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Endartériectomie carotidienne sous anesthésie péridurale cervicale. Analyse des événements neurologiques
( ~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 7 : 36-41, 1988
ARTICLE ORIGINAL
Endart riectomie carotidienne sous anesth sie p ridurale cervicale. Analyse des v nements neurologiques Cervical epidural anaesthesia for carotid endarterectomy analysis of neurological events F. PLUSKWA*, F. BONNET*, C. TOUBOUL*, B. SZEKELY*, F. ROUJAS **, J.P. BECQUEMIN *** * D~partement d'Anesth~sie-R6animation II, ** DOpartement d'Anesthesie-Reanimation I, et *** Service de Chirurgie Vasculaire, H6pital Henri-Mondor, 51, avenue du Mar6chal-de-Lattre-de-Tassigny, F 94010 Cr6tefl
R#SUM# : Soixante-quatre patients soumis b. une endart6riectomie carotidienne ont 6t6 op6rds sous anesthdsie pdridurale cervicale. L'objectif de cette 6tude 6tait d'6valuer comment la surveillance clinique perop6ratoire de l'6tat de conscience et d'un 6ventuel ddficit neurologlque influenqait les indicanons de shunt artdriel et permettait l'analyse des accidents neurologiques. Dix-neuf patients ont 6galement bdn6fici6 d'une surveillance 61ectroenc6phalographique perop6ratoire (Moniteur de fonction c6r6brale, Critikon). Dix-huit patients avaient sur les donn6es angiographiques et de l'examen Doppler une indication de shunt art6riel, mais quatre lois seulement un shunt art6riel a 6t6 mis en place en raison d'un ddficit au clampage carotidien. Au total, neuf patients ont prdsent6 un 6vdnement neurologique perop6ratoire transitoire, diagnostiqu6 par une modification de l'6tat de conscience associde ou non ~ u n d6ficit localis6. La surveillance par le moniteur de fonction c6r6brale a 6t6 raise en d6faut une lois sur cinq mais n'a pas donn6 de faux positifs. L'anesth6sie p6ridurale cervicale permet donc une surveillance neurologique peropdratoire simple et une r6duction des indications de shunt art6riel.
ABSTRACT: Carotid endarterectomy can be complicated by neurological events due to different mechanisms. Monitoring cerebral function is difficult under general anaesthesia By contrast, the monitoring of awareness and neurological deficit is very easy under regional anaesthesia. The aim of this study was to assess the requirement for arterial shunting during endarterectomy performed under cervical epidural anaesthesia, to analyse the neurological events and to compare the value of clinical and electroencephalographic monitoring. Sixty-four patients were included in this study. Cervical epidural anesthesia was performed with 0.375 % bupivacaine and 100-150 ixg fentanyl. In 19 high risk patients, a one-channel electroenccphalographic filter processor (Cerebral function monitor, Critikon) was placed over the affected hemisphere. Before surgery, it was estimated, on angiographic and Doppler data, that 18 patients needed an arterial shunt for carotid clamping, An arterial shunt was in fact inserted during surgery in only four patients, because of cerebral ischaemia after carotid clamping. Transient obnubilation was observed during carotid clamping in three other patients ; it disappeared on unelamping in two, and on increasing blood pressure in the third_ An additional patient suffered from a very short loss of awareness after declamping, • due to cerebral embolism. The cerebral function monitor never documented false positive results, but failed to detect one out of every five neurological events. Controlateral carotid occlusion and preoperative stroke were documented to correlate with peroperative neurological events. Cervical epidural anaesthesia, which maintains consciousness during surgery, reduced m high-risk patients the need for arterial shunting as well as that for the analysis of neurological events.
L e s c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s et c a r d i a q u e s se p a r t a g e n t la m o r t a l i t 6 e t la m o r b i d i t 6 d e la c h i r u r gie d e la c a r o t i d e [27, 28]. L a f r 6 q u e n c e d e s a c c i d e n t s n e u r o l o g i q u e s v a r i e s e l o n les a u t e u r s d e 0,8 ~t 20 % , m a i s s ' 6 t a b l i t d e 1,5 a 4 % d a n s les g r a n d e s s6ries r 6 c e n t e s [26, 28]. L e m 6 c a n i s m e d e s 6v6nements neurologiques p6riop6ratoires n'est pas univoque et peut ~tre de nature isch6mique, e m b o l i q u e o u h 6 m o r r a g i q u e [20, 27].
Sous anesth6sie g6n6rale, l'analyse des 6v6nements neurologiques perop6ratoires est d i f f i c i l e [23]. D i f f 6 r e n t e s m 6 t h o d e s d ' 6 v a l u a t i o n d e s p r e s sions ou du d6bit de perfusion c6r6brale d'une part, et de l'activit6 61ectroenc6phalographique d ' a u t r e p a r t , o n t 6t6 a p p l i q u 6 e s a la c h i r u r g i e c a r o t i d i e n n e d a n s le b u t d e d 6 p i s t e r les c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s [13, 26]_ E n fait, la f i a b i l i t 6 des diff6rentes m6thodes de surveillance perop6ra-
Requ le 6 juillet 1987 ; accept6 aprbs r6vision le 3 novembre 1987.
Tir6s a part : F. Bonnet.
ANESTH¢SIE PI~RIDURALE CERVICALE-
t o i r e d e la f o n c t i o n c 6 r 6 b r a l e est c o n t r o v e r s 6 e [10, 23]. L e s t e c h n i q u e s les p l u s s i m p l e s ( m e s u r e d e la p r e s s i o n r 6 s i d u e l l e , o u 6 v a l u a t i o n d u f l u x p a r le e h i r u r g i e n a p r 6 s c l a m p a g e , m e s u r e d e la s a t u r a t i o n e n o x y g 6 n e d a n s la v e i n e j u g u l a i r e ) n e s o n t ni s e n s i b l e s ni s p 6 c i f i q u e s [1, 14, 16-18]. L e s t e c h n i ques plus sophistiqu6es, comme l'6valuation des p o t e n t i e l s 6 v o q u 6 s o u la m e s u r e d u d 6 b i t s a n g u i n c 6 r 6 b r a l , s o n t difficiles h a p p l i q u e r et p o s e n t d e s p r o b l 6 m e s d ' i n t e r p r 6 t a t i o n [6, i 9 , 27]. U n d e s p r o b l ~ m e s n o n r 6 s o l u s est la n a t u r e d e la corr61at i o n e n t r e les m o d i f i c a t i o n s 6 1 e c t r o e n c 6 p h a l o g r a p h i q u e s et la s u r v e n u e d ' u n d6ficit n e u r o l o g i q u e [4, 11, 12, 27]. C e s difficult6s e x p l i q u e n t les i n c e r t i t u d e s e x i s t a n t a c t u e l l e m e n t sur l ' o p p o r t u n i t 6 d e m e t t r e e n p l a c e u n s h u n t a r t 6 r i e l d u r a n t le t e m p s de clampage carotidien. Certaines 6quipes mettent ainsi s y s t 6 m a t i q u e m e n t e n p l a c e d e s s h u n t s art6riels et d ' a u t r e s n ' e n m e t t e n t j a m a i s [1, 2, 8, 15, 28, 29]. S o u s a n e s t h 6 s i e l o c o r 6 g i o n a l e , la p r 6 s e r v a t i o n d e l ' 6 t a t d e c o n s c i e n c e des p a t i e n t s p e r m e t u n e surv e i l l a n c e i n s t a n t a n 6 e , s i m p l e et f i a b l e d e l ' 6 t a t n e u r o l o g i q u e p e n d a n t le c l a m p a g e et le d 6 c l a m p a g e d e la c a r o t i d e [21]. L ' o b j e c t i f d e c e t t e 6 t u d e a d o n c 6t6 d ' a p p r d c i e r c o m m e n t u n e t e c h n i q u e d'anesth6sie locor6gionale -- l'anesth6sie 6pidurale - - p o u v a i t p e r m e t t r e d ' a n a l y s e r les 6 v 6 n e m e n t s n e u r o l o g i q u e s s u r v e n a n t p e n d a n t la c h i r u r g i e c a r o tidienne, comment elle pouvait 6ventuellement i n f l u e n c e r les i n d i c a t i o n s d e s h u n t a r t 6 r i e l et q u e l les 6 t a i e n t les r e l a t i o n s e x i s t a n t e n t r e les m o d i f i c a tions d ' u n t y p e d e trac6 6 1 e c t r o e n c 6 p h a l o g r a p h i q u e et les s i g n e s c l i n i q u e s d u r a n t c e t t e c h i r u r g i e ,
PATIENTS ET MCTHODES D'octobre 1985 a mai 1987, 64 patients ayant b6n6fici6 d'une endart6riectomie carotidienne sous anesth6sie p6ridurale cervicale (APC) ont 6t6 inclus dans l'6tude. Le bilan pr6opdratoire comprenait au moins un examen Doppler cervical et une angiographie num6ris6e par voie veineuse, que compl6taient soit une angiographie conventionnelle, soit une 6chotomographie des art6res ~ destin6e c6r6brale et, dans certains cas, un examen tomodensitom6trique cdrdbral. Cette s6rie comprenait 45 hommes et 19 femmes d'fige moyen 67,1 _+ 9,3 ans; 48 patients (75 %) 6taient hypertendus et 32 (50 %) avaient une cardiopathie isch6mique avdr6e. Sur le plan neurologique, 46 patients (72 %) 6talent symptomatiques : 27 avaient fait au moins un accident isch6mique transitoire, 8 un accident vasculaire constitu6 et 12 avaient des symptOmes d'insuffisance vert6brobasilaire. Dix-huit patients (28 %) 6taient asymptomatiques. Le bilan des ldsions anatomiques est indiqu6 au tableau I. Le polygone de Willis a pu ~tre 6valu6 54 fois: il a 6t6 estim6 fonctionnel 40 fois et non fonctionnel 14 fois. Pour 10 patients, la s6v6rit6 des 16sions angiographiques contre-indiquait les manoeuvres de compression carotidienne permettant l'6valuation du polygone de Willis. L'APC 6tait r6alis6e, en position assise, par la technique de la goutte pendante aspir6e, permettant le rep6rage de l'espace p6ridural en C6-C7 ou C7-D1, dans lequel 6tait alors introduit
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Tableau I. - - Bilan des lesions vasculaires des 64 patients
L6sion unilatfrale :
28
L6sions multifocales : 36 - - Carotide controlat6rale • occluse • st6nose > 70 % • st6nose de 50 h 70 %
5 7 20
- - St6nose vert6brale bilat6rale > 70 % 4
un cath6ter. L'injection d'anesth6sique local 6tait pratiqu6e par ce cath6ter, en position de Trendelenburg, maintenue pendant 15 ~ 20 min pour que la solution diffuse le plus possible en direction c6phalique, vers les racines C2 et C3. Cette solution 6tait compos6e pour les 10 premiers patients de 15 ml de bupivacaine h 0,5 %, pour 22 patients de 15 ml de bupivacaine h 0,375 % et pour 32 patients de 15 ml de bupivacaine 0,375 % additionn6s de 100 h 150 p~g de fentanyl. La surveillance des patients comprenait la d6rivation 61ectrocardiographique CM5 et la mesure de la pression art6rielle par cath6ter radial. De I'h6parine (0,5 m g - k g 1) 6tait syst6matiquement inject6e avant le clampage carotidien. L'6valuation neurologique perop6ratoire 6tait bas6e sur l'6tat de conscience et la recherche d'un d6ficit moteur controlat6ral pendant le clampage carotidien et au-delh. Dix-neuf patients consid6r6s comme ayant un risque neurologique a priori 61ev6 ont 6galement b6n6fici6 d'une surveillance 61ectroenc6phalographique (Moniteur de fonction c6r6brale, Critikon), qui consistait ~ recueillir l'activit6 61ectrique int6gr6e et filtr6e et la fr6quence rnoyenne de l'h6misph6re homolat6ral au clampage_ L'61ectrode de r6f6rence 6tait plac6e sur la ligne m6diane, les deux autres en zones temporale et occipitale [5]. Avant l'intervention, une d6cision a priori de raise en place d'un shunt art6riel 6tait retenue : en cas de thrombose de la carotide controlat6rale, si le polygone de Willis 6tait jug6 non fonctionnel sur les donn6es de l'examen Doppler, ou devant des 16sions multifocales s6v6res des quatre axes art6riels carotidiens et vert6braux. Un shunt art6riel n'6tait effectivement mis en place pendant l'intervention que si survenait, pendant une 6preuve de clampage de 3 mir., un d6ficit neurologique ou un trouble de conscience. Pour les patients ayant subi avec succbs l'6preuve du clampage et qui 6taient donc op6r6s sans shunt, si un trouble de conscience ou un d6ficit neurologique s'installait pendant l'endart6riectomie, le geste chirurgical 6tait acc616r6 autant que possible et, d'autre part, le niveau de la pression art6rielle syst6mique 6tait ajust6 en cas de baisse par rapport la valeur contr61e par des bolus de m6taraminol. L'analyse statistique a utilis6 le test du X2. Les r6sultats sont exprim6s comme la moyenne ___ l'6cart type.
RESULTATS N e u f p a t i e n t s (14 % ) o n t p r 6 s e n t 6 u n 6 v 6 n e m e n t n e u r o l o g i q u e p e r o p 6 r a t o i r e . D a n s c i n q cas, l'6preuve de clampage carotidien a provoqu6 un d6ficit c o n t r o l a t 6 r a l i m m 6 d i a t q u i a justifi6 la p o s e d ' u n s h u n t p o u r q u a t r e d e ces p a t i e n t s , p e r m e t t a n t la r 6 g r e s s i o n i m m 6 d i a t e du d6ficit s a u l p o u r un p a t i e n t c h e z q u i le d6ficit n ' a r 6 g r e s s 6 c o m p l 6 t e m e n t q u ' u n e h e u r e a p r 6 s la fin d e l ' i n t e r v e n t i o n . D a n s le c i n q u i 6 m e cas, u n e d e u x i 6 m e 6 p r e u v e d e
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F. PLUSKWA ET COLL.
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Fig. 1. - - Patient de 80 ans ayant des antEc6dents d'hfmipl6gie droite et d'accidents ischdmiques transitoires rdp@6s darts le territoire de la carotide droite, prdsentant une stdnose tr6s serr6e de la carotide interne droite et une st6nose moddrde de la carotide interne gauche. En fin de clampage, la conscience et le trac6 61ectroenc6phalographique s'alt6rent progressivement sans modification h6modynamique. Un d6clampage rapide restitue un trac6 et un niveau de conscience normaux.
Tableau II. - -
Evolution p e r o p & a t o i r e des 64 patients
Non compliqu6e : 55 Ev6nement neurologique : 9
5 : D6ficit controlat6ral au cours de l'6preuve de clampage
/
\
1 : M6taraminol 4 : Rdgrcssion du d6ficit
4 : Shunt 1 : Rdgression en 1 h
3 : Perte de conscience pendant l'endart6riectomie
1 : Hypntension l
1 : Obnubilation transitoire au d6clampage
2 : Rdgression au d6clampage
Embolie
M6taraminol : r6gression
c l a m p a g e , a p r 6 s a u g m e n t a t i o n d e la p r e s s i o n art6r i e l l e ( d e 120/80 h 200/100 m m H g ) p a r i n j e c t i o n d e m 6 t a r a m i n o l , n ' a p r o v o q u 6 a u c u n d6ficit e t a p e r mis un geste op6ratoire sans shunt. Trois patients ont pr6sent6 un trouble de conscience plus de 15 m i n apr~s le c l a m p a g e , q u i a r 6 g r e s s 6 q u e l q u e s m i n u t e s a p r 6 s d 6 c l a m p a g e d a n s d e u x cas et a p r 6 s l ' a u g m e n t a t i o n d e la p r e s s i o n a r t 6 r i e l l e s o u s m 6 t a r a m i n o l d a n s u n cas (fig. 1). P o u r ces t r o i s d e r niers patients, l'6preuve de clampage n'avait donn6 lieu h aucun sympt6me neurologique. Enfin, un patient a fait une perte de conscience de q u e l q u e s m i n u t e s au d 6 c l a m p a g e . L e t a b l e a u I I r 6 s u m e l ' 6 v o l u t i o n c l i n i q u e d e ces n e u f p a t i e n t s et le t a b l e a u I I I l e s d o n n 6 e s d e l e u r b i l a n p r 6 o p 6 r a t o i r e . C e l l e s - c i m e t t e n t e n 6 v i d e n c e u n e corr61ation significative entre d'une part des ant6c6dents d'accident vasculaire c6r6bral constitu6 ou l'exist e n c e d ' u n e o c c l u s i o n d e la c a r o t i d e c o n t r o l a t 6 r a l e , et d ' a u t r e p a r t la s u r v e n u e p e r o p 6 r a t o i r e d ' 6 v 6 n e ments neurologiques.
Tableau Ill. - - Caracteristiques des neuf patients ayant presente un 6venement neurologique peroperatoire
Sympt6mes AIT : AVC : IVB :
6 5* 3
Polygone de Willis fonctionnel non fonctionnel non explor6
4 3 2
L6sions multifocales
9
Carotide controlat6rale occluse
3*
Lacunes h la scanographie c6r6brale
5/6
AIT : accident isch6mique transitoire ; AVC : accident vasculaire constitu6 ; IVB : insuffisance vert6brobasilaire. * p < 0,05 : incidence significativement sup6rieure par rapport au groupe ayant eu une 6volution non compliqu6e.
ANESTHI~SIE PI~RIDURALE CERVICALE
Sur les 19 patients surveill6s par le moniteur de fonction C6r6brale, cinq ont pr6sent6 un 6v6nement neurologique, sous la forme d'un d6ficit controlat6ral au clampage, qui a 6t6 d6tect6 quatre fois par le moniteur et non d6tect6 une lois. Dans tous les autres cas, le trac6 du moniteur ne s'est jamais modifi6, en dehors d'artefacts li6s au d6placement des 61ectrodes. Au total, 18 patients (28 %) avaient une indication a priori de mise en place d'un shunt, qui n'a 6t6 maintenue en p6riode perop6ratoire que trois fois (4,7 %) ; un patient (1,5 %), qui n'avait pas d'indication, a b6n6fici6 d'un shunt art6riel. Cela repr6sente, pour l'ensemble des patients, 6,2 % de shunts art6riels. Aucun patient n'est d6c6d6.
DISCUSSION
La surveillance perop6ratoire des patients sous APC permet de r6duire les indications de shunt art6riel. Cette r6duction est int6ressante, car de nombreux auteurs ont soulign6 les risques propres au shunt, notamment embolique [22, 25], et le fait qu'ils majorent l'incidence des fautes techniques [25], et par 1~ le risque d'accident vasculaire c6r6bral postop6ratoire [10]. Dans notre s6rie, seuls quatre des patients qui ont pr6sent6 un d6ficit pendant l'6preuve de clampage ont justifi6 la pose d'un shunt art6riel, soit 6,2 % de l'ensemble des patients. Sous anesth6sie locor6gionale, diff6rents auteurs retrouvent des pourcentages comparables de mise en place de shunt : 4 % pour PEITZMAN et coll. [20] sur 251 Patients et 7 % pour DEROSIER et coll. [7] sur 100 patients. Ces pourcentages sont comparer fi ceux fournis par les 6quipes qui, sous anesth6sie g6n6rale, ne mettent en place un shunt qu'en fonction des donn6es les plus fiables de monitorage de la fonction c6r6brale, c'est-~-dire l'61ectroenc6phalogramme et le d6bit sanguin c6r6bral mesur6 au x6non-133. Dans ce cas, la plus grande s6rie de la litt6rature, celle de SVNDX et coll. [26] qui porte sur 1 935 cas, retrouve 30 56 % de shunts, respectivement chez les patients faible et ~ haut risque de complications neurologiques. Dans notre s6rie, le pourcentage de patients ayant pr6sent6 un 6v6nement neurologique peut para~tre 61ev6. En r6alit6, ce taux de 14 % est comparable ~ celui des anomalies 61ectroenc6phalographiques constat6es sous anesth6sie g6n6rale. Ainsi GREEN et coll. [10] retrouvent 18 % de modifications 61ectriques, dans une s6rie de 562 patients, et SVNDT et coll. [27] 28 % sur 1 145 patients. De plus, les performances de I ' E E G peuvent 6tre inf6rieures aux renseignements fournis par la surveillance clinique des patients conscients. Chez des patients porteurs de lacunes c6r6brales la scanographie pratiqu6e avant l'intervention, il est possible de constater un d6ficit neurologique
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postop6ratoire malgr6, l'absence de modification 61ectroenc6phalographique perop6ratoire [10]. D'un autre c6t6, le travail de SUNDT et coll. [27] et celui de CHIAPPA et coll. [3] ne constatent jamais de nouveau d6ficit sans avoir observ6 d'anomalies ~ I'EEG. Au contraire, ces auteurs sugg6rent que cette technique est entach6e de faux positifs, qui conduisent ~ placer un bon nombre de shunts probablement inutiles. On peut toutefois remarquer que chez les patients 6veill6s de notre 6tude il ne se produit pas d'anomalie 61ectrique qui ne soit associ6e ~ des manifestations cliniques. Quoi qu'il en soit, et malgr6 une tr6s bonne sensibilit6 globale, la surveillance E E G conduit souvent & mettre en place des shunts inutiles et peut ne pas d6pister des zones d'isch6mie focalis6es, responsables de d6ficits postop6ratoires. De m~me, la surveillance par moniteur de fonction c6r6brale peut ~tre prise en d6faut dans notre 6tude en cas d'isch6mie c6r6brale, m6me chez des patients 6veill6s. Un des avantages de I'APC est une interpr6tation plus facile des 6v6nements neurologiques. Un d6ficit qui s'installe imm6diatement apr6s ou pendant le clampage'est interpr6t6 ais6ment comme la survenue d'une isch6mie de l'h6misph6re homolat6ral. Lorsque le d6ficit est tr6s pr6coce, il conduit logiquement h mettre en place un shunt art6riel. Cependant, chez deux patients, une simple augmentation du niveau de la pression art6rielle par un vasoconstricteur a pu faire parfaitement tol6rer le clampage [20]. Cela pourrait apparaitre comme une incitation ~ utiliser le principe des vasoconstricteurs pendant le clampage carotidien, mais une telle attitude a deux inconv6nients : d'une part une hypertension art6rielle trop importante peut cr6er un ~ed~me c6r6bral vasog6nique [9], d ' a u t r e part l'utilisation de vasoconstricteurs art6riels peut avoir un effet d616t~re sur le myocarde, notamment chez ces patients ayant une incidence 61ev6e de cardiopathies isch6miques et une forte morbidit6 p6riop6ratoire li6e ~ cette pathologie [24]. Sous APC, l'utilisation de vasopresseurs peut ainsi ~tre restreinte aux seuls cas of~ un d6ficit neurologique survenu pendant le clampage est contemporain d'une baisse significative des chiffres de pression art6rielle, soit darts 3,3 % des cas de cette 6tude. En dehors des accidents imm6diatsl il est int6ressant de constater que des manifestations neUrologiques peuvent 6galement se d6velopper en cours de clampage, sans qu'il existe de variation de la pression de perfusion. Ces manifestations pourraient correspondre au d6veloppement progressif d'une isch6mie dans des territoires dont la perfusion est limite et souligne l'int6r6t d'un temps de clampage le plus bref possible. Dans cette s6rie de patients, une perte de conscience transitoire, de courte dur6e, est 6galement not6e en dehors des p6riodes de clampage et interpr6t6e comme un
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accident de n a t u r e e m b o l i q u e . D e tels accidents p e u v e n t ~tre li6s ~ la m i g r a t i o n d ' u n e p l a q u e d ' a t h 6 r o m e p e n d a n t la dissection ou apr~s la mise e n place d ' u n s h u n t [22, 25], d ' u n e p o r t i o n d ' i n t i m a apr6s e n d a r t 6 r i e c t o m i e , d ' u n e bulle d ' a i r par p u r g e i n c o m p l 6 t e du s h u n t ou de l'art~re a v a n t d 6 c l a m p a g e [22], ou de caillots f i b r i n o - c r u o riques form6s dans le s h u n t [21]. La surveillance clinique sous A P C p e r m e t , n o t a m m e n t dans la c h r o n o l o g i e des 6 v 6 n e m e n t s , de d i s t i n g u e r ces prob l 6 m e s e m b o l i q u e s des accidents isch6miques. La p o u r s u i t e de cette s u r v e i l l a n c e apr6s la fin de l ' i n t e r v e n t i o n , sans 6tre c o n f r o n t 6 e aux p r o b l 6 m e s de la phase de r6veil a n e s t h 6 s i q u e , p e r m e t u n d6pistage pr6coce d ' a u t r e s types d ' a c c i d e n t s 6ventuels ( t h r o m b o s e , h 6 m o r r a g i e ) . L ' a n a l y s e statistique des caract6ristiques cliniques et des e x a m e n s c o m p l 6 m e n t a i r e s des p a t i e n t s a y a n t pr6sent6 u n p r o b l 6 m e n e u r o l o g i q u e p e r o p 6 ratoire p e r m e t d ' o b j e c t i v e r d a n s cette 6 t u d e deux critbres, d o n t la p r 6 s e n c e accroit de fa~on significative le risque n e u r o l o g i q u e : l'existence dans les ant6c6dents d ' u n accident vasculaire constitu6 et la t h r o m b o s e de Ia carotide c o n t r o l a t 6 r a l e . I1 est int6ressant de c o n s t a t e r que le caract6re n o n fonct i o n n e l du p o l y g o n e de Willis, 6valu6 p a r l ' e x a m e n D o p p l e r , n ' a c c r o i t pas dans cette s6rie le risque n e u r o l o g i q u e . D a n s la l i t t 6 r a t u r e , la n o t i o n d'instabilit6 n e u r o l o g i q u e o u de t h r o m b o s e de la carotide c o n t r o l a t 6 r a l e a u g m e n t e 6 g a l e m e n t le risque de complications n e u r o l o g i q u e s p e r o p 6 r a t o i r e s [27]. Plus que t o u t autres, les p a t i e n t s p r 6 s e n t a n t ces facteurs de risque p o u r r a i e n t b6n6ficier de I ' A P C . CONCLUSION
L ' A P C a p p a r a i t c o m m e u n e t e c h n i q u e sfire p o u r la chirurgie de la carotide. S o n principal a v a n t a g e est de p e r m e t t r e d ' a p p r 6 c i e r de la fa~on la plus sensible l ' a d 6 q u a t i o n de la p e r f u s i o n cdrdbrale des patients. Elle facilite la c o m p r 6 h e n s i o n du mdcan i s m e des 6 v d n e m e n t s n e u r o l o g i q u e s p e r o p 6 r a toires, p e r m e t t a n t ainsi u n t r a i t e m e n t adapt6, et r6duit de fa~on n o t a b l e les i n d i c a t i o n s de s h u n t p e n d a n t le clampage. E n f i n l ' 6 t u d e de la corr61ation existant e n t r e la surveillance clinique des p a t i e n t s et le trac6 61ect r o e n c d p h a l o g r a p h i q u e f o u r n i par ie m o n i t e u r de foncfion c6r6brale p e r m e t de c o n s t a t e r l ' a b s e n c e de faux positifs de cette m d t h o d e , mais aussi u n e sensibilit6 insuffisante.
F. PLUSKWA ET COLL.
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ARTICLE ORIGINAL
Endart riectomie carotidienne sous anesth sie p ridurale cervicale. Analyse des v nements neurologiques Cervical epidural anaesthesia for carotid endarterectomy analysis of neurological events F. PLUSKWA*, F. BONNET*, C. TOUBOUL*, B. SZEKELY*, F. ROUJAS **, J.P. BECQUEMIN *** * D~partement d'Anesth~sie-R6animation II, ** DOpartement d'Anesthesie-Reanimation I, et *** Service de Chirurgie Vasculaire, H6pital Henri-Mondor, 51, avenue du Mar6chal-de-Lattre-de-Tassigny, F 94010 Cr6tefl
R#SUM# : Soixante-quatre patients soumis b. une endart6riectomie carotidienne ont 6t6 op6rds sous anesthdsie pdridurale cervicale. L'objectif de cette 6tude 6tait d'6valuer comment la surveillance clinique perop6ratoire de l'6tat de conscience et d'un 6ventuel ddficit neurologlque influenqait les indicanons de shunt artdriel et permettait l'analyse des accidents neurologiques. Dix-neuf patients ont 6galement bdn6fici6 d'une surveillance 61ectroenc6phalographique perop6ratoire (Moniteur de fonction c6r6brale, Critikon). Dix-huit patients avaient sur les donn6es angiographiques et de l'examen Doppler une indication de shunt art6riel, mais quatre lois seulement un shunt art6riel a 6t6 mis en place en raison d'un ddficit au clampage carotidien. Au total, neuf patients ont prdsent6 un 6vdnement neurologique perop6ratoire transitoire, diagnostiqu6 par une modification de l'6tat de conscience associde ou non ~ u n d6ficit localis6. La surveillance par le moniteur de fonction c6r6brale a 6t6 raise en d6faut une lois sur cinq mais n'a pas donn6 de faux positifs. L'anesth6sie p6ridurale cervicale permet donc une surveillance neurologique peropdratoire simple et une r6duction des indications de shunt art6riel.
ABSTRACT: Carotid endarterectomy can be complicated by neurological events due to different mechanisms. Monitoring cerebral function is difficult under general anaesthesia By contrast, the monitoring of awareness and neurological deficit is very easy under regional anaesthesia. The aim of this study was to assess the requirement for arterial shunting during endarterectomy performed under cervical epidural anaesthesia, to analyse the neurological events and to compare the value of clinical and electroencephalographic monitoring. Sixty-four patients were included in this study. Cervical epidural anesthesia was performed with 0.375 % bupivacaine and 100-150 ixg fentanyl. In 19 high risk patients, a one-channel electroenccphalographic filter processor (Cerebral function monitor, Critikon) was placed over the affected hemisphere. Before surgery, it was estimated, on angiographic and Doppler data, that 18 patients needed an arterial shunt for carotid clamping, An arterial shunt was in fact inserted during surgery in only four patients, because of cerebral ischaemia after carotid clamping. Transient obnubilation was observed during carotid clamping in three other patients ; it disappeared on unelamping in two, and on increasing blood pressure in the third_ An additional patient suffered from a very short loss of awareness after declamping, • due to cerebral embolism. The cerebral function monitor never documented false positive results, but failed to detect one out of every five neurological events. Controlateral carotid occlusion and preoperative stroke were documented to correlate with peroperative neurological events. Cervical epidural anaesthesia, which maintains consciousness during surgery, reduced m high-risk patients the need for arterial shunting as well as that for the analysis of neurological events.
L e s c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s et c a r d i a q u e s se p a r t a g e n t la m o r t a l i t 6 e t la m o r b i d i t 6 d e la c h i r u r gie d e la c a r o t i d e [27, 28]. L a f r 6 q u e n c e d e s a c c i d e n t s n e u r o l o g i q u e s v a r i e s e l o n les a u t e u r s d e 0,8 ~t 20 % , m a i s s ' 6 t a b l i t d e 1,5 a 4 % d a n s les g r a n d e s s6ries r 6 c e n t e s [26, 28]. L e m 6 c a n i s m e d e s 6v6nements neurologiques p6riop6ratoires n'est pas univoque et peut ~tre de nature isch6mique, e m b o l i q u e o u h 6 m o r r a g i q u e [20, 27].
Sous anesth6sie g6n6rale, l'analyse des 6v6nements neurologiques perop6ratoires est d i f f i c i l e [23]. D i f f 6 r e n t e s m 6 t h o d e s d ' 6 v a l u a t i o n d e s p r e s sions ou du d6bit de perfusion c6r6brale d'une part, et de l'activit6 61ectroenc6phalographique d ' a u t r e p a r t , o n t 6t6 a p p l i q u 6 e s a la c h i r u r g i e c a r o t i d i e n n e d a n s le b u t d e d 6 p i s t e r les c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s [13, 26]_ E n fait, la f i a b i l i t 6 des diff6rentes m6thodes de surveillance perop6ra-
Requ le 6 juillet 1987 ; accept6 aprbs r6vision le 3 novembre 1987.
Tir6s a part : F. Bonnet.
ANESTH¢SIE PI~RIDURALE CERVICALE-
t o i r e d e la f o n c t i o n c 6 r 6 b r a l e est c o n t r o v e r s 6 e [10, 23]. L e s t e c h n i q u e s les p l u s s i m p l e s ( m e s u r e d e la p r e s s i o n r 6 s i d u e l l e , o u 6 v a l u a t i o n d u f l u x p a r le e h i r u r g i e n a p r 6 s c l a m p a g e , m e s u r e d e la s a t u r a t i o n e n o x y g 6 n e d a n s la v e i n e j u g u l a i r e ) n e s o n t ni s e n s i b l e s ni s p 6 c i f i q u e s [1, 14, 16-18]. L e s t e c h n i ques plus sophistiqu6es, comme l'6valuation des p o t e n t i e l s 6 v o q u 6 s o u la m e s u r e d u d 6 b i t s a n g u i n c 6 r 6 b r a l , s o n t difficiles h a p p l i q u e r et p o s e n t d e s p r o b l 6 m e s d ' i n t e r p r 6 t a t i o n [6, i 9 , 27]. U n d e s p r o b l ~ m e s n o n r 6 s o l u s est la n a t u r e d e la corr61at i o n e n t r e les m o d i f i c a t i o n s 6 1 e c t r o e n c 6 p h a l o g r a p h i q u e s et la s u r v e n u e d ' u n d6ficit n e u r o l o g i q u e [4, 11, 12, 27]. C e s difficult6s e x p l i q u e n t les i n c e r t i t u d e s e x i s t a n t a c t u e l l e m e n t sur l ' o p p o r t u n i t 6 d e m e t t r e e n p l a c e u n s h u n t a r t 6 r i e l d u r a n t le t e m p s de clampage carotidien. Certaines 6quipes mettent ainsi s y s t 6 m a t i q u e m e n t e n p l a c e d e s s h u n t s art6riels et d ' a u t r e s n ' e n m e t t e n t j a m a i s [1, 2, 8, 15, 28, 29]. S o u s a n e s t h 6 s i e l o c o r 6 g i o n a l e , la p r 6 s e r v a t i o n d e l ' 6 t a t d e c o n s c i e n c e des p a t i e n t s p e r m e t u n e surv e i l l a n c e i n s t a n t a n 6 e , s i m p l e et f i a b l e d e l ' 6 t a t n e u r o l o g i q u e p e n d a n t le c l a m p a g e et le d 6 c l a m p a g e d e la c a r o t i d e [21]. L ' o b j e c t i f d e c e t t e 6 t u d e a d o n c 6t6 d ' a p p r d c i e r c o m m e n t u n e t e c h n i q u e d'anesth6sie locor6gionale -- l'anesth6sie 6pidurale - - p o u v a i t p e r m e t t r e d ' a n a l y s e r les 6 v 6 n e m e n t s n e u r o l o g i q u e s s u r v e n a n t p e n d a n t la c h i r u r g i e c a r o tidienne, comment elle pouvait 6ventuellement i n f l u e n c e r les i n d i c a t i o n s d e s h u n t a r t 6 r i e l et q u e l les 6 t a i e n t les r e l a t i o n s e x i s t a n t e n t r e les m o d i f i c a tions d ' u n t y p e d e trac6 6 1 e c t r o e n c 6 p h a l o g r a p h i q u e et les s i g n e s c l i n i q u e s d u r a n t c e t t e c h i r u r g i e ,
PATIENTS ET MCTHODES D'octobre 1985 a mai 1987, 64 patients ayant b6n6fici6 d'une endart6riectomie carotidienne sous anesth6sie p6ridurale cervicale (APC) ont 6t6 inclus dans l'6tude. Le bilan pr6opdratoire comprenait au moins un examen Doppler cervical et une angiographie num6ris6e par voie veineuse, que compl6taient soit une angiographie conventionnelle, soit une 6chotomographie des art6res ~ destin6e c6r6brale et, dans certains cas, un examen tomodensitom6trique cdrdbral. Cette s6rie comprenait 45 hommes et 19 femmes d'fige moyen 67,1 _+ 9,3 ans; 48 patients (75 %) 6taient hypertendus et 32 (50 %) avaient une cardiopathie isch6mique avdr6e. Sur le plan neurologique, 46 patients (72 %) 6talent symptomatiques : 27 avaient fait au moins un accident isch6mique transitoire, 8 un accident vasculaire constitu6 et 12 avaient des symptOmes d'insuffisance vert6brobasilaire. Dix-huit patients (28 %) 6taient asymptomatiques. Le bilan des ldsions anatomiques est indiqu6 au tableau I. Le polygone de Willis a pu ~tre 6valu6 54 fois: il a 6t6 estim6 fonctionnel 40 fois et non fonctionnel 14 fois. Pour 10 patients, la s6v6rit6 des 16sions angiographiques contre-indiquait les manoeuvres de compression carotidienne permettant l'6valuation du polygone de Willis. L'APC 6tait r6alis6e, en position assise, par la technique de la goutte pendante aspir6e, permettant le rep6rage de l'espace p6ridural en C6-C7 ou C7-D1, dans lequel 6tait alors introduit
37
Tableau I. - - Bilan des lesions vasculaires des 64 patients
L6sion unilatfrale :
28
L6sions multifocales : 36 - - Carotide controlat6rale • occluse • st6nose > 70 % • st6nose de 50 h 70 %
5 7 20
- - St6nose vert6brale bilat6rale > 70 % 4
un cath6ter. L'injection d'anesth6sique local 6tait pratiqu6e par ce cath6ter, en position de Trendelenburg, maintenue pendant 15 ~ 20 min pour que la solution diffuse le plus possible en direction c6phalique, vers les racines C2 et C3. Cette solution 6tait compos6e pour les 10 premiers patients de 15 ml de bupivacaine h 0,5 %, pour 22 patients de 15 ml de bupivacaine h 0,375 % et pour 32 patients de 15 ml de bupivacaine 0,375 % additionn6s de 100 h 150 p~g de fentanyl. La surveillance des patients comprenait la d6rivation 61ectrocardiographique CM5 et la mesure de la pression art6rielle par cath6ter radial. De I'h6parine (0,5 m g - k g 1) 6tait syst6matiquement inject6e avant le clampage carotidien. L'6valuation neurologique perop6ratoire 6tait bas6e sur l'6tat de conscience et la recherche d'un d6ficit moteur controlat6ral pendant le clampage carotidien et au-delh. Dix-neuf patients consid6r6s comme ayant un risque neurologique a priori 61ev6 ont 6galement b6n6fici6 d'une surveillance 61ectroenc6phalographique (Moniteur de fonction c6r6brale, Critikon), qui consistait ~ recueillir l'activit6 61ectrique int6gr6e et filtr6e et la fr6quence rnoyenne de l'h6misph6re homolat6ral au clampage_ L'61ectrode de r6f6rence 6tait plac6e sur la ligne m6diane, les deux autres en zones temporale et occipitale [5]. Avant l'intervention, une d6cision a priori de raise en place d'un shunt art6riel 6tait retenue : en cas de thrombose de la carotide controlat6rale, si le polygone de Willis 6tait jug6 non fonctionnel sur les donn6es de l'examen Doppler, ou devant des 16sions multifocales s6v6res des quatre axes art6riels carotidiens et vert6braux. Un shunt art6riel n'6tait effectivement mis en place pendant l'intervention que si survenait, pendant une 6preuve de clampage de 3 mir., un d6ficit neurologique ou un trouble de conscience. Pour les patients ayant subi avec succbs l'6preuve du clampage et qui 6taient donc op6r6s sans shunt, si un trouble de conscience ou un d6ficit neurologique s'installait pendant l'endart6riectomie, le geste chirurgical 6tait acc616r6 autant que possible et, d'autre part, le niveau de la pression art6rielle syst6mique 6tait ajust6 en cas de baisse par rapport la valeur contr61e par des bolus de m6taraminol. L'analyse statistique a utilis6 le test du X2. Les r6sultats sont exprim6s comme la moyenne ___ l'6cart type.
RESULTATS N e u f p a t i e n t s (14 % ) o n t p r 6 s e n t 6 u n 6 v 6 n e m e n t n e u r o l o g i q u e p e r o p 6 r a t o i r e . D a n s c i n q cas, l'6preuve de clampage carotidien a provoqu6 un d6ficit c o n t r o l a t 6 r a l i m m 6 d i a t q u i a justifi6 la p o s e d ' u n s h u n t p o u r q u a t r e d e ces p a t i e n t s , p e r m e t t a n t la r 6 g r e s s i o n i m m 6 d i a t e du d6ficit s a u l p o u r un p a t i e n t c h e z q u i le d6ficit n ' a r 6 g r e s s 6 c o m p l 6 t e m e n t q u ' u n e h e u r e a p r 6 s la fin d e l ' i n t e r v e n t i o n . D a n s le c i n q u i 6 m e cas, u n e d e u x i 6 m e 6 p r e u v e d e
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F. PLUSKWA ET COLL.
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Fig. 1. - - Patient de 80 ans ayant des antEc6dents d'hfmipl6gie droite et d'accidents ischdmiques transitoires rdp@6s darts le territoire de la carotide droite, prdsentant une stdnose tr6s serr6e de la carotide interne droite et une st6nose moddrde de la carotide interne gauche. En fin de clampage, la conscience et le trac6 61ectroenc6phalographique s'alt6rent progressivement sans modification h6modynamique. Un d6clampage rapide restitue un trac6 et un niveau de conscience normaux.
Tableau II. - -
Evolution p e r o p & a t o i r e des 64 patients
Non compliqu6e : 55 Ev6nement neurologique : 9
5 : D6ficit controlat6ral au cours de l'6preuve de clampage
/
\
1 : M6taraminol 4 : Rdgrcssion du d6ficit
4 : Shunt 1 : Rdgression en 1 h
3 : Perte de conscience pendant l'endart6riectomie
1 : Hypntension l
1 : Obnubilation transitoire au d6clampage
2 : Rdgression au d6clampage
Embolie
M6taraminol : r6gression
c l a m p a g e , a p r 6 s a u g m e n t a t i o n d e la p r e s s i o n art6r i e l l e ( d e 120/80 h 200/100 m m H g ) p a r i n j e c t i o n d e m 6 t a r a m i n o l , n ' a p r o v o q u 6 a u c u n d6ficit e t a p e r mis un geste op6ratoire sans shunt. Trois patients ont pr6sent6 un trouble de conscience plus de 15 m i n apr~s le c l a m p a g e , q u i a r 6 g r e s s 6 q u e l q u e s m i n u t e s a p r 6 s d 6 c l a m p a g e d a n s d e u x cas et a p r 6 s l ' a u g m e n t a t i o n d e la p r e s s i o n a r t 6 r i e l l e s o u s m 6 t a r a m i n o l d a n s u n cas (fig. 1). P o u r ces t r o i s d e r niers patients, l'6preuve de clampage n'avait donn6 lieu h aucun sympt6me neurologique. Enfin, un patient a fait une perte de conscience de q u e l q u e s m i n u t e s au d 6 c l a m p a g e . L e t a b l e a u I I r 6 s u m e l ' 6 v o l u t i o n c l i n i q u e d e ces n e u f p a t i e n t s et le t a b l e a u I I I l e s d o n n 6 e s d e l e u r b i l a n p r 6 o p 6 r a t o i r e . C e l l e s - c i m e t t e n t e n 6 v i d e n c e u n e corr61ation significative entre d'une part des ant6c6dents d'accident vasculaire c6r6bral constitu6 ou l'exist e n c e d ' u n e o c c l u s i o n d e la c a r o t i d e c o n t r o l a t 6 r a l e , et d ' a u t r e p a r t la s u r v e n u e p e r o p 6 r a t o i r e d ' 6 v 6 n e ments neurologiques.
Tableau Ill. - - Caracteristiques des neuf patients ayant presente un 6venement neurologique peroperatoire
Sympt6mes AIT : AVC : IVB :
6 5* 3
Polygone de Willis fonctionnel non fonctionnel non explor6
4 3 2
L6sions multifocales
9
Carotide controlat6rale occluse
3*
Lacunes h la scanographie c6r6brale
5/6
AIT : accident isch6mique transitoire ; AVC : accident vasculaire constitu6 ; IVB : insuffisance vert6brobasilaire. * p < 0,05 : incidence significativement sup6rieure par rapport au groupe ayant eu une 6volution non compliqu6e.
ANESTHI~SIE PI~RIDURALE CERVICALE
Sur les 19 patients surveill6s par le moniteur de fonction C6r6brale, cinq ont pr6sent6 un 6v6nement neurologique, sous la forme d'un d6ficit controlat6ral au clampage, qui a 6t6 d6tect6 quatre fois par le moniteur et non d6tect6 une lois. Dans tous les autres cas, le trac6 du moniteur ne s'est jamais modifi6, en dehors d'artefacts li6s au d6placement des 61ectrodes. Au total, 18 patients (28 %) avaient une indication a priori de mise en place d'un shunt, qui n'a 6t6 maintenue en p6riode perop6ratoire que trois fois (4,7 %) ; un patient (1,5 %), qui n'avait pas d'indication, a b6n6fici6 d'un shunt art6riel. Cela repr6sente, pour l'ensemble des patients, 6,2 % de shunts art6riels. Aucun patient n'est d6c6d6.
DISCUSSION
La surveillance perop6ratoire des patients sous APC permet de r6duire les indications de shunt art6riel. Cette r6duction est int6ressante, car de nombreux auteurs ont soulign6 les risques propres au shunt, notamment embolique [22, 25], et le fait qu'ils majorent l'incidence des fautes techniques [25], et par 1~ le risque d'accident vasculaire c6r6bral postop6ratoire [10]. Dans notre s6rie, seuls quatre des patients qui ont pr6sent6 un d6ficit pendant l'6preuve de clampage ont justifi6 la pose d'un shunt art6riel, soit 6,2 % de l'ensemble des patients. Sous anesth6sie locor6gionale, diff6rents auteurs retrouvent des pourcentages comparables de mise en place de shunt : 4 % pour PEITZMAN et coll. [20] sur 251 Patients et 7 % pour DEROSIER et coll. [7] sur 100 patients. Ces pourcentages sont comparer fi ceux fournis par les 6quipes qui, sous anesth6sie g6n6rale, ne mettent en place un shunt qu'en fonction des donn6es les plus fiables de monitorage de la fonction c6r6brale, c'est-~-dire l'61ectroenc6phalogramme et le d6bit sanguin c6r6bral mesur6 au x6non-133. Dans ce cas, la plus grande s6rie de la litt6rature, celle de SVNDX et coll. [26] qui porte sur 1 935 cas, retrouve 30 56 % de shunts, respectivement chez les patients faible et ~ haut risque de complications neurologiques. Dans notre s6rie, le pourcentage de patients ayant pr6sent6 un 6v6nement neurologique peut para~tre 61ev6. En r6alit6, ce taux de 14 % est comparable ~ celui des anomalies 61ectroenc6phalographiques constat6es sous anesth6sie g6n6rale. Ainsi GREEN et coll. [10] retrouvent 18 % de modifications 61ectriques, dans une s6rie de 562 patients, et SVNDT et coll. [27] 28 % sur 1 145 patients. De plus, les performances de I ' E E G peuvent 6tre inf6rieures aux renseignements fournis par la surveillance clinique des patients conscients. Chez des patients porteurs de lacunes c6r6brales la scanographie pratiqu6e avant l'intervention, il est possible de constater un d6ficit neurologique
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postop6ratoire malgr6, l'absence de modification 61ectroenc6phalographique perop6ratoire [10]. D'un autre c6t6, le travail de SUNDT et coll. [27] et celui de CHIAPPA et coll. [3] ne constatent jamais de nouveau d6ficit sans avoir observ6 d'anomalies ~ I'EEG. Au contraire, ces auteurs sugg6rent que cette technique est entach6e de faux positifs, qui conduisent ~ placer un bon nombre de shunts probablement inutiles. On peut toutefois remarquer que chez les patients 6veill6s de notre 6tude il ne se produit pas d'anomalie 61ectrique qui ne soit associ6e ~ des manifestations cliniques. Quoi qu'il en soit, et malgr6 une tr6s bonne sensibilit6 globale, la surveillance E E G conduit souvent & mettre en place des shunts inutiles et peut ne pas d6pister des zones d'isch6mie focalis6es, responsables de d6ficits postop6ratoires. De m~me, la surveillance par moniteur de fonction c6r6brale peut ~tre prise en d6faut dans notre 6tude en cas d'isch6mie c6r6brale, m6me chez des patients 6veill6s. Un des avantages de I'APC est une interpr6tation plus facile des 6v6nements neurologiques. Un d6ficit qui s'installe imm6diatement apr6s ou pendant le clampage'est interpr6t6 ais6ment comme la survenue d'une isch6mie de l'h6misph6re homolat6ral. Lorsque le d6ficit est tr6s pr6coce, il conduit logiquement h mettre en place un shunt art6riel. Cependant, chez deux patients, une simple augmentation du niveau de la pression art6rielle par un vasoconstricteur a pu faire parfaitement tol6rer le clampage [20]. Cela pourrait apparaitre comme une incitation ~ utiliser le principe des vasoconstricteurs pendant le clampage carotidien, mais une telle attitude a deux inconv6nients : d'une part une hypertension art6rielle trop importante peut cr6er un ~ed~me c6r6bral vasog6nique [9], d ' a u t r e part l'utilisation de vasoconstricteurs art6riels peut avoir un effet d616t~re sur le myocarde, notamment chez ces patients ayant une incidence 61ev6e de cardiopathies isch6miques et une forte morbidit6 p6riop6ratoire li6e ~ cette pathologie [24]. Sous APC, l'utilisation de vasopresseurs peut ainsi ~tre restreinte aux seuls cas of~ un d6ficit neurologique survenu pendant le clampage est contemporain d'une baisse significative des chiffres de pression art6rielle, soit darts 3,3 % des cas de cette 6tude. En dehors des accidents imm6diatsl il est int6ressant de constater que des manifestations neUrologiques peuvent 6galement se d6velopper en cours de clampage, sans qu'il existe de variation de la pression de perfusion. Ces manifestations pourraient correspondre au d6veloppement progressif d'une isch6mie dans des territoires dont la perfusion est limite et souligne l'int6r6t d'un temps de clampage le plus bref possible. Dans cette s6rie de patients, une perte de conscience transitoire, de courte dur6e, est 6galement not6e en dehors des p6riodes de clampage et interpr6t6e comme un
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accident de n a t u r e e m b o l i q u e . D e tels accidents p e u v e n t ~tre li6s ~ la m i g r a t i o n d ' u n e p l a q u e d ' a t h 6 r o m e p e n d a n t la dissection ou apr~s la mise e n place d ' u n s h u n t [22, 25], d ' u n e p o r t i o n d ' i n t i m a apr6s e n d a r t 6 r i e c t o m i e , d ' u n e bulle d ' a i r par p u r g e i n c o m p l 6 t e du s h u n t ou de l'art~re a v a n t d 6 c l a m p a g e [22], ou de caillots f i b r i n o - c r u o riques form6s dans le s h u n t [21]. La surveillance clinique sous A P C p e r m e t , n o t a m m e n t dans la c h r o n o l o g i e des 6 v 6 n e m e n t s , de d i s t i n g u e r ces prob l 6 m e s e m b o l i q u e s des accidents isch6miques. La p o u r s u i t e de cette s u r v e i l l a n c e apr6s la fin de l ' i n t e r v e n t i o n , sans 6tre c o n f r o n t 6 e aux p r o b l 6 m e s de la phase de r6veil a n e s t h 6 s i q u e , p e r m e t u n d6pistage pr6coce d ' a u t r e s types d ' a c c i d e n t s 6ventuels ( t h r o m b o s e , h 6 m o r r a g i e ) . L ' a n a l y s e statistique des caract6ristiques cliniques et des e x a m e n s c o m p l 6 m e n t a i r e s des p a t i e n t s a y a n t pr6sent6 u n p r o b l 6 m e n e u r o l o g i q u e p e r o p 6 ratoire p e r m e t d ' o b j e c t i v e r d a n s cette 6 t u d e deux critbres, d o n t la p r 6 s e n c e accroit de fa~on significative le risque n e u r o l o g i q u e : l'existence dans les ant6c6dents d ' u n accident vasculaire constitu6 et la t h r o m b o s e de Ia carotide c o n t r o l a t 6 r a l e . I1 est int6ressant de c o n s t a t e r que le caract6re n o n fonct i o n n e l du p o l y g o n e de Willis, 6valu6 p a r l ' e x a m e n D o p p l e r , n ' a c c r o i t pas dans cette s6rie le risque n e u r o l o g i q u e . D a n s la l i t t 6 r a t u r e , la n o t i o n d'instabilit6 n e u r o l o g i q u e o u de t h r o m b o s e de la carotide c o n t r o l a t 6 r a l e a u g m e n t e 6 g a l e m e n t le risque de complications n e u r o l o g i q u e s p e r o p 6 r a t o i r e s [27]. Plus que t o u t autres, les p a t i e n t s p r 6 s e n t a n t ces facteurs de risque p o u r r a i e n t b6n6ficier de I ' A P C . CONCLUSION
L ' A P C a p p a r a i t c o m m e u n e t e c h n i q u e sfire p o u r la chirurgie de la carotide. S o n principal a v a n t a g e est de p e r m e t t r e d ' a p p r 6 c i e r de la fa~on la plus sensible l ' a d 6 q u a t i o n de la p e r f u s i o n cdrdbrale des patients. Elle facilite la c o m p r 6 h e n s i o n du mdcan i s m e des 6 v d n e m e n t s n e u r o l o g i q u e s p e r o p 6 r a toires, p e r m e t t a n t ainsi u n t r a i t e m e n t adapt6, et r6duit de fa~on n o t a b l e les i n d i c a t i o n s de s h u n t p e n d a n t le clampage. E n f i n l ' 6 t u d e de la corr61ation existant e n t r e la surveillance clinique des p a t i e n t s et le trac6 61ect r o e n c d p h a l o g r a p h i q u e f o u r n i par ie m o n i t e u r de foncfion c6r6brale p e r m e t de c o n s t a t e r l ' a b s e n c e de faux positifs de cette m d t h o d e , mais aussi u n e sensibilit6 insuffisante.
F. PLUSKWA ET COLL.
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