Émulsions lipidiques : indication des différentes émulsions lipidiques

Nutrition clinique et métabolisme 20 (2006) 73–78 http://france.elsevier.com/direct/NUTCLI/ e

VI Symposium nutrition « Intervention nutritionnelle : de la prévention à la thérapeutique » - Brest, octobre 2005

Émulsions lipidiques : indication des différentes émulsions lipidiques Cécile Chambrier *, Madeleine Lauverjat, Paul Boulétreau Département d’anesthésie–réanimation, unité de nutrition clinique intensive, hôpital Edouard-Herriot, pavillon P, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France Disponible sur internet le 26 mai 2006

Résumé Les émulsions lipidiques (ELI) ont permis d’améliorer la qualité de la nutrition parentérale. Les ELI disponibles ont un effet nutritionnel quasi identique, leur coût varie d’un rapport d’un à deux. Il n’y a pas de recommandations consensuelles concernant l’utilisation des différentes ELI. Les ELI de référence (riche en acides gras n-6) ont eu des effets néfastes conduisant à créer de nouvelles ELI. Ces effets sont actuellement moins importants, leur niveau d’apport ayant beaucoup diminué. Il s’agissait d’effets lier à leur mauvaise clairance (surcharge graisseuse, saturation du SRE) et à la synthèse d’eicosanoïdes issus de la série n-6 (immunosuppression, perturbations hémodynamiques intrapulmonaires). Les nouvelles ELI associent des triglycérides à chaîne longue et des triglycérides à chaîne moyenne. Elles sont aussi bien tolérées et efficaces que les premières. Les résultats sont plus modestes concernant la prévention des effets secondaires : toxicité hépatique et perturbations de l’hémodynamique intrapulmonaire moindre. Elles peuvent être recommandées chez les patients présentant un ARDS, un sepsis sévère, une atteinte hépatique, et en cas de besoin calorique élevé. Une autre ELI immunologiquement neutre associe 20 % d’huile de soja et 80 % d’huile d’olive. Les études sont peu nombreuses, les conseils sont théoriques. Enfin, des ELI contenant des huiles de poisson (acides gras n-3) pourraient améliorer la qualité de l’apport lipidique et avoir un effet pharmaconutriment. Il existe encore peu d’études cliniques. Certaines règles de prescriptions doivent être respectées évitant beaucoup d’effets secondaires liés simplement à un apport lipidique trop important et non à un type ELI. Aucun argument clinique formel ne permet d’orienter le choix des ELI commercialisées sauf en dehors de quelques situations cliniques particulières. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Lipid emulsions have improved parenteral nutrition quality. All lipid emulsions have a similar effect on nutritional status, their costs vary from a ratio 1 to 2. But, there is no recommendation to make a choice between available lipid emulsions. First lipid emulsions based on soybean are rich in n-6 fatty acids. Long-chain triglycerides have a slow clearance inducing a saturation of reticulo-endothelial system. The n-6 fatty acids may lead to a modification of production of prostaglandins and leukotriens with immunosuppression and systemic inflammatory reactions. They also modify gas exchange and pulmonary hemodynamics. Now, these side effects are less important as the rate of infusion is lower than twenty years ago. New lipid emulsions were developed in response to potential disadvantageous effects of the high level of in n-6 fatty acids. They are represented by physical or chemical mixture of medium- and long-chain triglycerides. These emulsions are safe, immunologically neutral, have a faster clearance from the blood but their effects on liver or on pulmonary hemodynamics still remain discussed. Studies suggest that these emulsions could be used in patients with an ARDS, a severe sepsis, a liver failure or when caloric needs are high. They are few studies concerning a olive oil emulsion. Its use is safe without immunological effect. Recently, n-3 fatty acids were introduced in lipid emulsions in the aim to reduce n-6 /n-3 ratio and to have a pharmaco-nutrient effect. Concerning these last emulsions, studies are very spares. Most of the side effects of lipid emulsions could be avoid if some rules are abided. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Triglycérides à chaîne moyenne ; Triglycérides à chaînes longues ; Huile d’olive ; Clearance ; Foie Keywords: Medium-chain triglyceride; Long-chain triglyceride; Olive oil; Clearance; Liver

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chambrier).

0985-0562/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.nupar.2006.04.001

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L’Intralipide® fut la première émulsion lipidique pour l’usage intraveineux commercialisée en 1962. L’introduction de lipides dans la composition de la nutrition parentérale a réellement été une grande avancée et a permis d’améliorer de façon spectaculaire les qualités de la nutrition parentérale. En effet, les émulsions lipidiques permettent un apport énergétique important en évitant un apport glucidique exclusif et les complications associées dont l’hyperglycémie et la stéatose hépatique [1]. Les émulsions lipidiques sont iso-osmotiques au plasma et permettent d’abaisser l’osmolarité des solutés de nutrition parentérale et par conséquent, améliore la tolérance sur l’endothélium veineux. En terme d’apport énergétique, les émulsions lipidiques sont aussi efficaces que l’apport glucidique sur la balance azotée, l’essentiel étant d’apporter un nombre suffisant de calories. Les émulsions lipidiques permettent également la couverture des besoins en acides gras essentiels (les ANC ont fixé ces besoins à 8 à 10 g/j pour la série n-6 et à 1,6 à 2 g/j pour la série n-3). Des carences en acides gras essentiels ont été habituellement observées après 15 jours à trois semaines de nutrition parentérale sans apport lipidique et ont pu être décrites dès le huitième jour [2]. Enfin, les émulsions lipidiques permettent d’apporter en quantité variable, selon les émulsions, de la vitamine E (alpha- et/ou gamma-tocophérol) et de la vitamine K [3,4]. Actuellement le clinicien dispose de plusieurs sortes d’émulsions lipidiques correspondant à une évolution du concept de l’émulsion lipidique idéale [5]. On peut véritablement parler de générations d’émulsions lipidiques. La première génération est représentée par les émulsions issues de l’huile de soja, donc riches en triglycérides à chaîne longue, il s’agit de l’Intralipide®, de l’Ivélip®, et de l’Endolipide®. Dans les années 1985, pour pallier les défauts et inconvénients décrits avec ces émulsions lipidiques de première génération, sont apparues des émulsions contenant pour moitié des triglycérides à chaîne longue et des triglycérides à chaîne moyenne. Il s’agit soit du mélange physique représenté par le Médialipide®, le premier commercialisé, soit du mélange structuré, le Structolipide®, commercialisé plus récemment. Dans cette deuxième génération, on peut également inclure le mélange huile d’olive–huile de soja, le ClinOléic®, correspondant aux mêmes principes de conception. Enfin sont apparues, tout récemment, des émulsions lipidiques avec une valeur surajoutée de pharmaconutriments (nutriments ayant des vertus autres que nutritionnelles) pouvant être considérées comme des émulsions de troisième génération. Ces émulsions lipidiques (commercialisée ou en cours de conception) contiennent toutes des acides gras de la série n-3 issus d’huiles de poisson. Le clinicien, une fois l’indication de nutrition parentérale confirmée, et le niveau des apports caloriques déterminé ainsi que la répartition en macronutriments, se trouve confronter au choix de l’émulsion lipidique. Actuellement, le choix doit se faire entre une émulsion de première génération ou une émulsion de deuxième génération. Parmi les critères de choix, l’argument le plus facile est celui du coût de l’émulsion. Les émulsions de première génération sont les émulsions les moins chers (selon les marchés, environ sept euros pour 250 ml), les émulsions de deuxième

génération correspondent à 1,57 fois le prix d’une émulsion de première génération pour le ClinOléic® et à 1,87 fois le prix d’une émulsion de première génération pour le Médialipide®. Ce « modeste surcoût » est-il suffisant pour orienter son choix ? Des arguments plus cliniques sont certainement à prendre en considération. 1. Les émulsions lipidiques de première génération Les émulsions lipidiques de première génération sont issues du soja et ont par conséquent la composition en acides gras du soja : 60 % d’acides gras polyinsaturés (pour 1000 ml : 104 g de n-6 et 16 g de n-3), 25 % d’acides gras mono-insaturés et 15 % d’acides gras saturés. Le rapport n-6 sur n-3 est à 6,4. Les trois émulsions disponibles sont comparables en dehors de l’apport en vitamine K qui est insuffisant avec l’Ivelip® pour couvrir les besoins, les deux autres émulsions ne nécessitant pas d’apport supplémentaire de vitamine K [4]. Ces émulsions ont les avantages décrits en introduction, mais ont été largement décriées depuis. Ainsi une méta-analyse publiée en 1998 sur des patients de réanimation montre qu’en rassemblant 26 études (soit environ 2200 patients) réalisées entre 1976 et 1996, lorsque la nutrition parentérale contenait des lipides, le nombre de complications était plus élevé mais il n’y avait pas d’effet sur la mortalité [6]. Ces données sont cependant contradictoires et dépendent de nombreux autres facteurs dont en particulier le débit et le niveau d’apport des émulsions lipidiques. Sur le plan clinique, ces émulsions ont été accusées d’entraîner une cholestase hépatique, d’augmenter le nombre d’infections, et d’induire des troubles de ventilation chez les patients présentant une atteinte pulmonaire [7,8]. Diverses hypothèses physiopathologiques ont été émises et sont issues soit de leur métabolisme soit de leur composition. En ce qui concerne le métabolisme de ces émulsions lipidiques, les acides gras polyinsaturés, en particulier les acides gras de la famille n-6, sont moins bien hydrolysés [9]. En raison d’une moindre infinité enzymatique, ils sont donc stockés dans les différents tissus de l’organisme entraînant, en particulier, une saturation du système réticuloendothélial source d’infections par diminution de la bactéricidie. Concernant les complications secondaires à leur richesse en acides gras n-6 : les eicosanoïdes issus de cette série sont pro-inflammatoires et immunosuppresseurs. Ils entraînent par ailleurs des modifications de l’hémodynamique intrapulmonaire avec apparition d’un effet shunt aggravant l’hypoxémie. Par ailleurs, les acides gras n6 sont incorporés au niveau des membranes, ils modifient donc la signalisation intracellulaire. Cela a été démontré dans plusieurs études expérimentales. Ainsi, l’administration à doses croissantes d’émulsions lipidiques chez l’animal inhibe la rétention splénique et hépatique d’Escherichia coli injectée par voie intraveineuse [10]. Ces bactéries sont alors retenues dans le poumon. Chez l’homme, plus récemment, Batistella et al. ont montré qu’un apport de 25 % d’émulsions lipidiques augmentait significativement le nombre de pneumopathies et la durée de séjour chez des polytraumatisés. À noter que l’émulsion lipidique était perfusée sur 10 à 12 heures [11]. En effet, une étude a montré que la clairance d’un colloïde, témoignant

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de la fonction du système réticuloendothélial, s’altérait lorsque le débit de perfusion de lipides était élevé. Ainsi, une même quantité de lipide perfusée en dix heures diminuait cette clearance alors qu’elle n’était pas modifiée si cette quantité était perfusée sur 24 heures (1,3 g/kg par jour : lors de la perfusion en dix heures vs 0,13 g/kg par heure, lors de la perfusion en 24 heures) [12]. Cette notion a été également confirmée chez les patients présentant un ARDS, la perfusion d’une émulsion lipidique en six heures entraîne des modifications hémodynamiques secondaires à l’augmentation de la synthèse des eicosanoïdes de la série n-6. Ces effets ne sont pas observés lorsque la perfusion de lipides se prolonge sur 24 heures [13]. En ce qui concerne la cholestase, une étude récente réalisée chez les patients en nutrition parentérale au long cours pour une insuffisance intestinale chronique a montré que l’incidence de la cholestase était bien plus importante lorsque l’apport lipidique était supérieur à 1 g/kg par jour [14]. En conclusion, les émulsions lipidiques à base de soja, peuvent être nocives pour le patient si elles sont utilisées dans des conditions particulières : apport supérieur à 1 g/kg par jour, et débit de perfusion rapide (moins de 24 heures). Dans des conditions normales d’utilisation, à notre connaissance, aucun effet nocif n’a pu être réellement démontré. 2. Les émulsions lipidiques de deuxième génération On rappelle que ces émulsions ont été développées au début des années 1980, époque où la nutrition parentérale était hypercalorique avec des apports lipidiques importants (50 % de l’apport énergétique glucidolipidique) et généralement perfusés sur huit à dix heures. Les objectifs de ces nouvelles émulsions étaient d’améliorer le devenir métabolique en réduisant le stockage lipidique dans les tissus et de diminuer les effets secondaires liés à la charge en acides gras polyinsaturés de la série n-6. 2.1. Les émulsions contenant des triglycérides à chaîne moyenne et les triglycérides à chaîne longue Cette association de deux types d’acides gras a été motivée pour limiter les effets nocifs des triglycérides à chaîne moyenne en administration isolée, et permettre un apport d’acides gras essentiels. Deux émulsions contenant ce type d’acides gras sont actuellement commercialisées Le Médialipide® est un mélange physique associant deux émulsions de quantité équivalente (en poids), issue du soja pour l’apport en triglycérides à chaîne longue et issue de l’huile de coco ou de l’huile de palme pour les triglycérides à chaîne moyenne [15]. Les triglycérides à chaîne longue étant plus lourds que les triglycérides à chaîne moyenne, ces émulsions contiennent, au total en moles, 64 % d’acides gras à chaîne moyenne et 36 % d’acides gras à chaîne longue. L’apport calorique est par conséquent plus faible et estimé à 1888 kcal pour 1000 ml. Le rapport n-6 sur n-3 est identique à celui des triglycérides à chaînes longues. Le Structolipide® est un mélange de triglycérides structurés au hasard. Les deux huiles d’origine sont également le soja et l’huile de coco ou de palme.

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Après divers procédés chimiques, les acides gras de ces émulsions originelles sont déplacés des glycérols pour se refixer au hasard sur les squelettes de glycérol ; une même molécule de triglycérides pouvant alors associer aussi bien des acides gras à chaîne longue que des acides gras à chaîne moyenne. Ce type d’émulsion contient en moles 50 % d’acides gras à chaîne longue et 50 % d’acides gras à chaîne moyenne. Il est, par conséquent, un peu plus calorique que le précédent : 1968 kcal pour 1000 ml [16]. Les avantages théoriques des triglycérides de chaîne moyenne sont nombreux. Ces triglycérides sont très rapidement oxydés avec une meilleure affinité pour la lipoprotéine lipase. Comme ils sont mieux oxydés, ils sont moins stockés améliorant aussi donc leur utilisation énergétique. À noter que la carnitine n’est pas nécessaire pour leur oxydation, ces triglycérides pénètrent dans la mitochondrie plus facilement. Ils ne sont pas impliqués dans la synthèse des eicosanoïdes et sont donc neutres sur l’inflammation et l’immunité. Ne contenant pas de double liaison, ils ne sont pas sensibles aux réactions de peroxydation [17]. Ces avantages théoriques ne sont malheureusement pas aussi évidents en pratique clinique. En ce qui concerne la lipolyse et l’évolution de la triglycéridémie, les résultats des diverses études cliniques sont contradictoires même si on observe une tendance à une légère diminution de la triglycéridémie. À noter que l’oxydation des triglycérides à chaîne moyenne conduit à la formation de corps cétoniques, mais cette augmentation est tout à fait minime et acceptable en clinique. En ce qui concerne leurs effets nutritionnels, en raison d’une meilleure utilisation énergétique, on aurait pu espérer une meilleure efficacité sur la balance azotée. Là aussi les études cliniques sont contradictoires [18–24]. Néanmoins, ces émulsions sont aussi efficaces que les triglycérides à chaîne longue pour maintenir la balance azotée. En ce qui concerne la prévention des complications et en particulier des complications hépatiques, sur six études de nutrition parentérale de courte durée (six à dix jours), la moitié des études montre une moindre augmentation des gamma GT alors que l’autre moitié ne montre pas de différence sur les altérations du bilan hépatique [18,25–29]. Dans une étude ouverte en nutrition parentérale au long cours, le Médialipide® aurait permis la normalisation des gamma GT à six mois [27]. En ce qui concerne les effets pulmonaires, les études sont là aussi contradictoires, mais difficilement comparables car leur méthodologie était différente [30–37]. Chez les patients ventilés, sans ARDS, il ne semble pas exister d’effet bénéfique à utiliser le Médialipide® [30,31,37]. Chez ces patients, on constate une augmentation significative de la ventilation minute et de la consommation d’oxygène. À noter qu’il n’y a pas eu de modification de l’hémodynamique intrapulmonaire. Chez les patients présentant un ARDS, les résultats sont encore plus variables, mais une tendance s’inscrit avec une augmentation du débit cardiaque et une augmentation du rapport PAO2/FiO2 [32–36]. En ce qui concerne le risque infectieux, chez l’animal, les émulsions contenant des triglycérides à chaîne moyenne par rapport aux émulsions de première génération n’entraînent pas de modification de la séquestration bactérienne [10]. De

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même, la clairance d’un colloïde n’est pas modifiée par une perfusion de Médialipide® en 12 heures [38]. En ce qui concerne les effets sur l’immunité les résultats sont contradictoires [39–43]. Deux études sur quatre montrent une diminution des lymphocytes T-suppresseurs et une augmentation de l’activité des « natural killer cell » [39,40,42,43]. Le Structolipide® est comparable au Médialipide® pour son devenir métabolique. On observe, sur les études cliniques réalisées, une tendance à une moindre élévation des triglycérides plasmatiques et peut-être à une amélioration du bilan azoté [16, 44–47] Au total pour se résumer, les émulsions lipidiques contenant un mélange de triglycérides à chaîne longue et de triglycérides à chaîne moyenne sont aussi bien tolérées que les émulsions de premières générations (triglycérides à chaîne longue). Elles sont plus facilement oxydées et ne stimulent pas la synthèse d’eicosanoïdes. Les études cliniques montrent une meilleure tolérance sur l’hémodynamique pulmonaire en cas d’ARDS, moins de perturbations hépatiques, et une neutralité sur l’immunité. Cependant, il ne faut pas oublier l’augmentation de la cétogenèse et l’augmentation de la VO2 lors de la perfusion de telles émulsions. Ces émulsions, en dehors du problème du coût, pourraient effectivement être considérées comme une émulsion standard. Elles sont à préférer chez les patients de réanimation atteints d’ARDS ou de sepsis sévère, en cas d’atteinte hépatique et pour les patients chez lesquels on a besoin d’un apport calorique élevé pour limiter les complications liées à l’apport élevé entre triglycérides à chaîne longue. Enfin, elles peuvent être conseillées chez les patients pour lesquels on souhaite éviter absolument une immunosuppression. En raison de leurs inconvénients, elles sont à éviter chez tous les patients présentant une acidose métabolique non contrôlée et chez l’insuffisant respiratoire décompensé non ventilé. 2.2. L’émulsion lipidique issue de l’huile d’olive Cette émulsion lipidique est composée de 80 % d’huile d’olive et de 20 % d’huile de soja entraînant donc une composition de 20 % d’acides gras polyinsaturés, 65 % d’acides gras mono-insaturés et 15 % d’acides gras saturés. Les avantages théoriques de cette émulsion sont comme pour les précédents : éviter un excès d’apport en acides gras essentiels, améliorer la synthèse des acides gras essentiels vers les dérivés supérieurs longues chaînes, une production équilibrée en eicosanoïdes, une moindre peroxydation et une moindre immunosuppression. Cependant, il y a peu d’études cliniques référencées [29,48– 53]. Dans ces études, cette émulsion lipidique a été aussi bien tolérée et aussi efficace que l’émulsion composée de triglycérides à chaînes longues. À noter que la clairance de ces émulsions est plus lente que les émulsions de première génération ou les émulsions mixtes TCL–TCM [50]. Malgré le faible apport en acides gras essentiels, cette émulsion n’entraîne pas de carence en acides gras essentiels dans une étude en nutrition parentérale de longue durée sur trois mois [53]. En ce qui concerne l’atteinte hépatique en particulier la cholestase, il

n’y a pas de différence [48]. Dans deux études cliniques, cette émulsion a une parfaite neutralité en terme d’immunité [49,51]. Au total, vu le peu d’études cliniques réalisées avec cette émulsion lipidique, il est difficile d’émettre des conseils objectifs. Cette émulsion peut être considérée également comme une émulsion standard. Actuellement, Il paraît difficile de la recommander dans des situations particulières. 3. Les émulsions lipidiques de troisième génération Depuis quelques années, il y a un engouement aussi bien en santé publique qu’en nutrition interventionnelle pour l’utilisation des huiles de poisson. Les émulsions lipidiques intraveineuses n’ont pas échappé à cette mode [55]. Les acides gras n3 à longue chaîne (issus des huiles de poisson) ont de nombreux avantages théoriques [55] : ces acides gras étant incorporés dans la membrane cellulaire, ils en améliorent sa fluidité et modifient la signalisation intracellulaire. Ils contrôlent l’expression de nombreux gènes tels que les gènes de NF kappa B et la cyclo-oxygénase-2. Ils contrôlent la transduction de NF kappa B, ils orientent la synthèse des eicosanoïdes vers la synthèse des eicosanoïdes moins pro-inflammatoires et moins immunosuppresseurs. L’ensemble de ces effets conduit à une activité anti-inflammatoire. Actuellement, une seule émulsion lipidique intraveineuse est commercialisée, il s’agit de l’Omégaven®. Cette émulsion est une émulsion à 10 % ne contenant que l’huile de poissons et doit être associée à une autre émulsion lipidique. Son prix est relativement élevé, plus de 26 euros les 100 ml. En cours de développement industriel, la littérature relate deux nouvelles émulsions : un mélange TCL–TCM et n-3 à 10 % (le Lipoplus® des laboratoires Braun) et un mélange contenant 60 % de TCL–TCM structurés, 25 % d’huile d’olive et 15 % de n-3 (le SMOF® des laboratoires Fresenius). Sur le plan métabolique, la clearance plasmatique des émulsions contenant des acides gras n-3 est plus basse qu’avec toutes autres émulsions [56]. En ce qui concerne l’avantage réel de ces émulsions lipidiques, peu d’études ont été publiées en nutrition parentérale. En ce qui concerne l’Omégaven®, il y a une littérature abondante en ce qui concerne les dermites mais ce ne sont pas franchement les indications habituelles de la nutrition parentérale. Dans le cas d’études cliniques périopératoires, quatre études prospectives ont été publiées [57–60]. À une dose de 0,2 g/kg par jour d’huile de poissons, il n’a pas été observé d’effets sur la coagulation, le poids et la balance azotée. Les paramètres témoignant de l’inflammation et de la réaction à l’agression n’ont pas été modifiés. L’utilisation de cette émulsion n’a pas diminué la durée de séjour. En revanche, il a été observé une moindre détérioration du bilan hépatique dans deux des quatre études. En ce qui concerne les sécrétions de cytokines, il a été mesuré une baisse de l’expression de HLA DR et dans certaines études une baisse de la sécrétion du TNF et de l’interleukine-6 [57,61]. Par ailleurs, dans une revue générale, on trouve cité des études rétrospectives qui n’ont pas été publiées par ailleurs [54]. Dans ces études rétrospectives, les huiles de poissons permettent de diminuer la CRP, la triglycéridémie, la durée de séjour, la durée de ventilation et la

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mortalité… Ces études ont même permis de déterminer l’apport optimum en n-3 permettant d’observer un effet. Cet apport optimum serait compris entre 0,15 à 0,2 g/kg par jour d’huile de poissons (soit environ 100 ml d’Omégaven®). Ces données n’ayant pas été publiées en tant que telles, elles sont très discutables. Ces mêmes auteurs conseillent un rapport n-6/n-3 en nutrition parentérale de 2 à 4, sans aucun argument fondé, alors d’autres tels que les ANC et l’Afssa ont conseillé un rapport de 5 [54,55,62,63]. Pour se résumer, en ce qui concerne ces émulsions de troisième génération, l’analyse peut être faite à deux niveaux : ● équilibre nutritionnel lipidique. L’apport de n-3 permet d’augmenter le rapport actuel aux valeurs recommandées par l’Afssa, ces émulsions de nouvelle génération semblent intéressantes, en particulier pour les nutritions parentérales de très longue durée ; ● obtention d’un effet pharmaconutriment : pour le moment les résultats de la littérature sont trop pauvres pour avoir une réelle opinion. Il est certainement très intéressant de déterminer une dose optimum. Dans ces conditions, l’Omégaven® est peut-être la meilleure des solutions. 4. Conclusion Les émulsions lipidiques ont un intérêt notable en nutrition parentérale. Elles ne doivent pas être écartées d’une prescription. Cependant, il existe des règles qu’il faut respecter : ● contre-indication de l’utilisation d’une émulsion lipidique si la triglycéridémie plasmatique est supérieure à 4,5 mmol/l (soit 4 g/l) ; ● l’apport lipidique ne devrait pas dépasser 30 % de l’apport énergétique total ; ● lorsque le patient reçoit une nutrition parentérale sur 24 heures, la durée de perfusion de lipides doit être également de 24 heures ; ● il faut éviter des débits supérieurs à 0,11 g/kg par heure (pour une émulsion à 20 %, éviter un débit supérieur à 0,5 ml/kg par heure) (soit 2,64 g/kg par jour) ; ● enfin, au long cours, il est recommandé de ne pas dépasser 1 g/kg par jour de lipides. En ce qui concerne le choix de l’émulsion lipidique, pour une émulsion lipidique standard, on peut recommander soit l’utilisation de triglycérides à chaîne longue soit l’utilisation d’un mélange triglycérides à chaînes longue et triglycéride à chaîne moyenne, ou éventuellement le ClinOléic®. En revanche, dans certaines situations particulières, il semble intéressant d’utiliser un mélange TCL–TCM (patients ayant un ARDS ou un sepsis sévère, en cas d’atteinte hépatique). En nutrition parentérale au long cours, il est essentiel de couvrir le besoin en acides gras essentiels sans intervenir sur l’immunité et sans être toxique. Actuellement, nous n’avons aucun argument, chez l’adulte, pour orienter le choix vers l’une des trois émulsions lipidiques à utiliser en routine : TCL, mélange TCL–TCM ou ClinOléic®.

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