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Engagement de la tête fœtale : ce que l’échographie nous a appris
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 375–377
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
E´ditorial
Engagement de la teˆte fœtale : ce que l’e´chographie nous a appris Engagement of fetal head: What have we learnt from ultrasound? I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Engagement E´chographie au cours du travail Angle de progression Distance teˆte–pe´rine´e Translabial Transpe´rine´al Keywords: Engagement Intrapartum ultrasound Angle of progression Head–perineum distance Translabial Transperineal
Dans ce nume´ro de la revue, nous proposons un article fort inte´ressant intitule´ « Diagnostic de l’engagement fœtal par l’e´chographie transpe´rine´ale : e´tude pre´liminaire tunisienne » par Dimassi K et al. [1]. Cette e´tude porte sur l’e´valuation e´chographique de la descente de la teˆte fœtale au cours du travail. La me´thode e´chographique e´tudie´e par les auteurs s’inscrit dans un domaine beaucoup plus vaste qui est celui de l’e´chographie en salle de naissance. Au cours du travail, l’examen clinique permet de de´terminer la position du fœtus et la descente de la pre´sentation. Au premier abord, il peut sembler e´trange de vouloir de´terminer la progression de la teˆte fœtale au moyen de l’e´chographie, puisqu’il suffit de faire un toucher vaginal pour obtenir cette information. Pour la varie´te´ de la pre´sentation, l’inte´reˆt de l’e´chographie est e´vident : celle-ci vient lever le doute que nous pouvons avoir lorsqu’il existe une bosse se´ro-sanguine. Un grand nombre de praticiens a de´ja` adopte´ cet outil en pratique quotidienne [2]. Mais qu’en est-il de la descente de la teˆte ? Sommes-nous vraiment capables d’affirmer que la pre´sentation est engage´e sur des donne´es e´chographiques ? Par ailleurs, est-ce que cela pre´sente vraiment un inte´reˆt ? Depuis 2005, de nombreux auteurs ont propose´ des me´thodes ultrasonores pour e´valuer la descente ce´phalique. Initialement il e´tait question d’une ou deux me´thodes (l’angle de progression par e´chographie translabiale et la distance teˆte–pe´rine´e par e´chographie transpe´rine´ale), mais ces cinq dernie`res anne´es les chercheurs ont fait preuve de cre´ativite´ en
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.04.010 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
proposant une multitude de nouvelles me´thodes. Actuellement on en compte au moins dix, si bien qu’il devient difficile d’avoir une vision claire et synthe´tique de ce sujet. De´sormais, la simple e´nume´ration des me´thodes e´chographiques devient fastidieuse (et ce d’autant plus qu’elles ont presque toutes e´te´ de´crites en 2D puis en 3D/4D) : distance de progression [3], distance teˆte-pe´rine´e [4], distance teˆte-symphyse [5], station e´chographique [6], angle de progression sagittal [7] ou parasagittal [8], angle de rotation [9], angle de direction [10] et meˆme angle de l’arche pubienne [11]. Pour un obste´tricien expe´rimente´ qui est habitue´ depuis toujours a` de´terminer l’engagement au moyen du signe de Farabeuf, cette longue liste de me´thodes e´chographiques peut sembler suspecte voire effrayante. E´videmment, il n’est pas question de retracer ici l’argumentaire de chacune de ces me´thodes. Le sujet est trop vaste et a de´ja` e´te´ aborde´ ailleurs [12,13]. Prenons un peu de recul et interrogeons-nous sur le bien-fonde´ de cette recherche e´chographique. Nous soulignons d’emble´e que ces techniques ne concernent que les pre´sentations ce´phaliques. Pour la plupart des me´thodes en question, les e´tudes publie´es e´taient encore plus restrictives car elles concernaient pour l’essentiel des varie´te´s ante´rieures (a` l’exception notable de la distance teˆte-pe´rine´e). Pourtant, les varie´te´s poste´rieures sont plus fre´quemment dystociques et constituent a` ce titre un enjeu non ne´gligeable. De plus, les travaux publie´s jusqu’a` pre´sent concernent surtout la reproductibilite´ de ces me´thodes, ou la pre´diction de la voie d’accouchement, mais jamais la comparaison des issues cliniques dans des groupes avec et sans e´chographie. Dans un bel e´ditorial, Torbjørn Moe Eggebø annonce que l’e´chographie est l’outil diagnostique du futur pour la deuxie`me partie du travail [14]. Nous souscrivons totalement aux opinions de´fendues par l’auteur. L’enjeu n’est e´videmment pas de re´duire le taux de ce´sariennes ou la fre´quence des extractions instrumentales mais de proposer la bonne intervention au bon moment. Pour cela, une meilleure pre´cision de nos diagnostics est ne´cessaire, et sur ce point les performances du toucher vaginal sont loin d’eˆtre parfaites [15]. Que penserionsnous d’un chirurgien qui parlerait d’une masse annexielle de « quatre travers de doigts » au lieu d’en donner la mesure e´chographique pre´cise ? A` ce titre, le be´ne´fice de l’e´chographie rele`ve de l’e´vidence et ne me´rite pas ne´cessairement une de´monstration. Toutefois, les techniques e´chographiques sont nombreuses et rien ne permet aujourd’hui d’en se´lectionner une
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plutoˆt qu’une autre (ou meˆme une combinaison de techniques plutoˆt qu’une technique unique). A` ce stade de l’e´valuation, la question n’est plus de savoir si ces me´thodes sont plus pre´cises que le toucher vaginal, mais de savoir si l’usage de l’e´chographie apporte un be´ne´fice re´el a` la patiente. Pour l’instant cette question n’est pas re´solue, et il est probable qu’elle ne le sera pas avant longtemps. Il est en effet difficile de planifier un essai randomise´ multicentrique sur ce sujet. Outre les obstacles re´glementaires et me´thodologiques lie´s aux situations d’urgence (randomisation en salle de naissance), il faudrait un effectif de patientes tre`s important pour avoir une puissance acceptable. Par exemple, si on souhaite de´montrer que l’usage de l’e´chographie re´duit le taux de complications de 15 a` 10 % (avec un crite`re de jugement composite materno-fœtal), il faudrait alors au moins 1400 patientes. Posons-nous maintenant la question des relations entre l’image et la palpation clinique. Que voit l’e´chographie ? Si les me´thodes sont nombreuses, la plupart d’entre elles ne conside`rent que deux repe`res : la table osseuse du craˆne et la symphyse (ajoutons la ligne me´diane du cerveau). Plutoˆt que de questionner les performances de l’e´chographie en partant de l’examen clinique pour remonter aux ultrasons (ce que nous sentons au toucher vaginal est-il visible en e´chographie ?), nous proposons de parcourir le chemin inverse qui va des ultrasons a` l’examen clinique (ce que nous voyons est-il perceptible par le toucher vaginal ?). Cette fac¸on de raisonner a le me´rite de questionner notre examen clinique, ce qui est loin d’eˆtre inutile. En re´fle´chissant aux images fournies par les diffe´rents auteurs, nous pensons que notre toucher vaginal devrait nous fournir trois renseignements. En premier lieu, il faudrait eˆtre capable d’e´valuer cliniquement l’avancement de la teˆte fœtale par rapport au bord infe´rieur de la symphyse pubienne. C’est ce parame`tre qui est e´value´ par le signe classique de Demelin. Le « Demelin e´chographique » serait alors la distance de progression de la teˆte propose´e par Dietz et Lanzarone [3] (mais ici, l’unite´ de mesure est le millime`tre plutoˆt que le doigt). A` certains e´gards, la me´thode bien complexe de´crite par Tutschek [6] (la « station » e´chographique, en re´fe´rence a` la « station ACOG ») revient e´galement a` analyser l’avance´e de la teˆte au-dela` du pubis, mais selon une me´thode diffe´rente (les auteurs imaginent sur l’image la projection du plan des e´pines sciatiques qui est suppose´e eˆtre sous la symphyse). Ici, l’examen clinique n’est pas vraiment mis en de´faut. Le deuxie`me point que le toucher vaginal devrait e´valuer est la varie´te´ de la pre´sentation, en conside´rant l’angle que forme la suture sagittale du craˆne fœtal avec la verticale. L’ide´e est simple : plus la teˆte s’oriente dans un axe ante´ro-poste´rieur, plus elle est descendue (cette re`gle souffre bien entendu de nombreuses exceptions surtout si le bassin maternel n’est pas habituel). Ici l’e´chographie donne un angle en degre´s [9], ce qui est plus difficile a` de´terminer avec le toucher vaginal, surtout en fin de travail avec une bosse se´ro-sanguine. Souvent les cliniciens indiquent « OIGA » sur le partogramme, sans indiquer le degre´ exact d’OIGA. Le troisie`me et dernier parame`tre qui devrait eˆtre e´value´ au toucher vaginal est la direction de la teˆte. L’angle de direction propose´ pour la premie`re fois par Henrich en 2006 [10] permet de distinguer les cas ou` la teˆte est oriente´e vers le bas, vers l’horizontale ou vers le haut. En effet la trajectoire ce´phalique dans le petit bassin est curviligne, par une bascule autour du pubis, si bien qu’une approche angulaire est particulie`rement approprie´e. L’e´valuation de la direction de la teˆte avec les doigts de l’ope´rateur semble tre`s subjective, surtout s’il existe une bosse se´ro-sanguine. Ne´anmoins, la solution e´chographique n’est pas simple non plus. Dans notre expe´rience, cet angle de direction e´chographique est bien plus difficile a` mesurer que le classique angle de progression e´chographique (son calcul peut ne´anmoins eˆtre facilite´ par certains
logiciels e´chographiques tels que le SonoVCADTM labor). Plus simple, la distance teˆte–symphyse propose´e par Youssef en 2013 [5], donne un renseignement indirect sur la direction de la teˆte. Comme son nom l’indique, il s’agit de l’espace entre le pubis et le bord ce´phalique situe´ a` l’aplomb de la symphyse. Cette distance est d’autant plus petite que l’angle de direction est grand (c’est-a`-dire que la teˆte est horizontale ou dirige´e vers le haut). Notons que ce parame`tre est facilement accessible au toucher vaginal, meˆme s’il est alors moins pre´cis. Ainsi l’examen clinique, revisite´ apre`s les enseignements de la recherche e´chographique, devrait selon nous permettre de re´pondre a` trois questions : quel est l’avancement de la teˆte par rapport a` la symphyse ? quelle est la rotation exacte de la teˆte ? quelle est la direction exacte de la teˆte ? Nous devrions re´pondre a` ces trois questions avant les extractions instrumentales, ou les ce´sariennes a` dilatation comple`te. Ces trois questions correspondent aux trois mouvements e´le´mentaires de la teˆte au cours de sa trajectoire intrapelvienne (trajectoire souvent assimile´e a` un segment de tore). Notons que l’e´chographie renseigne mal sur les rapports entre la teˆte fœtale et les e´pines sciatiques, meˆme si Tutschek a tente´ d’apporter une solution (tre`s imparfaite) a` ce proble`me [6]. Ce dernier trace une droite verticale 3 cm sous la symphyse, en conside´rant que le bord infe´rieur de la symphyse et le plan des e´pines sciatiques sont distants de 3 cm (cette distance de 3 cm n’a pourtant e´te´ mesure´e que sur 20 pelviscanners) [10]. Les rapports anatomiques entre la symphyse pubienne et les e´pines sciatiques constitueront probablement un enjeu en imagerie dans les anne´es a` venir. En attendant, nous soulignons que la palpation des e´pines sciatiques au toucher vaginal ne re´sout pas tous les proble`mes. En effet le « plan des e´pines sciatiques » n’a jamais e´te´ vraiment de´fini, si bien que la station ACOG de nos colle`gues ame´ricains n’a rien de miraculeuse [16]. Par ailleurs, aucune des techniques e´chographiques de´crites jusqu’a` pre´sent ne mesure l’espace entre le sacrum et la teˆte comme le fait le signe de Farabeuf. Pour autant, le fait de re´duire la descente ce´phalique au nombre de doigts que l’on peut placer dans le plan sacro-coccygien constitue une approche probablement simplificatrice. Dans les anne´es qui viennent, nous devrons prendre garde a` ce que l’usage de l’e´chographie ne devienne pas un sujet passionnel, qui opposerait inutilement ses de´fenseurs et ses de´tracteurs. En effet, il n’y a aucun antagonisme entre les donne´es de l’examen clinique et celles de l’e´chographie. Bien au contraire, l’e´chographie constitue un merveilleux outil d’auto-formation pour les plus jeunes, en permettant la corre´lation directe des donne´es de la palpation et des donne´es de l’image. Ajoutons qu’il faudra inte´grer les sages-femmes dans ces e´volutions si nous voulons travailler de fac¸on harmonieuse en salle de naissance. Pour conclure, nous adressons une question aux plus sceptiques d’entre nous. Sur quelles preuves scientifiques sont fonde´s les signes cliniques auxquels nous sommes tellement attache´s ? Nous laissons le soin a` chacun de re´pondre a` cette question. Il faut bien le reconnaıˆtre, le toucher vaginal n’est pas un gold standard comme les autres (c’est d’ailleurs la principale limite de l’e´tude de Dimassi et al. [1]), et sans eˆtre des de´fenseurs inconditionnels de l’approche e´chographique, reconnaissons que ce domaine de la recherche est particulie`rement prometteur, ou qu’au moins il est le´gitime. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Re´fe´rences [1] Dimassi K, Ben Amor A, Ben Khedija MA, et al. Diagnostic de l’engagement fœtal par l’e´chographie transpe´rine´ale : e´tude pre´liminaire tunisienne. Gynecol Obstet Fertil´ 2014 [dans ce nume´ro]http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe. 2013.11.008. [2] Youssef A, Ghi T, Awad EE, Maroni E, Montaguti E, Rizzo N, et al. Ultrasound in labor a caregiver’s perspective. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:469–70. [3] Dietz HP, Lanzarone V. Measuring engagement of fetal head: validity and reproductibility of a new ultrasound technique. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:165–8. [4] Eggebø TM, Gjessing LK, Heien C, et al. Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:387–91. [5] Youssef A, Maroni E, Ragusa A, et al. Fetal head–symphysis distance: a simple and reliable ultrasound index of fetal head station in labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:419–24. [6] Tutschek B, Braun T, Chantraine F, Henrich W. A study of progress of labour using intrapartum translabial ultrasound, assessing head station, direction and angle of descent. BJOG 2011;118:62–9. [7] Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:313–9. [8] Du¨ckelmann AM, Bamberg C, Michaelis SA, et al. Measurement of fetal head descent using the ‘angle of progression’ on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:216–22. [9] Ghi T, Farina A, Pedrazzi A, Rizzo N, Pelusi G, Pilu G. Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:331–6. [10] Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Ka¨mena A, Tutschek B. Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:753–60.
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E.-G. Simona,b,*, C.-J. Arthuisa,b, F. Perrotina,b Service de gyne´cologie obste´trique et me´decine fœtale, centre hospitalier universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 9, France b UMR Inserm U930, universite´ Franc¸ois-Rabelais, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 9, France a
*Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (E.-G. Simon) Rec¸u le 11 avril 2014 Disponible sur Internet le 24 mai 2014
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Mots cle´s : Engagement E´chographie au cours du travail Angle de progression Distance teˆte–pe´rine´e Translabial Transpe´rine´al Keywords: Engagement Intrapartum ultrasound Angle of progression Head–perineum distance Translabial Transperineal
Dans ce nume´ro de la revue, nous proposons un article fort inte´ressant intitule´ « Diagnostic de l’engagement fœtal par l’e´chographie transpe´rine´ale : e´tude pre´liminaire tunisienne » par Dimassi K et al. [1]. Cette e´tude porte sur l’e´valuation e´chographique de la descente de la teˆte fœtale au cours du travail. La me´thode e´chographique e´tudie´e par les auteurs s’inscrit dans un domaine beaucoup plus vaste qui est celui de l’e´chographie en salle de naissance. Au cours du travail, l’examen clinique permet de de´terminer la position du fœtus et la descente de la pre´sentation. Au premier abord, il peut sembler e´trange de vouloir de´terminer la progression de la teˆte fœtale au moyen de l’e´chographie, puisqu’il suffit de faire un toucher vaginal pour obtenir cette information. Pour la varie´te´ de la pre´sentation, l’inte´reˆt de l’e´chographie est e´vident : celle-ci vient lever le doute que nous pouvons avoir lorsqu’il existe une bosse se´ro-sanguine. Un grand nombre de praticiens a de´ja` adopte´ cet outil en pratique quotidienne [2]. Mais qu’en est-il de la descente de la teˆte ? Sommes-nous vraiment capables d’affirmer que la pre´sentation est engage´e sur des donne´es e´chographiques ? Par ailleurs, est-ce que cela pre´sente vraiment un inte´reˆt ? Depuis 2005, de nombreux auteurs ont propose´ des me´thodes ultrasonores pour e´valuer la descente ce´phalique. Initialement il e´tait question d’une ou deux me´thodes (l’angle de progression par e´chographie translabiale et la distance teˆte–pe´rine´e par e´chographie transpe´rine´ale), mais ces cinq dernie`res anne´es les chercheurs ont fait preuve de cre´ativite´ en
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.04.010 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
proposant une multitude de nouvelles me´thodes. Actuellement on en compte au moins dix, si bien qu’il devient difficile d’avoir une vision claire et synthe´tique de ce sujet. De´sormais, la simple e´nume´ration des me´thodes e´chographiques devient fastidieuse (et ce d’autant plus qu’elles ont presque toutes e´te´ de´crites en 2D puis en 3D/4D) : distance de progression [3], distance teˆte-pe´rine´e [4], distance teˆte-symphyse [5], station e´chographique [6], angle de progression sagittal [7] ou parasagittal [8], angle de rotation [9], angle de direction [10] et meˆme angle de l’arche pubienne [11]. Pour un obste´tricien expe´rimente´ qui est habitue´ depuis toujours a` de´terminer l’engagement au moyen du signe de Farabeuf, cette longue liste de me´thodes e´chographiques peut sembler suspecte voire effrayante. E´videmment, il n’est pas question de retracer ici l’argumentaire de chacune de ces me´thodes. Le sujet est trop vaste et a de´ja` e´te´ aborde´ ailleurs [12,13]. Prenons un peu de recul et interrogeons-nous sur le bien-fonde´ de cette recherche e´chographique. Nous soulignons d’emble´e que ces techniques ne concernent que les pre´sentations ce´phaliques. Pour la plupart des me´thodes en question, les e´tudes publie´es e´taient encore plus restrictives car elles concernaient pour l’essentiel des varie´te´s ante´rieures (a` l’exception notable de la distance teˆte-pe´rine´e). Pourtant, les varie´te´s poste´rieures sont plus fre´quemment dystociques et constituent a` ce titre un enjeu non ne´gligeable. De plus, les travaux publie´s jusqu’a` pre´sent concernent surtout la reproductibilite´ de ces me´thodes, ou la pre´diction de la voie d’accouchement, mais jamais la comparaison des issues cliniques dans des groupes avec et sans e´chographie. Dans un bel e´ditorial, Torbjørn Moe Eggebø annonce que l’e´chographie est l’outil diagnostique du futur pour la deuxie`me partie du travail [14]. Nous souscrivons totalement aux opinions de´fendues par l’auteur. L’enjeu n’est e´videmment pas de re´duire le taux de ce´sariennes ou la fre´quence des extractions instrumentales mais de proposer la bonne intervention au bon moment. Pour cela, une meilleure pre´cision de nos diagnostics est ne´cessaire, et sur ce point les performances du toucher vaginal sont loin d’eˆtre parfaites [15]. Que penserionsnous d’un chirurgien qui parlerait d’une masse annexielle de « quatre travers de doigts » au lieu d’en donner la mesure e´chographique pre´cise ? A` ce titre, le be´ne´fice de l’e´chographie rele`ve de l’e´vidence et ne me´rite pas ne´cessairement une de´monstration. Toutefois, les techniques e´chographiques sont nombreuses et rien ne permet aujourd’hui d’en se´lectionner une
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plutoˆt qu’une autre (ou meˆme une combinaison de techniques plutoˆt qu’une technique unique). A` ce stade de l’e´valuation, la question n’est plus de savoir si ces me´thodes sont plus pre´cises que le toucher vaginal, mais de savoir si l’usage de l’e´chographie apporte un be´ne´fice re´el a` la patiente. Pour l’instant cette question n’est pas re´solue, et il est probable qu’elle ne le sera pas avant longtemps. Il est en effet difficile de planifier un essai randomise´ multicentrique sur ce sujet. Outre les obstacles re´glementaires et me´thodologiques lie´s aux situations d’urgence (randomisation en salle de naissance), il faudrait un effectif de patientes tre`s important pour avoir une puissance acceptable. Par exemple, si on souhaite de´montrer que l’usage de l’e´chographie re´duit le taux de complications de 15 a` 10 % (avec un crite`re de jugement composite materno-fœtal), il faudrait alors au moins 1400 patientes. Posons-nous maintenant la question des relations entre l’image et la palpation clinique. Que voit l’e´chographie ? Si les me´thodes sont nombreuses, la plupart d’entre elles ne conside`rent que deux repe`res : la table osseuse du craˆne et la symphyse (ajoutons la ligne me´diane du cerveau). Plutoˆt que de questionner les performances de l’e´chographie en partant de l’examen clinique pour remonter aux ultrasons (ce que nous sentons au toucher vaginal est-il visible en e´chographie ?), nous proposons de parcourir le chemin inverse qui va des ultrasons a` l’examen clinique (ce que nous voyons est-il perceptible par le toucher vaginal ?). Cette fac¸on de raisonner a le me´rite de questionner notre examen clinique, ce qui est loin d’eˆtre inutile. En re´fle´chissant aux images fournies par les diffe´rents auteurs, nous pensons que notre toucher vaginal devrait nous fournir trois renseignements. En premier lieu, il faudrait eˆtre capable d’e´valuer cliniquement l’avancement de la teˆte fœtale par rapport au bord infe´rieur de la symphyse pubienne. C’est ce parame`tre qui est e´value´ par le signe classique de Demelin. Le « Demelin e´chographique » serait alors la distance de progression de la teˆte propose´e par Dietz et Lanzarone [3] (mais ici, l’unite´ de mesure est le millime`tre plutoˆt que le doigt). A` certains e´gards, la me´thode bien complexe de´crite par Tutschek [6] (la « station » e´chographique, en re´fe´rence a` la « station ACOG ») revient e´galement a` analyser l’avance´e de la teˆte au-dela` du pubis, mais selon une me´thode diffe´rente (les auteurs imaginent sur l’image la projection du plan des e´pines sciatiques qui est suppose´e eˆtre sous la symphyse). Ici, l’examen clinique n’est pas vraiment mis en de´faut. Le deuxie`me point que le toucher vaginal devrait e´valuer est la varie´te´ de la pre´sentation, en conside´rant l’angle que forme la suture sagittale du craˆne fœtal avec la verticale. L’ide´e est simple : plus la teˆte s’oriente dans un axe ante´ro-poste´rieur, plus elle est descendue (cette re`gle souffre bien entendu de nombreuses exceptions surtout si le bassin maternel n’est pas habituel). Ici l’e´chographie donne un angle en degre´s [9], ce qui est plus difficile a` de´terminer avec le toucher vaginal, surtout en fin de travail avec une bosse se´ro-sanguine. Souvent les cliniciens indiquent « OIGA » sur le partogramme, sans indiquer le degre´ exact d’OIGA. Le troisie`me et dernier parame`tre qui devrait eˆtre e´value´ au toucher vaginal est la direction de la teˆte. L’angle de direction propose´ pour la premie`re fois par Henrich en 2006 [10] permet de distinguer les cas ou` la teˆte est oriente´e vers le bas, vers l’horizontale ou vers le haut. En effet la trajectoire ce´phalique dans le petit bassin est curviligne, par une bascule autour du pubis, si bien qu’une approche angulaire est particulie`rement approprie´e. L’e´valuation de la direction de la teˆte avec les doigts de l’ope´rateur semble tre`s subjective, surtout s’il existe une bosse se´ro-sanguine. Ne´anmoins, la solution e´chographique n’est pas simple non plus. Dans notre expe´rience, cet angle de direction e´chographique est bien plus difficile a` mesurer que le classique angle de progression e´chographique (son calcul peut ne´anmoins eˆtre facilite´ par certains
logiciels e´chographiques tels que le SonoVCADTM labor). Plus simple, la distance teˆte–symphyse propose´e par Youssef en 2013 [5], donne un renseignement indirect sur la direction de la teˆte. Comme son nom l’indique, il s’agit de l’espace entre le pubis et le bord ce´phalique situe´ a` l’aplomb de la symphyse. Cette distance est d’autant plus petite que l’angle de direction est grand (c’est-a`-dire que la teˆte est horizontale ou dirige´e vers le haut). Notons que ce parame`tre est facilement accessible au toucher vaginal, meˆme s’il est alors moins pre´cis. Ainsi l’examen clinique, revisite´ apre`s les enseignements de la recherche e´chographique, devrait selon nous permettre de re´pondre a` trois questions : quel est l’avancement de la teˆte par rapport a` la symphyse ? quelle est la rotation exacte de la teˆte ? quelle est la direction exacte de la teˆte ? Nous devrions re´pondre a` ces trois questions avant les extractions instrumentales, ou les ce´sariennes a` dilatation comple`te. Ces trois questions correspondent aux trois mouvements e´le´mentaires de la teˆte au cours de sa trajectoire intrapelvienne (trajectoire souvent assimile´e a` un segment de tore). Notons que l’e´chographie renseigne mal sur les rapports entre la teˆte fœtale et les e´pines sciatiques, meˆme si Tutschek a tente´ d’apporter une solution (tre`s imparfaite) a` ce proble`me [6]. Ce dernier trace une droite verticale 3 cm sous la symphyse, en conside´rant que le bord infe´rieur de la symphyse et le plan des e´pines sciatiques sont distants de 3 cm (cette distance de 3 cm n’a pourtant e´te´ mesure´e que sur 20 pelviscanners) [10]. Les rapports anatomiques entre la symphyse pubienne et les e´pines sciatiques constitueront probablement un enjeu en imagerie dans les anne´es a` venir. En attendant, nous soulignons que la palpation des e´pines sciatiques au toucher vaginal ne re´sout pas tous les proble`mes. En effet le « plan des e´pines sciatiques » n’a jamais e´te´ vraiment de´fini, si bien que la station ACOG de nos colle`gues ame´ricains n’a rien de miraculeuse [16]. Par ailleurs, aucune des techniques e´chographiques de´crites jusqu’a` pre´sent ne mesure l’espace entre le sacrum et la teˆte comme le fait le signe de Farabeuf. Pour autant, le fait de re´duire la descente ce´phalique au nombre de doigts que l’on peut placer dans le plan sacro-coccygien constitue une approche probablement simplificatrice. Dans les anne´es qui viennent, nous devrons prendre garde a` ce que l’usage de l’e´chographie ne devienne pas un sujet passionnel, qui opposerait inutilement ses de´fenseurs et ses de´tracteurs. En effet, il n’y a aucun antagonisme entre les donne´es de l’examen clinique et celles de l’e´chographie. Bien au contraire, l’e´chographie constitue un merveilleux outil d’auto-formation pour les plus jeunes, en permettant la corre´lation directe des donne´es de la palpation et des donne´es de l’image. Ajoutons qu’il faudra inte´grer les sages-femmes dans ces e´volutions si nous voulons travailler de fac¸on harmonieuse en salle de naissance. Pour conclure, nous adressons une question aux plus sceptiques d’entre nous. Sur quelles preuves scientifiques sont fonde´s les signes cliniques auxquels nous sommes tellement attache´s ? Nous laissons le soin a` chacun de re´pondre a` cette question. Il faut bien le reconnaıˆtre, le toucher vaginal n’est pas un gold standard comme les autres (c’est d’ailleurs la principale limite de l’e´tude de Dimassi et al. [1]), et sans eˆtre des de´fenseurs inconditionnels de l’approche e´chographique, reconnaissons que ce domaine de la recherche est particulie`rement prometteur, ou qu’au moins il est le´gitime. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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E.-G. Simona,b,*, C.-J. Arthuisa,b, F. Perrotina,b Service de gyne´cologie obste´trique et me´decine fœtale, centre hospitalier universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 9, France b UMR Inserm U930, universite´ Franc¸ois-Rabelais, 2, boulevard Tonnelle´, 37044 Tours cedex 9, France a
*Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (E.-G. Simon) Rec¸u le 11 avril 2014 Disponible sur Internet le 24 mai 2014