Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales

ACTUALIZACIÓN

Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales A.I. Hormigo Sáncheza, J. González del Castillob, G. Jiménez Díazc y F.J. Martín Sánchezb a

Servicio de Geriatría. Hospital La Paz. Madrida. España. bServicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Servicio de Urgencias. Hospital Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

c

Palabras Clave:

Resumen

- Envejecimiento fisiológico

El envejecimiento es responsable de diversos cambios fisiológicos, estructurales y funcionales en los órganos y sistemas que reducen progresivamente la reserva biológica del individuo. La edad se ha asociado a una mayor probabilidad de presentar ciertas enfermedades como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia renal, causantes de una significativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. En la presente revisión se van a abordar las principales modificaciones fisiológicas asociadas al envejecimiento, así como los aspectos clave de las enfermedades más frecuentes en la población anciana.

- Anciano - Hipertensión arterial - Fibrilación auricular - Insuficiencia cardiaca - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Enfermedad renal crónica

Keywords:

Abstract

- Physiological aging

Cardiovascular, respiratory and renal diseases

- Elderly - Arterial hypertension - Atrial fibrillation - Heart failure - Chronic obstructive pulmonary disease - Chronic kidney disease

Aging is responsible for various physiological, structural and functional changes in organs and systems, which can progressively reduce the biological reserves of individuals. Age has been associated with a greater probability of experiencing certain diseases such as arterial hypertension, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease and renal failure, which cause significant morbidity, mortality and disability in the elderly. In this review, we address the primary physiological changes associated with aging, as well as key aspects of the most common diseases present in the elderly population.

Introducción

Enfermedades cardiovasculares

La presente revisión tiene como objetivo principal analizar los diferentes cambios anatómicos y funcionales a nivel cardiovascular, pulmonar y renal que suelen ocurrir en el anciano, ya sea por mecanismos fisiológicos asociados al envejecimiento o consecuencia de la presencia de enfermedad. Además, se examinarán las implicaciones clínicas y terapéuticas que conllevan la presencia de dichos cambios fisiológicos y patologías en el anciano.

Envejecimiento cardiovascular. Cambios anatómicos y funcionales Las modificaciones asociadas con el envejecimiento del sistema cardiovascular tienen una relación directa con el incremento de determinadas enfermedades cardiovasculares. Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la edad es el principal factor de riesgo de ciertas patologías como la Medicine. 2014;11(62):3677-90

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS TABLA 1

Relación entre el envejecimiento cardiovascular y las enfermedades cardiovasculares Cambios asociados a la edad

Posible relación con enfermedades vasculares

Mecanismo plausible

Aumento del grosor de la íntima

Aumento de la migración y de la producción de matriz por las células del músculo liso vascular

Posible potenciador de los estadios iniciales de la arteriosclerosis

Aumento de la rigidez vascular

Fragmentación de la elastina

Hipertensión sistólica

Aumento de la actividad de la elastasa

Ictus

Aumento de la producción de colágeno por las células del músculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colágeno por las células del músculo liso vascular y aumento de los enlaces covalentes del colágeno

Aterosclerosis

Alteración en factores de crecimiento y mecanismos de reparación

pulsión de la sangre durante más tiempo contra una resistencia vascular aumentada consecuencia del incremento progresivo de la rigidez de las arterias con el paso de los años. Por otro lado, dichas modificaciones adaptativas van a suponer un obstáculo para el llenado ventricular rápido al inicio de la diástole y una disminución de la relajación diastólica del VI.

Incremento en la rigidez de los vasos de conductancia Sobre todo la aorta con sus ramas principales. Esto supone una disminución de su capacidad amortiAumento del tamaño Aumento de la presión y el volumen en la aurícula Aumento de la prevalencia de guadora o, lo que es lo mismo, un de la aurícula izquierda izquierda fibrilación auricular aumento de su impedancia. Esta Alteración en Disminución de la producción o efecto del óxido nítrico Aumento de gravedad y menor la regulación (NO) umbral para fallo cardíaco alteración funcional es resultado de del tono vascular Disminución de la respuesta de los barorreceptores los cambios estructurales en la paDescenso de la reserva Aumento de la carga vascular red vascular con el paso de los cardiovascular Descenso de la contractilidad intrínseca del miocardio años, y de un fallo en la relajación Descenso de la modulación betaadrenérgica de la del tono muscular arterial secunfrecuencia cardíaca, contractilidad del miocardio y tono vascular dario a una disfunción endotelial Actividad física Estilo de vida tradicionalmente asociado a la vejez Cambios exagerados de la edad en también dependiente de la edad. reducida algunos aspectos de la estructura y función cardiovascular. Impacto Las alteraciones estructurales connegativo en enfermedad vascular tribuyentes al aumento de la rigiaterosclerótica, hipertensión y fallo cardiaco dez aórtica tienen lugar en su capa Modificada de Vega-Andion JM1. media e incluyen una disminución de las fibras de elastina y un incremento del depósito de colágeno, así como la presencia de calcificahipertensión arterial (HTA), la insuficiencia cardiaca (IC) y ciones y aterosclerosis. El depósila fibrilación auricular (FA) crónica, que se asocian a una sigto fisiológico es homogéneo en el anciano sano, mientras nificativa morbimortalidad y discapacidad en el anciano. La que en la enfermedad aterosclerótica se produce de forma visión clásica del envejecimiento, entendida como un factor parcheada. Debido a estos cambios anatómicos, aumentan de riesgo inmodificable y cuyo efecto sería, al menos en parlas resistencias que ejercen los vasos al paso de la sangre y, te, derivado de un mayor tiempo de exposición a otros factopor lo tanto, las cifras de presión arterial (PA). Además, el res de riesgo, está cambiando. Cada vez existe más evidencia incremento de la rigidez aórtica también produce un aude que el envejecimiento, y más concretamente el envejecimento de la poscarga frente a la cual el VI responde hipermiento arterial, es un factor de riesgo cardiovascular potentrofiándose. Como se comentó con anterioridad, dicha hicialmente modificable. pertrofia del VI y la prolongación de la actividad contráctil Los principales cambios que ocurren con la edad en el en las fases iniciales de la diástole dificultan el llenado presistema cardiovascular se exponen a continuación y se recocoz y obligan a que gran parte del llenado ventricular se gen en la tabla 11. realice en la diástole tardía, ocasionando una contracción vigorosa de la aurícula, que a su vez termina también por Alteración del llenado ventricular dilatarse. Probablemente como resultado de las modificaciones estrucDisfunción endotelial dependiente de la edad turales de la pared del ventrículo izquierdo (VI) consecuenConsiste en un aumento de mediadores vasoactivos y una cia de la edad, y por la presencia en el anciano de una condisminución de los vasodilatadores (óxido nitroso). Se ha dotracción miocárdica prolongada hasta las fases iniciales de la cumentado un aumento de los niveles de angiotensina II, diástole. Se ha descrito que el VI sufre un engrosamiento receptores AT1, enzima convertidora de angiotensina (ECA) derivado fundamentalmente del aumento en el tamaño de los y diferentes enzimas ligadas al sistema de señalización en miocitos y, en menor medida, de la proliferación de la matriz cascada renina-angiotensina en la pared aórtica del anciano, en la que estos residen. Además, la contractilidad miocárdica con el resultado de una menor biodisponibilidad de óxido intrínseca, que es uno de los determinantes del rendimiento nitroso y un incremento de los radicales libres y, por lo tanto, cardiaco, aumenta su duración con el paso de los años. Esto de una posible disfunción endotelial. ocurre como mecanismo de adaptación para conseguir la exAumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo

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Aumento del tamaño del miocito del ventrículo izquierdo Retraso en el llenado diastólico temprano Disminución del número de miocitos (necrosis y muerte apoptótica) Aumento de la presión de llenado cardíaco Alteración en la regulación de factores de crecimiento Menor umbral para la disnea Depósito focal de colágeno

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Disfunción en el sistema de conducción Existen modificaciones macro y microscópicas en el corazón del mayor que ocasionan alteraciones en el funcionamiento del sistema de conducción. La aparición de una ligera hipertrofia miocárdica, el aumento de las dimensiones de las aurículas y de la aorta, y el depósito global del colágeno y del tejido elástico en el tejido de conducción pueden contribuir a su desarrollo. Además, hay una disminución de las células de marcapasos y depósitos de grasa en el nodo sinusal (fibrosis y calcificación del esqueleto cardiaco) que también pueden colaborar en producir alteraciones en el funcionamiento del sistema generador y de conducción del corazón. Modulación autonómica La contractibilidad miocárdica también está alterada. En concreto se ha documentado una disminución de la modulación beta-adrenérgica y de la sensibilidad del vaso a las catecolaminas al reducirse el número y funcionamiento de los receptores beta-1. También la actividad de los barorreceptores está disminuida, lo cual ocasiona una pobre adaptación en el anciano frente a cambios posturales o a las pequeñas pérdidas de volumen plasmático. Es decir, la persona mayor, ante los cambios bruscos de la PA, responde de forma más lenta y menos efectiva y, por ende, presenta mayor riesgo de sufrir hipotensión ortostática. En general, los cambios morfológicos y funcionales asociados al envejecimiento y su particular cadencia en los distintos órganos y sistemas pueden ayudar a entender alguno de los aspectos particulares de la presentación clínica de ciertas enfermedades prevalentes en el anciano. En el caso de la HTA, la conexión con el envejecimiento podría asentarse en la existencia del aumento de rigidez vascular y de la disfunción endotelial. Además, el aumento de la presión sistólica en la raíz aórtica impuesta por la mayor rigidez de esta y la reflexión temprana de las ondas de presión podrían justificar el incremento de la hipertensión sistólica aislada como forma de presentación frecuente de la HTA en el anciano. La presión de pulso (PA sistólica [PAS]-PA diastólica [PAD]) aumenta con la edad, se considera un predictor de enfermedad coronaria aguda potente, y más fuerte que la PAS en el anciano. Franklin et al2 muestran en un estudio que el riesgo cardiovascular aumenta en los ancianos cuando la PAD disminuye, independientemente de las cifras de PAS. Existe también un riesgo aumentado de hipotensión ortostática por la disregulación de los barorreceptores arteriales. En referencia a la FA, existe una mayor propensión como consecuencia de la dilatación auricular secundaria a los cambios en el llenado ventricular y a la disminución de células marcapasos y depósitos de grasa en el nodo sinusal consecuencia del envejecimiento. Igualmente, también hay una mayor frecuencia de la enfermedad del seno y de bloqueos de rama por cambios en la morfología del tejido de conducción. Por último, y en relación con la IC, como consecuencia de la alteración del llenado ventricular que ocurre en gran parte al final de la diástole, y por la hipertrofia del VI, secundaria al incremento de la poscarga de origen vascular, es más frecuente encontrar una disfunción diastólica subclínica en el anciano, que puede derivar en una IC diastólica que es el tipo más frecuente de IC según se incrementa la edad del anciano.

Además, la reducción de la reserva funcional del órgano debida al envejecimiento puede provocar un descenso del umbral que precipite un episodio de IC ante cualquier noxa, como la infección respiratoria, la anemia o la FA. En el caso de la FA con respuesta ventricular rápida, puede desencadenar incluso un edema agudo de pulmón por la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la reducción del tiempo de llenado diastólico debido al mal control de la frecuencia. En el anciano también es posible que un pequeño grado de isquemia miocárdica desencadene un episodio de IC al sumarse la rigidez ventricular impuesta por la isquemia a la originada por la hipertrofia del VI. A modo de resumen, podríamos decir que el envejecimiento es un proceso que se caracteriza por una disminución de la reserva funcional del organismo, y que en situación basal no afecta al normal funcionamiento del anciano, pero sí que puede ser un sustrato para otras enfermedades como la HTA, la FA y la IC. Una buena forma de valorar la reserva funcional del corazón sería analizar el rendimiento cardíaco durante el ejercicio. La frecuencia máxima es sensiblemente inferior en el anciano (se reduce en un 30 % desde los 20 a los 80 años), así como la fracción de eyección máxima. El resultado final es que el anciano solo puede aumentar su rendimiento cardíaco global en 2,5 veces, mientras que un joven de 20 años puede hacerlo 3,5 veces. Además, la disminución de la reserva funcional cardiovascular asociada a la edad se manifiesta por una disminución en la capacidad aeróbica máxima y un descenso del umbral para la presentación clínica de diferentes enfermedades cardiovasculares. Ello puede acarrear un peor pronóstico para cualquier enfermedad de entidad clínica suficiente, al desencadenar un fracaso en la oxigenación y una distribución del flujo sanguíneo que derive en un fallo multiorgánico y muerte.

El anciano con hipertensión arterial La HTA constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes. Se estima una prevalencia de un 30-40 % en la población general, y hasta un 60-80 % en la población anciana3. Este incremento de la prevalencia asociado a la edad se explica por los cambios estructurales y vasculares comentados anteriormente, que conllevan una mayor rigidez arterial, predisponiendo al anciano a padecerla. La importancia de la HTA en el anciano radica en las diferentes lesiones que puede provocar en los órganos diana (riñón, corazón, retina, vascular, cerebro) y en ser un predictor de enfermedad vascular. La coexistencia de la hipertensión con otras enfermedades puede agravar el riesgo de eventos vasculares. Se define como una elevación crónica de la PAS o PAD con cifras mayores de 140/90 mm Hg. Debido a que la variabilidad de la PA aumenta con la edad, debe considerarse el promedio de varias determinaciones para establecer el diagnóstico. La HTA se subdivide en varios grados: a) grado 1, cuando la PAS está entre 140-159 mm Hg y/o la PAD 90-99 mm Hg; b) grado 2 con una PAS entre 160-179 mm Hg y/o la PAD 100-109 mm Hg y c) grado 3 con una PAS mayor de 180 mm Hg y/o una PAD mayor de 110 mm Hg. Se entienMedicine. 2014;11(62):3677-90

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

de como hipertensión sistólica aislada la PAS mayor de 140 mm Hg y la PAD menor de 90 mm Hg4, siendo muy frecuente este hecho en la población de edad avanzada. En cuanto a su etiología, en la mayoría de los casos se desconoce la causa de la HTA, denominándose hipertensión primaria. La HTA secundaria está presente en menos de un 10 %, siendo las etiologías más relevantes en el anciano la estenosis de la arteria renal (70 %), el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el aldosteronismo primario, el hipertiroidismo o por el uso de determinadas sustancias o fármacos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, café, tabaco, etc.). La presentación de esta enfermedad suele ser silente y, por tanto, deberían programarse tomas habituales de medición de tensión arterial de forma ambulatoria para poder detectarla. Se han descrito síntomas que no difieren del adulto joven, como son cefalea, fotopsias, parestesias y mareo, y algunos más específicos en el anciano, como las caídas de repetición o la pérdida de memoria. Para el diagnóstico, se debe tomar la PA tanto en el entorno sanitario como fuera del mismo, mediante una toma puntual o monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), o automedida de la PA (AMPA). En lo que respecta a la medición manual de la PA, se establece el diagnóstico cuando se obtienen dos o más determinaciones de PA referidas en el párrafo anterior, obtenidas en diferentes ocasiones de manera correcta. Es necesario tener en cuenta ciertas dificultades técnicas en la toma de PA en el anciano. Para ello se recomienda inflar el manguito del esfingomanómetro sobre los 250 mm Hg y luego desinflarlo lentamente, así como palpar la arteria radial. El registro de la PA en bipedestación está indicado de forma periódica para detectar la hipotensión ortostática. Además, hay que considerar que es frecuente la hipertensión de bata blanca (aislada en consulta) en el anciano, como respuesta al estado de alerta y ansiedad que puede conllevar el ambiente sanitario, y que hay que tener en cuenta a la hora de diagnosticarla. Esto debe diferenciarse de la pseudohipertensión arterial, que es la elevación falsa de la PA consecuencia de la rigidez arterial que hace difícil de ocluir al inflar el manguito durante su medición. Una manera sencilla de detectar esta anomalía es usar la maniobra de Osler, que consiste en palpar la arteria radial distal al manguito. Si la arteria no se colapsa al inflar el manguito, la prueba es positiva y puede hacerse el diagnóstico de pseudohipertensión. Conjuntamente a la medición de la PA en los ancianos hipertensos, se debe realizar una historia médica completa, incluyendo fármacos que pudieran estar implicados y una exploración física, con el fin de detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, causas de HTA secundarias, lesiones orgánicas secundarias a la HTA y enfermedades concomitantes. Entre las pruebas de laboratorio que son útiles están una analítica completa, con función renal, hormonas tiroideas, análisis de orina, un electrocardiograma y otras más dirigidas en función de la historia y exploración como son el ecocardiograma y el eco-doppler carotideo o renal. A la hora de tratar la HTA en el anciano hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, conocer que no existen estudios que muestren beneficios del tratamiento de la HTA de grado 1 sin riesgo cardiovascular alto, recomendándose iniciar un tratamiento cuando existe riesgo 3680

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alto cardiovascular o en los grados II y III. En segundo lugar, existe consenso sobre la necesidad de alcanzar el objetivo de conseguir una PA sistólica menor de 150 mm Hg y diastólica menor de 90 mm Hg. Hay evidencia sobre los beneficios de alcanzar objetivos menores en caso de patología cardiovascular o enfermedad renal crónica (ERC) proteinúrica e incluso algunos autores sugieren alcanzar el objetivo de 140 mm Hg si no se producen efectos secundarios. En estos casos, es importante individualizar y conocer que los ancianos frágiles y/o con hipotensión ortostática desarrollan con mayor frecuencia eventos adversos con cifras de PAS menor de 150 mm Hg. En tercer lugar, en los ancianos con hipertensión sistólica aislada que no alcanzan el objetivo de PAS citado, se sugiere reducir la PAS al menos 20 mm Hg. En este grupo de pacientes, nunca debe existir una PAD menor de 60 mm Hg, ya que puede comprometer la perfusión de órganos5. Por tanto, es importante hacer balance entre los efectos beneficiosos reconocidos del tratamiento antihipertensivo (reducción de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular)6,7 y el posible impacto sobre el estado funcional, cognitivo y la calidad de vida. En este sentido, hay que tener en cuenta el concepto del fenómeno de curva J que es el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados a la reducción de la PAD. En general, el tratamiento va a ser no farmacológico, incluyendo la dieta y el ejercicio, y farmacológico. Respecto al tratamiento no farmacológico, la dieta es el primer escalón terapéutico. Se debe reducir la ingesta de sal y alcohol, así como disminuir el peso en caso de sobrepeso y eliminar el hábito tabáquico, pues todos estos factores se suman aumentando el riesgo de eventos vasculares. Se aconseja hacer ejercicio físico a diario, aeróbico y de entrenamiento de fuerza, adaptado a las circunstancias de cada persona mayor. El arsenal farmacológico es amplio, aunque debe individualizarse la elección del tratamiento según el perfil de paciente. Se debe iniciar cuando no se obtienen los objetivos de control de la PA con las modificaciones del estilo de vida. Cuando se inicia se debe empezar con la mitad de la dosis habitual, aumentar lentamente y continuar con el tratamiento no farmacológico. En ausencia de emergencia hipertensiva, el objetivo es reducir la PA de forma gradual. Además se debe monitorizar ambulatoriamente, e incluir también en el seguimiento mediciones de PA de pie y en decúbito para descartar la hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática y la hipotensión posprandial son comunes en los pacientes ancianos con hipertensión. Por lo general, cuando un anciano requiere un fármaco antihipertensivo y no tiene indicación de un fármaco específico en relación con su comorbilidad, se recomienda comenzar con monoterapia en dosis baja con un diurético tiazídico o un antagonista de los canales del calcio, especialmente los agentes de acción prolongada de la clase de dihidropiridinas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), aunque pueden ser utilizados de primera línea, se prefieren reservar como segunda línea en combinación con los previamente citados, siendo de primera elección en los ancianos con HTA e IC, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, diabetes o ERC asociada. Los bloqueadores beta se consideran cuando coexisten enfermedades como la cardiopatía isquémica,

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

la IC, ciertas arritmias o el temblor senil. Doxazosina está indicada cuando el paciente padece también hipertrofia benigna de próstata. Actualmente la tendencia es más a combinar diferentes fármacos que a llegar a la dosis máxima de cada uno para el control óptimo de la PA, siendo necesario en ocasiones combinar 2-3 fármacos (fig. 1)8.

El anciano con fibrilación auricular La FA es la arritmia más frecuente en el anciano, y su prevalencia se estima entre un 5-15 % de la población mayor de

80 años. Su presencia se asocia con una incidencia aumentada cinco veces de accidente cerebrovascular tromboembólico, tres veces de IC y alta mortalidad. Se define como una actividad auricular desorganizada y rápida, con una frecuencia superior a 350 contracciones por minuto (ondas f) y una respuesta ventricular variable e irregular. Puede ser aguda o crónica, y esta, a su vez, paroxística, persistente o permanente y, según sea tolerada clínicamente, sintomática o asintomática. Entre las causas más frecuentes implicadas en su etiología está la cardiopatía estructural en un 70-80 % de los casos, y con alta frecuencia suele asociarse a otras enfermedades,

Objetivos terapéuticos En ancianos < 80 años → PAS 150-140 mm Hg (si en buena forma física y bien tolerado también < 140 mm Hg) En ancianos > 80 años → PAS 150-140 mm Hg si tienen buen estado físico y mental

Cambios en el estilo de vida

No alcanza el objetivo

Tratamiento farmacológico

HTA no complicada

HTA complicada

HTA grado 1

No indicación de tratamiento

Enfermedad coronaria

BB, CA (IECA si FEVI reducida)

HTA grado 2

Diuréticos, IECA, ARA II, CA

Insuficiencia cardiaca

Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona

HTA grado 3

Combinaciones terapéuticas (2 o 3 fármacos) Hipertrofia ventricular izquierda

IECA, CA, ARA-II

Fibrilación auricular

BB y CA no dihidropiridínico (control frecuencia) IECA, ARA II, BB

Aterosclerosis carotídea

CA, IECA

Aneurisma aórtico

IECA (o ARA II) + BB

Enfermedad vascular periférica

IECA

Diabetes mellitus

Tratamiento combinado que incluya un IECA o ARA II

Ictus previo o AIT

Cualquiera

Enfermedad renal crónica avanzada

IECA, ARA II

Monoterapia en dosis bajas

No alcanza el objetivo

Subir dosis

No alcanza el objetivo

Añadir 2º fármaco

No alcanza el objetivo

Subir dosis

Añadir 3er fármaco

Estenosis de arteria renal Revascularización quirúrgica HTA sistólica aislada (en ancianos)

Diurético, CA

Fig. 1. Manejo del anciano con hipertensión arterial. AIT: accidente isquémico transitorio; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: beta-bloqueantes; CA: calcio-antagonista; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PAS: presión arterial sistólica. Modificada de JNC8.

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

como la diabetes, el hipertiroidismo o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Clínicamente, como se ha comentado anteriormente, se puede encontrar de forma asintomática, o puede cursar con palpitaciones, disnea, dolor torácico, mareos, síncope o como accidente cerebrovascular, o dentro del diagnóstico diferencial de caídas de repetición o deterioro cognitivo. En las personas mayores es frecuente la primera forma de presentación, detectándose con frecuencia mediante una exploración física o electrocardiograma rutinario. Para el diagnóstico es necesario un electrocardiograma acompañado de una anamnesis, exploración física completa y una valoración geriátrica integral. Se recomienda que debería realizarse una búsqueda sistemática de la FA mediante evaluación de pulso, seguida de ECG en caso de irregularidad, en todos los pacientes con 65 años o más que acudan a su médico de atención primaria. Otras pruebas también solicitadas para completar el diagnóstico son el ecocardiograma, una radiografía de tórax, una analítica completa con hormonas tiroideas y un estudio de monitorización electrocardiográfica de 24 horas, cuando sea necesario caracterizar mejor la arritmia o conocer mejor la respuesta ventricular. El tratamiento se basa en tres puntos: el control del ritmo, la frecuencia ventricular y la prevención de los embolismos sistémicos, principalmente el accidente cerebrovascular. Además, teniendo en cuenta la frecuente asociación a otras patologías y que en ocasiones su presencia responde a una respuesta adaptativa a procesos, siempre es conveniente descartar y tratar la posible enfermedad subyacente (anemia, infección, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, IC, etc.). Control de la frecuencia ventricular Los fármacos utilizados son los bloqueadores beta, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem), amiodarona y digoxina. Los fármacos antiarrítmicos deben utilizarse con precaución en la población anciana debido a las alteraciones metabólicas y al alto riesgo de interacciones farmacológicas y bradicardia. Digoxina no es eficaz para disminuir la frecuencia ventricular rápida cuando está asociada a alguna circunstancia que implique un aumento del tono simpático, como la fiebre o el hipertiroidismo, estando contraindicada en la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. Tampoco es útil para el control de la frecuencia en el ejercicio. Su uso principal es, sobre todo, en los casos asociados a IC, ya que los bloqueadores beta y los calcioantagonistas están contraindicados en dicho escenario, principalmente en caso de disfunción sistólica del VI. Amiodarona también puede utilizarse en personas con FA sintomática cuando esta es refractaria a otros tratamientos, aunque siempre valorando su toxicidad, motivo por el que no se aconseja como primera elección. Control de ritmo sinusal Existe una mayor tendencia al control exclusivo de la frecuencia ventricular sin control del ritmo sinusal en los ancianos paucisintomáticos, debido a la mayor tasa de recurrencias y a que existe un menor número de síntomas asociados a la misma en comparación con los adultos mayo3682

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res9,10. Sin embargo, es razonable, en personas ancianas más jóvenes con buena situación funcional y cognitiva, hacer un intento para restablecer el ritmo sinusal, ya sea con fármacos antiarrítmicos (flecainida, propafenona, vernakalant o amiodarona, en función del grado de cardiopatía estructural) o cardioversión eléctrica, en función del grado de estabilidad hemodinámica y preferencias del clínico y del paciente. Esta última opción es prioritaria realizarla de manera urgente cuando existe compromiso hemodinámico. Cuando la FA se asocia a un síndrome de taquicardia-bradicardia, el manejo es diferente. Se debe considerar colocar un marcapasos permanente en combinación con fármacos para disminuir la frecuencia ventricular rápida. También se debe implantar un marcapasos cuando la FA es lenta, sintomática o con pausas mayores de 3 segundos. La ablación mediante radiofrecuencia también se considera una técnica eficaz y segura, con bajo índice de recurrencias, y que se debe considerar en aquellos pacientes con FA muy sintomáticas refractarias al tratamiento farmacológico. Prevención de embolismos sistémicos Todo paciente con FA de 75 años o más tiene a priori criterios de anticoagulación. En aquel paciente entre 65 y 74 años, deben considerarse otros factores de riesgo (IC/disfunción ventricular izquierda, HTA, diabetes, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica y sexo femenino), siendo en estos casos de utilidad la escala CHA2DS-2-VASc, aunque es preferible la anticoagulación frente a la antiagregación. La toma de decisión del inicio de un tratamiento anticoagulante es compleja en un paciente anciano. La comorbilidad, la polifarmacia y la probabilidad de insuficiencia renal y hepática son factores que favorecen la hemorragia. El uso de escalas como HAS-BLED, HEMORR2HAGES y ATRIA pueden ser de ayuda a la hora de valorar el riesgo de sangrado, siendo la más recomendada por su sencillez la HAS-BLED. Una puntuación HAS-BLED mayor o igual a 3 no contraindicaría de forma absoluta la anticoagulación, pero obligaría a ser consciente del riesgo de la misma, a evaluar los factores de riesgo hemorrágico potencialmente reversibles y a realizar un seguimiento estrecho del paciente. Además, la valoración geriátrica es una herramienta que nos puede ser de gran ayuda a la hora de valorar de forma individualizada la relación riesgo beneficio de la anticoagulación. Los anticoagulantes orales (ACO) actuales incluyen los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol, warfarina) y los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (rivaroxabán, dabigatrán, apixabán). Estos últimos son fármacos prometedores, especialmente debido al bajo riesgo de hemorragia intracraneal, aunque es necesaria una mayor evidencia en la vida real. La eficacia en prevención de ictus con ácido acetilsalicílico (AAS) es débil y además se asocia con un riesgo de hemorragia grave, no significativamente distinto al de los ACO. El uso de tratamiento antiplaquetario (como el combinado de AAS-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia para pacientes que no toleren la combinación AAS-clopidogrel) para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la FA debería limitarse a unos pocos pacientes con FA que se niegan a tomar cualquier forma de ACO (fig. 2)11.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

Fibrilación auricular Anciano

Fibrilación auricular no valvular*

Fibrilación auricular valvular*

Anticoagulación oral

Valoración del riesgo de sangrado HAS-BLED score Preguntar al paciente sobre sus preferencias

NACO

AVK

Fig. 2. Manejo de la anticoagulación en la fibrilación auricular. AVK: antagonistas de la vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales. *En los ancianos de 75 años o más anticoagulación siempre, y en los de 65-74 años preferible anticoagulación frente a antiagregación. Modificada de las Guías ESC 2012.

El anciano con insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es una de las causas más frecuentes de visita al Servicio de Urgencias, hospitalización, reingreso, deterioro funcional, institucionalización y muerte en personas de 65 años o más. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 10 % en los mayores de 70 años. Se define como un síndrome clínico que se produce como resultado de una anomalía de la estructura o la función cardiaca, que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos, pese a presiones normales de llenado12. Es importante la clasificación de IC en fallo sistólico o diastólico, en función de si la función del VI está o no conservada (fracción de eyección del VI [FEVI] mayor del 50 %), debido a las implicaciones en el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad en el paciente de edad avanzada. En cuanto a la etiología, las causas más frecuentes en el paciente mayor son la hipertensión y la cardiopatía isquémica, seguidas de las valvulopatías, especialmente la estenosis aórtica o la estenosis mitral. Pero para conocer su etiopatogenia, además de buscar la enfermedad cardiaca subyacente, se hace necesaria la búsqueda de los factores que la han precipitado, siendo en el anciano los más frecuentes las infecciones, sobre todo respiratorias, la anemia, las arritmias y el incumplimiento terapéutico. La presentación clínica de la IC no difiere en el anciano con respecto al adulto joven, aunque en el primero es más frecuente que se presenten con síntomas atípicos. La disnea en el anciano, debido a la disminución de la actividad física asociada al envejecimiento, puede que no sea tan apreciable y retrase el diagnóstico de IC en su fase inicial. El anciano debería ser interrogado acerca de la existencia de disnea con actividades físicas habituales (por ejemplo, hacer la cama, caminar hasta el baño, etc.). El insomnio también puede ser un

dato que nos haga sospechar IC, pues este aparece como consecuencia de los episodios de disnea paroxística nocturna y ortopnea. Otros síntomas que también pueden estar presentes son la fatiga, el cansancio, el síncope, el cuadro confusional, el deterioro funcional o las caídas de repetición. El diagnóstico de sospecha se basa en criterios clínicos, radiológicos y electrocardiográficos compatibles. Los péptidos natriuréticos tipo B (BNP y NT-proBNP) son una herramienta diagnóstica de gran utilidad tanto para la fase aguda como crónica, ya que niveles normales hacen improbable el diagnóstico de IC. La realización de un ecocardiograma es obligada, tanto para el diagnóstico de certeza como para conocer la posible etiología y establecer el grado de función del VI. La indicación de otras exploraciones complementarias más complejas o invasivas se hará en función de las circunstancias individuales de cada paciente, y no deberían ser diferentes las recomendaciones para el adulto más joven en función únicamente de la edad. Las recomendaciones terapéuticas tampoco deben diferir por el mero hecho de ser anciano. Por otro lado, es importante considerar que las recomendaciones realizadas en las guías clínicas de las distintas sociedades provienen de ensayos clínicos donde los sujetos incluidos distan enormemente de la población anciana atendida en la vida real (edad media avanzada, sexo femenino, alto grado de comorbilidad y polifarmacia y función sistólica conservada). Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas, aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y el reingreso, mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores y aumentar la supervivencia media, reduciendo al mínimo los efectos secundarios y las complicaciones propias de las medidas terapéuticas. En lo que respecta al tratamiento, es fundamental tratar la etiología de la enfermedad, las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Respecto al tratamiento no farmacológico, se recomienda un control del peso, baja ingesta en sal, una adecuada nutrición y la práctica regular de ejercicio. Con referencia al tratamiento farmacológico, se recomienda un diurético para aliviar los síntomas y signos de congestión. Existe suficiente evidencia sobre los IECA, ARAII, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona, espironolactona e ivabradina que han demostrado modificar el curso natural de la IC crónica con disfunción sistólica13,14. Los IECA (o ARA si no son tolerados) junto con el tratamiento con bloqueadores beta debe introducirse lo antes posible en los ancianos con IC y FEVI igual o menor al 40 %. Ivabradina y digoxina son alternativas en pacientes con función ventricular disminuida en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca mayor de 70 en los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento con IECA (o ARA), bloqueadores beta y espironolactona (o antagonista de aldosterona), o que no son capaces de tolerar los bloqueadores beta. Se recomienda evitar antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, glitazonas y tener especial precaución con la asociación de IECA (o ARA) y espironolactona en pacientes con disminución del aclaramiento de la función renal. En relación con la IC crónica con disfunción diastólica se recomienda el control de la tensión arterial, la cardiopatía isquémica y Medicine. 2014;11(62):3677-90

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

de la frecuencia ventricular en los pacientes con FA, no existiendo fármacos que hayan demostrado mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad. En relación con el tratamiento con otros procedimientos aplicables a adultos más jóvenes como son los dispositivos (desfibrilador automático implantable, resincronización ventricular) y la cirugía (procedimientos de revascularización, cirugía valvular) serán considerados en función de la situación basal y no excluidos por criterios de edad. En el tratamiento de la IC descompensada es clave identificar y tratar el factor precipitante del episodio agudo, y se recomiendan como tratamiento inicial la oxigenoterapia en caso de hipoxemia, los diuréticos de asa intravenosos y la nitroglicerina intravenosa cuando la PAS es mayor de 110 mm Hg. Es muy importante monitorizar la funcionalidad en este grupo de población, ya que es una causa importante de deterioro funcional agudo. Con el fin de evitar resultados adversos tras el ingreso, es importante la valoración geriátrica integral para diseñar un plan de cuidados individualizado e incluir a estos pacientes en un programa de seguimiento ambulatorio estrecho.

Enfermedades respiratorias Envejecimiento respiratorio. Cambios anatómicos, morfológicos y funcionales Con el envejecimiento se produce una reducción de la elasticidad pulmonar, movilidad de la pared torácica y fuerza de los músculos respiratorios que probablemente justifica el aumento del volumen residual y la capacidad funcional residual observada con la edad, manteniéndose la capacidad pulmonar total y el volumen pulmonar total. Existen también cambios en el gradiente normal alvéolo-arterial, lo que altera la relación ventilación-perfusión de forma progresiva y, por tanto, empeora el intercambio gaseoso. Además se ha descrito una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustada a los volúmenes pulmonares. El resultado final es una presión parcial de CO2 en sangre arterial (PCO2) normal y una disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) estimada en 0,4 mm Hg por año. Además, en los mayores también se detecta con el transcurso de los años una disminución del 50 % en la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia, y cambios en los mecanismos de defensa del pulmón, en relación con el reflejo tusígeno y la función ciliar. Por otro lado, a todo lo anterior hay que asociarle los cambios que puedan conllevar las diferentes enfermedades coexistentes que se presentan en las personas de edad avanzada, incluyendo también las relacionadas con el tabaquismo, enfermedades laborales y por exposición industrial, y otras disfunciones orgánicas significativas como IC o pérdida de condición física. Teniendo en consideración los aspectos comentados, el paciente anciano va a tener una menor sensación de disnea ante la hipoxia y la hipercapnia, una disminución de la efectividad de la tos y del aclaramiento mucociliar, ciertas limitaciones en la función ventilatoria y el intercambio gaseoso, y 3684

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algunos cambios en los volúmenes pulmonares dinámicos, mostrando una disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y una reducción en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (25 a 30 ml por año en los que no fuman y de hasta 150 ml/año en los que fuman). A pesar de ello, la mayoría de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una función ventilatoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se ponen de manifiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuando aparece la enfermedad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el paciente mayor La EPOC es una causa importante de incapacidad física y mortalidad en los mayores. Se caracteriza por la limitación crónica al flujo aéreo, la cual es progresiva y no totalmente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anómala de los pulmones a gases o partículas nocivas. Sus principales características son la limitación al flujo aéreo y la hiperinsuflación pulmonar por el estrechamiento de la vía aérea, con la consiguiente pérdida de elasticidad y destrucción del parénquima pulmonar, así como el origen de cambios vasculares pulmonares consecuencia de la hipoxia crónica. Se considera una enfermedad sistémica donde además del pulmón se afectan otros órganos y sistemas como el músculo y el sistema cardiovascular como consecuencia de la inflamación sistémica asociada, apareciendo manifestaciones extrapulmonares que condicionan también el pronóstico y el manejo. Se relaciona al igual que en el adulto mayor fundamentalmente con los efectos relacionados con la exposición tabáquica, siendo otras causas también implicadas (10 % de los no fumadores) más propias del adulto joven. Otros condicionantes a tener en cuenta son la exposición prolongada a contaminantes, ambientales o industriales, o la historia de infecciones de repetición. Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Una de las novedades que aporta la nueva guía GesEPOC es la clasificación de los pacientes desde el punto de vista clínico a través de los “fenotipos”. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC y que describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte). Por tanto, el fenotipo se utiliza para clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento más adecuado para lograr mejores resultados clínicos. Sin embargo, la distribución es muy variable15. La guía define cuatro fenotipos que implican sobre el paciente una repercusión clínica y pronóstica y un abordaje terapéutico diferenciado. Los fenotipos son las que enunciamos a continuación: Enfisema-hiperinsuflado. Se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquio terminal y que

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se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Se caracteriza por la destrucción del parénquima pulmonar, el atrapamiento aéreo, la disnea y la tendencia a un índice de masa corporal baja. Mixto enfermedad pulmonar obstructiva crónica-asma. Caracterizado por una obstrucción al flujo aéreo, no completamente reversible, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Puede incluir a pacientes asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, o fumadores sin antecedentes conocidos de asma y cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predomino de eosinófilos, y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo. Agudizador. El fenotipo agudizador lo constituye aquel paciente que presenta 2 o más exacerbaciones agudas a lo largo de un año. A lo largo de los años se ha ido observando que el número de agudizaciones no se relaciona necesariamente con la función pulmonar del paciente, y que la distribución entre los pacientes varía enormemente. Fenotipo bronquitis crónica. La bronquitis crónica se define por la presencia de tos con expectoración durante más de 3 meses al año más de 2 años consecutivos. El fenotipo identifica al paciente en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea, y a un mayor riesgo de infección respiratoria, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crónica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica. El concepto de bronquitis crónica puede observarse en cualquiera de los tres fenotipos, por lo que puede aparecer como un factor modificador de los fenotipos. De la misma manera, la comorbilidad puede acompañar a cualquier fenotipo y constituye otro factor modificador. La clínica habitual del paciente con EPOC puede estar enmascarada en el paciente anciano por la comorbilidad coexistente o por la limitación en la actividad física, así como por los cambios en la percepción de los síntomas, motivo por el que el diagnóstico se hace tarde como se ha comentado anteriormente. En general, el diagnóstico es similar al del adulto joven y se basa fundamentalmente en una adecuada historia clínica y una exploración física, atendiendo a las manifestaciones extrapulmonares (estado nutricional, síntomas cardíacos) y en la demostración de una limitación del flujo aéreo mediante la realización de la espirometría (prueba de referencia, seguimiento y monitorización del tratamiento). En dicha prueba se observa una disminución del FEV1, y de la relación FEV1/ FVC. Para la realización de esta hay que tener en cuenta las características propias del anciano, siendo en ocasiones los resultados no concluyentes, por la falta de colaboración ante la frecuente existencia de deprivación sensorial, deterioro cognitivo o estados de malnutrición y debilidad general que influyen en su adecuada realización. El índice FEV1/FVC utilizado para el diagnóstico de los

procesos broncopulmonares obstructivos disminuye con el envejecimiento, por lo que en el Cardiovascular Health Study se sugiere que el límite del valor normal situado en el 70 % debiera bajarse hasta el 64-56 % para individuos entre los 65 y los 85 años16. Son necesarias con frecuencia otras pruebas como la radiografía de tórax que muestra datos de hiperinsuflación, aplanamiento diafragmático y aumento de la trama broncovascular, y la gasometría arterial para valorar la necesidad de oxigenoterapia y determinar la gravedad. También se suele realizar hemograma, electrocardiograma y, en función de la situación funcional y cognitiva del paciente, prueba broncodilatadora, oximetría nocturna, pletismografía corporal, ergometría respiratoria, la prueba de marcha de 6 minutos y otras que permiten realizar un diagnóstico diferencial en los casos dudosos como la polisomnografía, ecocardiograma o la tomografía computadorizada y de alta resolución. El pronóstico del paciente con EPOC depende del grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1) así como del abandono del hábito tabáquico. La EPOC provoca un declinar progresivo de la FEV1 a lo largo de los años, pero el número de exacerbaciones que presenta el paciente tiene enorme importancia sobre el declinar del FEV1, ya que un mayor número de agudizaciones provoca un empeoramiento más acelerado de la función pulmonar17. Ese empeoramiento más acelerado de la función pulmonar en los pacientes con mayor número de exacerbaciones condiciona igualmente una disminución de la supervivencia18 e impacta de forma negativa sobre la calidad de vida de los pacientes. La enfermedad progresará más o menos rápido en función del número de exacerbaciones y del control de la hipoxia, así como del desarrollo de hipertensión pulmonar arterial. Esta a su vez se asocia al desarrollo de cor pulmonale caracterizado por una alteración de la estructura y función del ventrículo derecho, y aparición de datos de IC. Estas manifestaciones sistémicas relacionadas con la esfera cardiovascular, así como las relacionadas con el estado nutricional medida sobre todo por la pérdida de masa muscular se han revelado como potentes predictores de mortalidad y deterioro de la calidad de vida. Tratamiento Por último, el abordaje terapéutico de la EPOC es fundamentalmente multidisciplinar, no solo atendiendo a los síntomas propios sino también a los hábitos nutricionales y factores limitantes (físicos, económicos, ambientales), donde la rehabilitación pulmonar tiene un papel muy destacado. El tratamiento va dirigido a prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio, así como reducir la mortalidad y promover una aceptable calidad de vida (fig. 3)19. Promover hábitos de vida saludables. Se ha demostrado que, con independencia de la edad, el abandono del hábito tabáquico hace más lenta la disminución de la función pulmonar; por lo tanto, son adecuados los esfuerzos agresivos para dejar de fumar, incluso en personas de edad muy avanzada. Además hay que incentivar el ejercicio físico, una adecuada alimentación y soporte nutricional e hidratación diaria, esta última sobre todo encaminada en mejorar la aclaración y eliMedicine. 2014;11(62):3677-90

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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Recomendaciones de tratamiento en EPOC estable – GOLD 2012 Opciones terapéuticas según la nueva clasificación (Valoración global según disnea [mMRC], limitación del flujo aéreo [FEV1] y exacerbaciones anuales): en blanco las primeras opciones, en rojo las alternativas

LAMA+LABA

C

D LABA+LAMA LAMA+IPD4

LAMA

A

B

LAMA+LABA

LABA SABA+SAMA

0-1

≥ 80 %, ≥ 50 y < 80%

FEV1

> 50% y ≥ 30%, < 80%

CI+LAMA CI+LABA+LAMA CI+LABA+IPD4

≥2 Número de exacerbaciones

CI+LABA LAMA

CI+LABA LAMA

LAMA LABA

SAMA a demanda SABA a demanda 0-1

mMRC

Evaluación de disnea con escala mMRC 0. Solo con ante actividad física muy intensa 1. Al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada 2. Incapacidad al andar al mismo paso que otras personas de la misma edad 3. Disnea que obliga a parar antes de los 100 m o a los pocos minutos caminando 4. Disnea de mínimos esfuerzos que impide salir de casa, o aparece al vestirse o desvestirse

≥2 Tipo A: EPOC no agudizadora con enfisema o bronquitis crónica Tipo B: EPOC mixta con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes Tipo C: EPOC agudizadora con enfisema Tipo D: EPOC agudizadora con bronquitis crónica SABA: beta2-agonista corta duración LABA: beta2-agonista larga duración SAMA: anticolinérgicos corta duración LAMA: anticolinérigico larga duración CI: Corticoides inhalados IPD4: Inhibición de la fosfodiesterasa 4

Fig. 3. Tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. Modificada de Guías GOLD 2014.

minación de las secreciones pulmonares. Igualmente recomendar la inmunización anual contra la gripe y la vacunación antineumocócica (nivel de evidencia A y B respectivamente). Oxigenoterapia. Está indicada cuando hay insuficiencia respiratoria crónica. Aumenta la expectativa de vida y previene las complicaciones, así como el estado cognitivo y la dificultad respiratoria, lo que consigue en definitiva mejorar la capacidad física, el estado funcional y la calidad y expectativa de vida de los pacientes hipoxémicos (nivel de evidencia A). Broncodilatadores inhalados. Son los fármacos utilizados en primer lugar, y son útiles además de para aliviar al paciente cuando presenta los síntomas agudos, para mejor el 3686

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flujo espiratorio a largo plazo. Se aconseja su utilización con cámara de inhalación para optimizar la utilización del fármaco, dado que en el anciano coinciden en ocasiones determinadas circunstancias que pueden hacer sospechar que no lo va realizar adecuadamente. Dentro de este grupo inicial tenemos: los beta2-agonistas simpaticomiméticos de corta duración (SABA) (salbutamol y terbutalina) o de acción prolongada (LABA) (salmeterol y formeterol), los anticolinérgicos por vía inhalatoria (bromuro de ipratropio [SAMA] y tiotropio [LAMA]), y las teofilinas orales de liberación retardada. Esta última es poco utilizada por su estrecha ventana terapéutica con muchos efectos secundarios, toxicidad y modesto efecto broncodilatador. Su principal utilidad se encuentra en el control de los síntomas nocturnos y en la alteración de los músculos respiratorios. Lo que ha demostrado más beneficio actualmente es la combinación de broncodilatadores. Corticoides. Se pueden usar tanto por vía oral como por vía intravenosa e inhalada (capacidad inspiratoria [CI]). Esta última es más adecuada para el tratamiento crónico, dejándose el resto para las reagudizaciones. Actúa reduciendo la hiperrespuesta de la vía aérea suprimiendo la inflamación, y son muy útiles en combinación con un beta2agonista de acción larga, combinación muy utilizada en los estadios moderados, graves y muy graves, y más útil que en combinación con un anticolinérgico inhalado. También se recomienda su uso por cámara de inhalación.

Mucolíticos. Su uso generalizado no ha demostrado eficacia, aunque algunos pacientes parecen beneficiarse y mejoran la expectoración. Antioxidantes. La N-acetilcisteina sí ha demostrado una reducción de la frecuencia de exacerbaciones y parece tener valor en el tratamiento crónico de pacientes con múltiples reagudizaciones. Rehabilitación pulmonar. También eficaz en el paciente mayor, y cuyo objetivo principal es lograr el mayor nivel posible de funcionamiento utilizando múltiples modalidades, no solo hacia la reversibilidad del proceso de la enfermedad sino también sobre la discapacidad. En general, consiste en fisioterapia respiratoria y ejercicios físicos, reentrenamiento de la marcha y corregir factores modificables como obesidad, ansiedad o depresión.

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Roflumilast. Es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4 (IPD4) y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración crónica y, además, sufren agudizaciones frecuentes, por lo que es un fármaco indicado para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica. Este efecto se mantiene cuando se asocia al tratamiento de mantenimiento con un LABA o LAMA. Tratamiento de las exacerbaciones. Los criterios de Anthonisen determinan la necesidad de iniciar un tratamiento antibiótico si el paciente presenta dos o tres de los síntomas cardinales (disnea, aumento de la expectoración y aumento del volumen del esputo –purulencia–). Sin embargo, diversos estudios han mostrado que el indicador que mejor se relaciona con la etiología bacteriana es la purulencia del esputo20,21. Las guías GesEPOC recomiendan utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también de forma significativa la mortalidad. Por tanto, la indicación de tratamiento antibiótico dependerá, por un lado, de la gravedad del proceso y, por otro, de los síntomas que presente el paciente y que puedan indicar un origen bacteriano de la agudización. Los factores de riesgo más importantes que pueden determinar un fracaso del tratamiento son un FEV1 más bajo, la historia previa de exacerbaciones (dos o más agudizaciones en el año previo, es decir fenotipo agudizador) y la comorbilidad, especialmente la cardiovascular22. Atendiendo a estos criterios, la nueva guía GesEPOC, recomienda unos criterios de estratificación de la gravedad de la agudización de los pacientes en función de estos parámetros. En cuanto a la comorbilidad, se entiende como tal la presencia de diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia renal o cardiopatía.

Enfermedades renales Envejecimiento renal. Cambios anatómicos y funcionales A medida que se envejece, los riñones cambian, y esto puede afectar a su funcionamiento. Algunos de los cambios que se presentan son la reducción del número de nefronas, una disminución del flujo sanguíneo y del filtrado renal asociado a un incremento en la resistencia vascular, todo ello unido a modificaciones estructurales que conducen a una reducción del tejido renal. También existe evidencia de un aumento en la prevalencia de microalbuminuria y albuminuria, y de una disminución en la capacidad de reserva de manejo hidroelectrolítico. No obstante, a pesar de estos cambios anatómicos y funcionales, el riñón envejecido sano es capaz de mantener la homeostasis de los líquidos corporales y los electrólitos en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, en condicio-

nes de estrés ambiental o de estrés relacionado con enfermedad, como su reserva funcional está disminuida, responde más lentamente para corregir la anormalidad, incluso puede fracasar en su función ante sobrecargas fisiológicas o patológicas antes que en el paciente joven. Otras alteraciones hidroelectrolíticas que pueden aparecer en el riñón anciano sometido a sobrecarga serían las referentes a un aumento en los niveles de potasio, magnesio y ácido úrico, y a un descenso de la calcemia. Además hay evidencia de fallo en la excreción de sodio en presencia de sobrecarga salina y un defecto en la reabsorción cuando hay restricción. También muestra una regulación deficiente del agua, con riesgo de deshidratación por la disminución de la capacidad máxima de concentrar la orina y de hiponatremia por la disminución de la capacidad máxima de diluir la orina23,24. En general, la medición del filtrado glomerular (FG) está considerada como el mejor índice de evaluación de la función renal, y la mayoría de los autores aceptan que este disminuye con la edad, a partir de los 40 años, siendo esta reducción, en términos generales, de 8 ml/min/1,73 m2 (aproximadamente un 1 % al año). No obstante, hay estudios en los que se cuestiona que esta disminución sea universal e inevitable. En el Baltimore Longitudinal Study of Aging25, en el que se realizó un seguimiento de más de 20 años, se observó que el declinar de la función renal no es uniforme, se presentó en dos terceras partes de los individuos seguidos, mientras que el tercio restante de ancianos mantuvo su FG en valores normales y sin deterioro progresivo. Para calcular el FG conviene estar familiarizado con las distintas técnicas de medición y estimación del mismo. Una estimación del FG muy utilizada en la práctica clínica diaria por su sencillez y rapidez es el valor de la creatinina plasmática. Sin embargo, la evidencia disponible aconseja que la estimación del FG no deba basarse únicamente en los niveles séricos de creatinina, por su escaso valor como índice aislado de la función renal. El riñón es capaz de perder hasta un 50 % de su función sin reflejar un incremento en la creatinina sérica, pues está influenciada entre otras cosas por la masa muscular del paciente. Por ello, se recomienda usar ecuaciones de estimación del FG, y entre las más conocidas y validadas encontramos la ecuación de Cockcroft-Gamult (muy utilizada en la práctica clínica, aunque poco útil para individuos de edad muy avanzada), y la MDRD4, siendo esta última la más apropiada para los ancianos26, si bien ninguna ha sido validada en poblaciones mayores de 75 años.

El anciano con enfermedad renal crónica El deterioro del FG asociado a la edad, junto con determinadas enfermedades coexistentes, como la HTA o la diabetes mellitus (DM), supone un aumento del riesgo de desarrollar ERC. Se define esta como la presencia de daño renal persistente durante al menos tres meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-metabólicas. En la práctica, se valora por la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, Medicine. 2014;11(62):3677-90

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por la presencia de microalbuminuria, hematuria o proteinuria persistentes, o por la demostración radiológica de anomalías estructurales. La ERC se asocia a un ensombrecimiento del pronóstico, sobre todo porque aumenta la morbimortalidad cardiovascular y, en menor medida, por la progresión a enfermedad renal terminal (ERT). Por encima de los 80 años, el riesgo de muerte y progresión a ERT solo se incrementa de forma significativa cuando el FG es inferior a 30 ml/min. Según el estudio EPIRCE27, la prevalencia de insuficiencia renal crónica en estadios 3-5 en España en mayores de 64 años es cercana al 20 %. Entre las causas más frecuentes de ERC en este grupo de edad destacan la patología arterial renal (HTA y DM) y la nefritis intersticial. Se distinguen diferentes estadios que se establecen basados en la función renal medida por el FG estimado, según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation28. Es importante reconocer cada uno de ellos para poder identificar causas tratables de insuficiencia renal y establecer una estrategia diagnóstico-terapéutica que permita comenzar el tratamiento disponible o, en su defecto, iniciar intervenciones para retardar la progresión de la enfermedad. En general, la presentación de la enfermedad renal en adultos de edad avanzada no es significativamente diferente que en los adultos más jóvenes. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/minuto marcan habitualmente la frontera en la que la ERC se hace sintomática. La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva historia clínica, la exploración física y parámetros analíticos y pruebas de imagen. El primer indicio de una enfermedad renal puede verse en un análisis de orina de cribado con anormalidades asintomáticas (cilindros, proteinuria, hematuria, etc.). Puede ya estar presente una concentración elevada asintomática de nitrógeno ureico o creatinina. También es útil buscar cambios en la creatinina en el tiempo, pues un cambio en la creatinina de 0,7 a 1,4 indica que la función renal ha disminuido el 50 % y puede alertar al clínico sobre la necesidad de una evaluación más pormenorizada. En caso de aparecer síntomas clínicos, el paciente puede consultar por anorexia, náuseas y vómitos, astenia, edemas, disnea, prurito o calambres. Diversas técnicas de imagen están disponibles para valorar el sistema genitourinario del anciano. La ecografía renal y la radiografía simple de abdomen, que son pruebas no invasivas, pueden, proporcionar información referente al tamaño de los riñones, existencia de hidronefrosis del sistema colector o calcificaciones y masas renales. La pielografía intravenosa es más precisa y muestra más detalles con respecto al sistema colector, pero es aconsejable evitarla en el anciano por utilizar contraste y poder provocar fracaso renal agudo. Otras pruebas como la tomografía, la resonancia magnética, la renografía isotópica o la angiografía son técnicas más específicas disponibles para llevar a cabo una valoración más completa de trastornos renales concretos. Otro método diagnóstico más invasivo y que no debe omitirse por criterio de edad únicamente es la biopsia renal, que en pacientes muy seleccionados y cuando no se sepa la causa de la insuficiencia renal puede estar indicada, sobre todo si se sospecha patología causante de insuficiencia renal potencialmente tratable con corticoides, inmunosupresores o ambos. Utilizar esta 3688

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prueba diagnóstica podría evitar someter al paciente a una iatrogenia innecesaria. De cualquier modo, es importante contar siempre con la opinión del nefrólogo, las guías recomiendan a los pacientes en estadio 3, pues una valoración temprana realizada por él ha demostrado un aumento de la supervivencia en esta población. Tratamiento Por último, resaltar que aunque el tratamiento tampoco difiere, en general, del elegido en el paciente renal joven, en los últimos años los cambios que están surgiendo sobre todo van dirigidos a la inclusión de más pacientes ancianos cada vez en programas de tratamiento sustitutivo. Algunas de las consideraciones terapéuticas a reseñar en este grupo de edad son las que enumeramos a continuación. Detectar factores de reagudización y causas tratables de enfermedad renal crónica. Para prevenir el daño renal progresivo. Adecuado control de la presión arterial. Para enlentecer el deterioro de la función renal. El uso de inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, incluso en pacientes diabéticos normotensos, favorece la vasodilatación arteriolar eferente y disminuye la presión capilar glomerular, enlenteciendo del deterioro de la función renal, sin olvidar que en ancianos con ERC avanzada o DM pueden provocar un deterioro de la función renal e hiperpotasemia. El objetivo de control de la PA se comentó en el apartado correspondiente. Restricción en la nutrición. En concreto, los beneficios de una dieta baja en proteínas (0,7 g/kg de peso) en los ancianos que tienen un aclaramiento de creatinina menor de 55 ml/ min/1,73 m2 puede hacer más lenta la progresión de la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, los beneficios deben ponderarse con las consecuencias nutricionales, pues el U.S. Multicenter Modification of Diet in Renal Disease Study mostró que hubo disminuciones en los índices nutricionales con estas restricciones (desnutrición proteico-calórica). Por ello, algunos proponen dietas que no aporten menos de 1 g/kg de peso al día, debido al riesgo de malnutrición. Además se recomienda la reducción de sal y de lípidos en la dieta. Ajustar la medicación a la función renal. Además evitar el uso de antidiabéticos orales para el tratamiento de la DM, sobre todo aquellos del tipo de sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemia grave y acidosis láctica que hace necesario el uso de insulina para su control. Evitar también cualquier otro fármaco nefrotóxico (antiinflamatorio no esteroideos, aminoglucósidos, etc.). Tratar las alteraciones electrolíticas. Potasio, calcio, fósforo, hiperuricemia, acidosis metabólica, prurito, anemia, etc. no difiere con respecto a otras edades. Tratamiento sustitutivo renal. Basado en la diálisis y el trasplante renal, es donde se han producido los mayores cambios en las últimas décadas. Actualmente, según comisio-

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS Y RENALES

nes de expertos, influenciado a su vez por los avances tecnológicos, no existe contraindicación alguna para desestimar este tipo de tratamiento únicamente por cuestiones de edad. Empezar diálisis tempranamente en adultos de edad avanzada puede mejorar los resultados clínicos y la supervivencia del paciente, por ello es importante referir pronto a los adultos de edad avanzada con evidencia de insuficiencia renal que se puedan beneficiar de ello sin esperar a que la situación médica sea irreversible y, sobre todo, buscando obtener una mejor calidad de vida. Hay guías que recomiendan iniciar con aclaramientos de 15 ml/minuto cuando el paciente además presenta síntomas de uremia, dificultad para mantener el balance hídrico o el control de la PA, o comenzar, aunque el paciente no tuviera síntomas, cuando el aclaramiento renal está por debajo de 6 ml/minuto. Existen dos tipos de diálisis, la peritoneal y la hemodiálisis. Con la diálisis peritoneal pueden aparecer complicaciones intraabdominales y con la hemodiálisis el problema recae en poder realizar un buen acceso vascular, el cual se hace dificultoso en el paciente mayor debido a la alta incidencia de esclerosis. En un estudio publicado por Winkelmayer et al29, también se le atribuye mayor mortalidad a los pacientes en diálisis peritoneal con respecto a los que siguen hemodiálisis, y en cambio el síndrome del desequilibrio asociado a la hemodiálisis es más frecuente en pacientes ancianos. Por otra parte, el trasplante renal en personas mayores de 65 años o más es poco frecuente y controvertido, en gran parte debido a la resistencia a asignar los escasos recursos (riñones donados) a un adulto de edad avanzada con una esperanza de vida limitada. Aunque esto se puede compensar con el aumento de donantes de riñón de edad más avanzada, si bien el riesgo de pérdida de trasplantes es algo mayor30. No obstante, al tener estos un sistema inmune en senescencia pueden requerir inmunoterapia menos agresiva. Un estudio que comparó pacientes con trasplante y pacientes con diálisis con las mismas características mostró mayor supervivencia en los primeros en los siguientes cinco años31. Es más, en un estudio que comparó la supervivencia del trasplante en pacientes de 18-59 años y pacientes de 60 años o más se encontró que las tasas de supervivencia fueron similares, cuando los últimos carecían de factores de riesgo, historia de cáncer, enfermedad vascular o tabaquismo32. Por ello, el trasplante renal puede y debe plantearse como opción terapéutica en edad avanzada. Es la selección adecuada de pacientes de edad avanzada, con menor necesidad de tratamiento inmunosupresor, junto a una mejor comprensión de la farmacología e inmunología del mayor, la que ha permitido obtener unos resultados de supervivencia superiores al 50 % a 5 años para mayores de 60 años. Como mensaje final de la presente revisión, reseñar que tanto en el terreno del diagnóstico como en el terapéutico y, en general, en el manejo del anciano, la edad cronológica no debe ser nunca el único criterio para valorar la adecuación de pruebas diagnósticas y los tratamientos más o menos agresivos. La valoración geriátrica integral (VGI) se ha convertido en una herramienta de trabajo que debiera utilizarse siempre en la valoración clínica de un anciano, pues permite generar una impresión clínica más global de la situación basal, actual y potencial de recuperación de la persona mayor, y ha de-

mostrado, entre otras cosas, disminuir la mortalidad y aumentar la precisión diagnóstica y un uso de los recursos más racional y adaptado a las necesidades del anciano.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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