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Est-il justifié de traiter par antibiotiques les infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses ?
Journal des Anti-infectieux (2017) 19, 66—71
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
INFECTIONS MYCOBACTE´RIENNES
Est-il justifié de traiter par antibiotiques les infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses ? Is it required to treat nontuberculous mycobacterial pulmonary infections with antibiotics? C. Andrejak *, D. Basille, V. Jounieaux ´ animation, CHU Amiens Picardie, rond point Fernand-Le ´ ger, 80054 Amiens cedex Service de pneumologie et re 1, France
MOTS CLÉS Balance bénéfice—risque ; Toxicité ; Pronostic ; Mycobactéries
KEYWORDS Benefit/risk balance;
Résumé Les infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) sont en incidence croissante. Ce sont des pathogènes opportunistes et c’est pourquoi l’isolement d’une MNT n’est pas synonyme d’infection. De ce fait, différentes sociétés savantes ont tenté de déterminer des critères d’infection. Les derniers datent de 2007. Ils associent des critères radio-cliniques, peu spécifiques et des critères microbiologiques. L’un des points importants est l’élimination des diagnostics plus probables que l’infection à MNT. Une fois le diagnostic posé, le traitement n’est pas systématique. Il est important de faire la balance entre les bénéfices du traitement (amélioration des symptômes) et les risques. Sur-traiter expose à la toxicité des antibiotiques. En effet, le traitement est long, au moins 12 mois après négativation des cultures, et lourd, associant au moins 3 antibiotiques. De plus, le traitement optimal de ce type d’infection n’est pas connu. Ainsi, seuls les patients les plus symptomatiques tirent un réel bénéfice du traitement. De plus, les patients, ayant déjà fait une infection à MNT restent à risque d’une nouvelle infection. Enfin, il ne faut pas oublier que l’infection à MNT reste un diagnostic d’élimination. Néanmoins, s’il est choisi de ne pas traiter, il reste important de poursuivre la surveillance de ces patients, puisqu’ils peuvent secondairement nécessiter un traitement. Tous ces éléments doivent donc bien faire réfléchir tout clinicien prenant en charge un patient ayant une infection à MNT. Ainsi, initier un traitement n’est pas anodin pour un patient, ne pas traiter non plus. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Nontuberculous mycobacteria (NTM) infections have an increasing incidence. These NTM are opportunist pathogens. That is why NTM isolation is not a synonym to infection. Scientific societies have tried to determinate some criteria for infection. The current infection
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Andrejak). http://dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2017.04.002 2210-6545/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ?
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Toxicity; Prognosis; Mycobacteria
criteria have been published in 2007. They are association of radio-clinical criteria and microbiological criteria. The most important criteria are that NTM infection should be an exclusion diagnosis. When diagnosis is established, treatment is not systematic. It is important to do the balance between benefit (symptoms improvement) and risks. Indeed, over treatment exposes to drugs toxicity. Treatment is long (12 months after culture conversion) and difficult (at least 3 antibiotics). Moreover, the optimal treatment is unknown. That is why only very symptomatic patients have a real benefit of treatment. Finally, NTM infection is only an exclusion diagnosis. But, if clinician decides not to treat, he has to follow patient as this patient could secondly need a treatment. All these data should be considered by any clinician who cares for a patient with an NTM infection. Thus, initialing a treatment is not trivial, not to treat either. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
affirmer le diagnostic d’infection d’autant plus qu’il ne s’agit non pas de pathogènes stricts de l’homme mais de pathogènes opportunistes. Depuis plus de 40 ans, de nombreux auteurs ont essayé de définir des critères diagnostiques permettant de différentier infection de colonisation [7]. Le terme même de colonisation n’est pas forcément approprié puisque nous ne savons pas s’il existe un continuum entre « la colonisation et l’infection », c’est-à-dire entre l’isolement d’une mycobactérie à un moment X et la survenue d’une réelle maladie. Les premiers critères d’infection ont été émis par l’American Thoracic Society en 1974 [8]. Ils imposaient deux exigences : une présentation clinique et radiologique ne pouvant pas être expliquée par une autre pathologie et l’isolement de la mycobactérie seule sur des prélèvements répétés ou au niveau d’un site stérile. En 1990, l’ATS a émis de nouvelles recommandations plus restrictives pour le diagnostic [9]. En premier lieu, elles différenciaient les patients avec ou sans lésion cavitaire et précisaient le nombre minimum de prélèvements devant être positif dans chacun des cas. Par exemple, en cas de lésion cavitaire pulmonaire, il était nécessaire pour parler d’infection à MNT d’avoir au moins 2 prélèvements respiratoires positifs alors que pour une lésion non cavitaire, en plus des deux prélèvements respiratoires positifs, il fallait un échec de négativation des cultures après drainage bronchique ou après deux semaines d’un traitement spécifique par antituberculeux. En 1997, l’ATS a mis à jour ces critères diagnostiques [10]. Ceux-ci sont de trois types : clinique, radiologique et bactériologique. Le tableau radio-clinique devait être compatible avec une infection à mycobactérie non tuberculeuse et le nombre de prélèvements positifs avait augmenté. En effet, il fallait au moins trois prélèvements pulmonaires positifs en culture si l’examen direct était négatif ou deux si l’examen direct était positif et au moins un était nécessaire si le prélèvement était un lavage broncho-alvéolaire. Dans les dernières recommandations communes à l’ATS et à l’Infectious Disease Society of America (IDSA) publiées en 2007, le nombre de prélèvements pulmonaires positifs quel que soit le résultat de l’examen direct est réduit à deux sauf pour le lavage broncho-alvéolaire où seul un prélèvement positif est suffisant pour affirmer le diagnostic [11]. À l’heure actuelle, les critères de définition des infections à mycobactérie restent controversés. Nous ne connaissons pas la définition exacte d’une infection. On peut noter que les critères 2007 sont beaucoup moins stricts que ceux de
En 1920, plus de 35 ans après la découverte du Mycobaterium tuberculosis par Robert Koch en 1882, Calmette a isolé des mycobactéries proche de M. tuberculosis à partir de multiples sources animales et environnementales. À cette époque, ces mycobactéries étaient nommées mycobactéries atypiques. Il faudra attendre plus de 30 ans pour que Buller et Pollack en 1953 apportent un argument fort en faveur du probable pouvoir pathogène de ces mycobactéries dites atypiques en décrivant deux cas d’infection pulmonaire semblable à une tuberculose pulmonaire mais causée par ce qu’ils ont nommé le bacille jaune (Mycobacterium kansasii) [1]. Depuis cette époque le nombre de mycobactéries atypiques ou non tuberculeuses n’a fait qu’augmenter.
Caractéristiques des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) Les MNT sont des espèces non pathogènes strictes de l’homme à la différence des mycobactéries responsables de la tuberculose ou de la lèpre. Ce sont des pathogènes opportunistes d’origine environnementale retrouvés dans le sol et dans l’eau, à la fois dans les réseaux urbains et dans les sources naturelles. Ces mycobactéries sont capables de se multiplier dans les protozoaires et amibes [2,3]. Les MNT sont capables d’adhérer à diverses structures telles que rochers, plantes, pommeaux de douche, robinets ou tuyaux où elles vont former un biofilm [4]. Elles sont résistantes à de très nombreux antiseptiques comme certains détergents, le chlore ou la soude compte tenu de leur membrane épaisse et riche en lipides qui leur confère des propriétés tinctoriales particulières notamment l’acidoalcoolo-résistance. Enfin, elles sont relativement thermo-résistantes par exemple à 50 8C 8 h 25 sont nécessaires pour détruire 1000 Legionella pneumophila, 50 h 00 pour détruire 1000 Mycobacterium avium et Mycobacterium xenopi résiste à 50 8C. Pour cette dernière, il faudra 346 h à 55 8C et 33 h 0 à 60 8C [5,6].
L’isolement est-il synonyme d’infection à mycobactérie non tuberculeuse ? Le réservoir des MNT étant environnemental, la présence d’une mycobactérie dans un prélèvement ne suffit pas à
68 1997. En effet, certains patients pouvaient être considérés « comme colonisés » en 1997 et considérés comme infectés en 2007. La nuance importante concerne la prise en charge thérapeutique. Ainsi en 1997, il était supposé que les patients « considérés comme infectés » étaient traités. En 2007, la décision du traitement appartient au clinicien.
C. Andrejak et al. dehors de l’obtention des critères microbiologiques d’éliminer tous les diagnostics plus probables que l’infection à MNT, pour expliquer la symptomatologie radio-clinique du patient.
Les critères microbiologiques
Que penser des critères d’infection à mycobactérie non tuberculeuse ?
Ces critères ont été modifiés à plusieurs reprises et le nombre minimum de prélèvements positifs, la nécessité ou non d’un direct, le type de prélèvement sont régulièrement remis en question.
Critères cliniques et radiologiques
Qui traiter ?
Selon les critères actuels d’infection à MNT (ATS/IDSA 2007), il est nécessaire d’exiger au moins une symptomatologie pulmonaire clinique compatible (toux, expectoration, dyspnée, hémoptysie) et radiologique avec sur la radiographie thoracique des lésions nodulaires ou cavitaires confirmées par une tomodensitométrie de haute résolution. Les lésions peuvent également se présenter sous forme de syndrome micronodulaire diffus. Ces critères ne sont absolument pas spécifiques puisque les symptômes décrits peuvent exister dans n’importe quelle pathologie respiratoire aiguë ou chronique. D’autre part, la plupart de ces patients ont comme facteur de risque d’infection à MNT une pathologie respiratoire chronique comme la bronchopneumopathie chronique obstructive, les dilatations des bronches ou la mucoviscidose. Il est ainsi difficile de savoir si les signes fonctionnels décrits sont liés à l’infection à mycobactérie non tuberculeuse, à l’évolution de la maladie sous-jacente ou à une infection à un autre pathogène type Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa ou autre. Sur le plan radiologique, les lésions typiques incluent les lésions fibrocavitaires, nodulaires et les bronchectasies. Là encore, ces lésions ne sont pas spécifiques. Rien ne permet de les distinguer, par exemple, pour les lésions cavitaires de celles constatées dans la tuberculose pulmonaire ou pour les lésions nodulaires, micronodulaires ou pour les bronchectasies de celles liées à l’évolution d’une maladie respiratoire sous-jacente ou à un autre pathogène. Le scanner thoracique de ces patients est d’ailleurs souvent pathologique avant même l’infection et il est appréciable de pouvoir comparer les images scanographiques au moment des symptômes et/ ou de l’isolement de la mycobactérie à des images scanographiques antérieures. De nombreux travaux se sont intéressés aux différentes formes radiologiques pour essayer de dégager un ou plusieurs tableaux typiques [12—15]. Néanmoins, il a été impossible de dégager des formes associées à une mycobactérie spécifique ou de dégager des formes associées à un plus mauvais pronostic. Le diagnostic radiologique reste extrêmement difficile et peu ou pas spécifique. Une difficulté par exemple est lorsqu’on se retrouve face à une lésion nodulaire, par exemple, un nodule pulmonaire solitaire avec l’isolement dans un lavage broncho-alvéolaire d’une mycobactérie non tuberculeuse. Ces patients sont souvent asymptomatiques. Le Pet-Scan peut fixer et le diagnostic est le plus souvent chirurgical [16]. Le tableau radio-clinique n’étant absolument pas spécifique et les MNT n’étant pas des pathogènes strictes de l’homme mais des opportunistes, il est nécessaire en
Le 1er point fondamental est de décider s’il est nécessaire ou non d’instaurer un traitement. En 1997, l’infection était quasiment synonyme de traitement systématique. Dans les recommandations ATS-IDSA 2007, le traitement n’est plus systématique. Ainsi si les critères sont plus larges, la nécessité d’une prise en charge notamment par antibiotiques doit être discutée et ce après une évaluation rapport bénéfices/risques.
Quel risque à sur-traiter ? Toxicité médicamenteuse Sur-traiter un patient expose à une toxicité médicamenteuse non négligeable. En effet, le traitement aujourd’hui recommandé repose pour la plupart des mycobactéries sur l’association d’au moins trois antibiotiques pour une durée minimale de 12 mois après négativation des cultures. Ainsi la durée moyenne oscille entre 12 et 18 mois de traitement. Les antibiotiques proposés (rifampicine, éthambutol, clarithromycine, moxifloxacine, clofazimine, amikacine, linézolide, céfoxitine, imepeneme. . .) selon le type de mycobactérie sont associés à des effets indésirables non négligeables et nécessitent pour certains d’entre eux la mise en place d’une voie centrale. Traitement optimal mal connu L’efficacité du traitement est loin d’être de 100 %. En effet, pour la majorité des MNT, le traitement optimal permettant dans l’idéal d’éradiquer cette mycobactérie n’est pas connu et finalement l’intérêt principal du traitement réside dans l’amélioration des symptômes du patient. En effet, pour un certain nombre de mycobactéries et/ou d’antibiotiques, il n’y a pas de corrélation entre les données in vitro et les résultats in vivo. L’utilisation de l’antibiogramme est de ce fait limitée. Par exemple, pour M. avium complex, les break-point pour parler de sensibilité ou de résistance ne sont connus que pour les macrolides et l’amikacine. Pour M. kansasii, c’est pour la rifampicine et pour M. xenopi, il n’y a pour l’instant aucune corrélation entre les données in vivo et in vitro. Les données cliniques sont également limitées. Les études sont relativement nombreuses pour M. avium complex et beaucoup plus rares pour l’ensemble des autres mycobactéries non tuberculeuses. Il y a peu ou pas d’evidence based-medicine dans la prise en charge des infections à MNT. Ainsi, seuls les patients réellement symptomatiques auront un réel bénéfice au traitement.
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ? Balance symptômes/toxicité Il semble donc qu’il n’y ait aucune urgence à traiter. Il faut savoir prendre le temps d’évaluer les patients, de vérifier l’absence d’autre diagnostic plus probable et éventuellement de suivre leur évolution. Cette dernière est généralement lente. Ainsi lorsqu’au moment du diagnostic d’infection, le patient est pauci-symptomatique que ce soit sur le plan clinique et/ou radiologique, il est préférable de proposer une surveillance, l’indication de traitement pouvant se proposer dans les mois qui suivent. De plus, si au cours de cette surveillance, le patient s’aggrave, avant de débuter tout traitement, il est important de rediscuter le diagnostic. Il ne faut pas perdre de vue que la plupart de ces patients ont une pathologie respiratoire chronique sousjacente, qu’elle peut elle-même être exacerbée ou se compliquer d’une infection à un autre pathogène. Et si les symptômes étaient dus à autre chose. . . Enfin, tous ces patients sont également à risque de pathologie complètement différente de type néoplasie.
Quel risque à sous-traiter ? Risque de destruction parenchymateuse Sous-traiter ces patients expose également à un risque, celui de laisser évoluer une infection pouvant être responsable d’une destruction parenchymateuse. Ainsi le pronostic des patients ayant de réelles infections à mycobactérie non tuberculeuse peut être délétère. Ce pronostic est mal connu mais néanmoins dans les études thérapeutiques le taux de mortalité à 5 ans oscille entre 25 et 57 % [17,18]. Les facteurs pouvant expliquer cette variation du taux de mortalité sont mal connus mais on suppose que l’espèce de mycobactérie par exemple pourrait être un facteur pronostique. Les infections à M. xenopi ou M. malmoense semblent être associées à un pronostic plus sombre [18—20]. Pronostic variable selon le tableau ou la mycobactérie Il semble également que la forme d’infection puisse jouer. Ainsi le pronostic et l’évolution des infections à M. avium complex semble différent lorsque les patients se présentent soit avec une lésion cavitaire soit avec des dilatations des bronches, des lésions micronodulaires. La 1re forme peut être une forme associée à une destruction parenchymateuse dont l’évolution pourrait être proche de celle de la tuberculose. Cette forme pourrait donc aboutir à une destruction parenchymateuse, une insuffisance respiratoire chronique [21,22]. Alors qu’il existe également des formes dites bronchectasiantes longtemps appelées Lady Windermere Syndrome. Cette forme correspond à des bronchectasies avec des infiltrats nodulaires et interstitiels du lobe moyen et de la lingula survenant chez des femmes non fumeuses âgées [23]. Il s’agit donc d’une forme beaucoup plus indolente souvent liée à une difficulté de drainage bronchique et dont l’évolution peut s’améliorer avec simplement de bonnes séances de kinésithérapie respiratoire. En effet, la conformation du lobe moyen rend les bronches à ce niveau difficile à drainer et certaines patientes en particulier âgées sont incapables d’expectorer correctement. Il s’agit dans ces cas-là d’un problème essentiellement
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mécanique pour lequel un traitement antibiotique n’est pas forcément nécessaire. Le pronostic est également lié au terrain sous-jacent du patient et il semble dans de nombreuses études que c’est plus les comorbidités associées à l’infection à mycobactérie, qui d’ailleurs la favorise, qui seraient à l’origine de la surmortalité de ces patients.
Quel risque de rechute/récidive ? Enfin, dernier point, il est extrêmement important de ne pas oublier que ces mycobactéries surviennent sur des terrains particuliers, généralement des pathologies respiratoires chroniques. En effet, il est clairement supposé que les pathologies respiratoires chroniques de type BPCO, mucoviscidose, dilatation des bronches et parfois leur traitement par exemple corticothérapie inhalée, favorisent une immunodépression locale qui va permettre aux mycobactéries de s’y développer. Néanmoins, l’existence d’un terrain sousjacent ne suffit pas. Il faut bien sûr également une exposition à ces MNT. Cette exposition semble quotidienne puisque la principale hypothèse aujourd’hui dans le mode de contamination de l’homme est l’inhalation d’« aérosols » de MNT. Il a été démontré une grande abondance d’ADN de mycobactérie non tuberculeuse au niveau des pommeaux de douche avec une concentration 100 fois supérieure à celle retrouvée dans l’eau [24]. Lors de la douche et en particulier lors des 1ers jets d’eau, le biofilm formé dans le pommeau de douche permettrait la diffusion d’un aérosol avec une concentration forte en MNT qui serait inhalée. Plusieurs études ont comparé sur le plan moléculaire des isolats de M. avium, de prélèvements cliniques et de prélèvements environnementaux notamment les pommeaux de douche et ont retrouvé des correspondances entre les isolats des douches et ceux des patients [25,26]. Nous ne savons pas s’il est possible de réellement éradiquer une mycobactérie dans les poumons d’un patient. Mais, de toute façon un patient qui a fait une infection à mycobactérie non tuberculeuse a, le plus souvent, des facteurs de risque. Il va rester exposé à des mycobactéries et donc va être à risque de faire une, deux voire plus infections à MNT.
Au total Tous ces éléments doivent donc bien faire réfléchir tout clinicien prenant en charge un patient ayant une infection à MNT. Initier un traitement n’est pas anodin pour un patient. Il ne permettra pas d’assurer de manière systématique l’éradication de sa mycobactérie. Le patient pourra se réinfecter à une ou plusieurs autres mycobactéries. Enfin, la toxicité des médicaments pourrait être « supérieure » en termes de symptômes ou symptôme de l’infection. Il faut bien entendu ne pas oublier non plus que le risque que le patient soit symptomatique et la probabilité d’un diagnostic positif est extrêmement variable selon l’espèce isolée. Ainsi la mise en évidence d’un Mycobacterium gordonae est dans la plupart des cas associée à une simple colonisation alors que l’isolement d’un M. kansasii ou d’un Mycobacterium szulgai est le plus souvent associé à une réelle infection et possiblement à une maladie réellement évolutive et nécessitant un traitement.
70 C’est pourquoi il est fondamental de s’assurer d’abord des réels critères d’infection et notamment d’éliminer toute pathologie plus probable que l’infection à mycobactérie non tuberculeuse pour expliquer les symptômes cliniques ou radiologiques du patient. Il est également fondamental d’avoir suffisamment de recul pour s’assurer que ces symptômes sont bien liés à l’infection et nécessitent un réel traitement. Ensuite est urgent d’attendre et de peser la balance bénéfices—risques avant de mettre en place un traitement. Dans l’idéal, cette balance doit être pesée avec le patient qui doit également être un acteur dans la décision. En effet, ce traitement est lourd et long. Les possibilités d’éradication ne sont pas systématiques ni garanties. Il faut que le patient ait bien compris les enjeux et l’objectif de ce traitement. Cela permettra d’améliorer l’adhérence au traitement. Une des raisons de l’échec de la prise en charge des infections à MNT correspond à la mauvaise adhésion du patient au traitement qui, compte tenu des effets secondaires, pourrait l’arrêter spontanément.
Conclusion Il reste beaucoup d’inconnus dans la prise en charge des infections à MNT puisqu’en dehors du fait que la définition de l’infection est mal connue, la décision de traiter et la nature du traitement reposent aujourd’hui sur une opinion d’expert (12 mois après négativation des cultures). Il semble que le point important aujourd’hui notamment en termes de recherche et de prise en charge de ces patients serait de mieux définir les objectifs de ce traitement afin de mieux choisir les critères de jugement à la fois dans les essais cliniques mais aussi au quotidien : négativation des cultures ? Qualité de vie ? Tolérance de ces antibiotiques ? Amélioration clinique ? La phrase de Wolinski en 1979 est toujours d’actualité : « Proper management requires greater expertise than is needed for treatment of tuberculosis, first, to decide who needs to be treated, and second, to determine which drug regimens to use » [27]. Il ne faut pas oublier cette très ancienne phrase du « primum non nocere » qui s’applique particulièrement à la prise en charge des infections à mycobactérie non tuberculeuse.
Déclaration de liens d’intérêts DB et VJ déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. CA a été investigateur coordonateur pour une étude du laboratoire INSMED dans le traitement des infections à MAC en échec thérapeutiques.
Références [1] Buhler VB, Pollak A. Human infection with atypical acid-fast organisms: report of two cases with pathologics findings. Am J Clin Pathol 1953;23:363—74. [2] Strahl ED, Gillaspy GE, Falkinham III JO. Fluorescent acid-fast microscopy for measuring phagocytosis of Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and Mycobacterium scrofulaceum by Tetrahymena pyriformis and their intracellular growth. Appl Environ Microbiol 2001;67:4432—9.
C. Andrejak et al. [3] Cirillo JD, Falkow S, Tompkins LS, et al. Interaction of Mycobacterium avium with environmental amoebae enhances virulence. Infect Immun 1997;65:3759—67. [4] Iivanainen EK, Martikainen PJ, Raisanen ML, et al. Mycobacteria in boreal coniferous forest soils. FEMS Microbiol Ecol 1997;23:325—32. [5] Falkinham 3rd JO, Norton CD, LeChevallier MW. Factors influencing numbers of Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and other Mycobacteria in drinking water distribution systems. Appl Environ Microbiol 2001;67(3):1225—31. [6] Hilborn ED, Covert TC, Yakrus MA, Harris SI, Donnelly SF, Rice EW, et al. Persistence of nontuberculous mycobacteria in a drinking water system after addition of filtration treatment. Appl Environ Microbiol 2006;72:5864—9. [7] Banks J, Hunter AM, Campbell IA, Jenkins PA, Smith AP. Pulmonary infection with Mycobacterium xenopi: review of treatment and response. Thorax 1984;39:376—82. [8] American Thoracic Society. Diagnosis standards and classification of tuberculosis and other mycobacterial diseases. New York: American Lung Association; 1974: 25. [9] Wallace RJ, O’Brien R, Glassroth J, Raleigh J, Dutt A, American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am Rev Respir Dis 1990;142:940—53. [10] American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S1—25. [11] Griffith DE, Aksamit T, Brown-Eliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367—416. [12] Tatano Y, yasumoto K, shimuzu T, Sano C, Sato K, Yano S, et al. Comparative study for the virulence of Mycobacterium avium isolates from patients with nodular-bronchectasus- and cavitary-type diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:801—6. [13] Hayashi M, Takayanagi N, Kanauchi T, Miyahara Y, Yanagisawa T, Sugita Y. Prognostic factors of 634 HIV-negative patients with Mycobacterium avium complex disease. Am J Respir Crit Care 2012;185:575—83. [14] Shu CC, Lee CH, Hsu CL, Wang JT, Wang JY, Yu CJ, et al. Clinical characteristics and prognosis of nontuberculous mycobacterial lung disease with different radiographic patterns. Lung 2011;189:467—74. [15] Kim HS, Lee KS, Koh WJ, Jeon K, Lee EJ, Kang H, et al. Serial CT findings of Mycobacterium massiliense pulmonary disease compared with Mycobacterium abscessus disease after treatment with antibiotic therapy. Radiology 2012;263:260—70. [16] Hahm CR, Park HY, Jeon K, Um SW, Suh GY, Chung MP, et al. Solitary pulmonary nodules caused by Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium complex. Lung 2010;188:25—31. [17] Research Committee of the British Thoracic Society. First randomized trial of treatments for pulmonary disease caused by M. avium intracellulare, M. malmoense, and M. xenopi in HIV-negative patients: rifampin, ethambutol and isoniazid versus rifampin and ethambutol. Thorax 2001;56:167—72. [18] Jenkins PA, Campbell IA, Banks J, Gelder CM, Prescott RJ, Smith AP. Clarithromycin vs. ciprofloxacin as adjuncts to rifampicin and ethambutol in treating opportunist mycobacterial lung diseases and an assessment of Mycobacterium vaccae immunotherapy. Thorax 2008;63:627—34. [19] Andréjak C, Lescure FX, Pukenyte E, Douadi Y, Yazdanpanah Y, Laurans G, et al. Mycobacterium xenopi pulmonary infections: a multicentric retrospective study of 136 cases in northeast France. Thorax 2009;64:291—6. [20] Andréjak C, Thomsen V, Johansen IS, Riis A, Benfield T, Duhaut P, et al. Nontuberculous pulmonary mycobacteriosis in
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ? Denmark: incidence and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:514—21. [21] The research committee of the British Thoracic Society. Pulmonary disease caused by Mycobacterium avium intracellulare in HIV-negative patients: five-year follow-up patients received standardized treatment. Int J Tuberc Lung Dis 2002;67:628—34. [22] Ahn CH, McLarty IW, Ahn SS, Ahn SI, Hurst GA. Diagnostic criteria for pulmonary disease caused by Mycobacterium kansasii and Mycobacterium intracellulare. Am Rev Respir Dis 1982;125:388—91. [23] Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern: the Lady Windermere syndrome. Chest 1992;101:1605—9.
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[24] Feazel LM, Baumgartner LK, Peterson KL, Frank DN, Harris JK, Pace NR. Opportunistic pathogens enriched in showerhead biofilms. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:16393—9. [25] Hilborn ED, Yakrus MA, Covert TC, Harris SI, Donnelly SF, Schmitt MT, et al. Molecular comparison of Mycobacterium avium isolates from clinical and environmental sources. Appl Environ Microbiol 2008;74:4966—8. [26] Falkinham 3rd JO, Iseman MD, de Haas P, van Soolingen D. Mycobacterium avium in a shower linked to pulmonary disease. J Water Health 2008;6:209—13. [27] Wolinsky E. Nontuberculous mycobacteria and associated diseases. Am Rev Respir Dis 1979;119:107—59.
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INFECTIONS MYCOBACTE´RIENNES
Est-il justifié de traiter par antibiotiques les infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses ? Is it required to treat nontuberculous mycobacterial pulmonary infections with antibiotics? C. Andrejak *, D. Basille, V. Jounieaux ´ animation, CHU Amiens Picardie, rond point Fernand-Le ´ ger, 80054 Amiens cedex Service de pneumologie et re 1, France
MOTS CLÉS Balance bénéfice—risque ; Toxicité ; Pronostic ; Mycobactéries
KEYWORDS Benefit/risk balance;
Résumé Les infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) sont en incidence croissante. Ce sont des pathogènes opportunistes et c’est pourquoi l’isolement d’une MNT n’est pas synonyme d’infection. De ce fait, différentes sociétés savantes ont tenté de déterminer des critères d’infection. Les derniers datent de 2007. Ils associent des critères radio-cliniques, peu spécifiques et des critères microbiologiques. L’un des points importants est l’élimination des diagnostics plus probables que l’infection à MNT. Une fois le diagnostic posé, le traitement n’est pas systématique. Il est important de faire la balance entre les bénéfices du traitement (amélioration des symptômes) et les risques. Sur-traiter expose à la toxicité des antibiotiques. En effet, le traitement est long, au moins 12 mois après négativation des cultures, et lourd, associant au moins 3 antibiotiques. De plus, le traitement optimal de ce type d’infection n’est pas connu. Ainsi, seuls les patients les plus symptomatiques tirent un réel bénéfice du traitement. De plus, les patients, ayant déjà fait une infection à MNT restent à risque d’une nouvelle infection. Enfin, il ne faut pas oublier que l’infection à MNT reste un diagnostic d’élimination. Néanmoins, s’il est choisi de ne pas traiter, il reste important de poursuivre la surveillance de ces patients, puisqu’ils peuvent secondairement nécessiter un traitement. Tous ces éléments doivent donc bien faire réfléchir tout clinicien prenant en charge un patient ayant une infection à MNT. Ainsi, initier un traitement n’est pas anodin pour un patient, ne pas traiter non plus. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Nontuberculous mycobacteria (NTM) infections have an increasing incidence. These NTM are opportunist pathogens. That is why NTM isolation is not a synonym to infection. Scientific societies have tried to determinate some criteria for infection. The current infection
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Andrejak). http://dx.doi.org/10.1016/j.antinf.2017.04.002 2210-6545/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ?
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Toxicity; Prognosis; Mycobacteria
criteria have been published in 2007. They are association of radio-clinical criteria and microbiological criteria. The most important criteria are that NTM infection should be an exclusion diagnosis. When diagnosis is established, treatment is not systematic. It is important to do the balance between benefit (symptoms improvement) and risks. Indeed, over treatment exposes to drugs toxicity. Treatment is long (12 months after culture conversion) and difficult (at least 3 antibiotics). Moreover, the optimal treatment is unknown. That is why only very symptomatic patients have a real benefit of treatment. Finally, NTM infection is only an exclusion diagnosis. But, if clinician decides not to treat, he has to follow patient as this patient could secondly need a treatment. All these data should be considered by any clinician who cares for a patient with an NTM infection. Thus, initialing a treatment is not trivial, not to treat either. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
affirmer le diagnostic d’infection d’autant plus qu’il ne s’agit non pas de pathogènes stricts de l’homme mais de pathogènes opportunistes. Depuis plus de 40 ans, de nombreux auteurs ont essayé de définir des critères diagnostiques permettant de différentier infection de colonisation [7]. Le terme même de colonisation n’est pas forcément approprié puisque nous ne savons pas s’il existe un continuum entre « la colonisation et l’infection », c’est-à-dire entre l’isolement d’une mycobactérie à un moment X et la survenue d’une réelle maladie. Les premiers critères d’infection ont été émis par l’American Thoracic Society en 1974 [8]. Ils imposaient deux exigences : une présentation clinique et radiologique ne pouvant pas être expliquée par une autre pathologie et l’isolement de la mycobactérie seule sur des prélèvements répétés ou au niveau d’un site stérile. En 1990, l’ATS a émis de nouvelles recommandations plus restrictives pour le diagnostic [9]. En premier lieu, elles différenciaient les patients avec ou sans lésion cavitaire et précisaient le nombre minimum de prélèvements devant être positif dans chacun des cas. Par exemple, en cas de lésion cavitaire pulmonaire, il était nécessaire pour parler d’infection à MNT d’avoir au moins 2 prélèvements respiratoires positifs alors que pour une lésion non cavitaire, en plus des deux prélèvements respiratoires positifs, il fallait un échec de négativation des cultures après drainage bronchique ou après deux semaines d’un traitement spécifique par antituberculeux. En 1997, l’ATS a mis à jour ces critères diagnostiques [10]. Ceux-ci sont de trois types : clinique, radiologique et bactériologique. Le tableau radio-clinique devait être compatible avec une infection à mycobactérie non tuberculeuse et le nombre de prélèvements positifs avait augmenté. En effet, il fallait au moins trois prélèvements pulmonaires positifs en culture si l’examen direct était négatif ou deux si l’examen direct était positif et au moins un était nécessaire si le prélèvement était un lavage broncho-alvéolaire. Dans les dernières recommandations communes à l’ATS et à l’Infectious Disease Society of America (IDSA) publiées en 2007, le nombre de prélèvements pulmonaires positifs quel que soit le résultat de l’examen direct est réduit à deux sauf pour le lavage broncho-alvéolaire où seul un prélèvement positif est suffisant pour affirmer le diagnostic [11]. À l’heure actuelle, les critères de définition des infections à mycobactérie restent controversés. Nous ne connaissons pas la définition exacte d’une infection. On peut noter que les critères 2007 sont beaucoup moins stricts que ceux de
En 1920, plus de 35 ans après la découverte du Mycobaterium tuberculosis par Robert Koch en 1882, Calmette a isolé des mycobactéries proche de M. tuberculosis à partir de multiples sources animales et environnementales. À cette époque, ces mycobactéries étaient nommées mycobactéries atypiques. Il faudra attendre plus de 30 ans pour que Buller et Pollack en 1953 apportent un argument fort en faveur du probable pouvoir pathogène de ces mycobactéries dites atypiques en décrivant deux cas d’infection pulmonaire semblable à une tuberculose pulmonaire mais causée par ce qu’ils ont nommé le bacille jaune (Mycobacterium kansasii) [1]. Depuis cette époque le nombre de mycobactéries atypiques ou non tuberculeuses n’a fait qu’augmenter.
Caractéristiques des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) Les MNT sont des espèces non pathogènes strictes de l’homme à la différence des mycobactéries responsables de la tuberculose ou de la lèpre. Ce sont des pathogènes opportunistes d’origine environnementale retrouvés dans le sol et dans l’eau, à la fois dans les réseaux urbains et dans les sources naturelles. Ces mycobactéries sont capables de se multiplier dans les protozoaires et amibes [2,3]. Les MNT sont capables d’adhérer à diverses structures telles que rochers, plantes, pommeaux de douche, robinets ou tuyaux où elles vont former un biofilm [4]. Elles sont résistantes à de très nombreux antiseptiques comme certains détergents, le chlore ou la soude compte tenu de leur membrane épaisse et riche en lipides qui leur confère des propriétés tinctoriales particulières notamment l’acidoalcoolo-résistance. Enfin, elles sont relativement thermo-résistantes par exemple à 50 8C 8 h 25 sont nécessaires pour détruire 1000 Legionella pneumophila, 50 h 00 pour détruire 1000 Mycobacterium avium et Mycobacterium xenopi résiste à 50 8C. Pour cette dernière, il faudra 346 h à 55 8C et 33 h 0 à 60 8C [5,6].
L’isolement est-il synonyme d’infection à mycobactérie non tuberculeuse ? Le réservoir des MNT étant environnemental, la présence d’une mycobactérie dans un prélèvement ne suffit pas à
68 1997. En effet, certains patients pouvaient être considérés « comme colonisés » en 1997 et considérés comme infectés en 2007. La nuance importante concerne la prise en charge thérapeutique. Ainsi en 1997, il était supposé que les patients « considérés comme infectés » étaient traités. En 2007, la décision du traitement appartient au clinicien.
C. Andrejak et al. dehors de l’obtention des critères microbiologiques d’éliminer tous les diagnostics plus probables que l’infection à MNT, pour expliquer la symptomatologie radio-clinique du patient.
Les critères microbiologiques
Que penser des critères d’infection à mycobactérie non tuberculeuse ?
Ces critères ont été modifiés à plusieurs reprises et le nombre minimum de prélèvements positifs, la nécessité ou non d’un direct, le type de prélèvement sont régulièrement remis en question.
Critères cliniques et radiologiques
Qui traiter ?
Selon les critères actuels d’infection à MNT (ATS/IDSA 2007), il est nécessaire d’exiger au moins une symptomatologie pulmonaire clinique compatible (toux, expectoration, dyspnée, hémoptysie) et radiologique avec sur la radiographie thoracique des lésions nodulaires ou cavitaires confirmées par une tomodensitométrie de haute résolution. Les lésions peuvent également se présenter sous forme de syndrome micronodulaire diffus. Ces critères ne sont absolument pas spécifiques puisque les symptômes décrits peuvent exister dans n’importe quelle pathologie respiratoire aiguë ou chronique. D’autre part, la plupart de ces patients ont comme facteur de risque d’infection à MNT une pathologie respiratoire chronique comme la bronchopneumopathie chronique obstructive, les dilatations des bronches ou la mucoviscidose. Il est ainsi difficile de savoir si les signes fonctionnels décrits sont liés à l’infection à mycobactérie non tuberculeuse, à l’évolution de la maladie sous-jacente ou à une infection à un autre pathogène type Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa ou autre. Sur le plan radiologique, les lésions typiques incluent les lésions fibrocavitaires, nodulaires et les bronchectasies. Là encore, ces lésions ne sont pas spécifiques. Rien ne permet de les distinguer, par exemple, pour les lésions cavitaires de celles constatées dans la tuberculose pulmonaire ou pour les lésions nodulaires, micronodulaires ou pour les bronchectasies de celles liées à l’évolution d’une maladie respiratoire sous-jacente ou à un autre pathogène. Le scanner thoracique de ces patients est d’ailleurs souvent pathologique avant même l’infection et il est appréciable de pouvoir comparer les images scanographiques au moment des symptômes et/ ou de l’isolement de la mycobactérie à des images scanographiques antérieures. De nombreux travaux se sont intéressés aux différentes formes radiologiques pour essayer de dégager un ou plusieurs tableaux typiques [12—15]. Néanmoins, il a été impossible de dégager des formes associées à une mycobactérie spécifique ou de dégager des formes associées à un plus mauvais pronostic. Le diagnostic radiologique reste extrêmement difficile et peu ou pas spécifique. Une difficulté par exemple est lorsqu’on se retrouve face à une lésion nodulaire, par exemple, un nodule pulmonaire solitaire avec l’isolement dans un lavage broncho-alvéolaire d’une mycobactérie non tuberculeuse. Ces patients sont souvent asymptomatiques. Le Pet-Scan peut fixer et le diagnostic est le plus souvent chirurgical [16]. Le tableau radio-clinique n’étant absolument pas spécifique et les MNT n’étant pas des pathogènes strictes de l’homme mais des opportunistes, il est nécessaire en
Le 1er point fondamental est de décider s’il est nécessaire ou non d’instaurer un traitement. En 1997, l’infection était quasiment synonyme de traitement systématique. Dans les recommandations ATS-IDSA 2007, le traitement n’est plus systématique. Ainsi si les critères sont plus larges, la nécessité d’une prise en charge notamment par antibiotiques doit être discutée et ce après une évaluation rapport bénéfices/risques.
Quel risque à sur-traiter ? Toxicité médicamenteuse Sur-traiter un patient expose à une toxicité médicamenteuse non négligeable. En effet, le traitement aujourd’hui recommandé repose pour la plupart des mycobactéries sur l’association d’au moins trois antibiotiques pour une durée minimale de 12 mois après négativation des cultures. Ainsi la durée moyenne oscille entre 12 et 18 mois de traitement. Les antibiotiques proposés (rifampicine, éthambutol, clarithromycine, moxifloxacine, clofazimine, amikacine, linézolide, céfoxitine, imepeneme. . .) selon le type de mycobactérie sont associés à des effets indésirables non négligeables et nécessitent pour certains d’entre eux la mise en place d’une voie centrale. Traitement optimal mal connu L’efficacité du traitement est loin d’être de 100 %. En effet, pour la majorité des MNT, le traitement optimal permettant dans l’idéal d’éradiquer cette mycobactérie n’est pas connu et finalement l’intérêt principal du traitement réside dans l’amélioration des symptômes du patient. En effet, pour un certain nombre de mycobactéries et/ou d’antibiotiques, il n’y a pas de corrélation entre les données in vitro et les résultats in vivo. L’utilisation de l’antibiogramme est de ce fait limitée. Par exemple, pour M. avium complex, les break-point pour parler de sensibilité ou de résistance ne sont connus que pour les macrolides et l’amikacine. Pour M. kansasii, c’est pour la rifampicine et pour M. xenopi, il n’y a pour l’instant aucune corrélation entre les données in vivo et in vitro. Les données cliniques sont également limitées. Les études sont relativement nombreuses pour M. avium complex et beaucoup plus rares pour l’ensemble des autres mycobactéries non tuberculeuses. Il y a peu ou pas d’evidence based-medicine dans la prise en charge des infections à MNT. Ainsi, seuls les patients réellement symptomatiques auront un réel bénéfice au traitement.
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ? Balance symptômes/toxicité Il semble donc qu’il n’y ait aucune urgence à traiter. Il faut savoir prendre le temps d’évaluer les patients, de vérifier l’absence d’autre diagnostic plus probable et éventuellement de suivre leur évolution. Cette dernière est généralement lente. Ainsi lorsqu’au moment du diagnostic d’infection, le patient est pauci-symptomatique que ce soit sur le plan clinique et/ou radiologique, il est préférable de proposer une surveillance, l’indication de traitement pouvant se proposer dans les mois qui suivent. De plus, si au cours de cette surveillance, le patient s’aggrave, avant de débuter tout traitement, il est important de rediscuter le diagnostic. Il ne faut pas perdre de vue que la plupart de ces patients ont une pathologie respiratoire chronique sousjacente, qu’elle peut elle-même être exacerbée ou se compliquer d’une infection à un autre pathogène. Et si les symptômes étaient dus à autre chose. . . Enfin, tous ces patients sont également à risque de pathologie complètement différente de type néoplasie.
Quel risque à sous-traiter ? Risque de destruction parenchymateuse Sous-traiter ces patients expose également à un risque, celui de laisser évoluer une infection pouvant être responsable d’une destruction parenchymateuse. Ainsi le pronostic des patients ayant de réelles infections à mycobactérie non tuberculeuse peut être délétère. Ce pronostic est mal connu mais néanmoins dans les études thérapeutiques le taux de mortalité à 5 ans oscille entre 25 et 57 % [17,18]. Les facteurs pouvant expliquer cette variation du taux de mortalité sont mal connus mais on suppose que l’espèce de mycobactérie par exemple pourrait être un facteur pronostique. Les infections à M. xenopi ou M. malmoense semblent être associées à un pronostic plus sombre [18—20]. Pronostic variable selon le tableau ou la mycobactérie Il semble également que la forme d’infection puisse jouer. Ainsi le pronostic et l’évolution des infections à M. avium complex semble différent lorsque les patients se présentent soit avec une lésion cavitaire soit avec des dilatations des bronches, des lésions micronodulaires. La 1re forme peut être une forme associée à une destruction parenchymateuse dont l’évolution pourrait être proche de celle de la tuberculose. Cette forme pourrait donc aboutir à une destruction parenchymateuse, une insuffisance respiratoire chronique [21,22]. Alors qu’il existe également des formes dites bronchectasiantes longtemps appelées Lady Windermere Syndrome. Cette forme correspond à des bronchectasies avec des infiltrats nodulaires et interstitiels du lobe moyen et de la lingula survenant chez des femmes non fumeuses âgées [23]. Il s’agit donc d’une forme beaucoup plus indolente souvent liée à une difficulté de drainage bronchique et dont l’évolution peut s’améliorer avec simplement de bonnes séances de kinésithérapie respiratoire. En effet, la conformation du lobe moyen rend les bronches à ce niveau difficile à drainer et certaines patientes en particulier âgées sont incapables d’expectorer correctement. Il s’agit dans ces cas-là d’un problème essentiellement
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mécanique pour lequel un traitement antibiotique n’est pas forcément nécessaire. Le pronostic est également lié au terrain sous-jacent du patient et il semble dans de nombreuses études que c’est plus les comorbidités associées à l’infection à mycobactérie, qui d’ailleurs la favorise, qui seraient à l’origine de la surmortalité de ces patients.
Quel risque de rechute/récidive ? Enfin, dernier point, il est extrêmement important de ne pas oublier que ces mycobactéries surviennent sur des terrains particuliers, généralement des pathologies respiratoires chroniques. En effet, il est clairement supposé que les pathologies respiratoires chroniques de type BPCO, mucoviscidose, dilatation des bronches et parfois leur traitement par exemple corticothérapie inhalée, favorisent une immunodépression locale qui va permettre aux mycobactéries de s’y développer. Néanmoins, l’existence d’un terrain sousjacent ne suffit pas. Il faut bien sûr également une exposition à ces MNT. Cette exposition semble quotidienne puisque la principale hypothèse aujourd’hui dans le mode de contamination de l’homme est l’inhalation d’« aérosols » de MNT. Il a été démontré une grande abondance d’ADN de mycobactérie non tuberculeuse au niveau des pommeaux de douche avec une concentration 100 fois supérieure à celle retrouvée dans l’eau [24]. Lors de la douche et en particulier lors des 1ers jets d’eau, le biofilm formé dans le pommeau de douche permettrait la diffusion d’un aérosol avec une concentration forte en MNT qui serait inhalée. Plusieurs études ont comparé sur le plan moléculaire des isolats de M. avium, de prélèvements cliniques et de prélèvements environnementaux notamment les pommeaux de douche et ont retrouvé des correspondances entre les isolats des douches et ceux des patients [25,26]. Nous ne savons pas s’il est possible de réellement éradiquer une mycobactérie dans les poumons d’un patient. Mais, de toute façon un patient qui a fait une infection à mycobactérie non tuberculeuse a, le plus souvent, des facteurs de risque. Il va rester exposé à des mycobactéries et donc va être à risque de faire une, deux voire plus infections à MNT.
Au total Tous ces éléments doivent donc bien faire réfléchir tout clinicien prenant en charge un patient ayant une infection à MNT. Initier un traitement n’est pas anodin pour un patient. Il ne permettra pas d’assurer de manière systématique l’éradication de sa mycobactérie. Le patient pourra se réinfecter à une ou plusieurs autres mycobactéries. Enfin, la toxicité des médicaments pourrait être « supérieure » en termes de symptômes ou symptôme de l’infection. Il faut bien entendu ne pas oublier non plus que le risque que le patient soit symptomatique et la probabilité d’un diagnostic positif est extrêmement variable selon l’espèce isolée. Ainsi la mise en évidence d’un Mycobacterium gordonae est dans la plupart des cas associée à une simple colonisation alors que l’isolement d’un M. kansasii ou d’un Mycobacterium szulgai est le plus souvent associé à une réelle infection et possiblement à une maladie réellement évolutive et nécessitant un traitement.
70 C’est pourquoi il est fondamental de s’assurer d’abord des réels critères d’infection et notamment d’éliminer toute pathologie plus probable que l’infection à mycobactérie non tuberculeuse pour expliquer les symptômes cliniques ou radiologiques du patient. Il est également fondamental d’avoir suffisamment de recul pour s’assurer que ces symptômes sont bien liés à l’infection et nécessitent un réel traitement. Ensuite est urgent d’attendre et de peser la balance bénéfices—risques avant de mettre en place un traitement. Dans l’idéal, cette balance doit être pesée avec le patient qui doit également être un acteur dans la décision. En effet, ce traitement est lourd et long. Les possibilités d’éradication ne sont pas systématiques ni garanties. Il faut que le patient ait bien compris les enjeux et l’objectif de ce traitement. Cela permettra d’améliorer l’adhérence au traitement. Une des raisons de l’échec de la prise en charge des infections à MNT correspond à la mauvaise adhésion du patient au traitement qui, compte tenu des effets secondaires, pourrait l’arrêter spontanément.
Conclusion Il reste beaucoup d’inconnus dans la prise en charge des infections à MNT puisqu’en dehors du fait que la définition de l’infection est mal connue, la décision de traiter et la nature du traitement reposent aujourd’hui sur une opinion d’expert (12 mois après négativation des cultures). Il semble que le point important aujourd’hui notamment en termes de recherche et de prise en charge de ces patients serait de mieux définir les objectifs de ce traitement afin de mieux choisir les critères de jugement à la fois dans les essais cliniques mais aussi au quotidien : négativation des cultures ? Qualité de vie ? Tolérance de ces antibiotiques ? Amélioration clinique ? La phrase de Wolinski en 1979 est toujours d’actualité : « Proper management requires greater expertise than is needed for treatment of tuberculosis, first, to decide who needs to be treated, and second, to determine which drug regimens to use » [27]. Il ne faut pas oublier cette très ancienne phrase du « primum non nocere » qui s’applique particulièrement à la prise en charge des infections à mycobactérie non tuberculeuse.
Déclaration de liens d’intérêts DB et VJ déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. CA a été investigateur coordonateur pour une étude du laboratoire INSMED dans le traitement des infections à MAC en échec thérapeutiques.
Références [1] Buhler VB, Pollak A. Human infection with atypical acid-fast organisms: report of two cases with pathologics findings. Am J Clin Pathol 1953;23:363—74. [2] Strahl ED, Gillaspy GE, Falkinham III JO. Fluorescent acid-fast microscopy for measuring phagocytosis of Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and Mycobacterium scrofulaceum by Tetrahymena pyriformis and their intracellular growth. Appl Environ Microbiol 2001;67:4432—9.
C. Andrejak et al. [3] Cirillo JD, Falkow S, Tompkins LS, et al. Interaction of Mycobacterium avium with environmental amoebae enhances virulence. Infect Immun 1997;65:3759—67. [4] Iivanainen EK, Martikainen PJ, Raisanen ML, et al. Mycobacteria in boreal coniferous forest soils. FEMS Microbiol Ecol 1997;23:325—32. [5] Falkinham 3rd JO, Norton CD, LeChevallier MW. Factors influencing numbers of Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and other Mycobacteria in drinking water distribution systems. Appl Environ Microbiol 2001;67(3):1225—31. [6] Hilborn ED, Covert TC, Yakrus MA, Harris SI, Donnelly SF, Rice EW, et al. Persistence of nontuberculous mycobacteria in a drinking water system after addition of filtration treatment. Appl Environ Microbiol 2006;72:5864—9. [7] Banks J, Hunter AM, Campbell IA, Jenkins PA, Smith AP. Pulmonary infection with Mycobacterium xenopi: review of treatment and response. Thorax 1984;39:376—82. [8] American Thoracic Society. Diagnosis standards and classification of tuberculosis and other mycobacterial diseases. New York: American Lung Association; 1974: 25. [9] Wallace RJ, O’Brien R, Glassroth J, Raleigh J, Dutt A, American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am Rev Respir Dis 1990;142:940—53. [10] American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S1—25. [11] Griffith DE, Aksamit T, Brown-Eliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367—416. [12] Tatano Y, yasumoto K, shimuzu T, Sano C, Sato K, Yano S, et al. Comparative study for the virulence of Mycobacterium avium isolates from patients with nodular-bronchectasus- and cavitary-type diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:801—6. [13] Hayashi M, Takayanagi N, Kanauchi T, Miyahara Y, Yanagisawa T, Sugita Y. Prognostic factors of 634 HIV-negative patients with Mycobacterium avium complex disease. Am J Respir Crit Care 2012;185:575—83. [14] Shu CC, Lee CH, Hsu CL, Wang JT, Wang JY, Yu CJ, et al. Clinical characteristics and prognosis of nontuberculous mycobacterial lung disease with different radiographic patterns. Lung 2011;189:467—74. [15] Kim HS, Lee KS, Koh WJ, Jeon K, Lee EJ, Kang H, et al. Serial CT findings of Mycobacterium massiliense pulmonary disease compared with Mycobacterium abscessus disease after treatment with antibiotic therapy. Radiology 2012;263:260—70. [16] Hahm CR, Park HY, Jeon K, Um SW, Suh GY, Chung MP, et al. Solitary pulmonary nodules caused by Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium complex. Lung 2010;188:25—31. [17] Research Committee of the British Thoracic Society. First randomized trial of treatments for pulmonary disease caused by M. avium intracellulare, M. malmoense, and M. xenopi in HIV-negative patients: rifampin, ethambutol and isoniazid versus rifampin and ethambutol. Thorax 2001;56:167—72. [18] Jenkins PA, Campbell IA, Banks J, Gelder CM, Prescott RJ, Smith AP. Clarithromycin vs. ciprofloxacin as adjuncts to rifampicin and ethambutol in treating opportunist mycobacterial lung diseases and an assessment of Mycobacterium vaccae immunotherapy. Thorax 2008;63:627—34. [19] Andréjak C, Lescure FX, Pukenyte E, Douadi Y, Yazdanpanah Y, Laurans G, et al. Mycobacterium xenopi pulmonary infections: a multicentric retrospective study of 136 cases in northeast France. Thorax 2009;64:291—6. [20] Andréjak C, Thomsen V, Johansen IS, Riis A, Benfield T, Duhaut P, et al. Nontuberculous pulmonary mycobacteriosis in
Traiter systématiquement les infections à mycobactéries non tuberculeuses ? Denmark: incidence and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:514—21. [21] The research committee of the British Thoracic Society. Pulmonary disease caused by Mycobacterium avium intracellulare in HIV-negative patients: five-year follow-up patients received standardized treatment. Int J Tuberc Lung Dis 2002;67:628—34. [22] Ahn CH, McLarty IW, Ahn SS, Ahn SI, Hurst GA. Diagnostic criteria for pulmonary disease caused by Mycobacterium kansasii and Mycobacterium intracellulare. Am Rev Respir Dis 1982;125:388—91. [23] Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern: the Lady Windermere syndrome. Chest 1992;101:1605—9.
71
[24] Feazel LM, Baumgartner LK, Peterson KL, Frank DN, Harris JK, Pace NR. Opportunistic pathogens enriched in showerhead biofilms. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:16393—9. [25] Hilborn ED, Yakrus MA, Covert TC, Harris SI, Donnelly SF, Schmitt MT, et al. Molecular comparison of Mycobacterium avium isolates from clinical and environmental sources. Appl Environ Microbiol 2008;74:4966—8. [26] Falkinham 3rd JO, Iseman MD, de Haas P, van Soolingen D. Mycobacterium avium in a shower linked to pulmonary disease. J Water Health 2008;6:209—13. [27] Wolinsky E. Nontuberculous mycobacteria and associated diseases. Am Rev Respir Dis 1979;119:107—59.