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Faut-il traiter les embolies pulmonaires sous-segmentaires ?
Rapports
Place des thrombolytiques dans l’embolie pulmonaire G. Meyer Service de pneumologie, université Paris Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Fibrinolyse ; Héparine Les embolies pulmonaires sont classées en trois catégories selon leur degré de gravité : les embolies graves compliquées d’état de choc ou d’hypotension artérielle dont la mortalité hospitalière est supérieure à 25 % ; les embolies de gravité intermédiaire, cliniquement stables mais responsables de dysfonction ou d’ischémie ventriculaire droite, dont le taux de complications majeures (mortalité récidive ou choc secondaire) est de l’ordre de 7 à 10 % dans le premier mois et les embolies de faible gravité dont la mortalité initiale est inférieure à 5 %. Le traitement fibrinolytique produit une amélioration hémodynamique rapide et majeure dont la traduction en termes de mortalité n’est pas confirmée de fac ¸on indiscutable. Les études qui ont comparé fibrinolyse et héparine sont peu nombreuses et n’ont inclus que 748 malades dont très peu de malades en état de choc. Cinq essais ont inclus des malades en état de choc, largement minoritaires et des malades stables. Dans ces essais, on observe une diminution non significative de la mortalité mais une diminution significative quand la mortalité et les récidives sont prises en compte. L’utilisation de la fibrinolyse est donc recommandée dans les embolies pulmonaires graves, mais avec un grade B en raison du niveau de preuve modéré. La situation est beaucoup plus confuse dans les embolies de gravité intermédiaire. Les études qui ont comparé fibrinolyse et héparine chez des malades cliniquement stables n’ont inclus que 494 malades dont seulement une minorité était atteinte d’embolie de gravité intermédiaire, la majorité ayant une forme de faible gravité. Ces essais n’ont pas mis en évidence de différence de mortalité, ni même de récidive entre les deux traitements. Ils n’ont toutefois pas la puissance suffisante pour confirmer ou exclure un effet cliniquement significatif de la fibrinolyse dans cette circonstance. Avec les protocoles de fibrinolyse modernes et le diagnostic non invasif de l’embolie pulmonaire, les complications hémorragiques graves sont beaucoup plus rares. Un large essai est conduit actuellement pour mieux définir les indications de la fibrinolyse dans les formes de gravité intermédiaire. doi:10.1016/j.jmv.2010.12.168
Faut-il traiter les embolies pulmonaires sous-segmentaires ? M. Righini Service d’angiologie et d’hémostase, hôpitaux universitaires de Genève, 1205 Genève 14, Suisse Mots clés : Embolie pulmonaire sous-segmentaire ; Scanner Le diagnostic d’embolie pulmonaire demeure un problème diagnostique et thérapeutique difficile auquel les cliniciens sont quotidiennement confrontés. Pendant plusieurs décennies, la scintigraphie de ventilation-perfusion a été le test de référence pour le diagnostic, mais environ un patient sur deux avait un test qui se révélait non diagnostique [1,2]. Plus récemment, le scanner a été introduit et validé comme test diagnostique. La proportion d’examens non conclusifs ne dépasse pas 10 %, le résultat est binaire (présence ou absence d’EP), et souvent le test permet d’apporter un diagnostic différentiel. Les scanners multi-barrettes ont une meilleure sensibilité que les scanners mono-barrettes, avec notamment une meilleure visualisation des embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires [3,4]. Une méta-analyse récente
71 a montré que le passage du scanner mono-barrette aux scanners multi-barrettes avait doublé la proportion d’embolies pulmonaires sous-segmentaires (de 5 à 10 %) [5]. Or la relevance clinique des embolies sous-segmentaires isolées, voire multiples, n’est pas évidente et un rapport bénéfice—risque favorable de l’anticoagulation dans cette situation n’est pas clairement démontré. Dans cet exposé, nous rappellerons que de multiples stratégies bien validées pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire par le passé, n’étaient pas à même de visualiser les embolies sous-segmentaires. Toutefois, ces stratégies, qui ont utilisé soit les D-dimères, soit la scintigraphie de ventilation-perfusion, soit les scanners mono-barrettes, se sont révélées sûres avec un taux d’événement thromboembolique à trois mois (chez des patients non anticoagulés) identique ou inférieur à celui de l’angiographie pulmonaire, sensée être le gold standard. Au vu de l’amélioration continue de la sensibilité des scanners, la visualisation des ces embolies sous-segmentaires ne pourra que prendre un essor important à l’avenir et sera, sans doute, un des challenges importants pour les cliniciens en ce qui concerne la nécessité au non d’administrer un traitement anticoagulant. Références [1] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet 2004;363:1295—305. [2] The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753—9. [3] Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4:724—31. [4] Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J, Remy-Jardin M. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001;219:629—36. [5] Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost;8:1716—22. doi:10.1016/j.jmv.2010.12.169
Thrombose veineuse et cancer G. Meyer Service de pneumologie, université Paris Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Cancer ; Maladie thromboembolique veineuse ; Héparine de bas poids moléculaire L’association cancer et maladie thromboembolique veineuse est complexe et difficile à prendre en charge. Plusieurs études récentes ont précisé son épidémiologie et modifié profondément son traitement. La maladie thromboembolique veineuse complique l’évolution de 5 à 10 % des cancers. Des facteurs de risque particuliers ont été identifiés chez les malades atteints de cancer, mais l’utilité d’une prévention au long cours n’est pas formellement démontrée. L’emploi des antagonistes de la vitamine K (AVK) est associé à un risque de récidive trois fois plus important et un risque d’hémorragie six fois plus grand en présence d’un cancer associé à la maladie veineuse thromboembolique. Cinq essais randomisés ont comparé la tolérance et l’efficacité d’un traitement prolongé par héparine de bas poids moléculaire et des AVK, chez des malades atteints de maladie thromboembolique veineuse et d’un cancer. La méta-analyse de ces essais conclut à une réduction relative, statistiquement significative et cliniquement importante, de 50 % des récidives thromboemboliques chez les malades traités par héparine de bas poids moléculaire. En revanche, aucune différence n’a été observée pour ce qui concerne les hémor-
Place des thrombolytiques dans l’embolie pulmonaire G. Meyer Service de pneumologie, université Paris Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Fibrinolyse ; Héparine Les embolies pulmonaires sont classées en trois catégories selon leur degré de gravité : les embolies graves compliquées d’état de choc ou d’hypotension artérielle dont la mortalité hospitalière est supérieure à 25 % ; les embolies de gravité intermédiaire, cliniquement stables mais responsables de dysfonction ou d’ischémie ventriculaire droite, dont le taux de complications majeures (mortalité récidive ou choc secondaire) est de l’ordre de 7 à 10 % dans le premier mois et les embolies de faible gravité dont la mortalité initiale est inférieure à 5 %. Le traitement fibrinolytique produit une amélioration hémodynamique rapide et majeure dont la traduction en termes de mortalité n’est pas confirmée de fac ¸on indiscutable. Les études qui ont comparé fibrinolyse et héparine sont peu nombreuses et n’ont inclus que 748 malades dont très peu de malades en état de choc. Cinq essais ont inclus des malades en état de choc, largement minoritaires et des malades stables. Dans ces essais, on observe une diminution non significative de la mortalité mais une diminution significative quand la mortalité et les récidives sont prises en compte. L’utilisation de la fibrinolyse est donc recommandée dans les embolies pulmonaires graves, mais avec un grade B en raison du niveau de preuve modéré. La situation est beaucoup plus confuse dans les embolies de gravité intermédiaire. Les études qui ont comparé fibrinolyse et héparine chez des malades cliniquement stables n’ont inclus que 494 malades dont seulement une minorité était atteinte d’embolie de gravité intermédiaire, la majorité ayant une forme de faible gravité. Ces essais n’ont pas mis en évidence de différence de mortalité, ni même de récidive entre les deux traitements. Ils n’ont toutefois pas la puissance suffisante pour confirmer ou exclure un effet cliniquement significatif de la fibrinolyse dans cette circonstance. Avec les protocoles de fibrinolyse modernes et le diagnostic non invasif de l’embolie pulmonaire, les complications hémorragiques graves sont beaucoup plus rares. Un large essai est conduit actuellement pour mieux définir les indications de la fibrinolyse dans les formes de gravité intermédiaire. doi:10.1016/j.jmv.2010.12.168
Faut-il traiter les embolies pulmonaires sous-segmentaires ? M. Righini Service d’angiologie et d’hémostase, hôpitaux universitaires de Genève, 1205 Genève 14, Suisse Mots clés : Embolie pulmonaire sous-segmentaire ; Scanner Le diagnostic d’embolie pulmonaire demeure un problème diagnostique et thérapeutique difficile auquel les cliniciens sont quotidiennement confrontés. Pendant plusieurs décennies, la scintigraphie de ventilation-perfusion a été le test de référence pour le diagnostic, mais environ un patient sur deux avait un test qui se révélait non diagnostique [1,2]. Plus récemment, le scanner a été introduit et validé comme test diagnostique. La proportion d’examens non conclusifs ne dépasse pas 10 %, le résultat est binaire (présence ou absence d’EP), et souvent le test permet d’apporter un diagnostic différentiel. Les scanners multi-barrettes ont une meilleure sensibilité que les scanners mono-barrettes, avec notamment une meilleure visualisation des embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires [3,4]. Une méta-analyse récente
71 a montré que le passage du scanner mono-barrette aux scanners multi-barrettes avait doublé la proportion d’embolies pulmonaires sous-segmentaires (de 5 à 10 %) [5]. Or la relevance clinique des embolies sous-segmentaires isolées, voire multiples, n’est pas évidente et un rapport bénéfice—risque favorable de l’anticoagulation dans cette situation n’est pas clairement démontré. Dans cet exposé, nous rappellerons que de multiples stratégies bien validées pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire par le passé, n’étaient pas à même de visualiser les embolies sous-segmentaires. Toutefois, ces stratégies, qui ont utilisé soit les D-dimères, soit la scintigraphie de ventilation-perfusion, soit les scanners mono-barrettes, se sont révélées sûres avec un taux d’événement thromboembolique à trois mois (chez des patients non anticoagulés) identique ou inférieur à celui de l’angiographie pulmonaire, sensée être le gold standard. Au vu de l’amélioration continue de la sensibilité des scanners, la visualisation des ces embolies sous-segmentaires ne pourra que prendre un essor important à l’avenir et sera, sans doute, un des challenges importants pour les cliniciens en ce qui concerne la nécessité au non d’administrer un traitement anticoagulant. Références [1] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet 2004;363:1295—305. [2] The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753—9. [3] Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis and management of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4:724—31. [4] Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J, Remy-Jardin M. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001;219:629—36. [5] Carrier M, Righini M, Wells PS, et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost;8:1716—22. doi:10.1016/j.jmv.2010.12.169
Thrombose veineuse et cancer G. Meyer Service de pneumologie, université Paris Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Cancer ; Maladie thromboembolique veineuse ; Héparine de bas poids moléculaire L’association cancer et maladie thromboembolique veineuse est complexe et difficile à prendre en charge. Plusieurs études récentes ont précisé son épidémiologie et modifié profondément son traitement. La maladie thromboembolique veineuse complique l’évolution de 5 à 10 % des cancers. Des facteurs de risque particuliers ont été identifiés chez les malades atteints de cancer, mais l’utilité d’une prévention au long cours n’est pas formellement démontrée. L’emploi des antagonistes de la vitamine K (AVK) est associé à un risque de récidive trois fois plus important et un risque d’hémorragie six fois plus grand en présence d’un cancer associé à la maladie veineuse thromboembolique. Cinq essais randomisés ont comparé la tolérance et l’efficacité d’un traitement prolongé par héparine de bas poids moléculaire et des AVK, chez des malades atteints de maladie thromboembolique veineuse et d’un cancer. La méta-analyse de ces essais conclut à une réduction relative, statistiquement significative et cliniquement importante, de 50 % des récidives thromboemboliques chez les malades traités par héparine de bas poids moléculaire. En revanche, aucune différence n’a été observée pour ce qui concerne les hémor-