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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France
Modele + ENCEP-613; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Survey among academic teachers about psychiatric training in France A. van Effenterre a,∗, C. Hanon b, P.-M. Llorca c a
Département de psychiatrie de l’adolescent, institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France b EPS Erasme, 143, avenue Armand-Guillebaud, 92160 Antony, France c CMP B, université d’Auvergne, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 26 novembre 2012 ; accepté le 13 mai 2013
MOTS CLÉS Formation ; Internes ; Psychiatrie ; Psychothérapies ; Supervision ; Recherche ; Évaluation ; Enseignement
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Résumé À l’issue des enquêtes menées auprès des internes de psychiatrie sur la formation au métier de psychiatre, il est apparu nécessaire d’interroger les responsables de l’enseignement sur ces mêmes questions. Ainsi, une enquête a été menée en 2012 auprès de 125 professeurs des universités praticiens hospitaliers (PU-PH) de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte, à laquelle 79 PU-PH ont répondu, soit un taux de participation de 63 %. Les résultats montrent qu’une majorité de PU-PH souhaite le maintien d’une seule filière (Diplôme d’études supérieures [DES]) de formation (78 %) et la création d’un Diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de psychiatrie médicolégale (72 %) et de psychiatrie du sujet âgé (62 %). La quasi-totalité des répondants souhaite par ailleurs la mise en place d’une évaluation des enseignements et d’un tutorat des internes. Certains aspects de la formation sont davantage sujets à controverses telle la question, de la durée de la maquette, l’ouverture de stage en cabinet libéral ou encore de l’harmonisation européenne. L’enquête pointe par ailleurs certains axes d’amélioration envisagés par les PU-PH telle la formation aux psychothérapies et à la recherche, l’accès à la supervision ainsi que certains freins à l’amélioration de la formation avec notamment le nombre insuffisant de praticiens hospitalo-universitaires. La comparaison avec les résultats des enquêtes auprès des internes permet de discuter ces pistes d’amélioration : outre la nécessité de diversifier l’enseignement théorique (thématiques, supports et interactivité des enseignements, enseignants, etc.) et pratique (lieux de stage), il apparaît indispensable selon les internes et les PU-PH de permettre la mise en place d’une supervision dans l’ensemble des terrains de stages accueillant des internes © L’Encéphale, Paris, 2013.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. van Effenterre).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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A. van Effenterre et al.
KEYWORDS Training; Residents; Psychiatry; Psychotherapy; Supervision; Research; Assessment; Teaching
Summary Introduction. — Given the results of resident psychiatrists’ surveys conducted in France over the past 3 years, it has become essential to also examine the opinion of the academic psychiatrists in charge of psychiatry education. Goals. — To study the teachers point of view on psychiatric training in France, the weaknesses and strengths of the training, recent improvements and problems, and to compare their opinion with that of the residents. Methodology. — A survey was conducted in April 2012 among 125 academic teachers professors hospital practitioners (PU-PH), in child & adolescent psychiatry and adult psychiatry. An anonymous online questionnaire including seven parts and three open questions was sent to the PU-PH. Results. — The questionnaire was answered by 79/125 psychiatric PU-PH (63%). Results show that a majority of PU-PH (78%) were willing to maintain a single training pathway including adult psychiatry and child psychiatry with a single diploma, with the addition of a DESC (specific and additional Diploma) in forensic psychiatry (72%) and old age psychiatry (62%). Almost all respondents suggested the implementation of an assessment of teaching and a formal mentorship program. Some aspects of training included more controversial issues: such as the length of the training, the opening of training to private practice physicians, or the European harmonization. Conclusion. — The survey stressed some areas of improvement: such training in psychotherapy and research, access to supervision as well as barriers to improved training including an insufficient number of academic practitioners. Compared with other surveys, it emphasized that in addition to the need of diversifying the theoretical (thematic, interactive media and teaching, teachers, etc.) and the practical aspect (training sites), it is essential according to trainees and PU-PH, to implement an efficient supervision during residency. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction La formation en psychiatrie en France est organisée par région et par inter-région. Les programmes de formation, décidés et mis en place par chaque coordonnateur régional de Diplôme d’études supérieures (DES), sont déclinés à partir du Bulletin Officiel No 39 de 2004 définissant de manière très succincte les thématiques d’enseignement et la répartition des stages. Cette modalité d’organisation de la formation entraîne de grandes disparités entre les régions et inter-régions avec des orientations de formation parfois très diverses. Plusieurs enquêtes [1—5] menées depuis trois ans auprès des internes par l’Association franc ¸aise fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) viennent témoigner de cette diversité et pointer certaines pistes d’amélioration de la formation soulevées par les internes. Cependant, aucune enquête n’a été réalisée à ce jour auprès des professeurs des universités praticiens hospitaliers (PU-PH), PU-PH pourtant en charge de cet enseignement. Il nous est apparu nécessaire de compléter le recueil d’information sur la formation des internes par une enquête auprès des PUPH. Connaître les représentations qu’ont les PU-PH de la formation qu’ils délivrent est essentiel pour les mettre en perspective avec celles des récipiendaires de cette même formation. Cela est d’autant plus important que la psychiatrie est une discipline comportant une multiplicité de courants et d’orientations, ainsi qu’une grande diversité dans ses modalités d’exercice : activité libérale, hospitalière, médicosociale mais aussi activité en pédopsychiatrie ou en psychiatrie adulte par exemple. Face à cette diversité d’exercice, et donc de formation, quelles sont les orientations préférentielles des PU-PH concernant l’enseignement de la psychiatrie ? Quels aspects leur
paraissent indispensables ? Quels axes d’amélioration et freins à l’amélioration ont-ils identifiés ? Quels souhaits émettent-ils concernant les réformes en cours ou les éventuelles harmonisations européennes ?
Objectifs et méthodologie de l’enquête Un questionnaire élaboré à partir des enquêtes réalisées chez les internes [1—5] et complété de questions concernant les réformes récemment envisagées a été diffusé par Internet en avril 2012 : envoi par mail d’un lien vers le questionnaire et possibilité de répondre en ligne. Le questionnaire comportait sept parties (pour description détaillée cf. [6]) regroupant des questions fermées, des questions à échelle de valeur et des questions à choix multiples : la maquette du DES, l’organisation de l’enseignement théorique du DES, la formation pratique, le tutorat, la validation du DES de psychiatrie, l’harmonisation européenne, la réforme de la Commission nationale de l’internat et du post-internat (CNIPI). Enfin, deux questions ouvertes étaient posées, l’une portant sur les trois principaux axes d’amélioration de la formation des internes, l’autre sur les trois principaux freins à l’amélioration de la formation des internes. Le recueil des réponses était anonymisé.
Résultats Taux de participation et description des répondants Le questionnaire a été diffusé à 125 PU-PH (40 PU-PH de pédopsychiatrie et 75 PU-PH de psychiatrie d’adulte).
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Soixante-dix-neuf PU-PH (soit 63 %) ont répondu à l’enquête. Parmi les 79 répondants, 61 % (n = 48) sont professeurs de psychiatrie adulte, 39 % (n = 31) de pédopsychiatrie. Parmi les répondants, 29 % ont été nommés il y a plus de 20 ans, 32 % entre dix et 20 ans, 39 % dans les dix dernières années. La maquette du Diplôme d’études supérieures Les répondants considèrent que les thèmes des enseignements, la répartition des semestres et le contenu des enseignements devraient être définis à un niveau national (respectivement pour 84 %, 62 % et 52 %). Quarante-quatre pour cent souhaitent que les modalités de validation soient définies au plan national, contre 48 % qui privilégient le niveau inter-régional. Création d’un Diplôme d’études supérieures de pédopsychiatrie. Soixante-dix-huit pour cent des PU-PH (n = 62) ne souhaitent pas la création d’un DES de pédopsychiatrie (85 % chez les PU-PH de psychiatrie adulte et 68 % chez les PU-PH de pédopsychiatrie). Les principaux arguments contraires sont que la formation en psychiatrie adulte est nécessaire pour devenir pédopsychiatre (95 % n = 60) et que, réciproquement, la formation en pédopsychiatrie est nécessaire pour devenir psychiatre d’adulte (84 % n = 53). Un quart (n = 16) ont mentionné d’autres raisons en particulier un souhait d’unité de la discipline. Le principal argument, dans les réponses, pour la création d’un DES de pédopsychiatrie est le souhait d’harmonisation européenne (recommandations de l’UEMS [7] et la séparation de ces deux formations dans d’autres pays d’Europe [8,9]) (83 %). Création des Diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) de psychiatrie du sujet âgé et de psychiatrie médicolégale. Une majorité des PU-PH est favorable à la création d’un DESC de psychiatrie médicolégale (72 % n = 57) et de psychiatrie du sujet âgé (62 % n = 49). Formation théorique du Diplôme d’études supérieures Formation aux psychothérapies. La formation aux psychothérapies est jugée « insatisfaisante » ou « très insatisfaisante » dans les trois courants : 68 % en thérapie systémique, 57 % en TCC et 53 % en psychanalyse. Quatre-vingt-neuf pour cent des PU-PH (n = 70) sont favorables à la mise en place au sein du DES de psychiatrie d’une formation aux psychothérapies en deux temps : formation théorique obligatoire aux grands courants psychothérapeutiques (psychanalyse, TCC, systémie, etc.) en première partie d’internat, puis possibilité d’une formation approfondie dans un ou plusieurs de ces courants. Parmi les neuf qui n’y sont pas favorables, plusieurs raisons sont avancées (réponses libres) : quatre considèrent que la formation aux psychothérapies ne doit pas être obligatoire, deux qu’elle ne doit pas faire partie du DES de psychiatrie et deux autres qu’elle doit être obligatoire dans plusieurs courants et non un seul. Supervision des internes. La supervision (définie comme « un temps réservé à un échange avec un senior à propos des difficultés dans la relation thérapeutique entre l’interne et le patient ») est le domaine où les réponses ont été les plus homogènes : 99 % la jugent nécessaire et 76 % (n = 57) souhaitent qu’elle soit au moins bimensuelle. Dans
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les réponses aux questions libres, la supervision est le second axe d’amélioration le plus cité. Formation à la recherche. Les formations à la recherche quantitative et qualitative sont jugées importantes par plus de 70 % des PU-PH (respectivement 76 % et 72 %). La majorité considère que ces deux formations devraient être obligatoires (60 % pour la recherche quantitative et 53 % pour la recherche qualitative). Formats des enseignements théoriques. Les formats d’enseignements interactifs, tels que la discussion de cas cliniques, les lectures de texte et la présentation vidéo de patients, sont considérés comme « indispensables » (respectivement 80 %, 58 % et 51 %). Les formats d’enseignements qui confèrent à l’interne une part active très importante (préparation d’un cours, participation à des jeux de rôle) sont jugés « intéressants » (respectivement 68 % et 66 %). Le cours magistral est majoritairement jugé « intéressant » (60 %) mais il est aussi le plus sujet à controverses, jugé indispensable par 26 % et peu intéressant par 14 %. Enfin, les enseignements dans lesquels l’interne est passif (cours en ligne sur Internet et visioconférence) sont aussi les deux formats le plus souvent jugés « peu intéressants » (respectivement 37 % et 20 %). Évaluation des enseignements. Quatre-vingt-quatorze pour cent (n = 74) des PU-PH sont favorables à l’évaluation des enseignements dont 42 % la souhaiteraient interrégionale (n = 31), 30 % régionale (n = 22) et 28 % nationale (n = 21). Parmi les 4 opposés à une évaluation, 2 s’avèrent favorables à une évaluation mais pas par les internes. Thématiques des séminaires. Pour plus de clarté dans la présentation des résultats nous les avons réparties en deux groupes :
• les types de pratique (médicolégale, institutionnelle, de secteur, ambulatoire, d’urgences et de liaison) ; • les approches théoriques (histoire de la psychiatrie, phénoménologie, psychopharmacologie, sémiologie, psychopathologie, neurosciences et psychiatrie transculturelle).
Séminaires sur différents types de pratique. Ils sont tous jugés majoritairement intéressants ou indispensables. La formation aux urgences psychiatriques est considérée comme la plus indispensable (88 %), suivie de la psychiatrie médicolégale (68 %). La formation en psychiatrie institutionnelle, en psychiatrie de liaison, en psychiatrie ambulatoire et en psychiatrie de secteur est jugée plus souvent intéressante (50 % à 57 %) qu’indispensable (31 % à 46 %). Trois formations sont jugées peu intéressantes par une minorité : 19 % pour la psychiatrie institutionnelle, 15 % pour la psychiatrie de secteur et 4 % pour la psychiatrie ambulatoire. Séminaires sur différentes approches théoriques. À nouveau, tous les séminaires sont majoritairement jugés indispensables ou intéressants. Les formations en psychopharmacologie (92 %), sémiologie (87 %), psychopathologie (78 %) et neurosciences (65 %) sont préférentiellement jugées indispensables, alors que celles en psychiatrie transculturelle (76 %), phénoménologie (70 %) et histoire de la psychiatrie (56 %) sont majoritairement jugées intéressantes. Deux formations sont jugées peu intéressantes par
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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une minorité : phénoménologie (19 %) et histoire de la psychiatrie (6 %). Formation pratique Durée de l’internat de psychiatrie. Parmi les 77 ayant répondu à la question, 46 (60 %) privilégient un internat de cinq ans, 31 (40 %) de quatre ans et aucun n’est en faveur de trois ou six ans. Répartition des stages. Tous souhaitent qu’il y ait des stages obligatoires en psychiatrie adulte et en pédopsychiatrie, mais 29 % considèrent que les stages en psychiatrie du sujet âgé et en addictologie ne devraient pas être obligatoires. Selon la majorité des répondants, les stages en service universitaire (95 %) et en service non universitaire sectorisé (80 %) devraient être obligatoires. Selon certains, la plupart des stages devraient s’effectuer en service Universitaire. Les partisans d’une maquette à quatre ans ne souhaitent pas (63 %) de stage obligatoire « hors-filière ». En ce qui concerne les stages mi-temps recherche et mi-temps clinique (permettant d’effectuer un Master 2), 84 % (n = 66) des PU-PH y sont favorables, 10 % (n = 8) s’y opposent et 6 % (n = 5) ne se prononcent pas. Concernant la possibilité de stages en cabinet libéral, il existe une égalité entre ceux qui sont favorables (n = 38) et ceux qui sont opposés (n = 38). En revanche, les taux diffèrent en fonction de la discipline, les PU-PH de pédopsychiatrie y étant favorables (63 %), ceux de psychiatrie adulte opposés (57 %) ; et en fonction de l’ancienneté, les PU-PH nommés il y a plus de 20 ans y sont favorables (68 %), ceux nommés il y a moins de dix ans opposés (57 %). Bien qu’autorisés par la loi HPST, les stages en cliniques privées à but lucratif sont refusés par 65 % des PU-PH (n = 51). Les stages dans le secteur médicosocial divisent les PU-PH : 53 % (n = 40) y sont favorables et 47 % (n = 36) y sont opposés. Tutorat Quatre-vingt-dix pour cent (n = 71) des PU-PH pensent qu’un système de tutorat devrait être mis en place au cours du DES de psychiatrie, 6 % (n = 5) n’y sont pas favorables. Trois PUPH ne se sont pas prononcés. Ce tutorat devrait être effectué par des PU-PH et MCU-PH (93 %) ou des PH (64 %). Validation du Diplôme d’études supérieures de psychiatrie Les deux modalités les plus appréciées sont celles qui évaluent les compétences cliniques : soutenance d’un mémoire clinique et présentation orale d’un cas clinique, qui sont a contrario jugées « peu intéressantes » par moins de 15 % des PU-PH. Les évaluations qui renvoient à un travail de recherche et/ou de bibliographie, telles que la soutenance d’un mémoire de recherche ou la publication d’un article sont des modalités d’évaluation jugées « intéressantes » (69 % et 58 % respectivement). L’entretien clinique supervisé est aussi jugé « intéressant » par une majorité des PU-PH (56 %). Les modalités de validation basées sur l’acquisition de connaissances et évaluant uniquement un savoir, telles que les QCM, les examens, écrits et oraux, sur des connaissances théoriques sont les trois types de validation le plus souvent jugés « peu intéressants » (respectivement 86 %, 60 %, 43 %).
Harmonisation européenne Cette question portait sur le souhait ou non d’une harmonisation européenne de la formation. Soixante-six pour cent (n = 52) y sont favorables, 18 % (n = 14) y sont opposés. Treize pour cent (n = 10) sont sans avis et 6 % (n = 5) n’ont pas répondu à la question. Dans les réponses aux questions libres l’harmonisation européenne n’est, toutefois, évoquée spontanément qu’une seule fois.
Réformes de la Commission nationale de l’internat et du post-internat Il était demandé aux PU-PH s’ils étaient favorables aux réformes de l’internat et du post-internat proposées par la CNIPI (Commission créée en 2009 à la demande du ministère de la santé afin d’établir un état des lieux des maquettes des différentes spécialités et de réfléchir à une réforme de la maquette du troisième cycle des études médicales). Cette question est celle qui a obtenu une nette majorité de réponses « sans avis ». En effet, parmi les 73 ayant répondu, deux tiers des PU-PH (65 % n = 47) n’ont pas d’opinion sur ces réformes, donnant comme principale explication qu’elles sont peu connues. Parmi les autres, 27 % (n = 20) y sont favorables, dont quatre en raison du passage de la durée d’internat à cinq ans proposé dans cette réforme. Huit pour cent (n = 6) y sont opposés, dont deux expliquent les raisons : « intérêt de garder séparés internat et post-internat, avec plusieurs DESC, tant en termes de formation et de prise de responsabilités, qu’en termes financiers pour l’interne », « la qualité de la formation ne paraît pas avoir été le seul (principal ?) motif de cette réforme ».
Questions ouvertes Nous avons évoqué au fur et à mesure les axes d’amélioration les plus souvent cités par les 49 PU-PH qui ont répondu : les psychothérapies viennent largement en tête citées 26 fois, suivies de la supervision (15 fois), la recherche (dix fois), l’harmonisation nationale (sept fois) et le tutorat (six fois). Quarante-cinq PU-PH ont répondu à la question sur les freins à l’amélioration de la formation : les réponses sont beaucoup plus dispersées. Le frein le plus souvent signalé (12 fois) est le nombre insuffisant d’hospitalouniversitaires. On peut y rattacher le manque de temps ou la « surcharge de travail » (trois fois), et l’« administration » ou la « bureaucratie » (huit fois), facteurs cités pour expliquer le manque de disponibilité des enseignants. Aucune hiérarchie ne se dégage des autres freins signalés : un nombre identique (une quinzaine) est imputé aux enseignants et aux internes avec souvent les mêmes termes « manque d’investissement, d’engagement, d’implication, d’intérêt, routine, résistance aux changements, conservatisme, manque d’ouverture, corporatisme, etc. ». Certains freins sont imputés aux enseignants qui sont même considérés comme « médiocres » ou « mal formés » par trois PU-PH et d’autres aux internes : « ambivalence des internes qui demandent des formations mais n’y viennent pas toujours », « instrumentalisation des internes par différents groupes de pression ».
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Discussion Limites de l’étude Cette enquête comporte plusieurs limites, à commencer par le taux de réponses global qui a été de 63 %. Le taux de réponse a été variable selon les inter-régions ce qui incite à une grande prudence dans l’interprétation d’éventuelles différences selon les régions ou inter-régions. Il est vraisemblable que les PU-PH qui ont répondu à l’enquête sont ceux qui expriment le plus d’intérêt vis-à-vis de la formation mais notre enquête étant générale, elle ne se heurte probablement pas au biais possible de sélection des enquêtes effectuées auprès des internes qui étaient ciblées sur une thématique (recherche, psychothérapies) avec un risque de surreprésentation des internes intéressés par la thématique en question. Certaines questions concernaient la satisfaction des PU-PH sur la formation dispensée. La satisfaction reflète la perception individuelle et bien sûr pas la « qualité objectivable » de la formation dont l’évaluation nécessiterait d’autres outils. Une autre limite inhérente à ce type d’enquête concerne le caractère souvent binaire des réponses, qui empêche inéluctablement de traiter le sujet dans sa réalité complexe. Notre enquête a pour simple objectif de constituer une sorte de « photographie » de la ¸ue et souhaitée par les responsables de cet formation perc enseignement.
Formation souhaitée par les PU-PH Nous présentons ici la maquette inférée à partir des résultats de l’enquête en mentionnant pour chaque aspect de celle-ci les réponses positives à plus de 50 %. Contrairement aux recommandations et à la réalité européenne [7—9], les PU-PH considèrent majoritairement qu’il ne doit exister qu’une seule filière de psychiatrie et sont opposés à la création d’un DES de pédopsychiatrie. Les raisons liées à la formation ne sont pas les seules invoquées, le souhait d’unité de la discipline étant un argument spontanément mis en avant par plusieurs PU-PH qui redoutent les conséquences de la scission. Les PU-PH interrogés souhaitent majoritairement un allongement à cinq ans de la durée du DES et sont en faveur de la création de deux nouveaux DESC consacrés l’un à la psychiatrie du sujet âgé, l’autre à la psychiatrie médicolégale. La maquette du DES de cinq ans comporterait une formation théorique dont les thèmes et contenus seraient définis à un niveau national, et une formation pratique avec une répartition des stages elle-même définie à un niveau national. Les modalités d’évaluation de l’enseignement ainsi que celles de la validation du DES seraient définies à un niveau inter-régional. En ce qui concerne la formation aux psychothérapies, les PU-PH, qui estiment en très grande majorité (89 %) que cette formation est importante, sont favorables au modèle proposé par l’AFFEP, à savoir : formation théorique obligatoire aux grands courants psychothérapeutiques psychanalyse, TCC, systémique en première partie d’internat, puis possibilité d’une formation approfondie dans un ou plusieurs de ces courants. La formation à la recherche, elle aussi jugée importante par
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la majorité, serait obligatoire, aussi bien en recherche qualitative qu’en recherche quantitative. D’autres thèmes de formation sont jugés « indispensables » ou « intéressants » : les formations à la sémiologie et à la psychopathologie, aux urgences psychiatriques, en pédopsychiatrie, psychiatrie du sujet âgé, psychiatrie médicolégale, psychopharmacologie et en neurosciences. Les formats d’enseignement préférés sont ceux qui privilégient l’interactivité tels que les discussions de cas cliniques, les séances de bibliographie et les présentations vidéo de patients. Ceux qui confèrent à l’interne une part active très importante, préparation d’un cours ou participation à des jeux de rôle seraient une autre modalité intéressante d’enseignements. La formation ferait l’objet d’une évaluation et les PU-PH souhaitent majoritairement qu’elle se fasse à l’échelon inter-régional. La formation pratique comporterait au minimum quatre semestres obligatoires de stages en psychiatrie adulte, deux semestres obligatoires en pédopsychiatrie, un semestre obligatoire en psychiatrie du sujet âgé et un en addictologie. Par ailleurs, deux stages en CHU, un ou deux en secteur et un en hors-filière devraient aussi être obligatoires. Les stages mi-temps recherche et mi-temps clinique, qui existent déjà dans certaines villes comme Dijon, Rouen, Caen, Marseille, Nice, Bordeaux, Poitiers et Rennes [1] et ceux dans le secteur médicosocial, pour l’instant très minoritaires, seraient créés. L’ouverture de stages en cabinet libéral, qui existent depuis plusieurs années pour les internes de médecine générale, fait débat, la moitié des PUPH y étant favorable, l’autre y étant opposée. En revanche, l’ouverture de stages dans les cliniques privées, autorisée depuis la Loi HPST [10], n’est pas souhaitée. Une supervi¸on au moins bimensuelle sion serait mise en place de fac et un système de tutorat de fac ¸on semestrielle effectué par des PU-PH, des MCU-PH ou des PH. La validation du DES serait basée avant tout sur les compétences cliniques et le savoir-faire, évalués lors de la soutenance d’un mémoire clinique ou la présentation orale d’un cas clinique.
Comparaison avec les enquêtes auprès des internes La comparaison entre cette enquête et celle effectuée auprès des internes sur la formation aux psychothérapies [3,5] montre une insatisfaction partagée vis-à-vis de cette formation, qui est plus marquée chez les internes : 75 % contre 57 % en TCC, 81 % contre 68 % en systémique et 75 % contre 53 % en psychanalyse. La supervision est l’aspect le plus consensuel : elle est jugée nécessaire par près de 99 % des PU-PH et par 97 % des internes et souhaitée au moins bimensuelle. Cette concordance de résultats rend encore plus incompréhensible, le constat que seule la moitié des internes aient accès à une supervision sur leurs terrains de stage [3]. Les PU-PH en sont conscients puisqu’ils citent la supervision comme second axe prioritaire d’amélioration de la formation. L’enquête effectuée auprès des internes sur la recherche [2,4] concernait principalement la réalisation de Master 2 durant l’internat contrairement à l’enquête auprès des PU-PH centrée sur la formation à la recherche au sein du DES et à la création des stages mi-temps recherche et mi-temps clinique. Le constat de la complexité matérielle
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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et financière d’effectuer un Master 2 est présent dans les deux enquêtes : les internes regrettent la difficulté d’accès à des bourses de recherche et certains universitaires, conscients de cette difficulté, défendent la possibilité d’effectuer des stages mi-temps recherche et mi-temps clinique.
Quelques motifs de réflexions D’un Diplôme d’études supérieures régional vers un Diplôme d’études supérieures national ? Selon la majorité des PU-PH les thèmes et le contenu des enseignements, ainsi que la répartition des semestres devraient être définis à un niveau national, mais les modalités de validation du DES et celles de l’évaluation des enseignements devraient relever de l’inter-région. Un des aspects, apparemment paradoxal, de ces résultats est le souhait d’une maquette nationale évaluée en inter-régional et dont la validation serait elle aussi inter-régionale. Par ailleurs, la maquette est actuellement définie à un niveau national par le Bulletin Officiel No 39 du 28 octobre 2004, mais elle n’est pas appliquée telle que dans les différentes régions, les coordonnateurs ayant toute liberté en ce qui concernent les thèmes et le contenu des enseignements, la validation et le nombre de stages hors-filière. Une des explications pourrait être le fait que la maquette, définie succinctement dans le Bulletin Officiel, n’est pas applicable dans les différentes régions en raison par exemple de l’insuffisance locale d’offre de formation, ou des contraintes imposées par les Agences régionales de santé en termes de lieux de stages. Une autre interprétation de ces résultats pourrait être que la maquette n’est pas considérée comme totalement pertinente par les coordonnateurs qui l’améliorent selon leurs convictions. Ces résultats soulignent avant tout la complexité de cette question, qui renvoie à la fois à un souhait d’harmonisation nationale de la formation et à un désir de maintien d’une forme d’autonomie inter-régionale, tout en nécessitant une prise en compte des différences dans les régions liées la réalité du terrain. Une harmonisation européenne ? Une majorité de PU-PH est favorable à une harmonisation européenne de la formation, ce qui est concordant avec le souhait d’un passage de la durée de la maquette à cinq ans mais ne l’est pas avec le refus de la séparation de la formation en deux filières, l’une de pédopsychiatrie, l’autre de psychiatrie adulte. Nouveau paradoxe ? L’harmonisation n’est probablement souhaitée que pour certains aspects de la formation. Mais peut-on alors parler d’harmonisation ?
Enjeux démographiques et financiers Le nombre de postes d’internes offerts en psychiatrie a considérablement augmenté depuis 2004 et contraste avec le faible nombre de postes universitaires. Selon le rapport de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) de 2009 [11], le ratio entre le nombre d’internes en formation et le nombre d’universitaires en psychiatrie est l’un des plus faibles de
l’ensemble des spécialités médicales : 1625 internes (sur la période 2009—2013) et 106 PU-PH, que l’on peut comparer au ratio de 340 et 101 en neurologie par exemple (Tableau 1). De même, seuls dix postes de maîtres de conférences et 138 postes de chefs de clinique, assistants hospitalo-universitaire et praticiens hospitaliers universitaires existent en psychiatrie, contre respectivement dix et 108 en neurologie. Ce sous-effectif en postes universitaires est d’ailleurs le frein à l’amélioration de la formation de très loin le plus souvent cité par les PUPH. Associée au faible nombre de postes universitaires en psychiatrie et à leur manque de temps à consacrer à la formation, des problématiques liées à des financements et à des moyens matériels limités en provenance des universités sont évoquées par quelques PU-PH comme principaux freins à l’amélioration de la formation (difficultés à inviter des enseignants extérieurs, logistique inadéquate, etc.).
Conclusion et perspectives. Pistes d’amélioration de la formation Notre enquête associée à celles réalisées auprès des internes permet d’envisager certaines possibilités d’évolution. L’accès à la supervision dans tous les terrains de stage, pratiquement inexistant il y a encore une dizaine d’années [12], est maintenant souhaité par la quasi-totalité des étudiants et des enseignants et devrait être une condition de l’obtention de l’agrément de stage. Nous n’avons pas évoqué la question du statut du superviseur mais il convient d’être vigilant vis-à-vis d’une relation de supervision qui serait également une relation hiérarchique, comme le souligne Darcourt [13] : « la sensibilisation à la mise en cause de soi-même s’accommode mal d’une relation d’autorité ». La formation pratique se doit d’être la plus diversifiée possible. Une des richesses de l’internat réside dans l’opportunité de découvrir différents types de prises en charge et modes d’exercice. Il serait ainsi souhaitable que la mobilité des internes entre les différentes régions soit facilitée pour les stages en inter-CHU (souhaités par 45 % des internes [14]), tout comme la mobilité à l’étranger qui doit être encouragée et facilitée en proposant plus de stages validant à l’étranger. Cela est autorisé sur le plan légal, mais reste une exception, ne résultant en pratique que d’initiatives individuelles. Les stages dans le secteur médicosocial, qui ne font pas l’unanimité chez les PU-PH, offrent pourtant, grâce à leur caractère très spécialisé, des opportunités de formation (accompagnement des patients adultes à la réinsertion professionnelle et aux emplois protégés, etc.). Outre l’intérêt pédagogique, la création d’un plus grand nombre de postes d’internes dans ce secteur permettrait aussi aux internes d’appréhender une pratique à laquelle certains se destinent (17 % contre 40 % pour l’activité libérale et 71 % pour l’activité hospitalière [14]). Concernant les stages en cabinet libéral, l’enquête auprès des PU-PH montre qu’ils sont autant à être favorables qu’opposés à l’ouverture de ces stages. Selon le Conseil national de l’ordre des médecins, en 2009, 39 % des psychiatres avaient une activité libérale (29 % exclusive et 10 % mixte). Ainsi, comment une formation s’effectuant en majorité dans des unités d’hospitalisation
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Tableau 1
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Comparaison des effectifs d’internes et de PU-PH par spécialités en 2009.
Spécialité
Psychiatrie
Cardiologie
Neurologie
Hématologie
Effectif d’internes Nombre de PU-PH Ratio
1625 106 15,3
780 129 6,0
340 101 3,4
115 130 0,9
publique peut préparer le futur psychiatre à une pratique de consultation privée ? Outre le fait que les stages offrant aux internes la possibilité d’avoir une activité de consultations sont rares, aucun ne les prépare à la découverte des particularités de la consultation en pratique libérale et notamment à deux aspects spécifiques et complexes : celui d’un transfert qui ne sera ni dilué, ni diffracté, et celui du rapport à l’argent. Certes l’ouverture de stages « chez le psychiatre » pose des questions majeures aussi bien pour l’interne, que pour le psychiatre et surtout pour le patient (qui serait amené à changer de psychiatre tous les six mois). Mais si les questions d’encadrement d’une part (quels critères d’agrément ? quelle supervision ?), de financement d’autre part (de l’interne mais aussi du psychiatre et de la consultation) et d’information aux patients sont spécifiquement étudiées, le stage en cabinet libéral est une option à envisager pour la formation de l’interne, tout particulièrement en fin d’internat [6]. En ce qui concerne l’enseignement théorique, outre la nécessité ancienne d’améliorer la formation aux psychothérapies [3,5,12] deux caractéristiques paraissent primordiales : la diversification de l’enseignement et son évolution avec l’ancienneté de l’interne. La diversification de l’enseignement peut se faire à travers la diversification des supports et modalités d’enseignements notamment en favorisant l’interactivité, mais aussi en diversifiant les enseignants [15]. La nécessité d’une évolution de l’enseignement avec l’ancienneté de l’interne peut paraître évidente au premier abord, mais est loin d’être le cas en pratique. La première partie de l’internat paraît propice à des enseignements variés et relativement bien structurés permettant ainsi à l’interne d’avoir une représentation de la diversité des approches. Fort de cette initiation la plus ouverte possible, l’interne en seconde partie d’internat pourra, grâce à l’autonomie plus importante qui lui est accordée, continuer à se former en faisant lui-même ses propres choix. Par ailleurs, une évaluation conjointe de l’enseignement théorique, élément crucial pour une formation de qualité, n’existe que dans très peu de villes, ce qui paraît surprenant étant donné que la majorité des enseignants y est favorable. En ce qui concerne la formation pratique, cette évaluation conjointe peut se faire tout d’abord lors de la délivrance des agréments de stage mais aussi par le maintien du taux d’inadéquation. En effet, l’existence d’un plus grand nombre de postes offerts que le nombre d’internes est le garant d’une certaine qualité de formation puisqu’il permet que des stages peu formateurs ne soient pas choisis par les internes et soient ainsi contraints à améliorer l’encadrement s’ils souhaitent être à nouveau attractifs pour les internes. Notre enquête amène à se questionner sur le décalage entre le faible nombre d’universitaires (pointé par de nombreux PU-PH comme principal frein à l’amélioration de la
formation) et les très nombreuses pistes d’amélioration évoquées par ceux-ci. La concrétisation de ces axes d’amélioration semble être un chemin long, voire impossible, au regard de ce décalage majeur. Outre le faible nombre d’universitaires, se pose la question de la formation de ceux-ci. Les PU-PH sont souvent davantage recrutés pour leurs compétences scientifiques que pour leurs aptitudes pédagogiques [16]. Cela pourrait être aussi une des hypothèses expliquant les difficultés à améliorer la formation. Une spécialisation de l’activité des universitaires toutes disciplines confondues (orientation vers la recherche ou vers l’enseignement), évoquée depuis plusieurs années, pourrait permettre de renforcer le corps enseignant et de le doter d’un nombre plus important de psychiatres animés par leur désir de transmission.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
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Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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A. van Effenterre et al.
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résultats d’une enquête nationale. Encéphale 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.02.006. [15] Parizot S. Devenir psychiatre : transmissions, formations, apprentissages. . .. Info Psychiatr 2012;88:501—10. [16] Rouillon F. Perspectives d’évolution de la formation des psychiatres. Info Psychiatr 2012;88:511—3.
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Survey among academic teachers about psychiatric training in France A. van Effenterre a,∗, C. Hanon b, P.-M. Llorca c a
Département de psychiatrie de l’adolescent, institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France b EPS Erasme, 143, avenue Armand-Guillebaud, 92160 Antony, France c CMP B, université d’Auvergne, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 26 novembre 2012 ; accepté le 13 mai 2013
MOTS CLÉS Formation ; Internes ; Psychiatrie ; Psychothérapies ; Supervision ; Recherche ; Évaluation ; Enseignement
∗
Résumé À l’issue des enquêtes menées auprès des internes de psychiatrie sur la formation au métier de psychiatre, il est apparu nécessaire d’interroger les responsables de l’enseignement sur ces mêmes questions. Ainsi, une enquête a été menée en 2012 auprès de 125 professeurs des universités praticiens hospitaliers (PU-PH) de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte, à laquelle 79 PU-PH ont répondu, soit un taux de participation de 63 %. Les résultats montrent qu’une majorité de PU-PH souhaite le maintien d’une seule filière (Diplôme d’études supérieures [DES]) de formation (78 %) et la création d’un Diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de psychiatrie médicolégale (72 %) et de psychiatrie du sujet âgé (62 %). La quasi-totalité des répondants souhaite par ailleurs la mise en place d’une évaluation des enseignements et d’un tutorat des internes. Certains aspects de la formation sont davantage sujets à controverses telle la question, de la durée de la maquette, l’ouverture de stage en cabinet libéral ou encore de l’harmonisation européenne. L’enquête pointe par ailleurs certains axes d’amélioration envisagés par les PU-PH telle la formation aux psychothérapies et à la recherche, l’accès à la supervision ainsi que certains freins à l’amélioration de la formation avec notamment le nombre insuffisant de praticiens hospitalo-universitaires. La comparaison avec les résultats des enquêtes auprès des internes permet de discuter ces pistes d’amélioration : outre la nécessité de diversifier l’enseignement théorique (thématiques, supports et interactivité des enseignements, enseignants, etc.) et pratique (lieux de stage), il apparaît indispensable selon les internes et les PU-PH de permettre la mise en place d’une supervision dans l’ensemble des terrains de stages accueillant des internes © L’Encéphale, Paris, 2013.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. van Effenterre).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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A. van Effenterre et al.
KEYWORDS Training; Residents; Psychiatry; Psychotherapy; Supervision; Research; Assessment; Teaching
Summary Introduction. — Given the results of resident psychiatrists’ surveys conducted in France over the past 3 years, it has become essential to also examine the opinion of the academic psychiatrists in charge of psychiatry education. Goals. — To study the teachers point of view on psychiatric training in France, the weaknesses and strengths of the training, recent improvements and problems, and to compare their opinion with that of the residents. Methodology. — A survey was conducted in April 2012 among 125 academic teachers professors hospital practitioners (PU-PH), in child & adolescent psychiatry and adult psychiatry. An anonymous online questionnaire including seven parts and three open questions was sent to the PU-PH. Results. — The questionnaire was answered by 79/125 psychiatric PU-PH (63%). Results show that a majority of PU-PH (78%) were willing to maintain a single training pathway including adult psychiatry and child psychiatry with a single diploma, with the addition of a DESC (specific and additional Diploma) in forensic psychiatry (72%) and old age psychiatry (62%). Almost all respondents suggested the implementation of an assessment of teaching and a formal mentorship program. Some aspects of training included more controversial issues: such as the length of the training, the opening of training to private practice physicians, or the European harmonization. Conclusion. — The survey stressed some areas of improvement: such training in psychotherapy and research, access to supervision as well as barriers to improved training including an insufficient number of academic practitioners. Compared with other surveys, it emphasized that in addition to the need of diversifying the theoretical (thematic, interactive media and teaching, teachers, etc.) and the practical aspect (training sites), it is essential according to trainees and PU-PH, to implement an efficient supervision during residency. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction La formation en psychiatrie en France est organisée par région et par inter-région. Les programmes de formation, décidés et mis en place par chaque coordonnateur régional de Diplôme d’études supérieures (DES), sont déclinés à partir du Bulletin Officiel No 39 de 2004 définissant de manière très succincte les thématiques d’enseignement et la répartition des stages. Cette modalité d’organisation de la formation entraîne de grandes disparités entre les régions et inter-régions avec des orientations de formation parfois très diverses. Plusieurs enquêtes [1—5] menées depuis trois ans auprès des internes par l’Association franc ¸aise fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) viennent témoigner de cette diversité et pointer certaines pistes d’amélioration de la formation soulevées par les internes. Cependant, aucune enquête n’a été réalisée à ce jour auprès des professeurs des universités praticiens hospitaliers (PU-PH), PU-PH pourtant en charge de cet enseignement. Il nous est apparu nécessaire de compléter le recueil d’information sur la formation des internes par une enquête auprès des PUPH. Connaître les représentations qu’ont les PU-PH de la formation qu’ils délivrent est essentiel pour les mettre en perspective avec celles des récipiendaires de cette même formation. Cela est d’autant plus important que la psychiatrie est une discipline comportant une multiplicité de courants et d’orientations, ainsi qu’une grande diversité dans ses modalités d’exercice : activité libérale, hospitalière, médicosociale mais aussi activité en pédopsychiatrie ou en psychiatrie adulte par exemple. Face à cette diversité d’exercice, et donc de formation, quelles sont les orientations préférentielles des PU-PH concernant l’enseignement de la psychiatrie ? Quels aspects leur
paraissent indispensables ? Quels axes d’amélioration et freins à l’amélioration ont-ils identifiés ? Quels souhaits émettent-ils concernant les réformes en cours ou les éventuelles harmonisations européennes ?
Objectifs et méthodologie de l’enquête Un questionnaire élaboré à partir des enquêtes réalisées chez les internes [1—5] et complété de questions concernant les réformes récemment envisagées a été diffusé par Internet en avril 2012 : envoi par mail d’un lien vers le questionnaire et possibilité de répondre en ligne. Le questionnaire comportait sept parties (pour description détaillée cf. [6]) regroupant des questions fermées, des questions à échelle de valeur et des questions à choix multiples : la maquette du DES, l’organisation de l’enseignement théorique du DES, la formation pratique, le tutorat, la validation du DES de psychiatrie, l’harmonisation européenne, la réforme de la Commission nationale de l’internat et du post-internat (CNIPI). Enfin, deux questions ouvertes étaient posées, l’une portant sur les trois principaux axes d’amélioration de la formation des internes, l’autre sur les trois principaux freins à l’amélioration de la formation des internes. Le recueil des réponses était anonymisé.
Résultats Taux de participation et description des répondants Le questionnaire a été diffusé à 125 PU-PH (40 PU-PH de pédopsychiatrie et 75 PU-PH de psychiatrie d’adulte).
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Soixante-dix-neuf PU-PH (soit 63 %) ont répondu à l’enquête. Parmi les 79 répondants, 61 % (n = 48) sont professeurs de psychiatrie adulte, 39 % (n = 31) de pédopsychiatrie. Parmi les répondants, 29 % ont été nommés il y a plus de 20 ans, 32 % entre dix et 20 ans, 39 % dans les dix dernières années. La maquette du Diplôme d’études supérieures Les répondants considèrent que les thèmes des enseignements, la répartition des semestres et le contenu des enseignements devraient être définis à un niveau national (respectivement pour 84 %, 62 % et 52 %). Quarante-quatre pour cent souhaitent que les modalités de validation soient définies au plan national, contre 48 % qui privilégient le niveau inter-régional. Création d’un Diplôme d’études supérieures de pédopsychiatrie. Soixante-dix-huit pour cent des PU-PH (n = 62) ne souhaitent pas la création d’un DES de pédopsychiatrie (85 % chez les PU-PH de psychiatrie adulte et 68 % chez les PU-PH de pédopsychiatrie). Les principaux arguments contraires sont que la formation en psychiatrie adulte est nécessaire pour devenir pédopsychiatre (95 % n = 60) et que, réciproquement, la formation en pédopsychiatrie est nécessaire pour devenir psychiatre d’adulte (84 % n = 53). Un quart (n = 16) ont mentionné d’autres raisons en particulier un souhait d’unité de la discipline. Le principal argument, dans les réponses, pour la création d’un DES de pédopsychiatrie est le souhait d’harmonisation européenne (recommandations de l’UEMS [7] et la séparation de ces deux formations dans d’autres pays d’Europe [8,9]) (83 %). Création des Diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) de psychiatrie du sujet âgé et de psychiatrie médicolégale. Une majorité des PU-PH est favorable à la création d’un DESC de psychiatrie médicolégale (72 % n = 57) et de psychiatrie du sujet âgé (62 % n = 49). Formation théorique du Diplôme d’études supérieures Formation aux psychothérapies. La formation aux psychothérapies est jugée « insatisfaisante » ou « très insatisfaisante » dans les trois courants : 68 % en thérapie systémique, 57 % en TCC et 53 % en psychanalyse. Quatre-vingt-neuf pour cent des PU-PH (n = 70) sont favorables à la mise en place au sein du DES de psychiatrie d’une formation aux psychothérapies en deux temps : formation théorique obligatoire aux grands courants psychothérapeutiques (psychanalyse, TCC, systémie, etc.) en première partie d’internat, puis possibilité d’une formation approfondie dans un ou plusieurs de ces courants. Parmi les neuf qui n’y sont pas favorables, plusieurs raisons sont avancées (réponses libres) : quatre considèrent que la formation aux psychothérapies ne doit pas être obligatoire, deux qu’elle ne doit pas faire partie du DES de psychiatrie et deux autres qu’elle doit être obligatoire dans plusieurs courants et non un seul. Supervision des internes. La supervision (définie comme « un temps réservé à un échange avec un senior à propos des difficultés dans la relation thérapeutique entre l’interne et le patient ») est le domaine où les réponses ont été les plus homogènes : 99 % la jugent nécessaire et 76 % (n = 57) souhaitent qu’elle soit au moins bimensuelle. Dans
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les réponses aux questions libres, la supervision est le second axe d’amélioration le plus cité. Formation à la recherche. Les formations à la recherche quantitative et qualitative sont jugées importantes par plus de 70 % des PU-PH (respectivement 76 % et 72 %). La majorité considère que ces deux formations devraient être obligatoires (60 % pour la recherche quantitative et 53 % pour la recherche qualitative). Formats des enseignements théoriques. Les formats d’enseignements interactifs, tels que la discussion de cas cliniques, les lectures de texte et la présentation vidéo de patients, sont considérés comme « indispensables » (respectivement 80 %, 58 % et 51 %). Les formats d’enseignements qui confèrent à l’interne une part active très importante (préparation d’un cours, participation à des jeux de rôle) sont jugés « intéressants » (respectivement 68 % et 66 %). Le cours magistral est majoritairement jugé « intéressant » (60 %) mais il est aussi le plus sujet à controverses, jugé indispensable par 26 % et peu intéressant par 14 %. Enfin, les enseignements dans lesquels l’interne est passif (cours en ligne sur Internet et visioconférence) sont aussi les deux formats le plus souvent jugés « peu intéressants » (respectivement 37 % et 20 %). Évaluation des enseignements. Quatre-vingt-quatorze pour cent (n = 74) des PU-PH sont favorables à l’évaluation des enseignements dont 42 % la souhaiteraient interrégionale (n = 31), 30 % régionale (n = 22) et 28 % nationale (n = 21). Parmi les 4 opposés à une évaluation, 2 s’avèrent favorables à une évaluation mais pas par les internes. Thématiques des séminaires. Pour plus de clarté dans la présentation des résultats nous les avons réparties en deux groupes :
• les types de pratique (médicolégale, institutionnelle, de secteur, ambulatoire, d’urgences et de liaison) ; • les approches théoriques (histoire de la psychiatrie, phénoménologie, psychopharmacologie, sémiologie, psychopathologie, neurosciences et psychiatrie transculturelle).
Séminaires sur différents types de pratique. Ils sont tous jugés majoritairement intéressants ou indispensables. La formation aux urgences psychiatriques est considérée comme la plus indispensable (88 %), suivie de la psychiatrie médicolégale (68 %). La formation en psychiatrie institutionnelle, en psychiatrie de liaison, en psychiatrie ambulatoire et en psychiatrie de secteur est jugée plus souvent intéressante (50 % à 57 %) qu’indispensable (31 % à 46 %). Trois formations sont jugées peu intéressantes par une minorité : 19 % pour la psychiatrie institutionnelle, 15 % pour la psychiatrie de secteur et 4 % pour la psychiatrie ambulatoire. Séminaires sur différentes approches théoriques. À nouveau, tous les séminaires sont majoritairement jugés indispensables ou intéressants. Les formations en psychopharmacologie (92 %), sémiologie (87 %), psychopathologie (78 %) et neurosciences (65 %) sont préférentiellement jugées indispensables, alors que celles en psychiatrie transculturelle (76 %), phénoménologie (70 %) et histoire de la psychiatrie (56 %) sont majoritairement jugées intéressantes. Deux formations sont jugées peu intéressantes par
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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une minorité : phénoménologie (19 %) et histoire de la psychiatrie (6 %). Formation pratique Durée de l’internat de psychiatrie. Parmi les 77 ayant répondu à la question, 46 (60 %) privilégient un internat de cinq ans, 31 (40 %) de quatre ans et aucun n’est en faveur de trois ou six ans. Répartition des stages. Tous souhaitent qu’il y ait des stages obligatoires en psychiatrie adulte et en pédopsychiatrie, mais 29 % considèrent que les stages en psychiatrie du sujet âgé et en addictologie ne devraient pas être obligatoires. Selon la majorité des répondants, les stages en service universitaire (95 %) et en service non universitaire sectorisé (80 %) devraient être obligatoires. Selon certains, la plupart des stages devraient s’effectuer en service Universitaire. Les partisans d’une maquette à quatre ans ne souhaitent pas (63 %) de stage obligatoire « hors-filière ». En ce qui concerne les stages mi-temps recherche et mi-temps clinique (permettant d’effectuer un Master 2), 84 % (n = 66) des PU-PH y sont favorables, 10 % (n = 8) s’y opposent et 6 % (n = 5) ne se prononcent pas. Concernant la possibilité de stages en cabinet libéral, il existe une égalité entre ceux qui sont favorables (n = 38) et ceux qui sont opposés (n = 38). En revanche, les taux diffèrent en fonction de la discipline, les PU-PH de pédopsychiatrie y étant favorables (63 %), ceux de psychiatrie adulte opposés (57 %) ; et en fonction de l’ancienneté, les PU-PH nommés il y a plus de 20 ans y sont favorables (68 %), ceux nommés il y a moins de dix ans opposés (57 %). Bien qu’autorisés par la loi HPST, les stages en cliniques privées à but lucratif sont refusés par 65 % des PU-PH (n = 51). Les stages dans le secteur médicosocial divisent les PU-PH : 53 % (n = 40) y sont favorables et 47 % (n = 36) y sont opposés. Tutorat Quatre-vingt-dix pour cent (n = 71) des PU-PH pensent qu’un système de tutorat devrait être mis en place au cours du DES de psychiatrie, 6 % (n = 5) n’y sont pas favorables. Trois PUPH ne se sont pas prononcés. Ce tutorat devrait être effectué par des PU-PH et MCU-PH (93 %) ou des PH (64 %). Validation du Diplôme d’études supérieures de psychiatrie Les deux modalités les plus appréciées sont celles qui évaluent les compétences cliniques : soutenance d’un mémoire clinique et présentation orale d’un cas clinique, qui sont a contrario jugées « peu intéressantes » par moins de 15 % des PU-PH. Les évaluations qui renvoient à un travail de recherche et/ou de bibliographie, telles que la soutenance d’un mémoire de recherche ou la publication d’un article sont des modalités d’évaluation jugées « intéressantes » (69 % et 58 % respectivement). L’entretien clinique supervisé est aussi jugé « intéressant » par une majorité des PU-PH (56 %). Les modalités de validation basées sur l’acquisition de connaissances et évaluant uniquement un savoir, telles que les QCM, les examens, écrits et oraux, sur des connaissances théoriques sont les trois types de validation le plus souvent jugés « peu intéressants » (respectivement 86 %, 60 %, 43 %).
Harmonisation européenne Cette question portait sur le souhait ou non d’une harmonisation européenne de la formation. Soixante-six pour cent (n = 52) y sont favorables, 18 % (n = 14) y sont opposés. Treize pour cent (n = 10) sont sans avis et 6 % (n = 5) n’ont pas répondu à la question. Dans les réponses aux questions libres l’harmonisation européenne n’est, toutefois, évoquée spontanément qu’une seule fois.
Réformes de la Commission nationale de l’internat et du post-internat Il était demandé aux PU-PH s’ils étaient favorables aux réformes de l’internat et du post-internat proposées par la CNIPI (Commission créée en 2009 à la demande du ministère de la santé afin d’établir un état des lieux des maquettes des différentes spécialités et de réfléchir à une réforme de la maquette du troisième cycle des études médicales). Cette question est celle qui a obtenu une nette majorité de réponses « sans avis ». En effet, parmi les 73 ayant répondu, deux tiers des PU-PH (65 % n = 47) n’ont pas d’opinion sur ces réformes, donnant comme principale explication qu’elles sont peu connues. Parmi les autres, 27 % (n = 20) y sont favorables, dont quatre en raison du passage de la durée d’internat à cinq ans proposé dans cette réforme. Huit pour cent (n = 6) y sont opposés, dont deux expliquent les raisons : « intérêt de garder séparés internat et post-internat, avec plusieurs DESC, tant en termes de formation et de prise de responsabilités, qu’en termes financiers pour l’interne », « la qualité de la formation ne paraît pas avoir été le seul (principal ?) motif de cette réforme ».
Questions ouvertes Nous avons évoqué au fur et à mesure les axes d’amélioration les plus souvent cités par les 49 PU-PH qui ont répondu : les psychothérapies viennent largement en tête citées 26 fois, suivies de la supervision (15 fois), la recherche (dix fois), l’harmonisation nationale (sept fois) et le tutorat (six fois). Quarante-cinq PU-PH ont répondu à la question sur les freins à l’amélioration de la formation : les réponses sont beaucoup plus dispersées. Le frein le plus souvent signalé (12 fois) est le nombre insuffisant d’hospitalouniversitaires. On peut y rattacher le manque de temps ou la « surcharge de travail » (trois fois), et l’« administration » ou la « bureaucratie » (huit fois), facteurs cités pour expliquer le manque de disponibilité des enseignants. Aucune hiérarchie ne se dégage des autres freins signalés : un nombre identique (une quinzaine) est imputé aux enseignants et aux internes avec souvent les mêmes termes « manque d’investissement, d’engagement, d’implication, d’intérêt, routine, résistance aux changements, conservatisme, manque d’ouverture, corporatisme, etc. ». Certains freins sont imputés aux enseignants qui sont même considérés comme « médiocres » ou « mal formés » par trois PU-PH et d’autres aux internes : « ambivalence des internes qui demandent des formations mais n’y viennent pas toujours », « instrumentalisation des internes par différents groupes de pression ».
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France
Discussion Limites de l’étude Cette enquête comporte plusieurs limites, à commencer par le taux de réponses global qui a été de 63 %. Le taux de réponse a été variable selon les inter-régions ce qui incite à une grande prudence dans l’interprétation d’éventuelles différences selon les régions ou inter-régions. Il est vraisemblable que les PU-PH qui ont répondu à l’enquête sont ceux qui expriment le plus d’intérêt vis-à-vis de la formation mais notre enquête étant générale, elle ne se heurte probablement pas au biais possible de sélection des enquêtes effectuées auprès des internes qui étaient ciblées sur une thématique (recherche, psychothérapies) avec un risque de surreprésentation des internes intéressés par la thématique en question. Certaines questions concernaient la satisfaction des PU-PH sur la formation dispensée. La satisfaction reflète la perception individuelle et bien sûr pas la « qualité objectivable » de la formation dont l’évaluation nécessiterait d’autres outils. Une autre limite inhérente à ce type d’enquête concerne le caractère souvent binaire des réponses, qui empêche inéluctablement de traiter le sujet dans sa réalité complexe. Notre enquête a pour simple objectif de constituer une sorte de « photographie » de la ¸ue et souhaitée par les responsables de cet formation perc enseignement.
Formation souhaitée par les PU-PH Nous présentons ici la maquette inférée à partir des résultats de l’enquête en mentionnant pour chaque aspect de celle-ci les réponses positives à plus de 50 %. Contrairement aux recommandations et à la réalité européenne [7—9], les PU-PH considèrent majoritairement qu’il ne doit exister qu’une seule filière de psychiatrie et sont opposés à la création d’un DES de pédopsychiatrie. Les raisons liées à la formation ne sont pas les seules invoquées, le souhait d’unité de la discipline étant un argument spontanément mis en avant par plusieurs PU-PH qui redoutent les conséquences de la scission. Les PU-PH interrogés souhaitent majoritairement un allongement à cinq ans de la durée du DES et sont en faveur de la création de deux nouveaux DESC consacrés l’un à la psychiatrie du sujet âgé, l’autre à la psychiatrie médicolégale. La maquette du DES de cinq ans comporterait une formation théorique dont les thèmes et contenus seraient définis à un niveau national, et une formation pratique avec une répartition des stages elle-même définie à un niveau national. Les modalités d’évaluation de l’enseignement ainsi que celles de la validation du DES seraient définies à un niveau inter-régional. En ce qui concerne la formation aux psychothérapies, les PU-PH, qui estiment en très grande majorité (89 %) que cette formation est importante, sont favorables au modèle proposé par l’AFFEP, à savoir : formation théorique obligatoire aux grands courants psychothérapeutiques psychanalyse, TCC, systémique en première partie d’internat, puis possibilité d’une formation approfondie dans un ou plusieurs de ces courants. La formation à la recherche, elle aussi jugée importante par
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la majorité, serait obligatoire, aussi bien en recherche qualitative qu’en recherche quantitative. D’autres thèmes de formation sont jugés « indispensables » ou « intéressants » : les formations à la sémiologie et à la psychopathologie, aux urgences psychiatriques, en pédopsychiatrie, psychiatrie du sujet âgé, psychiatrie médicolégale, psychopharmacologie et en neurosciences. Les formats d’enseignement préférés sont ceux qui privilégient l’interactivité tels que les discussions de cas cliniques, les séances de bibliographie et les présentations vidéo de patients. Ceux qui confèrent à l’interne une part active très importante, préparation d’un cours ou participation à des jeux de rôle seraient une autre modalité intéressante d’enseignements. La formation ferait l’objet d’une évaluation et les PU-PH souhaitent majoritairement qu’elle se fasse à l’échelon inter-régional. La formation pratique comporterait au minimum quatre semestres obligatoires de stages en psychiatrie adulte, deux semestres obligatoires en pédopsychiatrie, un semestre obligatoire en psychiatrie du sujet âgé et un en addictologie. Par ailleurs, deux stages en CHU, un ou deux en secteur et un en hors-filière devraient aussi être obligatoires. Les stages mi-temps recherche et mi-temps clinique, qui existent déjà dans certaines villes comme Dijon, Rouen, Caen, Marseille, Nice, Bordeaux, Poitiers et Rennes [1] et ceux dans le secteur médicosocial, pour l’instant très minoritaires, seraient créés. L’ouverture de stages en cabinet libéral, qui existent depuis plusieurs années pour les internes de médecine générale, fait débat, la moitié des PUPH y étant favorable, l’autre y étant opposée. En revanche, l’ouverture de stages dans les cliniques privées, autorisée depuis la Loi HPST [10], n’est pas souhaitée. Une supervi¸on au moins bimensuelle sion serait mise en place de fac et un système de tutorat de fac ¸on semestrielle effectué par des PU-PH, des MCU-PH ou des PH. La validation du DES serait basée avant tout sur les compétences cliniques et le savoir-faire, évalués lors de la soutenance d’un mémoire clinique ou la présentation orale d’un cas clinique.
Comparaison avec les enquêtes auprès des internes La comparaison entre cette enquête et celle effectuée auprès des internes sur la formation aux psychothérapies [3,5] montre une insatisfaction partagée vis-à-vis de cette formation, qui est plus marquée chez les internes : 75 % contre 57 % en TCC, 81 % contre 68 % en systémique et 75 % contre 53 % en psychanalyse. La supervision est l’aspect le plus consensuel : elle est jugée nécessaire par près de 99 % des PU-PH et par 97 % des internes et souhaitée au moins bimensuelle. Cette concordance de résultats rend encore plus incompréhensible, le constat que seule la moitié des internes aient accès à une supervision sur leurs terrains de stage [3]. Les PU-PH en sont conscients puisqu’ils citent la supervision comme second axe prioritaire d’amélioration de la formation. L’enquête effectuée auprès des internes sur la recherche [2,4] concernait principalement la réalisation de Master 2 durant l’internat contrairement à l’enquête auprès des PU-PH centrée sur la formation à la recherche au sein du DES et à la création des stages mi-temps recherche et mi-temps clinique. Le constat de la complexité matérielle
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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A. van Effenterre et al.
et financière d’effectuer un Master 2 est présent dans les deux enquêtes : les internes regrettent la difficulté d’accès à des bourses de recherche et certains universitaires, conscients de cette difficulté, défendent la possibilité d’effectuer des stages mi-temps recherche et mi-temps clinique.
Quelques motifs de réflexions D’un Diplôme d’études supérieures régional vers un Diplôme d’études supérieures national ? Selon la majorité des PU-PH les thèmes et le contenu des enseignements, ainsi que la répartition des semestres devraient être définis à un niveau national, mais les modalités de validation du DES et celles de l’évaluation des enseignements devraient relever de l’inter-région. Un des aspects, apparemment paradoxal, de ces résultats est le souhait d’une maquette nationale évaluée en inter-régional et dont la validation serait elle aussi inter-régionale. Par ailleurs, la maquette est actuellement définie à un niveau national par le Bulletin Officiel No 39 du 28 octobre 2004, mais elle n’est pas appliquée telle que dans les différentes régions, les coordonnateurs ayant toute liberté en ce qui concernent les thèmes et le contenu des enseignements, la validation et le nombre de stages hors-filière. Une des explications pourrait être le fait que la maquette, définie succinctement dans le Bulletin Officiel, n’est pas applicable dans les différentes régions en raison par exemple de l’insuffisance locale d’offre de formation, ou des contraintes imposées par les Agences régionales de santé en termes de lieux de stages. Une autre interprétation de ces résultats pourrait être que la maquette n’est pas considérée comme totalement pertinente par les coordonnateurs qui l’améliorent selon leurs convictions. Ces résultats soulignent avant tout la complexité de cette question, qui renvoie à la fois à un souhait d’harmonisation nationale de la formation et à un désir de maintien d’une forme d’autonomie inter-régionale, tout en nécessitant une prise en compte des différences dans les régions liées la réalité du terrain. Une harmonisation européenne ? Une majorité de PU-PH est favorable à une harmonisation européenne de la formation, ce qui est concordant avec le souhait d’un passage de la durée de la maquette à cinq ans mais ne l’est pas avec le refus de la séparation de la formation en deux filières, l’une de pédopsychiatrie, l’autre de psychiatrie adulte. Nouveau paradoxe ? L’harmonisation n’est probablement souhaitée que pour certains aspects de la formation. Mais peut-on alors parler d’harmonisation ?
Enjeux démographiques et financiers Le nombre de postes d’internes offerts en psychiatrie a considérablement augmenté depuis 2004 et contraste avec le faible nombre de postes universitaires. Selon le rapport de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) de 2009 [11], le ratio entre le nombre d’internes en formation et le nombre d’universitaires en psychiatrie est l’un des plus faibles de
l’ensemble des spécialités médicales : 1625 internes (sur la période 2009—2013) et 106 PU-PH, que l’on peut comparer au ratio de 340 et 101 en neurologie par exemple (Tableau 1). De même, seuls dix postes de maîtres de conférences et 138 postes de chefs de clinique, assistants hospitalo-universitaire et praticiens hospitaliers universitaires existent en psychiatrie, contre respectivement dix et 108 en neurologie. Ce sous-effectif en postes universitaires est d’ailleurs le frein à l’amélioration de la formation de très loin le plus souvent cité par les PUPH. Associée au faible nombre de postes universitaires en psychiatrie et à leur manque de temps à consacrer à la formation, des problématiques liées à des financements et à des moyens matériels limités en provenance des universités sont évoquées par quelques PU-PH comme principaux freins à l’amélioration de la formation (difficultés à inviter des enseignants extérieurs, logistique inadéquate, etc.).
Conclusion et perspectives. Pistes d’amélioration de la formation Notre enquête associée à celles réalisées auprès des internes permet d’envisager certaines possibilités d’évolution. L’accès à la supervision dans tous les terrains de stage, pratiquement inexistant il y a encore une dizaine d’années [12], est maintenant souhaité par la quasi-totalité des étudiants et des enseignants et devrait être une condition de l’obtention de l’agrément de stage. Nous n’avons pas évoqué la question du statut du superviseur mais il convient d’être vigilant vis-à-vis d’une relation de supervision qui serait également une relation hiérarchique, comme le souligne Darcourt [13] : « la sensibilisation à la mise en cause de soi-même s’accommode mal d’une relation d’autorité ». La formation pratique se doit d’être la plus diversifiée possible. Une des richesses de l’internat réside dans l’opportunité de découvrir différents types de prises en charge et modes d’exercice. Il serait ainsi souhaitable que la mobilité des internes entre les différentes régions soit facilitée pour les stages en inter-CHU (souhaités par 45 % des internes [14]), tout comme la mobilité à l’étranger qui doit être encouragée et facilitée en proposant plus de stages validant à l’étranger. Cela est autorisé sur le plan légal, mais reste une exception, ne résultant en pratique que d’initiatives individuelles. Les stages dans le secteur médicosocial, qui ne font pas l’unanimité chez les PU-PH, offrent pourtant, grâce à leur caractère très spécialisé, des opportunités de formation (accompagnement des patients adultes à la réinsertion professionnelle et aux emplois protégés, etc.). Outre l’intérêt pédagogique, la création d’un plus grand nombre de postes d’internes dans ce secteur permettrait aussi aux internes d’appréhender une pratique à laquelle certains se destinent (17 % contre 40 % pour l’activité libérale et 71 % pour l’activité hospitalière [14]). Concernant les stages en cabinet libéral, l’enquête auprès des PU-PH montre qu’ils sont autant à être favorables qu’opposés à l’ouverture de ces stages. Selon le Conseil national de l’ordre des médecins, en 2009, 39 % des psychiatres avaient une activité libérale (29 % exclusive et 10 % mixte). Ainsi, comment une formation s’effectuant en majorité dans des unités d’hospitalisation
Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France Tableau 1
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Comparaison des effectifs d’internes et de PU-PH par spécialités en 2009.
Spécialité
Psychiatrie
Cardiologie
Neurologie
Hématologie
Effectif d’internes Nombre de PU-PH Ratio
1625 106 15,3
780 129 6,0
340 101 3,4
115 130 0,9
publique peut préparer le futur psychiatre à une pratique de consultation privée ? Outre le fait que les stages offrant aux internes la possibilité d’avoir une activité de consultations sont rares, aucun ne les prépare à la découverte des particularités de la consultation en pratique libérale et notamment à deux aspects spécifiques et complexes : celui d’un transfert qui ne sera ni dilué, ni diffracté, et celui du rapport à l’argent. Certes l’ouverture de stages « chez le psychiatre » pose des questions majeures aussi bien pour l’interne, que pour le psychiatre et surtout pour le patient (qui serait amené à changer de psychiatre tous les six mois). Mais si les questions d’encadrement d’une part (quels critères d’agrément ? quelle supervision ?), de financement d’autre part (de l’interne mais aussi du psychiatre et de la consultation) et d’information aux patients sont spécifiquement étudiées, le stage en cabinet libéral est une option à envisager pour la formation de l’interne, tout particulièrement en fin d’internat [6]. En ce qui concerne l’enseignement théorique, outre la nécessité ancienne d’améliorer la formation aux psychothérapies [3,5,12] deux caractéristiques paraissent primordiales : la diversification de l’enseignement et son évolution avec l’ancienneté de l’interne. La diversification de l’enseignement peut se faire à travers la diversification des supports et modalités d’enseignements notamment en favorisant l’interactivité, mais aussi en diversifiant les enseignants [15]. La nécessité d’une évolution de l’enseignement avec l’ancienneté de l’interne peut paraître évidente au premier abord, mais est loin d’être le cas en pratique. La première partie de l’internat paraît propice à des enseignements variés et relativement bien structurés permettant ainsi à l’interne d’avoir une représentation de la diversité des approches. Fort de cette initiation la plus ouverte possible, l’interne en seconde partie d’internat pourra, grâce à l’autonomie plus importante qui lui est accordée, continuer à se former en faisant lui-même ses propres choix. Par ailleurs, une évaluation conjointe de l’enseignement théorique, élément crucial pour une formation de qualité, n’existe que dans très peu de villes, ce qui paraît surprenant étant donné que la majorité des enseignants y est favorable. En ce qui concerne la formation pratique, cette évaluation conjointe peut se faire tout d’abord lors de la délivrance des agréments de stage mais aussi par le maintien du taux d’inadéquation. En effet, l’existence d’un plus grand nombre de postes offerts que le nombre d’internes est le garant d’une certaine qualité de formation puisqu’il permet que des stages peu formateurs ne soient pas choisis par les internes et soient ainsi contraints à améliorer l’encadrement s’ils souhaitent être à nouveau attractifs pour les internes. Notre enquête amène à se questionner sur le décalage entre le faible nombre d’universitaires (pointé par de nombreux PU-PH comme principal frein à l’amélioration de la
formation) et les très nombreuses pistes d’amélioration évoquées par ceux-ci. La concrétisation de ces axes d’amélioration semble être un chemin long, voire impossible, au regard de ce décalage majeur. Outre le faible nombre d’universitaires, se pose la question de la formation de ceux-ci. Les PU-PH sont souvent davantage recrutés pour leurs compétences scientifiques que pour leurs aptitudes pédagogiques [16]. Cela pourrait être aussi une des hypothèses expliquant les difficultés à améliorer la formation. Une spécialisation de l’activité des universitaires toutes disciplines confondues (orientation vers la recherche ou vers l’enseignement), évoquée depuis plusieurs années, pourrait permettre de renforcer le corps enseignant et de le doter d’un nombre plus important de psychiatres animés par leur désir de transmission.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
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Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001
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A. van Effenterre et al.
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Pour citer cet article : van Effenterre A, et al. Enquête auprès des PU-PH sur la formation en psychiatrie en France. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.001