Embolies graisseuses post-traumatiques

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 3: 335-338, 1984.

ARTICLE ORIGINAL

Embolies graisseuses post-traumatiques Post-traumatic fat embolism Y. BOUFFARD, C. GUILLAUME, D. PERROT, B. DELAFOSSE, J. MOTIN Departement d'Anesth6sie-Reanimation, H6pital Edouard Herriot, F69374 Lyon Codex 08

RI~SUMI5 : Cinquante embolies graisseuses post-traumatiques ont 6t6 observdes en six ans (1977-1982) dans un service de reanimation polyvalente. L"age moyen a dt6 de 25,5 +_ 13 ans sans prEpondErance masculine. Le dElai moyen de survenue a 6t6 de 39 +_ 27 h. Les ldsions squelettlques ont 6t6 uniques dans 24 % des cas et multiples dans 76 % des cas. Une fracture du femur existait dans 88 % des cas. Soixante-quatre pour cent des malades ont prEsent6 le tableau climque complet avec des signes gEndraux, respiratoires, neurologiques et cutands. La thrombopdnie et l'hypocholestdroldmie ont 6t6 les deux signes biologiques frEquents. Le traitement orthopddique a comport6 une immobilisatlon prEcoce chez 44 malades, le plus souvent par traction. Vingt-six patients ont subi une chirurgie secondaire h la phase aigu6, avec dans 20 cas un enclouage centro-mddullaire. Six fois l'embolie graisseuse est apparue malgr6 la fixation, six fois elle a 6t6 aggravde par la chirurgie. Sept malades ont pose des probl~mes per- ou postanesthdsiques immEdiats. Quatorze pour cent des malades sont morts. La diminution actuelle de la mortalit6 est due l'amdlioration des techniques de ventilation mEcanique; la fixation chirurgicale prdcoce des foyers de fracture avant ou pendant l'embolie graisseuse ne para?t pas modifier la mortalit6.

ABSTRACT : Between 1977 and 1982, fifty cases of posttraumatic fat embolism were treated in a general intensive care unit. Average age of patients was 25.5 ± 13 years; there was no male majority. Mean free interval was 39 ± 27 h. 12 cases (24%) had single fractures and 38 (76%) multiple fractures. Forty-four patients had a fractured femur. Thirty-two patients presented the complete clinical syndrome with general, respiratory, neurological and cutaneous signs. Thrombocytopaenia and hypocholesterolaemia were the biological signs most often seen. In forty-four patients, orthopaedic treatment consisted of immediate immobilization, usually with traction. Twenty-six patients were reoperated o n : intramedullary nail for twenty patients, plate for the other six. Fat embolism appeared in spite of surgery in six cases; it worsened after surgery in six others. Seven patients had per- or postanaesthetic problems. Fourteen per cent of patients died. The decrease in mortality was mainly due to an improvement in mechanical ventilation techniques. Early surgical fixation remained the rule if there was no serious respiratory distress or haemodynamic instability, although it did not seem to change the mortality rate in this group of patients.

A p r E s a v o i r suscit6 d e n o m b r e u s e s p u b l i c a t i o n s il y a p l u s d e d i x ans, l ' e m b o l i e g r a i s s e u s e ( E G ) n ' a fait l ' o b j e t q u e d e q u e l q u e s t r a v a u x rEcents. C e u x - c i c o n c e r n e n t s u r t o u t la p h y s i o p a t h o l o g i e [1, 6, 12] et le d i a g n o s t i c d e s E G [3, 4, 8, 10, 15]. L e b u t d e c e travail est d ' a n a l y s e r , e n se b a s a n t sur u n e sErie d e 5 0 c a s , la s E m i o l o g i e , la c o n d u i t e c h i r u r g i c a l e et le p r o n o s t i c d e cette complication redoutable_

I1 s'agit d'une 6tude retrospective regroupant 50 observations d'EG post-traumatique recueillies en six ans (1977-1982) dans un service de reanimation polyvalente. Les malades ont 6f6 admis 46 fois pour suspicion d'EG et quatre fois en raison de la gravit6

du traumatisme initial, I'EG Etant alors apparue aprEs l'admission en reanimation. Dans un contexte traumatique 6vocateur, le diagnostic a 6tE port6 sur l'existence d'au moins deux des quatre pnncipaux groupes de sympt6mes de I'EG (respiratoires, neurologiques, cutando-muqueux et gEnEraux) [4, 10] et en l'absence d'une autre cause dEcelable expliquant le tableau clinique. L'hypoxdmie a dt6 jugEe sur la valeur de la Pao, la plus basse obtenue le jour du diagnostic de I'EG, e t a dt6 retenue lorsque le chiffre de Pao 2 Etait infErieur d'au moins 40 % a la valeur thEorique de Pao, pour la FIo2 du m61ange air-oxygEne inhal6 par le malade. Une andmie a 6t6 retenue lorsque le nombre de globules rouges 6tait infErieur h 3 , 5 . 106/mm 3, eUou le taux d'h6moglobine infErieur h 100 g • 1- l . L'hEmolyse, recherchde 29 fois, a 6t6 diagnostiqu6e sur l'association bilirubine libre supdrieure ~ 20 g m o l : l - l , haptoglobine infdrieure ~ 0,4 g • 1- t et rEticulocytose supdrieure 40 • 103/mm 3. Le traitement a 6t6 dans t o u s l e s cas symptomatique. I1 n'y a pas eu de thfrapeutique h visEe physiopathologique.

Re~u le 13 juin 1983; accept6 sous forme rEvisEe le 27 avril 1984.

Tires a part: Y. Bouffard.

MALADES ET METHODES

ANN. FR. ANESTH. RI~ANIM., 5, 1984.

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Y. BOUFFARD ET COLL.

naire, le debit cardiaque a Etd normal quatre fois et bas une lois, Les pressions capillaires pulmonaires ont EtE dans t o u s l e s cas infErieures h 18 mmHg_

RESULTATS Symptomatologie

A n a l y s e de la c o n d u i t e chirurgicale

L'~ge moyen a EtE de 25,5-+13 ans, les extremes allant de 14 ~t 68 ans. I1 y a eu 28 hommes (56 %) et 22 femmes (44 %). Le dElai de survenue de I ' E G par rapport au traumatisme a EtE de 3 9 + 2 7 h, avec des extrfimes allant de 4 ~a 120 h. Dans 54 % des cas, il n'y a pas eu de collapsus. Tableau I. - - Lesions osseuses au cours des EG

Fracture(s)

Unique Multiples

F E m u r Jambe

10 43

2 33

Bassin Membre supErieur -7

-19

Total

12 38

Les lesions osseuses sont notEes sur le tableau I. Il y a toujours eu une fracture d'un os long, le plus souvent du femur (88 %). Chez six malades, une intervention prEcoce, effectuEe une lois sur deux foyers simultanEment (enclouage a foyer fermE quatre fois et plaque vissEe trois fois), n'a pas empEchE la survenue de I'EG; une EG est apparue au dEcours mEme de l'intervention. Une hyperthermie au moins Egale ~t 38,5 °C dtait prEsente 33 fois (66 %). Une tacbycardie a EtE observEe chez 41 malades (82 %). Une hypoxEmie existait 38 fois (76 %). Des images radiologiques d'oedEme interstitiel et/ou alvEolaire ont ElE retenues 37 fois (74 %), tandis que la classique image en tempEte de neige n'a EtE observEe que huit fois. Des troubles de conscience Etaient presents dans 44 observations (88 %) : 19 fois il s'agissait de dEsorientation temporospatiale avec agitation et 25 fois d'un coma. Dans six cas, il y a eu aggravation inexpliquEe d'un coma prEexistant. Vingt-sept fois, le trace ElectroencEphalographique Etait Evocateur d'une EG [7]_ Des pEtEchies cutanEes existaient 44 fois (88 %) et des pEtEchies sous-conjonctivales 35 fois (70 %). Le fond d'oeil 6tait anormal chez 17 malades (huit fois il existait des exsudats blanchfitres, une fois une hEmorragie, cinq fois l'association d'exsudats et d'hEmorragies et trois fois un flou papillaire). Ainsi, si on regroupe les quatre classes de symptEmes principaux des EG, 32 malades (64 %) ont prEsentE le tableau complet, 16 (32 %) ont eu trois sympt6mes et deux (4 %) deux sympt6mes. Les principaux signes biologiques ont comportE: 45 fois (90 %) une thrombopOnie (entre 100 et 2 0 0 . 103/mm 3 dans 20 cas, moins de 100- 103/mm 3 dans 25 cas), 39 fois (78 %) une hypocholestErolEmie (infErieure h 4,2 mmol - 1-1), 23 fois (46 %) une anEmie, huit fois une hEmolyse. Sur les cinq Etudes hEmodynamiques rEalisEes en raison de l'oedEme pulmo-

Les traitements orthopEdiques rEalisEs sont dEtaillEs dans le tableau II. Les foyers de fracture ont EtE immobilisds 44 fois avant la 12 ° h, le plus souvent par une traction. Vingt-six malades ont subi une intervention chirurgicale en phase aiguE apr6s I ' E G : 17 fois avant la 48 ° h, et 10 fois entre 48 h et trois semaines (dont une fois alors qu'il y avait dEj?~ eu une chirurgie avant la 48 ° h). Vingt malades ont eu un enclouage centromEdullaire ~t foyer ferrn6 (une fois double), six une plaque vissEe. Dans six cas, une aggravation des signes de I'EG a EtE constatEe aprEs la chirurgie (cinq enclouages et une synthEse) : deux fois il s'est agi de troubles du r6veil (un retard de rEveil avec obnubilation prolongEe, un coma), une fois de convulsions gdnEralisees et trois fois de ddtresse respiratoire aigu6 (deux fois pendant l'opdration et une fois en pEriode postopEratoire immediate).

Tableau II. - - Traitement des 16sions des os longs et EG

Traitement orthopEdique

Avant I'EG

Traction Plfitre Fixateur externe Clou Plaque

41 7 1 4 3

AprEs I'EG <2 jours 2-21 jours

5 15 2

3 6 4

A n a l y s e du pronostic

Sept malades sont morts, soit 14 % : deux fois en coma dEpassE (dont un survenu au cours d'une dialyse) et cinq lois en hypoxEmie rEfractaire. Pour ces malades, le dElai entre le traumatisme et I'EG a EtE de 18 h, avec des extremes allant de 4 ~t 48 h. Le dElai entre I'EG et le decks a EtE en moyenne de cinq jours avec des extremes allant de 4 h h 17 jours. Deux ont eu un enclouage du femur et un une plaque vissEe. Parmi les 26 ayant eu une synthEse osseuse aprEs I'EG, deux sont morts, soit 7,7 %_ Parmi les 43 malades guEris, la conscience est redevenue normale 18 fois en moins de cinq jours, sept fois en cinq a 10 jours, 11 fois en 11 a 30 jours et une fois aprEs plus de 30 jours. I1 n ' y a pas eu de coma prolong& Six explorations fonctionnelles respiratoires ont Et6 faites h distance de I'EG; elles ont montrE deux fois un abaissement de la capacitE de transfert de l'oxyde de carbone, une fois un syndrome restrictif isolE.

EMBOLIES G R A I S S E U S E S

DISCUSSION

La fr6quence des EG par rapport aux traumatismes ne peut 6tre appr6ci6e dans cette 6tude, la plupart des malades venant de services trbs divers. Elle varie selon les auteurs de 0,1 ~ 25 % [2, 8-11, 13, 14]. La grande majorit6 des EG survient classiquement avant 30 ans, mais elles peuvent se voir aux deux extr6mes de la vie [11, 17, 20]. Cette s6rie est conforme aux donn6es de la litt6rature (25,5+13 ans). La pr6dominance masculine, ainsi que la notion de choc pr6coce qui repr6senterait un facteur favorisant, n'apparaissent pas dans cette 6tude. L ' E G est survenue dans les ddlais habituels, le plus souvent avant la 48 e h_ La pr6dominance des fractures du f6mur est retrouv6e (88 %). Une EG peut cependant atre d6clench6e par un traumatisme minime [3, 15]. Le diagnostic des EG est avant tout clinique. I1 associe dans sa forme la plus typique, aprbs un intervalle libre, une tempdrature souvent 61ev6e, une tachycardie, une insuffisance respiratoire aigu6 avec des images radiologiques d'oed~me pulmonaire, des troubles de conscience et des pdt6chies cutan6es et sous-conjonctivales. Dans cette 6tude, la majorit6 (64 %) des malades a pr6sent6 l'ensemble de cette symptomatologie. Dans quelques cas, le diagnostic a 6t6 plus difficile en raison d'une symptomatologie fruste ou tronqude ou encore parce que I'EG est survenue au d6cours d'une anesthdsie g6n6rale (un cas). L'interpr6tation du fond d'0eil doit 6tre prudente s'il y a eu un traumatisme crfinien. L'association d'h6morragies et d'exsudats floconneux blanch~tres bilat6raux est tr~s 6vocatrice de I'EG mais a 6t6 rare dans cette s6rie. Parmi les diff6rents aspects du traitement, un seul a 6t6 analys6 : celui des 16sions osseuses. L'immobilisation du foyer de fracture est consid6r6e comme un facteur essentiel de pr6vention et/ou de stabilisation de I'EG. La meilleure immobilisation anatomique est r6alis6e chirurgicalement ou, dans certains cas, par un fixateur externe. I1 a 6t6 sugg6r6 que l'intervention pr6coce pouvait constituer une pr6vention efficace de I'EG. Cette affirmation n'est pas v6rifi6e dans cette s6rie, puisque six fois (tableau III) une EG est apparue dans les suites d'un enclouage ou d'une synth~se et qu'un malade est d6c6d6. De m6me l'intervention, cens6e stabiliser l'6volution de I'EG, n'a pas semble-t-il modifi6 le cours de l'affection : 27 clous ou plaques ont 6t6 mis en place en phase aigu6 chez 26 malades et n'ont pas emp6ch6 l'aggravation de six EG (cinq enclouages et une plaque), ni la survenue de deux d6c~s. L'intervention dans les 48 premibres heures par contre ne para~t pas majorer la mortalit6 (11,7 % pour une mortalit6 globale de 14 %). I1 faut cependant noter que les malades en hypoxEmie grave ou en instabilit6 h6modynamique n'ont pas 6t6 op6r6s. Le pronostic vital est trbs variable selon les s6ries (8 33 % de d6c6s) [5, 8, 14, 16, 17]. Le taux de 14 % de

337 Tableau Ill, - - Interventions chirurgicales et mortalite au cours des EG

Clou ou plaque avant EG Clou ou plaque apr6s EG Ni clou ni plaque

Malades

D6c~s

6 26 18

1 2 4 dont 1 HIC et 1 PNO

HIC: h6matome intrac6r6bral; PNO: pneumothorax. cette 6tude s'inscrit dans la moyenne. Ce pourcentage de morts est plus b a s q u e dans les ann6es 1960-1970, oGles chiffres oscillaient entre 30 et 50 % [8, 9]. Cela est li6 l'am61ioration des techniques de ventilation m6canique et 5 une meilleure approche th6rapeutique des syndromes de d6tresse respiratoire aigu~ [18, 19, 21]. La cause de la mort est pulmonaire ou c6r6brale. Parmi les d6cbs, un malade est mort en coma ddpass6 survenu au cours d'une 6puration extrar6nale avec h6parinisation, alors qu'il n'avait eu qu'une perte de connaissance initiale br~ve. Un autre malade est mort d'un pneumothorax suffocant alors que l'h6matose s'am61iorait. Cinq d6c6s seulement (10 %) sont directement li6s aux 16sions pulmonaires et cdr6brales de I'EG elle-mame_ Chez les malades gu6ris, il n'y a pas eu de coma prolong6 ni de coma chronique. Les explorations fonctionnelles respiratoires faites ~ distance n'ont pas montr6 de s6quelles s6v6res.

CONCLUSION

L'6tude rdtrospective de 50 embolies graisseuses post-traumatiques montre que le diagnostic reste clinique et anamnestique. L'am61ioration du pronostic est essentiellement due aux progr6s de la r6animation respiratoire_ La fixation chirurgicale prdcoce des foyers de fracture n'emp6che pas la survenue d'EG. L'intervention en phase aigu6 ne paralt pas modifier l'6volution ni majorer la mortalit6. Elle facilite grandement les soins pendant I'EG. Elle n'est ~ diff6rer que darts les formes respiratoires majeures ou en situation h6modynamique instable. BIBLIOGRAPHIE 1. ALHO A. Fat embolism syndrome : etiology, pathogenesis and treatment. Acta Chir. Scand.. Suppl. 499: 75-86, 1980. 2. ALHO A., SAIKKU K., EEROLA P., KOSKINEN M., H~M,~LAINEN M. Cortieosteroids in patients with a high risk of fat embolism syndrome. Surg. Gvnecol. Obstet., 147 : 358-362, 1978. 3. BONMARCHAND G., RIVAULT 0., MO1ROT E., LEROY J. Embolie graisseuse grave apr6s traumatisme minime. Nouv. Presse Mdd., 10: 3851-3852, 1981. 4. BURGHER L.W. Fat embolism syndrome. Chest, 79: 131132, 1981. 5. BURGHER L.W., DINES D.E., LINSCHE1D R.L.. DIDIER E.P.

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vaginale, chirurgie carcinologique d'exerese des voles aeriennes superieures, et chez les sujets a haut risque subissant une chirurgie biliaire et gastrique. En chirurgie dite aseptique, comme la chirurgie cardiaque, vasculaire et orthopedique, le risque infectieux par lui-m~me justifie I'antibiotherapie de dissuasion. Les resultats ne sont pas demonstratifs pour I'hysterectomie abdominale, la cesarienne, la chirurgie thoracique, I'urologie. Aucune information valable n'est disponible actuellement en neurochirurgie. En chirurgie abdominale, les antibiotiques de choix sont a visee anaerobie et aerobie contre les gram : cephalosporines, aminosides, metronidazole. En chirurgie dite propre, les agents a visee antistaphylococcique sent preferes. 163 references concluent (article. L'inter~t de cette revue est de fournir un protocole rigoureux, un repertoire bibliographique anglo-saxon complet et de faire le point sur un sujet volontiers f!ou en amenant des reponses precises. A ce titre, elle represente une reference de base pour tous ceux qui veulent un eclaircissement sur ce sujet ou qui desirent travailler avec de nouveaux antibiotiques. V. BANSSILLON.