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Legionelosis en el niño y nuevas fuentes de transmisión
Med Clin (Barc). 2014;142(2):67–69
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
˜ o y nuevas fuentes de transmisio´n Legionelosis en el nin Legionellosis in children and new transmission sources Miquel Sabria` Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
El te´rmino legionelosis hace referencia a 2 sı´ndromes clı´nicos causados por la bacteria Legionella: el sı´ndrome de Pontiac, cuadro febril autolimitado atribuido serolo´gicamente a distintas especies de Legionella, y la enfermedad del legionario, neumonı´a causada ˜ o 1976, por Legionella, entidad reconocida por primera vez en el an en el contexto de un brote acaecido en un hotel de Filadelfia1. La familia Legionellaceae comprende ma´s de 50 especies y ma´s de 70 serogrupos, siendo Legionella pneumophila serogrupo 1 (L. pneumophila sg 1) la responsable de la mayorı´a de las infecciones en humanos. El ha´bitat natural de Legionella es el agua, habiendo sido aislada de distintos ha´bitos acua´ticos, desde lagos a circuitos de grandes edificios e instalaciones industriales. En los u´ltimos ˜ os se ha aislado tambie´n de abonos agrı´colas y, ocasionalmente, an se han descrito casos de infeccio´n respiratoria relacionados con la fabricacio´n o uso de los mismos2,3. Legionella sobrevive bajo condiciones ambientales muy diversas, integrada en el biofilm de muchos continentes acua´ticos y muy especialmente en el interior de las amebas, donde se multiplica en sus fagosomas y queda resguardada de agresiones externas4. Las formas quı´sticas de las amebas pueden resistir temperaturas y concentraciones de cloro muy altas, lo que justifica la enorme dificultad de erradicar Legionella de muchos continentes acua´ticos artificiales5. Legionella es una causa frecuente de neumonı´a comunitaria en los adultos6,7, habie´ndose implicado tambie´n en muchos casos de neumonı´a nosocomial. Desde la segunda mitad de la de´cada de 1990 se ha producido un aumento progresivo de los casos de legionelosis tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, en relacio´n con el uso del test para la deteccio´n del antı´geno soluble de Legionella en orina, y con la mayor concienciacio´n del entorno sanitario respecto a esta problema´tica. Actualmente ma´s del 90% de los casos de legionelosis se diagnostican a trave´s de esta prueba, que fundamentalmente detecta L. pneumophila sg 1, y muy pocos a trave´s del cultivo en medio seleccionado. De ahı´ que conozcamos bastante bien la historia natural de la infeccio´n por L. pneumophila sg 1, pero mucho menos la relacionada con otras especies y serogrupos. Igual que ocurrio´ con la introduccio´n del test urinario en la de´cada de 1990,
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli. 2013.02.042 Correo electro´nico: [email protected]
es probable que la aparicio´n de nuevas te´cnicas que permitan ampliar el diagno´stico a otras especies y serogrupos modifique muchos de los conceptos actuales sobre la legionelosis. Se dice que la neumonı´a comunitaria por Legionella incide ˜ osa y con enfermedades fundamentalmente en la poblacio´n an cro´nicas subyacentes. Sin embargo, este to´pico debe interpretarse con precaucio´n. La mayorı´a de las neumonı´as bacterianas inciden en este grupo poblacional por motivos evidentes que escapan al objetivo de este editorial. Sin embargo, cuando se analizan detenidamente las series ma´s actuales de legionelosis, en las que se incluyen pacientes menos graves, muchos de ellos diagnosticados mediante antigenuria, se observa que esta infeccio´n suele presentarse tambie´n en individuos jo´venes y sin enfermedad de base (aun cuando en la mayorı´a de los casos suele estar presente el ha´bito taba´quico)8,9. Aun ası´, la neumonı´a por Legionella suele ser infrecuente en ˜ os. En una extensa revisio´n de la literatura me´dica llegaron a nin identificarse 76 casos de legionelosis publicados, 26 en menores de 12 meses y 13 en neonatos. La adquisicio´n de la enfermedad fue comunitaria en el 46% de los casos y nosocomial en el resto. En la mayorı´a existı´an comorbilidades y la mortalidad alcanzo´ el 33%. En todos los casos el origen de la infeccio´n provino del agua10. ˜ alan que la legionelosis infantil puede ser Algunos autores sen una enfermedad infradiagnosticada. Y puede ser cierto si tenemos en cuenta que en pocas ocasiones se piensa en Legionella ante un ˜ o con neumonı´a. Sin embargo, el hecho de que en los grandes nin brotes la incidencia de legionelosis en este grupo poblacional sea baja o nula es un dato que va muy en contra. En el contexto de un brote no suele obviarse nunca este diagno´stico, independientemente de la edad del paciente. A pesar de que el infradiagno´stico pueda estar presente, la indemnidad de la mucosa respiratoria y la ausencia de comorbilidades en este grupo poblacional justifican, ˜ os. El deterioro en nuestra opinio´n, esta menor incidencia en los nin de la mucosa respiratoria y la alteracio´n de los cilios causada por el tabaco dificultan la erradicacio´n de la Legionella del a´rbol bronquial y facilitan su entrada en los macro´fagos alveolares. La replicacio´n en ellos, la lisis macrofa´gica posterior y la reincorporacio´n a otros macro´fagos extiende el proceso a lı´mites que variara´n segu´n el estado inmunitario del individuo, que, a su vez, constituye el principal factor prono´stico de la enfermedad. Sin embargo, en situaciones donde existan comorbilidades importantes o el ino´culo bacteriano pueda ser muy grande, la infeccio´n por Legionella debe siempre estar presente en la mente de los pediatras. En la serie de
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.011
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˜ os Campins et al. sobre 5 casos de legionelosis nosocomial en nin inmunodeprimidos y en las descripciones de legionelosis en neonatos tras aspiracio´n de agua puede hallarse un ejemplo de ambas situaciones11,12. Legionella vive en el agua y cualquier interaccio´n entre agua y mucosa respiratoria puede condicionar la infeccio´n. La inhalacio´n y la aspiracio´n son los 2 mecanismos implicados con mayor frecuencia en la transmisio´n de este microorganismo. Un concepto erro´neo es pensar que la inhalacio´n justifica todos los casos de legionelosis; la aspiracio´n de agua colonizada, especialmente en adultos con problemas de deglucio´n, se ha relacionado con muchos casos de legionelosis, llegando a considerar algunos autores que es el principal mecanismo de transmisio´n en el a´mbito hospitalario13. Este mecanismo, por otra parte, ha sido implicado en muchos casos de legionelosis en neonatos14,15. El desarrollo de la enfermedad no depende tanto de un contacto banal con Legionella, como del ino´culo y la virulencia. Diferentes son las circunstancias que pueden incrementar el ino´culo bacteriano en la fase plancto´nica de un continente acua´tico. Una de las menos conocidas, pero a nuestro entender muy importante, es la disrupcio´n del biofilm de la pared del continente, que conduce a la liberacio´n de Legionella libres, amebas y fagosomas a la fase acuosa. Es probable que la transmisio´n de fragmentos de amebas o ˜ e un de fagosomas amebianos pleto´ricos de Legionella desempen papel ma´s importante y ma´s efectivo que la transmisio´n a trave´s de Legionella libres (ino´culo mucho menor). Diferentes circunstancias pueden provocar esta situacio´n y muy especialmente aquellas que ocasionan turbulencias en el interior del continente acuoso. La ma´s ˜ a a los aumentos de flujo durante conocida es la que acompan determinadas e´pocas estacionales o, tal como se demuestra en estudios experimentales, a determinadas maniobras de desinfeccio´n del agua, denominadas de choque16. No conocemos estudios sobre si las turbulencias producidas en nebulizadores o humidificadores por el paso ra´pido del aire pueden conducir a situaciones similares. La menor superficie de la biocapa que poseen estos ˜ os aparatos (pequen ˜ os en comparacio´n a una torre de pequen refrigeracio´n o un circuito de agua sanitaria caliente) lo hacen ma´s difı´cil, pero en aquellos poco cuidados o con agua estancada durante cierto tiempo podrı´a producirse este feno´meno. Se han descrito, por otra parte, distintos factores de virulencia para Legionella y es conocido el hecho de que muchas especies de esta conviven en el entorno acua´tico, por ejemplo, de centros sanitarios, sin que nunca se hayan relacionado con casos nosocomiales17,18. El Real Decreto 865/2003 del Ministerio de Sanidad19 establece una serie de medidas destinadas a la prevencio´n de la legionelosis, medidas que inciden fundamentalmente sobre aspectos ambientales, especialmente mantenimiento de instalaciones, y menos ˜ os sobre aspectos sanitarios. Por otra parte, existe en los u´ltimos an una proliferacio´n de empresas de sectores relacionados con el mantenimiento de instalaciones y tratamientos de agua que se han erigido en expertos en esta tema´tica y se les ha asignado en muchos casos responsabilidades que escapan a su competencia. Si bien es cierto que el mantenimiento de las instalaciones consideradas de riesgo ha mejorado notablemente, lo que ha repercutido en el ˜ o de los brotes –no en el nu´mero de los mismos–, los taman aspectos relacionados con la interpretacio´n del ecosistema y los mecanismos de transmisio´n, aspectos muy importantes en la prevencio´n de la enfermedad, no han experimentado el mismo desarrollo. Se llega a pensar, incluso, que el problema de la legionelosis es ambiental, y que la presencia de Legionella en el agua se relaciona indefectiblemente con la presencia de legionelosis humana. No es fa´cil interpretar el significado de las distintas especies de Legionella en un circuito de agua sanitaria, o decidir sobre que´ ino´culo o porcentaje de puntos positivos deben establecerse como niveles de alarma en el agua sanitaria. Deben
conocerse bien todas aquellas maniobras sanitarias que puedan facilitar la interaccio´n agua-mucosa respiratoria y favorecer el desarrollo de la infeccio´n. Si bien en los grandes hospitales los servicios de medicina preventiva son conscientes de esta problema´tica, no ocurre ˜ os y siempre lo mismo en centros sanitarios ma´s pequen residencias de la tercera edad, y menos todavı´a fuera del entorno sanitario, donde la prevencio´n se limita muchas veces al buen mantenimiento de las instalaciones denominadas de riesgo. Sin embargo, son tantos los posibles orı´genes de la infeccio´n20–26, que se hace muy difı´cil, a pesar del esfuerzo de la administracio´n con sus controles rigurosos y frecuentes, erradicar totalmente este riesgo. Un ejemplo lo tenemos en el trabajo de Bonilla et al.26, que describe un caso de neumonı´a por Legionella asociado al uso de un humidificador dome´stico. Entre las fuentes difı´ciles de reconocer esta´n los humidificadores, dome´sticos, comerciales o industriales. A pesar de que existen descripciones al respecto27–29, siempre es ˜ o, por difı´cil pensar en esta posibilidad y ma´s trata´ndose de un nin otra parte inmunocompetente. El trabajo de investigacio´n epidemiolo´gica, descriptiva y molecular realizado por estos autores cabe calificarlo de excelente. La legionelosis continu´a ofreciendo un campo de investigacio´n apasionante y con enormes interrogantes a resolver. Si bien es verdad que desde un punto de vista clı´nico y/o terape´utico esta´ ˜ os le han bastante acotado gracias al impulso que durante varios an dado investigadores clı´nicos, no es ası´ en sus vertientes epidemiolo´gicas (nuevas fuentes y mecanismos de transmisio´n), de patogenicidad (factores de virulencia, entre otros), de prevencio´n, o de alternativas a la desinfeccio´n convencional. Muchos grupos esta´n, por otra parte, investigando me´todos nuevos de deteccio´n ra´pida de Legionella en el agua y/o de deteccio´n sobre muestras clı´nicas que permitan ampliar el diagno´stico clı´nico a otras especies y serogrupos. Tal como apunta´bamos al inicio de este editorial, conocemos bien la historia natural de la infeccio´n por L. pneumophila sg 1, pero es muy probable que estas u´ltimas te´cnicas, al igual que ocurrio´ con la introduccio´n del test urinario actual, nos obliguen a modificar muchos de los conceptos actuales sobre esta problema´tica. Bibliografı´a 1. Sabria M, Yu VL. Legionella infection. En: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. 18th edition., Harrison’s Principles of Internal Medicine, New York: McGraw-Hill; 2012. p. 1236–41. 2. Casati S, Gioria-Martinoni A, Gaia V. Commercial potting soils as an alternative infection source of Legionella pneumophila and other Legionella species in Switzerland. Clin Microbiol Infect. 2009;15:571–5. 3. Lindsay DS, Brown AW, Brown DJ, Pravinkumar SJ, Anderson E, Edwards GF. Legionella longbeachae serogroup 1 infections linked to potting compost. J Med Microbiol. 2012;61:218–22. 4. Declerck P. Biofilms: The environmental playground of Legionella pneumophila. Environ Microbiol. 2010;12:557–66. 5. Storey MV, Winiecka-Krusnell J, Ashbolt NJ, Stenstro¨m TA. The efficacy of heat and chlorine treatment against thermotolerant Acanthamoebae and Legionellae. Scand J Infect Dis. 2004;36:656–62. 6. Sopena N, Sabria` M, Pedro-Botet ML, Manterola JM, Matas L, Domı´nguez J, et al. Prospective study of community-acquired pneumonia of bacterial etiology in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:852–8. 7. Viasus D, di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Verdaguer R, Manresa F, Dorca J, et al. Community-acquired Legionella pneumophila pneumonia: A single-center experience with 214 hospitalized sporadic cases over 15 years. Medicine (Baltimore). 2013;92:51–60. 8. De Olalla PG, Gracia J, Rius C, Cayla JA, Panella H, Villabi JR, et al. Community outbreak of pneumonia due to Legionella pneumophila: Importance of monitoring hospital cooling towers. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:15–22. 9. Von Baum H, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Gonschior S, Welte T, et al. Community-acquired Legionella pneumonia: New insights from the German competence network for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008; 46:1356–64. 10. Greenberg D, Chiou CC, Famigilleti R, Lee TC, Yu VL. Problem pathogens: Paediatric legionellosis-implications for improved diagnosis. Lancet. 2006;6: 529535. 11. Campins M, Ferrer A, Callı´s L, Pelaz C, Corte´s PJ, Pinart N, et al. Nosocomial Legionnaire’s disease in a children’s hospital. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:228–34.
M. Sabria` / Med Clin (Barc). 2014;142(2):67–69 12. Franzin L, Scolfaro C, Cabodi D, Valera M, Tovo PA. Legionella pneumophila pneumonia in a newborn after water birth: A new mode of transmission. Clin Infect Dis. 2001;33:103–4. 13. Sabria M, Yu VL. Hospital-acquired legionellosis: Solutions for a preventable infection. Lancet Infect Dis. 2002;2:368–73. 14. Shachor-Meyouhas Y, Kassis I, Bamberger E, Nativ T, Sprecher H, Levy I, et al. Fatal hospital-acquired Legionella pneumonia in a neonate. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:280–1. 15. Teare L, Millership S. Legionella pneumophila serogroup 1 in a birthing pool. J Hosp Infect. 2012;82:58–60. 16. Farhat M, Trouilhe MC, Briand E, Moletta-Denat M, Robine E, Frere J. Development of a pilot-scale 1 for legionella elimination in biofilm in hot water network: Heat shock treatment evaluation. J Appl Microbiol. 2010;108: 1073–82. ˜ ez M, Reynaga E, Pedro-Botet ML, Sopena N, 17. Sabria` M, Mo`dol JM, Garcia-Nun et al. Environmental cultures and hospital-acquired Legionnaires’ disease: A 5year prospective study in 20 hospitals in Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:1072–6. ˜ nez M, Pedro-Botet ML, Ragull S, Sopena N, Morera J, Rey-Joly C, 18. Garcia-Nun et al. Cytopathogenicity and molecular subtyping of Legionella pneumophila environmental isolates from 17 hospitals. Epidemiol Infect. 2009;137: 188–93. 19. Boletı´n Oficial del Estado. Real Decreto 865/2003, de 4 de Jul, por el que se establecen los criterios higie´nico-sanitarios para la prevencio´n y control de la legionelosis. BOE nu´m 171, de 18 de julio de 2003. p. 28055–69. 20. Ajami B, Ghazvini K, Movahhed T, Ariaee N, Shakeri M, Makarem S. Contamination of a dental unit water line system by legionella pneumophila in the mashhad school of dentistry in 2009. Iran Red Crescent Med J. 2012;14: 376–8.
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21. Barrabeig I, Rovira A, Garcia M, Oliva JM, Vilamala A, Ferrer MD, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease associated with a supermarket mist machine. Epidemiol Infect. 2010;138:1823–8. 22. Bencini MA, Yzerman EP, Koornstra RH, Nolte CC, den Boer JW, Bruin JP. A case of Legionnaires’ disease caused by aspiration of ice water. Arch Environ Occup Health. 2005;60:302–6. 23. Beyrer K, Lai S, Dreesman J, Lee JV, Joseph C, Harrison T, et al. Legionnaires’ disease outbreak associated with a cruise liner, August 2003: Epidemiological and microbiological findings. Epidemiol Infect. 2007;135:802–10. 24. Campese C, Roche D, Clement C, Fierobe F, Jarraud S, de Waelle P, et al. Cluster of Legionnaires’ disease associated with a public whirlpool spa, France, April-May 2010. Euro Surveill. 2010;15:19602. 25. Euser SM, Bruin JP, van der Hoek W, Schop WA, den Boer JW. Wellness centres: An important but overlooked source of Legionnaires disease. Eight years of source investigation in the Netherlands, 1 August 2002 to 1 August 2010. Euro Surveill. 2012;17:20097. 26. Bonilla BA, Montero JC, Martinez G. Neumonı´a por Legionella pnumophila ˜ o inmunocompetente. asociada al uso de un humidificador dome´stico en un nin Med Clin. 2014;142:70–2. 27. Moran-Gilad J, Lazarovitch T, Mentasti M, Harrison T, Weinberger M, Mordish Y, et al. Humidifier-associated paediatric Legionnaires’ disease, Israel, February 2012. Euro Surveill. 2012;17:20293. 28. Yiallouros PK, Papadouri T, Karaoli C, Papamichael E, Zeniou M, PieridouBagatzouni D, et al. First outbreak of nosocomial legionella infection in term neonates caused by a cold mist ultrasonic humidifier. Clin Infect Dis. 2013; 57:48–56. 29. Barrabeig I, Rovira A, Garcia M, Oliva JM, Vilamala A, Ferrer MD, et al. Outbreak of legionnaires’ disease associated with a supermarket mist machine. Epidemiol Infect. 2010;138:1823–8.
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Editorial
˜ o y nuevas fuentes de transmisio´n Legionelosis en el nin Legionellosis in children and new transmission sources Miquel Sabria` Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a
El te´rmino legionelosis hace referencia a 2 sı´ndromes clı´nicos causados por la bacteria Legionella: el sı´ndrome de Pontiac, cuadro febril autolimitado atribuido serolo´gicamente a distintas especies de Legionella, y la enfermedad del legionario, neumonı´a causada ˜ o 1976, por Legionella, entidad reconocida por primera vez en el an en el contexto de un brote acaecido en un hotel de Filadelfia1. La familia Legionellaceae comprende ma´s de 50 especies y ma´s de 70 serogrupos, siendo Legionella pneumophila serogrupo 1 (L. pneumophila sg 1) la responsable de la mayorı´a de las infecciones en humanos. El ha´bitat natural de Legionella es el agua, habiendo sido aislada de distintos ha´bitos acua´ticos, desde lagos a circuitos de grandes edificios e instalaciones industriales. En los u´ltimos ˜ os se ha aislado tambie´n de abonos agrı´colas y, ocasionalmente, an se han descrito casos de infeccio´n respiratoria relacionados con la fabricacio´n o uso de los mismos2,3. Legionella sobrevive bajo condiciones ambientales muy diversas, integrada en el biofilm de muchos continentes acua´ticos y muy especialmente en el interior de las amebas, donde se multiplica en sus fagosomas y queda resguardada de agresiones externas4. Las formas quı´sticas de las amebas pueden resistir temperaturas y concentraciones de cloro muy altas, lo que justifica la enorme dificultad de erradicar Legionella de muchos continentes acua´ticos artificiales5. Legionella es una causa frecuente de neumonı´a comunitaria en los adultos6,7, habie´ndose implicado tambie´n en muchos casos de neumonı´a nosocomial. Desde la segunda mitad de la de´cada de 1990 se ha producido un aumento progresivo de los casos de legionelosis tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, en relacio´n con el uso del test para la deteccio´n del antı´geno soluble de Legionella en orina, y con la mayor concienciacio´n del entorno sanitario respecto a esta problema´tica. Actualmente ma´s del 90% de los casos de legionelosis se diagnostican a trave´s de esta prueba, que fundamentalmente detecta L. pneumophila sg 1, y muy pocos a trave´s del cultivo en medio seleccionado. De ahı´ que conozcamos bastante bien la historia natural de la infeccio´n por L. pneumophila sg 1, pero mucho menos la relacionada con otras especies y serogrupos. Igual que ocurrio´ con la introduccio´n del test urinario en la de´cada de 1990,
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli. 2013.02.042 Correo electro´nico: [email protected]
es probable que la aparicio´n de nuevas te´cnicas que permitan ampliar el diagno´stico a otras especies y serogrupos modifique muchos de los conceptos actuales sobre la legionelosis. Se dice que la neumonı´a comunitaria por Legionella incide ˜ osa y con enfermedades fundamentalmente en la poblacio´n an cro´nicas subyacentes. Sin embargo, este to´pico debe interpretarse con precaucio´n. La mayorı´a de las neumonı´as bacterianas inciden en este grupo poblacional por motivos evidentes que escapan al objetivo de este editorial. Sin embargo, cuando se analizan detenidamente las series ma´s actuales de legionelosis, en las que se incluyen pacientes menos graves, muchos de ellos diagnosticados mediante antigenuria, se observa que esta infeccio´n suele presentarse tambie´n en individuos jo´venes y sin enfermedad de base (aun cuando en la mayorı´a de los casos suele estar presente el ha´bito taba´quico)8,9. Aun ası´, la neumonı´a por Legionella suele ser infrecuente en ˜ os. En una extensa revisio´n de la literatura me´dica llegaron a nin identificarse 76 casos de legionelosis publicados, 26 en menores de 12 meses y 13 en neonatos. La adquisicio´n de la enfermedad fue comunitaria en el 46% de los casos y nosocomial en el resto. En la mayorı´a existı´an comorbilidades y la mortalidad alcanzo´ el 33%. En todos los casos el origen de la infeccio´n provino del agua10. ˜ alan que la legionelosis infantil puede ser Algunos autores sen una enfermedad infradiagnosticada. Y puede ser cierto si tenemos en cuenta que en pocas ocasiones se piensa en Legionella ante un ˜ o con neumonı´a. Sin embargo, el hecho de que en los grandes nin brotes la incidencia de legionelosis en este grupo poblacional sea baja o nula es un dato que va muy en contra. En el contexto de un brote no suele obviarse nunca este diagno´stico, independientemente de la edad del paciente. A pesar de que el infradiagno´stico pueda estar presente, la indemnidad de la mucosa respiratoria y la ausencia de comorbilidades en este grupo poblacional justifican, ˜ os. El deterioro en nuestra opinio´n, esta menor incidencia en los nin de la mucosa respiratoria y la alteracio´n de los cilios causada por el tabaco dificultan la erradicacio´n de la Legionella del a´rbol bronquial y facilitan su entrada en los macro´fagos alveolares. La replicacio´n en ellos, la lisis macrofa´gica posterior y la reincorporacio´n a otros macro´fagos extiende el proceso a lı´mites que variara´n segu´n el estado inmunitario del individuo, que, a su vez, constituye el principal factor prono´stico de la enfermedad. Sin embargo, en situaciones donde existan comorbilidades importantes o el ino´culo bacteriano pueda ser muy grande, la infeccio´n por Legionella debe siempre estar presente en la mente de los pediatras. En la serie de
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.011
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M. Sabria` / Med Clin (Barc). 2014;142(2):67–69
˜ os Campins et al. sobre 5 casos de legionelosis nosocomial en nin inmunodeprimidos y en las descripciones de legionelosis en neonatos tras aspiracio´n de agua puede hallarse un ejemplo de ambas situaciones11,12. Legionella vive en el agua y cualquier interaccio´n entre agua y mucosa respiratoria puede condicionar la infeccio´n. La inhalacio´n y la aspiracio´n son los 2 mecanismos implicados con mayor frecuencia en la transmisio´n de este microorganismo. Un concepto erro´neo es pensar que la inhalacio´n justifica todos los casos de legionelosis; la aspiracio´n de agua colonizada, especialmente en adultos con problemas de deglucio´n, se ha relacionado con muchos casos de legionelosis, llegando a considerar algunos autores que es el principal mecanismo de transmisio´n en el a´mbito hospitalario13. Este mecanismo, por otra parte, ha sido implicado en muchos casos de legionelosis en neonatos14,15. El desarrollo de la enfermedad no depende tanto de un contacto banal con Legionella, como del ino´culo y la virulencia. Diferentes son las circunstancias que pueden incrementar el ino´culo bacteriano en la fase plancto´nica de un continente acua´tico. Una de las menos conocidas, pero a nuestro entender muy importante, es la disrupcio´n del biofilm de la pared del continente, que conduce a la liberacio´n de Legionella libres, amebas y fagosomas a la fase acuosa. Es probable que la transmisio´n de fragmentos de amebas o ˜ e un de fagosomas amebianos pleto´ricos de Legionella desempen papel ma´s importante y ma´s efectivo que la transmisio´n a trave´s de Legionella libres (ino´culo mucho menor). Diferentes circunstancias pueden provocar esta situacio´n y muy especialmente aquellas que ocasionan turbulencias en el interior del continente acuoso. La ma´s ˜ a a los aumentos de flujo durante conocida es la que acompan determinadas e´pocas estacionales o, tal como se demuestra en estudios experimentales, a determinadas maniobras de desinfeccio´n del agua, denominadas de choque16. No conocemos estudios sobre si las turbulencias producidas en nebulizadores o humidificadores por el paso ra´pido del aire pueden conducir a situaciones similares. La menor superficie de la biocapa que poseen estos ˜ os aparatos (pequen ˜ os en comparacio´n a una torre de pequen refrigeracio´n o un circuito de agua sanitaria caliente) lo hacen ma´s difı´cil, pero en aquellos poco cuidados o con agua estancada durante cierto tiempo podrı´a producirse este feno´meno. Se han descrito, por otra parte, distintos factores de virulencia para Legionella y es conocido el hecho de que muchas especies de esta conviven en el entorno acua´tico, por ejemplo, de centros sanitarios, sin que nunca se hayan relacionado con casos nosocomiales17,18. El Real Decreto 865/2003 del Ministerio de Sanidad19 establece una serie de medidas destinadas a la prevencio´n de la legionelosis, medidas que inciden fundamentalmente sobre aspectos ambientales, especialmente mantenimiento de instalaciones, y menos ˜ os sobre aspectos sanitarios. Por otra parte, existe en los u´ltimos an una proliferacio´n de empresas de sectores relacionados con el mantenimiento de instalaciones y tratamientos de agua que se han erigido en expertos en esta tema´tica y se les ha asignado en muchos casos responsabilidades que escapan a su competencia. Si bien es cierto que el mantenimiento de las instalaciones consideradas de riesgo ha mejorado notablemente, lo que ha repercutido en el ˜ o de los brotes –no en el nu´mero de los mismos–, los taman aspectos relacionados con la interpretacio´n del ecosistema y los mecanismos de transmisio´n, aspectos muy importantes en la prevencio´n de la enfermedad, no han experimentado el mismo desarrollo. Se llega a pensar, incluso, que el problema de la legionelosis es ambiental, y que la presencia de Legionella en el agua se relaciona indefectiblemente con la presencia de legionelosis humana. No es fa´cil interpretar el significado de las distintas especies de Legionella en un circuito de agua sanitaria, o decidir sobre que´ ino´culo o porcentaje de puntos positivos deben establecerse como niveles de alarma en el agua sanitaria. Deben
conocerse bien todas aquellas maniobras sanitarias que puedan facilitar la interaccio´n agua-mucosa respiratoria y favorecer el desarrollo de la infeccio´n. Si bien en los grandes hospitales los servicios de medicina preventiva son conscientes de esta problema´tica, no ocurre ˜ os y siempre lo mismo en centros sanitarios ma´s pequen residencias de la tercera edad, y menos todavı´a fuera del entorno sanitario, donde la prevencio´n se limita muchas veces al buen mantenimiento de las instalaciones denominadas de riesgo. Sin embargo, son tantos los posibles orı´genes de la infeccio´n20–26, que se hace muy difı´cil, a pesar del esfuerzo de la administracio´n con sus controles rigurosos y frecuentes, erradicar totalmente este riesgo. Un ejemplo lo tenemos en el trabajo de Bonilla et al.26, que describe un caso de neumonı´a por Legionella asociado al uso de un humidificador dome´stico. Entre las fuentes difı´ciles de reconocer esta´n los humidificadores, dome´sticos, comerciales o industriales. A pesar de que existen descripciones al respecto27–29, siempre es ˜ o, por difı´cil pensar en esta posibilidad y ma´s trata´ndose de un nin otra parte inmunocompetente. El trabajo de investigacio´n epidemiolo´gica, descriptiva y molecular realizado por estos autores cabe calificarlo de excelente. La legionelosis continu´a ofreciendo un campo de investigacio´n apasionante y con enormes interrogantes a resolver. Si bien es verdad que desde un punto de vista clı´nico y/o terape´utico esta´ ˜ os le han bastante acotado gracias al impulso que durante varios an dado investigadores clı´nicos, no es ası´ en sus vertientes epidemiolo´gicas (nuevas fuentes y mecanismos de transmisio´n), de patogenicidad (factores de virulencia, entre otros), de prevencio´n, o de alternativas a la desinfeccio´n convencional. Muchos grupos esta´n, por otra parte, investigando me´todos nuevos de deteccio´n ra´pida de Legionella en el agua y/o de deteccio´n sobre muestras clı´nicas que permitan ampliar el diagno´stico clı´nico a otras especies y serogrupos. Tal como apunta´bamos al inicio de este editorial, conocemos bien la historia natural de la infeccio´n por L. pneumophila sg 1, pero es muy probable que estas u´ltimas te´cnicas, al igual que ocurrio´ con la introduccio´n del test urinario actual, nos obliguen a modificar muchos de los conceptos actuales sobre esta problema´tica. Bibliografı´a 1. Sabria M, Yu VL. Legionella infection. En: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. 18th edition., Harrison’s Principles of Internal Medicine, New York: McGraw-Hill; 2012. p. 1236–41. 2. Casati S, Gioria-Martinoni A, Gaia V. Commercial potting soils as an alternative infection source of Legionella pneumophila and other Legionella species in Switzerland. Clin Microbiol Infect. 2009;15:571–5. 3. Lindsay DS, Brown AW, Brown DJ, Pravinkumar SJ, Anderson E, Edwards GF. Legionella longbeachae serogroup 1 infections linked to potting compost. J Med Microbiol. 2012;61:218–22. 4. Declerck P. Biofilms: The environmental playground of Legionella pneumophila. Environ Microbiol. 2010;12:557–66. 5. Storey MV, Winiecka-Krusnell J, Ashbolt NJ, Stenstro¨m TA. The efficacy of heat and chlorine treatment against thermotolerant Acanthamoebae and Legionellae. Scand J Infect Dis. 2004;36:656–62. 6. Sopena N, Sabria` M, Pedro-Botet ML, Manterola JM, Matas L, Domı´nguez J, et al. Prospective study of community-acquired pneumonia of bacterial etiology in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:852–8. 7. Viasus D, di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Verdaguer R, Manresa F, Dorca J, et al. Community-acquired Legionella pneumophila pneumonia: A single-center experience with 214 hospitalized sporadic cases over 15 years. Medicine (Baltimore). 2013;92:51–60. 8. De Olalla PG, Gracia J, Rius C, Cayla JA, Panella H, Villabi JR, et al. Community outbreak of pneumonia due to Legionella pneumophila: Importance of monitoring hospital cooling towers. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:15–22. 9. Von Baum H, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Gonschior S, Welte T, et al. Community-acquired Legionella pneumonia: New insights from the German competence network for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008; 46:1356–64. 10. Greenberg D, Chiou CC, Famigilleti R, Lee TC, Yu VL. Problem pathogens: Paediatric legionellosis-implications for improved diagnosis. Lancet. 2006;6: 529535. 11. Campins M, Ferrer A, Callı´s L, Pelaz C, Corte´s PJ, Pinart N, et al. Nosocomial Legionnaire’s disease in a children’s hospital. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:228–34.
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