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Enquête nationale en médecine nucléaire : radiopharmaceutiques et activités utilisés en 2007 dans le secteur public
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www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Article original
Enquête nationale en médecine nucléaire : radiopharmaceutiques et activités utilisés en 2007 dans le secteur public French national survey in nuclear medicine in public hospitals: Radiopharmaceuticals and activities used in 2007 C. Étard *, B. Aubert Unité d’expertise en radioprotection médicale, institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, DRPH/SER/UEM, BP 17, 92262 Fontenay-aux-Roses, France Reçu le 29 août 2011 ; accepté le 15 novembre 2011 Disponible sur Internet le 28 janvier 2012
Résumé L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) assurent conjointement depuis 2003 le suivi de l’évolution de l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical utilisant les rayonnements ionisants. Dans ce cadre, une enquête a été réalisée par l’IRSN en 2009 auprès de l’ensemble des 127 services de médecine nucléaire du secteur hospitalier public. Le taux de participation a été important (72 % des services). Cette enquête avait pour objectifs de connaître l’activité des services du secteur public en 2007 (nombre d’actes par type d’acte défini par son code dans la classification commune des actes médicaux) et de collecter des informations dosimétriques relatives à chaque type d’acte. Ce second volet fait l’objet de cet article qui présente, pour les 32 types d’acte les plus fréquents, le ou les radiopharmaceutiques utilisés, l’activité moyenne administrée ainsi que la dispersion entre les services de l’activité administrée. Pour les types d’actes pour lesquels un niveau de référence diagnostique (NRD) est défini, cette enquête montre que l’activité moyenne administrée est cohérente avec ce NRD, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc où l’activité administrée est près du double du NRD. La dispersion entre les services de l’activité administrée pour un patient de 70 kg varie d’un facteur 2 à 10 selon les types d’acte. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Radioprotection ; Niveau de référence diagnostique ; Activité ; Radiopharmaceutique ; Enquête
Abstract The Institute for radiation protection and nuclear safety (IRSN) and the National institute for health surveillance (InVS) have been collaborating since 2003 to provide updated data on medical exposure of the French population related to medical diagnosis. In this framework, a survey was carried out by IRSN in 2009 within all the 127 departments of nuclear medicine belonging to public hospitals. The rate of participation was high (72% of the departments). The first objective of this survey was to estimate the activity of these nuclear medicine departments (numbers and types of examination, according to their code in the French common classification for medical care). The second objective was to collect data related to the dose delivered to the patient for each type of examination. This article details this second part of the survey and presents, for the 32 most frequent types of examination, the radionuclide used and its chemical form, the average administered activity per examination and the activity range for the responding departments. When a French dose reference level exists, this survey showed that the average administered activity is in agreement with it, excepted for the 99mTc thyroid scintigraphy with an administered activity close to twice the dose reference level (DRL). The dispersion of administered activity between the departments for a same type of examination depends on the type of examination, and is comprised between 2 and 10 for a 70 kg patient. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Radiation protection; Dose reference level; Activity; Radiopharmaceutical; Survey
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Étard). 0928-1258/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mednuc.2011.11.013
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C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
1. Introduction Les applications médicales constituent la principale source d’exposition aux rayonnements ionisants d’origine humaine [1], qu’il est donc important d’estimer et d’analyser périodiquement. À cet effet, la Directive européenne 97/43/EURATOM demande à chaque état membre de déterminer, pour sa population, la répartition des doses individuelles générées lors d’expositions à des fins médicales (article 12). Depuis ces dernières années, de nombreuses actions internationales ont été initiées afin d’harmoniser les méthodes de recueil des informations et ainsi disposer d’indicateurs fiables sur l’exposition médicale de la population. Au niveau national, la collaboration depuis 2003 entre l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) permet aux pouvoirs publics de disposer d’informations actualisées sur l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical, afin qu’ils puissent juger de l’efficacité et de la pertinence des dispositions relatives à la radioprotection des patients. Dans le cadre de cette collaboration, une enquête a été réalisée en 2009 auprès de l’ensemble des 127 services de médecine nucléaire des établissements publics de santé français, avec le soutien de la Société française de médecine nucléaire (SFMN). Cette enquête comprenait deux volets, destinés à estimer :
Fig. 1. Répartition des actes de médecine nucléaire réalisés en France en 2007 par zone anatomique explorée, secteurs privé et public confondus (1 177 300 actes) [2]. Distribution by anatomical region of nuclear medicine examinations performed in France in 2007 (total: 1 177 300 examinations) [2].
le nombre et le type d’actes de médecine nucléaire à visée diagnostique réalisés en 2007 dans le secteur public, classés selon leur code dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; une dose efficace moyenne délivrée au patient par type d’acte.
3. Résultats
Ces données ont été associées à celles relatives au secteur libéral, communiquées par l’Assurance maladie pour l’échantillon généraliste des bénéficiaires1. L’ensemble de ces éléments a permis à l’IRSN et l’InVS de mettre à jour, pour l’année 2007, les données relatives à l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical [2]. La Fig. 1 [2] présente la répartition des actes de médecine nucléaire réalisés en France en 2007 par zone anatomique explorée, secteurs public et privé confondus. Cet article détaille les résultats du volet dosimétrique de l’enquête, qui ont permis le calcul des doses efficaces par type d’acte figurant dans le rapport cité ci-dessus. 2. Matériels et méthodes Chaque type d’acte a été défini par son code dans la CCAM : 108 codes CCAM définissant des actes de médecine nucléaire à visée diagnostique ont été initialement retenus. L’enquête a été réalisée sous la forme d’un questionnaire adressé par l’IRSN, en avril 2009, à l’ensemble des 127 services 1 Échantillon représentatif de 1 % des bénéficiaires du régime général de l’Assurance maladie (environ 485 000 personnes).
de médecine nucléaire du secteur public (métropole et DOM). La participation a été importante puisque 92 services ont répondu, après éventuellement une relance téléphonique, soit 72 % de participation. Afin d’estimer une dose efficace moyenne associée à chaque type d’acte, chaque service a transmis pour chacun d’eux son protocole en vigueur en 2007 : radiopharmaceutique utilisé et activité moyenne administrée pour un patient de morphologie standard (70 kg). Les données des services spécialisés en pédiatrie n’ont pas été incluses dans les résultats.
En pratique, sur les 108 types d’acte initialement retenus, seuls 97 ont effectivement été réalisés en France en 2007 [2]. Les questionnaires retournés à l’IRSN ont permis de recueillir des informations sur les protocoles de 96 types d’acte (radiopharmaceutique utilisé et l’activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg). 3.1. Données globales Le Tableau 1 présente, par type d’acte, le nombre de services pratiquant ce type d’acte (au sein de l’échantillon de 92 services), le nombre d’actes réalisés en 2007 par ces services, l’isotope et le traceur employés (éventuellement plusieurs sont possibles), l’étendue des activités moyennes administrées par service et l’activité moyenne sur l’ensemble des services. Cette dernière a été calculée en pondérant l’activité moyenne de chaque service par le nombre d’actes effectués en 2007. Ne figurent dans le Tableau 1 que les données relatives aux 32 types d’actes les plus fréquents, représentant chacun plus de 1 % de l’ensemble des actes recueillis, ou pratiqués par plus de 25 % des services participants. 3.2. Analyse de l’activité moyenne administrée par service et par type d’acte La Fig. 1 montre que les examens explorant le squelette, le cœur, la thyroïde, les poumons, les reins ainsi que le corps
Tableau 1 Pour les types d’acte les plus fréquents et pour 2007 : nombre de services le pratiquant (sur les 92 participants) et nombre d’actes réalisés en France, isotope et traceur utilisés, étendue des activités moyennes administrées par acte sur l’échantillon de 92 services. For the most frequent types of examination: number of examinations realized in France and number of NM departments concerned (within the 92 involved), isotope and tracer used, range of average administered activity per examination within the sample of 92 nuclear medicine (NM) departments (2007 data). Type d’acte (code CCAM)
Cœur Scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (DAQL002) Scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon plusieurs incidences (DAQL008) Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL009)
Tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique, avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL010) Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique sans synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL011)
Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL014) TEP Tomoscintigraphie du corps entier par émission de positons, avec tépographe [caméra TEP] dédié (ZZQL016) Thyroı¨de Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l’iode (KCQL001) Scintigraphie de la glande thyroïde (KCQL003)
Isotope
Traceur
Amini (MBq)
Amaxi (MBq)
Amoya (MBq)
Services
Nombre d’actes
Actes (%)
51 80 43
28 000 101 800 22 400
100 100 100
99m
Tc Tc 99m Tc
MDP/HMDP MDP/HMDP MDP/HMDP
490 460 460
1088 866 863
688 666 652
34
15 700
100
99m
MDP/HMDP
518
770
666
30
6600
100
99m
MDP/HMDP
518
770
681
60
20 000
100
99m
Hématies marquées
400
1200
749
25
3800
100
99m
Hématies marquées
518
1200
809
61
41 200
83 12 5
99m
Tc Tl 99m Tc + 201 Tl
MIBI ou Chlorure MIBI ou + Chlorure
tétrofosmine de thallium tétrofosmine
370 70 740
1528 158 1110
981 128 944
de thallium
57
185
124
95 5 14 76 10
99m
Tc Tl 99m Tc 201 Tl 99m Tc + 201 Tl
MIBI ou Chlorure MIBI ou Chlorure MIBI ou + Chlorure
tétrofosmine de thallium tétrofosmine de thallium tétrofosmine
200 114 518 105 740
838 148 1480 190 777
434 135 1026 144 756
de thallium
57
111
87
88 12
99m 201
MIBI ou tétrofosmine Chlorure de thallium
210 105
1059 181
795 129
18
18
245
490
352
123
Iodure de sodium Iodure de sodium Iodure de sodium Pertechnétate de sodium
3,7 1,85 4,0 37
26 5,5 15 400
9,3 3,5 8,4 153
45 33
45
9100 7600
2800
37
66 100
100
51
9500
90 10 7 93
70
28 900
99m
Tc Tc
Tc Tc
201
201
Tc Tl
F
I I 123 I 99m Tc 131
FDG
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Squelette Scintigraphie osseuse du corps entier en plusieurs temps (PAQL002) Scintigraphie osseuse du corps entier en un temps [temps tardif] (PAQL003) Scintigraphie osseuse du corps entier segment par segment en plusieurs temps, sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL005) Scintigraphie osseuse segmentaire en plusieurs temps, sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL008) Scintigraphie osseuse du corps entier segment par segment en un temps [temps tardif], sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL009)
Échantillon
55
Type d’acte (code CCAM)
Poumons Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion (GFQL006)
Scintigraphie pulmonaire de perfusion (GFQL007)
Autres Tomoscintigraphie cérébrale à l’aide de marqueur de la neurotransmission et/ou du métabolisme (ACQL001) Tomoscintigraphie de perfusion cérébrale sans test d’activation (ACQL007) Scintigraphie des glandes parathyroïdes (KDQL001)
Isotope
Traceur
Amini (MBq)
Amaxi (MBq)
Amoya (MBq)
Ventilation : Générateur de 81mKr ou Technegas1 ou Tc-DTPA Perfusion : Albumine Albumine
74b
370b
202b
37
370
202
Services
Nombre d’actes
Actes (%)
69
27 100
33 67
81m
100
99m
61
3500
Kr + 99mTc Tc + 99mTc
99m
Tc
41
1800
100
99m
MAG3
75
370
161,5
63 60
4100 3300
100 100
99m
DMSA MAG3
40 42,6
296 370
111,7 149,1
45
2900
4 96 100 7
99m
Tc I 99m Tc 99m Tc
HMPAO Ioflupane (Datscan1) HMPAO ou ECD MIBI + Pertechnétate de sodium
700 90 500 296
925 222 1116 740
825 156 762 679
74
296
159
30
99m
MIBI + Iodure de sodium
296
888
664
3,7
37
11
63
99m
MIBI
220
925
649
99m
Pertechnétate de sodium MIBG MIBG NorcholestérolN P591 Sulfure de rhénium– Tc colloïdal Pentétréotide Octreoscan1
26 74 37 37 20
840 370 74 185 370
245 205 51 55 85
92
350
173
Pentétréotide Octreoscan1 Pentétréotide Octreoscan1
111 92
350 350
143 159
43 69
6400 4300
Tc Tc Tc
99m
123
Tc
+ 123
I Tc
Tc I 131 I 131 I 99m Tc
Recherche radio-isotopique d’un diverticule de Meckel (HGQL001) Scintigraphie médullosurrénalienne (KEQL001)
40 55
240 1520
Scintigraphie corticosurrénalienne (KEQL002) Lymphoscintigraphie (FCQL001)
38 48
250 2200
100 89 11 100 100
Scintigraphie aux analogues de la somatostatine avec tomoscintigraphie complémentaire, scintigraphie du corps entier complémentaire d’une image segmentaire et scintigraphie du corps entier à 72 heures (KZQL002) Scintigraphie aux analogues de la somatostatine en 2 temps (KZQL003) Scintigraphie aux analogues de la somatostatine en deux temps, avec scintigraphie du corps entier complémentaire d’une image segmentaire (KZQL004) Recherche d’un foyer infectieux ou inflammatoire par injection d’anticorps ou de peptide marqué, ou de traceur radio-isotopique non spécifique (ZZQL015) Détection radio-isotopique préopératoire de lésion par injection transcutanée intratumorale ou péritumorale, avec détection radio-isotopique peropératoire (ZZQL013) Mesure radio-isotopique du volume sanguin (FEQL007)
37
1530
100
111
23 27
820 960
100 100
111
48
2180
99m
Tc Ga 99m Tc
Leucocytes Citrate de gallium Sulfure de rhénium– Tc colloïdal
377 93 3,7
1110 370 220
882 128 53
51
Hématies
0,037
3
1,3
CCAM : classification commune des actes médicaux. a Activité moyenne pondérée par le nombre d’actes effectués. b Seule l’activité de perfusion peut être mesurée.
65
10 500
33 67 100
23
1250
100
123
In
In In
111
67
Cr
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Reins Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire [Néphrographie isotopique] sans épreuve pharmacologique (JAQL001) Scintigraphie rénale corticale (JAQL002) Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire [Néphrographie isotopique] avec épreuve pharmacologique (JAQL003)
Échantillon
56
Tableau 1 (Suite)
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
35
N = 60
Amoy = 666 MBq NRD = 700 MBq
30 25 20 15 10 5 0
Nombre de service es
Nom mbre de services
N = 80
57
Amoy = 749 MBq
35 30
NRD = 850 MBq
25 20 15 10 5
<500 500 550 600 650 à à à à 550 600 650 700
700 à 750
750 à 800
800 à 850
850 >900 à 900
Activité moyenne en Tc-99m (MBq) Fig. 2. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la scintigraphie osseuse du corps entier en un temps [temps tardif] (PAQL003). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for skeleton examination.
entier par tomographie par émission de positons (TEP) représentaient en France en 2007 plus de 90 % des actes de médecine nucléaire diagnostique. Pour chaque type d’acte de ces six catégories présenté dans le Tableau 1, la distribution interservices des activités moyennes administrées a été étudiée. L’activité moyenne sur l’ensemble des services a été comparée à la valeur du niveau de référence diagnostique (NRD) proposée par l’IRSN dans son rapport de 2010 portant sur le bilan des données reçues en 2007 et 2008 [3]. Les résultats sont présentés dans les paragraphes suivants, pour les six catégories d’actes retenus pour les NRD. 3.2.1. Squelette Les scintigraphies osseuses les plus fréquemment réalisées en France en 2007 sont décrites par cinq codes CCAM (Tableau 1). Les traceurs utilisés sont dans tous les cas des phosphonates, ou diphosphonates (MDP/HMDP) marqués au 99mTc. Les activités moyennes sur l’ensemble des services pour ces cinq types d’acte sont sensiblement équivalentes, voisines de 670 MBq et inférieures au NRD proposé pour la scintigraphie osseuse au 99mTc, égales à 700 MBq. On constate néanmoins une dispersion entre services des activités moyennes administrées, avec un facteur de l’ordre de 2 entre les valeurs minimale et maximale. Cette dispersion est cohérente avec celle relevée dans le rapport IRSN relatif au niveau de référence diagnostique [3]. À titre d’exemple, la distribution des activités moyennes administrées pour la scintigraphie osseuse du corps entier, la plus fréquemment réalisée (code CCAM PAQL003), est présentée sur la Fig. 2. 3.2.2. Cœur L’exploration des cavités cardiaques au repos est décrite par deux codes CCAM (Tableau 1). Elle est réalisée à l’aide d’hématies marquées au 99mTc. Les activités moyennes de 99m Tc sur l’ensemble des services pour ces deux types d’acte
0 <600
600 à 700 à 800 à 900 à 1000 à 1100 à >1200 900 1000 1100 1200 700 800
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
Fig. 3. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour une scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (DAQL002). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for cardiac blood pool examination.
sont, respectivement, égales à 749 MBq et 809 MBq, inférieures au NRD proposé (850 MBq). La dispersion des activités moyennes entre les services est cependant importante pour ces types d’actes, avec un facteur 2 à 3 entre les activités minimale et maximale. La Fig. 3 présente la distribution des activités moyennes administrées pour une scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (code CCAM DAQL002). Les scintigraphies de perfusion myocardiques sont essentiellement décrites par quatre codes CCAM, selon qu’elles sont réalisées au repos, à l’effort ou qu’elles associent les deux examens (Tableau 1). Plusieurs protocoles peuvent être appliqués dans les services : sur un ou deux jours avec un seul isotope (99mTc ou 201Tl) ou, plus rarement, en technique double isotope (99mTc à l’effort et 201Tl au repos). Le protocole utilisé n’ayant pas été systématiquement précisé dans les réponses des services, les activités transmises peuvent donc correspondre : à l’activité d’une des deux injections (protocole « un jour ») ; à l’activité d’une des deux injections (protocole « deux jours ») ; ou encore à l’activité cumulée des deux injections (protocole « un jour », simple isotope).
Il est donc difficile d’exploiter les données transmises. Les distributions des activités moyennes de 99mTc administrées par service, telles que celles de la Fig. 4, présentent cependant trois maxima situés autour de 250 MBq, 750 MBq et 1000 MBq. Ces trois maxima peuvent être associés, respectivement, à la première injection du protocole « un jour » (NRD proposé à 250 MBq), à la seconde injection du protocole « un jour » (NRD proposé à 750 MBq) ou à l’activité cumulée des deux injections du protocole « un jour ».
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
58
Amoy = 795 MBq
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <200
200 à 300
300 à 400
400 à 500
500 à 600
600 à 700
700 à 800
Activité moyenne en
800 >900 à 900
99mTc
(MBq)
a. Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos avec synchronisation ECG (DAQL014)
Amoy = 981 MBq
N = 48 Nombre de services
Nombre d de services
N = 29
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <600
600 à 700
700 à 800
800 900 1000 1100 1200 >1300 à à à à à 900 1000 1100 1200 1300
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
b. Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique avec synchronisation ECG (DAQL009)
Fig. 4. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la tomoscintigraphie de perfusion myocardique au repos (a) et au repos et après effort (b). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for myocardium examination (rest [a] and stress [b]).
3.2.3. Tomographie par émission de positons (TEP) La Fig. 5 présente la distribution d’activité administrée pour l’ensemble des services (37) ayant transmis des données pour le code CCAM correspondant à la TEP du corps entier. Le traceur utilisé est le fluoro-déoxy-glucose (FDG) marqués au 18F. La valeur moyenne, sur l’ensemble des 37 services pratiquant la TEP du corps entier, des activités moyennes de 18 F administrées est cohérente avec le NRD de ce type d’examen (350 MBq). On constate néanmoins une dispersion significative des activités moyennes administrées (de 245 MBq à 490 MBq, soit un facteur 2). 3.2.4. Thyroïde Les scintigraphies thyroïdiennes sont essentiellement décrites par deux codes CCAM, selon qu’elles sont associées ou non à une Amoy = 352 MBq, NRD = 350 MBq
Nombrre de services
N = 37 25 20 15 10 5 0 <200
200 à 250
250 à 300
300 à 350
Activité moyenne en
350 à 400 18F 18
400 à 450
>450
(MBq)
Fig. 5. Distribution des activités moyennes de F administrées par service pour une tomoscintigraphie du corps entier par émission de positons (ZZQL016). Distribution of average 18F activities by nuclear medicine (NM) department for whole body PET examination.
mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode (Tableau 1). Les traceurs utilisés pour ces scintigraphies sont l’iodure de sodium marqué à l’iode 123 (Na123I) ou, plus fréquemment, le pertechnétate de sodium (99mTc). Quand la fixation thyroïdienne de l’iode doit être mesurée, les scintigraphies thyroïdiennes avec mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode sont principalement réalisées avec de l’iodure de sodium marqué à l’123I (90 %) et plus rarement à l’131I (10 %) (Tableau 1). La Fig. 6 présente les distributions d’activité administrée pour l’ensemble des services, d’une part, pour la scintigraphie thyroïdienne au 123I avec mesure de la fixation (a), et d’autre part, pour la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc (b). Dans le cas de la scintigraphie thyroïdienne à l’123I, la valeur moyenne administrée est cohérente avec le NRD de ce type d’acte (9,3 vs 10 MBq). En revanche, la Fig. 6b montre que les activités moyennes de 99mTc utilisées pour les scintigraphies thyroïdiennes sont très variables d’un service à l’autre (de 37 à 400 MBq) et conduisent à une activité moyenne sur l’ensemble des services très supérieure au NRD de ce type d’acte (153 vs 80 MBq). 3.2.5. Poumons Les scintigraphies pulmonaires de perfusion sont essentiellement décrites par deux codes CCAM, selon qu’elles sont associées ou non à une scintigraphie pulmonaire de ventilation (Tableau 1). La scintigraphie de perfusion met en œuvre des microsphères ou des macroagrégats d’albumine marqués au 99m Tc. La scintigraphie de ventilation est réalisée après inhalation par le patient de 81mKr (gaz) ou de 99mTc (aérosol). L’estimation de l’activité inhalée par le patient est difficile, aussi seule nous a été transmise l’activité de 99mTc administrée pour la scintigraphie de perfusion. La Fig. 7 présente la distribution des activités moyennes administrées pour l’ensemble des services (56) pour la scintigraphie pulmonaire de perfusion.
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Amoy = 9,3 MBq
N = 60
12
NRD = 10 MBq
10 8 6 4 2
No ombre de service es
Nombre de servicces
N = 31
NRD = 80 MBq
59
Amoy = 153 MBq
25 20 15 10 5 0
0 <4
4à 6
6à 8
8à 10
10 à 12
12 à 14
Activité moyenne en
123I
>14
<80
80 à 100
(MBq)
a. Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l’iode (KCQL001)
100 à 120 à 140 à 160 à 180 à >200 120 140 160 180 200
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
b. Scintigraphie de la glande thyroïde (KCQL003)
Fig. 6. Distribution des activités moyennes de 123I ou de 99mTc administrées par service pour les scintigraphies de la thyroïde avec mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode (a) ou au 99mTc (b). Distribution of average 123I or 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for thyroid examination.
L’activité moyenne de 99mTc administrée pour une scintigraphie pulmonaire de perfusion, associée ou non à une scintigraphie de ventilation, est cohérente avec le NRD de ce type d’acte (202 vs 200 MBq). On constate néanmoins une très grande dispersion entre services des activités moyennes administrées, avec un facteur de l’ordre de dix entre les valeurs minimale et maximale. 3.2.6. Reins L’exploration rénale est essentiellement décrite par trois codes CCAM selon qu’il s’agit d’une scintigraphie rénale dynamique ou d’une scintigraphie du cortex rénal. La scintigraphie glomérulaire et tubulaire est réalisée à l’aide de MAG3-99mTc alors que l’exploration du cortex rénal met en œuvre du DMSA-99mTc (Tableau 1). La Fig. 8 présente les distributions des activités moyennes de 99m Tc administrées pour l’ensemble des services, pour la Amoy = 202 MBq
Nombre de se ervices
N = 61
NRD = 200 MBq
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <100
100 à 150
150 à 200
200 à 250
250 à 300
300 à 350
Activité moyenne en
350 >400 à 400 99mTc
(MBq)
Fig. 7. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la scintigraphie pulmonaire de perfusion (GFQL007). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for lung perfusion examination.
scintigraphie du cortex rénal d’une part (a–63 services) et pour la scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire d’autre part (b–60 services). Les activités moyennes de 99mTc administrées pour les deux types de scintigraphie rénale (exploration glomérulaire ou tubulaire et scintigraphie corticale) sont cohérentes avec les NRD proposés pour ces deux types d’acte, respectivement 150 MBq et 120 MBq. La dispersion entre les services est toutefois importante (facteur proche de 8 entre activités minimale et maximale). 3.2.7. Synthèse Les principaux résultats concernant les types d’actes les plus fréquents sont présentés dans le Tableau 2 : traceur, isotope, activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg (sur l’ensemble des services et pondérée par le nombre d’actes), valeur du NRD proposée pour la France [3], recommandations de la SFMN et NRD en vigueur dans d’autres pays européens [4,5]. Pour la quasi-totalité des types d’acte pour lesquels un NRD a été proposé [3], les valeurs moyennes établies dans cette étude sont cohérentes avec les NRD proposés et avec la pratique européenne, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99m Tc pour laquelle l’activité administrée est en moyenne le double du NRD (153 MBq vs 80 MBq). Un écart entre les pratiques françaises et européenne est également à noter pour la scintigraphie de perfusion pulmonaire (200 MBq en France vs 100 MBq en Allemagne et au Royaume-Uni). 4. Discussion L’étude a porté sur les protocoles en vigueur en 2007 pour des patients de 70 kg, dans 92 services de médecine nucléaire d’établissements publics de santé, soit 72 % de ces services. Des données ont été recueillies pour 96 types d’actes différents (définis par leur code CCAM). Leur analyse
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
60
Amoy = 112 MBq NRD = 120 MBq
35 30 25 20 15 10 5 0 <60
60 à 100
100 à 140
140 à 180
99mTc
NRD = 150 MBq
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
180 >220 à 220
Activité moyenne en
Amoy = 149 MBq
N = 60 Nombrre de services
Nombre e de services
N = 63
<100
140 à 180
100 à 140
180 à 220
220 à 260
Activité moyenne en
(MBq)
a. Scintigraphie rénale corticale (JAQL002)
260 >300 à 300 99mTc
(MBq)
b. Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire avec épreuve pharmacologique (JAQL003)
Fig. 8. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour les scintigraphies rénales dynamiques au MAG3-99mTc (a) ou du cortex rénal au DMSA-99mTc (b). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for kidney examination (dynamic scintigraphy using MAG3 [a] or cortical scintigraphy using DMSA [b]).
statistique n’a été réalisée que pour les 32 types d’actes les plus fréquents, représentant chacun plus de 1 % de l’ensemble des actes recueillis ou pratiqués par plus de 25 % des services participants. Les radiopharmaceutiques et les activités moyennes présentés dans le Tableau 1 et sur les Fig. 2–8 peuvent donc être considérés comme représentatifs de la pratique française en médecine nucléaire, pour des patients de 70 kg. L’influence des données erronées, inévitables compte tenu de la méthodologie du recueil, est minimisée puisque, pour chaque type d’acte étudié, les
données proviennent à minima de 25 services. Il convient également de noter que, compte tenu du nombre important de codes relatifs aux examens de médecine nucléaire dans la CCAM (plus de 100), des confusions sont possibles et il ne peut être exclu qu’un même type d’acte soit codé différemment d’un service à l’autre. Cette étude a porté sur l’année 2007, avant les difficultés d’approvisionnement en 99mTc rencontrées en France à partir de septembre 2008 et par épisodes jusqu’en 2010, qui ont pu modifier les pratiques dans les services. L’analyse des données
Tableau 2 Synthèse des résultats obtenus pour les types d’acte les plus fréquents (traceur, isotope, activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg (sur l’ensemble des services et pondérée par le nombre d’actes), valeur du niveau de référence diagnostique (NRD) proposée [3], recommandations de la SFMN et NRD en vigueur dans d’autres pays européens. Summary of the results for the most frequent types of examinations: tracer, isotope, average administered activity to a 70 kg patient (within the whole sample and weighted by the number of examinations), national DRL value proposed [3], SFMN recommendations and current DRL in European countries. Scintigraphie (code CCAM)
Traceur (isotope)
Squelette (PAQL002) Cavités cardiaques au repos (DAQL002) Perfusion myocardique au repos (DAQL014) Perfusion myocardique au repos et à l’effort (DAQL009) TEP corps entier (ZZQL016) Thyroïde (KCQL001) Thyroïde (KCQL003)
MDP/HMDP (99mTc) Hématies (99mTc) MIBI ou tétrofosmine (99mTc) MIBI ou tétrofosmine (99mTc) FDG (18F) Iodure de sodium (123I) Pertechnétate de sodium (99mTc) Albumine (99mTc)
Perfusion pulmonaire (GFQL007)
Activité moyenne (MBq)
NRD proposé (MBq)
Recommandation SFMN (MBq)
NRD Allemagne [4] (MBq)
NRD Royaume-Uni [5] (MBq)
NRD Suisse [6] (MBq)
666 749
700 850
560–700 550–1100
700 750
800 800
700 1000
795
250 ou 750a
250 ou 750a
nd
400
600
981
1000 ou 1500b
1000 ou 1500b
600 ou 1000b
nd
1200
352 9,3 153
350 10 80
140–420 7–20 70–110
370 nd 75
400 nd 80
350 10 75
202
200
40–300
100 (plan) 200 (SPECT)
100
180
CCAM : classification commune des actes médicaux ; NRD : niveau de référence diagnostique. a Activités respectives de la première et de la seconde injection, protocole « un jour ». b Activité cumulée, protocole « un jour » ou « deux jours ».
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
relatives aux niveaux de référence diagnostiques en médecine nucléaire sur la période 2009–2010 permettra de mesurer si ces tensions sur l’approvisionnement en 99mTc ont influé sur les activités administrées et dans quelle mesure.
61
interservices, celles-ci ont été utilisées pour mettre à jour l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical [2]. Déclaration d’intérêts
5. Conclusion Dans le cadre général du suivi de l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical effectué par l’IRSN et l’InVS depuis 2003, l’enquête réalisée en 2009 auprès des services de médecine nucléaire du secteur public a permis d’estimer le nombre et le type d’actes à visée diagnostique réalisés en 2007 dans le secteur public et d’actualiser les connaissances relatives aux radiopharmaceutiques et aux activités moyennes administrées aux patients lors des différents types d’acte. L’analyse des données dosimétriques recueillies a montré que : pour la quasi-totalité des types d’acte pour lesquels un NRD a été proposé [3], les valeurs moyennes établies dans cette étude sont cohérentes avec les NRD correspondants, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc pour laquelle l’activité administrée est en moyenne le double du NRD (153 MBq vs 80 MBq) ; la dispersion entre les services des activités administrées varie d’un facteur 2 à 10 selon les types d’acte, en cohérence là-aussi avec le dernier rapport relatif aux NRD [3]. Ces informations ont permis de calculer une dose efficace moyenne par type d’acte à partir de l’activité moyenne sur l’ensemble des services, en appliquant les facteurs de conversion publiés [7]. Malgré l’importante incertitude sur ces doses efficaces moyennes, liée à cette grande dispersion
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier la SFMN pour son soutien dans la réalisation de cette enquête, ainsi que l’ensemble des services pour leur participation et l’important travail de collecte effectué. Références [1] Rannou A, Aubert B, Scanff P. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants. Rapport IRSN/DRPH/SER 2006-02; 2006. [2] Étard C, Sinno-Tellier S, Aubert B. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. Rapport InVS/IRSN. Institut de veille sanitaire–département santé environnement; 2010. [3] Roch P. Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire. Bilan 2007–2008–Rapport IRSN/DRPH no 2010–15; 2010. [4] Nobke D, Minkov V, Brix G. Establishment and application of diagnostic reference levels for nuclear medicine procedures in Germany. Nuklearmedizin 2004;43:79–84. [5] Hart D, Wall BF, Health protection agency. A survey of nuclear medicine in the UK in 2003/04. Report HPA-RPD-003; 2005. [6] Office fédéral de la santé Publique. Directive L-08-01. Niveaux de référence diagnostiques fixés pour les examens de médecine nucléaire; 2006. [7] Société française de physique médicale. Dosimétrie des explorations diagnostiques en médecine nucléaire. Rapport SFPM no 19; 2001.
www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Article original
Enquête nationale en médecine nucléaire : radiopharmaceutiques et activités utilisés en 2007 dans le secteur public French national survey in nuclear medicine in public hospitals: Radiopharmaceuticals and activities used in 2007 C. Étard *, B. Aubert Unité d’expertise en radioprotection médicale, institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, DRPH/SER/UEM, BP 17, 92262 Fontenay-aux-Roses, France Reçu le 29 août 2011 ; accepté le 15 novembre 2011 Disponible sur Internet le 28 janvier 2012
Résumé L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) assurent conjointement depuis 2003 le suivi de l’évolution de l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical utilisant les rayonnements ionisants. Dans ce cadre, une enquête a été réalisée par l’IRSN en 2009 auprès de l’ensemble des 127 services de médecine nucléaire du secteur hospitalier public. Le taux de participation a été important (72 % des services). Cette enquête avait pour objectifs de connaître l’activité des services du secteur public en 2007 (nombre d’actes par type d’acte défini par son code dans la classification commune des actes médicaux) et de collecter des informations dosimétriques relatives à chaque type d’acte. Ce second volet fait l’objet de cet article qui présente, pour les 32 types d’acte les plus fréquents, le ou les radiopharmaceutiques utilisés, l’activité moyenne administrée ainsi que la dispersion entre les services de l’activité administrée. Pour les types d’actes pour lesquels un niveau de référence diagnostique (NRD) est défini, cette enquête montre que l’activité moyenne administrée est cohérente avec ce NRD, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc où l’activité administrée est près du double du NRD. La dispersion entre les services de l’activité administrée pour un patient de 70 kg varie d’un facteur 2 à 10 selon les types d’acte. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Radioprotection ; Niveau de référence diagnostique ; Activité ; Radiopharmaceutique ; Enquête
Abstract The Institute for radiation protection and nuclear safety (IRSN) and the National institute for health surveillance (InVS) have been collaborating since 2003 to provide updated data on medical exposure of the French population related to medical diagnosis. In this framework, a survey was carried out by IRSN in 2009 within all the 127 departments of nuclear medicine belonging to public hospitals. The rate of participation was high (72% of the departments). The first objective of this survey was to estimate the activity of these nuclear medicine departments (numbers and types of examination, according to their code in the French common classification for medical care). The second objective was to collect data related to the dose delivered to the patient for each type of examination. This article details this second part of the survey and presents, for the 32 most frequent types of examination, the radionuclide used and its chemical form, the average administered activity per examination and the activity range for the responding departments. When a French dose reference level exists, this survey showed that the average administered activity is in agreement with it, excepted for the 99mTc thyroid scintigraphy with an administered activity close to twice the dose reference level (DRL). The dispersion of administered activity between the departments for a same type of examination depends on the type of examination, and is comprised between 2 and 10 for a 70 kg patient. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Radiation protection; Dose reference level; Activity; Radiopharmaceutical; Survey
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Étard). 0928-1258/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mednuc.2011.11.013
54
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
1. Introduction Les applications médicales constituent la principale source d’exposition aux rayonnements ionisants d’origine humaine [1], qu’il est donc important d’estimer et d’analyser périodiquement. À cet effet, la Directive européenne 97/43/EURATOM demande à chaque état membre de déterminer, pour sa population, la répartition des doses individuelles générées lors d’expositions à des fins médicales (article 12). Depuis ces dernières années, de nombreuses actions internationales ont été initiées afin d’harmoniser les méthodes de recueil des informations et ainsi disposer d’indicateurs fiables sur l’exposition médicale de la population. Au niveau national, la collaboration depuis 2003 entre l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) permet aux pouvoirs publics de disposer d’informations actualisées sur l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical, afin qu’ils puissent juger de l’efficacité et de la pertinence des dispositions relatives à la radioprotection des patients. Dans le cadre de cette collaboration, une enquête a été réalisée en 2009 auprès de l’ensemble des 127 services de médecine nucléaire des établissements publics de santé français, avec le soutien de la Société française de médecine nucléaire (SFMN). Cette enquête comprenait deux volets, destinés à estimer :
Fig. 1. Répartition des actes de médecine nucléaire réalisés en France en 2007 par zone anatomique explorée, secteurs privé et public confondus (1 177 300 actes) [2]. Distribution by anatomical region of nuclear medicine examinations performed in France in 2007 (total: 1 177 300 examinations) [2].
le nombre et le type d’actes de médecine nucléaire à visée diagnostique réalisés en 2007 dans le secteur public, classés selon leur code dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; une dose efficace moyenne délivrée au patient par type d’acte.
3. Résultats
Ces données ont été associées à celles relatives au secteur libéral, communiquées par l’Assurance maladie pour l’échantillon généraliste des bénéficiaires1. L’ensemble de ces éléments a permis à l’IRSN et l’InVS de mettre à jour, pour l’année 2007, les données relatives à l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical [2]. La Fig. 1 [2] présente la répartition des actes de médecine nucléaire réalisés en France en 2007 par zone anatomique explorée, secteurs public et privé confondus. Cet article détaille les résultats du volet dosimétrique de l’enquête, qui ont permis le calcul des doses efficaces par type d’acte figurant dans le rapport cité ci-dessus. 2. Matériels et méthodes Chaque type d’acte a été défini par son code dans la CCAM : 108 codes CCAM définissant des actes de médecine nucléaire à visée diagnostique ont été initialement retenus. L’enquête a été réalisée sous la forme d’un questionnaire adressé par l’IRSN, en avril 2009, à l’ensemble des 127 services 1 Échantillon représentatif de 1 % des bénéficiaires du régime général de l’Assurance maladie (environ 485 000 personnes).
de médecine nucléaire du secteur public (métropole et DOM). La participation a été importante puisque 92 services ont répondu, après éventuellement une relance téléphonique, soit 72 % de participation. Afin d’estimer une dose efficace moyenne associée à chaque type d’acte, chaque service a transmis pour chacun d’eux son protocole en vigueur en 2007 : radiopharmaceutique utilisé et activité moyenne administrée pour un patient de morphologie standard (70 kg). Les données des services spécialisés en pédiatrie n’ont pas été incluses dans les résultats.
En pratique, sur les 108 types d’acte initialement retenus, seuls 97 ont effectivement été réalisés en France en 2007 [2]. Les questionnaires retournés à l’IRSN ont permis de recueillir des informations sur les protocoles de 96 types d’acte (radiopharmaceutique utilisé et l’activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg). 3.1. Données globales Le Tableau 1 présente, par type d’acte, le nombre de services pratiquant ce type d’acte (au sein de l’échantillon de 92 services), le nombre d’actes réalisés en 2007 par ces services, l’isotope et le traceur employés (éventuellement plusieurs sont possibles), l’étendue des activités moyennes administrées par service et l’activité moyenne sur l’ensemble des services. Cette dernière a été calculée en pondérant l’activité moyenne de chaque service par le nombre d’actes effectués en 2007. Ne figurent dans le Tableau 1 que les données relatives aux 32 types d’actes les plus fréquents, représentant chacun plus de 1 % de l’ensemble des actes recueillis, ou pratiqués par plus de 25 % des services participants. 3.2. Analyse de l’activité moyenne administrée par service et par type d’acte La Fig. 1 montre que les examens explorant le squelette, le cœur, la thyroïde, les poumons, les reins ainsi que le corps
Tableau 1 Pour les types d’acte les plus fréquents et pour 2007 : nombre de services le pratiquant (sur les 92 participants) et nombre d’actes réalisés en France, isotope et traceur utilisés, étendue des activités moyennes administrées par acte sur l’échantillon de 92 services. For the most frequent types of examination: number of examinations realized in France and number of NM departments concerned (within the 92 involved), isotope and tracer used, range of average administered activity per examination within the sample of 92 nuclear medicine (NM) departments (2007 data). Type d’acte (code CCAM)
Cœur Scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (DAQL002) Scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon plusieurs incidences (DAQL008) Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL009)
Tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique, avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL010) Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique sans synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL011)
Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec synchronisation à l’électrocardiogramme (DAQL014) TEP Tomoscintigraphie du corps entier par émission de positons, avec tépographe [caméra TEP] dédié (ZZQL016) Thyroı¨de Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l’iode (KCQL001) Scintigraphie de la glande thyroïde (KCQL003)
Isotope
Traceur
Amini (MBq)
Amaxi (MBq)
Amoya (MBq)
Services
Nombre d’actes
Actes (%)
51 80 43
28 000 101 800 22 400
100 100 100
99m
Tc Tc 99m Tc
MDP/HMDP MDP/HMDP MDP/HMDP
490 460 460
1088 866 863
688 666 652
34
15 700
100
99m
MDP/HMDP
518
770
666
30
6600
100
99m
MDP/HMDP
518
770
681
60
20 000
100
99m
Hématies marquées
400
1200
749
25
3800
100
99m
Hématies marquées
518
1200
809
61
41 200
83 12 5
99m
Tc Tl 99m Tc + 201 Tl
MIBI ou Chlorure MIBI ou + Chlorure
tétrofosmine de thallium tétrofosmine
370 70 740
1528 158 1110
981 128 944
de thallium
57
185
124
95 5 14 76 10
99m
Tc Tl 99m Tc 201 Tl 99m Tc + 201 Tl
MIBI ou Chlorure MIBI ou Chlorure MIBI ou + Chlorure
tétrofosmine de thallium tétrofosmine de thallium tétrofosmine
200 114 518 105 740
838 148 1480 190 777
434 135 1026 144 756
de thallium
57
111
87
88 12
99m 201
MIBI ou tétrofosmine Chlorure de thallium
210 105
1059 181
795 129
18
18
245
490
352
123
Iodure de sodium Iodure de sodium Iodure de sodium Pertechnétate de sodium
3,7 1,85 4,0 37
26 5,5 15 400
9,3 3,5 8,4 153
45 33
45
9100 7600
2800
37
66 100
100
51
9500
90 10 7 93
70
28 900
99m
Tc Tc
Tc Tc
201
201
Tc Tl
F
I I 123 I 99m Tc 131
FDG
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Squelette Scintigraphie osseuse du corps entier en plusieurs temps (PAQL002) Scintigraphie osseuse du corps entier en un temps [temps tardif] (PAQL003) Scintigraphie osseuse du corps entier segment par segment en plusieurs temps, sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL005) Scintigraphie osseuse segmentaire en plusieurs temps, sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL008) Scintigraphie osseuse du corps entier segment par segment en un temps [temps tardif], sans acquisition complémentaire par un collimateur sténopé (PAQL009)
Échantillon
55
Type d’acte (code CCAM)
Poumons Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion (GFQL006)
Scintigraphie pulmonaire de perfusion (GFQL007)
Autres Tomoscintigraphie cérébrale à l’aide de marqueur de la neurotransmission et/ou du métabolisme (ACQL001) Tomoscintigraphie de perfusion cérébrale sans test d’activation (ACQL007) Scintigraphie des glandes parathyroïdes (KDQL001)
Isotope
Traceur
Amini (MBq)
Amaxi (MBq)
Amoya (MBq)
Ventilation : Générateur de 81mKr ou Technegas1 ou Tc-DTPA Perfusion : Albumine Albumine
74b
370b
202b
37
370
202
Services
Nombre d’actes
Actes (%)
69
27 100
33 67
81m
100
99m
61
3500
Kr + 99mTc Tc + 99mTc
99m
Tc
41
1800
100
99m
MAG3
75
370
161,5
63 60
4100 3300
100 100
99m
DMSA MAG3
40 42,6
296 370
111,7 149,1
45
2900
4 96 100 7
99m
Tc I 99m Tc 99m Tc
HMPAO Ioflupane (Datscan1) HMPAO ou ECD MIBI + Pertechnétate de sodium
700 90 500 296
925 222 1116 740
825 156 762 679
74
296
159
30
99m
MIBI + Iodure de sodium
296
888
664
3,7
37
11
63
99m
MIBI
220
925
649
99m
Pertechnétate de sodium MIBG MIBG NorcholestérolN P591 Sulfure de rhénium– Tc colloïdal Pentétréotide Octreoscan1
26 74 37 37 20
840 370 74 185 370
245 205 51 55 85
92
350
173
Pentétréotide Octreoscan1 Pentétréotide Octreoscan1
111 92
350 350
143 159
43 69
6400 4300
Tc Tc Tc
99m
123
Tc
+ 123
I Tc
Tc I 131 I 131 I 99m Tc
Recherche radio-isotopique d’un diverticule de Meckel (HGQL001) Scintigraphie médullosurrénalienne (KEQL001)
40 55
240 1520
Scintigraphie corticosurrénalienne (KEQL002) Lymphoscintigraphie (FCQL001)
38 48
250 2200
100 89 11 100 100
Scintigraphie aux analogues de la somatostatine avec tomoscintigraphie complémentaire, scintigraphie du corps entier complémentaire d’une image segmentaire et scintigraphie du corps entier à 72 heures (KZQL002) Scintigraphie aux analogues de la somatostatine en 2 temps (KZQL003) Scintigraphie aux analogues de la somatostatine en deux temps, avec scintigraphie du corps entier complémentaire d’une image segmentaire (KZQL004) Recherche d’un foyer infectieux ou inflammatoire par injection d’anticorps ou de peptide marqué, ou de traceur radio-isotopique non spécifique (ZZQL015) Détection radio-isotopique préopératoire de lésion par injection transcutanée intratumorale ou péritumorale, avec détection radio-isotopique peropératoire (ZZQL013) Mesure radio-isotopique du volume sanguin (FEQL007)
37
1530
100
111
23 27
820 960
100 100
111
48
2180
99m
Tc Ga 99m Tc
Leucocytes Citrate de gallium Sulfure de rhénium– Tc colloïdal
377 93 3,7
1110 370 220
882 128 53
51
Hématies
0,037
3
1,3
CCAM : classification commune des actes médicaux. a Activité moyenne pondérée par le nombre d’actes effectués. b Seule l’activité de perfusion peut être mesurée.
65
10 500
33 67 100
23
1250
100
123
In
In In
111
67
Cr
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Reins Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire [Néphrographie isotopique] sans épreuve pharmacologique (JAQL001) Scintigraphie rénale corticale (JAQL002) Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire [Néphrographie isotopique] avec épreuve pharmacologique (JAQL003)
Échantillon
56
Tableau 1 (Suite)
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
35
N = 60
Amoy = 666 MBq NRD = 700 MBq
30 25 20 15 10 5 0
Nombre de service es
Nom mbre de services
N = 80
57
Amoy = 749 MBq
35 30
NRD = 850 MBq
25 20 15 10 5
<500 500 550 600 650 à à à à 550 600 650 700
700 à 750
750 à 800
800 à 850
850 >900 à 900
Activité moyenne en Tc-99m (MBq) Fig. 2. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la scintigraphie osseuse du corps entier en un temps [temps tardif] (PAQL003). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for skeleton examination.
entier par tomographie par émission de positons (TEP) représentaient en France en 2007 plus de 90 % des actes de médecine nucléaire diagnostique. Pour chaque type d’acte de ces six catégories présenté dans le Tableau 1, la distribution interservices des activités moyennes administrées a été étudiée. L’activité moyenne sur l’ensemble des services a été comparée à la valeur du niveau de référence diagnostique (NRD) proposée par l’IRSN dans son rapport de 2010 portant sur le bilan des données reçues en 2007 et 2008 [3]. Les résultats sont présentés dans les paragraphes suivants, pour les six catégories d’actes retenus pour les NRD. 3.2.1. Squelette Les scintigraphies osseuses les plus fréquemment réalisées en France en 2007 sont décrites par cinq codes CCAM (Tableau 1). Les traceurs utilisés sont dans tous les cas des phosphonates, ou diphosphonates (MDP/HMDP) marqués au 99mTc. Les activités moyennes sur l’ensemble des services pour ces cinq types d’acte sont sensiblement équivalentes, voisines de 670 MBq et inférieures au NRD proposé pour la scintigraphie osseuse au 99mTc, égales à 700 MBq. On constate néanmoins une dispersion entre services des activités moyennes administrées, avec un facteur de l’ordre de 2 entre les valeurs minimale et maximale. Cette dispersion est cohérente avec celle relevée dans le rapport IRSN relatif au niveau de référence diagnostique [3]. À titre d’exemple, la distribution des activités moyennes administrées pour la scintigraphie osseuse du corps entier, la plus fréquemment réalisée (code CCAM PAQL003), est présentée sur la Fig. 2. 3.2.2. Cœur L’exploration des cavités cardiaques au repos est décrite par deux codes CCAM (Tableau 1). Elle est réalisée à l’aide d’hématies marquées au 99mTc. Les activités moyennes de 99m Tc sur l’ensemble des services pour ces deux types d’acte
0 <600
600 à 700 à 800 à 900 à 1000 à 1100 à >1200 900 1000 1100 1200 700 800
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
Fig. 3. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour une scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (DAQL002). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for cardiac blood pool examination.
sont, respectivement, égales à 749 MBq et 809 MBq, inférieures au NRD proposé (850 MBq). La dispersion des activités moyennes entre les services est cependant importante pour ces types d’actes, avec un facteur 2 à 3 entre les activités minimale et maximale. La Fig. 3 présente la distribution des activités moyennes administrées pour une scintigraphie des cavités cardiaques au repos selon une incidence (code CCAM DAQL002). Les scintigraphies de perfusion myocardiques sont essentiellement décrites par quatre codes CCAM, selon qu’elles sont réalisées au repos, à l’effort ou qu’elles associent les deux examens (Tableau 1). Plusieurs protocoles peuvent être appliqués dans les services : sur un ou deux jours avec un seul isotope (99mTc ou 201Tl) ou, plus rarement, en technique double isotope (99mTc à l’effort et 201Tl au repos). Le protocole utilisé n’ayant pas été systématiquement précisé dans les réponses des services, les activités transmises peuvent donc correspondre : à l’activité d’une des deux injections (protocole « un jour ») ; à l’activité d’une des deux injections (protocole « deux jours ») ; ou encore à l’activité cumulée des deux injections (protocole « un jour », simple isotope).
Il est donc difficile d’exploiter les données transmises. Les distributions des activités moyennes de 99mTc administrées par service, telles que celles de la Fig. 4, présentent cependant trois maxima situés autour de 250 MBq, 750 MBq et 1000 MBq. Ces trois maxima peuvent être associés, respectivement, à la première injection du protocole « un jour » (NRD proposé à 250 MBq), à la seconde injection du protocole « un jour » (NRD proposé à 750 MBq) ou à l’activité cumulée des deux injections du protocole « un jour ».
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
58
Amoy = 795 MBq
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <200
200 à 300
300 à 400
400 à 500
500 à 600
600 à 700
700 à 800
Activité moyenne en
800 >900 à 900
99mTc
(MBq)
a. Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos avec synchronisation ECG (DAQL014)
Amoy = 981 MBq
N = 48 Nombre de services
Nombre d de services
N = 29
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <600
600 à 700
700 à 800
800 900 1000 1100 1200 >1300 à à à à à 900 1000 1100 1200 1300
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
b. Tomoscintigraphie de perfusion myocardique de repos, avec tomoscintigraphie de perfusion myocardique après épreuve d’effort ou épreuve pharmacologique avec synchronisation ECG (DAQL009)
Fig. 4. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la tomoscintigraphie de perfusion myocardique au repos (a) et au repos et après effort (b). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for myocardium examination (rest [a] and stress [b]).
3.2.3. Tomographie par émission de positons (TEP) La Fig. 5 présente la distribution d’activité administrée pour l’ensemble des services (37) ayant transmis des données pour le code CCAM correspondant à la TEP du corps entier. Le traceur utilisé est le fluoro-déoxy-glucose (FDG) marqués au 18F. La valeur moyenne, sur l’ensemble des 37 services pratiquant la TEP du corps entier, des activités moyennes de 18 F administrées est cohérente avec le NRD de ce type d’examen (350 MBq). On constate néanmoins une dispersion significative des activités moyennes administrées (de 245 MBq à 490 MBq, soit un facteur 2). 3.2.4. Thyroïde Les scintigraphies thyroïdiennes sont essentiellement décrites par deux codes CCAM, selon qu’elles sont associées ou non à une Amoy = 352 MBq, NRD = 350 MBq
Nombrre de services
N = 37 25 20 15 10 5 0 <200
200 à 250
250 à 300
300 à 350
Activité moyenne en
350 à 400 18F 18
400 à 450
>450
(MBq)
Fig. 5. Distribution des activités moyennes de F administrées par service pour une tomoscintigraphie du corps entier par émission de positons (ZZQL016). Distribution of average 18F activities by nuclear medicine (NM) department for whole body PET examination.
mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode (Tableau 1). Les traceurs utilisés pour ces scintigraphies sont l’iodure de sodium marqué à l’iode 123 (Na123I) ou, plus fréquemment, le pertechnétate de sodium (99mTc). Quand la fixation thyroïdienne de l’iode doit être mesurée, les scintigraphies thyroïdiennes avec mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode sont principalement réalisées avec de l’iodure de sodium marqué à l’123I (90 %) et plus rarement à l’131I (10 %) (Tableau 1). La Fig. 6 présente les distributions d’activité administrée pour l’ensemble des services, d’une part, pour la scintigraphie thyroïdienne au 123I avec mesure de la fixation (a), et d’autre part, pour la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc (b). Dans le cas de la scintigraphie thyroïdienne à l’123I, la valeur moyenne administrée est cohérente avec le NRD de ce type d’acte (9,3 vs 10 MBq). En revanche, la Fig. 6b montre que les activités moyennes de 99mTc utilisées pour les scintigraphies thyroïdiennes sont très variables d’un service à l’autre (de 37 à 400 MBq) et conduisent à une activité moyenne sur l’ensemble des services très supérieure au NRD de ce type d’acte (153 vs 80 MBq). 3.2.5. Poumons Les scintigraphies pulmonaires de perfusion sont essentiellement décrites par deux codes CCAM, selon qu’elles sont associées ou non à une scintigraphie pulmonaire de ventilation (Tableau 1). La scintigraphie de perfusion met en œuvre des microsphères ou des macroagrégats d’albumine marqués au 99m Tc. La scintigraphie de ventilation est réalisée après inhalation par le patient de 81mKr (gaz) ou de 99mTc (aérosol). L’estimation de l’activité inhalée par le patient est difficile, aussi seule nous a été transmise l’activité de 99mTc administrée pour la scintigraphie de perfusion. La Fig. 7 présente la distribution des activités moyennes administrées pour l’ensemble des services (56) pour la scintigraphie pulmonaire de perfusion.
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
Amoy = 9,3 MBq
N = 60
12
NRD = 10 MBq
10 8 6 4 2
No ombre de service es
Nombre de servicces
N = 31
NRD = 80 MBq
59
Amoy = 153 MBq
25 20 15 10 5 0
0 <4
4à 6
6à 8
8à 10
10 à 12
12 à 14
Activité moyenne en
123I
>14
<80
80 à 100
(MBq)
a. Scintigraphie de la glande thyroïde avec mesure radio-isotopique de la fixation thyroïdienne de l’iode (KCQL001)
100 à 120 à 140 à 160 à 180 à >200 120 140 160 180 200
Activité moyenne en
99mTc
(MBq)
b. Scintigraphie de la glande thyroïde (KCQL003)
Fig. 6. Distribution des activités moyennes de 123I ou de 99mTc administrées par service pour les scintigraphies de la thyroïde avec mesure de la fixation thyroïdienne de l’iode (a) ou au 99mTc (b). Distribution of average 123I or 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for thyroid examination.
L’activité moyenne de 99mTc administrée pour une scintigraphie pulmonaire de perfusion, associée ou non à une scintigraphie de ventilation, est cohérente avec le NRD de ce type d’acte (202 vs 200 MBq). On constate néanmoins une très grande dispersion entre services des activités moyennes administrées, avec un facteur de l’ordre de dix entre les valeurs minimale et maximale. 3.2.6. Reins L’exploration rénale est essentiellement décrite par trois codes CCAM selon qu’il s’agit d’une scintigraphie rénale dynamique ou d’une scintigraphie du cortex rénal. La scintigraphie glomérulaire et tubulaire est réalisée à l’aide de MAG3-99mTc alors que l’exploration du cortex rénal met en œuvre du DMSA-99mTc (Tableau 1). La Fig. 8 présente les distributions des activités moyennes de 99m Tc administrées pour l’ensemble des services, pour la Amoy = 202 MBq
Nombre de se ervices
N = 61
NRD = 200 MBq
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <100
100 à 150
150 à 200
200 à 250
250 à 300
300 à 350
Activité moyenne en
350 >400 à 400 99mTc
(MBq)
Fig. 7. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour la scintigraphie pulmonaire de perfusion (GFQL007). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for lung perfusion examination.
scintigraphie du cortex rénal d’une part (a–63 services) et pour la scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire d’autre part (b–60 services). Les activités moyennes de 99mTc administrées pour les deux types de scintigraphie rénale (exploration glomérulaire ou tubulaire et scintigraphie corticale) sont cohérentes avec les NRD proposés pour ces deux types d’acte, respectivement 150 MBq et 120 MBq. La dispersion entre les services est toutefois importante (facteur proche de 8 entre activités minimale et maximale). 3.2.7. Synthèse Les principaux résultats concernant les types d’actes les plus fréquents sont présentés dans le Tableau 2 : traceur, isotope, activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg (sur l’ensemble des services et pondérée par le nombre d’actes), valeur du NRD proposée pour la France [3], recommandations de la SFMN et NRD en vigueur dans d’autres pays européens [4,5]. Pour la quasi-totalité des types d’acte pour lesquels un NRD a été proposé [3], les valeurs moyennes établies dans cette étude sont cohérentes avec les NRD proposés et avec la pratique européenne, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99m Tc pour laquelle l’activité administrée est en moyenne le double du NRD (153 MBq vs 80 MBq). Un écart entre les pratiques françaises et européenne est également à noter pour la scintigraphie de perfusion pulmonaire (200 MBq en France vs 100 MBq en Allemagne et au Royaume-Uni). 4. Discussion L’étude a porté sur les protocoles en vigueur en 2007 pour des patients de 70 kg, dans 92 services de médecine nucléaire d’établissements publics de santé, soit 72 % de ces services. Des données ont été recueillies pour 96 types d’actes différents (définis par leur code CCAM). Leur analyse
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
60
Amoy = 112 MBq NRD = 120 MBq
35 30 25 20 15 10 5 0 <60
60 à 100
100 à 140
140 à 180
99mTc
NRD = 150 MBq
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
180 >220 à 220
Activité moyenne en
Amoy = 149 MBq
N = 60 Nombrre de services
Nombre e de services
N = 63
<100
140 à 180
100 à 140
180 à 220
220 à 260
Activité moyenne en
(MBq)
a. Scintigraphie rénale corticale (JAQL002)
260 >300 à 300 99mTc
(MBq)
b. Scintigraphie rénale glomérulaire ou tubulaire avec épreuve pharmacologique (JAQL003)
Fig. 8. Distribution des activités moyennes de 99mTc administrées par service pour les scintigraphies rénales dynamiques au MAG3-99mTc (a) ou du cortex rénal au DMSA-99mTc (b). Distribution of average 99mTc activities by nuclear medicine (NM) department for kidney examination (dynamic scintigraphy using MAG3 [a] or cortical scintigraphy using DMSA [b]).
statistique n’a été réalisée que pour les 32 types d’actes les plus fréquents, représentant chacun plus de 1 % de l’ensemble des actes recueillis ou pratiqués par plus de 25 % des services participants. Les radiopharmaceutiques et les activités moyennes présentés dans le Tableau 1 et sur les Fig. 2–8 peuvent donc être considérés comme représentatifs de la pratique française en médecine nucléaire, pour des patients de 70 kg. L’influence des données erronées, inévitables compte tenu de la méthodologie du recueil, est minimisée puisque, pour chaque type d’acte étudié, les
données proviennent à minima de 25 services. Il convient également de noter que, compte tenu du nombre important de codes relatifs aux examens de médecine nucléaire dans la CCAM (plus de 100), des confusions sont possibles et il ne peut être exclu qu’un même type d’acte soit codé différemment d’un service à l’autre. Cette étude a porté sur l’année 2007, avant les difficultés d’approvisionnement en 99mTc rencontrées en France à partir de septembre 2008 et par épisodes jusqu’en 2010, qui ont pu modifier les pratiques dans les services. L’analyse des données
Tableau 2 Synthèse des résultats obtenus pour les types d’acte les plus fréquents (traceur, isotope, activité moyenne administrée pour un patient de 70 kg (sur l’ensemble des services et pondérée par le nombre d’actes), valeur du niveau de référence diagnostique (NRD) proposée [3], recommandations de la SFMN et NRD en vigueur dans d’autres pays européens. Summary of the results for the most frequent types of examinations: tracer, isotope, average administered activity to a 70 kg patient (within the whole sample and weighted by the number of examinations), national DRL value proposed [3], SFMN recommendations and current DRL in European countries. Scintigraphie (code CCAM)
Traceur (isotope)
Squelette (PAQL002) Cavités cardiaques au repos (DAQL002) Perfusion myocardique au repos (DAQL014) Perfusion myocardique au repos et à l’effort (DAQL009) TEP corps entier (ZZQL016) Thyroïde (KCQL001) Thyroïde (KCQL003)
MDP/HMDP (99mTc) Hématies (99mTc) MIBI ou tétrofosmine (99mTc) MIBI ou tétrofosmine (99mTc) FDG (18F) Iodure de sodium (123I) Pertechnétate de sodium (99mTc) Albumine (99mTc)
Perfusion pulmonaire (GFQL007)
Activité moyenne (MBq)
NRD proposé (MBq)
Recommandation SFMN (MBq)
NRD Allemagne [4] (MBq)
NRD Royaume-Uni [5] (MBq)
NRD Suisse [6] (MBq)
666 749
700 850
560–700 550–1100
700 750
800 800
700 1000
795
250 ou 750a
250 ou 750a
nd
400
600
981
1000 ou 1500b
1000 ou 1500b
600 ou 1000b
nd
1200
352 9,3 153
350 10 80
140–420 7–20 70–110
370 nd 75
400 nd 80
350 10 75
202
200
40–300
100 (plan) 200 (SPECT)
100
180
CCAM : classification commune des actes médicaux ; NRD : niveau de référence diagnostique. a Activités respectives de la première et de la seconde injection, protocole « un jour ». b Activité cumulée, protocole « un jour » ou « deux jours ».
C. Étard, B. Aubert / Médecine Nucléaire 36 (2012) 53–61
relatives aux niveaux de référence diagnostiques en médecine nucléaire sur la période 2009–2010 permettra de mesurer si ces tensions sur l’approvisionnement en 99mTc ont influé sur les activités administrées et dans quelle mesure.
61
interservices, celles-ci ont été utilisées pour mettre à jour l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical [2]. Déclaration d’intérêts
5. Conclusion Dans le cadre général du suivi de l’exposition de la population française liée aux actes de diagnostic médical effectué par l’IRSN et l’InVS depuis 2003, l’enquête réalisée en 2009 auprès des services de médecine nucléaire du secteur public a permis d’estimer le nombre et le type d’actes à visée diagnostique réalisés en 2007 dans le secteur public et d’actualiser les connaissances relatives aux radiopharmaceutiques et aux activités moyennes administrées aux patients lors des différents types d’acte. L’analyse des données dosimétriques recueillies a montré que : pour la quasi-totalité des types d’acte pour lesquels un NRD a été proposé [3], les valeurs moyennes établies dans cette étude sont cohérentes avec les NRD correspondants, à l’exception de la scintigraphie thyroïdienne au 99mTc pour laquelle l’activité administrée est en moyenne le double du NRD (153 MBq vs 80 MBq) ; la dispersion entre les services des activités administrées varie d’un facteur 2 à 10 selon les types d’acte, en cohérence là-aussi avec le dernier rapport relatif aux NRD [3]. Ces informations ont permis de calculer une dose efficace moyenne par type d’acte à partir de l’activité moyenne sur l’ensemble des services, en appliquant les facteurs de conversion publiés [7]. Malgré l’importante incertitude sur ces doses efficaces moyennes, liée à cette grande dispersion
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs tiennent à remercier la SFMN pour son soutien dans la réalisation de cette enquête, ainsi que l’ensemble des services pour leur participation et l’important travail de collecte effectué. Références [1] Rannou A, Aubert B, Scanff P. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants. Rapport IRSN/DRPH/SER 2006-02; 2006. [2] Étard C, Sinno-Tellier S, Aubert B. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. Rapport InVS/IRSN. Institut de veille sanitaire–département santé environnement; 2010. [3] Roch P. Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire. Bilan 2007–2008–Rapport IRSN/DRPH no 2010–15; 2010. [4] Nobke D, Minkov V, Brix G. Establishment and application of diagnostic reference levels for nuclear medicine procedures in Germany. Nuklearmedizin 2004;43:79–84. [5] Hart D, Wall BF, Health protection agency. A survey of nuclear medicine in the UK in 2003/04. Report HPA-RPD-003; 2005. [6] Office fédéral de la santé Publique. Directive L-08-01. Niveaux de référence diagnostiques fixés pour les examens de médecine nucléaire; 2006. [7] Société française de physique médicale. Dosimétrie des explorations diagnostiques en médecine nucléaire. Rapport SFPM no 19; 2001.