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El tratamiento de la fibrilación auricular: ¿una cuestión de perspectiva?
Med Clin (Barc). 2011;137(6):257–258
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
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El tratamiento de la fibrilacio´n auricular: una cuestio´n de perspectiva? Treatment of atrial fibrillation. A perspective question? Carlos de Diego Rus y Jesu´s Almendral Garrote * Unidad de Electrofisiologı´a Cardiaca y Arritmologı´a Clı´nica, Grupo Hospital de Madrid, Madrid, Espan˜a
El uso de fa´rmacos antiarrı´tmicos en la fibrilacio´n auricular (FA) ha sido objeto de una controversia intensa en las u´ltimas de´cadas. Se ha demostrado que la FA (paroxı´stica o persistente) es un factor importante relacionado con un aumento en la morbimortalidad cardiovascular1,2. En sı´ntesis, se han aplicado dos tipos de objetivos en el tratamiento de la FA: control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo. El control de la frecuencia se puede obtener con el uso de fa´rmacos frenadores del nodo auriculoventricular (por ejemplo, fa´rmacos betabloqueantes o calcioantagonistas solos o asociados a digoxina). Esto puede reducir la sintomatologı´a generada por FA sin eliminar su presencia como factor de riesgo cardiovascular. En el segundo caso, el control de ritmo persigue restaurar y/o mantener el ritmo sinusal mediante fa´rmacos antiarrı´tmicos (fa´rmacos de la clase I o III de Vaughan-Willians) o con me´todos de ablacio´n en la aurı´cula izquierda. Desde la perspectiva del paciente, se ha de considerar, adema´s del riesgo cardiovascular y la sintomatologı´a, el impacto psicolo´gico y en la calidad de vida. Desde el punto de vista me´dico, existen 2 potenciales perspectivas del problema: la del facultativo clı´nico y la del electrofisio´logo. A priori, el facultativo clı´nico puede encontrar al paciente en el inicio de la FA, por lo que tenderı´a a ser ma´s conservador, prefiriendo el uso de fa´rmacos frenadores o antiarrı´tmicos. Por contra, al electrofisio´logo son referidos pacientes que han precisado ingreso hospitalario o consultado en el departamento de urgencias o en los que la medicacio´n oral ha fracasado, que pueden beneficiarse de una ablacio´n de venas pulmonares como terapia. Es la perspectiva del clı´nico y del electrofisio´logo tan diferente? Puede que no sea tanto la perspectiva, sino ma´s bien el tipo de paciente lo que motiva estas aparentes diferencias de enfoque. En realidad, clı´nico y electrofisio´logo buscan objetivos ana´logos: resolver el problema del paciente con la menor incidencia de efectos no deseables. Si tuvie´ramos que elegir en importancia entre eficacia y seguridad en el tratamiento de una enfermedad habitualmente no mortal como la FA, sin duda optarı´amos por la seguridad como principal para´metro para escoger el tratamiento. Por ello, revisten especial importancia estudios como los de Benito et al3, presentado ?
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.06.034 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Almendral Garrote).
en este nu´mero de la Revista, que analizan la seguridad de nuestra terape´utica. Se trata de un estudio retrospectivo y observacional sobre 400 pacientes con FA con interesantes datos sobre los efectos adversos de los fa´rmacos antiarrı´tmicos en nuestro entorno de Atencio´n Primaria. Los autores describen una incidencia total de efectos secundarios de casi un 5%, siendo graves o con secuelas en casi 1/3 de los casos (1,4% del total). Dos pacientes fallecieron por causas atribuı´das a los fa´rmacos antiarrı´tmicos. Por el contrario, los estudios prospectivos multice´ntricos han encontrado una tasa de efectos adversos superior, en torno al 11-18%4, presentando complicaciones graves (por «proarritmia» o Torsades de Pointes) hasta un 3,2% de los pacientes5. La discrepancia puede deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio: el recoger so´lo datos mencionados en la historia clı´nica puede infraestimar la incidencia de efectos adversos, incluso graves, que han podido motivar ingreso hospitalario sin que el paciente haya vuelto a ser evaluado en el centro de Atencio´n Primaria. Tampoco se nos menciona el tiempo medio de seguimiento de cada paciente, que es «desde el momento del diagno´stico de FA hasta el momento de la recogida de datos». No obstante, el presente estudio revela datos importantes para nuestra pra´ctica diaria. Por ejemplo, los efectos secundarios no aumentaron con la edad del paciente pero sı´ con el nu´mero de tratamientos usados y el tiempo desde el primer episodio de FA. Resultan de especial intere´s los datos referentes al uso de amiodarona. Estamos convencidos de que este fa´rmaco se sobreutiliza en la actualidad en el tratamiento de la FA en nuestro medio, y los datos ofrecidos por Benito et al3 no hacen sino afianzar este convencimiento. Trata´ndose de un grupo en el que la FA es permanente en 204 de los 400 pacientes, 202 pacientes recibieron amiodarona. O bien se utilizo´ este fa´rmaco en todos los pacientes de FA no permanente, o bien se utilizo´ en algunos con FA permanente. Ambos supuestos indican sobreutilizacio´n. Las guı´as de pra´ctica clı´nica de FA recientemente publicadas6 indican que la amiodarona debe ser el u´ltimo fa´rmaco antiarrı´tmico a ensayar para control de ritmo cualquiera que sea la situacio´n de cardiopatı´a estructural del paciente (ver figura 15 de las Guı´as mencionadas). En cuanto al uso de amiodarona para control de frecuencia se refiere que, incluso aunque se prescriba inicialmente para control de ritmo y el paciente pase inadvertidamente a FA permanente, «la amiodarona debe suspenderse a no ser que los otros agentes, ma´s seguros, no sean tolerados»6. Pues bien, en este contexto de sobreutilizacio´n resultan especialmente relevantes las importan-
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.02.025
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C. de Diego Rus, J. Almendral Garrote / Med Clin (Barc). 2011;137(6):257–258
tes observaciones de Benito et al, que nos presentan una tasa de efectos adversos de 10% (21/202 tratamientos ensayados) para la amiodarona frente a tan so´lo el 1% (1/107 tratamientos ensayados) para los «tan temidos» fa´rmacos de clase IC. La ablacio´n de venas pulmonares ha demostrado ser ma´s eficaz que los fa´rmacos antiarrı´tmicos para el control del ritmo7. La tasa de complicaciones graves debido a este procedimiento es, en general, baja en centros especializados, y oscila entre un 1 y un 4,5%8,9, siendo ˜os. En estos pacientes incluso menor en pacientes menores de 45 an es posible retirar los fa´rmacos antiarrı´tmicos tras la ablacio´n hasta en casi un 80% de los casos. En resumen, la ablacio´n de venas pulmonares se presenta como una opcio´n terape´utica importante para determinados pacientes con FA en centros con experiencia. Otro aspecto relevante es el consumo de recursos y el gasto sanitario. El estudio de Benito et al muestra que los efectos adversos de los fa´rmacos antiarrı´tmicos generan una considerable carga asistencial y la necesidad de pruebas diagno´sticas, que implican un aumento del gasto sanitario. Desde una orientacio´n econo´mica, es evidente que la ablacio´n de venas pulmonares supone un gasto inicial superior al uso de fa´rmacos antiarrı´tmicos solos. Sin embargo, en los estudios de coste-eficacia tras varios ˜ os de seguimiento, el coste de ambas terapias (ablacio´n frente a an fa´rmacos antiarrı´tmicos solos) se equilibran, siendo similares10,11. En un futuro inmediato, aparecen nuevas terapias antiarrı´tmicas, como son dronedarona y vernakalant, con mejores garantı´as en te´rminos de seguridad. Vernakalant (no comercializado) es un inhibidor del canal IK (kur) que se encuentra predominantemente en la aurı´cula, lo que parece favorecer una baja tasa de efectos adversos (estudiado hasta la fase III). Se ha ensayado para la reversio´n a ritmo sinusal y sus efectos para mantener este no han sido estudiados. Dronedarona (recientemente comercializado en ˜ a), un antiarrı´tmico de clase III, tiene menor eficacia que la Espan amiodarona, pero carece de sus efectos adversos sobre la tiroides y no se ha observado fibrosis pulmonar. En el horizonte, nuevos fa´rmacos antiarrı´tmicos se desarrollara´n en base a las diversas lı´neas de investigacio´n en marcha: inhibidores de los canales IK dependiente de acetilcolina, moduladores de las uniones gap o inhibidores de los receptores de estiramiento, entre otros12. En el campo de la ablacio´n de la aurı´cula izquierda, se ha producido un desarrollo substancial en las te´cnicas de imagen de apoyo, incluyendo sistemas de navegacio´n electroanato´micos, resonancia magne´tica cardiaca, angiografı´a rotacional, etc. Se puede anticipar un importante avance de estas te´cnicas en los ˜ os, que, junto con un mejor entendimiento de los pro´ximos an
mecanismos de esta arritmia, permitira´n aumentar la seguridad de la ablacio´n y su eficacia a largo plazo. Las mejoras previstas tanto en el potencial farmacolo´gico antiarrı´tmico como en las te´cnicas de ablacio´n contribuira´n a que se cumpla el objetivo perseguido por todos los que tratamos con esta arritmia: solucionar el problema del paciente con la menor incidencia posible de efectos adversos. Bibliografı´a 1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med. 1982;306: 1018–22. 2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba FollowUp Study. Am J Med. 1995;98:476–84. 3. Benito L, Hoyo J, Montroig A, Forne´s B, Fluxa` G, Martı´ D. Adverse effects of antiarrhythmic drugs in patients with atrial fibrillation in Primary Care. Med Clin (Barc). 2011;137:241–6. 4. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green M, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000;342:913–20. 5. Kaufman ES, Zimmermann PA, Wang T, Dennish 3rd GW, Barrell PD, Chandler ML, et al. Risk of proarrhythmic events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: a multivariate analysis. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1276–82. 6. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257–354. 7. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:333–40. 8. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32–8. 9. Leong-Sit P, Zado E, Callans DJ, Garcia F, Lin D, Dixit S, et al. Efficacy and risk of atrial fibrillation ablation before 45 years of age. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:452–7. 10. Khaykin Y, Wang X, Natale A, Wazni OM, Skanes AC, Humphries KH, et al. Cost comparison of ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line therapy for atrial fibrillation: an economic evaluation of the RAAFT pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:7–12. 11. Reynolds MR, Zimetbaum P, Josephson ME, Ellis E, Danilov T, Cohen DJ. Costeffectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:362–9. 12. Jacob S, Ali OA, Pidlaoan V, Bhadeka AO, Kerin NZ. Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation: A Pathophysiological Perspective and Review. Am J Ther. 2011 [Epub ahead of print].
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
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El tratamiento de la fibrilacio´n auricular: una cuestio´n de perspectiva? Treatment of atrial fibrillation. A perspective question? Carlos de Diego Rus y Jesu´s Almendral Garrote * Unidad de Electrofisiologı´a Cardiaca y Arritmologı´a Clı´nica, Grupo Hospital de Madrid, Madrid, Espan˜a
El uso de fa´rmacos antiarrı´tmicos en la fibrilacio´n auricular (FA) ha sido objeto de una controversia intensa en las u´ltimas de´cadas. Se ha demostrado que la FA (paroxı´stica o persistente) es un factor importante relacionado con un aumento en la morbimortalidad cardiovascular1,2. En sı´ntesis, se han aplicado dos tipos de objetivos en el tratamiento de la FA: control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo. El control de la frecuencia se puede obtener con el uso de fa´rmacos frenadores del nodo auriculoventricular (por ejemplo, fa´rmacos betabloqueantes o calcioantagonistas solos o asociados a digoxina). Esto puede reducir la sintomatologı´a generada por FA sin eliminar su presencia como factor de riesgo cardiovascular. En el segundo caso, el control de ritmo persigue restaurar y/o mantener el ritmo sinusal mediante fa´rmacos antiarrı´tmicos (fa´rmacos de la clase I o III de Vaughan-Willians) o con me´todos de ablacio´n en la aurı´cula izquierda. Desde la perspectiva del paciente, se ha de considerar, adema´s del riesgo cardiovascular y la sintomatologı´a, el impacto psicolo´gico y en la calidad de vida. Desde el punto de vista me´dico, existen 2 potenciales perspectivas del problema: la del facultativo clı´nico y la del electrofisio´logo. A priori, el facultativo clı´nico puede encontrar al paciente en el inicio de la FA, por lo que tenderı´a a ser ma´s conservador, prefiriendo el uso de fa´rmacos frenadores o antiarrı´tmicos. Por contra, al electrofisio´logo son referidos pacientes que han precisado ingreso hospitalario o consultado en el departamento de urgencias o en los que la medicacio´n oral ha fracasado, que pueden beneficiarse de una ablacio´n de venas pulmonares como terapia. Es la perspectiva del clı´nico y del electrofisio´logo tan diferente? Puede que no sea tanto la perspectiva, sino ma´s bien el tipo de paciente lo que motiva estas aparentes diferencias de enfoque. En realidad, clı´nico y electrofisio´logo buscan objetivos ana´logos: resolver el problema del paciente con la menor incidencia de efectos no deseables. Si tuvie´ramos que elegir en importancia entre eficacia y seguridad en el tratamiento de una enfermedad habitualmente no mortal como la FA, sin duda optarı´amos por la seguridad como principal para´metro para escoger el tratamiento. Por ello, revisten especial importancia estudios como los de Benito et al3, presentado ?
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.06.034 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Almendral Garrote).
en este nu´mero de la Revista, que analizan la seguridad de nuestra terape´utica. Se trata de un estudio retrospectivo y observacional sobre 400 pacientes con FA con interesantes datos sobre los efectos adversos de los fa´rmacos antiarrı´tmicos en nuestro entorno de Atencio´n Primaria. Los autores describen una incidencia total de efectos secundarios de casi un 5%, siendo graves o con secuelas en casi 1/3 de los casos (1,4% del total). Dos pacientes fallecieron por causas atribuı´das a los fa´rmacos antiarrı´tmicos. Por el contrario, los estudios prospectivos multice´ntricos han encontrado una tasa de efectos adversos superior, en torno al 11-18%4, presentando complicaciones graves (por «proarritmia» o Torsades de Pointes) hasta un 3,2% de los pacientes5. La discrepancia puede deberse a la naturaleza retrospectiva del estudio: el recoger so´lo datos mencionados en la historia clı´nica puede infraestimar la incidencia de efectos adversos, incluso graves, que han podido motivar ingreso hospitalario sin que el paciente haya vuelto a ser evaluado en el centro de Atencio´n Primaria. Tampoco se nos menciona el tiempo medio de seguimiento de cada paciente, que es «desde el momento del diagno´stico de FA hasta el momento de la recogida de datos». No obstante, el presente estudio revela datos importantes para nuestra pra´ctica diaria. Por ejemplo, los efectos secundarios no aumentaron con la edad del paciente pero sı´ con el nu´mero de tratamientos usados y el tiempo desde el primer episodio de FA. Resultan de especial intere´s los datos referentes al uso de amiodarona. Estamos convencidos de que este fa´rmaco se sobreutiliza en la actualidad en el tratamiento de la FA en nuestro medio, y los datos ofrecidos por Benito et al3 no hacen sino afianzar este convencimiento. Trata´ndose de un grupo en el que la FA es permanente en 204 de los 400 pacientes, 202 pacientes recibieron amiodarona. O bien se utilizo´ este fa´rmaco en todos los pacientes de FA no permanente, o bien se utilizo´ en algunos con FA permanente. Ambos supuestos indican sobreutilizacio´n. Las guı´as de pra´ctica clı´nica de FA recientemente publicadas6 indican que la amiodarona debe ser el u´ltimo fa´rmaco antiarrı´tmico a ensayar para control de ritmo cualquiera que sea la situacio´n de cardiopatı´a estructural del paciente (ver figura 15 de las Guı´as mencionadas). En cuanto al uso de amiodarona para control de frecuencia se refiere que, incluso aunque se prescriba inicialmente para control de ritmo y el paciente pase inadvertidamente a FA permanente, «la amiodarona debe suspenderse a no ser que los otros agentes, ma´s seguros, no sean tolerados»6. Pues bien, en este contexto de sobreutilizacio´n resultan especialmente relevantes las importan-
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.02.025
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C. de Diego Rus, J. Almendral Garrote / Med Clin (Barc). 2011;137(6):257–258
tes observaciones de Benito et al, que nos presentan una tasa de efectos adversos de 10% (21/202 tratamientos ensayados) para la amiodarona frente a tan so´lo el 1% (1/107 tratamientos ensayados) para los «tan temidos» fa´rmacos de clase IC. La ablacio´n de venas pulmonares ha demostrado ser ma´s eficaz que los fa´rmacos antiarrı´tmicos para el control del ritmo7. La tasa de complicaciones graves debido a este procedimiento es, en general, baja en centros especializados, y oscila entre un 1 y un 4,5%8,9, siendo ˜os. En estos pacientes incluso menor en pacientes menores de 45 an es posible retirar los fa´rmacos antiarrı´tmicos tras la ablacio´n hasta en casi un 80% de los casos. En resumen, la ablacio´n de venas pulmonares se presenta como una opcio´n terape´utica importante para determinados pacientes con FA en centros con experiencia. Otro aspecto relevante es el consumo de recursos y el gasto sanitario. El estudio de Benito et al muestra que los efectos adversos de los fa´rmacos antiarrı´tmicos generan una considerable carga asistencial y la necesidad de pruebas diagno´sticas, que implican un aumento del gasto sanitario. Desde una orientacio´n econo´mica, es evidente que la ablacio´n de venas pulmonares supone un gasto inicial superior al uso de fa´rmacos antiarrı´tmicos solos. Sin embargo, en los estudios de coste-eficacia tras varios ˜ os de seguimiento, el coste de ambas terapias (ablacio´n frente a an fa´rmacos antiarrı´tmicos solos) se equilibran, siendo similares10,11. En un futuro inmediato, aparecen nuevas terapias antiarrı´tmicas, como son dronedarona y vernakalant, con mejores garantı´as en te´rminos de seguridad. Vernakalant (no comercializado) es un inhibidor del canal IK (kur) que se encuentra predominantemente en la aurı´cula, lo que parece favorecer una baja tasa de efectos adversos (estudiado hasta la fase III). Se ha ensayado para la reversio´n a ritmo sinusal y sus efectos para mantener este no han sido estudiados. Dronedarona (recientemente comercializado en ˜ a), un antiarrı´tmico de clase III, tiene menor eficacia que la Espan amiodarona, pero carece de sus efectos adversos sobre la tiroides y no se ha observado fibrosis pulmonar. En el horizonte, nuevos fa´rmacos antiarrı´tmicos se desarrollara´n en base a las diversas lı´neas de investigacio´n en marcha: inhibidores de los canales IK dependiente de acetilcolina, moduladores de las uniones gap o inhibidores de los receptores de estiramiento, entre otros12. En el campo de la ablacio´n de la aurı´cula izquierda, se ha producido un desarrollo substancial en las te´cnicas de imagen de apoyo, incluyendo sistemas de navegacio´n electroanato´micos, resonancia magne´tica cardiaca, angiografı´a rotacional, etc. Se puede anticipar un importante avance de estas te´cnicas en los ˜ os, que, junto con un mejor entendimiento de los pro´ximos an
mecanismos de esta arritmia, permitira´n aumentar la seguridad de la ablacio´n y su eficacia a largo plazo. Las mejoras previstas tanto en el potencial farmacolo´gico antiarrı´tmico como en las te´cnicas de ablacio´n contribuira´n a que se cumpla el objetivo perseguido por todos los que tratamos con esta arritmia: solucionar el problema del paciente con la menor incidencia posible de efectos adversos. Bibliografı´a 1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med. 1982;306: 1018–22. 2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba FollowUp Study. Am J Med. 1995;98:476–84. 3. Benito L, Hoyo J, Montroig A, Forne´s B, Fluxa` G, Martı´ D. Adverse effects of antiarrhythmic drugs in patients with atrial fibrillation in Primary Care. Med Clin (Barc). 2011;137:241–6. 4. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green M, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000;342:913–20. 5. Kaufman ES, Zimmermann PA, Wang T, Dennish 3rd GW, Barrell PD, Chandler ML, et al. Risk of proarrhythmic events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: a multivariate analysis. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1276–82. 6. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257–354. 7. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:333–40. 8. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32–8. 9. Leong-Sit P, Zado E, Callans DJ, Garcia F, Lin D, Dixit S, et al. Efficacy and risk of atrial fibrillation ablation before 45 years of age. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:452–7. 10. Khaykin Y, Wang X, Natale A, Wazni OM, Skanes AC, Humphries KH, et al. Cost comparison of ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line therapy for atrial fibrillation: an economic evaluation of the RAAFT pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:7–12. 11. Reynolds MR, Zimetbaum P, Josephson ME, Ellis E, Danilov T, Cohen DJ. Costeffectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:362–9. 12. Jacob S, Ali OA, Pidlaoan V, Bhadeka AO, Kerin NZ. Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation: A Pathophysiological Perspective and Review. Am J Ther. 2011 [Epub ahead of print].