TC con 18F-FDG en el establecimiento de nuevas modalidades clínicas y terapéuticas en el cáncer de pulmón. Una breve revisión

Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2019;38(4):229–233

Colaboración especial

El papel de la PET/TC con 18 F-FDG en el establecimiento de nuevas modalidades clínicas y terapéuticas en el cáncer de pulmón. Una breve revisión Roberto C. Delgado Bolton a , Adriana K. Calapaquí-Terán b , Francesco Giammarile c y Domenico Rubello d,∗ a Department of Diagnostic Imaging (Radiology) and Nuclear Medicine at the San Pedro University Hospital and Centre for Biomedical Research of La Rioja (CIBIR) in Logro˜ no(La Rioja), Spain b Department of Pathology at the University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), Spain c Nuclear Medicine and Diagnostic Imaging Section, International Atomic Energy Agency (IAEA), Vienna, Austria d Department of Imaging (Nuclear Medicine, Medical Physics, Radiology) and of Clinical Laboratory (Laboratory, Transfusional Centre, Microbiology, Pathology, Rovigo Hospital, Italy

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo: Recibido el 21 de enero de 2019 Aceptado el 6 de febrero de 2019 On-line el 13 de junio de 2019

El cáncer de pulmón es una neoplasia maligna bastante común. Un diagnóstico precoz y una estadificación y re-estadificación confiables, con el objetivo de detectar recaídas tanto locales como distantes, son de suma importancia en la planificación del manejo terapéutico. La evaluación diagnóstica de los pacientes con cáncer de pulmón generalmente incluye imágenes convencionales (radiografía de tórax, TC con contraste, gammagrafía ósea) y, más recientemente, PET/TC con 18 F-FDG. El gran avance en el manejo del cáncer de pulmón derivado de la PET/TC con 18 F-FDG proporciona información tanto metabólica como anatómica (mejor localización): existe una gran evidencia en la literatura que demuestra su utilidad en a) caracterizar nódulos solitarios benignos versus malignos, b) estadificación del cáncer de pulmón y re-estadificación, c) guía del tipo de terapia, d) seguimiento de la respuesta al tratamiento y e) predicción de resultados. En particular, gracias a su especificidad en la diferenciación de la recidiva con avidez por 18 F-FDG de los cambios postquirúrgicos o de la fibrosis posradiación (que no captan 18 FFDG), la PET/TC puede detectar una enfermedad recurrente después del tratamiento inicial y (siendo una técnica de cuerpo completo) demuestra una alta precisión en la detección de metástasis a distancia o tumores secundarios. En conclusión, la PET/TC con 18 F-FDG se puede considerar un método altamente preciso y confiable para estadificar y re-estadificar el cáncer de pulmón, y es muy eficaz para guiar terapias personalizadas.

Palabras clave: Cáncer de pulmón FDG PET/TC Estadificación Restadificación Monitorización de la respuesta al tratamiento Valor pronóstico

˜ ˜ © 2019 Sociedad Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Role of 18 F-FDG PET/CT in establishing new clinical and therapeutic modalities in lung cancer. A short review a b s t r a c t Keywords: Lung cancer FDG PET/CT Staging Restaging Monitoring treatment response Prognostic value

Lung cancer is a fairly common malignancy. An early diagnosis and a reliable staging and re-staging with the aim to detect both local and distant relapse are of utmost importance in planning the therapeutic management. The imaging diagnostic work-up of patients with lung cancer usually includes conventional imaging (chest X-ray, contrast-enhanced CT, bone scan) and more recently 18 F-FDG PET/CT. Great advances in the management of lung cancer are based on the information provided by 18 F-FDG PET/CT, as it supplies both metabolic and anatomic information (better localisation). There is vast evidence in the literature demonstrating its utility in (a) characterising benign versus malignant solitary nodules, (b) staging and re-staging lung cancer, (c) guiding the type of therapy, (d) monitoring treatment response and (e) predicting outcome. In particular, given its specificity in differentiating 18 F-FDG-avid relapse from post-surgical changes or post-radiation fibrosis (which do not take up 18 F-FDG), PET/CT can detect recurrent disease after initial treatment and (being a whole-body technique) has demonstrated high accuracy in the detection of distant metastases or secondary tumours. In conclusion, 18 F-FDG PET/CT can be considered a highly accurate and reliable method for staging and re-staging lung cancer, and is highly effective in guiding personalised therapies. © 2019 Sociedad ˜ ˜ S.L.U. All rights reserved. Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Published by Elsevier Espana,

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Rubello). https://doi.org/10.1016/j.remn.2019.02.003 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2019 Sociedad Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Publicado por Elsevier Espana,

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Introducción ˜ El cáncer de pulmón de células no pequenas (CPCNP) representa el 85-90% de todos los cánceres de pulmón1 . Incluye tres subtipos principales: a) carcinoma de células escamosas; b) adenocarcinoma, y c) carcinoma de células grandes. Los dos primeros subtipos representan alrededor del 80% de todos los cánceres de pulmón en todo el mundo. El CPCNP se asocia predominantemente al tabaquismo y suele presentarse como tumores grandes en el centro del pulmón2,3 . En cambio, los adenocarcinomas se ubican frecuentemente en las áreas periféricas de los pulmones y se dividen en los siguientes subtipos: (a) acinar; (b) papilar; (c) carcinoma bronquioloalveolar; y (d) adenocarcinoma sólido con producción de mucina. En los no fumadores el tipo más frecuente de cáncer de pulmón es el adenocarcinoma4 . Los patrones histológicos mixtos están presentes en muchos casos.

PET/TC con 18 F-FDG en el diagnóstico y estadificación del CPCNP El diagnóstico por la imagen de los pacientes con CPCNP incluye radiografía de tórax, TC con contraste (TCce), gammagrafía ósea y, más recientemente, PET/TC con 18 F-FDG y, en tumores neuroendocrinos bronquiales, la gammagrafía planar y la SPECT de receptores de somatostatina, que ha sido recientemente sustituida por la PET/TC con 68 Ga-DOTA-péptidos, principalmente DOTA-TOC, DOTA-NOC y DOTA-TATE5 . En este contexto, la TCce ha sido la técnica de imagen de referencia durante muchas décadas, y todavía mantiene un papel fundamental en la evaluación de las características del tumor primario (morfología, no-homogeneidad, forma, márgenes irregulares y demás), así como las relaciones con las estructuras circundantes, especialmente el mediastino y la pleura. La limitación principal de la TCce está relacionada con el hecho de que se basa exclusivamente en aspectos morfológicos, mientras que la 18 FFDG y los péptidos de 68 Ga-DOTA que utilizan equipos híbridos PET/TC son capaces de proporcionar información precisa tanto anatómica como metabólica en un solo estudio1,6 . Como se ha comentado antes, la 18 F-FDG es el trazador PET más comúnmente utilizado. La PET/TC con 18 F-FDG ha sido ampliamente estudiada en el cáncer pulmonar. Hay amplia evidencia en la literatura que muestra su utilidad en: (a) la caracterización de los nódulos pulmonares solitarios de carácter benigno versus maligno1,4 ; (b) en la estadificación y re-estadificación del cáncer de pulmón1,4,6,7 ; (c) como guía para los tratamientos quirúrgicos, de quimioterapia y/o radioterapia7,8 ; (d) para monitorizar la respuesta al tratamiento1,7–9 ; y (e) como predictor de la evolución del cáncer de pulmón1,8,9 . Algunas de estas indicaciones están resumidas en la tabla 1. Además, la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado su utilidad desde un punto de vista de coste-efectividad comparado con la toracoscopia y la cirugía cuando se realiza sistemáticamente en todos los pacientes con un nódulo pulmonar de origen incierto10 . Como consecuencia de la acumulación de evidencia a favor de la PET/TC en el cáncer de pulmón, ha sido progresivamente incluida en guías y documentos de consenso1,5,11,12 .

PET/TC con 18 F-FDG en la re-estadificación de la recurrencia locorregional De forma general, dependiendo principalmente de los subtipos histológicos y del TNM, el cáncer de pulmón recidiva tras el tratamiento primario en el 30-75% de los pacientes2,3 . Como en otros cánceres, después del tratamiento inicial (cirugía, quimio-radioterapia) puede ser difícil diferenciar la recurrencia locorregional de los cambios postquirúrgicos no tumorales como la atelectasia, las consolidaciones del parénquima y la fibrosis inducida por radiación, cuando se utiliza la TCce exclusivamente1,4 . En este sentido, una gran ayuda deriva de la PET/TC con 18 F-FDG, que tiene la gran ventaja de ser captada por tejidos metabólicamente activos, evidenciado áreas con elevada concentración de 18 F-FDG, sugerentes de recurrencia o persistencia de cáncer, proporcinando así información relevante para planificar el tratamiento posterior1,4,11–14 . Debe tenerse en cuenta que la radioterapia reciente puede proporcionar resultados falsos positivos relacionados con la inflamación. Para resolver este problema se realiza una PET/TC de control al cabo de 2 o 3 meses después del final de la radioterapia, cuando la captación inflamatoria de la 18 F-FDG típicamente disminuye a valores muy bajos o ausentes, y por lo tanto descartando la persistencia o la recurrencia del tumor1,8,10 . Sin embargo, los resultados positivos debidos a la inflamación activa se están utilizando ahora en el diagnóstico de infecciones e inflamaciones que demuestran un buen rendimiento diagnóstico, como en casos de endocarditis infecciosa o vasculitis15–18 . Por otro lado, un control con PET/TC realizado muy próximo a la quimioterapia

Tabla 1 Diagnóstico, estadificación y tratamientos en el cáncer de pulmón Diagnóstico y estadificación I. Diagnóstico diferencial nódulos pulmonares maligno vs benigno Ia. La TCce proporciona solo hallazgos morfológicos IIa. La PET/TC con 18 F-FDG proporciona datos morfológicos y funcionales (esto es particularmente relevante en el diagnóstico diferencial de la ˜ lesión pulmonar benigna/maligna) pequena II. Estadificación del cáncer de pulmón Ia. La TCce mantiene su valor primordial en la descripción de la característica de la T primaria: morfología, no-homogeneidad, forma, márgenes irregulares, relaciones con las estructuras adyacentes, especialmente el mediastino y la pleura. La principal limitación de la TCce está relacionada con el hecho de que se basa exclusivamente en aspectos morfológicos IIb. La PET/TC con 18 F-FDG proporciona información sobre la función metabólica que está estrictamente relacionada con lesiones malignas. Las limitaciones pueden estar relacionadas con lesiones granulomatosas como sarcoidosis, micosis, infección IIc. La toracoscopia y la broncoscopia están incluso más reservadas a casos dudosos en los estudios previos III. Re-estadificación en la recurrencia tumoral IIIa. La TCce puede tener resultados falsos positivos en las atelectasias post-radioterapia y quirúrgicas, las consolidaciones del parénquima y la fibrosis inducida por radiación IIIb. Las limitaciones de TCce anteriores se evitan con la PET/TC cuando se realiza a los 2 meses tras la radioterapia y un mes después de la quimioterapia. Las metástasis a distancia son fácilmente detectadas por PET/TC en contraste respecto a la TCce Tipo de tratamientos I. Cirugía sola Solo en estadios iniciales, estadio I (la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado ser superior a la TCce) II. Cirugía concomitante y quimioterapia, quimiorradioterapia o radioterapia sola Combinación de terapias administrada en estadios avanzados de la enfermedad. La radioterapia sola para paliación (la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado ser superior a la TCce en la detección de recurrencia de la enfermedad) III. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) Solo en la recaída intratorácica de un tumor en estadio inicial (la PET/TC con 18 F-FDG había demostrado ser superior a la TCce en la detección de la recaída de la enfermedad) IV. Re-estadificación tras ablación por radiofrecuencia (RFA) o ablación por microondas (MWA) Solo en la recaída intratorácica de tumores en estadio inicial (la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado ser superior a la TCce en la detección de recidiva de la enfermedad en algunos estudios y a la inversa en otros) V. PET/TC en la valoración de la respuesta al tratamiento y el pronóstico Muchos estudios han demostrado la superioridad de la PET/TC en comparación con la TCce en la valoración de la respuesta al tratamiento y el pronóstico

puede dar un resultado falso negativo, por lo que se recomienda en la práctica clínica permitir un intervalo de tiempo de más de un mes para realizar una PET/TC después del final de la quimioterapia1,3,4,8 . La recurrencia del CPCNP puede clasificarse como recaída locorregional o diseminación de metástasis a distancia, siendo esta última la forma más común de recurrencia del CPCNP. Dependiendo del estadio inicial al diagnóstico y del tratamiento aplicado, la recurrencia metastásica comprende el 39-65,5% de los casos, mientras que el 30% restante es limitado y se define como recurrencia locorregional1,2,4 . Sin embargo, la recurrencia locorregional se encuentra típicamente dentro del hemitórax tratado, que generalmente se presenta como nódulos que afectan el área tratada quirúrgicamente o el área del tratamiento de ablación por radiofrecuencia o con microondas, y en otras estructuras torácicas ipsi˜ laterales (munón bronquial, pleura, pared torácica y ganglios linfáticos)1,4,19 . Por último, aparte de las recurrencias, se diagnostica un nuevo cáncer ˜ posterior primario pulmonar en el 1-2% de los pacientes con CPCNP en el ano al tratamiento radical inicial20 .

PET/TC en la re-estadificación únicamente tras cirugía El estudio de Toba et al.21 incluyó retrospectivamente 101 pacientes con CPCNP que habían sido sometidos a operaciones potencialmente curativas y fueron seguidos por los subsiguientes controles de PET/TC con 18 F-FDG cada ˜ (hasta un total de 233 estudios de PET/TC 18 F-FDG) con el fin de seleccioano

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nar pacientes sin evidencia clínica o radiológica de recurrencia. Destacar que 18 (18%) de los pacientes asintomáticos tenían recurrencia de la enfermedad y se confirmaron 22 de los sitios de la recurrencia: la PET/TC con 18 F-FDG diagnosticó correctamente la recurrencia en 17 de los 18 (94%) pacientes y 21 de los 22 (95%) sitios de recurrencia. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la exactitud fueron del 94,4, del 97,6, del 89,5, del 98,8 y del 97,0, respectivamente. Otro estudio de Choi et al.22 analizó el rendimiento de la PET/TC con 18 F-FDG para detectar la recurrencia de la enfermedad después de la cirugía primaria con intención curativa. Incluyeron una amplia serie de 358 pacientes que se habían sometido a una resección completa del CPCNP y en los que luego se realizó un seguimiento con la PET/TC con 18 F-FDG y otros métodos de imagen convencionales (TCce, gammagrafía ósea). La enfermedad recurrente se produjo en el 31% de los pacientes: la recurrencia de la enfermedad se detectó con ambas, TCce y PET/TC con 18 F-FDG en el 51% de los pacientes, y solo con la PET/TC con 18 F-FDG en el 37% de los casos. La PET/TC con 18 F-FDG ˜ o hipometabófue falsamente negativa en 6 lesiones recurrentes pequenas licas. Debido a esto, los autores recomendaron un método de cribado anual que incluye tanto la PET/TC con 18 F-FDG como una TCce torácica.

PET/TC tras la cirugía y quimioterapia, quimiorradioterapia o radioterapia sola Un meta-análisis evaluó la eficacia diagnóstica de la PET y la PET/TC con 18 F-FDG en comparación con las técnicas de imagen convencionales (IC, entre las que se incluyeron TCce y gammagrafía ósea) para la detección de la recurrencia del cáncer de pulmón19 . Se incluyeron 13 artículos y 1.035 pacientes. La sensibilidad conjunta para PET, PET/TC y la IC fueron de 0,94, de 0,90 y de 0,78, respectivamente. La especificidad conjunta para PET, PET/TC y la IC fue de 0,84, de 0,90 y de 0,80, respectivamente. Con respecto a la sensibilidad, se asociaron valores más bajos con la IC que con la PET (p = 0,000) y la PET/TC (p = 0,005), y no hubo diferencias significativas entre la PET/TC y la PET (p = 0,1). En cuanto a la especificidad, los valores para la PET/TC y la PET fueron significativamente más altos que para la IC (ambos p = 0,000), sin diferencia significativa entre la PET/TC y la PET (p = 0,2). El análisis con curvas SROC evidenció una mejor exactitud diagnóstica asociada con la PET/TC que la PET y la IC. Concluyeron que la PET/TC y la PET eran las modalidades de imagen superiores para la detección de la recurrencia del cáncer de pulmón. Otros estudios no incluidos en la revisión sistemática referida y también un meta-análisis encontraron que la PET/TC se asoció con alta especificidad para la detección de la enfermedad recurrente después de los tratamientos iniciales, incluyendo poblaciones de pacientes homogéneos tratados con cirugía, radioterapia o ablación por radiofrecuencia. Estas modalidades terapéuticas se discuten a continuación en el texto.

PET/TC tras radioterapia estereotáxica fraccionada corporal La radioterapia estereotáxica fraccionada corporal (stereotactic body radiation therapy [SBRT]) es una opción de tratamiento establecida para el cáncer de pulmón en estadio inicial. La SBRT provoca cambios focales en el parénquima pulmonar cercano al sitio tumoral, representados con mayor frecuencia por una opacidad del vidrio deslustrado (ground glass opacity [GGO])1 . El estudio realizado por Pastis et al.23 analizó la eficacia diagnóstica de la PET/TC con 18 F-FDG para detectar fracaso del tratamiento local o recurrencias intratorácicas después del tratamiento con SBRT en pacientes con CPCNP. Se reclutaron 88 pacientes en el estudio y se realizó un control con PET/TC con 18 F-FDG 3 meses después de finalizar la SBRT. La PET/TC con 18 F-FDG fue positiva en el 14% (12 de 88 de casos) y se confirmó histológicamente como verdadera positiva en el 67% (8 de 12 casos). Por otro lado, la PET/TC con 18 F-FDG resultó negativa en el 86% de los pacientes (76 de 88 casos), siendo confirmada como verdadera negativa en el 89% (68 de 76) de los casos. Por lo tanto, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron de 50,0, de 94,0, de 67,0 y de 89,0, respectivamente. Los autores concluyeron que una PET/TC con 18 F-FDG realizada 3 meses después del tratamiento con SBRT de un CPCNP era muy específico pero con una sensibilidad relativamente baja para la detección de enfermedad recurrente. Sin embargo, recomiendan la TCce (cada 6 meses durante ˜ y cada ano ˜ a partir de entonces)1 en lugar de la PET/TC los primeros 2 anos con 18 F-FDG en esta situación. Además, sugirieron que la PET/TC con 18 F-FDG debía reservarse: (a) para los casos con sospecha de diseminación metastásica a distancia; (b) para evaluar nuevas alteraciones encontradas en la TCce; o (c) durante el subsiguiente seguimiento para evaluar la disminución de la inflamación relacionada con radioterapia.

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Otro estudio de Zhang et al.24 en pacientes con cáncer de pulmón tratados con SBRT analizó si el valor del SUV de la PET/TC con 18 F-FDG medido después de SBRT podría predecir la recurrencia local. Incluyeron 128 pacientes con 140 tumores CPCNP demostrados en biopsia, en los que se hicieron 506 exploraciones por PET/TC de 18 F-FDG. La PET/TC con 18 F-FDG se realizó entre 1 y 6 meses después de la SBRT y posteriormente según indicación clínica (mediana de seguimiento, 31 meses). Concluyeron que la PET/TC con 18 FFDG fue útil para distinguir la consolidación del parénquima inducida por la SBRT de la recurrencia local. Además, los valores de SUV elevados (> 5,0) obtenidos más de 6 meses después de la SBRT para CPCNP se asociaron con la recurrencia local y se deben llevar a realizar una biopsia para confirmar malignidad24 . Un estudio similar de Takeda et al.25 que incluyó 154 pacientes con ˜ CPCNP, con 214 exploraciones de PET/TC con 18 F-FDG realizadas un ano después de la SBRT para la detección de recurrencia local, demostró una sensibilidad y una especificidad del 100 y del 96-98%, respectivamente. Mientras que este estudio analizó el rendimiento de los estudios de PET/TC con 18 F-FDG realizados después de SBRT, Van Loon et al.26 describieron que la exploración precoz con PET/TC con 18 F-FDG 3 meses después de la quimiorradioterapia radical con intención curativa ayudó a detectar la progresión de la enfermedad. Se incluyeron prospectivamente 100 pacientes con CPCNP a quien se les había realizado un estudio PET/TC con 18 F-FDG 3 meses después del inicio de la radioterapia. La progresión de la enfermedad se diagnosticó en 24 pacientes, de los cuales 16 estaban asintomáticos. En el subgrupo de pacientes sintomáticos, el impacto en el manejo de la PET/TC con 18 F-FDG fue limitado porque no se podía ofrecer un tratamiento curativo como alternativa. En su lugar, en el subgrupo asintomático, en 3 de 8 pacientes con progresión de la enfermedad se ofreció otra opción de tratamiento radical. Como la progresión de la enfermedad en los pacientes asintomáticos fue diagnosticada con PET/TC con 18 F-FDG pero no con TCce, los autores concluyeron que es probable que los pacientes asintomáticos son los que podrían beneficiarse de una exploración precoz de PET/TC con 18 F-FDG26 . Un hallazgo frecuente después de la radioterapia es la presencia de una captación de 18 F-FDG variable y persistente. Cabe destacar el trabajo de ˜ población de pacientes Hoopes et al.27 , quienes presentaron una pequena inoperables con CPCNP en estadio I después del tratamiento con SBRT, y reportaron una captación de 18 F-FDG persistente y moderadamente intensa ˜ después de la SBRT. Esta captación podría estar relacionada con hasta 2 anos la inflamación y la fibrosis, que probablemente sea más persistente después de la SBRT en comparación con la radioterapia convencional.

Re-estadificación tras ablación por radiofrecuencia o ablación con microondas Además de la cirugía y la SBRT, la ablación por radiofrecuencia (RFA) es otra opción para los pacientes con CPCNP en estadio I. Después de la RFA, el tipo más frecuente de recurrencia es la locorregional1 . La RFA, similar como ocurre con la SBRT, también causa la GGO en el parénquima pulmonar alrededor de la localización del tumor tratado. Se han propuesto diferentes algoritmos, incluyendo PET/TC con 18 F-FDG 3-6 meses después de la RFA, para un seguimiento cercano de estos pacientes. Yoo et al.28 evaluaron el rendimiento de la PET/TC con 18 F-FDG tras la ablación en la evaluación de la eficacia de la RFA en pacientes con CPCNP en estadio I. Se incluyeron 30 pacientes con CPCNP inoperables en estadio I que se sometieron a tres exploraciones de PET/TC con 18 F-FDG: un estudio basal, la segunda dentro de los 4 días después de la RFA, y la tercera 6 meses después de la RFA. Concluyeron que la PET/TC con 18 F-FDG de forma muy temprana (4 días) tras la RFA no es útil, mientras que el estudio PET/TC con ˜ FDG tras 6 meses de la RFA se correlaciona con la evolución clínica a un ano.

Coste-efectividad Algunos estudios de análisis de costo-efectividad sugieren que un estudio PET/TC con 18 F-FDG realizado 3 meses después de la (quimio-) radioterapia con intención curativa es más costo-efectiva que una TCce, especialmente en pacientes asintomáticos26,29 .

PET/TC en la re-estadificación de metástasis a distancia En el diagnóstico inicial del CPCNP, el 18-36% de los pacientes tienen metástasis a distancia. La detección de la diseminación a distancia tiene un papel fundamental para decidir la opción de manejo más adecuada; de hecho, el estadio M tiene un impacto directo en el manejo y el pronóstico. Además, en cerca del 20% de los pacientes que aparentemente han sido tratados radicalmente de un CPCNP tendrán una recaída de la enfermedad debido a una infraestimación de la enfermedad en el diagnóstico inicial. Las metástasis de

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CPCNP se encuentran generalmente en las glándulas suprarrenales, hueso, cerebro e hígado30,31 . En cuanto a las lesiones suprarrenales, la PET con 18 F-FDG ha demostrado un buen rendimiento para diferenciar las lesiones benignas de las metastásicas en pacientes con cáncer. Pocos estudios han abordado específicamente este problema en pacientes con cáncer de pulmón32,33 . Sobre las metástasis óseas, la PET con 18 F-FDG ha demostrado una mayor sensibilidad y especificidad que la gammagrafía ósea34–36 . En cambio, el método más preciso para las lesiones hepáticas es la RM, seguida de la PET/TC y de la TCce. La RM es también el método más preciso para detectar metástasis cerebrales, estando la PET con 18 F-FDG limitada por la alta captación fisiológica de la FDG en el cerebro normal. Se deben considerar otros marcadores de PET/TC no 18 F-FDG para las metástasis cerebrales, como la 11 C-timidina. En un meta-análisis que evaluó el rendimiento de la PET/TC con 18 F-FDG para la detección de metástasis a distancia en varios tumores sólidos se incluyeron 41 estudios y 4.305 pacientes37 . De estos, los estudios con datos sobre el cáncer de pulmón fueron cinco, incluyendo 578 pacientes. Los valores conjuntos de sensibilidad, especificidad, cociente de probabilidad positivo y cociente de probabilidad negativo de la PET/TC con 18 F-FDG fueron 0,91, 0,96, 25,9 y 0,09, respectivamente. Se concluyó que la PET/TC con 18 F-FDG tiene un excelente rendimiento de diagnóstico para la detección de metástasis a distancia en pacientes con diversos cánceres, especialmente en el cáncer de pulmón, cáncer de mama y cáncer de cabeza y cuello.

PET/TC en la valoración de la respuesta al tratamiento La medicina personalizada se basa en la adaptación de los tratamientos a cada paciente. Con este fin, es de suma importancia disponer de herramientas que proporcionen una evaluación temprana y precisa de la respuesta al tratamiento1,30,31 . Tradicionalmente se ha evaluado la respuesta tumoral ˜ del tumor en la TCce antes y después del tratacomparando el tamano miento, anteriormente en dos dimensiones (Organización Mundial de la salud [OMS])38 , y más recientemente en una dimensión (criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos [RECIST])39 . La PET/TC con 18 F-FDG proporciona cambios metabólicos que normalmente se detectan antes que los cambios morfológicos. En este contexto, la evaluación precoz de la respuesta puede ser de gran valor en pacientes con cáncer de pulmón. Una gran proporción de pacientes son sometidos a tratamientos que son tóxicos y caros sin mostrar una respuesta significativa40 . La evaluación temprana de la respuesta a la terapia puede ayudar a adaptar los tratamientos para que se continúen en los pacientes que están respondiendo a la terapia, y sean suspendidos para cambiar a tratamientos de segunda línea en aquellos que no responden. La evidencia actual en este contexto muestra que la respuesta PET/TC de 18 F-FDG es probablemente más temprana y precisa que la respuesta de TC1,40 . Sin embargo, una cuestión clave a resolver está relacionada con la necesidad de estandarizar la metodología. El European Association of Nuclear Medicine (EANM) cuenta con guías de procedimiento para la PET/TC con 18 F-FDG actualizadas en 2015, enfocadas en la armonización y estandarización de los protocolos para hacer que la metodología y los resultados sean comparables a nivel mundial11 . En este sentido, uno de los aspectos metodológicos que debe ser estandarizado en los estudios de evaluación de la respuesta es el momento temporal en el que debe realizarse la PET/TC con 18 F-FDG1,11 . El mejor momento no se ha estandarizado todavía, ya que no hay suficiente evidencia. Si se hace demasiado pronto, podría sobreestimar captación de 18 F-FDG debido a que el metabolismo de ˜ la glucosa podría estar presente en las células que están letalmente danadas y debido a los procesos inflamatorios en los tejidos que responden. Si se hace demasiado tarde pueden aparecer otros problemas, como la evaluación tardía de la respuesta o el riesgo de repoblación tumoral. En resumen, se necesitan ensayos a gran escala, aplicando una estandarización metodológica estricta1 .

PET/TC en las decisiones de gestión de pacientes La introducción de la PET/TC con 18 F-FDG en el cáncer de pulmón en particular y en los pacientes oncológicos en general ha cambiado el paradigma en la imagen oncológica, cambiando el manejo del paciente como consecuencia de la información proporcionada por la PET. La creciente evidencia está respaldada no solo por estudios originales, sino también por revisiones sistemáticas y meta-análisis41–46 . Además, este cambio de paradigma en la imagen oncológica se puede ver con la introducción de la PET/TC con 18 F-FDG en muchas guías clínicas, como los requisitos esenciales para la atención oncológica de calidad desarrollados por la European Cancer Organisation (ECCO)47–50 .

Conclusiones La PET/TC con 18 F-FDG puede considerarse un método fiable en el manejo diagnóstico del cáncer de pulmón. Incluso cuando ha demostrado ser una herramienta útil para diferenciar los nódulos pulmonares malignos versus benignos y en el diagnóstico inicial, la principal utilización de PET/TC con 18 F-FDG es la de identificar la enfermedad recurrente. Gracias a su capacidad para diferenciar la recaída local (mostrando una alta avidez para la 18 F-FDG) de las masas residuales de células no tumorales (como cambios posquirúrgicos o fibrosis postradiación), puede ser particularmente útil en la re-estadificación del tumor para detectar la recurrencia local (después de la cirugía, la radioterapia y la ablación por RFA), mostrando una mejor exactitud que las imágenes convencionales (TCce). Además, como una técnica de cuerpo entero altamente sensible, la PET/TC con 18 F-FDG puede proporcionar información importante en la detección de metástasis a distancia (estadificación M y re-estadificación de la enfermedad), con un alto impacto en el manejo terapéutico. Finalmente, la PET/TC con 18 F-FDG parece ser más exacta que la TCce en la valoración de la respuesta a la terapia, que es de suma importancia con el fin de continuar el tratamiento en el paciente respondedor y de cambiar la terapia en el paciente no respondedor.

Conflicto de intereses Los autores declaran la ausencia de conflictos de interés.

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