Enfermedad o síndrome de Morton



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Enfermedad o síndrome de Morton C. Cazeau, Y. Stiglitz El «neuroma de Morton» es una de las causas clásicas de dolor del antepié. Desde el punto de vista fisiopatológico, durante mucho tiempo ha tenido gran importancia el origen tumoral. Recientemente, la causa compresiva parece relevante, lo que obliga a considerar esta afectación como un síndrome del túnel o compartimental. Además de la exploración física, el diagnóstico requiere con frecuencia pruebas complementarias para confirmar la existencia de la tumefacción, así como para descartar los numerosos diagnósticos diferenciales. Como siempre, la cirugía queda reservada para el fracaso de los tratamientos no quirúrgicos. Se han descrito dos grandes grupos de vías de acceso: vías de acceso dorsales y plantares. Los resultados de cada una de ellas son globalmente comparables en términos de mejoría de los síntomas. Sin embargo, difieren en sus complicaciones respectivas, que son distintas. Las vías de acceso plantares originan cicatrices hipertróficas y dolorosas mal toleradas cuando se localizan en zona de apoyo, lo cual retrasa el reinicio de la marcha. Las vías de acceso dorsales no plantean estos inconvenientes, pero presentan mayor riesgo de problemas cicatriciales. Por último, se han desarrollado técnicas endoscópicas más recientes, mínimamente invasivas y percutáneas con el fin de limitar el riesgo cutáneo inherente a los dos tipos de vías de acceso. Estas técnicas están pendientes de validación y permiten únicamente la descompresión del nervio, y no su exéresis. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Neuroma de Morton; Metatarsalgias; Síndrome compartimental; Descompresión

Plan ■

Introducción

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Diagnóstico Diagnósticos diferenciales Clínica Pruebas complementarias

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Tratamiento no quirúrgico

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Técnicas quirúrgicas y resultados Técnicas de liberación del nervio Técnicas de neurectomía

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Discusión de las indicaciones quirúrgicas

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Conclusión

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tratamiento radical extirpando la cabeza del cuarto metatarsiano con el pretexto de mantener el nervio intacto. En 1940, Betts introduce la noción de neuroma y de compresión de un nervio plantar bajo el ligamento intermetatarsiano [1] . La fisiopatología tumoral ha sido progresivamente abandonada en beneficio de la hipótesis actual, la de una compresión nerviosa de origen compartimental y microtraumático. Por este motivo, pero también tras los numerosos estudios patológicos concordantes, la denominación histórica de «neuroma» resulta por lo tanto excesiva. Se ha observado una adaptación progresiva de las técnicas quirúrgicas, y la exéresis sistemática de la lesión no constituye ya la norma, sino que ha ido dejando un lugar cada vez más importante a las técnicas de descompresión.

 Introducción

 Diagnóstico

En el marco general del dolor del antepié, el «neuroma de Morton» ocupa un lugar particular. Tras la primera descripción de los síntomas del rey Jorge IV por Durlacher en 1845, Morton describe la clínica en 1876 y recomienda un

El difícil manejo del síndrome de Morton se basa ante todo en su identificación. Como en todos los casos, la clínica es primordial; no suele ser suficiente por sí misma, pero orienta la realización de pruebas complementarias.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 8 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)80746-X

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Diagnósticos diferenciales Los diagnósticos diferenciales son numerosos y deben identificarse con el fin de no tratar por error un síndrome de Morton. Las patologías que provocan un hiperapoyo mecánico bajo las cabezas metatarsianas son las más frecuentes. Puede tratarse tanto de causas localizadas en el antepié (transferencia de carga por insuficiencia funcional del primer metatarsiano, síndrome del segundo metatarsiano, etc.) como en el medio o el retropié (pie cavo, etc.), o también de causas a distancia que actúan mecánicamente bajo el antepié (retracción de los gastrocnemios o del tendón calcáneo, etc.). Estos diagnósticos no son exclusivos, y con frecuencia se pueden también observar otros (enfermedad de Freiberg, bursitis inflamatorias, etc.), por lo que se debe establecer con prudencia el diagnóstico de síndrome de Morton. Como ejemplo, presentaciones atípicas como una localización frente al segundo espacio o la presencia de «neuromas» múltiples en el mismo pie sugieren en primer lugar una patología mecánica de sobrecarga.

Clínica El dolor es el síntoma principal que motiva la consulta, pero constituye el principal desafío, al ser tan frecuente recibir pacientes remitidos por «Morton» ante el más mínimo dolor localizado en el antepié. Clásicamente, el dolor se localiza frente al tercer espacio intermetatarsiano, aparece al caminar y aumenta a medida que se prolonga la marcha. En casos extremos, el paciente lo describe de una intensidad tal que siente la necesidad imperiosa de descalzarse, lo que le permite entonces sentir mejoría. Algunos signos clínicos son muy sugerentes [2–4] : • prueba del apretón: dolor a la compresión transversal del pie; • dolor a la presión del espacio afectado; • signo de Mulder (suma de los dos signos precedentes): dolor a la presión del espacio intermetatarsiano, simultáneo a la compresión transversal del pie; • dolor a la flexión dorsal forzada de los dedos el pie, que disminuye al flexionar las articulaciones interfalángicas proximales (signo de Lasègue de los dedos del pie).

Pruebas complementarias A pesar de que algunos autores llegan a prescindir de la realización de pruebas complementarias [3] , éstas siguen siendo indispensables, al menos a título médico-legal. Es obligatorio realizar un estudio radiológico que muestre el estado morfoestático del pie y permita descartar posibles diagnósticos diferenciales (enfermedad de Freiberg, fractura por estrés, etc.). Estudios recientes muestran que la ecografía tiende a imponerse como prueba de referencia [3, 5–7] . Presenta la ventaja de ser una prueba dinámica que permite reproducir las situaciones dolorosas y ofrecer los resultados mediante una objetivación de imagen de las pruebas clínicas. Sin embargo, como es habitual en materia de ultrasonografía, esta prueba sólo tiene valor en manos de un radiólogo experimentado que disponga de material adaptado. La resonancia magnética (RM) es la otra prueba complementaria ampliamente utilizada en el diagnóstico de síndrome de Morton. Es relativamente independiente del técnico, pero su sensibilidad es inferior a la de la ecografía en esta patología. Por este motivo, su interés se centra progresivamente sólo en los casos donde la ecografía no permite establecer el diagnóstico. Por el contrario, es muy contributiva para la búsqueda de diagnósticos diferenciales.

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El electromiograma permite, en manos expertas, algo raro, establecer el diagnóstico positivo. Sin embargo, resulta particularmente difícil disponer de especialistas competentes en la realización de esta prueba para esta indicación. En la práctica diaria, por lo tanto, el tándem exploración física y ecografía es el más eficaz de entrada. Se prescribe la RM en un segundo tiempo cuando persista la sospecha o cuando deban descartarse los diagnósticos diferenciales.

 Tratamiento no quirúrgico La cirugía debe ocupar el último puesto en la escala terapéutica, lo que otorga un lugar importante a los procedimientos no quirúrgicos. La primera etapa consiste, por supuesto, en una adaptación del calzado, favoreciendo los zapatos de empeine ancho para descomprimir el antepié y con tacones de dos a tres dedos de alto como máximo. A continuación, las ortesis plantares constituyen una etapa fundamental. Su interés reside ante todo en la eliminación de los trastornos estáticos asociados con frecuencia al síndrome de Morton, y la idea de explicar su éxito terapéutico por una supuesta separación del espacio intermetatarsiano es errónea. Si se consigue suprimir el dolor, este tratamiento no sólo es eficaz, sino que permite corregir el diagnóstico: el paciente padecía de entrada metatarsalgias estáticas y se ha descartado el riesgo de fracaso de una exéresis quirúrgica. Este hecho obliga a considerar que frente a un verdadero síndrome de Morton aislado sin trastorno estático asociado, las ortesis plantares serán poco eficaces [8] . Las infiltraciones constituyen tanto una etapa diagnóstica como terapéutica. Una mejoría del dolor, incluso temporal, tras inyección de anestésico local ofrece una orientación positiva suplementaria a favor del síndrome de Morton. El éxito depende de la correcta aplicación de la inyección en el espacio intermetatarsiano afectado en la cara plantar. Clásicamente se asocia al anestésico local un derivado de cortisona cuya acción analgésica ha sido demostrada como más prolongada [9] y de mayor eficacia [10] . Sin embargo, no puede constituir un tratamiento definitivo, ya que es excepcional observar una verdadera regresión de la patología tras aplicar estas inyecciones [11] . Se pueden inyectar localmente otras sustancias farmacológicas contactando con la lesión de Morton, con resultados no validados. La fenolización mediante inyección de una solución de fenol al 5% se ha descrito como eficaz en más del 60-80% de los pacientes tratados en función de las series [12–14] , pero únicamente a corto o medio plazo. Se ha recomendado también la inyección de toxina botulínica, con un 70% de pacientes con mejoría del dolor [15] . Sin embargo, esta técnica no ha demostrado eficacia de duración mayor de 3 meses. Según los autores de este artículo, debe seguir siendo experimental, ya que no ha sido todavía validada en un número importante de pacientes y por suficientes equipos quirúrgicos. Por último, varios equipos han recomendado el tratamiento de la neuropatía con radiofrecuencia, guiada en caso necesario por ecografía [16, 17] . Se consigue un buen resultado en más del 85% de los pacientes, pero también en este caso en una serie a corto plazo. En resumen, como lo ha demostrado un reciente estudio, a largo plazo la cirugía es por lo tanto necesaria con mucha frecuencia [18] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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adyacente si es sintomático, e igualmente de la articulación metatarsofalángica si su aspecto macroscópico es anormal. Asociada a la neurólisis, se realiza por lo tanto una descompresión mediante sección del LIMP; resulta imposible llegar a saber qué parte de la descompresión o de la neurólisis ha sido eficaz para los síntomas. Según la publicación principal, tres de cada 40 pacienno de promedio; dos de tes han recidivado (7,5%) al a˜ ellos requirieron una nueva intervención quirúrgica. No se describe ninguna particularidad clínica suplementaria.

Descompresiones mínimamente invasivas Figura 1. Vista dorsal del espacio intermetatarsiano. 1. Vaso; 2. nervio intermetatarsiano; 3. metatarsiano; 4. borde anterior del ligamento intermetatarsiano profundo; 5. tendón interóseo (según [19] ).

 Técnicas quirúrgicas y resultados Técnicas de liberación del nervio Se explican en esta primera parte las técnicas que respetan el nervio interdigital, sin realizar la exéresis.

Descompresión quirúrgica abierta Descrita por Gauthier en 1979, la descompresión quirúrgica se basa según su autor en un mecanismo patológico de compresión del nervio interdigital por el ligamento intermetatarsiano profundo (LIMP). La cirugía consiste en una verdadera descompresión mediante sección del ligamento [19] . Con la ayuda de un torniquete neumático, se practica una vía de acceso longitudinal dorsal centrada en el espacio afectado. Cuando varios espacios están afectados, la vía de acceso pasa a ser transversal. La disección permite identificar el borde anterior del LIMP, y se coloca un separador entre los metatarsianos con el fin de exponer la zona quirúrgica y poner en tensión el LIMP (Fig. 1). Una presión con el dedo ejercida por el cirujano en la planta del pie frente a la zona afectada permite visualizar la formación seudoneuromatosa, que confirma su presencia. Se protege con cuidado esta zona durante la sección con tijeras del LIMP y, cuando es posible, Gauthier asocia una neurólisis epineural bajo control de la lupa binocular o del microscopio. En el postoperatorio, se autoriza la marcha con apoyo completo desde el día siguiente a la intervención. Según esta técnica, el dolor ha desaparecido en el 83% de los pacientes en un tiempo medio de 21 meses. El 17% restante no mejoraban o sólo referían una disminución incompleta del dolor. Por último, algunos autores han completado la descompresión con una transposición del nervio interdigital [20] , método cuyos resultados sólo han sido publicados a corto plazo y jamás se han reproducido por otros equipos.

Neurólisis Desde un punto de vista histológico, la denominación «neuroma» es errónea. No existe proliferación neuromatosa en sentido tumoral, sino una asociación de lesiones microtraumáticas, vasculares y fibrosas. Por lo tanto, algunos autores han recomendado una verdadera neurólisis del nervio interdigital [21, 22] . Se realiza la intervención por vía dorsal centrada en el espacio doloroso. Se identifican y retiran el seudoneuroma y el LIMP. Una vez seccionado el LIMP, se realiza una neurólisis epineural en la lesión nerviosa bajo lupas binoculares hasta la división del nervio, que se preserva sin seccionarlo. Los autores realizan una exploración del espacio EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Las técnicas llamadas «mínimamente invasivas», en el sentido amplio de la palabra, adquieren gran importancia desde hace una década. Inicialmente se describió la descompresión endoscópica [23] previa a la aparición de las técnicas percutáneas puras [24] . Técnica endoscópica Como en toda técnica endoscópica, es fundamental disponer del material específico necesario [23, 25–27] : soporte, cámara, pantalla, instrumentos adaptados. La intervención comienza con una incisión transversal de 5 mm frente al espacio afectado a nivel de la mitad de la diáfisis. Se inserta un separador adaptado en contacto con los dos metatarsianos con el fin de separarlos, lo que permite poner en tensión el LIMP. Se realiza una segunda incisión transversal de 5 mm en la comisura del mismo espacio y se diseca con tijeras la cara plantar del LIMP. Se inserta una cánula por esta vía, que queda en contacto con la cara inferior del LIMP, antes de llevarla hacia atrás para exteriorizarla a la piel plantar mediante una peque˜ na contraincisión. Esta exteriorización garantiza su mantenimiento en contacto con el LIMP (Fig. 2). Se inserta por la luz de la cánula un endoscopio adaptado. A través de su óptica angulada 30◦ , se visualiza el LIMP en la parte superior de la imagen. Un arpón confirma la tensión del ligamento por el separador antes de insertar la hoja de bisturí, que lo secciona de forma retrógrada. La visualización en la parte de arriba de los músculos interóseos confirma el éxito de la técnica. Tras una última comprobación de la sección completa mediante un gancho, se retiran todos los instrumentos y se suturan las heridas. En el postoperatorio, se permiten un apoyo completo y el uso de calzado habitual desde el 1.er día. En función de estas modalidades, los autores de la técnica principal han publicado el dato observado de 15 de 17 pacientes intervenidos sin dolor el día 30. Más tarde, un estudio multicéntrico demostró un 92% de pacientes satisfechos en un tiempo promedio de 16 semanas. No se dispone de datos a más largo plazo. Por último, según los autores y sin datos de la literatura disponibles, parece que esta técnica ha sido modificada conservando sólo una vía comisural, abandonando la contraincisión plantar. Descompresión percutánea Se han descrito dos técnicas de liberación percutánea del nervio interdigital mediante sección del LIMP, una por vía dorsal [28] y otra por vía comisural [24] . La primera se inicia con una incisión con bisturí adaptado a la cirugía percutánea (beaver), 20 mm por detrás de la cuarta articulación metatarsofalángica (para llegar al tercer espacio) y 2 mm en profundidad a nivel de la diáfisis de M4. Se introduce el bisturí distalmente en el tercer espacio orientado hacia la planta, de forma que se pueda colocar la hoja entre las dos cabezas metatarsianas adyacentes y bajo el LIMP. Se realiza la sección del LIMP desde la zona plantar hacia la dorsal. Al tratarse de una técnica percutánea, los autores recomiendan controles fluoroscópicos regulares para confirmar la posición

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Figura 2. Descompresión endoscópica según Barrett [23, 27] . A. Vías de acceso dorsal y comisural con colocación del separador. B. Cánula y separador colocados.

correcta de la hoja de bisturí y, una vez seccionado el LIMP, la liberación del espacio entre las dos cabezas. nade sistemáticamente osteotomías metaEl autor a˜ tarsianas distales percutáneas (DMMO, distal metatarsal mínimamente invasive osteotomy) (cf infra), y afirma que la liberación percutánea aislada del LIMP ofrece resultados insuficientes. Según los autores, ningún estudio ha valorado el resultado de la liberación aislada percutánea por vía dorsal. En la técnica por vía comisural, se realiza una incisión única de 5-10 mm en la comisura del espacio afectado. Tras una disección con tijeras liberando las caras superficial y profunda del LIMP, se inserta un soporte adaptado a ambos lados del ligamento para permitir su sección. En el postoperatorio, el equipo que describe esta técnica recomienda el uso de calzado adaptado durante 10 días [24] . De 14 pacientes intervenidos, se han publicado 11 resulno de la cirugía, es decir, un 78,5% de tados favorables al a˜ buenos resultados. Para los autores de este artículo, cuando está indicada la descompresión percutánea, se puede realizar por esta vía sin ningún instrumento de apoyo. Tras una incisión comisural, el material de disección permite liberar mediante el tacto el LIMP (Fig. 3). Se facilita la localización al detectar un resalto perfectamente audible al palpar su cara profunda con el extremo del instrumento, que el cirujano dirige de abajo arriba y de atrás hacia delante. Se realiza a continuación la sección del LIMP por vía percutánea con la ayuda de estas tijeras. Ante la aparente simplicidad e inocuidad de la técnica, es importante tener en cuenta posibles riesgos relacionados con procedimientos no controlados visualmente, como sucede en la cirugía percutánea. Se han estudiado estos riesgos en cadáveres [29] con una técnica similar pero sin soporte adaptado. El principal inconveniente observado parece ser la sección incompleta del LIMP.

Osteotomías metatarsianas distales percutáneas Para algunos autores, la semiología del síndrome de Morton responde a un tratamiento con osteotomías distales de los metatarsianos laterales tipo «Weil» [30] . Estas osteotomías, llamadas DMMO, se realizan según técni-

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Figura 3. Localización percutánea del ligamento intermetatarsiano profundo, a tensión en este caso entre las cabezas metatarsianas 3 y 4.

cas percutáneas en la zona metafisaria distal bajo control fluoroscópico [31] . Sin embargo, en su serie, los autores comparan un grupo «descompresión aislada» según una técnica comparable a lo descrito (cf supra), con un grupo «descompresión asociada a una osteotomía de acortamiento». La osteotomía de acortamiento no se estudia por lo tanto de forma separada, lo que debilita el valor de las conclusiones sobre este tema. A pesar de que los resultados del segundo grupo parecen ser más satisfactorios que los del primer grupo, es imposible conocer el aporte de la osteotomía de forma aislada en la mejoría de los pacientes.

Tratamiento con láser CO2 En el límite entre tratamiento conservador y no conservador, la destrucción con láser CO2 sólo ha sido descrita en una ocasión en 1992 y no existe otro estudio que haya aportado argumentos a favor o en contra de esta técnica [32] . La intervención es abierta, sin neurectomía. Se realiza una destrucción mediante una sonda de láser de CO2 colocada de forma estéril a través de una incisión dorsal del espacio afectado. Además de la ausencia de valoración de la técnica por otros equipos, este tratamiento EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A

B

Figura 4. Vía de acceso dorsal del tercer espacio intermetatarsiano. A. El ligamento intermetatarsiano profundo (LIMP) se localiza tras disección de los espacios subcutáneos. Se encuentra en tensión entre las dos cabezas metatarsianas. B. El LIMP ha sido seccionado y permite observar una tumefacción nodular blanquecina subyacente, cuya visualización está facilitada por una presión plantar ejercida bajo el tercer espacio.

plantea el problema del uso de un material voluminoso, na de medidas de protección oculacaro, y que se acompa˜ res bastante limitantes. Por último, según la publicación descriptiva de esta técnica, sólo dos pacientes han sido tratados mediante esta técnica.

Técnicas de neurectomía Al contrario de lo previamente descrito, en las técnicas no conservadoras, la norma es la exéresis del nervio interdigital. El debate se centra entonces en la vía de acceso.

Exéresis por vía dorsal La vía de acceso dorsal es la vía más frecuentemente descrita en los estudios de la literatura [33–36] . Se inicia la cirugía aplicando un torniquete en el tobillo del paciente colocado en decúbito dorsal. La primera etapa incluye un tiempo de descompresión antes de realizar la exéresis del nervio patológico. Se practica una incisión longitudinal frente al espacio afectado y se extiende a ambos lados de la proyección sobre la piel del LIMP. La disección de los espacios subcutáneos permite visualizar la cara superficial del LIMP (Fig. 4A). Se despeja la cara profunda con el fin de palpar el ligamento con la extremidad de tijeras finas, desde su borde proximal hasta su borde distal. A continuación se secciona el LIMP dejando libres los tejidos subyacentes en los cuales se sitúa el nervio interdigital. El cirujano ejerce una presión plantar con el dedo frente al mismo espacio permitiendo aparecer una tumefacción nodular blanca bastante característica (Fig. 4B), proximal y distalmente unida al nervio y a sus ramas. Según los autores, se realiza la resección proximalmente entre 1 y 3 cm más allá del nervio de aspecto sano. En el postoperatorio, la recuperación del apoyo difiere según los equipos, desde el apoyo completo inmediato hasta el apoyo diferido o con calzado de suela rígida. La principal complicación relacionada con esta vía de acceso es el retraso cicatricial cuya frecuencia es difícil de valorar. Los estudios muestran en ocasiones claramente necrosis o retrasos cicatriciales e infección superficial de los tejidos blandos, que probablemente consistan en estadios evolutivos de la misma complicación. Así mismo, con frecuencia se desconocen los antecedentes médicos del paciente, cuando factores como el tabaquismo activo y los antecedentes de quimioterapia ocasionan claramente problemas cicatriciales. Con el mismo objetivo de limiEMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

tar los riesgos de vasoconstricción, los autores del artículo prohíben el uso de hielo como analgésico en el postoperatorio. Además, según los autores de este artículo, ninguna nala la actitud que hay que adoptar en caso publicación se˜ de localización múltiple en al menos dos espacios adyacentes: ¿incisión longitudinal, única, múltiple o incisión única transversal? Las publicaciones que describen esta técnica ofrecen un 82% de buenos resultados duraderos, y hasta un 60% de pacientes totalmente asintomáticos a largo plazo. Las complicaciones son frecuentes, en concreto, una tasa superior al 10% de problemas cicatriciales.

Exéresis por vía plantar A pesar de que se realiza con menor frecuencia, la vía de acceso plantar ha sido descrita y estudiada en dos modalidades: vía de acceso longitudinal centrada en el espacio patológico [37] y vía de acceso transversal [38, 39] . Vía de acceso plantar longitudinal La intervención se realiza con torniquete neumático [37] y el paciente en decúbito ventral. La localización mediante la palpación de las cabezas metatarsianas que bordean el espacio afectado permite centrar la incisión con el fin de limitar el riesgo de apoyo de las cabezas sobre la cicatriz. Se disecan con prudencia los espacios subcutáneos, y la colocación de separadores expone rápidamente el nervio interdigital (Fig. 5). Es importante preservar los tejidos adiposos y los vasos perinerviosos. La resección nerviosa debe realizarse lo más proximalmente posible nón de resección quede rodeado de con el fin de que el mu˜ músculo y lejos de la zona de apoyo. El LIMP se visualiza inmediatamente bajo la porción nerviosa resecada; se deja intacto. Tras el cierre clásico, se permite inmediatamente el apoyo en función de la tolerancia del paciente. De los 59 pacientes valorados en el artículo que describe la técnica, los autores obtienen resultados buenos o excelentes en el 86% de los casos. Se han observado tres cicatrices hipertróficas, es decir, en el 5% de los pacientes; constituyen la principal complicación. Vía de acceso plantar transversal La vía de acceso plantar transversal fue inicialmente descrita por Lelièvre [39] , que rechazaba la vía de acceso dorsal, al considerarla demasiado estrecha, y la vía de acceso plantar longitudinal, que en su experiencia provocaba cicatrices dolorosas.

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siderados «buenos» de 90 neuromas intervenidos. Sin embargo, no se mencionan recidivas ni problemas cicatriciales. Por último, ningún equipo ha publicado resultados que valoren esta técnica.

 Discusión de las indicaciones quirúrgicas

Figura 5. Aspecto del nervio intermetatarsiano y de sus ramas de división, inmediatamente visualizadas bajo la piel plantar. El LIMP, por vía plantar, se encuentra a mayor profundidad que el nervio interdigital.

Se inicia la incisión arciforme entre la primera y la segunda cabezas metatarsianas y se dirige hacia el borde lateral del pie, avanzando un través de dedo por delante de las cabezas, lejos de la zona de apoyo. Se consigue así un colgajo cutáneo-subcutáneo. Se localiza fácilmente el nervio interdigital común en su cruce con el LIMP, y se libera desde su bifurcación distal hacia su porción sana proximalmente a la lesión. Se secciona el nervio distalmente a partir de la división de sus dos ramas; proximalmente lo más lejos posible por encima de seudoneuroma. La resección incluye también la arteria digital; el LIMP se respeta. Por último, se realiza sistemáticamente una exploración de los espacios vecinos. Se lleva a cabo el cierre en dos planos y de entrada se autoriza el apoyo, limitado por el dolor. En su libro donde describe esta técnica, Lelièvre notifica tres recidivas de «más de 350 pacientes intervenidos», sin ofrecer detalles sobre la naturaleza de las recidivas ni sobre el estado de los pacientes que no presentaron recidiva.

Exéresis por vía comisural Descrita por Mainard et al [40] , la vía comisural o interdigital se realiza con el paciente colocado en decúbito dorsal. Queda expuesta la comisura separando los dedos del pie adyacentes mediante gasas o pinzas de campo. Se realiza una incisión vertical en el fondo de la comisura expuesta. Se localizan los dos nervios interdigitales mediante la disección de los espacios celuloadiposos con tijeras finas (tipo Steevens). El neuroma aparece a mayor profundidad por tracción y liberación progresiva. Por último, como en cualquier técnica, se realiza la sección nerviosa lo más proximalmente posible. En el postoperatorio, se recomienda el uso de calzado con apoyo en el talón durante 8 días antes de permitir un apoyo completo con un zapato no ortopédico. En la publicación principal donde los autores la describen, esta técnica ofrece un 88% de resultados con-

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A pesar de la gran diversidad de las técnicas quirúrgicas descritas, todas las publicaciones ofrecen buenos resultados en más del 80% de los pacientes intervenidos. Sin embargo, son muy escasas las series que analizan con precisión los síntomas y su etiología antes de la cirugía. Las metatarsalgias asocian con frecuencia múltiples componentes: dolor de hiperapoyo por trastornos estáticos del antepié, artropatías inflamatorias y/o verdaderos síntomas de enfermedad de Morton. En la interpretación de posibles malos resultados, la dificultad reside por lo tanto en saber si se trata realmente de una recidiva de síndrome de Morton o más bien de una persistencia de síntomas asociados preexistentes. Se trataría entonces de una falta de precisión diagnóstica preoperatoria más que de un fracaso de las técnicas quirúrgicas. Según los autores, ninguna serie ha analizado las causas de los fracasos. La revisión de la literatura de las técnicas quirúrgicas ofrece además informaciones acerca de la naturaleza de las complicaciones más frecuentes. Son de dos tipos y muy dependientes de la vía de acceso aplicada. Las vías de acceso dorsales provocan complicaciones más frecuentes [41] ; en primer lugar se encuentran los problemas cicatriciales en el sentido más amplio, donde se incluyen todos los fenómenos cicatriciales desde el simple retraso hasta la infección de los tejidos blandos. Estas vías de acceso presentan también el inconveniente técnico de colocar al cirujano en una zona estrecha de acceso que sólo permite visualizar correctamente la lesión de Morton seccionando el LIMP, lo cual da lugar a realizar también la descompresión del nervio interdigital. Sin embargo permite una recuperación precoz del apoyo, generalmente sin dolor, no permitida por la vía de acceso plantar debido a la localización de la cicatriz en la zona de apoyo [42] . Las vías de acceso plantares (longitudinal o transversal) plantean el difícil problema de las cicatrices hipertróficas y dolorosas, muy incapacitantes para la marcha y cuya recuperación postoperatoria es más larga [43] . Sin embargo, es más fácil la exposición de la lesión nerviosa debido a su situación inmediatamente por debajo de los tejidos blandos subcutáneos y en superficie en relación con el LIMP, que, por lo tanto, no tiene necesariamente que ser seccionado. Este hecho plantea por lo tanto la cuestión de la fisiopatología del síndrome de Morton. Se admite generalmente que se trata de una lesión microtraumática, ya que la zona nerviosa queda estrangulada a cada paso por el LIMP, considerándolo como un verdadero síndrome compartimental que debería resolverse con la sección del LIMP. La vía de acceso dorsal despierta entonces un interés particular, ya que obliga a su sección para la visualización del neuroma. En este marco fisiopatológico, ¿qué lugar ocupa entonces la neurectomía? Los resultados de una cirugía conservadora del nervio tienden a defender este hecho. Además, las técnicas recientes permiten realizar una sección del LIMP mediante un acceso mínimamente invasivo endoscópico, incluso puramente percutáneo, con una cierta fiabilidad y una menor potencial agresión quirúrgica. no de la lesión medido en el estuSin embargo, el tama˜ dio preoperatorio parece ser uno de los factores que hay EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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que tener en cuenta en la decisión quirúrgica, ya que se ha demostrado que las lesiones más grandes conducen a peores resultados. Por el contrario, una lesión de no tama˜ no debe analizarse con prudencia: es muy peque˜ frecuente observar en la RM «engrosamientos nerviosos compatibles con un síndrome de Morton» asociados a verdaderas bursitis, expresión directa de trastornos estáticos del antepié. De esta forma, tras el fracaso de un tratamiento médico correctamente llevado a cabo, los autores consideran legítimo recomendar: • exéresis por vía dorsal de cualquier lesión voluminosa (centimétrica); • una liberación percutánea del LIMP de cualquier lesión no tama˜ no, tras confirmar la relación del dolor de peque˜ con el neuroma y no con un trastorno estático del antepié; no intermedio se • el tratamiento de las lesiones de tama˜ adapta a la demanda y comprensión del paciente, que aceptará o no el riesgo de recidiva en caso de conservación del nervio, o el riesgo cicatricial y las secuelas en forma de parestesias en caso de exéresis. Según los autores, ningún estudio analiza de forma nos que puedan hacer considerar una científica los tama˜ na o de tama˜ no intermelesión como voluminosa, peque˜ dio. Por último, deben mencionarse dos complicaciones clásicas pero que no requieren una valoración (frecuencia, causas) muy precisa: • los neuromas de amputación proximales tras neurectomía pueden aparecer como tras cualquier sección nón puede provocar entonces dolor, nerviosa [44] . El mu˜ sobre todo si se sitúa cerca de la zona de carga; • las hipoestesias y disestesias residuales postquirúrgicas. Habitualmente se resuelven, pero se debe precisar al paciente el riesgo de aparición antes de la intervención.

 Conclusión Las técnicas propuestas para la cirugía de las lesiones de Morton han evolucionado notablemente. La exéresis por vía dorsal no constituye ya la norma, y adquieren mayor importancia las técnicas conservadoras de descompresión. Por lo tanto, la elección de la técnica depende de un estudio preoperatorio minucioso que permita descartar las causas concomitantes de metatarsalgias y reservar no una vez la cirugía de exéresis para lesiones de gran tama˜ descartadas las otras posibles causas de dolor. Por último, a pesar de la frecuente mejoría de los síntomas observada, dicha mejoría debe sopesarse con el riesgo subestimado de complicaciones cutáneas.

“ Puntos esenciales • La denominación de «neuroma» es errónea. • Es difícil establecer el diagnóstico debido al gran número de diagnósticos diferenciales posiblemente asociados. • Las vías de acceso dorsales conllevan riesgos cicatriciales, y las vías de acceso plantares pueden provocar cicatrices hipertróficas. • La exéresis quirúrgica es el patrón oro, pero la descompresión adquiere cada vez mayor importancia. • Análisis del fracaso quirúrgico: ¿se trata de un verdadero fracaso o de un diagnóstico insuficiente (diagnósticos diferenciales y/o asociados)?

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C. Cazeau ([email protected]). Clinique Victor-Hugo, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France. Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital Hôtel Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France. Y. Stiglitz. Clinique Victor-Hugo, 5, rue du Dôme, 75116 Paris, France. Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cazeau C, Stiglitz Y. Enfermedad o síndrome de Morton. EMC Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2016;8(4):1-8 [Artículo E – 44-936].

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