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Épidémiologie des maladies infectieuses
EMC-Maladies Infectieuses 2 (2005) 157–162
www.elsevier.com/locate/emcmi
Épidémiologie des maladies infectieuses Epidemiology of infectious diseases L. Cuzin a,*, C. Delpierre b a
Centre d’information et de soins de l’immunodéficience humaine, hôpital Purpan, 31059 Toulouse cedex 9, France b Inserm U558, laboratoire d’épidémiologie, faculté de médecine, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France
MOTS CLÉS Surveillance épidémiologique ; Investigation épidémique ; Prévention des maladies infectieuses ; Évaluation épidémiologique
KEYWORDS Epidemiological surveillance; Outbreak investigation; Prevention; Evaluation
Résumé La « science des épidémies » ne constitue qu’une partie de l’épidémiologie moderne. Une maladie infectieuse résulte de l’interaction entre un agent infectieux, son hôte et des facteurs environnementaux. Les tâches d’un épidémiologiste sont multiples. Le contrôle et la prévention des maladies infectieuses reposent sur le dépistage et le traitement des cas dépistés, les chimioprophylaxies individuelles ou collectives, la lutte antivecteur, l’amélioration des conditions de vie et du niveau d’éducation sanitaire des populations. La surveillance épidémiologique nécessite un système de recueil d’informations continu, systématique, rapide et fiable. Il doit être capable de donner l’alerte si un phénomène épidémique survient, et d’en préciser les éléments et l’évolution. L’investigation épidémique est une tâche complémentaire de la précédente. Elle repose sur la réalisation d’enquêtes destinées à rechercher sur le terrain les circonstances et à analyser les déterminants d’un problème de santé. La finalité de ces enquêtes est de proposer des recommandations pour le contrôle et la prévention du problème de santé en cause. L’épidémiologiste est impliqué dans l’évaluation des techniques et des programmes de prévention (tant primaire que secondaire), ainsi que des stratégies thérapeutiques. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The “science of outbreaks” is only a small part of modern epidemiology. An infectious disease is the consequence of interactions between the pathogen, the host, and environmental factors. An epidemiologist has several tasks. Infectious diseases control and prevention rely on cases screening and treatment, individual and collective prophylaxis, vector elimination, and improvement of life conditions and sanitary education. A surveillance system providing continuous reliable data within short time delay is essential for epidemiological surveillance. It has to enable giving alert in case of outbreaks with short delay, and to provide sufficient details on the cases and locations. Outbreak management comes next. Ad hoc field studies are expected to provide details on the circumstances and determinants of the disease. These studies should come out with strategies reducing the outbreak related morbidity and mortality. Epidemiologists are also in charge of assessing the efficacy of preventive and therapeutic strategies. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cuzin). 1638-623X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcmi.2005.10.001
158
L. Cuzin, C. Delpierre
Introduction
Contrôle et prévention des maladies infectieuses
L’épidémiologie étudie l’occurrence, la répartition et les déterminants des états de santé et des maladies dans les populations. Elle est la base essentielle de la médecine préventive et de la santé publique.
Pour contrôler la diffusion d’une maladie infectieuse dans une population, il faut connaître de manière précise les modalités de transmission de l’agent en cause, l’existence éventuelle de réservoirs naturels et les caractéristiques des vecteurs en cause. La Figure 1 représente les diverses modalités de cette transmission. À titre d’exemple, la Figure 2 montre schématiquement l’exemple de l’épidémiologie de la fièvre jaune. Un programme de prévention idéal devrait pouvoir agir à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique : l’homme, les vecteurs éventuels, les réservoirs animaux, le milieu, etc. Malheureusement, cette lutte « intégrée » se heurte à des obstacles techniques et financiers dans de nombreux pays du monde. Faute de pouvoir tout entreprendre, il faut savoir définir les opérations les plus rentables pour la santé publique. Des enquêtes préalables multidisciplinaires (médicales, entomologiques, financières, administratives, etc.), un ou plusieurs projets pilotes permettent de mieux définir les priorités.
Mise au point Réservoir : Espèce animale qui héberge le même agent pathogène qui détermine la pathologie humaine. Source : Milieu, animal ou homme à l’origine de la contamination d’un autre individu. Vecteur : Arthropode (i.e. insecte à pattes articulées) qui transmet de façon active ou passive une maladie infectieuse. Incidence : nombre de cas de personnes qui sont tombées malades, pendant une période donnée, pour une population donnée. L’incidence ne tient compte que des nouveaux cas survenus pendant la période définie. Prévalence : nombre de cas de personnes malades, existant ou survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens. Cas sporadiques : apparition de cas isolés, sans lien épidémiologique. Épidémie : développement subit et propagation rapide d’une affection contagieuse dans une région où elle sévissait à l’état d’endémie, ou au sein d’une collectivité antérieurement indemne. L’épidémie est limitée dans le temps (période épidémique), pas dans l’espace. Endémie : persistance habituelle, dans une région ou collectivité, d’une affection déterminée, qui s’y manifeste de façon constante ou périodique. L’endémie est limitée dans l’espace (zone d’endémie), elle n’est pas limitée dans le temps. Pandémie : forme d’épidémie s’étendant à tout un continent, voire à l’humanité entière. La pandémie n’est limitée ni dans le temps ni dans l’espace. Epizootie : maladie frappant en même temps un grand nombre d’animaux de même espèce ou d’espèces différentes. Couverture vaccinale : fraction de la population correctement vaccinée contre une pathologie donnée.
Dépistage Le dépistage, obligatoirement suivi du traitement des malades, a une importance épidémiologique
Figure 1 Réservoirs et modes de transmission des maladies transmissibles. Adapté de : Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Épidémiologie des maladies transmissibles. In: Pilly editor. Maladies infectieuses et tropicales. Montmorency: 2M2; 2004. p. 578-82. Transmission directe de personnes à personnes : 1. Aérienne (exemple : grippe, varicelle) ; 2. cutanée/manuportée (exemple : impétigo) ; 3. sexuelle (exemple : hépatite B, virus de l’immunodéficience humaine [VIH], infections sexuellement transmissibles [IST]) ; 4: par le sang (exemple : hépatite C, VIH). Transmission tellurique, par contact avec le sol (exemple : tétanos). Transmission par vecteur, avec ou sans réservoir animal (exemple : fièvre jaune, paludisme). Transmission par l’eau et les aliments (exemple : typhoïde, choléra).
Épidémiologie des maladies infectieuses
159 disme, arbovirose, leishmaniose, filariose). L’utilisation de matériaux imprégnés de pyréthrinoïdes (moustiquaires, rideaux...) permet de réduire considérablement les quantités de produits utilisés, ainsi que leur diffusion dans l’environnement.1
Hygiène. Assainissement. Éducation pour la santé
Figure 2 Schéma du cycle épidémiologique de la fièvre jaune. Le réservoir animal est constitué par des singes de la canopée, la transmission entre les singes est assurée par les moustiques zoophiles. En cas de contact (abattage d’un arbre ou capture d’un singe), les mêmes vecteurs peuvent transmettre le virus du singe à l’homme. À la fin du cycle, Aedes aegypti transmet l’infection entre les hommes. Pour tous ces vecteurs, les gîtes larvaires sont constitués de poches d’eaux stagnantes, différemment situées selon l’habitat.
capitale lorsque l’homme représente le seul ou le principal réservoir de virus. L’efficacité de cette technique simple a été démontrée à plusieurs occasions : tuberculose bacillifère, lèpre lépromateuse, trachome, maladies sexuellement transmissibles. Lorsque l’homme n’est pas le principal réservoir de virus, ou bien si la transmission nécessite l’intervention d’un vecteur, le dépistage devra s’intégrer dans un ensemble de mesures plus vaste.
Chimioprophylaxies collectives Elles permettent, sinon l’éradication, du moins le contrôle d’endémies spécifiquement humaines, et limitent l’extension des poussées épidémiques. Elles ont montré leur efficacité dans de nombreuses situations : paludisme, choléra en période d’épidémie, filarioses.
Lutte antivecteur La lutte antivecteur suppose l’identification précise de l’espèce impliquée, et une bonne connaissance de son mode de vie et de ses exigences écologiques (climat, altitude, horaires de repas). La lutte antivecteur peut être chimique : épandage d’insecticides ; mécanique : piégeage ; écologique : aménagement de l’environnement et utilisation de prédateurs ; elle peut aussi reposer sur la protection individuelle : moustiquaires, répulsifs. Idéalement, la lutte antivecteur devrait intégrer les différentes composantes citées, en limitant au maximum l’utilisation d’insecticides. Cependant, cette dernière reste le seul moyen de prévention de masse utilisable contre la plupart des endémies tropicales transmises par des arthropodes (palu-
La bonne qualité de l’eau de boisson fait davantage pour la santé publique que n’importe quel vaccin ou médicament. On estime entre 15 et 30 l la quantité d’eau potable nécessaire, chaque jour, pour un individu. L’eau potable doit être facilement accessible, sinon une eau polluée lui sera préférée par la population. La qualité de l’eau doit être contrôlée régulièrement, et des directives doivent être prévues et applicables en cas de pollution accidentelle. L’organisation de l’élimination des déchets, tant humains, qui véhiculent de nombreux pathogènes, qu’industriels ou domestiques, est le deuxième grand principe d’hygiène à l’échelle d’une population. Les programmes d’éducation pour la santé doivent tenir compte à la fois de la culture de la population à laquelle ils s’adressent et des impératifs de santé publique. Si la plupart des pays de l’hémisphère Nord ont acquis un niveau d’hygiène garantissant l’état de santé de leurs populations, nous devons garder à l’esprit, d’une part, que cet état est précaire et peut disparaître en cas de crise économique ou politique et, d’autre part, que ce n’est pas le cas dans tous les pays du monde.
Vaccination Les vaccinations ont un double objectif : protéger l’individu contre les maladies cibles des vaccinations, et la communauté contre les risques d’épidémies.2 Dès que la couverture vaccinale, pour une maladie donnée, dans une population donnée, atteint 85 à 90 %, la fraction de population susceptible à l’infection n’est plus suffisante pour que la maladie puisse se maintenir dans cette population.3 Dans les pays développés, l’effet des vaccins est spectaculaire. La plupart ont ainsi réussi à éliminer la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos néonatal. Cependant, il existe encore des obstacles à la vaccination. Certains sont le fait de la population concernée : crainte injustifiée des effets secondaires, contre-indications abusives. D’autres sont le fait de la politique de santé : absence de système de surveillance des maladies à prévention vaccinale (oreillons par exemple), absence de centralisation des données de surveillance quand elles existent, différences de politique vaccinale d’un pays à
160 l’autre. Dans les pays en voie de développement, les obstacles sont d’ordre technique : coût des vaccins, organisation des campagnes de vaccination, accès difficile des populations aux centres de soins.4
Surveillance épidémiologique : buts et outils Définition et objectifs de la surveillance. Exemples d’organisation en France En Occident, la première utilisation systématique de données de morbidité et de mortalité conduisant à une action de contrôle et de prévention remonte aux grandes épidémies de peste survenues à Venise et à Marseille au XIVe siècle.5 La surveillance épidémiologique désigne « le processus continu et systématique de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur diffusion à tous ceux qui ont contribué à cette collecte et à tous ceux qui ont besoin d’être informés ».6 La finalité d’un tel système de surveillance est de fournir rapidement des informations fiables servant à la prise de mesures de prévention.7 L’utilisation de l’informatique en réseau permet actuellement la mise en commun des données et la communication rapide avec tous les acteurs de la surveillance. Les objectifs d’un système de surveillance en santé publique doivent être explicitement définis avant sa mise en place. Ils peuvent être de plusieurs natures : • décrire un problème de santé pour mieux le comprendre, pour définir des priorités d’action ou déterminer des actions de prévention et de contrôle ; • évaluer les conséquences épidémiologiques d’un programme de santé publique ; • fournir des données nécessaires à la mise au point de nouvelles méthodes analytiques ; • détecter des épisodes épidémiques ou des événements rares pour une prévention rapide de la survenue de cas ultérieurs.
L. Cuzin, C. Delpierre interventions de la part des responsables vers les fournisseurs de données, on parle de surveillance active. La surveillance active fournit généralement des données de meilleure qualité que la surveillance passive, mais nécessite un surcoût humain et financier dont l’utilité doit être évaluée en fonction de l’objectif.8 Surveillance exhaustive Elle collecte l’ensemble des cas qui surviennent dans une population de référence : surveillance des causes de décès, des maladies à déclaration obligatoire, des maladies professionnelles, des effets indésirables médicamenteux, etc. Les limites de ce type de surveillance peuvent être liées soit à la mauvaise qualité des données, si les données recueillies sont trop nombreuses pour être validées ou si elles ne pas adaptées aux objectifs de surveillance, soit à leur sous-déclaration.9 Néanmoins, une surveillance exhaustive est utile pour estimer des tendances d’incidence sur de très longues périodes de temps et pour décrire des phénomènes de santé rares et graves.10 Surveillance sur échantillonnage : l’exemple du réseau Sentinelles Le réseau Sentinelles réunit environ 500 médecins généralistes volontaires et bénévoles répartis sur l’ensemble du territoire métropolitain.11 Ils assurent la surveillance hebdomadaire : • de maladies transmissibles : rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, diarrhées aiguës, hépatites virales aiguës, zona et urétrites masculines ; • de la prescription des tests de dépistage du virus de l’hépatite C (VHC) en médecine générale ; • des hospitalisations décidées en médecine générale ; • de la prise en charge de crises d’asthme et de tentatives de suicide. Les médecins déclarent les (ou l’absence de) cas observés et leurs descriptions en se connectant à la base de données du réseau. Des estimations hebdomadaires sont fournies en population générale par extrapolation à l’ensemble des médecins généralistes français, après redressement des défauts de représentativité de l’échantillon.
Méthodes de surveillance Surveillance active ou passive Les observateurs existants, munis de recommandations, peuvent, de façon régulière et routinière, faire « remonter » l’information sans que les responsables du système de surveillance interviennent directement. On parle alors de surveillance passive. Lorsque le protocole de surveillance inclut des
Surveillance des infections nosocomiales Les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ont pour missions : • d’organiser et de coordonner une surveillance continue des infections nosocomiales ; • de promouvoir les actions de formation du personnel de l’établissement dans la surveillance et la lutte contre ces infections ;
Épidémiologie des maladies infectieuses • de transmettre chaque année au directeur de l’établissement un rapport d’activité, et de lui proposer un programme d’actions de prévention ; • de fournir les données de la surveillance aux instances d’État (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales [DDASS]). Enquêtes périodiques ou ponctuelles Elles sont destinées à répondre à une question précise, à laquelle le système en place ne sait pas répondre : prévalence du VIH dans des populations cibles, incidence de maladies rares. Elles peuvent utiliser diverses sources d’information : déclarations de maladies professionnelles, vente de médicaments ou de vaccins, activité de dépistage des centres de transfusion sanguine et des dispensaires municipaux, certificats de santé du 24e mois, morbidité hospitalière... Les données recueillies par l’ensemble de ce système sont publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire.
Évaluation d’un système de surveillance Cette évaluation consiste à estimer l’utilité du système, en termes d’incidence et de prévalence du phénomène surveillé, de sévérité et de létalité, de coût médical et socioéconomique, ou en fonction de l’existence ou non de mesures efficaces de contrôle et de prévention. Elle doit être envisagée dès la mise en place d’un système de surveillance et est indispensable à sa pérennité.
Investigation d’un épisode épidémique L’investigation d’un épisode épidémique doit permettre d’enrayer la progression de l’épisode, de prévenir la survenue de nouveaux épisodes, d’approfondir les connaissances sur les relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement, d’évaluer la qualité de la surveillance épidémiologique et, le cas échéant, de mettre en place un nouveau système de surveillance. La première étape est de vérifier qu’il s’agit bien d’une épidémie.12 Il importe donc de disposer de données sur la prévalence habituelle de la pathologie dans la région concernée. Dès lors, l’épidémiologiste doit définir ce qui sera considéré comme un « cas ». Cette définition sert de base au dénombrement des cas, elle doit être aussi précise que possible, et utiliser des tests de confirmations biologiques autant que faire se peut. Pour les pathologies usuelles, des définitions consensuelles existent.13 Tous les cas de l’épidémie doivent être recherchés de façon active, et définis en termes de temps, lieu
161 et personnes. Cela permet de tracer la courbe épidémique, constituée par le temps en abscisse et le nombre de cas en ordonnées. Cette courbe est un outil majeur qui permet de formuler des hypothèses sur les modalités de l’exposition (exposition massive des cas à partir d’une source contaminée, ou transmission de personne à personne). La figure 3A montre en exemple la courbe épidémique des cas de fasciolose survenus dans la région NordPas-de-Calais en 2002, à partir d’une source unique14 et la Figure 3B la grippe en France en 20032004, avec une transmission interhumaine. Les hypothèses formulées à partir de ces courbes doivent alors être testées à l’aide d’études castémoins. L’identification de la cause permet de prendre les mesures de prévention et de contrôle adaptées et rapides.
Évaluation L’évaluation d’une action de santé vise à mettre en évidence une relation entre l’action et les modifications éventuelles de l’état de santé de la population à laquelle elle s’adresse. L’évaluation nécessite la définition des critères de jugement, recueillis pendant l’intervention. Elle fait donc partie intégrante des programmes de santé, et doit être envisagée dès leur création. Elle donne l’occasion d’une discussion approfondie sur les objectifs de l’intervention et permet de rendre compte aux financeurs de l’intervention. Des résultats positifs confortent les intervenants alors que des résultats négatifs permettent de discuter des aménagements à apporter.
Point fort Les défis de l’épidémiologie des maladies transmissibles pour le xxie siècle : • la résistance bactérienne ; • les infections transmises par le sang et les produits dérivés ; • les maladies infectieuses chroniques ; • les infections liées à l’eau et à l’alimentation ; • les infections de la femme enceinte et du nouveau-né ; • les infections des voyageurs, des migrants et des réfugiés ; • le développement de nouveaux vaccins et l’optimisation des couvertures vaccinales ; • les infections transmises par des vecteurs animaux et les épizooties ; • les infections sexuellement transmissibles.
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L. Cuzin, C. Delpierre
Figure 3 Exemples de courbes épidémiques. A. Répartition hebdomadaire des cas de fasciolose en fonction de la date de début des symptômes d’après les cas, Nord-Pas-de-Calais 2002. Source Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 9/2003. Exemple de contaminations à partir d’une source unique. B. Exemple de transmission interhumaine. Infections respiratoires aiguës (IRA) et nombre de virus grippaux isolés ou détectés en France (saison 2002-2003). Base 100 = activité moyenne des IRA en période non épidémique (octobre 2003). Les résultats de la dernière semaine sont provisoires.
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Épidémiologie des maladies infectieuses Epidemiology of infectious diseases L. Cuzin a,*, C. Delpierre b a
Centre d’information et de soins de l’immunodéficience humaine, hôpital Purpan, 31059 Toulouse cedex 9, France b Inserm U558, laboratoire d’épidémiologie, faculté de médecine, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France
MOTS CLÉS Surveillance épidémiologique ; Investigation épidémique ; Prévention des maladies infectieuses ; Évaluation épidémiologique
KEYWORDS Epidemiological surveillance; Outbreak investigation; Prevention; Evaluation
Résumé La « science des épidémies » ne constitue qu’une partie de l’épidémiologie moderne. Une maladie infectieuse résulte de l’interaction entre un agent infectieux, son hôte et des facteurs environnementaux. Les tâches d’un épidémiologiste sont multiples. Le contrôle et la prévention des maladies infectieuses reposent sur le dépistage et le traitement des cas dépistés, les chimioprophylaxies individuelles ou collectives, la lutte antivecteur, l’amélioration des conditions de vie et du niveau d’éducation sanitaire des populations. La surveillance épidémiologique nécessite un système de recueil d’informations continu, systématique, rapide et fiable. Il doit être capable de donner l’alerte si un phénomène épidémique survient, et d’en préciser les éléments et l’évolution. L’investigation épidémique est une tâche complémentaire de la précédente. Elle repose sur la réalisation d’enquêtes destinées à rechercher sur le terrain les circonstances et à analyser les déterminants d’un problème de santé. La finalité de ces enquêtes est de proposer des recommandations pour le contrôle et la prévention du problème de santé en cause. L’épidémiologiste est impliqué dans l’évaluation des techniques et des programmes de prévention (tant primaire que secondaire), ainsi que des stratégies thérapeutiques. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The “science of outbreaks” is only a small part of modern epidemiology. An infectious disease is the consequence of interactions between the pathogen, the host, and environmental factors. An epidemiologist has several tasks. Infectious diseases control and prevention rely on cases screening and treatment, individual and collective prophylaxis, vector elimination, and improvement of life conditions and sanitary education. A surveillance system providing continuous reliable data within short time delay is essential for epidemiological surveillance. It has to enable giving alert in case of outbreaks with short delay, and to provide sufficient details on the cases and locations. Outbreak management comes next. Ad hoc field studies are expected to provide details on the circumstances and determinants of the disease. These studies should come out with strategies reducing the outbreak related morbidity and mortality. Epidemiologists are also in charge of assessing the efficacy of preventive and therapeutic strategies. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cuzin). 1638-623X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcmi.2005.10.001
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L. Cuzin, C. Delpierre
Introduction
Contrôle et prévention des maladies infectieuses
L’épidémiologie étudie l’occurrence, la répartition et les déterminants des états de santé et des maladies dans les populations. Elle est la base essentielle de la médecine préventive et de la santé publique.
Pour contrôler la diffusion d’une maladie infectieuse dans une population, il faut connaître de manière précise les modalités de transmission de l’agent en cause, l’existence éventuelle de réservoirs naturels et les caractéristiques des vecteurs en cause. La Figure 1 représente les diverses modalités de cette transmission. À titre d’exemple, la Figure 2 montre schématiquement l’exemple de l’épidémiologie de la fièvre jaune. Un programme de prévention idéal devrait pouvoir agir à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique : l’homme, les vecteurs éventuels, les réservoirs animaux, le milieu, etc. Malheureusement, cette lutte « intégrée » se heurte à des obstacles techniques et financiers dans de nombreux pays du monde. Faute de pouvoir tout entreprendre, il faut savoir définir les opérations les plus rentables pour la santé publique. Des enquêtes préalables multidisciplinaires (médicales, entomologiques, financières, administratives, etc.), un ou plusieurs projets pilotes permettent de mieux définir les priorités.
Mise au point Réservoir : Espèce animale qui héberge le même agent pathogène qui détermine la pathologie humaine. Source : Milieu, animal ou homme à l’origine de la contamination d’un autre individu. Vecteur : Arthropode (i.e. insecte à pattes articulées) qui transmet de façon active ou passive une maladie infectieuse. Incidence : nombre de cas de personnes qui sont tombées malades, pendant une période donnée, pour une population donnée. L’incidence ne tient compte que des nouveaux cas survenus pendant la période définie. Prévalence : nombre de cas de personnes malades, existant ou survenant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens. Cas sporadiques : apparition de cas isolés, sans lien épidémiologique. Épidémie : développement subit et propagation rapide d’une affection contagieuse dans une région où elle sévissait à l’état d’endémie, ou au sein d’une collectivité antérieurement indemne. L’épidémie est limitée dans le temps (période épidémique), pas dans l’espace. Endémie : persistance habituelle, dans une région ou collectivité, d’une affection déterminée, qui s’y manifeste de façon constante ou périodique. L’endémie est limitée dans l’espace (zone d’endémie), elle n’est pas limitée dans le temps. Pandémie : forme d’épidémie s’étendant à tout un continent, voire à l’humanité entière. La pandémie n’est limitée ni dans le temps ni dans l’espace. Epizootie : maladie frappant en même temps un grand nombre d’animaux de même espèce ou d’espèces différentes. Couverture vaccinale : fraction de la population correctement vaccinée contre une pathologie donnée.
Dépistage Le dépistage, obligatoirement suivi du traitement des malades, a une importance épidémiologique
Figure 1 Réservoirs et modes de transmission des maladies transmissibles. Adapté de : Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Épidémiologie des maladies transmissibles. In: Pilly editor. Maladies infectieuses et tropicales. Montmorency: 2M2; 2004. p. 578-82. Transmission directe de personnes à personnes : 1. Aérienne (exemple : grippe, varicelle) ; 2. cutanée/manuportée (exemple : impétigo) ; 3. sexuelle (exemple : hépatite B, virus de l’immunodéficience humaine [VIH], infections sexuellement transmissibles [IST]) ; 4: par le sang (exemple : hépatite C, VIH). Transmission tellurique, par contact avec le sol (exemple : tétanos). Transmission par vecteur, avec ou sans réservoir animal (exemple : fièvre jaune, paludisme). Transmission par l’eau et les aliments (exemple : typhoïde, choléra).
Épidémiologie des maladies infectieuses
159 disme, arbovirose, leishmaniose, filariose). L’utilisation de matériaux imprégnés de pyréthrinoïdes (moustiquaires, rideaux...) permet de réduire considérablement les quantités de produits utilisés, ainsi que leur diffusion dans l’environnement.1
Hygiène. Assainissement. Éducation pour la santé
Figure 2 Schéma du cycle épidémiologique de la fièvre jaune. Le réservoir animal est constitué par des singes de la canopée, la transmission entre les singes est assurée par les moustiques zoophiles. En cas de contact (abattage d’un arbre ou capture d’un singe), les mêmes vecteurs peuvent transmettre le virus du singe à l’homme. À la fin du cycle, Aedes aegypti transmet l’infection entre les hommes. Pour tous ces vecteurs, les gîtes larvaires sont constitués de poches d’eaux stagnantes, différemment situées selon l’habitat.
capitale lorsque l’homme représente le seul ou le principal réservoir de virus. L’efficacité de cette technique simple a été démontrée à plusieurs occasions : tuberculose bacillifère, lèpre lépromateuse, trachome, maladies sexuellement transmissibles. Lorsque l’homme n’est pas le principal réservoir de virus, ou bien si la transmission nécessite l’intervention d’un vecteur, le dépistage devra s’intégrer dans un ensemble de mesures plus vaste.
Chimioprophylaxies collectives Elles permettent, sinon l’éradication, du moins le contrôle d’endémies spécifiquement humaines, et limitent l’extension des poussées épidémiques. Elles ont montré leur efficacité dans de nombreuses situations : paludisme, choléra en période d’épidémie, filarioses.
Lutte antivecteur La lutte antivecteur suppose l’identification précise de l’espèce impliquée, et une bonne connaissance de son mode de vie et de ses exigences écologiques (climat, altitude, horaires de repas). La lutte antivecteur peut être chimique : épandage d’insecticides ; mécanique : piégeage ; écologique : aménagement de l’environnement et utilisation de prédateurs ; elle peut aussi reposer sur la protection individuelle : moustiquaires, répulsifs. Idéalement, la lutte antivecteur devrait intégrer les différentes composantes citées, en limitant au maximum l’utilisation d’insecticides. Cependant, cette dernière reste le seul moyen de prévention de masse utilisable contre la plupart des endémies tropicales transmises par des arthropodes (palu-
La bonne qualité de l’eau de boisson fait davantage pour la santé publique que n’importe quel vaccin ou médicament. On estime entre 15 et 30 l la quantité d’eau potable nécessaire, chaque jour, pour un individu. L’eau potable doit être facilement accessible, sinon une eau polluée lui sera préférée par la population. La qualité de l’eau doit être contrôlée régulièrement, et des directives doivent être prévues et applicables en cas de pollution accidentelle. L’organisation de l’élimination des déchets, tant humains, qui véhiculent de nombreux pathogènes, qu’industriels ou domestiques, est le deuxième grand principe d’hygiène à l’échelle d’une population. Les programmes d’éducation pour la santé doivent tenir compte à la fois de la culture de la population à laquelle ils s’adressent et des impératifs de santé publique. Si la plupart des pays de l’hémisphère Nord ont acquis un niveau d’hygiène garantissant l’état de santé de leurs populations, nous devons garder à l’esprit, d’une part, que cet état est précaire et peut disparaître en cas de crise économique ou politique et, d’autre part, que ce n’est pas le cas dans tous les pays du monde.
Vaccination Les vaccinations ont un double objectif : protéger l’individu contre les maladies cibles des vaccinations, et la communauté contre les risques d’épidémies.2 Dès que la couverture vaccinale, pour une maladie donnée, dans une population donnée, atteint 85 à 90 %, la fraction de population susceptible à l’infection n’est plus suffisante pour que la maladie puisse se maintenir dans cette population.3 Dans les pays développés, l’effet des vaccins est spectaculaire. La plupart ont ainsi réussi à éliminer la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos néonatal. Cependant, il existe encore des obstacles à la vaccination. Certains sont le fait de la population concernée : crainte injustifiée des effets secondaires, contre-indications abusives. D’autres sont le fait de la politique de santé : absence de système de surveillance des maladies à prévention vaccinale (oreillons par exemple), absence de centralisation des données de surveillance quand elles existent, différences de politique vaccinale d’un pays à
160 l’autre. Dans les pays en voie de développement, les obstacles sont d’ordre technique : coût des vaccins, organisation des campagnes de vaccination, accès difficile des populations aux centres de soins.4
Surveillance épidémiologique : buts et outils Définition et objectifs de la surveillance. Exemples d’organisation en France En Occident, la première utilisation systématique de données de morbidité et de mortalité conduisant à une action de contrôle et de prévention remonte aux grandes épidémies de peste survenues à Venise et à Marseille au XIVe siècle.5 La surveillance épidémiologique désigne « le processus continu et systématique de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur diffusion à tous ceux qui ont contribué à cette collecte et à tous ceux qui ont besoin d’être informés ».6 La finalité d’un tel système de surveillance est de fournir rapidement des informations fiables servant à la prise de mesures de prévention.7 L’utilisation de l’informatique en réseau permet actuellement la mise en commun des données et la communication rapide avec tous les acteurs de la surveillance. Les objectifs d’un système de surveillance en santé publique doivent être explicitement définis avant sa mise en place. Ils peuvent être de plusieurs natures : • décrire un problème de santé pour mieux le comprendre, pour définir des priorités d’action ou déterminer des actions de prévention et de contrôle ; • évaluer les conséquences épidémiologiques d’un programme de santé publique ; • fournir des données nécessaires à la mise au point de nouvelles méthodes analytiques ; • détecter des épisodes épidémiques ou des événements rares pour une prévention rapide de la survenue de cas ultérieurs.
L. Cuzin, C. Delpierre interventions de la part des responsables vers les fournisseurs de données, on parle de surveillance active. La surveillance active fournit généralement des données de meilleure qualité que la surveillance passive, mais nécessite un surcoût humain et financier dont l’utilité doit être évaluée en fonction de l’objectif.8 Surveillance exhaustive Elle collecte l’ensemble des cas qui surviennent dans une population de référence : surveillance des causes de décès, des maladies à déclaration obligatoire, des maladies professionnelles, des effets indésirables médicamenteux, etc. Les limites de ce type de surveillance peuvent être liées soit à la mauvaise qualité des données, si les données recueillies sont trop nombreuses pour être validées ou si elles ne pas adaptées aux objectifs de surveillance, soit à leur sous-déclaration.9 Néanmoins, une surveillance exhaustive est utile pour estimer des tendances d’incidence sur de très longues périodes de temps et pour décrire des phénomènes de santé rares et graves.10 Surveillance sur échantillonnage : l’exemple du réseau Sentinelles Le réseau Sentinelles réunit environ 500 médecins généralistes volontaires et bénévoles répartis sur l’ensemble du territoire métropolitain.11 Ils assurent la surveillance hebdomadaire : • de maladies transmissibles : rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, diarrhées aiguës, hépatites virales aiguës, zona et urétrites masculines ; • de la prescription des tests de dépistage du virus de l’hépatite C (VHC) en médecine générale ; • des hospitalisations décidées en médecine générale ; • de la prise en charge de crises d’asthme et de tentatives de suicide. Les médecins déclarent les (ou l’absence de) cas observés et leurs descriptions en se connectant à la base de données du réseau. Des estimations hebdomadaires sont fournies en population générale par extrapolation à l’ensemble des médecins généralistes français, après redressement des défauts de représentativité de l’échantillon.
Méthodes de surveillance Surveillance active ou passive Les observateurs existants, munis de recommandations, peuvent, de façon régulière et routinière, faire « remonter » l’information sans que les responsables du système de surveillance interviennent directement. On parle alors de surveillance passive. Lorsque le protocole de surveillance inclut des
Surveillance des infections nosocomiales Les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ont pour missions : • d’organiser et de coordonner une surveillance continue des infections nosocomiales ; • de promouvoir les actions de formation du personnel de l’établissement dans la surveillance et la lutte contre ces infections ;
Épidémiologie des maladies infectieuses • de transmettre chaque année au directeur de l’établissement un rapport d’activité, et de lui proposer un programme d’actions de prévention ; • de fournir les données de la surveillance aux instances d’État (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales [DDASS]). Enquêtes périodiques ou ponctuelles Elles sont destinées à répondre à une question précise, à laquelle le système en place ne sait pas répondre : prévalence du VIH dans des populations cibles, incidence de maladies rares. Elles peuvent utiliser diverses sources d’information : déclarations de maladies professionnelles, vente de médicaments ou de vaccins, activité de dépistage des centres de transfusion sanguine et des dispensaires municipaux, certificats de santé du 24e mois, morbidité hospitalière... Les données recueillies par l’ensemble de ce système sont publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire.
Évaluation d’un système de surveillance Cette évaluation consiste à estimer l’utilité du système, en termes d’incidence et de prévalence du phénomène surveillé, de sévérité et de létalité, de coût médical et socioéconomique, ou en fonction de l’existence ou non de mesures efficaces de contrôle et de prévention. Elle doit être envisagée dès la mise en place d’un système de surveillance et est indispensable à sa pérennité.
Investigation d’un épisode épidémique L’investigation d’un épisode épidémique doit permettre d’enrayer la progression de l’épisode, de prévenir la survenue de nouveaux épisodes, d’approfondir les connaissances sur les relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement, d’évaluer la qualité de la surveillance épidémiologique et, le cas échéant, de mettre en place un nouveau système de surveillance. La première étape est de vérifier qu’il s’agit bien d’une épidémie.12 Il importe donc de disposer de données sur la prévalence habituelle de la pathologie dans la région concernée. Dès lors, l’épidémiologiste doit définir ce qui sera considéré comme un « cas ». Cette définition sert de base au dénombrement des cas, elle doit être aussi précise que possible, et utiliser des tests de confirmations biologiques autant que faire se peut. Pour les pathologies usuelles, des définitions consensuelles existent.13 Tous les cas de l’épidémie doivent être recherchés de façon active, et définis en termes de temps, lieu
161 et personnes. Cela permet de tracer la courbe épidémique, constituée par le temps en abscisse et le nombre de cas en ordonnées. Cette courbe est un outil majeur qui permet de formuler des hypothèses sur les modalités de l’exposition (exposition massive des cas à partir d’une source contaminée, ou transmission de personne à personne). La figure 3A montre en exemple la courbe épidémique des cas de fasciolose survenus dans la région NordPas-de-Calais en 2002, à partir d’une source unique14 et la Figure 3B la grippe en France en 20032004, avec une transmission interhumaine. Les hypothèses formulées à partir de ces courbes doivent alors être testées à l’aide d’études castémoins. L’identification de la cause permet de prendre les mesures de prévention et de contrôle adaptées et rapides.
Évaluation L’évaluation d’une action de santé vise à mettre en évidence une relation entre l’action et les modifications éventuelles de l’état de santé de la population à laquelle elle s’adresse. L’évaluation nécessite la définition des critères de jugement, recueillis pendant l’intervention. Elle fait donc partie intégrante des programmes de santé, et doit être envisagée dès leur création. Elle donne l’occasion d’une discussion approfondie sur les objectifs de l’intervention et permet de rendre compte aux financeurs de l’intervention. Des résultats positifs confortent les intervenants alors que des résultats négatifs permettent de discuter des aménagements à apporter.
Point fort Les défis de l’épidémiologie des maladies transmissibles pour le xxie siècle : • la résistance bactérienne ; • les infections transmises par le sang et les produits dérivés ; • les maladies infectieuses chroniques ; • les infections liées à l’eau et à l’alimentation ; • les infections de la femme enceinte et du nouveau-né ; • les infections des voyageurs, des migrants et des réfugiés ; • le développement de nouveaux vaccins et l’optimisation des couvertures vaccinales ; • les infections transmises par des vecteurs animaux et les épizooties ; • les infections sexuellement transmissibles.
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Figure 3 Exemples de courbes épidémiques. A. Répartition hebdomadaire des cas de fasciolose en fonction de la date de début des symptômes d’après les cas, Nord-Pas-de-Calais 2002. Source Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 9/2003. Exemple de contaminations à partir d’une source unique. B. Exemple de transmission interhumaine. Infections respiratoires aiguës (IRA) et nombre de virus grippaux isolés ou détectés en France (saison 2002-2003). Base 100 = activité moyenne des IRA en période non épidémique (octobre 2003). Les résultats de la dernière semaine sont provisoires.
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