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Enfants : trousse d'urgence
EMC-Médecine 1 (2004) 187–193
www.elsevier.com/locate/emcmed
Enfants : trousse d’urgence Children: the paediatric emergency box J. Lavaud (Médecin des Hôpitaux, responsable du SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades) *, F. Ktari (Praticien hospitalier contractuel, SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades) Hôpital Necker-Enfants Malades,149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
MOTS CLÉS Enfant ; Trousse d’urgence ; Médicaments de l’urgence ; Arrêt cardiorespiratoire ; Détresses respiratoires
Résumé Tout médecin libéral doit être capable de répondre à une urgence pédiatrique ou savoir agir devant une situation aiguë, qui peut s’aggraver rapidement. Il doit pouvoir disposer d’un minimum de matériel et de médicaments réunis dans une trousse d’urgence pour faire face à des situations de détresse réelle ou ressentie comme telle par les parents ou l’entourage de l’enfant. Le pédiatre libéral est un maillon d’une chaîne de soins et/ou de secours, dans l’attente que le blessé ou le malade parvienne aux urgences hospitalières de secteur ou dans un service spécialisé, lorsqu’il est pris en charge par une équipe du Service mobile d’urgence et de réanimation, si possible pédiatrique. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Children; Emergency box; Emergencies’ drugs; Cardio respiratory arrest; Respiratory distress
Abstract Every private paediatrician must be available to face paediatric emergencies and act in acute situations that can quickly worsen. He should possess in an emergency box those basic material and drugs necessary for facing distress situations, should they be real or felt like that by the parents or the close circle of the concerned child. The private paediatrician is a link in a care and/or assistance chain, who has to act in close collaboration with the mobile team for paediatric emergencies and intensive care, until the wounded child arrives to the hospital emergency care unit or in a specialized service. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les vraies urgences menaçant la vie de l’enfant sont exceptionnelles et le pédiatre libéral n’en rencontrera pas beaucoup au cours de sa carrière. En revanche, il peut être confronté à des situations labiles ou instables, avec un fort risque d’aggravation ou de décompensation s’il n’agit pas immédiatement et s’il n’effectue pas d’emblée quelques gestes thérapeutiques, comme une injection * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Lavaud). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcmed.2004.02.001
d’adrénaline dans un choc anaphylactique ou de ceftriaxone (Rocéphine®) en cas de suspicion de purpura fulminans ou de méningite bactérienne, ou encore une aspiration naso-bucco-pharyngée en cas de fausse route ou d’encombrement majeur des voies aériennes supérieures. Il est donc nécessaire qu’il dispose dans son cabinet d’une trousse d’urgence, facile à manier, qu’il puisse emporter au cours de ses visites, même si celles-ci se font de plus en plus rares, excepté pour les confrères qui font partie d’associations ou de groupements organisés pour se déplacer à domicile, sous la forme de gardes ou d’astreintes, quand les cabinets médicaux sont habituellement fermés.
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J. Lavaud, F. Ktari
Tableau 1 Appels primaires 15, Paris intra-muros (Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital NeckerEnfants Malades). Laryngites Bronchiolites Crises d’asthme Crises convulsives fébriles Crises convulsives non fébriles Crises épileptiques État de mal convulsif Malaises graves du nourrisson et fausses routes Mort subite du nourrisson Allergies (urticaire géante, œdème de Quincke)
1998 191 160 103 187 39 46 5 89
1999 246 155 100 139 18 50 5 51
2000 169 141 142 138 22 45 5 88
2001 175 192 124 151 17 55 10 126
14 76
16 109
12 107
8 120
Le médecin praticien n’a pas à se substituer au service d’urgence que sont les équipes médicalisées du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) munies d’un matériel de réanimation haut de gamme et de plus en plus performant. Enfin, le pédiatre exerçant en milieu rural et semi-rural doit disposer de quelques matériels supplémentaires par rapport au confrère de ville, car il risque d’être confronté à des situations d’exception, en raison de son isolement, du fait d’une situation géographique ou d’intempéries, son malade ou son blessé ne pouvant être secouru rapidement par une équipe d’urgence ou ne pouvant parvenir dans des délais raisonnables aux urgences hospitalières. On soulignera ici l’intérêt de l’utilisation du téléphone portable, qui permet de réduire certains délais, le 15 étant accessible sur tout le territoire national, pour appeler très rapidement les secours. L’urgence est rare, mais la réponse à y opposer ne peut souffrir ni retard, ni imprévision, ni atermoiement.
2002 176 186 115 232 18 44 6 26 201 11 118
nourrisson avec troubles de la conscience et de l’hémodynamique, le purpura fulminans ou le malaise de la tétralogie de Fallot.4 Pour établir le contenu de la trousse d’urgence, nous nous sommes inspirés de l’expérience de la régulation des appels pédiatriques au 15 de Paris intra-muros, donc de la fréquence respective des différents grands groupes d’affections, ainsi que des interventions primaires à domicile, ou en tout lieu en dehors du milieu hospitalier, effectuées par l’équipe du SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades (Tableaux 1, 2, 3). Les pathologies aiguës communautaires les plus fréquentes sont d’ordre infectieux, respiratoire, neurologique et digestif. Ce sont d’abord les fièvres élevées (23 % des appels), et les convulsions fébriles, non fébriles et les crises épileptiques, puis le trio respiratoire « laryngite aiguë virale et striduleuse allergique ou immunoallergique, bronchiolite aiguë et asthme », enfin les innombrables gastroentérites, qui peuvent aboutir plus ou moins rapidement à une déshydratation aiguë.3
Une trousse pour quelles affections ? Le contenu de la trousse d’urgence du pédiatre libéral doit être guidé par les pathologies dites d’urgence qu’il est à même de rencontrer au cours de son exercice. Certaines sont très angoissantes pour les parents, qui pensent que leur enfant est en danger vital, alors qu’il n’en est rien médicalement parlant. C’est le cas de la crise convulsive fébrile simple, de la laryngite aiguë et de la crise d’asthme simple par exemple. Mais il existe pour ces mêmes affections des risques d’aggravation ou des formes graves d’emblée.6 Dans d’autres cas, l’urgence est réelle, comme le choc anaphylactique, l’œdème de Quincke avec participation laryngée, la déshydratation aiguë du
Tableau 2 Appels primaires 15, Paris intra-muros : accidents de l’enfant (Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades). Brûlures Par liquides Par flammes Noyades Morsures Électrisations (électrocution) Intoxications par le monoxyde de carbone (CO)
1998 1,1 % 47 6 9 5
1999 0,50 % 33 3 7 3
2000 0,84 % 60 2 7 0 7
2001 0,77 % 58 3 2 3 5
10
2
4
4
2002 1,05 % 78 6 8 6 5 (1) 1
Enfants : trousse d’urgence
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Tableau 3 Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades : interventions primaires. Malaises bénins et fausses routes Malaises graves Mort subite du nourrisson Crises convulsives fébriles Crises convulsives non fébriles Crises épileptiques État de mal convulsif Bronchiolites Laryngites Asthme grave
1995 32
1997 30
1999 60
2000 62
2001 58
2002 55
5 4
6 3
10 7
4 1
8 1
12 7
51
32
50
31
30
41
11
16
14
22
19
19
5
7
7
5
12
7
5
5
10
6
16 24 22
16 14 15
14 19 21
9 16 21
10 18 19
15 23 9
Depuis au moins 5 ans, le nombre de malaises et de fausses routes du nouveau-né et du nourrisson est important, comme en témoigne le chiffre des interventions rentrant dans ce cadre (65 à 70 par an), mais il reste stable d’une année à l’autre. Les morts subites du nourrisson en revanche se sont effondrées en une décennie, avec 12 cas en moyenne par an contre 65 à 70 dans les années 1975 à 1990. Ces gros contingents ne sauraient faire oublier quelques urgences, peu fréquentes, mais bien classiques : choc anaphylactique, purpura fulminans, malaise ou coma hypoglycémique, décompensation d’un diabète insulinodépendant méconnu avec coma révélateur, défaillance cardiorespiratoire d’origine infectieuse, malformative, métabolique ou autre. Les accidents de l’enfant constituent un autre grand groupe d’urgences (25 % des appels et 10 % des interventions SMUR), avec les plaies de toutes sortes, dont les sections ou arrachements de segment de membre (le plus souvent des doigts), les intoxications, surtout médicamenteuses, de produits ménagers ou de cosmétiques, les brûlures par liquides chauds et solides chauds, les noyades et les corps étrangers de toutes natures (corps étrangers des cavités naturelles, digestifs, trachéobronchiques ou obstructifs de la gorge avec asphyxie). Une dernière surprise attend certains médecins, c’est l’accouchement imprévu ou impromptu hors structure de maternité, dans son cabinet, à domicile, dans un hôtel ou un lieu public.
Contenu minimal indispensable Au matériel d’usage général, qui ne diffère pas de celui utilisé chez l’adulte, s’ajoute un matériel plus
spécifiquement pédiatrique. Les médicaments peuvent bénéficier d’une présentation spécifique pédiatrique ou de simples adaptations de posologie de spécialités adultes, qu’il faut bien savoir manier au risque de surdosage, voire d’intoxication iatrogène.2 Le pédiatre doit désormais intégrer dans sa trousse d’urgence les médicaments permettant de soulager l’enfant et de calmer sa souffrance, notamment lors d’un accident entraînant une fracture, une entorse grave, une brûlure. La lutte contre la douleur et son contrôle doivent être une obligation pour tout médecin praticien.
Médicaments Ce sont non seulement des médicaments utilisés en thérapeutique d’urgence par les médecins des équipes SMUR ou des urgences hospitalières, mais aussi des médicaments usuels pouvant être administrés ou donnés en dépannage à certaines familles (la nuit notamment), dans l’attente que les parents puissent se procurer les médicaments prescrits. La liste est établie par ordre alphabétique pour plus de simplicité (Tableau 4). • Adalate® (nifédipine) utilisable par voie sublinguale, en ponctionnant une capsule de 5 mg, pour une hypothétique poussée hypertensive, très exceptionnelle de nos jours. • Adrénaline® en ampoule de 1 ml, soit 1 mg, ou en seringue auto-injectable de 1 mg (Anahelp®), ou sous la forme d’un stylo injectable (Anapen®) dont il existe deux dosages, 0,25 mg et 0,30 mg. Cette dernière forme est aisément utilisable par les parents ou l’entourage, en intramusculaire, dans la face antérolatérale de la cuisse, à condition d’avoir eu une bonne information et d’avoir été initié à la pratique, c’est-à-dire à sa réalisation. • Antipyrétique per os en sachets ou sous forme de sirop avec pipette graduée en 0,5 kg de poids, (démonstration et réalisation pratiques) et en suppositoires (dosages 100 mg, 200 mg et 300 mg). C’est le paracétamol qui doit être préféré, à raison de 15 mg/kg par dose unitaire et 25 mg/kg s’il est administré pour la première fois à l’enfant malade. Les suppositoires doivent être introduits côté tranche jusqu’à ce que l’enfant comprenne qu’il doit le garder en serrant volontairement les fesses (8 à 9 ans). • Avlocardyl® (propranolol), une ampoule de 5 ml, soit 5 mg. • Bricanyl® (terbutaline) pour injection souscutanée, une ampoule de 1 ml, soit 0,5 mg. • Carbomix®, charbon végétal activé pour les intoxications médicamenteuses carboadsorba-
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J. Lavaud, F. Ktari
Tableau 4
Médicaments de la trousse d’urgence.
Nom
Posologie usuelle en urgence 0,25 à Adalate® (nifédipine) 0,50 mg/kg Adrénaline® 100 lg/100 lg par poussée 250 lg par Anahelp® palier 0,25 mg ou Anapen® 0,30 mg 1 mg Avlocardyl® (propranolol) 100 lg pour Bricanyl® (terbutaline) 10 kg Célestène® (bêtaméthasone) 0,5 mg/kg
Voie Conditionnement d’administration
Pathologie
Sublinguale
capsule de 10 mg
Poussée HTA
IV
amp 1 ml = 1 mg
IM
seringue montée = 1 mg
Arrêt cardiorespiratoire Choc anaphylactique
IM
stylo auto-injectable
IV lente SC
amp 5 ml = 5 mg amp 1 ml = 0,5 mg
Malaise de Fallot Asthme grave
IV/IM
amp 1 ml = 4 mg
Laryngite aiguë sous-glottique striduleuse Œdème de Quincke Insuffisance cardiaque TPSV- Tachycardie paroxystique supraventriculaire Hypoglycémie Sédation
Digoxine®
15 gouttes/kg 10 à 20 lg/kg
per os IV/IM
1 flacon gouttes buvables amp 1 ml = 50 lg
Glucagen® (glucagon) Hypnovel® (midazolam) Lasilix® (furosémide)
0,3 mg/kg 100 lg/kg 200 lg/kg 1 mg/kg
SC IV IR IM
Flacon 1 mg avec solvant amp de 1 ml = 5 mg
Nubain® (nalbuphine)
200 lg/kg 350 lg/kg 15 mg/kg
IV IR per os, voie rectale
amp de 2 ml = 20 mg
HTA Insuffisance cardiaque Analgésie
sachets et suppositoires 100 mg - 200 mg- 300 mg
Fièvre Douleur
50 mg/kg
IM
Valium® (diazépam)
0,5 mg/kg
Ventoline® (salbutamol)
100 lg
voie rectale IM – IV inhalation ou avec chambre d’inhalation
amp à 1 g = 3,5 ml amp à 500 mg = 2 ml amp 2 ml = 10 mg
Méningite purulente Purpura fulminans Convulsions Crise épileptique Asthme
Doliprane® (paracétamol) Efferalgan® Rocéphine® (ceftriaxone)
amp 2 ml = 20 mg
Flacon pressurisé avec valve doseuse, contenance 20 mg
IM : intramusculaire ; IV : intraveineuse ; SC : sous-cutanée ; IR : intrarectale ; HTA : hypertension artérielle ; amp : ampoule.
•
• • • • • •
bles. Il s’agit d’une solution liquide administrable per os à raison de 0,5 à 1 g/kg de poids (présentation de 50 ml).1 Corticoïdes, comme le Célestène® (bêtaméthasone) en gouttes buvables (un flacon avec pipette) et en ampoules (deux ampoules de 4 mg). Cryofluorane, flacon pressurisé de 70 ml pour anesthésie locale, le produit étant antalgique par réfrigération. Digoxine, une ampoule de 1 ml, soit 50 lg. Glucagen® (glucagon), un flacon de 1 mg. Hypnovel® (midazolam), une ampoule de 1 ml, soit 5 mg. Lasilix®, une ampoule de 2 ml, soit 20 mg. Nubain® (nalbuphine), une ampoule de 2 ml, soit 20 mg.
• Rocéphine® (ceftriaxone), deux flacons de 1 g pédiatrique, injectable par voie intramusculaire ou intraveineuse. • Spasfon lyoc® (phloroglucinol), lyophilisat oral dosé à 80 mg à dissoudre dans un petit verre d’eau (5 mg/5 kg de poids). • Quelques sachets de solutés de réhydratation orale, Adiaril®, GES 45® ou Hydrigoz®. • Valium® (benzodiazépine), deux ampoules de 10 mg. • Ventoline®, flacon pressuré avec valve doseuse (20 mg), et Ventodisk® ou Turbuhaler®.
Matériel pour injection Tout ce matériel doit être prévu en double exemplaire dans l’éventualité d’une faute d’asepsie ou d’une chute impromptue du matériel.
Enfants : trousse d’urgence
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Encadré 1 Boîte de petite chirurgie ou de suture chirurgicale Une pince à griffes type Kocher Une pince de Halsted droite Une paire de petits ciseaux courbes Un porte-aiguille Deux fils de suture montés sur aiguille courbe, résorbables, type Vicryl® Un porte-agrafes avec pince ad hoc pour mettre en place les agrafes • Aiguilles pour injections sous-cutanées, intramusculaires ou intraveineuses. • Seringues de 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml. • Cathéters courts de diamètre 24 G et 22 G. • Épicrâniennes de diamètre 27 G et 25 G. • Garrot. • Chlorhexidine, pochettes d’alcool iodé. • Compresses stériles (quatre sachets). • Film autocollant transparent type Tegaderm® et Opsite®. • Ampoules de chlorure de sodium à 0,9 %,3 d’eau distillée,2 de glucosé à 5 %,2 à 10 %,1 à 30 %1 • Planchettes (une moyenne, une grande). • Une boîte de recueil pour aiguilles souillées. • Un flacon de Stérilium®. • Un patch Emla®.2 • Un rouleau de sparadrap.
Matériel pour les petits accidents • Sutures cutanées adhésives type Stéri-strip . • Un tube de colle chirurgicale type Histoacryl®. • Une petite boîte de pansements prédécoupés prêts à l’emploi. • Bandes Velpeau®, moyenne taille, grande taille et deux épingles à nourrice. • Gaze résorbable hémostatique type Surgicel® ou sachets de Coalgan® (éventuellement du Merocel®). • Un petit flacon de Dakin® (50 ml). • Élastoplaste® (moyenne et grande taille). • Une pince à bouts plats pour épines et échardes. • Tulle gras bétadiné® (taille 10 × 10, une boîte de dix compresses). • Un grand tube de pommade Biafine® ou de Flammazine®. ®
Matériel spécifique de la trousse du médecin rural5 • Une boîte de petite chirurgie (encadré 1). • Poche de 500 ml de Plasmion® (gélatine fluidifiée), ou d’Elohès® 6 %, ou d’Hestéril® 6 % (hydroxy-éthyl-amidon) pour remplissage vasculaire.
• Deux clamps de Barr. • Un bistouri stérile. • Un insufflateur manuel de type Ambu® avec trois masques (un nourrisson, rond, et deux triangulaires, petit et grand enfant). • Une petite bouteille d’oxygène avec manodétendeur et débitmètre désormais incorporés dans la tête de l’obus, avec un raccord d’oxygène adéquat, pour y relier l’insufflateur manuel ou les lunettes nasales. • Deux tailles de lunettes nasales (nourrissonpetit enfant ; grand enfant). • Un oxymètre de pouls avec diode digitale cutanée (nourrisson, petit enfant) et pince (grand enfant) pour évaluer la saturation du sang en oxygène (SaO2). Il existe actuellement des appareils simples d’utilisation et peu onéreux.
Ce qui nous paraît inutile dans la trousse d’urgence • La boîte d’intubation (laryngoscope avec lame 1 et manche, pince de Magill, quelques sondes d’intubation, etc.), même pour ceux qui ont déjà fait de la réanimation. Les gestes s’oublient vite ; les secours sont bien organisés en France. Les urgences vitales sont exceptionnelles et le maintien d’une bonne ventilation par le bouche-à-bouche ou avec un insufflateur manuel muni d’un masque est habituellement suffisant. On rappelle qu’au préalable la déflexion modérée de la tête en arrière pour éviter que la langue ne bascule vers la paroi pharyngée et n’obstrue le larynx d’une part, et la libération grossière au doigt, ou avec un mouche-bébé ou un système d’aspiration quelconque, des secrétions ou des corps étrangers qui encombrent la bouche, la gorge, le nez d’autre part, sont indispensables. Avec un aspirateur et une sonde appropriée, on peut même vider l’estomac de son contenu. • Tous les médicaments qui s’administrent au pousse-seringue électrique avec batterie d’autonomie en continu, comme les inotropes positifs (Dobutrex®, Dopamine®).
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J. Lavaud, F. Ktari
Encadré 2 Matériel communautaire de base • Un stéthoscope de taille adulte à deux pavillons peut suffire dans la majorité des situations ; on peut lui adjoindre un modèle spécifiquement pédiatrique, voire néonatal pour les pédiatres exerçant aussi en maternité. • Un thermomètre électronique, précis et peu fragile dans son étui protecteur, pouvant reconnaître une hypothermie profonde (température inférieure à 34 °C). • Un otoscope, si possible à fibres de verre, qui évite d’avoir l’ampoule dans le champ de vision, avec deux tailles de spéculum, 2,5 et 4 mm, et un porte-coton. • Un nécessaire à aspiration bucco-pharyngo-nasal et gastrique type Mucus extractor® (société Vygon®). Ce dispositif comprend un petit tube conteneur de recueil des sécrétions et une double sonde pour aspiration de l’enfant (CH 10 - CH 6), une autre sonde étant destinée au médecin avec laquelle il aspire le malade. • Pour les nourrissons qui sont encombrés par voie nasale, ou qui font des fausses routes lactées, on dispose plus simplement du mouche-bébé en silicone. • Un tensiomètre bénéficiant de brassards adaptés au nourrisson (tailles 4 et 5) et à l’enfant (trois tailles suffisent de 2 à 15 ans). • Des abaisse-langue en plastique (deux tailles différentes), une petite lampe de poche, des gants d’examen à usage unique. • Un bâtonnet de Mérocel® pour épistaxis sévère et/ou récidivante. • Une chambre d’inhalation pour b2-adrénergiques qui permet aisément leur administration aux nourrissons et jeunes enfants de moins de 7 ans. • Un débitmètre de pointe Peak-Flow® pour les plus de 4 ans. • Un insufflateur manuel taille nourrisson-petit enfant avec un ballon de 350 ml muni d’un masque rond en caoutchouc plein pour les nourrissons et de deux masques triangulaires en caoutchouc gonflables ou en silicone pour les enfants plus grands. Il existe des modèles jetables et à usage unique moins onéreux pour du matériel peu utilisé en pratique courante. L’insufflateur doit comporter une soupape de sécurité de surpression pulmonaire tarée à 40 cm d’H2O et un dispositif d’enrichissement en oxygène à la partie postérieure de l’appareil. Bien vérifier que les valves inspiratoire et expiratoire sont bien en place dans la pièce plastique en T et montées dans le bon sens. • Un champ stérile en papier tissé. • Des canules de Guedel (taille 00, 1, 2) pour assurer et maintenir la liberté des voies aériennes chez des enfants comateux qui ventilent spontanément et mis en position latérale de sécurité. • Une couverture de survie aluminée. • Des bandelettes tests type Dextrostix® ou BM Test®, et un Glucometer® pour mesure de la glycémie capillaire au doigt avec lancettes adaptées (un appareil de ponction automatique manuel type Autolet® est utile). • Des bandelettes urinaires (Nephur test). • Deux patchs Emla®. • Deux doigtiers stériles.
Vérification et entretien du matériel Spécificités du contenant En pratique, la vérification de la trousse d’urgence est hebdomadaire, d’une part pour faciliter son maniement, la parfaite connaissance des produits et de leur place dans la trousse, d’autre part pour contrôler régulièrement la fiabilité du matériel, les dates de péremption des médicaments, l’étanchéité des sachets papier ou plastique des différents produits, dont le contenu ne serait plus stérile.
La conduite du véhicule parfois sportive et vive, et la mauvaise qualité du revêtement de certaines routes et chemins, peuvent aussi casser des ampoules. La chaleur excessive (canicule) ou le grand froid, l’humidité et la lumière, peuvent altérer le principe actif de certains médicaments, dont les moyens de conservation sont spécifiques (sachets aluminés, protection spéciale contre la lumière), d’où la règle de ne jamais laisser la trousse d’urgence en permanence dans son coffre de voiture, et de la rapporter à chaque fois dans le cabinet médi-
Enfants : trousse d’urgence cal. C’est vrai, c’est pénible, la sacoche est parfois lourde et relativement encombrante, mais il faut s’y résoudre. C’est pourquoi la trousse d’urgence doit être aisément transportable, car elle fait de nombreux voyages entre le véhicule, le cabinet et les rares lieux de l’urgence médicale. Les mallettes en cuir sont très fiables, robustes, mais chères ; elles peuvent facilement contenir tout le matériel d’urgence. Les boîtes à outils en plastique ou en métal léger sont plus faciles à porter, peu onéreuses mais moins solides que les mallettes. Dans certaines régions, où les conditions climatiques, la géographie des lieux, entraînent des difficultés d’accès au malade ou blessé, des médecins libéraux ont adopté le sac à dos portable pour cette trousse d’urgence. Il a désormais notre préférence.
Faut-il tout réunir dans une seule mallette ? L’expérience montre qu’il est souhaitable que le praticien libéral dispose dans sa sacoche d’utilisation quotidienne, à chaque visite, non seulement du matériel communautaire de base (thermomètre, lampe de poche, abaisse-langue, stéthoscope, etc.) (encadré 2), mais aussi de quelques médicaments de première intention (Valium®, Doliprane®, Célestène®, Adrénaline®, etc.). Le reste du matériel que nous venons de lister est alors contenu dans la sacoche dite de premier secours et conservée dans le coffre de la voiture lors des déplacements et des interventions.
193 pas le médecin, libéral ou non, de connaître les gestes dits de premier secours et de les entretenir régulièrement :7 • position latérale de sécurité (PLS) ; • désobstruction pharyngobuccale au doigt ; • bouche-à-bouche ; • massage cardiaque externe avec les différentes méthodes selon l’âge et la morphologie du thorax de l’enfant ; • manœuvres de Heimlich et de Mofenson, uniquement devant une obstruction complète du carrefour pharyngolaryngé avec asphyxie totale, rapidement mortelle ; • savoir confectionner des attelles, mettre le bras en écharpe, faire des pansements compressifs efficaces, en cas de fractures, d’entorses et de plaies diverses. Tous ces gestes peuvent être appris dans des cours dispensés par la Croix-Rouge Française, la Protection civile, les centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU), les SAMU dans le programme de la Capacité de médecine d’urgence (CMU), ou du diplôme d’université de médecine d’urgence (DUMU), ou des diplômes universitaires d’urgences pédiatriques. Les connaître c’est bien, savoir les pratiquer correctement c’est mieux, les entretenir régulièrement, c’est indispensable.
Références 1. 2. 3. 4.
Connaissance des gestes de premier secours Disposer d’une trousse d’urgence, aussi complète et sophistiquée soit-elle, ne dispense absolument
5. 6. 7.
Bismuth CH, Baud F, Conso F, Fréjaville JP, Garnier R. Toxicologie clinique. Paris: Flammarion; 2000. De Victor D. Les médicaments et le matériel de la trousse d’urgence. Réal Pédiatr 2003;80:7–10. Huault G, Labrune B. Pédiatrie d’urgence. Paris: Masson; 2000. Lavaud J. Guide pratique de pédiatrie d’urgence préhospitalière. Paris: Doin; 1996. Lavaud J. La trousse d’urgence en pédiatrie libérale. Pédiatre 1996;XXXII:22–24. Lavaud J. Vademecum des urgences pédiatriques. Paris: Masson; 2003. Lavaud J. Gestes d’urgence en pédiatrie. Encycl Méd Chir 2001:15 (Elsevier SAS, Paris), Urgences, 24-215-A-20.
www.elsevier.com/locate/emcmed
Enfants : trousse d’urgence Children: the paediatric emergency box J. Lavaud (Médecin des Hôpitaux, responsable du SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades) *, F. Ktari (Praticien hospitalier contractuel, SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades) Hôpital Necker-Enfants Malades,149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
MOTS CLÉS Enfant ; Trousse d’urgence ; Médicaments de l’urgence ; Arrêt cardiorespiratoire ; Détresses respiratoires
Résumé Tout médecin libéral doit être capable de répondre à une urgence pédiatrique ou savoir agir devant une situation aiguë, qui peut s’aggraver rapidement. Il doit pouvoir disposer d’un minimum de matériel et de médicaments réunis dans une trousse d’urgence pour faire face à des situations de détresse réelle ou ressentie comme telle par les parents ou l’entourage de l’enfant. Le pédiatre libéral est un maillon d’une chaîne de soins et/ou de secours, dans l’attente que le blessé ou le malade parvienne aux urgences hospitalières de secteur ou dans un service spécialisé, lorsqu’il est pris en charge par une équipe du Service mobile d’urgence et de réanimation, si possible pédiatrique. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Children; Emergency box; Emergencies’ drugs; Cardio respiratory arrest; Respiratory distress
Abstract Every private paediatrician must be available to face paediatric emergencies and act in acute situations that can quickly worsen. He should possess in an emergency box those basic material and drugs necessary for facing distress situations, should they be real or felt like that by the parents or the close circle of the concerned child. The private paediatrician is a link in a care and/or assistance chain, who has to act in close collaboration with the mobile team for paediatric emergencies and intensive care, until the wounded child arrives to the hospital emergency care unit or in a specialized service. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les vraies urgences menaçant la vie de l’enfant sont exceptionnelles et le pédiatre libéral n’en rencontrera pas beaucoup au cours de sa carrière. En revanche, il peut être confronté à des situations labiles ou instables, avec un fort risque d’aggravation ou de décompensation s’il n’agit pas immédiatement et s’il n’effectue pas d’emblée quelques gestes thérapeutiques, comme une injection * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Lavaud). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcmed.2004.02.001
d’adrénaline dans un choc anaphylactique ou de ceftriaxone (Rocéphine®) en cas de suspicion de purpura fulminans ou de méningite bactérienne, ou encore une aspiration naso-bucco-pharyngée en cas de fausse route ou d’encombrement majeur des voies aériennes supérieures. Il est donc nécessaire qu’il dispose dans son cabinet d’une trousse d’urgence, facile à manier, qu’il puisse emporter au cours de ses visites, même si celles-ci se font de plus en plus rares, excepté pour les confrères qui font partie d’associations ou de groupements organisés pour se déplacer à domicile, sous la forme de gardes ou d’astreintes, quand les cabinets médicaux sont habituellement fermés.
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Tableau 1 Appels primaires 15, Paris intra-muros (Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital NeckerEnfants Malades). Laryngites Bronchiolites Crises d’asthme Crises convulsives fébriles Crises convulsives non fébriles Crises épileptiques État de mal convulsif Malaises graves du nourrisson et fausses routes Mort subite du nourrisson Allergies (urticaire géante, œdème de Quincke)
1998 191 160 103 187 39 46 5 89
1999 246 155 100 139 18 50 5 51
2000 169 141 142 138 22 45 5 88
2001 175 192 124 151 17 55 10 126
14 76
16 109
12 107
8 120
Le médecin praticien n’a pas à se substituer au service d’urgence que sont les équipes médicalisées du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) munies d’un matériel de réanimation haut de gamme et de plus en plus performant. Enfin, le pédiatre exerçant en milieu rural et semi-rural doit disposer de quelques matériels supplémentaires par rapport au confrère de ville, car il risque d’être confronté à des situations d’exception, en raison de son isolement, du fait d’une situation géographique ou d’intempéries, son malade ou son blessé ne pouvant être secouru rapidement par une équipe d’urgence ou ne pouvant parvenir dans des délais raisonnables aux urgences hospitalières. On soulignera ici l’intérêt de l’utilisation du téléphone portable, qui permet de réduire certains délais, le 15 étant accessible sur tout le territoire national, pour appeler très rapidement les secours. L’urgence est rare, mais la réponse à y opposer ne peut souffrir ni retard, ni imprévision, ni atermoiement.
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nourrisson avec troubles de la conscience et de l’hémodynamique, le purpura fulminans ou le malaise de la tétralogie de Fallot.4 Pour établir le contenu de la trousse d’urgence, nous nous sommes inspirés de l’expérience de la régulation des appels pédiatriques au 15 de Paris intra-muros, donc de la fréquence respective des différents grands groupes d’affections, ainsi que des interventions primaires à domicile, ou en tout lieu en dehors du milieu hospitalier, effectuées par l’équipe du SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades (Tableaux 1, 2, 3). Les pathologies aiguës communautaires les plus fréquentes sont d’ordre infectieux, respiratoire, neurologique et digestif. Ce sont d’abord les fièvres élevées (23 % des appels), et les convulsions fébriles, non fébriles et les crises épileptiques, puis le trio respiratoire « laryngite aiguë virale et striduleuse allergique ou immunoallergique, bronchiolite aiguë et asthme », enfin les innombrables gastroentérites, qui peuvent aboutir plus ou moins rapidement à une déshydratation aiguë.3
Une trousse pour quelles affections ? Le contenu de la trousse d’urgence du pédiatre libéral doit être guidé par les pathologies dites d’urgence qu’il est à même de rencontrer au cours de son exercice. Certaines sont très angoissantes pour les parents, qui pensent que leur enfant est en danger vital, alors qu’il n’en est rien médicalement parlant. C’est le cas de la crise convulsive fébrile simple, de la laryngite aiguë et de la crise d’asthme simple par exemple. Mais il existe pour ces mêmes affections des risques d’aggravation ou des formes graves d’emblée.6 Dans d’autres cas, l’urgence est réelle, comme le choc anaphylactique, l’œdème de Quincke avec participation laryngée, la déshydratation aiguë du
Tableau 2 Appels primaires 15, Paris intra-muros : accidents de l’enfant (Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades). Brûlures Par liquides Par flammes Noyades Morsures Électrisations (électrocution) Intoxications par le monoxyde de carbone (CO)
1998 1,1 % 47 6 9 5
1999 0,50 % 33 3 7 3
2000 0,84 % 60 2 7 0 7
2001 0,77 % 58 3 2 3 5
10
2
4
4
2002 1,05 % 78 6 8 6 5 (1) 1
Enfants : trousse d’urgence
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Tableau 3 Service mobile d’urgence et de réanimation pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades : interventions primaires. Malaises bénins et fausses routes Malaises graves Mort subite du nourrisson Crises convulsives fébriles Crises convulsives non fébriles Crises épileptiques État de mal convulsif Bronchiolites Laryngites Asthme grave
1995 32
1997 30
1999 60
2000 62
2001 58
2002 55
5 4
6 3
10 7
4 1
8 1
12 7
51
32
50
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16
14
22
19
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5
7
7
5
12
7
5
5
10
6
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16 14 15
14 19 21
9 16 21
10 18 19
15 23 9
Depuis au moins 5 ans, le nombre de malaises et de fausses routes du nouveau-né et du nourrisson est important, comme en témoigne le chiffre des interventions rentrant dans ce cadre (65 à 70 par an), mais il reste stable d’une année à l’autre. Les morts subites du nourrisson en revanche se sont effondrées en une décennie, avec 12 cas en moyenne par an contre 65 à 70 dans les années 1975 à 1990. Ces gros contingents ne sauraient faire oublier quelques urgences, peu fréquentes, mais bien classiques : choc anaphylactique, purpura fulminans, malaise ou coma hypoglycémique, décompensation d’un diabète insulinodépendant méconnu avec coma révélateur, défaillance cardiorespiratoire d’origine infectieuse, malformative, métabolique ou autre. Les accidents de l’enfant constituent un autre grand groupe d’urgences (25 % des appels et 10 % des interventions SMUR), avec les plaies de toutes sortes, dont les sections ou arrachements de segment de membre (le plus souvent des doigts), les intoxications, surtout médicamenteuses, de produits ménagers ou de cosmétiques, les brûlures par liquides chauds et solides chauds, les noyades et les corps étrangers de toutes natures (corps étrangers des cavités naturelles, digestifs, trachéobronchiques ou obstructifs de la gorge avec asphyxie). Une dernière surprise attend certains médecins, c’est l’accouchement imprévu ou impromptu hors structure de maternité, dans son cabinet, à domicile, dans un hôtel ou un lieu public.
Contenu minimal indispensable Au matériel d’usage général, qui ne diffère pas de celui utilisé chez l’adulte, s’ajoute un matériel plus
spécifiquement pédiatrique. Les médicaments peuvent bénéficier d’une présentation spécifique pédiatrique ou de simples adaptations de posologie de spécialités adultes, qu’il faut bien savoir manier au risque de surdosage, voire d’intoxication iatrogène.2 Le pédiatre doit désormais intégrer dans sa trousse d’urgence les médicaments permettant de soulager l’enfant et de calmer sa souffrance, notamment lors d’un accident entraînant une fracture, une entorse grave, une brûlure. La lutte contre la douleur et son contrôle doivent être une obligation pour tout médecin praticien.
Médicaments Ce sont non seulement des médicaments utilisés en thérapeutique d’urgence par les médecins des équipes SMUR ou des urgences hospitalières, mais aussi des médicaments usuels pouvant être administrés ou donnés en dépannage à certaines familles (la nuit notamment), dans l’attente que les parents puissent se procurer les médicaments prescrits. La liste est établie par ordre alphabétique pour plus de simplicité (Tableau 4). • Adalate® (nifédipine) utilisable par voie sublinguale, en ponctionnant une capsule de 5 mg, pour une hypothétique poussée hypertensive, très exceptionnelle de nos jours. • Adrénaline® en ampoule de 1 ml, soit 1 mg, ou en seringue auto-injectable de 1 mg (Anahelp®), ou sous la forme d’un stylo injectable (Anapen®) dont il existe deux dosages, 0,25 mg et 0,30 mg. Cette dernière forme est aisément utilisable par les parents ou l’entourage, en intramusculaire, dans la face antérolatérale de la cuisse, à condition d’avoir eu une bonne information et d’avoir été initié à la pratique, c’est-à-dire à sa réalisation. • Antipyrétique per os en sachets ou sous forme de sirop avec pipette graduée en 0,5 kg de poids, (démonstration et réalisation pratiques) et en suppositoires (dosages 100 mg, 200 mg et 300 mg). C’est le paracétamol qui doit être préféré, à raison de 15 mg/kg par dose unitaire et 25 mg/kg s’il est administré pour la première fois à l’enfant malade. Les suppositoires doivent être introduits côté tranche jusqu’à ce que l’enfant comprenne qu’il doit le garder en serrant volontairement les fesses (8 à 9 ans). • Avlocardyl® (propranolol), une ampoule de 5 ml, soit 5 mg. • Bricanyl® (terbutaline) pour injection souscutanée, une ampoule de 1 ml, soit 0,5 mg. • Carbomix®, charbon végétal activé pour les intoxications médicamenteuses carboadsorba-
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Tableau 4
Médicaments de la trousse d’urgence.
Nom
Posologie usuelle en urgence 0,25 à Adalate® (nifédipine) 0,50 mg/kg Adrénaline® 100 lg/100 lg par poussée 250 lg par Anahelp® palier 0,25 mg ou Anapen® 0,30 mg 1 mg Avlocardyl® (propranolol) 100 lg pour Bricanyl® (terbutaline) 10 kg Célestène® (bêtaméthasone) 0,5 mg/kg
Voie Conditionnement d’administration
Pathologie
Sublinguale
capsule de 10 mg
Poussée HTA
IV
amp 1 ml = 1 mg
IM
seringue montée = 1 mg
Arrêt cardiorespiratoire Choc anaphylactique
IM
stylo auto-injectable
IV lente SC
amp 5 ml = 5 mg amp 1 ml = 0,5 mg
Malaise de Fallot Asthme grave
IV/IM
amp 1 ml = 4 mg
Laryngite aiguë sous-glottique striduleuse Œdème de Quincke Insuffisance cardiaque TPSV- Tachycardie paroxystique supraventriculaire Hypoglycémie Sédation
Digoxine®
15 gouttes/kg 10 à 20 lg/kg
per os IV/IM
1 flacon gouttes buvables amp 1 ml = 50 lg
Glucagen® (glucagon) Hypnovel® (midazolam) Lasilix® (furosémide)
0,3 mg/kg 100 lg/kg 200 lg/kg 1 mg/kg
SC IV IR IM
Flacon 1 mg avec solvant amp de 1 ml = 5 mg
Nubain® (nalbuphine)
200 lg/kg 350 lg/kg 15 mg/kg
IV IR per os, voie rectale
amp de 2 ml = 20 mg
HTA Insuffisance cardiaque Analgésie
sachets et suppositoires 100 mg - 200 mg- 300 mg
Fièvre Douleur
50 mg/kg
IM
Valium® (diazépam)
0,5 mg/kg
Ventoline® (salbutamol)
100 lg
voie rectale IM – IV inhalation ou avec chambre d’inhalation
amp à 1 g = 3,5 ml amp à 500 mg = 2 ml amp 2 ml = 10 mg
Méningite purulente Purpura fulminans Convulsions Crise épileptique Asthme
Doliprane® (paracétamol) Efferalgan® Rocéphine® (ceftriaxone)
amp 2 ml = 20 mg
Flacon pressurisé avec valve doseuse, contenance 20 mg
IM : intramusculaire ; IV : intraveineuse ; SC : sous-cutanée ; IR : intrarectale ; HTA : hypertension artérielle ; amp : ampoule.
•
• • • • • •
bles. Il s’agit d’une solution liquide administrable per os à raison de 0,5 à 1 g/kg de poids (présentation de 50 ml).1 Corticoïdes, comme le Célestène® (bêtaméthasone) en gouttes buvables (un flacon avec pipette) et en ampoules (deux ampoules de 4 mg). Cryofluorane, flacon pressurisé de 70 ml pour anesthésie locale, le produit étant antalgique par réfrigération. Digoxine, une ampoule de 1 ml, soit 50 lg. Glucagen® (glucagon), un flacon de 1 mg. Hypnovel® (midazolam), une ampoule de 1 ml, soit 5 mg. Lasilix®, une ampoule de 2 ml, soit 20 mg. Nubain® (nalbuphine), une ampoule de 2 ml, soit 20 mg.
• Rocéphine® (ceftriaxone), deux flacons de 1 g pédiatrique, injectable par voie intramusculaire ou intraveineuse. • Spasfon lyoc® (phloroglucinol), lyophilisat oral dosé à 80 mg à dissoudre dans un petit verre d’eau (5 mg/5 kg de poids). • Quelques sachets de solutés de réhydratation orale, Adiaril®, GES 45® ou Hydrigoz®. • Valium® (benzodiazépine), deux ampoules de 10 mg. • Ventoline®, flacon pressuré avec valve doseuse (20 mg), et Ventodisk® ou Turbuhaler®.
Matériel pour injection Tout ce matériel doit être prévu en double exemplaire dans l’éventualité d’une faute d’asepsie ou d’une chute impromptue du matériel.
Enfants : trousse d’urgence
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Encadré 1 Boîte de petite chirurgie ou de suture chirurgicale Une pince à griffes type Kocher Une pince de Halsted droite Une paire de petits ciseaux courbes Un porte-aiguille Deux fils de suture montés sur aiguille courbe, résorbables, type Vicryl® Un porte-agrafes avec pince ad hoc pour mettre en place les agrafes • Aiguilles pour injections sous-cutanées, intramusculaires ou intraveineuses. • Seringues de 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml. • Cathéters courts de diamètre 24 G et 22 G. • Épicrâniennes de diamètre 27 G et 25 G. • Garrot. • Chlorhexidine, pochettes d’alcool iodé. • Compresses stériles (quatre sachets). • Film autocollant transparent type Tegaderm® et Opsite®. • Ampoules de chlorure de sodium à 0,9 %,3 d’eau distillée,2 de glucosé à 5 %,2 à 10 %,1 à 30 %1 • Planchettes (une moyenne, une grande). • Une boîte de recueil pour aiguilles souillées. • Un flacon de Stérilium®. • Un patch Emla®.2 • Un rouleau de sparadrap.
Matériel pour les petits accidents • Sutures cutanées adhésives type Stéri-strip . • Un tube de colle chirurgicale type Histoacryl®. • Une petite boîte de pansements prédécoupés prêts à l’emploi. • Bandes Velpeau®, moyenne taille, grande taille et deux épingles à nourrice. • Gaze résorbable hémostatique type Surgicel® ou sachets de Coalgan® (éventuellement du Merocel®). • Un petit flacon de Dakin® (50 ml). • Élastoplaste® (moyenne et grande taille). • Une pince à bouts plats pour épines et échardes. • Tulle gras bétadiné® (taille 10 × 10, une boîte de dix compresses). • Un grand tube de pommade Biafine® ou de Flammazine®. ®
Matériel spécifique de la trousse du médecin rural5 • Une boîte de petite chirurgie (encadré 1). • Poche de 500 ml de Plasmion® (gélatine fluidifiée), ou d’Elohès® 6 %, ou d’Hestéril® 6 % (hydroxy-éthyl-amidon) pour remplissage vasculaire.
• Deux clamps de Barr. • Un bistouri stérile. • Un insufflateur manuel de type Ambu® avec trois masques (un nourrisson, rond, et deux triangulaires, petit et grand enfant). • Une petite bouteille d’oxygène avec manodétendeur et débitmètre désormais incorporés dans la tête de l’obus, avec un raccord d’oxygène adéquat, pour y relier l’insufflateur manuel ou les lunettes nasales. • Deux tailles de lunettes nasales (nourrissonpetit enfant ; grand enfant). • Un oxymètre de pouls avec diode digitale cutanée (nourrisson, petit enfant) et pince (grand enfant) pour évaluer la saturation du sang en oxygène (SaO2). Il existe actuellement des appareils simples d’utilisation et peu onéreux.
Ce qui nous paraît inutile dans la trousse d’urgence • La boîte d’intubation (laryngoscope avec lame 1 et manche, pince de Magill, quelques sondes d’intubation, etc.), même pour ceux qui ont déjà fait de la réanimation. Les gestes s’oublient vite ; les secours sont bien organisés en France. Les urgences vitales sont exceptionnelles et le maintien d’une bonne ventilation par le bouche-à-bouche ou avec un insufflateur manuel muni d’un masque est habituellement suffisant. On rappelle qu’au préalable la déflexion modérée de la tête en arrière pour éviter que la langue ne bascule vers la paroi pharyngée et n’obstrue le larynx d’une part, et la libération grossière au doigt, ou avec un mouche-bébé ou un système d’aspiration quelconque, des secrétions ou des corps étrangers qui encombrent la bouche, la gorge, le nez d’autre part, sont indispensables. Avec un aspirateur et une sonde appropriée, on peut même vider l’estomac de son contenu. • Tous les médicaments qui s’administrent au pousse-seringue électrique avec batterie d’autonomie en continu, comme les inotropes positifs (Dobutrex®, Dopamine®).
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Encadré 2 Matériel communautaire de base • Un stéthoscope de taille adulte à deux pavillons peut suffire dans la majorité des situations ; on peut lui adjoindre un modèle spécifiquement pédiatrique, voire néonatal pour les pédiatres exerçant aussi en maternité. • Un thermomètre électronique, précis et peu fragile dans son étui protecteur, pouvant reconnaître une hypothermie profonde (température inférieure à 34 °C). • Un otoscope, si possible à fibres de verre, qui évite d’avoir l’ampoule dans le champ de vision, avec deux tailles de spéculum, 2,5 et 4 mm, et un porte-coton. • Un nécessaire à aspiration bucco-pharyngo-nasal et gastrique type Mucus extractor® (société Vygon®). Ce dispositif comprend un petit tube conteneur de recueil des sécrétions et une double sonde pour aspiration de l’enfant (CH 10 - CH 6), une autre sonde étant destinée au médecin avec laquelle il aspire le malade. • Pour les nourrissons qui sont encombrés par voie nasale, ou qui font des fausses routes lactées, on dispose plus simplement du mouche-bébé en silicone. • Un tensiomètre bénéficiant de brassards adaptés au nourrisson (tailles 4 et 5) et à l’enfant (trois tailles suffisent de 2 à 15 ans). • Des abaisse-langue en plastique (deux tailles différentes), une petite lampe de poche, des gants d’examen à usage unique. • Un bâtonnet de Mérocel® pour épistaxis sévère et/ou récidivante. • Une chambre d’inhalation pour b2-adrénergiques qui permet aisément leur administration aux nourrissons et jeunes enfants de moins de 7 ans. • Un débitmètre de pointe Peak-Flow® pour les plus de 4 ans. • Un insufflateur manuel taille nourrisson-petit enfant avec un ballon de 350 ml muni d’un masque rond en caoutchouc plein pour les nourrissons et de deux masques triangulaires en caoutchouc gonflables ou en silicone pour les enfants plus grands. Il existe des modèles jetables et à usage unique moins onéreux pour du matériel peu utilisé en pratique courante. L’insufflateur doit comporter une soupape de sécurité de surpression pulmonaire tarée à 40 cm d’H2O et un dispositif d’enrichissement en oxygène à la partie postérieure de l’appareil. Bien vérifier que les valves inspiratoire et expiratoire sont bien en place dans la pièce plastique en T et montées dans le bon sens. • Un champ stérile en papier tissé. • Des canules de Guedel (taille 00, 1, 2) pour assurer et maintenir la liberté des voies aériennes chez des enfants comateux qui ventilent spontanément et mis en position latérale de sécurité. • Une couverture de survie aluminée. • Des bandelettes tests type Dextrostix® ou BM Test®, et un Glucometer® pour mesure de la glycémie capillaire au doigt avec lancettes adaptées (un appareil de ponction automatique manuel type Autolet® est utile). • Des bandelettes urinaires (Nephur test). • Deux patchs Emla®. • Deux doigtiers stériles.
Vérification et entretien du matériel Spécificités du contenant En pratique, la vérification de la trousse d’urgence est hebdomadaire, d’une part pour faciliter son maniement, la parfaite connaissance des produits et de leur place dans la trousse, d’autre part pour contrôler régulièrement la fiabilité du matériel, les dates de péremption des médicaments, l’étanchéité des sachets papier ou plastique des différents produits, dont le contenu ne serait plus stérile.
La conduite du véhicule parfois sportive et vive, et la mauvaise qualité du revêtement de certaines routes et chemins, peuvent aussi casser des ampoules. La chaleur excessive (canicule) ou le grand froid, l’humidité et la lumière, peuvent altérer le principe actif de certains médicaments, dont les moyens de conservation sont spécifiques (sachets aluminés, protection spéciale contre la lumière), d’où la règle de ne jamais laisser la trousse d’urgence en permanence dans son coffre de voiture, et de la rapporter à chaque fois dans le cabinet médi-
Enfants : trousse d’urgence cal. C’est vrai, c’est pénible, la sacoche est parfois lourde et relativement encombrante, mais il faut s’y résoudre. C’est pourquoi la trousse d’urgence doit être aisément transportable, car elle fait de nombreux voyages entre le véhicule, le cabinet et les rares lieux de l’urgence médicale. Les mallettes en cuir sont très fiables, robustes, mais chères ; elles peuvent facilement contenir tout le matériel d’urgence. Les boîtes à outils en plastique ou en métal léger sont plus faciles à porter, peu onéreuses mais moins solides que les mallettes. Dans certaines régions, où les conditions climatiques, la géographie des lieux, entraînent des difficultés d’accès au malade ou blessé, des médecins libéraux ont adopté le sac à dos portable pour cette trousse d’urgence. Il a désormais notre préférence.
Faut-il tout réunir dans une seule mallette ? L’expérience montre qu’il est souhaitable que le praticien libéral dispose dans sa sacoche d’utilisation quotidienne, à chaque visite, non seulement du matériel communautaire de base (thermomètre, lampe de poche, abaisse-langue, stéthoscope, etc.) (encadré 2), mais aussi de quelques médicaments de première intention (Valium®, Doliprane®, Célestène®, Adrénaline®, etc.). Le reste du matériel que nous venons de lister est alors contenu dans la sacoche dite de premier secours et conservée dans le coffre de la voiture lors des déplacements et des interventions.
193 pas le médecin, libéral ou non, de connaître les gestes dits de premier secours et de les entretenir régulièrement :7 • position latérale de sécurité (PLS) ; • désobstruction pharyngobuccale au doigt ; • bouche-à-bouche ; • massage cardiaque externe avec les différentes méthodes selon l’âge et la morphologie du thorax de l’enfant ; • manœuvres de Heimlich et de Mofenson, uniquement devant une obstruction complète du carrefour pharyngolaryngé avec asphyxie totale, rapidement mortelle ; • savoir confectionner des attelles, mettre le bras en écharpe, faire des pansements compressifs efficaces, en cas de fractures, d’entorses et de plaies diverses. Tous ces gestes peuvent être appris dans des cours dispensés par la Croix-Rouge Française, la Protection civile, les centres d’enseignement des soins d’urgence (CESU), les SAMU dans le programme de la Capacité de médecine d’urgence (CMU), ou du diplôme d’université de médecine d’urgence (DUMU), ou des diplômes universitaires d’urgences pédiatriques. Les connaître c’est bien, savoir les pratiquer correctement c’est mieux, les entretenir régulièrement, c’est indispensable.
Références 1. 2. 3. 4.
Connaissance des gestes de premier secours Disposer d’une trousse d’urgence, aussi complète et sophistiquée soit-elle, ne dispense absolument
5. 6. 7.
Bismuth CH, Baud F, Conso F, Fréjaville JP, Garnier R. Toxicologie clinique. Paris: Flammarion; 2000. De Victor D. Les médicaments et le matériel de la trousse d’urgence. Réal Pédiatr 2003;80:7–10. Huault G, Labrune B. Pédiatrie d’urgence. Paris: Masson; 2000. Lavaud J. Guide pratique de pédiatrie d’urgence préhospitalière. Paris: Doin; 1996. Lavaud J. La trousse d’urgence en pédiatrie libérale. Pédiatre 1996;XXXII:22–24. Lavaud J. Vademecum des urgences pédiatriques. Paris: Masson; 2003. Lavaud J. Gestes d’urgence en pédiatrie. Encycl Méd Chir 2001:15 (Elsevier SAS, Paris), Urgences, 24-215-A-20.