Enfermedades renales. Concepto, clasificación, etiopatogenia, síndromes renales y estrategia diagnóstica

ACTUALIZACIÓN

Enfermedades renales. Concepto, clasificación, etiopatogenia, síndromes renales y estrategia diagnóstica V. García-Montemayor*, M.V. Pendón Ruiz de Mier, C. Moyano Peregrín, R. Ojeda López y A. Martín-Malo Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedades renales

Las enfermedades renales suponen un conjunto de patologías heterogéneo, cuya base patológica se corresponde con un cuadro sindrómico determinado. Se definen, principalmente, 9 principales síndromes renales, cada uno de ellos o un conjunto de ellos (pueden coexistir) suponen el origen de una serie de enfermedades renales determinadas. Los síndromes renales a los que nos referimos son: hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, hipertensión arterial, fracaso renal agudo, enfermedad renal crónica, tubulopatías e infecciones urinarias. Para el diagnóstico es importante seguir un orden de estudio, primero realizar una historia clínica detallada (antecedentes personales y familiares y una anamnesis completa); luego una exploración física minuciosa y, por último, las pruebas diagnósticas complementarias que se realizarán de forma escalonada. Es importante un diagnóstico de certeza precoz, ya que las enfermedades renales suelen evolucionar con el tiempo, llegando incluso a requerir técnicas de reemplazo renal, convirtiéndose así en una enfermedad crónica con un elevado coste en morbi/mortalidad y un elevado coste económico. Esto hace imprescindible el conocimiento de los factores de riesgo de progresión renal y las medidas de actuación correspondientes.

- Síndromes renales - Hematuria - Proteinuria

Keywords:

Abstract

- Kidney diseases

Kidney diseases. Concept, classification, etiopathogenesis, kidney syndromes and diagnostic strategy

- Kidney syndromes - Hematuria - Proteinuria

Kidney diseases are an heterogeneous group of pathologies whose pathological basis corresponds to a given syndromic picture. Nine are the main kidney syndromes. Each one or a group of them (they can coexist) results in a certain kidney disease. These syndromes are: hematuria, proteinuria, nephrotic syndrome, nephritic syndrome, hypertension, acute renal failure, chronic renal disease, tubulopathies and urinary tract infections. Diagnosis requires a systematic patient assessment. In first place, detailed clinical history must be performed (personal and familial history and thorough anamnesis); detailed physical examination is then performed. Lastly, complementary diagnostic tests will be done in a staggered way. Early diagnosis of certainty has to be achieved, because kidney diseases progress in time, and in some cases, renal replacement techniques can be required, becoming, then, a chronic disease with a high morbi/mortality rates and high economic cost associated. For those reasons, the knowledge of risk factors for renal progression and the corresponding action measures are mandatory.

Concepto y clasificación

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

Bajo el término enfermedades renales se engloban un número elevado de patologías que se corresponden con un cuadro sindrómico determinado. La función principal de los riñones es filtrar los productos de desecho de la sangre y el exceso de Medicine. 2019;12(79):4651-61

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agua. Otras funciones renales importantes son las de equilibrar sales y minerales (como calcio, fósforo, sodio y potasio), el control de la presión arterial (PA) y el control de la anemia mediante la producción de eritropoyetina. Las enfermedades renales suelen progresar a lo largo del tiempo, por lo que es importante un diagnóstico precoz con el fin de conseguir una mayor protección. Conllevan mayor riesgo de sufrir enfermedades renales aquellas personas con antecedentes como: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardíaca previa y antecedentes familiares de enfermedad renal. Como se ha comentado anteriormente, las enfermedades renales responden a un cuadro sindrómico determinado, cuyo número es limitado, por lo que es clave determinarlo y, a partir de este, iniciar los estudios complementarios pertinentes con el fin de diagnosticar la enfermedad renal subyacente1. Los principales síndromes renales que desarrollaremos más adelante son los siguientes: hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico (SN), síndrome nefrítico, HTA, fracaso renal agudo, enfermedad renal crónica (ERC), tubulopatías e infecciones urinarias (IU).

TABLA 1

Etiología de la hematuria Glomerular

Extraglomerular

Enfermedades glomerulares primarias

Patología vascular renal

Nefropatía IgA

HTA maligna

Enfermedad de membrana basal delgada

Embolia o trombosis de arteria renal

GN membranoproliferativa

Malformaciones arteriovenosas

GN extracapilar Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Nefropatía de cambios mínimos GN fibrilar Enfermedades sistémicas

Patología tubulointersticial

Lupus eritematoso sistémico

Nefritis tubulointersticial

Poliangeítis

Neoplasias

Púrpura de Shönlein-Henoch

Enfermedade hereditarias (enfermedad poliquística)

Enfermedad de Goodpasture Microangiopatía trombótica

Necrosis papilar Uropatía obstructiva Infecciones

Infecciones

Patología del tracto urinario

GN postinfecciosa

Neoplasia a cualquier nivel

Endocarditis infecciosa

Litiasis Traumatismo Fibrosis retroperitoneal

Etiopatogenia. Síndromes renales

Infección Tuberculosis genitourinaria

El conocimiento de los diferentes síndromes renales y su base patológica son importantes para filiar la enfermedad renal subyacente. Destacan 9 síndromes renales principales que vamos a desarrollar a continuación.

Hiperplasia benigna de próstata Enfermedades hereditarias

Defectos plaquetarios

Enfermedad de Alport

Púrpura trombótica trombocitopénica

Síndrome uña-rótula

Trombopenia tóxica o idiopática

Otras

Cuagulopatías

Hematuria idiopática primaria

Hemofilia

Hematuria Se define como la presencia de un número anormalmente elevado de hematíes en la orina. En condiciones normales pueden aparecer 1-2 hematíes por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar tras realizar ejercicio físico intenso. La presencia de más de 2 hematíes/campo en el sedimento urinario, más de 8.000 hematíes/ml de orina centrifugada o más de 13.000 hematíes/ml de orina no centrifugada se considera patológico. Todo ello en ausencia de proteinuria (igual o menos de 150 mg/24 hora). Esto puede deberse a todo un espectro de patologías que afectan al riñón propiamente (compartimento glomerular o extraglomerular) o al tracto urinario excretor2 (tabla 1). Hablamos de: 1. Macrohematuria o hematuria franca. Cuando es visible a simple vista (orina rojiza o marrón). 2. Microhematuria. Cuando solo se detecta en el examen de laboratorio. El examen del sedimento urinario es muy importante en la evaluación de la hematuria microscópica aislada, ya que permite el diagnóstico de microhematuria, la distinción entre hematuria glomerular o extraglomerular y la identificación de elementos formes de significado patológico como pueden ser: cilindros eritrocitarios, células del epitelio tubular epitelial, leucocitos, cristales, etc.2. La hematuria glomerular se caracteriza por un color rojizo, marrón o «coca-cola», en el sedimento más de 70% de 4652

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Déficit congénito o adquirido de la coagulación Tratamiento con anticoagulantes GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial.

hematíes dismórficos, presencia de proteinuria mayor de 1 g/24 horas o x2 y cilindros celulares. La hematuria extraglomerular presenta un color rojizo o rosado, sedimento con más de un 70% de hematíes isomórficos, ausencia de proteinuria o cilindros celulares. Puede contener coágulos. Se debe determinar, además, si la hematuria es transitoria o persistente. Las causas más comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infección, traumatismo, IU y neoplasias. El estudio de la hematuria se realizará mediante la ayuda de la historia clínica y el examen físico completos, además del estudio inmunológico, en ocasiones es necesaria la realización de citología urinaria, cistoscopia, ecografía o tomografía computadorizada (TC). En caso de no filiar el origen, será necesaria la realización de una biopsia renal1.

Proteinuria En condiciones normales, se filtran en el glomérulo proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La mayoría de las proteínas filtradas son reabsorbidas en

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el túbulo proximal y solo una mínima cantidad es excretada en orina. La excreción normal de proteínas en orina es de 80 ± 24 mg/24 horas, de las cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albúmina y el resto son proteínas procedentes de células tubulares y proteínas de bajo peso molecular. Es posible que esta excreción aumente en niños, adolescentes y embarazadas, también en episodios de fiebre y ejercicio intenso. Se considera anormal: 1. Excreción de albúmina en orina de 24 horas superior a 30 mg/día y en muestras aleatorias un cociente albúmina/ creatinina en orina mayor de 17 mg/g en varones o 25 mg/g en mujeres. 2. Microalbuminuria: la presencia de albuminuria entre 30-300 mg/24 horas o 20-200 μg/minuto. 3. Macroalbuminuria: valores superiores a 300 mg/día. La presencia de concentraciones elevadas de proteínas o albúmina en orina de modo persistente es un signo de lesión renal e identifica un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad renal y con mayor morbilidad cardiovascular1. Tipos de proteinuria El aumento de la concentración de proteínas en la orina puede ser el resultado de distintos mecanismos etiopatogénicos. Cada uno de ellos se asocia con una proteinuria de características cuantitativas y cualitativas diferentes. La albúmina es la proteína en orina predominante en la ERC secundaria a DM, enfermedad glomerular o HTA2. Si tenemos en cuenta el origen de sospecha de la proteinuria, podríamos clasificarla como vemos a continuación1,2. Proteinuria transitoria. Asociada a ejercicio intenso, gestación, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardíaca y el empleo de fármacos vasoactivos. Proteinuria por ortostatismo. Más frecuente en niños y adolescentes, puede llegar hasta 2 g cada 24 horas, siendo normal en decúbito. Se debe a alteraciones hemodinámicas en el glomérulo renal, puede ser transitoria o persistente y no supone un riesgo de progresión a insuficiencia renal. Proteinuria glomerular. Con origen en alteraciones en la barrera de filtración glomerular, lo que conlleva una filtración anormalmente alta de proteínas plasmáticas. A su vez, puede tratarse de proteinuria selectiva si está compuesta solo por albúmina, y no selectiva cuando está compuesta por proteínas de elevado peso molecular. Proteinuria tubular. Ocurre debido a un déficit en la reabsorción de proteínas filtradas, debido a alteraciones hereditarias o adquiridas del túbulo proximal. Pueden aparecer albúmina, gammaglobulinas, β-globulinas o β2 microglobulina, en una cantidad que no suele superar los 2 g cada 24 horas. Proteinuria por sobrecarga filtrada. Las proteínas que atraviesan la barrera de filtración glomerular no se reabsor-

ben completamente en el túbulo proximal, debido a su cantidad anormalmente elevada en plasma. Ante la presencia demostrada de albuminuria y/o proteinuria, debemos tener en cuenta lo siguiente2: 1. Concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, en dos o más ocasiones durante un período de 3 o más meses, es signo de lesión renal. 2. En individuos con riesgo de desarrollar ERC, se debe calcular el filtrado glomerular (FG). La albuminuria es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de una ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular. Se ha observado, en diferentes estudios, que mayores niveles de proteinuria suponen mayor riesgo de desarrollo de ERC3. 3. Proteinuria en niños, en ellos la prevalencia de ERC debida a anomalías en el tracto urinario o alteraciones tubulares congénitas que pueden cursar con proteinuria no glomerular son las más frecuentes.

Síndrome nefrótico El SN es el conjunto de alteraciones clínicas y analíticas que se producen como consecuencia de un aumento de la permeabilidad de las proteínas a través de la membrana capilar glomerular. Se define como la presencia de: proteinuria franca (más de 3,5 g/24 horas en adultos o 40 mg/hora/m2 en niños), hipoalbuminemia (menos de 3 g/dl) y edema periférico. Son frecuentes la hiperlipidemia severa y la susceptibilidad a trastornos trombóticos1,4. El origen del SN puede ser la alteración glomerular primaria (idiopática), aquellas en las que no es posible hallar una enfermedad sistémica responsable de ello o causas sistémicas o secundarias que incluyen las lesiones renales que aparecen como consecuencia de otras enfermedades que habitualmente presentan signos y síntomas extrarrenales1,4,5. La presentación clínica inicial consiste en hipoalbuminemia, que aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias de albúmina y el catabolismo renal; edema, que suele ser la primera manifestación, más frecuente en las extremidades inferiores y los párpados, sin tratamiento, y que puede evolucionar a ascitis, derrame pleural e insuficiencia cardíaca congestiva, todo ello secundario a la disminución de las proteínas plasmáticas con la consiguiente disminución de la presión oncótica. Complicaciones extrarrenales Son las siguientes: 1. Hiperlipidemia: resultado del estímulo de la síntesis hepática de lipoproteínas por el descenso de la presión oncótica. 2. Enfermedad trombótica: los procesos más frecuentes son la trombosis venosa profunda en las enfermedades inferiores, la embolia pulmonar y la trombosis de la vena renal. 3. Mayor susceptibilidad a infecciones: por pérdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento. 4. Malnutrición proteica. 5. HTA: suele aparecer en torno al 40% de los pacientes con SN. Medicine. 2019;12(79):4651-61

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I) TABLA 2

Etiología de los síndromes nefrítico y nefrótico Etiología de los síndromes proteinúricos Glomerulopatías primarias Síndrome nefrítico

Glomerulopatías secundarias

GN aguda postinfecciosa

Enfermedades sistémicas

Nefropatía IgA

Lupus eritematoso sistémico

N. mesangial proliferativa

Vasculitis

GN rápidamente progresiva

Púrpura de Schönlein-Henoch Enfermedad de membrana basal delgada Nefritis hereditarias

Síndrome nefrótico

GN por cambios mínimos

Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Enfermedad mixta del tejido conectivo Vasculitis Carcoidosis Crioglobulinemia Colitis ulcerosa S. de Sjögren

GN esclerosante y focal

Enfermedades metabólicas, genéticas y familiares Diabetes mellitus S. Alport S. Uña-rótula Amiloidosis Hipotiroidismo E. de Fabry Cistinosis

GN membranosa

Enfermedades infecciosas Bacterianas Víricas

GN membranoproliferativa

Neoplasias Tumores sólidos Tumores hematológicos

Nefropatía IgA

Fármacos Mercurio Rifampicina Interferón alfa Sales de oro Captopril Litio AINE

Nefropatía C1q

Otros Preeclampsia Nefropatía por reflujo Hiperfiltración Nefropatía crónica del trasplante

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GN: glomerulonefritis.

6. Fracaso renal agudo: más frecuente en pacientes de edad avanzada con hipoalbuminemia severa que reciben tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o tras dosis elevadas de diuréticos. Etiopatogenia El SN es la causa más frecuente de realización de biopsia renal, con el objetivo de obtener un diagnóstico de certeza, establecer un pronóstico y elegir el tratamiento más adecuado (tabla 2). Los hallazgos anatomopatológicos que con mayor frecuencia son responsables del SN se recogen en la tabla 25. 4654

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Los continuos avances en el conocimiento de la patogenia de las distintas enfermedades causantes de SN, junto con el desarrollo y estandarización de las técnicas de proteómica plasmática y urinaria, han permitido identificar un número creciente de moléculas que podrían ser útiles como biomarcadores asociados a patrones anatomopatológicos definidos, algunos ejemplos son el receptor tipo M de la fosfolipasa A2, para la nefropatía membranosa; el receptor soluble de uroquinasa (suPAR) para la glomeruloesclerosis focal y segmentaria o la interleuquina 13 (Il-13) en la nefropatía por cambios mínimos.

ENFERMEDADES RENALES. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA, SÍNDROMES RENALES Y ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA TABLA 3

Clasificación de la hipertensión arterial según las guías ACC/AHA 2017 Criterios de control de la tensión arterial Presión arterial

Normotensión o PA elevada

HTA

Normal

Elevada

Estadio 1

Estadio 2

Sistólica (mm Hg)

< 120

120-129

130-139

= 140

Diastólica (mm Hg)

< 80

< 80

80-89

= 90

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.

Síndrome nefrítico El síndrome nefrítico se define como proteinuria menor de 1-2 g/24 horas. Es una de las formas de presentación de las enfermedades glomerulares y consiste en la aparición brusca, por inflamación glomerular (inflamación aguda del ovillo glomerular tras el depósito de complejos inmunes y la liberación de mediadores inflamatorios), de hematuria (con cilindros hemáticos y/o hematíes dismórficos en el sedimento urinario), oliguria, proteinuria1,6,7. La expresividad clínica es variable. Hay formas incompletas, pero la presencia de hematuria, oliguria e HTA son imprescindibles para el diagnóstico. Un 30-50% de los pacientes presenta hematuria macroscópica con datos de hemorragia glomerular (color pardo, sin coágulos y presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario). La HTA suele ser moderada. Los edemas son frecuentes en los párpados y los miembros inferiores y ocasionalmente presentan insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos casos pueden ser subclínicos o incompletos, especialmente en personas mayores, donde predominan las complicaciones de la retención hidrosalina (edemas, insuficiencia cardíaca)7. La lesión histológica asienta fundamentalmente en el glomérulo renal, de forma aislada (glomerulonefritis primarias) o asociada a una enfermedad sistémica (glomerulonefritis secundarias)6. En la tabla 2 se recogen las principales causas de síndrome nefrítico.

Hipertensión arterial El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) han publicado recientemente (2017) la guía para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA en adultos8,9. Establecen ahora cifras de PA de 130/80 mm Hg como umbral diagnóstico de HTA, excepto en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECV) o riesgo cardiovascular bajo y en la prevención secundaria de ictus, en los que se establece como umbral una PA de 140/90. En España, un 33% de adultos presentan HTA, con unos grados de conocimiento (60%) y control global (25%) muy bajos. El riesgo de mortalidad de origen cardiovascular debido al aumento de la PA se duplica por cada aumento de 20 mm Hg de la presión arterial sistólica o de 10 mm Hg de la presión arterial diastólica. Los niveles de PA se pueden clasificar según los siguientes criterios de las guías ACC/AHA 2017 (tabla 3).

Etiología Según el origen de la HTA podemos hablar de HTA esencial o primaria, en el 90% de los casos, y de HTA secundaria, 10% restante, en el que se podrá detectar una causa corregible. Hipertensión arterial esencial o primaria. Se trata de un trastorno poligénico en el que influyen múltiples genes o combinaciones genéticas. Sobre esta base genética, una serie de factores adquiridos o ambientales ejercen un efecto deletéreo para el desarrollo de HTA. Entre estos factores destacan el sobrepeso y la obesidad, el contenido elevado de sal en la dieta, la dieta pobre en potasio, el sedentarismo y la ingesta elevada de alcohol. Hipertensión arterial secundaria. Distinguimos las frecuentes y las infrecuentes. Frecuentes. La debida a la enfermedad renal parenquimatosa, la enfermedad renovascular, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHOS) y la HTA inducida por fármacos o drogas, incluido el alcohol. Infrecuentes. La HTA debida a enfermedades como el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, los distiroidismos, el hiperparatiroidismo, la coartación de aorta y varios síndromes de disfunción suprarrenal distintos a los anteriores. Se describen una serie de datos sobre antecedentes personales y familiares de HTA, además de datos clínicos y comorbilidades, importantes a la hora de la valoración de un paciente hipertenso. 1. Factores de riesgo. - Historia personal o familiar de HTA, ECV, ictus o enfermedad renal. - Historia personal o familiar de factores de riesgo asociados (como hipercolesterolemia). - Tabaquismo. - Dieta e ingesta de sal. - Consumo de alcohol. - Ejercicio físico/sedentarismo. - Historia de disfunción eréctil. - Clínica compatible con SAHOS. - HTA previa en embarazo/preeclampsia. 2. Historia y síntomas de daño de órgano asociado a HTA, ECV, ictus o enfermedad renal. - Cerebro y ojos: cefalea, vértigo, síncope, pérdida de visión, ataque isquémico transitorio, déficit motor o sensitivo, ictus. - Corazón: dolor torácico, disnea, edema, infarto de miocardio, revascularización coronaria, síncope, historia de palpitaciones, arritmias. - Riñón: poliuria, recorte de diuresis, nicturia, hematuria, infecciones de tracto urinario. - Vascularización periférica: frialdad acral, claudicación intermitente, revascularización periférica. - Historia personal o familiar de ERC. 3. Historia de posible HTA secundaria. - Desarrollo precoz (menos de 40 años) de HTA grado 2 o 3, rápido desarrollo de HTA o empeoramiento brusco en pacientes mayores. Medicine. 2019;12(79):4651-61

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- Historia de enfermedad renal o del tracto urinario. - Consumo o abuso de sustancias: esteroides, vasoconstrictores nasales, quimioterapia, etc. - Episodios repetidos de cefalea, ansiedad o palpitaciones, sugestivo de feocromocitoma. - Historia de hipopotasemia espontánea o secundaria a tratamiento diurético, episodios de debilidad muscular y tetania. - Síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo. - Historia de embarazo y uso de anticonceptivos. 4. Tratamiento antihipertensivo. - Historia de tratamiento antihipertensivo actual o pasado. - Adherencia al tratamiento.

Fracaso renal agudo El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, en el que aparece un deterioro brusco (de horas a días) de las funciones renales basales, con la consiguiente disminución de la capacidad para excretar los productos nitrogenados de desecho y para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base1,10,11. La expresión común es un descenso del FG, con el consiguiente aumento de los productos nitrogenados en sangre. En un 60% de los casos presenta una disminución del volumen de diuresis. Se define oliguria cuando la diuresis sea inferior a 400 ml/24 horas y anuria si fuera inferior a 100 ml/24 horas. Las complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente son la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y el exceso de volumen circulante. Tiene especial importancia su diagnóstico y tratamiento tempranos para prevenir la pérdida irreversible de nefronas. Desde el punto de vista fisiopatológico, el conocimiento de que el funcionamiento renal requiere tres premisas: una perfusión sanguínea adecuada, la integridad del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras, permite clasificar la IRA, dependiendo del elemento funcional alterado, en los siguientes tipos. Prerrenal Causada por hipoperfusión renal, preservada la integridad del tejido renal y es reversible tras la corrección de la causa desencadenante. La manifestación clínica más sugerente es la disminución de diuresis. Renal o parenquimatoso Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como fiebre, artralgias, náuseas y vómitos. La presentación puede ser en forma de oliguria (66%), fracaso renal agudo con hematuria macro o microscópica, proteinuria, edemas e HTA. Posrenal u obstructivo Es causa frecuente de anuria brusca aunque, en ocasiones, presentan poliuria e incontinencia miccional (diuresis por rebosamiento). Las principales causas del FRA se recogen en la tabla 4. 4656

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Podemos hablar también de insuficiencia renal subaguda, cuando el deterioro se produce en un período más largo, días o semanas, habitualmente provocado por procesos inflamatorios parenquimatosos: glomerulonefritis proliferativas extracapilares y vasculitis que dan lugar a las denominadas glomerulonefritis rápidamente progresivas.

Enfermedad renal crónica La ERC consiste en alteraciones funcionales y/o estructurales renales, persistentes durante más de 3 meses, definida como la disminución de la función renal (FG o aclaramiento de creatinina menor a 60 ml/min/1,73 m2), o como la presencia de daño renal manifestado por anomalías patológicas o marcadores de daño renal, incluyendo alteraciones en la composición sanguínea o urinaria o estudios de imagen patológicos. Las causas más frecuentes son la nefropatía diabética y las nefropatías vasculares1,12. La ERC está relacionada también con el envejecimiento de la población, su prevalencia en la población general española, según datos del estudio EPIRCE, es de un 9,16%, aumentando hasta un 23,7% en la población mayor de 64 años. Las etapas más precoces de la ERC suelen ser asintomáticas y fácilmente detectables en Atención Primaria (AP) durante los controles rutinarios de pacientes mayores, hipertensos o diabéticos, mediante la determinación de la creatinina plasmática, la estimación del FG mediante fórmulas y la determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina. Debido a la elevada prevalencia de la ERC, a sus repercusiones económicas (en España el tratamiento de las fases más avanzadas se estima en más de 800 millones de euros/año), al riesgo de ECV asociada y a la existencia de medidas eficaces para impedir o retardar su progresión, se han diseñado guías clínicas para el diagnóstico y adecuado seguimiento de la ERC y dirigidas tanto a médicos de AP como a nefrólogos. En el año 2007, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) realizaron un documento de consenso para disminuir la variabilidad en la práctica clínica en la detección, el tratamiento y la derivación de la ERC y promover la coordinación asistencial y colaboración entre AP y nefrología12. Se recogen recomendaciones en cuanto a optimización del tratamiento, cribado de enfermedad renal, valoración de la excreción urinaria de proteínas, evaluación del riesgo vascular y criterios de derivación a nefrología. Es importante conocer los criterios de derivación al especialista en nefrología que son los siguientes13: 1. Deterioro agudo de la función renal. 2. FG menor de 30 ml/minuto/1,73 m2. 3. Albuminuria significativa y sostenida. 4. Progresión de la ERC (descenso sostenido del FG más de 5 ml/minuto/1,73 m2). 5. Microhematuria no justificada por otras causas, sedimento con más de 20 hematíes/campo, cilindros hemáticos. 6. HTA resistente. 7. Alteraciones persistentes del potasio sérico. 8. Nefrolitiasis recurrente. 9. Enfermedad renal hereditaria.

ENFERMEDADES RENALES. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA, SÍNDROMES RENALES Y ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA TABLA 4

Etiología del fracaso renal agudo

Hipovolemia verdadera

Prerrenal o funcional

Parenquimatoso o renal

Posrenal u obstructivo

Disminución real del volumen circulante

Vascular

Anomalías congénitas

Hemorragias: traumática, quirúrgica, etc.

Embolismo o trombosis de la arteria renal

Válvulas de uretra posterior

Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea

Vasculitis

Vejiga neurógena

Pérdidas renales: diuréticos, diabetes insípida, diuresis osmótica

S. hemolítico urémico

Ureterocele

Pérdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, quemaduras, taquipnea

HTA maligna Lupus eritematoso sistémico Ateroembolia

Redistribución del volumen circulante

Necrosis tubular aguda

Uropatías adquiridas

Hepatopatía

Origen hemodinámico

Hipertrofia benigna de próstata

Síndrome nefrótico

Toxicidad por fármacos o metales pesados

Nefrolitiasis

Pancreatitis

Depósito intratubular de cristales

Necrosis papilar

Peritonitis

Pigmentos endógenos: mioglobina/hemoglobina

Hipovolemia efectiva

Malnutrición Disminución del gasto cardíaco

Glomerular

Enfermedades malignas

Shock cardiogénico

GN primarias

Neoplasias de tracto genitourinario

Valvulopatías

Lupus eritematoso sistémico

Neoplasia de colon

Infarto agudo de miocardio

Crioglobulinemia mixta esencial

Neoplasia de mama

Vasodilatación periférica

Necrosis cortical

Fibrosis retroperitoneal

Uso de antihipertensivos

Coagulación intravascular diseminada

Traumática

Sepsis

Abruptio placentae

Iatrogénica

Insuficiencia cardíaca congestiva Tromboembolismo pulmonar

Hipoxemia

Por radiación o fármacos

Shock anafiláctico Vasoconstricción renal

Intersticial

Estimulantes alfa-adrenérgicos

Fármacos

Infecciosas

S. hepatorrenal

Tuberculosis Inmunológico (LES, sarcoidosis, crioglobulinemia) Candidiasis Infecciones Aspergilosis

Anticalcineuríticos

Neoplasias

Alteración de respuestas adaptativas renales

Idiopáticas

Inhibición de prostaglandinas

Vasoconstricción arteria aferente: AINE, anticalcineuríticos Vasodilatación arteria aferente: IECA, ARA-II ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Estadificación de la enfermedad renal crónica Todas las guías consultadas (incluida KDIGO) han confirmado la definición de ERC como la presencia, durante al menos 3 meses, de: FG menor de 60 ml/minuto/1,73 m2 y/o evidencia de daño/lesión renal, que puede manifestarse por métodos directos (biopsia renal), indirectos (marcadores como albuminuria o proteinuria en sedimento urinario) o pruebas de imagen14. La ERC se debe estudiar según el nivel de FG en función de la siguiente escala12: Estadio 1: daño renal con FG normal. FG mayor o igual a 90 ml/min/1,73 m2. Estadio 2: daño renal con ligero descenso del FG. FG 60-89 ml/minuto/1,73 m2. Estadio 3: descenso moderado del FG. FG 30-59 ml/minuto/1,73 m2. Estadio 4: descenso grave del FG. FG 15-29 ml/minuto/1,73 m2. Estadio 5: prediálisis/diálisis. FG menor de 15 ml/minuto/1,73 m2 o diálisis.

Por otro lado, a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que incluyen a individuos sanos, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la organización internacional KDIGO ha establecido una clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de FG y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de seis categorías de riesgo en función del FG (G1-G5) que se complementan con tres categorías de riesgo según la concentración del cociente albúmina/creatinina (fig. 1)14. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica Son los enumerados a continuación14. Factores de susceptibilidad. Incrementa la posibilidad de daño renal: la edad avanzada; una historia familiar de ERC; una masa renal disminuida; bajo peso al nacer; ser de raza negra u otras minorías étnicas; HTA; diabetes; obesidad o un nivel socioeconómico bajo. Factores iniciadores. Inician directamente daño renal: enfermedades autoinmunes; infecciones sistémicas; IU; litiasis Medicine. 2019;12(79):4651-61

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Categorías por albuminuria, descripción e intervalo

Pronóstico de la ERC según FGe y albuminuria: KDIGO 2012

Categorías por FGe, descripción y rango (ml/min/1,73 m2)

G1

Normal o alto

>90

G2

Levemente disminuido

60-89

G3a

Descenso leve-moderado

45-59

G3b

Descenso moderado-grave

30-44

G4

Descenco grave

15-29

G5

Fallo renal

< 15

A1

A2

A3

Normal o aumento leve

Aumento moderado

Aumento grave

< 30 mg/g < 3 mg/gmmol

30-299 mg/g 3-29 mg/mmol

≥ 300 mg/g ≥ 30 mg/mmol

Fig. 1. Estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC) según guías KDIGO 2012. ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.

renal; obstrucción de las vías urinarias bajas; fármacos nefrotóxicos (AINE); HTA o diabetes. Factores de riesgo de progresión. Empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal: proteinuria persistente; HTA mal controlada; diabetes mal controlada; tabaquismo; dislipemia; anemia; ECV asociada u obesidad. Factores de estadio final. Incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal: dosis baja de diálisis; acceso vascular temporal para diálisis; anemia; hipoalbuminemia o derivación tardía a nefrología.

3. Con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis y acidosis metabólica: síndrome de Lowe, la acidosis tubular renal distal y la hipomagnesemia hipercalciúrica familiar con nefrocalcinosis. 4. Otras con litiasis y/o nefrocalcinosis sin hipercalciuria: cistinosis, síndrome de Fanconi.

Infecciones urinarias Las IU se definen como la colonización y multiplicación de un germen (habitualmente bacterias) en cualquier localización del aparato urinario. La mayoría están producidas por enterobacterias.

Tubulopatías Las tubulopatías son una serie de alteraciones clínicas en las que existe una disfunción tubular específica. La afectación glomerular suele ser nula o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados. Se dividen en: simples o complejas, según se afecte una o varias sustancias, y primarias, que suelen ser hereditarias; o secundarias, que aparecen en el curso de otras enfermedades o por la administración de tóxicos1. El descenso progresivo del FG acontece en el curso de algunas tubulopatías hereditarias, especialmente en aquellas con nefrocalcinosis difusa y/o nefrolitiasis. Las tubulopatías que pueden progresar a ERC son15: 1. Con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis, sin anomalías del equilibrio ácido-base: enfermedad de Dent, hipocalcemia hipercalciúrica autosómica dominante y raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria. 2. Con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis y alcalosis metabólica: síndrome de Bartter, genéticamente heterogéneo, existiendo al menos 6 tipos; síndrome de Liddle. 4658

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Clasificación En función de la localización o del riesgo de complicación renal, se clasifican como sigue a continuación16. En función de la localización. Pueden ser: IU inferior o de vías bajas; uretritis; prostatitis; cistitis; IU superior o de vías altas; pielonefritis aguda; nefritis bacteriana aguda focal o difusa; absceso intrarrenal; absceso perinéfrico. Las IU inferiores y superiores pueden coexistir y superponerse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no utilizan esta clasificación. En función del riesgo de complicación renal. Se distinguen los siguientes tipos: 1. IU no complicada: mínimo riesgo de afectación renal y fallo de tratamiento. Son esencialmente las IU del tracto inferior (cistitis/uretritis). Mínimo riesgo de invasión tisular y previsión de respuesta a un tratamiento estándar corto (3 días). Más frecuentes en mujeres jóvenes, en edad fértil, sanas, no embarazadas y que refieren clínica de cistitis de menos de una semana de evolución.

ENFERMEDADES RENALES. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA, SÍNDROMES RENALES Y ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

2. IU complicada: riesgo de afectación renal en forma de pielonefritis, fallo de tratamiento y desarrollo de sepsis. Puede darse en las siguientes circunstancias: - Vía urinaria anormal: obstrucción, reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, cálculos, embarazo. - Vía urinaria normal pero con patología asociada: diabetes, inmunosupresión, manipulación de vía urinaria, niños, ancianos, varones, sintomatología que dura más de 7 días, pacientes hospitalizados. Las IU son el tipo de infección más frecuentemente observada tanto en AP como en urgencias. Es importante la identificación correcta de pacientes con IU y que se traten de forma oportuna. Existe mayor prevalencia de IU en las mujeres, atribuible esto a las diferencias anatómicas entre la vía urinaria masculina y femenina; las mujeres tienen la uretra más corta, lo que proporciona menos barrera para las bacterias ascendentes, además, el orificio uretral está ubicado mucho más cerca del ano17. Según síntomatología, recuento bacteriano y frecuencia. Una forma de clasificar la IU, según lo publicado por Salvatore el al.18 es la siguiente: 1. Bacteriuria asintomática: definida como la presencia de 100.000 unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro de orina (UFC/ml) en una mujer sin síntomas. Rara vez requiere tratamiento. 2. Bacteriuria significativa: presencia de al menos 100.000 UFC/ml junto con síntomas miccionales: aumento de la frecuencia de micción, disuria y/o piuria. 3. Cistitis: presencia de síntomas de disuria, frecuencia y urgencia miccional (incapacidad para retener la orina durante largos períodos de tiempo) a veces con sensibilidad suprapúbica. Puede ser a menudo una indicación temprana de infección. 4. Pielonefritis aguda: infección del parénquima renal por invasión bacteriana. Los signos de infección grave e indicativos de pielonefritis son: fiebre, malestar general y dolor generalizado19. 5. IU recurrente: definida como tres o más episodios de IU en un período de 12 meses o dos infecciones en un período de 6 meses. Es la aparición de una IU sintomática que sigue la resolución de una IU previa, se puede dividir, a su vez, en dos grupos: recaída y reinfección. La recaída es una IU recurrente con el mismo organismo después de una terapia adecuada, mientras que la reinfección es una IU recurrente causada por bacterias previamente aisladas después de un tratamiento y un cultivo de orina negativo o una IU recurrente causada por un segundo aislamiento. Según los criterios NICE (National Institute for Health and Care Excellence), una infección urinaria puede diagnosticarse con certeza cuando un paciente presenta signos y síntomas típicos y se puede descartar cualquier otro diagnóstico20.

Estrategia diagnóstica. Pruebas complementarias El término «enfermedades renales» engloba un número elevado de patologías, por lo que, en cuanto a la estrategia diag-

nóstica, lo más importante es, en primer lugar, el diagnóstico sindrómico del cuadro y, en función de este, desarrollar el proceso diagnóstico de la patología de sospecha11. Para ello, destacamos tres actuaciones que enumeramos a continuación1,11.

Historia clínica detallada Se realizará una anamnesis completa. Recogida de antecedentes personales, enfermedad renal previa, toma de medicamentos, posibles causas de obstrucción. También será precisa una exploración física minuciosa; peso, presencia de edemas, clínica, datos de enfermedad sistémica, disnea, tensión arterial, etc. Las pruebas diagnósticas complementarias se realizarán de forma escalonada, valorando el riesgo/beneficio en función del enfermo. Para el abordaje del diagnóstico diferencial de la patología renal, debemos tener en cuenta 4 puntos de vista: a) diagnóstico sindrómico, a qué tipo de síndrome responde el cuadro presente en el momento de estudio; b) diagnóstico funcional, en qué grado se ha deteriorado la función renal; c) diagnóstico fisiopatológico, establecer si se trata de un origen prerrenal, parenquimatoso u obstructivo y c) diagnóstico etiológico, establecer cuál es la causa que produce la IR.

Diagnóstico sindrómico Diferenciar el proceso agudo del proceso crónico Inicialmente, debemos interrogar sobre la existencia de controles analíticos previos de la función renal que nos permitan conocer si el deterioro actual es agudo o crónico, así como conocer antecedentes personales o familiares de enfermedad renal u otras enfermedades sistémicas con afectación renal frecuente (por ejemplo, diabetes). Por otro lado, los controles analíticos posteriores serán muy orientativos: en casos de IRA, el incremento diario de la creatinina sérica debe ser mayor a 0,3 mg/dl/día, mientras que en la IRC los valores de creatinina continuarán siendo constantes. En ausencia de datos previos de la función renal, la existencia de síntomas como anorexia, astenia, calambres, náuseas, vómitos matutinos, poliuria, nicturia, etc. de larga evolución, orientan hacia un proceso crónico11. Existencia o no de sedimento urinario patológico Proteinuria. Valorar la presencia o no de proteinuria y su significado. Se recomienda considerar como «proteinuria clínicamente significativa» lo siguiente: 1. En ausencia de diabetes: excreción de proteína mayor de 0,5 g/día, cociente proteína/creatinina en orina mayor de 50 mg/mmol o cociente albúmina/creatinina en orina superior a 30 mg/mmol. 2. En presencia de diabetes: cociente albúmina/creatinina en orina mayor de 2,5 mg/mmol o 17 mg/g (hombres) y más de 3,5 mg/mmol o 25 mg/g (mujeres). Medicine. 2019;12(79):4651-61

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Para considerar que una albuminuria es positiva, son necesarios dos valores elevados en tres muestras diferentes obtenidas durante un período de 3 a 6 meses14. En la detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria no es necesaria la recogida de orina de 24 horas, la primera orina de la mañana es la muestra más adecuada para la detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria debido a que es la muestra con menor variabilidad biológica que mejor se correlaciona con la excreción de proteína y/o albúmina en orina de 24 horas. En su defecto, una muestra aleatoria es aceptable. La concentración de proteína o albúmina en orina siempre debe ser referida a la concentración de creatinina para minimizar el efecto del grado de hidratación2. Leucocituria. Piuria. Otro factor a tener en cuenta con el estudio del sedimento urinario es la presencia de leucocituria o piuria, orientativo de IU. Se define como la presencia de más de 5 leucocitos por campo (40x) en orina centrifugada, que equivalen a un recuento de más de 20 leucocitos/mm3 en orina sin centrifugar. No siempre la leucocituria es sinónimo de IU, existe la posibilidad de presentar lo conocido como «piuria estéril». Apoyaría el diagnóstico de IU la determinación de cilindros leucocitarios o bacteriuria en el sedimento de orina sin centrifugar. Se considera «bacteriuria significativa» en mujeres más de 105 colonias/ml y en hombres más de 104 colonias/ml. Para confirmar el diagnóstico de infección urinaria habría que realizar un urocultivo16.

Diagnóstico funcional Para determinar el grado de deterioro renal y su implicación pronóstica nos basamos en lo publicado en las guías de sociedades científicas (fig. 1).

Diagnóstico fisiopatológico Presencia de hipovolemia o disminución de volumen efectivo circulante Orienta a IR de origen prerrenal. Evidencia de obstrucción de la vía urinaria Si existe sospecha de cuadro obstructivo por globo vesical o sintomatología de prostatismo, orientaría a un cuadro de IR posrenal. Confirmación diagnóstica mediante prueba de imagen (ecografía o tomografía computadorizada). Evidencia de exposición a agentes tóxicos Si en la anamnesis existe evidencia de toma de fármacos o sustancias tóxicas o presencia de infección, orientaría a un cuadro de origen renal o parenquimatoso. Las tres principales formas de afectación parenquimatosa serían: intersticial, a sospechar si existe antecedente de toma de fármacos o infección y/o presencia de eosinofilia y rash; IRA tubular, presente en casos de hipoperfusión y sepsis mantenida y, por último, IRA de origen glomerular, a sospechar en casos de afectación sistémica, HTA y/o proteinuria10. 4660

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Diagnóstico etiológico Coexistencia de otras enfermedades Valorar presencia de otras enfermedades que puedan actuar como factor desencadenante: diabetes, lupus eritematoso sistémico, evidencia de algún tipo de vasculitis, ingesta de determinados fármacos, sintomatología prostática, etc. Estudio analítico orientado Realización de controles analíticos que orienten al diagnóstico: glucemia, creatinina, perfil lipídico, iones, albúmina, proteínas séricas, pruebas hepáticas, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), factor reumatoide, complemento C3 y C4, estudio de coagulación, serología de hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estudio de imagen Comenzar con la ecografía renal y radiografía de tórax y, en caso de no ser concluyente, realización de pruebas más complejas como TC con/sin contraste o resonancia magnética. Histología La biopsia renal aporta el diagnóstico definitivo. Indicada en la mayoría de los casos de SN con el objetivo de definir la lesión y optimizar el tratamiento4. En función del desorden renal en estudio, existen una serie de técnicas aplicadas a la histología renal con el fin de valorar la afectación vascular, glomerular y tubulointersticial del riñón21. Las más importantes cuestiones a las que podemos responder con la realización de la biopsia renal son: 1. Diagnóstico primario de la lesión renal. 2. Patrón de daño histológico. 3. Establecer un score o grado de enfermedad según los hallazgos. 4. Grado de cronicidad de las lesiones. 5. Todo ello debe ser evaluado conjuntamente por el nefrólogo y el especialista en anatomía patológica22.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ENFERMEDADES RENALES. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, ETIOPATOGENIA, SÍNDROMES RENALES Y ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

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