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El tratamiento ambulatorio de la neumonía de bajo riesgo es seguro y eficaz con levofloxacino
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TERAPÉUTICA El autocontrol y el manejo de la terapia anticoagulante oral por parte del paciente ofrece mejores resultados clínicos con igual o mejor control del INR Menéndez-Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, et al. Comparing self-management of oral antocoagulant therapy with clinic management. A randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142:1-10.
Objetivo. Comparar los resultados clínicos y control del INR en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) que realizan autocontrol y manejo frente al grupo de pacientes en seguimiento convencional en una unidad de hemoterapia. Diseño. Ensayo clínico controlado, aleatorizado, no ciego, con un seguimiento medio de 11,8 meses. Emplazamiento. Servicio de hemoterapia de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Barcelona. Población de estudio. Muestra representativa de los más de 5.000 pacientes que siguen control en el servicio. Se entrevistó a 1.233 pacientes de los cuales 496 (40,2%) quedaron excluidos, la gran mayoría por declinar su participación en el estudio. Finalmente 737 pacientes fueron aleatorizados. Intervención. Los pacientes asignados al grupo de autocontrol recibieron una formación de 4 h (2 sesiones de 2 h en días consecutivos), sobre funcionamiento del lector de tiras reactivas (Coagucheck®) y ajuste de dosis de ACO. Medición del resultado. Las variables principales del estudio eran la presentación de complicaciones mayores (trombóticas o hemorrágicas) y el porcentaje de valores de INR en el rango adecuado. El análisis se hizo por intención de tratar. Resultados principales. En los 737 pacientes incluidos inicialmente en el estudio el 53% eran hombres y la media de edad era de 65,5 años. De los 368 pacientes asignados al grupo intervención sólo 300 empezaron el autocontrol (58 lo dejaron antes de empezar la formación y 10 no adquirieron la capacidad suficiente para el autocontrol). El número medio de determinaciones de INR por paciente fue de 12,6 en el grupo convencional frente a 49,4 en el grupo de autocontroles*. El porcentaje de INR en rango adecuado fue del 55,6% en el grupo convencional frente al 58,6% en el grupo de autocontrol, siendo la diferencia del 3% (0,4-5,4%; p = 0,02). Sin embargo, en el tiempo transcurrido en rango adecuado, las diferencias no fueron significativas. La aparición de complicaciones mayores fue del 7,3% en el grupo convencional, frente al 2,2% en el grupo de autocontrol, siendo la diferencia de 5,1% (1,6-8,5%), lo que significa un NNT de 20(1). Conclusión. El autocontrol y manejo del tratamiento ACO permite, en los pacientes que pueden hacerlo, disminuir el número de complicaciones mayores y obtener iguales o mejores controles del INR. (1)calculado
El presente estudio está realizado con una muestra relativamente grande, representativa del conjunto de pacientes que siguen tratamiento con ACO, un seguimiento de un año y una valoración de resultados clínicos. Además, está realizado en Barcelona, lo que hace que su aplicabilidad en nuestro entorno sea evidente. Los resultados refuerzan aún más algo que ya sabíamos, que el autocontrol del tratamiento con ACO permite conseguir resultados similares o mejores en cuanto a cifras del INR comparado con los resultados obtenidos en centros especializados o en atención primaria. Pero, además, se consiguen mejores resultados clínicos de modo que por cada 20 pacientes en autocontrol durante un año evitamos una complicación mayor del tratamiento con ACO. ¿Debemos plantearnos el autocontrol del tratamiento con ACO en todos los pacientes? Evidentemente no, un 40% de los pacientes decidieron inicialmente no participar, y un 20% de los que accedieron a participar desistieron de ello al ser asignados al grupo de autocontrol o no llegaron a adquirir la capacitación para poder realizarlo. Así pues podemos estimar que la propuesta puede llegar a ser de interés para la mitad de los pacientes con ACO. Los pacientes del grupo autocontrol realizaron 4 veces más controles que los del grupo convencional, dado que medían su INR semanalmente. ¿Es esto razonable? Probablemente fuera del marco del estudio las recomendaciones de medida de INR podrían ser algo más espaciadas, o habría que determinar cual es la frecuencia de control que permite obtener mejores resultados clínicos. De hecho hay un estudio publicado que también ofrece mejores resultados a pesar de que la medición en el grupo de autocontrol era también mensual3. ¿Son asumibles los costes? El precio del Coagucheck® es de 730 €, y el de un año de tiras, con la frecuencia empleada en el estudio, es de 176 €, esto hay que balancearlo con una disminución de los costes en el servicio hospitalario, una mayor autonomía del paciente, y sobre todo la prevención de una complicación mayor por cada 20 pacientes tratados durante un año. Así pues, en los pacientes que están dispuestos a asumir el autocontrol, este resulta efectivo y eficiente, y por lo tanto deberían establecerse los mecanismos para facilitarlo.
a partir de los datos del estudio
Josep Casajuana Brunet EAP Gòtic. ICS. Barcelona. España. Comentario En los últimos años diferentes estudios, algunos ya comentados en números anteriores de esta revista1,2, han mostrado que el autocontrol del tratamiento con ACO permite obtener resultados, similares o mejores que el tratamiento convencional, ya sea en centros especializados o en atención primaria. Algunos de estos trabajos eran en población más joven que la media de edad habitual de estos pacientes, con un porcentaje importante de pacientes con nivel de estudios alto, con muestras no demasiado grandes, y/o con seguimientos relativamente cortos.
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FMC. 2005;12(6):409-30
Bibliografía 1. Swicki PT, for the Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation. JAMA. 1999;281:145-50. 2. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, De Mol BMJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a rnadomised cross-over comparison. Lancet. 2000;356:97-102. 3. Beyth R, Quinn L, Landefeld S. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. Ann Intern Med. 2000;133:687-95.
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TERAPÉUTICA El autocontrol y el manejo de la terapia anticoagulante oral por parte del paciente ofrece mejores resultados clínicos con igual o mejor control del INR Menéndez-Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, et al. Comparing self-management of oral antocoagulant therapy with clinic management. A randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142:1-10.
Objetivo. Comparar los resultados clínicos y control del INR en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) que realizan autocontrol y manejo frente al grupo de pacientes en seguimiento convencional en una unidad de hemoterapia. Diseño. Ensayo clínico controlado, aleatorizado, no ciego, con un seguimiento medio de 11,8 meses. Emplazamiento. Servicio de hemoterapia de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Barcelona. Población de estudio. Muestra representativa de los más de 5.000 pacientes que siguen control en el servicio. Se entrevistó a 1.233 pacientes de los cuales 496 (40,2%) quedaron excluidos, la gran mayoría por declinar su participación en el estudio. Finalmente 737 pacientes fueron aleatorizados. Intervención. Los pacientes asignados al grupo de autocontrol recibieron una formación de 4 h (2 sesiones de 2 h en días consecutivos), sobre funcionamiento del lector de tiras reactivas (Coagucheck®) y ajuste de dosis de ACO. Medición del resultado. Las variables principales del estudio eran la presentación de complicaciones mayores (trombóticas o hemorrágicas) y el porcentaje de valores de INR en el rango adecuado. El análisis se hizo por intención de tratar. Resultados principales. En los 737 pacientes incluidos inicialmente en el estudio el 53% eran hombres y la media de edad era de 65,5 años. De los 368 pacientes asignados al grupo intervención sólo 300 empezaron el autocontrol (58 lo dejaron antes de empezar la formación y 10 no adquirieron la capacidad suficiente para el autocontrol). El número medio de determinaciones de INR por paciente fue de 12,6 en el grupo convencional frente a 49,4 en el grupo de autocontroles*. El porcentaje de INR en rango adecuado fue del 55,6% en el grupo convencional frente al 58,6% en el grupo de autocontrol, siendo la diferencia del 3% (0,4-5,4%; p = 0,02). Sin embargo, en el tiempo transcurrido en rango adecuado, las diferencias no fueron significativas. La aparición de complicaciones mayores fue del 7,3% en el grupo convencional, frente al 2,2% en el grupo de autocontrol, siendo la diferencia de 5,1% (1,6-8,5%), lo que significa un NNT de 20(1). Conclusión. El autocontrol y manejo del tratamiento ACO permite, en los pacientes que pueden hacerlo, disminuir el número de complicaciones mayores y obtener iguales o mejores controles del INR. (1)calculado
El presente estudio está realizado con una muestra relativamente grande, representativa del conjunto de pacientes que siguen tratamiento con ACO, un seguimiento de un año y una valoración de resultados clínicos. Además, está realizado en Barcelona, lo que hace que su aplicabilidad en nuestro entorno sea evidente. Los resultados refuerzan aún más algo que ya sabíamos, que el autocontrol del tratamiento con ACO permite conseguir resultados similares o mejores en cuanto a cifras del INR comparado con los resultados obtenidos en centros especializados o en atención primaria. Pero, además, se consiguen mejores resultados clínicos de modo que por cada 20 pacientes en autocontrol durante un año evitamos una complicación mayor del tratamiento con ACO. ¿Debemos plantearnos el autocontrol del tratamiento con ACO en todos los pacientes? Evidentemente no, un 40% de los pacientes decidieron inicialmente no participar, y un 20% de los que accedieron a participar desistieron de ello al ser asignados al grupo de autocontrol o no llegaron a adquirir la capacitación para poder realizarlo. Así pues podemos estimar que la propuesta puede llegar a ser de interés para la mitad de los pacientes con ACO. Los pacientes del grupo autocontrol realizaron 4 veces más controles que los del grupo convencional, dado que medían su INR semanalmente. ¿Es esto razonable? Probablemente fuera del marco del estudio las recomendaciones de medida de INR podrían ser algo más espaciadas, o habría que determinar cual es la frecuencia de control que permite obtener mejores resultados clínicos. De hecho hay un estudio publicado que también ofrece mejores resultados a pesar de que la medición en el grupo de autocontrol era también mensual3. ¿Son asumibles los costes? El precio del Coagucheck® es de 730 €, y el de un año de tiras, con la frecuencia empleada en el estudio, es de 176 €, esto hay que balancearlo con una disminución de los costes en el servicio hospitalario, una mayor autonomía del paciente, y sobre todo la prevención de una complicación mayor por cada 20 pacientes tratados durante un año. Así pues, en los pacientes que están dispuestos a asumir el autocontrol, este resulta efectivo y eficiente, y por lo tanto deberían establecerse los mecanismos para facilitarlo.
a partir de los datos del estudio
Josep Casajuana Brunet EAP Gòtic. ICS. Barcelona. España. Comentario En los últimos años diferentes estudios, algunos ya comentados en números anteriores de esta revista1,2, han mostrado que el autocontrol del tratamiento con ACO permite obtener resultados, similares o mejores que el tratamiento convencional, ya sea en centros especializados o en atención primaria. Algunos de estos trabajos eran en población más joven que la media de edad habitual de estos pacientes, con un porcentaje importante de pacientes con nivel de estudios alto, con muestras no demasiado grandes, y/o con seguimientos relativamente cortos.
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Bibliografía 1. Swicki PT, for the Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation. JAMA. 1999;281:145-50. 2. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, De Mol BMJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a rnadomised cross-over comparison. Lancet. 2000;356:97-102. 3. Beyth R, Quinn L, Landefeld S. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. Ann Intern Med. 2000;133:687-95.
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