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Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia laparoscópica
Actas Urol Esp. 2020;44(1):49---55
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
TALLER DE CIRUGÍA
Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia laparoscópica A. García-Segui a,b,∗ , L. Lorenzo Soriano a,b , M.A. Costa-Martínez a,b , A. Amorós Torres a,b , A. Gilabert b,c y M.F. Oltra b,c a
Servicio de Urología, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espa˜ na Unidad de Uroginecología, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espa˜ na c Servicio de Ginecología, Hospital Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espa˜ na b
Recibido el 9 de abril de 2019; aceptado el 16 de septiembre de 2019 Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2019
PALABRAS CLAVE Colposacropexia laparoscópica; Prolapso de órganos pélvicos; Sutura barbada
∗
Resumen Introducción: La colposacropexia laparoscópica (CL) para el manejo del prolapso de órganos pélvicos, es una cirugía compleja que requiere experticia. La complejidad radica en los requerimientos de sutura intracorpórea y en las dificultades para la manipulación intracorpórea de la malla. La sutura barbada (SB) simplifica la sutura intracorpórea y no requiere anudado. Adicionalmente las mallas en U de una sola pieza (MU-P) pueden facilitar su manipulación, estabilización y el ajuste de tensión. Describimos nuestra técnica quirúrgica de CL empleando ambos materiales y valoramos su factibilidad, seguridad y efectividad en una serie prospectiva de pacientes. Materiales y métodos: Un total de 7 pacientes con prolapso de órganos pélvicos sintomático fueron intervenidas mediante CL empleando MU-P fijada con SB. A todas ellas se les realizó historia uroginecológica, clasificación del prolapso de órganos pélvicos según Baden-Walker y se les administró el cuestionario de calidad de vida específico de prolapso. Se empleó la MU-P de polipropileno, macroporo, no absorbible (Uplift ® ). La rama posterior de la malla se fijó en los músculos elevadores con sendos puntos de sutura no absorbible. Dos hilos de SB (V-Loc ® ), atadas en su extremo se emplearon para fijar la rama anterior de la malla en la vagina con dos líneas de sutura continua en sentidos opuestos con inicio en el punto central y más profundo de la disección vaginal. Se emplearon tackers no metálicos del kit de Uplift ® para la promontofijación y SB para el cierre del peritoneo. Resultados: La mediana de edad fue 60 a˜ nos, la mediana de tiempo de fijación de la rama anterior de la malla con SB fue de 23 minutos (rango 21,30 - 26,40 min), la mediana de la estancia hospitalaria fue de 3 días y el sangrado intraoperatoria fue mínimo. Observamos que la MU-P se autoestabiliza al desplegarse longitudinalmente en la cavidad minimizando los requerimientos del asistente quirúrgico. La promontofijación independiente de cada rama de la malla (posterior y anterior) permite un ajuste de tensión más anatómico. La fijación de la malla a la vagina
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. García-Segui).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2019.09.002 0210-4806/© 2019 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. García-Segui et al. mediante nuestra técnica empleando la SB resulta rápida y sencilla. No se registraron complicaciones intraoperatorias y no se han evidenciado erosiones vaginales ni recurrencias durante el seguimiento (mediana 14 meses.) Todas las pacientes presentaron mejoría clínica del prolapso y están satisfechas con la cirugía. Conclusiones: La CL empleando MU-P y SB es factible, segura, efectiva y podría simplificar la cirugía. © 2019 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Laparoscopic sacrocolpopexy; Pelvic organ prolapse; Barbed sutures
The use of one-piece U-shaped mesh and barbed sutures in laparoscopic sacrocolpopexy Abstract Introduction: Laparoscopic sacrocolpopexy (LS) is considered a safe and effective surgery for the treatment of pelvic organ prolapse (POP), but it requires expertise in laparoscopic surgery. The complexity of the intervention is due to the requirements of intracorporeal sutures and the manipulation of the mesh inside the cavity, which may be cumbersome. The barbed sutures (BS) simplify intracorporeal suturing and do not require knotting. Additionally, one-piece U-mesh (OP-UM) may facilitate handling, stabilization and tension adjustment. We describe our LS surgical technique using both materials to assess its feasibility, safety and effectiveness in a prospective series of patients. Materials and methods: A total of 7 patients with symptomatic pelvic organ prolapse were included. Urogynecological history, classification of the pelvic organ prolapse according to Baden-Walker and the application of the Prolapse Quality of Life questionnaire were performed in all cases. The non-absorbable polypropylene OP-UM (Uplift TM ) was used. The posterior side of the single sling is sutured to the elevator anus muscles with two non-absorbable stitches. Two strands of BS (V-LocTM ), tied at their ends, were used to attach the mesh to the vagina in two lines of continuous sutures in opposite directions. Self-anchoring tackers were used for promontofixation and BS for peritoneal closure. Results: The median age was 60 years, the median time of the anterior branch mesh BS fixation was 23 minutes (range 21,30 - 26,40 min), intraoperative bleeding was minimal, and the median hospital stay was 3 days. No intraoperative complications were recorded, and no mesh erosions or recurrences were observed at a median follow-up of 14 months (range 3-25 months). All patients presented clinical improvement of the prolapse and were satisfied with surgery. We observed that the OP-UM self-stabilizes when it extends longitudinally into the abdominal cavity, reducing the need of the surgical assistant. The independent promontofixation of each part of the mesh (posterior and anterior) allows a more anatomical tension adjustment. Fixing the mesh to the vagina is fast and simple with our BS technique. Conclusions: The use of OP-UM and BS during LS is feasible, safe, effective and could simplify this surgical technique. © 2019 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
El consenso europeo sobre la seguridad en el uso de mallas para el manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP) del Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks estableció que la implantación de mallas no absorbibles por vía vaginal se debe restringir a casos complejos1 . De igual modo la evidencia ha demostrado que la colposacropexia abdominal vía abierta es el abordaje más efectivo y seguro, pero es una cirugía técnicamente compleja y con mayor morbilidad quirúrgica1,2 . En consecuencia, la ejecución de la colposacropexia laparoscópica (CL) y robótica están en constante aumento en el manejo de POP aunque no existe estandarización ni consenso sobre la técnica quirúrgica3---11 . Los requerimientos de experticia en la sutura laparoscópica y las dificultades en el manejo intracavitario de las mallas hacen de la CL una cirugía bastante compleja,
por lo cual persiste la búsqueda de variantes técnicas y materiales quirúrgicos que simplifiquen la intervención12---16 . Los beneficios de la sutura barbada (SB) en la simplificación de la sutura laparoscópica intracorpórea han sido demostrados previamente derivados de su sistema de autoanclaje que fija los tejidos y elimina la necesidad de nudos17---23 . Las mallas en forma de «Y» son las que han obtenido mayor popularidad en la CL4---11 , sin embargo, es posible que las características estructurales de la malla en «U» de una pieza (MU-P) puedan facilitar la manipulación, la estabilización y el ajuste de la tensión. Basado en estas consideraciones desarrollamos una técnica de CL empleando la MU-P y la SB buscando simplificar la intervención. Nuestros objetivos fueron describir la técnica quirúrgica de nuestra variante de CL y valorar su factibilidad,
Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia
A
51
B
5mm
10mm 5mm 5mm
Cirujano principal Ayudante
Figura 1
A) Malla en «U» de una sola pieza. B) Colocación de los trócares.
Figura 2 Inserción de la malla. A) La malla se orienta, se pliega y se sujeta adecuadamente con una pinza laparoscópica para su correcta introducción y colocación en el campo operatorio. B) Se despliega la malla longitudinalmente dentro la cavidad con su rama anterior sobre las asas intestinales en la parte superior del abdomen y su rama posterior hacia la pelvis.
seguridad y eficacia en una serie prospectiva de pacientes con POP.
Materiales y métodos Un total de 7 pacientes con POP sintomático fueron intervenidas mediante CL empleando MU-P y SB. Todas las pacientes fueron valoradas en la unidad de uroginecología de nuestro centro, realizándole historia uroginecológica, clasificación del POP según Baden-Walker24 , cultivo de orina, ecografía urológica, flujometría con medición del volumen residual posmiccional y la aplicación del cuestionario de calidad de vida específico de prolapso (siglas en inglés P-QOL) validado en lengua espa˜ nola25 . En aquellos casos con clínica de urgencia miccional o con síntomas de vaciado se realizó estudio urodinámico. Los datos demográficos, perioperatorios y de seguimiento fueron registrados en una base de datos del programa SPSS. Se evaluaron las pacientes al mes, a los 3, 6 y 12 meses de la intervención. Las complicaciones fueron valoradas según la clasificación de Clavien-Dindo26 . Se empleó la MU-P de polipropileno no absorbible macroporo (Uplift ® Neomedic International, Terrassa/Barcelona, Espa˜ na) (fig. 1A) y la sutura barbada V-Loc® (Covidien Spain SL, Madrid-Espa˜ na).
Para iniciar la intervención, la paciente se coloca en posición de litotomía con Trendelenburg a 250 . Se realiza abordaje transperitoneal con 4 trócares (fig. 1B). Para la exposición adecuada se pasa un punto percutáneo (sutura de seda .0 con aguja recta) para fijar el colon sigmoide a la pared abdominal. A nivel del peritoneo posterior se realiza una incisión al lado derecho del colon sigmoide para exponer el promontorio evidenciando la superficie plana del ligamento longitudinal. La incisión peritoneal se extiende hacia el fondo de saco recto-uterino siguiendo el ligamento útero-sacro derecho. Se diseca el espacio prerrectal hasta exponer los músculos elevadores del ano. Se inserta una valva maleable en la vagina para la exposición adecuada de los planos. A continuación, el compartimento anterior es creado mediante la disección cuidadosa del espacio vesicovaginal. Antes de introducir la malla dentro de la cavidad peritoneal, esta se orienta, se pliega y se sujeta adecuadamente con una pinza laparoscópica para su correcta introducción y colocación en el campo operatorio (fig. 2A). Posteriormente la malla es desplegada longitudinalmente en la cavidad, de manera que su rama anterior se coloque sobre las asas intestinales en el epigastrio, mientras que su rama posterior se coloque en el espacio prerrectal (fig. 2B).
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A. García-Segui et al.
Figura 3 Fijación de la rama posterior de la malla. A) Fijación de la malla a músculos elevadores del ano con sutura no absorbible. B) Imagen del tacker de promontofijación aplicado.
Figura 5 En los márgenes laterales de la cúpula vaginal se incluyen en cada punto ambas porciones de la malla (anterior y posterior).
Figura 4 Fijación de la rama anterior de la malla empleando sutura barbada. A) Dos hilos de sutura barbada atados por sus extremos terminales obteniendo una hebra con barbas bidireccionales y con sendas agujas. B) Se realiza una sutura continua que se inicia en la zona central y más profunda de la disección anterior de la vagina y se extiende hacia ambos lados en direcciones opuestas.
Seguidamente se fija la malla a los músculos elevadores del ano empleando puntos sueltos de sutura no absorbible (poliéster) (fig. 3A). En las pacientes con histerectomía total previa a la CL, un punto adicional con sutura absorbible fija el centro de la rama posterior de la malla a la porción apical de la cara posterior de la vagina. A continuación se realiza la promontofijación de la porción proximal de la rama posterior de la malla utilizando el dispositivo de anclaje del kit de Uplift® . Se trata de tacker no metálico, atraumático sin punta con forma de «X» y con aplicador manual no automático (fig. 3B). Este paso permite un ajuste de tensión de la rama posterior de la malla y optimiza su estabilización para el siguiente paso quirúrgico. En este momento se retoma la rama anterior de la malla localizada cefálicamente para voltearla sobre sí misma describiendo una «U», e inmediatamente depositarla sobre la cara anterior de la vagina. Antes de introducir la SB en la cavidad peritoneal, se atan dos hilos por sus extremos terminales siguiendo el principio de van Velthoven, para obtener una hebra con barbas bidireccionales y con sendas agujas27 (fig. 4A). Acto seguido se procede a la fijación de la malla a la vagina empleando la SB preparada. En este paso se confecciona una sutura continua que se inicia en la zona central y más profunda de la disección anterior de la vagina
y se extiende hacia ambos lados en direcciones opuestas (fig. 4B). Adicionalmente en los márgenes laterales de la cúpula vaginal, se incluyen ambas porciones de la malla (anterior y posterior) en cada punto (fig. 5). En las pacientes con histerectomía subtotal, estos puntos laterales engloban las porciones laterales del cérvix. Nuevamente con el dispositivo de autoanclaje se realiza la promontofijación de la rama anterior de la malla. En la figura 6 se detallan los pasos quirúrgicos descritos de la fijación de la MU-P. (fig. 6). Completada esta etapa se corta el exceso de la malla y se extrae. Finalmente, se cierra el peritoneo posterior con SB para el adecuado cubrimiento de la malla y no se deja drenaje.
Resultados La mediana de edad fue 66 a˜ nos (rango 51-74), cinco pacientes (71,40%) tenían prolapso de cúpula vaginal GIIIIV, otras dos (28,57%) tenían histerocele grado III, y el resto (28,57%) tenían cistocele GIII. Con respecto a los antecedentes de cirugía ginecológica, cinco pacientes (71,40%) tenían histerectomía previa, tres (42,85%) tenían corrección del cistocele mediante plastia anterior, otras dos (28,57%) tenían plastia posterior y dos pacientes más (28,57%) habían sido sometidas a una colocación de cabestrillo transobturador. Todas las pacientes intervenidas tenían POP sintomático, siendo el síntoma principal la sensación de bulto en genitales. Cuatro pacientes (57,14%) presentaban incontinencia urinaria preoperatoria y una paciente tenía síntomas de vaciado. Se le realizó estudio urodinámico preoperatorio a cuatro pacientes (57,14%), presentando detrusor hiperactivo en un solo caso.
Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia
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Figura 6 Pasos quirúrgicos en la colposacropexia laparoscópica con malla en «U» de una pieza. A) Inserción de la malla. B) Fijación de la rama posterior de la malla a los músculos elevadores del ano. C) Promontofijación con tackers de la rama posterior de la malla. D) Volteo de la malla sobre sí misma depositando su rama anterior en la pelvis. E) Fijación de la rama anterior de la malla a la vagina con sutura barbada. F) Promontofijación con tackers de la rama anterior de la malla.
La mediana de tiempo de promontofijación de las dos ramas de la malla mediante tackers (suma del tiempo de fijación posterior más tiempo anterior) fue 3 minutos (rango de 2-7 minutos), la mediana de tiempo de fijación de la rama anterior de la malla a la vagina con SB fue de 23 minutos (rango 21,30 - 26,40 min), la mediana del sangrado intraoperatoria fue de 60 ml (rango 50-70 ml), la mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días (rango 3-5 días). Una paciente requirió conversión a cirugía abierta debido a un importante proceso adherencial por cirugías previas. En dos pacientes se llevó a cabo una histerectomía subtotal con doble anexectomía en el mismo acto operatorio. No se registraron complicaciones intraoperatorias en esta serie. Hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato en 2 pacientes, siendo ambas de grado I en la escala de Clavien-Dindo26 : una paciente presentó un íleo postoperatorio que mejoró con medidas médicas y otra paciente presentó molestias leves a nivel del hueso sacro, que se atenuaron espontáneamente sin medicación. Hasta la fecha no se han evidenciado erosiones vaginales ni vesicales, ni recurrencias en una mediana de seguimiento de 14 meses (rango 3-25 meses). La paciente con síntomas de vaciado mejoró clínicamente y con disminución del residuo posmiccional tras la intervención. Otra paciente persiste con incontinencia de urgencia controlada con antimuscarínicos. No se realizó colocación de malla transobturatriz en las pacientes con incontinencia preoperatoria, sin embargo, tres de ellas manifestaron una mejoría subjetiva de los escapes de orina. Todas las pacientes presentaron mejoría anatómica del prolapso y están satisfechas con la cirugía.
Discusión La primera descripción de CL fue presentada por Nezhat et al.28 , en una serie de 15 pacientes con prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía, reportando una media de tiempo operatorio de 170 minutos (rango 105-320 minutos), una media de sangrado intraoperatorio de 226 ml (rango 50-800 ml), una completa mejoría de síntomas y excelente
soporte de la cúpula vaginal en todas las pacientes durante un seguimiento de entre 3 y 40 meses28 . Posteriormente múltiples autores han demostrado la seguridad de la CL y robótica en la corrección de POP con tasas de efectividad que oscilan entre 78-100% y tasas de satisfacción de las pacientes de hasta 92%4---7,9,10,23 . Sabbagh et al.9 concluyeron que con el abordaje laparoscópico se obtienen las mismas ventajas del abordaje abdominal con respecto a efectividad y un menor riesgo de erosión de la malla, pero con una menor invasión, un acceso a la pelvis más facil, una mayor magnificación del campo operatorio, un escaso sangrado y una convalecencia más corta. Recientemente Ruiz-León et al.23 realizaron una revisión sistemática en un total de 1989 pacientes reportando una media de tiempo operatorio de 214,2 minutos en el abordaje laparoscópico versus 232 minutos en el realizado con asistencia robótica, con un sangrado operatorio de 65 ml, una estancia hospitalaria de 3,8 días, una tasa de conversión de 1,4%, una media de tasa de erosión de la malla del 3,5%, una curación objetiva del 94,8% y subjetiva del 92,2%. Bojahr et al.10 , establecieron que la corrección anatómica del POP no siempre se correlaciona con la mejoría de los síntomas subjetivos en las pacientes, evidenciando una tasa de éxito objetiva de 96% y una mejoría subjetiva de 85,3% en una serie retrospectiva de 310 pacientes. En nuestra serie obtuvimos mejoría anatómica en todos los casos, todas las pacientes reportaron estar satisfechas con la cirugía, no hubo complicaciones intraoperatorias, no ha habido recidivas y ni erosiones de la malla a vagina, ni tampoco ninguna paciente ha requerido procedimientos adicionales. En la colposacropexia abdominal se ha demostrado que la malla más adecuada es la de polipropileno, con macroporo, monofilamento no absorbible, por su menor tasa de recurrencia y su menor riesgo de infección y erosión7,11 . Sin embargo, la morfología de la malla parece no tener especial relevancia o no ha sido analizado en detalle, ya que en la mayoría de las series de CL se han empleado las mallas en forma de «Y» o dos láminas de malla independientes3---11,23 . En nuestra opinión y experiencia, la manipulación laparoscópica de las mallas en «Y» puede ser dificultosa para
54 inexpertos, ya que demanda constante participación del asistente quirúrgico para mantenerla estabilizada durante la sutura laparoscópica intracorpórea. Observamos que la MU-P se autoestabiliza al ser desplegada en la cavidad, lo que minimiza su manipulación y sujeción. Además, con la promontofijación de la rama posterior de la malla, se obtiene una estabilización adicional. Por otro lado, la promontofijación de cada una de las ramas de malla de forma independiente permite un ajuste de tensión más anatómico. La fijación de la malla a la vagina durante la CL suele realizarse con varios puntos sueltos, sin embargo, en nuestra opinión y experiencia, al anudar se pueden producir peque˜ nos desplazamientos de la malla, formación de pliegues, asimetría en el ajuste de tensión, o apretado excesivo de los nudos; lo que puede aumentar el riesgo de isquemia y erosión. La SB permite un ajuste de tensión distribuido uniformemente y no requiere de anudado, reduciendo los tiempos operatorios y simplificando los pasos reconstructivos18---23 . La SB ha sido empleada en la CL para la peritonización de cubrimiento de la malla22 . Borahay et al.29 , fueron los primeros en emplear la SB para la fijación de la malla en la CL con asistencia robótica en una serie retrospectiva de 20 pacientes. Estos autores emplearon mallas en «Y» realizando una sutura continua con SB y observaron una reducción de los tiempos operatorios, con una media de tiempo de sutura de la malla de 46,9 minutos en los primeros 10 pacientes y de 20,5 minutos en los últimos 10 casos. Además no se reportaron erosiones de la malla y obtuvieron una efectividad y una seguridad equivalentes a las reportadas en otras series con sutura convencional. Los autores concluyeron que la SB permite una distribución uniforme de la tensión de la malla, más similar al soporte natural, previniendo las erosiones sin afectar su efectividad, reduciendo el tiempo quirúrgico y logrando simplificar la cirugía. Recientemente Kallidonis et al.30 también demostraron la seguridad y efectividad de la SB en una serie de 20 pacientes sometidas a CL usando mallas en «Y». En esta serie presentaron una media de tiempo operatorio de 99,75 minutos, no reportaron erosiones de malla y todas las pacientes manifestaron una mejoría significativa de la calidad de vida tras la cirugía. A nuestro entender, el estudio que presentamos representa el primer reporte de CL empleando MU-P fijada mediante dos líneas de sutura en contrasentido usando SB. Opinamos que nuestra técnica es sencilla y rápida, que puede reducir la formación de pliegues de la malla, que permite una distribución uniforme de la tensión y que requiere poco tiempo para la fijación de la malla. No obstante, nuestro estudio tiene importantes limitaciones por tratarse de una serie muy reducida y por carecer de grupo control, sin embargo, proponemos una novedosa técnica de CL empleando nuevos materiales con resultados equivalentes a las cirugía más convencionales, que podría aportar una posible simplificación al procedimiento. Se requieren más estudios prospectivos y comparativos para poder establecer conclusiones sólidas.
Conclusiones La CL empleando MU-P y SB es factible, segura, efectiva y podría simplificar la cirugía.
A. García-Segui et al.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Colposacropexia laparoscópica; Prolapso de órganos pélvicos; Sutura barbada
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Resumen Introducción: La colposacropexia laparoscópica (CL) para el manejo del prolapso de órganos pélvicos, es una cirugía compleja que requiere experticia. La complejidad radica en los requerimientos de sutura intracorpórea y en las dificultades para la manipulación intracorpórea de la malla. La sutura barbada (SB) simplifica la sutura intracorpórea y no requiere anudado. Adicionalmente las mallas en U de una sola pieza (MU-P) pueden facilitar su manipulación, estabilización y el ajuste de tensión. Describimos nuestra técnica quirúrgica de CL empleando ambos materiales y valoramos su factibilidad, seguridad y efectividad en una serie prospectiva de pacientes. Materiales y métodos: Un total de 7 pacientes con prolapso de órganos pélvicos sintomático fueron intervenidas mediante CL empleando MU-P fijada con SB. A todas ellas se les realizó historia uroginecológica, clasificación del prolapso de órganos pélvicos según Baden-Walker y se les administró el cuestionario de calidad de vida específico de prolapso. Se empleó la MU-P de polipropileno, macroporo, no absorbible (Uplift ® ). La rama posterior de la malla se fijó en los músculos elevadores con sendos puntos de sutura no absorbible. Dos hilos de SB (V-Loc ® ), atadas en su extremo se emplearon para fijar la rama anterior de la malla en la vagina con dos líneas de sutura continua en sentidos opuestos con inicio en el punto central y más profundo de la disección vaginal. Se emplearon tackers no metálicos del kit de Uplift ® para la promontofijación y SB para el cierre del peritoneo. Resultados: La mediana de edad fue 60 a˜ nos, la mediana de tiempo de fijación de la rama anterior de la malla con SB fue de 23 minutos (rango 21,30 - 26,40 min), la mediana de la estancia hospitalaria fue de 3 días y el sangrado intraoperatoria fue mínimo. Observamos que la MU-P se autoestabiliza al desplegarse longitudinalmente en la cavidad minimizando los requerimientos del asistente quirúrgico. La promontofijación independiente de cada rama de la malla (posterior y anterior) permite un ajuste de tensión más anatómico. La fijación de la malla a la vagina
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. García-Segui).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2019.09.002 0210-4806/© 2019 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. García-Segui et al. mediante nuestra técnica empleando la SB resulta rápida y sencilla. No se registraron complicaciones intraoperatorias y no se han evidenciado erosiones vaginales ni recurrencias durante el seguimiento (mediana 14 meses.) Todas las pacientes presentaron mejoría clínica del prolapso y están satisfechas con la cirugía. Conclusiones: La CL empleando MU-P y SB es factible, segura, efectiva y podría simplificar la cirugía. © 2019 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Laparoscopic sacrocolpopexy; Pelvic organ prolapse; Barbed sutures
The use of one-piece U-shaped mesh and barbed sutures in laparoscopic sacrocolpopexy Abstract Introduction: Laparoscopic sacrocolpopexy (LS) is considered a safe and effective surgery for the treatment of pelvic organ prolapse (POP), but it requires expertise in laparoscopic surgery. The complexity of the intervention is due to the requirements of intracorporeal sutures and the manipulation of the mesh inside the cavity, which may be cumbersome. The barbed sutures (BS) simplify intracorporeal suturing and do not require knotting. Additionally, one-piece U-mesh (OP-UM) may facilitate handling, stabilization and tension adjustment. We describe our LS surgical technique using both materials to assess its feasibility, safety and effectiveness in a prospective series of patients. Materials and methods: A total of 7 patients with symptomatic pelvic organ prolapse were included. Urogynecological history, classification of the pelvic organ prolapse according to Baden-Walker and the application of the Prolapse Quality of Life questionnaire were performed in all cases. The non-absorbable polypropylene OP-UM (Uplift TM ) was used. The posterior side of the single sling is sutured to the elevator anus muscles with two non-absorbable stitches. Two strands of BS (V-LocTM ), tied at their ends, were used to attach the mesh to the vagina in two lines of continuous sutures in opposite directions. Self-anchoring tackers were used for promontofixation and BS for peritoneal closure. Results: The median age was 60 years, the median time of the anterior branch mesh BS fixation was 23 minutes (range 21,30 - 26,40 min), intraoperative bleeding was minimal, and the median hospital stay was 3 days. No intraoperative complications were recorded, and no mesh erosions or recurrences were observed at a median follow-up of 14 months (range 3-25 months). All patients presented clinical improvement of the prolapse and were satisfied with surgery. We observed that the OP-UM self-stabilizes when it extends longitudinally into the abdominal cavity, reducing the need of the surgical assistant. The independent promontofixation of each part of the mesh (posterior and anterior) allows a more anatomical tension adjustment. Fixing the mesh to the vagina is fast and simple with our BS technique. Conclusions: The use of OP-UM and BS during LS is feasible, safe, effective and could simplify this surgical technique. © 2019 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
El consenso europeo sobre la seguridad en el uso de mallas para el manejo del prolapso de órganos pélvicos (POP) del Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks estableció que la implantación de mallas no absorbibles por vía vaginal se debe restringir a casos complejos1 . De igual modo la evidencia ha demostrado que la colposacropexia abdominal vía abierta es el abordaje más efectivo y seguro, pero es una cirugía técnicamente compleja y con mayor morbilidad quirúrgica1,2 . En consecuencia, la ejecución de la colposacropexia laparoscópica (CL) y robótica están en constante aumento en el manejo de POP aunque no existe estandarización ni consenso sobre la técnica quirúrgica3---11 . Los requerimientos de experticia en la sutura laparoscópica y las dificultades en el manejo intracavitario de las mallas hacen de la CL una cirugía bastante compleja,
por lo cual persiste la búsqueda de variantes técnicas y materiales quirúrgicos que simplifiquen la intervención12---16 . Los beneficios de la sutura barbada (SB) en la simplificación de la sutura laparoscópica intracorpórea han sido demostrados previamente derivados de su sistema de autoanclaje que fija los tejidos y elimina la necesidad de nudos17---23 . Las mallas en forma de «Y» son las que han obtenido mayor popularidad en la CL4---11 , sin embargo, es posible que las características estructurales de la malla en «U» de una pieza (MU-P) puedan facilitar la manipulación, la estabilización y el ajuste de la tensión. Basado en estas consideraciones desarrollamos una técnica de CL empleando la MU-P y la SB buscando simplificar la intervención. Nuestros objetivos fueron describir la técnica quirúrgica de nuestra variante de CL y valorar su factibilidad,
Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia
A
51
B
5mm
10mm 5mm 5mm
Cirujano principal Ayudante
Figura 1
A) Malla en «U» de una sola pieza. B) Colocación de los trócares.
Figura 2 Inserción de la malla. A) La malla se orienta, se pliega y se sujeta adecuadamente con una pinza laparoscópica para su correcta introducción y colocación en el campo operatorio. B) Se despliega la malla longitudinalmente dentro la cavidad con su rama anterior sobre las asas intestinales en la parte superior del abdomen y su rama posterior hacia la pelvis.
seguridad y eficacia en una serie prospectiva de pacientes con POP.
Materiales y métodos Un total de 7 pacientes con POP sintomático fueron intervenidas mediante CL empleando MU-P y SB. Todas las pacientes fueron valoradas en la unidad de uroginecología de nuestro centro, realizándole historia uroginecológica, clasificación del POP según Baden-Walker24 , cultivo de orina, ecografía urológica, flujometría con medición del volumen residual posmiccional y la aplicación del cuestionario de calidad de vida específico de prolapso (siglas en inglés P-QOL) validado en lengua espa˜ nola25 . En aquellos casos con clínica de urgencia miccional o con síntomas de vaciado se realizó estudio urodinámico. Los datos demográficos, perioperatorios y de seguimiento fueron registrados en una base de datos del programa SPSS. Se evaluaron las pacientes al mes, a los 3, 6 y 12 meses de la intervención. Las complicaciones fueron valoradas según la clasificación de Clavien-Dindo26 . Se empleó la MU-P de polipropileno no absorbible macroporo (Uplift ® Neomedic International, Terrassa/Barcelona, Espa˜ na) (fig. 1A) y la sutura barbada V-Loc® (Covidien Spain SL, Madrid-Espa˜ na).
Para iniciar la intervención, la paciente se coloca en posición de litotomía con Trendelenburg a 250 . Se realiza abordaje transperitoneal con 4 trócares (fig. 1B). Para la exposición adecuada se pasa un punto percutáneo (sutura de seda .0 con aguja recta) para fijar el colon sigmoide a la pared abdominal. A nivel del peritoneo posterior se realiza una incisión al lado derecho del colon sigmoide para exponer el promontorio evidenciando la superficie plana del ligamento longitudinal. La incisión peritoneal se extiende hacia el fondo de saco recto-uterino siguiendo el ligamento útero-sacro derecho. Se diseca el espacio prerrectal hasta exponer los músculos elevadores del ano. Se inserta una valva maleable en la vagina para la exposición adecuada de los planos. A continuación, el compartimento anterior es creado mediante la disección cuidadosa del espacio vesicovaginal. Antes de introducir la malla dentro de la cavidad peritoneal, esta se orienta, se pliega y se sujeta adecuadamente con una pinza laparoscópica para su correcta introducción y colocación en el campo operatorio (fig. 2A). Posteriormente la malla es desplegada longitudinalmente en la cavidad, de manera que su rama anterior se coloque sobre las asas intestinales en el epigastrio, mientras que su rama posterior se coloque en el espacio prerrectal (fig. 2B).
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A. García-Segui et al.
Figura 3 Fijación de la rama posterior de la malla. A) Fijación de la malla a músculos elevadores del ano con sutura no absorbible. B) Imagen del tacker de promontofijación aplicado.
Figura 5 En los márgenes laterales de la cúpula vaginal se incluyen en cada punto ambas porciones de la malla (anterior y posterior).
Figura 4 Fijación de la rama anterior de la malla empleando sutura barbada. A) Dos hilos de sutura barbada atados por sus extremos terminales obteniendo una hebra con barbas bidireccionales y con sendas agujas. B) Se realiza una sutura continua que se inicia en la zona central y más profunda de la disección anterior de la vagina y se extiende hacia ambos lados en direcciones opuestas.
Seguidamente se fija la malla a los músculos elevadores del ano empleando puntos sueltos de sutura no absorbible (poliéster) (fig. 3A). En las pacientes con histerectomía total previa a la CL, un punto adicional con sutura absorbible fija el centro de la rama posterior de la malla a la porción apical de la cara posterior de la vagina. A continuación se realiza la promontofijación de la porción proximal de la rama posterior de la malla utilizando el dispositivo de anclaje del kit de Uplift® . Se trata de tacker no metálico, atraumático sin punta con forma de «X» y con aplicador manual no automático (fig. 3B). Este paso permite un ajuste de tensión de la rama posterior de la malla y optimiza su estabilización para el siguiente paso quirúrgico. En este momento se retoma la rama anterior de la malla localizada cefálicamente para voltearla sobre sí misma describiendo una «U», e inmediatamente depositarla sobre la cara anterior de la vagina. Antes de introducir la SB en la cavidad peritoneal, se atan dos hilos por sus extremos terminales siguiendo el principio de van Velthoven, para obtener una hebra con barbas bidireccionales y con sendas agujas27 (fig. 4A). Acto seguido se procede a la fijación de la malla a la vagina empleando la SB preparada. En este paso se confecciona una sutura continua que se inicia en la zona central y más profunda de la disección anterior de la vagina
y se extiende hacia ambos lados en direcciones opuestas (fig. 4B). Adicionalmente en los márgenes laterales de la cúpula vaginal, se incluyen ambas porciones de la malla (anterior y posterior) en cada punto (fig. 5). En las pacientes con histerectomía subtotal, estos puntos laterales engloban las porciones laterales del cérvix. Nuevamente con el dispositivo de autoanclaje se realiza la promontofijación de la rama anterior de la malla. En la figura 6 se detallan los pasos quirúrgicos descritos de la fijación de la MU-P. (fig. 6). Completada esta etapa se corta el exceso de la malla y se extrae. Finalmente, se cierra el peritoneo posterior con SB para el adecuado cubrimiento de la malla y no se deja drenaje.
Resultados La mediana de edad fue 66 a˜ nos (rango 51-74), cinco pacientes (71,40%) tenían prolapso de cúpula vaginal GIIIIV, otras dos (28,57%) tenían histerocele grado III, y el resto (28,57%) tenían cistocele GIII. Con respecto a los antecedentes de cirugía ginecológica, cinco pacientes (71,40%) tenían histerectomía previa, tres (42,85%) tenían corrección del cistocele mediante plastia anterior, otras dos (28,57%) tenían plastia posterior y dos pacientes más (28,57%) habían sido sometidas a una colocación de cabestrillo transobturador. Todas las pacientes intervenidas tenían POP sintomático, siendo el síntoma principal la sensación de bulto en genitales. Cuatro pacientes (57,14%) presentaban incontinencia urinaria preoperatoria y una paciente tenía síntomas de vaciado. Se le realizó estudio urodinámico preoperatorio a cuatro pacientes (57,14%), presentando detrusor hiperactivo en un solo caso.
Empleo de malla en U de una pieza y sutura barbada durante la colposacropexia
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Figura 6 Pasos quirúrgicos en la colposacropexia laparoscópica con malla en «U» de una pieza. A) Inserción de la malla. B) Fijación de la rama posterior de la malla a los músculos elevadores del ano. C) Promontofijación con tackers de la rama posterior de la malla. D) Volteo de la malla sobre sí misma depositando su rama anterior en la pelvis. E) Fijación de la rama anterior de la malla a la vagina con sutura barbada. F) Promontofijación con tackers de la rama anterior de la malla.
La mediana de tiempo de promontofijación de las dos ramas de la malla mediante tackers (suma del tiempo de fijación posterior más tiempo anterior) fue 3 minutos (rango de 2-7 minutos), la mediana de tiempo de fijación de la rama anterior de la malla a la vagina con SB fue de 23 minutos (rango 21,30 - 26,40 min), la mediana del sangrado intraoperatoria fue de 60 ml (rango 50-70 ml), la mediana de estancia hospitalaria fue de 3 días (rango 3-5 días). Una paciente requirió conversión a cirugía abierta debido a un importante proceso adherencial por cirugías previas. En dos pacientes se llevó a cabo una histerectomía subtotal con doble anexectomía en el mismo acto operatorio. No se registraron complicaciones intraoperatorias en esta serie. Hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato en 2 pacientes, siendo ambas de grado I en la escala de Clavien-Dindo26 : una paciente presentó un íleo postoperatorio que mejoró con medidas médicas y otra paciente presentó molestias leves a nivel del hueso sacro, que se atenuaron espontáneamente sin medicación. Hasta la fecha no se han evidenciado erosiones vaginales ni vesicales, ni recurrencias en una mediana de seguimiento de 14 meses (rango 3-25 meses). La paciente con síntomas de vaciado mejoró clínicamente y con disminución del residuo posmiccional tras la intervención. Otra paciente persiste con incontinencia de urgencia controlada con antimuscarínicos. No se realizó colocación de malla transobturatriz en las pacientes con incontinencia preoperatoria, sin embargo, tres de ellas manifestaron una mejoría subjetiva de los escapes de orina. Todas las pacientes presentaron mejoría anatómica del prolapso y están satisfechas con la cirugía.
Discusión La primera descripción de CL fue presentada por Nezhat et al.28 , en una serie de 15 pacientes con prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía, reportando una media de tiempo operatorio de 170 minutos (rango 105-320 minutos), una media de sangrado intraoperatorio de 226 ml (rango 50-800 ml), una completa mejoría de síntomas y excelente
soporte de la cúpula vaginal en todas las pacientes durante un seguimiento de entre 3 y 40 meses28 . Posteriormente múltiples autores han demostrado la seguridad de la CL y robótica en la corrección de POP con tasas de efectividad que oscilan entre 78-100% y tasas de satisfacción de las pacientes de hasta 92%4---7,9,10,23 . Sabbagh et al.9 concluyeron que con el abordaje laparoscópico se obtienen las mismas ventajas del abordaje abdominal con respecto a efectividad y un menor riesgo de erosión de la malla, pero con una menor invasión, un acceso a la pelvis más facil, una mayor magnificación del campo operatorio, un escaso sangrado y una convalecencia más corta. Recientemente Ruiz-León et al.23 realizaron una revisión sistemática en un total de 1989 pacientes reportando una media de tiempo operatorio de 214,2 minutos en el abordaje laparoscópico versus 232 minutos en el realizado con asistencia robótica, con un sangrado operatorio de 65 ml, una estancia hospitalaria de 3,8 días, una tasa de conversión de 1,4%, una media de tasa de erosión de la malla del 3,5%, una curación objetiva del 94,8% y subjetiva del 92,2%. Bojahr et al.10 , establecieron que la corrección anatómica del POP no siempre se correlaciona con la mejoría de los síntomas subjetivos en las pacientes, evidenciando una tasa de éxito objetiva de 96% y una mejoría subjetiva de 85,3% en una serie retrospectiva de 310 pacientes. En nuestra serie obtuvimos mejoría anatómica en todos los casos, todas las pacientes reportaron estar satisfechas con la cirugía, no hubo complicaciones intraoperatorias, no ha habido recidivas y ni erosiones de la malla a vagina, ni tampoco ninguna paciente ha requerido procedimientos adicionales. En la colposacropexia abdominal se ha demostrado que la malla más adecuada es la de polipropileno, con macroporo, monofilamento no absorbible, por su menor tasa de recurrencia y su menor riesgo de infección y erosión7,11 . Sin embargo, la morfología de la malla parece no tener especial relevancia o no ha sido analizado en detalle, ya que en la mayoría de las series de CL se han empleado las mallas en forma de «Y» o dos láminas de malla independientes3---11,23 . En nuestra opinión y experiencia, la manipulación laparoscópica de las mallas en «Y» puede ser dificultosa para
54 inexpertos, ya que demanda constante participación del asistente quirúrgico para mantenerla estabilizada durante la sutura laparoscópica intracorpórea. Observamos que la MU-P se autoestabiliza al ser desplegada en la cavidad, lo que minimiza su manipulación y sujeción. Además, con la promontofijación de la rama posterior de la malla, se obtiene una estabilización adicional. Por otro lado, la promontofijación de cada una de las ramas de malla de forma independiente permite un ajuste de tensión más anatómico. La fijación de la malla a la vagina durante la CL suele realizarse con varios puntos sueltos, sin embargo, en nuestra opinión y experiencia, al anudar se pueden producir peque˜ nos desplazamientos de la malla, formación de pliegues, asimetría en el ajuste de tensión, o apretado excesivo de los nudos; lo que puede aumentar el riesgo de isquemia y erosión. La SB permite un ajuste de tensión distribuido uniformemente y no requiere de anudado, reduciendo los tiempos operatorios y simplificando los pasos reconstructivos18---23 . La SB ha sido empleada en la CL para la peritonización de cubrimiento de la malla22 . Borahay et al.29 , fueron los primeros en emplear la SB para la fijación de la malla en la CL con asistencia robótica en una serie retrospectiva de 20 pacientes. Estos autores emplearon mallas en «Y» realizando una sutura continua con SB y observaron una reducción de los tiempos operatorios, con una media de tiempo de sutura de la malla de 46,9 minutos en los primeros 10 pacientes y de 20,5 minutos en los últimos 10 casos. Además no se reportaron erosiones de la malla y obtuvieron una efectividad y una seguridad equivalentes a las reportadas en otras series con sutura convencional. Los autores concluyeron que la SB permite una distribución uniforme de la tensión de la malla, más similar al soporte natural, previniendo las erosiones sin afectar su efectividad, reduciendo el tiempo quirúrgico y logrando simplificar la cirugía. Recientemente Kallidonis et al.30 también demostraron la seguridad y efectividad de la SB en una serie de 20 pacientes sometidas a CL usando mallas en «Y». En esta serie presentaron una media de tiempo operatorio de 99,75 minutos, no reportaron erosiones de malla y todas las pacientes manifestaron una mejoría significativa de la calidad de vida tras la cirugía. A nuestro entender, el estudio que presentamos representa el primer reporte de CL empleando MU-P fijada mediante dos líneas de sutura en contrasentido usando SB. Opinamos que nuestra técnica es sencilla y rápida, que puede reducir la formación de pliegues de la malla, que permite una distribución uniforme de la tensión y que requiere poco tiempo para la fijación de la malla. No obstante, nuestro estudio tiene importantes limitaciones por tratarse de una serie muy reducida y por carecer de grupo control, sin embargo, proponemos una novedosa técnica de CL empleando nuevos materiales con resultados equivalentes a las cirugía más convencionales, que podría aportar una posible simplificación al procedimiento. Se requieren más estudios prospectivos y comparativos para poder establecer conclusiones sólidas.
Conclusiones La CL empleando MU-P y SB es factible, segura, efectiva y podría simplificar la cirugía.
A. García-Segui et al.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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