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Enquête sur la pratique de l’anesthésie au Maroc
Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 20-6 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S075076580100555X/FLA
Article original
Enquête sur la pratique de l’anesthésie au Maroc R. Belkrezia*, S. Kabbaj, H. Ismaïli, W. Maazouzi Service d’anesthésie-réanimation, hôpital des spécialités, Rabat, Maroc
RE´SUME´ Objectif : Évaluer qualitativement et quantitativement l’activité anesthésique au Maroc afin d’identifier les problèmes prioritaires et les normes à recommander. Méthodes : L’enquête réalisée de juillet 1999 à décembre 1999 a porté sur sept jours, du mardi 8 heure au mardi suivant 8 heures. Un questionnaire a été adressé à chaque structure. Un responsable a été désigné par ville. Le traitement informatique des données a été effectué par un logiciel développé sous Microsoft Visual BasicT. Lieu : Tous les établissements marocains pratiquant l’anesthésie ; centres hospitaliers universitaires (CHU), hôpitaux publics (HP) et privés. Sélection des patients : Toutes les anesthésies réalisées par un anesthésiste-réanimateur ont été prises en compte. Les anesthésies pratiquées en cabinet médical ou dentaire ont été exclues. Résultats : 2 639 anesthésies ont été recensées. La répartition des anesthésies selon le type d’établissement a été la même HP= 35,7 %, CHU=34,3 % et privé=29,96 %. La consultation d’anesthésie a été réalisée chez 47 % des patients. La prémédication a été conduite dans 28,5 % des cas. L’anesthésie générale a représenté les ¾ des anesthésies. Le thiopental a été le produit le plus utilisé. La gallamine et la péthidine ont été encore utilisées dans les HP. L’anesthésie locorégionale a été réalisée dans 15 % seulement des anesthésies. La surveillance électrocardioscopique n’a pas été constante (65 %), la capnographie a été quasi-absente dans les HP, les oxymètres de pouls surtout utilisés dans les CHU et le privé. L’anesthésie ambulatoire a été réalisée dans 20 % des cas et l’anesthésie en urgence a représenté 30 % de l’activité anesthésique. Conclusion : Les résultats de cette enquête soulèvent une multitude de questions quant à la pratique de l’anesthésie, surtout concernant les produits anesthésiques utilisés et le
Reçu le 14 mai 2001 ; accepté le 1er octobre 2001. *Correspondance et tirés à part.
monitorage peropératoire. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Maroc / pratique de l’anesthésie
ABSTRACT Survey about the practice of anaesthesia in Morocco. Objective: To estimate qualitatively and quantitatively the anaesthetic activity in Morocco to identify of the priorities and the norm to recommend. Study design: The investigation was realised from July 1999 to December 1999. It lasted seven days from Tuesday 8 PM to the following Tuesday 8 PM. A questionnaire was addressed to each hospital. One responsible has been chosen for each city. Data has been processed using the programming languages Microsoft Visual BasicT. Setting: All Moroccan’s hospitals practicing anaesthesia: university hospitals (UH), public hospitals (PH), and private sector (PS). Patients: All anaesthetic procedures realised by an anaesthetists; anaesthesia in medical office or dental surgery was excluded. Results: An inventory of 2,630 anaesthesia was made. Anaesthesia distribution according to the type of hospitals was the same; PH=35.7%, UH=34.3% and PS=29.96%. The preanaesthetic consultation was achieved in 47% of cases. Premedication was done in 28.5% of cases. General anaesthesia represented ¾ of total anaesthesia. Thiopental was the drug the more frequently used. Gallamine and pethidine were still used in PH. Locoregional anaesthesia was realised in only 15% of cases. Electrocardioscopic surveillance not constant (65%), capnography almost absent in PH, pulse oximetry used in UH and PS. Ambulatory anaesthesia was used in 20% and emergency surgery in 30% of cases. Conclusion: Questioning about the Moroccan practice of anaesthesia is raised by this survey mostly because of
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Enquête sur l’anesthésie au Maroc en 1999
drugs and monitoring use. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Morocoo / practice of anaesthesia
Le Maroc compte 300 médecins anesthésistes et 1 000 infirmiers anesthésistes diplômés d’état (IADE), ayant eu trois années de formation après le baccalauréat, pour 30 millions d’habitants (densité de 42,2 habitants/km2). Le nombre de sites d’anesthésie est estimé à 138 avec une moyenne de 3,5 salles/site. La situation actuelle de fonctionnement est de un médecin pour deux à trois salles d’opération. La répartition des salles d’opération par région montre une concentration de celles-ci au niveau des deux grandes villes du Maroc : Casablanca et Rabat (42 %) [1]. Durant l’année 1999, la Société marocaine d’anesthésie-réanimation (SMAR) a entrepris une enquête nationale sur la pratique de l’anesthésie au Maroc. L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer qualitativement et quantitativement l’activité anesthésique dans tous les secteurs : centre hospitalier universitaire (CHU), hôpitaux publics (HP) et privés, afin d’identifier les problèmes prioritaires et les normes qu’il faudrait recommander pour le développement futur de l’anesthésie.
RÉSULTATS Tous les hôpitaux publics ont participé à cette enquête sauf deux. La majorité des cliniques ont également répondu. Malgré la difficulté pour quantifier exactement le pourcentage de réponses, le taux de participation peut être estimé à 92 % (100 % pour les secteurs universitaires et publics, 84 % pour le secteur privé). Nombre d’anesthésies Au total, 2 630 anesthésies ont été recensées durant les sept jours d’enquête. Le nombre total annuel d’anesthésies pouvait donc être estimé à 138 000 anesthésies en 1999. Le taux annuel a été de 0,46 anesthésies pour 100 habitants. Catégories d’établissements
MATÉRIEL ET MÉTHODE
La répartition des anesthésies selon le type d’établissement était sensiblement la même : CHU (34,3 %), HP (35,7 %), privé (30 %). Ainsi, une anesthésie sur trois était réalisée dans les deux CHU du Maroc (figure 1). Cette répartition variait également en fonction de la classe ASA. Ainsi 43,5 % des patients ASA III et IV étaient anesthésiés dans les cliniques privées, alors qu’ils l’étaient dans les CHU et les HP dans respectivement 36,5 et 20 %. L’anesthésie des patients ASA I et II était réalisée surtout dans les HP et les CHU respectivement 37 et 35 % (figure 2).
L’étude a inclus la totalité des établissements marocains pratiquant l’anesthésie CHU, HP et privé. L’enquête, réalisée de juillet à décembre 1999, a porté sur sept jours du mardi 8 heure au mardi suivant 8 heure, activités nocturnes et urgences comprises. Un responsable a été désigné par ville, et un questionnaire, contenant diverses informations concernant les patients, l’anesthésie et l’acte chirurgical a été adressé à chaque structure où travaille un anesthésiste réanimateur (AR). Tous les types d’anesthésie réalisés par un AR dans les établissements publics ou privés ont été pris en compte. Les anesthésies, pratiquées en cabinet médical ou dentaire, ont été exclues. Le traitement informatique des données (constitution du fichier et exploitation des données) a été effectué par un logiciel développé sous Microsoft Visual Basict.
Figure 1. Incidence des anesthésies selon les catégories d’établissement.
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R. Belkrezia et al.
Figure 2. Anesthésies selon la classification ASA et le type d’établissement.
Figure 3. Nombre d’anesthésies par tranche d’âge.
Caractéristiques des patients Dans 52 % des cas, l’anesthésie était réalisée chez un patient de sexe masculin. Vingt-trois % des anesthésies étaient pratiquées chez des enfants de moins de 15 ans, 62 % des patients de 15 à 60 ans et 15 % des patients de plus de 60 ans (figure 3). Le nombre d’anesthésie variait selon la classe ASA : les anesthésies pour des patients ASA I et II étaient les plus fréquentes (97 %). La part des anesthésies pour des patients ASA III à V représentait 3 % (figure 2). Pratiques anesthésiques La consultation d’anesthésie à distance a été réalisée chez 47 % des patients : dans 53 % des cas pour le CHU, 41 % pour HP et 47,5 % pour le privé. La pré-
médication a été réalisée dans 28,5 % des cas, et plus fréquemment dans le secteur privé. La durée moyenne d’anesthésie a été de 84 min (extrêmes = 5 min et 13 heures). L’anesthésie générale seule représentait les ¾ des anesthésies (73 %). La nature des produits administrés pour l’AG seule est décrite dans le tableau I : les halogénés et le N2O ont été utilisés dans plus de 70 % des AG. Le thiopental a été l’agent anesthésique intraveineux le plus utilisé. Les curares ont été utilisés dans 70 % des AG ; la gallamine n’a guère été utilisée que dans les HP, le vécuronium était le curare non dépolarisant de choix dans le CHU et le secteur privé. Quant aux morphiniques, ils ont été utilisés dans 82 % des cas ; la péthidine était encore largement employée dans les HP (35 % des cas). L’AG a été accompagnée dans 50 % des cas d’une intubation trachéale. Le masque laryngé a été utilisé dans 2 % des AG. Un circuit avec réinhalation a été utilisé chez 4 % des patients. L’anesthésie locorégionale (ALR) a été réalisée dans 16 % seulement des anesthésies, la rachianes Tableau I. Pourcentages d’anesthésies avec agent intraveineux ou inhalatoire. N2O Halogénés Morphiniques Curares Benzodiazépines Thiopental Propofol Étomidate
77,0 70,0 82,0 70,5 16,7 51,0 5,0 0,7
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Enquête sur l’anesthésie au Maroc en 1999
Tableau II. Monitorage.
Électrocardioscope Oxymètre (SpO2) Capnographe
65 37 10
Public
Privé
CHU
51 15 5
74 48 15
71 50 11
thésie étant la plus pratiquée (71 %), les blocs tronculaires représentant moins de 5 %. La bupivacaïne a été le produit le plus utilisé dans tous les secteurs. Le tableau II montre le pourcentage d’interventions au cours desquelles un monitorage était utilisé. La capnographie était quasi-absente dans les HP (5 %). Dans la moitié des cas, les oxymètres de pouls étaient disponibles dans les cliniques privées et dans le CHU, alors qu’ils ne l’étaient que dans 14,9 % des cas dans les HP. La surveillance électrocardioscopique n’a pas été réglée (65 % seulement). La répartition des anesthésies selon le type de chirurgie est rapportée dans la figure 4. Les anesthésies pour les trois spécialités suivantes : chirurgie digestive, gynéco-obstétrique et orthopédie représentaient plus de la moitié des anesthésies en chirurgie (figure 4). Les interventions les plus fréquentes ont été la chirurgie de la cataracte (8,5 %) et la cholécystectomie (6 %) (figure 5). Seuls 20 % des patients ont bénéficié de ce mode d’anesthésie, avec le pourcentage le plus élevé (39 %) pour le secteur privé, contre 35 % dans les HP et 28 % dans les CHU. Les principaux types de chirurgie pour lesquelles les anesthésies ont été réalisées sur le mode ambulatoire ont été l’ORL (30 %), l’orthopédie (14 %) et l’urologie (11 %). Ce mode anesthésique a concerné surtout les adénoïdectomies et les amygdalectomies en ORL. L’anesthésie ambulatoire a été pratiquée chez des patientsASAI et II dans la majorité des cas (83 %). Le plus grand nombre a été réalisé dans la tranche d’âge inférieure à 15 ans (50 %). La technique anesthésique a été dans 83 % cas une anesthésie générale ou une sédation nécessitant rarement une intubation trachéale (15 %). Il s’agissait en général d’actes de courte durée (moins de 20 min) dans la moitié des cas. Néanmoins, 21 % des gestes ont duré plus de 55 minutes. Sur l’ensemble des anesthésies pratiquées, 30 % l’ont été en urgence. Elles ont concerné 50 % de l’activité des HP et n’ont guère dépassé respectivement 30 et 20 % de l’activité des CHU et du secteur privé. Les spécialités concernées les plus fréquentes
Figure 4. Anesthésies selon les types de chirurgie.
Figure 5. Anesthésies selon les types d’interventions.
ont été la chirurgie digestive (40 %), orthopédique (31 %) et obstétrique (24 %). Les interventions les plus fréquentes ont été les appendicectomies (30 %), les péritonites en chirurgie digestive, et les fractures et luxations en traumatologie. L’anesthésie en urgence a concerné essentiellement la tranche d’âge de 15 à 40 ans. DISCUSSION Il est clair qu’en ce qui concerne la répartition des établissements, le secteur privé est en pleine expansion
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R. Belkrezia et al.
puisqu’il représente 30 % des anesthésies. Il existe actuellement une augmentation importante du nombre de sites anesthésiques dans le secteur privé, qui représente aujourd’hui plus de la moitié des sites anesthésiques au Maroc (54 %). Cette répartition s’est produite essentiellement au niveau des deux villes : Casablanca et Rabat [1]. Cet essor du secteur privé peut paraître paradoxal pour un pays en voie de développement en butte à des difficultés économiques certaines, d’autant que moins de 20 % de la population dispose d’une couverture médicale. Ceci est dû, d’une part à la défaillance des secteurs publics et hospitalouniversitaires, et d’autre part à la performance du secteur privé tant au point de vue des équipements que des spécialistes souvent anciens professeurs du CHU. Ceci explique par ailleurs la prise en charge préférentielle des patients ASA III et IV dans ces structures. Notre enquête a été réalisée sur une population plus jeune que celle de l’enquête de la Sfar : 23 % avaient moins de 15 ans contre 12 % dans l’étude française et 18 % étaient âgés de 60 ans ou plus contre 33 % [2]. En revanche, la prise en charge des patients âgés a été plus fréquente par rapport à l’enquête de Yaoundé [3], où cette tranche d’âge représentait moins de 0,5 %. Ces chiffres s’expliquent par la jeunesse de la population de notre pays et par l’augmentation de l’espérance de vie (65 ans). Contrairement aux enquêtes précitées il n’y a pas de prédominance féminine. D’ailleurs la gynécoobstétrique ne prédomine pas non plus (17,9 % contre 30 %). Ceci atteste du fait qu’il n’est pas fait systématiquement recours à un médecin anesthésiste réanimateur. En effet, l’acte anesthésique au Maroc est pratiqué idéalement par un médecin anesthésiste secondée par un IADE. Nous ne disposons pas de chiffres estimant le nombre d’actes réalisés en l’absence de médecin anesthésiste, mais de nombreux sites restent encore non médicalisés et on doit constater que l’acte anesthésique est parfois réalisé par le seul IADE ; ces sites sont estimés à 46 soit 22 % de l’ensemble des sites anesthésiques [1]. C’est la chirurgie digestive qui vient au premier plan comme dans l’enquête camerounaise [3]. L’intervention pour cataracte est la plus fréquente dans notre série, ce qui correspond aux statistiques mondiales. Pour la pratique anesthésique, l’AG est également le plus souvent utilisée (73 % contre 77 % dans l’enquête de la Sfar). Les produits administrés pour une AG sont pratiquement les mêmes pour le N2O, les
halogénés et les morphiniques. Seule l’utilisation des curares diffère par rapport à l’enquête de la Sfar : 70 % dans notre série versus 55 %. Ceci résulte certainement des recommandations françaises de ne plus utiliser systématiquement de curare pour diminuer le risque de réactions anaphylactoïdes. Il est surprenant par ailleurs que des produits tels que la gallamine ou la péthidine soient encore utilisés notamment dans les HP. La rachianesthésie est la technique d’ALR la plus utilisée en chirurgie comme ailleurs du fait de sa simplicité. En revanche, la pratique des blocs plexiques et tronculaires gagnerait certainement à être plus développée (moins de 5 % versus 21 % Sfar). La consultation à distance de l’acte est réalisée chez un patient sur deux uniquement, malgré les recommandations de la SMAR de 1997. Le mode ambulatoire est insuffisamment réalisé dans nos structures. L’enquête montre que 20 % des anesthésies sont réalisées sur ce mode, dont la moitié chez des enfants de moins de 15 ans (27 % dans l’enquête de la Sfar 1996). Si l’on considère les anesthésies pour actes chirurgicaux le pourcentage est de 21 %, ce qui est faible comparé aux chiffres publiés en 1994 aux Etats-Unis, où plus de 40 % de toute la chirurgie sont pratiqués sur le mode ambulatoire. L’anesthésie ambulatoire permet de diminuer le coût des soins sans compromettre la sécurité des patients ni la démarche qualité. Elle constitue en ce début de siècle un défi pour les anesthésistes qui se doivent de fournir les meilleures prestations au moindre coût [4]. Enfin, le monitorage reste très en deçà des normes recommandées [5]. La surveillance électrocardioscopique n’est pas systématique (65 % seulement), l’oxymètre de pouls (SpO2) est utilisé dans un tiers des cas uniquement. Il y a véritablement urgence à alerter les décideurs des différentes structures, de la nécessité d’équiper les sites d’anesthésie pour la sécurité des patients. CONCLUSION Tels qu’ils sont présentés ces résultats soulèvent une multitude de questions. Il revient donc à la SMAR de former un comité chargé d’exploiter toutes ces données, de les canaliser afin de les soumettre sous forme de mémorandum aux pouvoirs publics. Il est primordial pour l’avenir de notre discipline que les responsables soient informés de l’importance de notre activité, de nos contraintes et de nos perspectives.
Enquête sur l’anesthésie au Maroc en 1999
Questionnaire de l’enquête « 7 jours d’anesthésie au Maroc en 1999 ».
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R. Belkrezia et al.
RE´ FE´ RENCES 1 Harti A. Sites anesthésiques au Maroc. États des lieux. Communication libre. XIVe Congrès de la Société marocaine d’anesthésie-réanimation 2000. 2 Société française d’anesthésie et de réanimation. La pratique de l’anesthésie en France en 1996. Ann Fr Anesth Réanim1998 1996 ; 17 : 1299-391.
3 Binam F, Lemardeley P, Blatt A, Arvis T. Pratiques anesthésiques à Yaoundé (Cameroun). Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 647-56. 4 Maazouzi W. Anesthésie ambulatoire au Maroc. In Conférences, XIVe congrès national d’anesthésie-réanimation : SMAR ; 2001. 5 Otteni JC, Desmonts JM, Haberer JP. Recommandations françaises et étrangères sur la pratique de l’anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 20 : 537-48.
Article original
Enquête sur la pratique de l’anesthésie au Maroc R. Belkrezia*, S. Kabbaj, H. Ismaïli, W. Maazouzi Service d’anesthésie-réanimation, hôpital des spécialités, Rabat, Maroc
RE´SUME´ Objectif : Évaluer qualitativement et quantitativement l’activité anesthésique au Maroc afin d’identifier les problèmes prioritaires et les normes à recommander. Méthodes : L’enquête réalisée de juillet 1999 à décembre 1999 a porté sur sept jours, du mardi 8 heure au mardi suivant 8 heures. Un questionnaire a été adressé à chaque structure. Un responsable a été désigné par ville. Le traitement informatique des données a été effectué par un logiciel développé sous Microsoft Visual BasicT. Lieu : Tous les établissements marocains pratiquant l’anesthésie ; centres hospitaliers universitaires (CHU), hôpitaux publics (HP) et privés. Sélection des patients : Toutes les anesthésies réalisées par un anesthésiste-réanimateur ont été prises en compte. Les anesthésies pratiquées en cabinet médical ou dentaire ont été exclues. Résultats : 2 639 anesthésies ont été recensées. La répartition des anesthésies selon le type d’établissement a été la même HP= 35,7 %, CHU=34,3 % et privé=29,96 %. La consultation d’anesthésie a été réalisée chez 47 % des patients. La prémédication a été conduite dans 28,5 % des cas. L’anesthésie générale a représenté les ¾ des anesthésies. Le thiopental a été le produit le plus utilisé. La gallamine et la péthidine ont été encore utilisées dans les HP. L’anesthésie locorégionale a été réalisée dans 15 % seulement des anesthésies. La surveillance électrocardioscopique n’a pas été constante (65 %), la capnographie a été quasi-absente dans les HP, les oxymètres de pouls surtout utilisés dans les CHU et le privé. L’anesthésie ambulatoire a été réalisée dans 20 % des cas et l’anesthésie en urgence a représenté 30 % de l’activité anesthésique. Conclusion : Les résultats de cette enquête soulèvent une multitude de questions quant à la pratique de l’anesthésie, surtout concernant les produits anesthésiques utilisés et le
Reçu le 14 mai 2001 ; accepté le 1er octobre 2001. *Correspondance et tirés à part.
monitorage peropératoire. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Maroc / pratique de l’anesthésie
ABSTRACT Survey about the practice of anaesthesia in Morocco. Objective: To estimate qualitatively and quantitatively the anaesthetic activity in Morocco to identify of the priorities and the norm to recommend. Study design: The investigation was realised from July 1999 to December 1999. It lasted seven days from Tuesday 8 PM to the following Tuesday 8 PM. A questionnaire was addressed to each hospital. One responsible has been chosen for each city. Data has been processed using the programming languages Microsoft Visual BasicT. Setting: All Moroccan’s hospitals practicing anaesthesia: university hospitals (UH), public hospitals (PH), and private sector (PS). Patients: All anaesthetic procedures realised by an anaesthetists; anaesthesia in medical office or dental surgery was excluded. Results: An inventory of 2,630 anaesthesia was made. Anaesthesia distribution according to the type of hospitals was the same; PH=35.7%, UH=34.3% and PS=29.96%. The preanaesthetic consultation was achieved in 47% of cases. Premedication was done in 28.5% of cases. General anaesthesia represented ¾ of total anaesthesia. Thiopental was the drug the more frequently used. Gallamine and pethidine were still used in PH. Locoregional anaesthesia was realised in only 15% of cases. Electrocardioscopic surveillance not constant (65%), capnography almost absent in PH, pulse oximetry used in UH and PS. Ambulatory anaesthesia was used in 20% and emergency surgery in 30% of cases. Conclusion: Questioning about the Moroccan practice of anaesthesia is raised by this survey mostly because of
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drugs and monitoring use. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Morocoo / practice of anaesthesia
Le Maroc compte 300 médecins anesthésistes et 1 000 infirmiers anesthésistes diplômés d’état (IADE), ayant eu trois années de formation après le baccalauréat, pour 30 millions d’habitants (densité de 42,2 habitants/km2). Le nombre de sites d’anesthésie est estimé à 138 avec une moyenne de 3,5 salles/site. La situation actuelle de fonctionnement est de un médecin pour deux à trois salles d’opération. La répartition des salles d’opération par région montre une concentration de celles-ci au niveau des deux grandes villes du Maroc : Casablanca et Rabat (42 %) [1]. Durant l’année 1999, la Société marocaine d’anesthésie-réanimation (SMAR) a entrepris une enquête nationale sur la pratique de l’anesthésie au Maroc. L’objectif principal de cette enquête était d’évaluer qualitativement et quantitativement l’activité anesthésique dans tous les secteurs : centre hospitalier universitaire (CHU), hôpitaux publics (HP) et privés, afin d’identifier les problèmes prioritaires et les normes qu’il faudrait recommander pour le développement futur de l’anesthésie.
RÉSULTATS Tous les hôpitaux publics ont participé à cette enquête sauf deux. La majorité des cliniques ont également répondu. Malgré la difficulté pour quantifier exactement le pourcentage de réponses, le taux de participation peut être estimé à 92 % (100 % pour les secteurs universitaires et publics, 84 % pour le secteur privé). Nombre d’anesthésies Au total, 2 630 anesthésies ont été recensées durant les sept jours d’enquête. Le nombre total annuel d’anesthésies pouvait donc être estimé à 138 000 anesthésies en 1999. Le taux annuel a été de 0,46 anesthésies pour 100 habitants. Catégories d’établissements
MATÉRIEL ET MÉTHODE
La répartition des anesthésies selon le type d’établissement était sensiblement la même : CHU (34,3 %), HP (35,7 %), privé (30 %). Ainsi, une anesthésie sur trois était réalisée dans les deux CHU du Maroc (figure 1). Cette répartition variait également en fonction de la classe ASA. Ainsi 43,5 % des patients ASA III et IV étaient anesthésiés dans les cliniques privées, alors qu’ils l’étaient dans les CHU et les HP dans respectivement 36,5 et 20 %. L’anesthésie des patients ASA I et II était réalisée surtout dans les HP et les CHU respectivement 37 et 35 % (figure 2).
L’étude a inclus la totalité des établissements marocains pratiquant l’anesthésie CHU, HP et privé. L’enquête, réalisée de juillet à décembre 1999, a porté sur sept jours du mardi 8 heure au mardi suivant 8 heure, activités nocturnes et urgences comprises. Un responsable a été désigné par ville, et un questionnaire, contenant diverses informations concernant les patients, l’anesthésie et l’acte chirurgical a été adressé à chaque structure où travaille un anesthésiste réanimateur (AR). Tous les types d’anesthésie réalisés par un AR dans les établissements publics ou privés ont été pris en compte. Les anesthésies, pratiquées en cabinet médical ou dentaire, ont été exclues. Le traitement informatique des données (constitution du fichier et exploitation des données) a été effectué par un logiciel développé sous Microsoft Visual Basict.
Figure 1. Incidence des anesthésies selon les catégories d’établissement.
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R. Belkrezia et al.
Figure 2. Anesthésies selon la classification ASA et le type d’établissement.
Figure 3. Nombre d’anesthésies par tranche d’âge.
Caractéristiques des patients Dans 52 % des cas, l’anesthésie était réalisée chez un patient de sexe masculin. Vingt-trois % des anesthésies étaient pratiquées chez des enfants de moins de 15 ans, 62 % des patients de 15 à 60 ans et 15 % des patients de plus de 60 ans (figure 3). Le nombre d’anesthésie variait selon la classe ASA : les anesthésies pour des patients ASA I et II étaient les plus fréquentes (97 %). La part des anesthésies pour des patients ASA III à V représentait 3 % (figure 2). Pratiques anesthésiques La consultation d’anesthésie à distance a été réalisée chez 47 % des patients : dans 53 % des cas pour le CHU, 41 % pour HP et 47,5 % pour le privé. La pré-
médication a été réalisée dans 28,5 % des cas, et plus fréquemment dans le secteur privé. La durée moyenne d’anesthésie a été de 84 min (extrêmes = 5 min et 13 heures). L’anesthésie générale seule représentait les ¾ des anesthésies (73 %). La nature des produits administrés pour l’AG seule est décrite dans le tableau I : les halogénés et le N2O ont été utilisés dans plus de 70 % des AG. Le thiopental a été l’agent anesthésique intraveineux le plus utilisé. Les curares ont été utilisés dans 70 % des AG ; la gallamine n’a guère été utilisée que dans les HP, le vécuronium était le curare non dépolarisant de choix dans le CHU et le secteur privé. Quant aux morphiniques, ils ont été utilisés dans 82 % des cas ; la péthidine était encore largement employée dans les HP (35 % des cas). L’AG a été accompagnée dans 50 % des cas d’une intubation trachéale. Le masque laryngé a été utilisé dans 2 % des AG. Un circuit avec réinhalation a été utilisé chez 4 % des patients. L’anesthésie locorégionale (ALR) a été réalisée dans 16 % seulement des anesthésies, la rachianes Tableau I. Pourcentages d’anesthésies avec agent intraveineux ou inhalatoire. N2O Halogénés Morphiniques Curares Benzodiazépines Thiopental Propofol Étomidate
77,0 70,0 82,0 70,5 16,7 51,0 5,0 0,7
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Enquête sur l’anesthésie au Maroc en 1999
Tableau II. Monitorage.
Électrocardioscope Oxymètre (SpO2) Capnographe
65 37 10
Public
Privé
CHU
51 15 5
74 48 15
71 50 11
thésie étant la plus pratiquée (71 %), les blocs tronculaires représentant moins de 5 %. La bupivacaïne a été le produit le plus utilisé dans tous les secteurs. Le tableau II montre le pourcentage d’interventions au cours desquelles un monitorage était utilisé. La capnographie était quasi-absente dans les HP (5 %). Dans la moitié des cas, les oxymètres de pouls étaient disponibles dans les cliniques privées et dans le CHU, alors qu’ils ne l’étaient que dans 14,9 % des cas dans les HP. La surveillance électrocardioscopique n’a pas été réglée (65 % seulement). La répartition des anesthésies selon le type de chirurgie est rapportée dans la figure 4. Les anesthésies pour les trois spécialités suivantes : chirurgie digestive, gynéco-obstétrique et orthopédie représentaient plus de la moitié des anesthésies en chirurgie (figure 4). Les interventions les plus fréquentes ont été la chirurgie de la cataracte (8,5 %) et la cholécystectomie (6 %) (figure 5). Seuls 20 % des patients ont bénéficié de ce mode d’anesthésie, avec le pourcentage le plus élevé (39 %) pour le secteur privé, contre 35 % dans les HP et 28 % dans les CHU. Les principaux types de chirurgie pour lesquelles les anesthésies ont été réalisées sur le mode ambulatoire ont été l’ORL (30 %), l’orthopédie (14 %) et l’urologie (11 %). Ce mode anesthésique a concerné surtout les adénoïdectomies et les amygdalectomies en ORL. L’anesthésie ambulatoire a été pratiquée chez des patientsASAI et II dans la majorité des cas (83 %). Le plus grand nombre a été réalisé dans la tranche d’âge inférieure à 15 ans (50 %). La technique anesthésique a été dans 83 % cas une anesthésie générale ou une sédation nécessitant rarement une intubation trachéale (15 %). Il s’agissait en général d’actes de courte durée (moins de 20 min) dans la moitié des cas. Néanmoins, 21 % des gestes ont duré plus de 55 minutes. Sur l’ensemble des anesthésies pratiquées, 30 % l’ont été en urgence. Elles ont concerné 50 % de l’activité des HP et n’ont guère dépassé respectivement 30 et 20 % de l’activité des CHU et du secteur privé. Les spécialités concernées les plus fréquentes
Figure 4. Anesthésies selon les types de chirurgie.
Figure 5. Anesthésies selon les types d’interventions.
ont été la chirurgie digestive (40 %), orthopédique (31 %) et obstétrique (24 %). Les interventions les plus fréquentes ont été les appendicectomies (30 %), les péritonites en chirurgie digestive, et les fractures et luxations en traumatologie. L’anesthésie en urgence a concerné essentiellement la tranche d’âge de 15 à 40 ans. DISCUSSION Il est clair qu’en ce qui concerne la répartition des établissements, le secteur privé est en pleine expansion
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puisqu’il représente 30 % des anesthésies. Il existe actuellement une augmentation importante du nombre de sites anesthésiques dans le secteur privé, qui représente aujourd’hui plus de la moitié des sites anesthésiques au Maroc (54 %). Cette répartition s’est produite essentiellement au niveau des deux villes : Casablanca et Rabat [1]. Cet essor du secteur privé peut paraître paradoxal pour un pays en voie de développement en butte à des difficultés économiques certaines, d’autant que moins de 20 % de la population dispose d’une couverture médicale. Ceci est dû, d’une part à la défaillance des secteurs publics et hospitalouniversitaires, et d’autre part à la performance du secteur privé tant au point de vue des équipements que des spécialistes souvent anciens professeurs du CHU. Ceci explique par ailleurs la prise en charge préférentielle des patients ASA III et IV dans ces structures. Notre enquête a été réalisée sur une population plus jeune que celle de l’enquête de la Sfar : 23 % avaient moins de 15 ans contre 12 % dans l’étude française et 18 % étaient âgés de 60 ans ou plus contre 33 % [2]. En revanche, la prise en charge des patients âgés a été plus fréquente par rapport à l’enquête de Yaoundé [3], où cette tranche d’âge représentait moins de 0,5 %. Ces chiffres s’expliquent par la jeunesse de la population de notre pays et par l’augmentation de l’espérance de vie (65 ans). Contrairement aux enquêtes précitées il n’y a pas de prédominance féminine. D’ailleurs la gynécoobstétrique ne prédomine pas non plus (17,9 % contre 30 %). Ceci atteste du fait qu’il n’est pas fait systématiquement recours à un médecin anesthésiste réanimateur. En effet, l’acte anesthésique au Maroc est pratiqué idéalement par un médecin anesthésiste secondée par un IADE. Nous ne disposons pas de chiffres estimant le nombre d’actes réalisés en l’absence de médecin anesthésiste, mais de nombreux sites restent encore non médicalisés et on doit constater que l’acte anesthésique est parfois réalisé par le seul IADE ; ces sites sont estimés à 46 soit 22 % de l’ensemble des sites anesthésiques [1]. C’est la chirurgie digestive qui vient au premier plan comme dans l’enquête camerounaise [3]. L’intervention pour cataracte est la plus fréquente dans notre série, ce qui correspond aux statistiques mondiales. Pour la pratique anesthésique, l’AG est également le plus souvent utilisée (73 % contre 77 % dans l’enquête de la Sfar). Les produits administrés pour une AG sont pratiquement les mêmes pour le N2O, les
halogénés et les morphiniques. Seule l’utilisation des curares diffère par rapport à l’enquête de la Sfar : 70 % dans notre série versus 55 %. Ceci résulte certainement des recommandations françaises de ne plus utiliser systématiquement de curare pour diminuer le risque de réactions anaphylactoïdes. Il est surprenant par ailleurs que des produits tels que la gallamine ou la péthidine soient encore utilisés notamment dans les HP. La rachianesthésie est la technique d’ALR la plus utilisée en chirurgie comme ailleurs du fait de sa simplicité. En revanche, la pratique des blocs plexiques et tronculaires gagnerait certainement à être plus développée (moins de 5 % versus 21 % Sfar). La consultation à distance de l’acte est réalisée chez un patient sur deux uniquement, malgré les recommandations de la SMAR de 1997. Le mode ambulatoire est insuffisamment réalisé dans nos structures. L’enquête montre que 20 % des anesthésies sont réalisées sur ce mode, dont la moitié chez des enfants de moins de 15 ans (27 % dans l’enquête de la Sfar 1996). Si l’on considère les anesthésies pour actes chirurgicaux le pourcentage est de 21 %, ce qui est faible comparé aux chiffres publiés en 1994 aux Etats-Unis, où plus de 40 % de toute la chirurgie sont pratiqués sur le mode ambulatoire. L’anesthésie ambulatoire permet de diminuer le coût des soins sans compromettre la sécurité des patients ni la démarche qualité. Elle constitue en ce début de siècle un défi pour les anesthésistes qui se doivent de fournir les meilleures prestations au moindre coût [4]. Enfin, le monitorage reste très en deçà des normes recommandées [5]. La surveillance électrocardioscopique n’est pas systématique (65 % seulement), l’oxymètre de pouls (SpO2) est utilisé dans un tiers des cas uniquement. Il y a véritablement urgence à alerter les décideurs des différentes structures, de la nécessité d’équiper les sites d’anesthésie pour la sécurité des patients. CONCLUSION Tels qu’ils sont présentés ces résultats soulèvent une multitude de questions. Il revient donc à la SMAR de former un comité chargé d’exploiter toutes ces données, de les canaliser afin de les soumettre sous forme de mémorandum aux pouvoirs publics. Il est primordial pour l’avenir de notre discipline que les responsables soient informés de l’importance de notre activité, de nos contraintes et de nos perspectives.
Enquête sur l’anesthésie au Maroc en 1999
Questionnaire de l’enquête « 7 jours d’anesthésie au Maroc en 1999 ».
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RE´ FE´ RENCES 1 Harti A. Sites anesthésiques au Maroc. États des lieux. Communication libre. XIVe Congrès de la Société marocaine d’anesthésie-réanimation 2000. 2 Société française d’anesthésie et de réanimation. La pratique de l’anesthésie en France en 1996. Ann Fr Anesth Réanim1998 1996 ; 17 : 1299-391.
3 Binam F, Lemardeley P, Blatt A, Arvis T. Pratiques anesthésiques à Yaoundé (Cameroun). Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 647-56. 4 Maazouzi W. Anesthésie ambulatoire au Maroc. In Conférences, XIVe congrès national d’anesthésie-réanimation : SMAR ; 2001. 5 Otteni JC, Desmonts JM, Haberer JP. Recommandations françaises et étrangères sur la pratique de l’anesthésie-réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 20 : 537-48.