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Maladies infectieuses communautaires
Mrd Mal Infect. 1995 ; 25, 30-5
Maladies infectieuses communautaires R VEYSSIER*
RESUME
En 1995, l'rvolution des maladies infectieuses communautaires inspire des rrflexions personnelles sur quelques sujets d'intrr&. En pathologie communautaire respiratoire, il semble nrcessaire d'observer avec prudence l'6volution de la sensibilit6 des pneumocoques aux prnicillines et d'examiner avec rrserve les molrcules nouvelles pour ce qui est de la pathologie pulmonaJre. En ORL, il faut tenir compte de la rrsistance du pneumocoque et envisager une rrduction des durdes de traitement. L'infection urinaire donne lieu a de nouvelles classifications et le choix des antibiotiques, les durres de traitement, semblent maintenant bien codifirs. En 1995, on peut souligner l'rvolution des risques infectieux en milieu communautaire; en effet certaines pathologies anciennes rrapparaissent parfois sous des aspects cliniques inhabituels, de nouvelles pathologies, de nouveaux agents bactrriens ou viraux, devielment plus frrquents et mrritent d'etre connus. Tant au niveau des tutelles que dans l'exercice courant, la surveillance de l'infection est h l'ordre du jour, la prrvention devient un but des plus importants avec d'une part une nouvelle politique des vaccinations et d'autre part une politique globale de prrvention de la diffusion des maladies infectieuses et de la rrsistance des germes aux anti-infectieux. De nouvelles techniques sont introduites; l'essentiel reste la prise de conscience de l'existence de nouveaux risques infectieux. Mots-cl~s : Pathologie infectieuse communautaire - Risques infectieux - Prrvention - Surveillance des infections transmissibles.
Le panormna des maladies infectieuses communautaires ne peut atre envisag6 de manirre exhaustive. Nous souhaitons rapporter des impressions p e r s o n n e l l e s sur quelques sujets d'intrr~t et traduire le sentiment de divers auteurs sur l'rvolution des risques infectieux.
La surveillance est ?a l'ordre du jour avec le ddveloppement et l'activit6 de rrseaux, et la prrvention est une p r r o c c u p a t i o n essentielle, s'exer9ant a la fois par la prrvention des maladies transmissibles avec la vaccination, et par la prrvention de la diffusion de la rrsistance grfice a une politique globale' visant 6conomie et efficacitr. Une importante nouveaut6 est la surveillance et 1' analyse des nouveaux risques infectieux.
En pathologie communautaire respiratoire basse, il faut accepter avec prudence les donnres c o n c e m a n t l ' r v o lution de sensibilit6 des p n e u m o c o q u e s , et avec circonspection l'apparition de m o l r c u l e s nouvelles. En O R L par contre, la rrsistance du p n e u m o c o q u e et la rrduction des durres de traitement sont d'actualitr. En pathologie infectieuse urinaire, il faut suivre la rrvision de la classification des infections, les r~gles de l'rvaluation des traitements, sachant que le choix des antibiotiques et des durres de traitement sont mieux codifirs. L'actualit6 apparemment moins quotidienne est dominre par l'rvolution des risques infectieux, avec r e s u r g e n c e ou r e n o u v e a u de maladies a n c i e n n e s et apparition de nouvelles pathologies, ou de nouveaux agents.
INFECTIONS COMMUNAUTAIRES
Infection respiratoire Elle est 1' objet de nombreuses discussions lires ~t l'rvolution de la sensibilit6 des germes et ~ l'apparition de nombreuses molrcules dont l'intdr~t n ' e s t pas toujours 6vident, et dont les risques 6cologiques potentiels sont importants. Les r r f r r e n c e s mrdicales ont un impact dans la prescription au cours des infections basses sans facteurs de risque (1, 2, 3, 4, 5).
Les angines L' angine aiguE streptococcique reprrsente le probl6me essentiel (25 % des angines) du fait des risques poststreptococciques. I1 ne faudrait traiter que les angines
* Service de Mrdecin Interne, Centre Hospitalier, BP 29 - F-60321 Compi6gne Cedex. 30
streptococciques, apr~s en avoir affirmE le diagnostic, mais les tests rapides ont une sensibilitE insuffisante et ne sont pas remboursEs; une culture devrait ~tre faite s'ils sont nEgatifs.
chites chroniques (oflo 94). Leurs performances insuffisantes interdisent l!emploi de ces deux molecules dans les pneumopathies. La sparfloxacine a pour l'instant une activitE suffisante, mais n'est pas recommandEe en premiere intention dans la pneumopathie communautaire.
Darts ces conditions, il faut traiter la quasi totalitE des angines aiguOs. Le traitement de rEfErence reste la pEnicilline pour 10 jours, ou les macrolides. Les Echecs par absence d'Eradication (20 %) ne permettent pas de changer cette attitude. Les cEphalosporines de 2e et 3e gEnEration par voie orale n'ont pas leur place dans 1' angine aiguE banale. Leur cofit est ElevE, leur impact Ecologique est peu connu, mais possible. Actuellement, ces medicaments ne sont recommandEs que pour le traitement des angines rEcidivantes ou chroniques, leur spectre Etant ici plus adaptE (6). Les traitements raccourcis g 5 jours ne sont pas encore autorisEs, malgrE une efficacitE dEmontrEe pour certains produits (cefpodoxime, cefotiam, etc...) dans 1' angine streptococcique. Mais en 1994 une Evolution se fait vers l'autorisation prochaine, sous reserve de la demonstration de l'efficacite de ces traitements dans les angines rEcidivantes auxquelles ces produits sont rEservEs.
Indications actuelles
• D a n s les otites, les macrolides n'ont pas d'indication, l'association amoxicilline-ac, clavulanique est autorisEe (dose plus ElevEe) ainsi que les cEphalosporines orales 2e et 3e gEnEration avec une durEe de traitement classique. Dans les sinusites aiguEs, l'antibiothErapie probabiliste est basEe sur amoxi-clav., cEphalosporine orale 2e-3e gEn., trimEthoprime sulfamEtoxazole (TS), et, en cas d'Echec, C3G injectable. Les macrolides ont un intEr~t modeste. • Dans les bronchites chroniques surinfectEes o~ le bEnEfice direct de l'antibiothErapie reste discutE en dehors du terrain ?a risque, les macrolides conservent une place de choix en premiere intention, les quinolones (cipro-oflo) peuvent ~tre utilisEes, surtout en prise unique quotidienne (oflo), et la sparfloxacine est autorisEe. L'association amoxy-clav, avec renforcement de la posologie dans les formes graves est efficace.
Pour les macrolides, il ne peut y avoir de changement d'habitude thErapeutique saul pour les produits ~tdemivie longue (azithromycine...) avec concentration tissulaire ElevEe qui autorisent une diminution de zlurEe de traitement ~ 5 jours.
• D a n s les pneumopathies d'allure pneumococcique, l'amoxicilline (3 g) reste le premier choix. En l'absence de facteurs de risque, de signes de gravitE, de syndrome pneumonique typique, les macrolides peuvent ~tre utilisEs en premiere intention. Dans les formes sEv~res, le recours ?a amoxi-clav., ou C2 ou C3 injectable, avec relais oral, est autorisE. En cas d'Echec d'une b~talactamine, on peut utiliser la sparfloxacine, dont 1' activitE actuelle sur le pneumocoque n' autorise cependant pas l'utilisation trop large ni la prescription en premiere intention alors que le pneumocoque "pulmonaire" ou invasif reste encore accessible aux b~ta-lactamines.
Sensibilit~ du pneumocoque de sensibilit~ r~duite la p~nicilline, aux aminop~nicillines et aux c~phalosporines orales Les souches de sensibilitE rEduite ~ la pEnicilline (CMI 0,1 ~ 1) et rEsistantes (CMI > 1 mg/1) sont essentiellement d'origine ORL. Toutes les pEnicillines sont touchEes, aucune n'a d'activitE normale sur ces souches. Certaines sont plus atteintes, notamment parmi les cEphalosporines orales. Des differences de diffusion expliquent aussi des inEgalitEs d'activitE. En 1994 seule 1' activitE de 1' amoxicilline ~ posologie forte donne une sEcuritE suffisante sur le pneumocoque pour le traitement des infections chez des sujets sans facteurs de risque.
L'infection urinaire en 1994
Elle est mieux comprise et traitEe grace ~ la diffusion des recommandations europEennes (7) : la classification en cystites et pyElonEphrites non compliquEes ou compliquEes permet de tenir compte des anomalies organiques ou fonctionnelles (facteurs dEfinissant la complication) et de facteurs de risque (diab~te). L'abord thErapeutique et l'Evaluation des traitements sont simplifies. Dans les cystites aiguEs de la femme jusqu'~t 65 ans, le traitement monodose a vu ses indications harmonisEes (peflo, cipro, oflo, fosfomycine tromEtamol) (8). Dans les pyElonEphrites non compliquEes, l'Evolution vers un traitement plus court est en marche,
Les macrolides en ORL et en pathologie respiratoire doivent ~tre considErEs en fonction du pneumocoque et de l'Haemophilus. Plus de 20 % des pneumocoques sont rEsistants. L'activitE sur H. influenzae est limitEe (moyennement sensible). Les quinolones ont une activitE limitEe sur le pneumocoque (oflo-cipro) mais les concentrations obtenues (surtout en monodose) autorisent le traitement des bron31
~t la peste ! En pratique de ville, l'observation d'infections li6es ~t des gestes diagnostiques ou th6rapeutiques est plus rare qu'?~ l'h6pital mais soins dentaires, endoscopies, peuvent entra~ner des complications infectieuses parfois difficiles ~treconna~tre par le m6decin.
mais ne peut ~tre autoris6e qu'apr~s des 6tudes cliniques rigoureuses. Ainsi, les maladies infectieuses communautaires habituelles, respiratoires et urinaires continuent de susciter des d6bats, mais la r6flexion aboutit ?~ une prise de conscience concernant les objectifs d'efficacit6 avec respect des r~gles de l'utilisation optimale des traitements disponibles, au plan de la sant6 publique : - ajustement en cours des dur6es de traitement, - adaptation du choix des antibiotiques, - pr6vention des r6sistances. MALADIES
Plus importantes sont les variations des microorganismes. • Nous sommes frapp6s par l'aptitude de certains germes ~t revenir au premier plan. Ainsi les streptocoques du groupe A, b~ta h6molytiques, responsables aux USA surtout d'6piddmies de R A A ou de chocs toxiques, avec cellulite n6crosante streptococcique : sur un fond chronique d'infections ~t streptocoque b~ta h6molytiques du groupe A, on observe actuellement des pouss6es 6pid6miques en rapport avec la diss6mination d'un cl6ne d'une souche 6pid6mique virulente.
ANCIENNES,
MALADIES NOUVELLES La variole est 6radiqu6e; grace ~t la vaccination animale, la rage r6gresse et dans les centres antirabiques, le nombre des consultations chute. L'OMS a engag6 une importante campagne de vaccination contre la poliomy61ite, notamment en Am6rique du Sud, en Chine et au Vietnam, dans le but d'6radiquer cette maladie (en France, on poursuit la politique d'imunisation). Dans le mame temps, on prend connaissance de l'importance de l'6tude des conditions des risques infectectieux (9, 10, 11).
• Certains micro-organismes connus peuvent ~tre l'origine d'6pid6mies authentiques, ou de cas regroup6s, en raison de modifications des comportements alimentaires ou de non respect des r~gles de l'hygi6ne lors de l'ouverture des fronti~res. C'est le cas des 6pid6mies de diarrh6e sanglante associ6e ~t des syndromes h6molytico-ur6miques li6es ~t E. coli 0157 H7, aux Etats-Unis et en France, lors de la consommation de viande de boeuf mal cuite. C'est 6galement le cas de la trichinose, avec les 6pid6mies en France en 1993 et 1994, toutes rattach6es ~t la consommation de viande de cheval (588 cas en 1993) (13).
La r6ceptivit6 de l'h6te se modifiant, notamment lors de l'immunod6pression (VIH ou th6rapeutique), certaines pathologies sont observ6es. Dans les pays comme la France, il peut atre n6cessaire de revacciner contre la dipht6rie, la rougeole ~t l'~ge adulte, pour 6viter le risque li6 ~ la perte de l'immunit6 acquise lors des vaccinations de l'enfance.
• Certains agents sont connus, mais un peu oubli6s, et s'il n'y a plus de leptospirose chez les 6gouttiers, les formes graves observ6es (30 % d'icterohemorragiae en 1993 sur 305 cas d6clar6s), notamment chez les pratiquants de sport aquatique en eau douce, tr~s h la mode, doivent faire r6fl6chir sur le risque.
Les modifications de l'environnement ont un r61e 6vident en 1994. L'abandon des programmes de vaccinations explique la reprise alarmante de la dipht6rie en ex-URSS (6 000 cas en 1993), l'absence de revaccination adulte les quelques cas observ6s en France, avec la dipht6rie cutan6e ulc6r6e (12), identique ~t la forme tropicale, et observ6e de mani6re bien particuli~re chez les sans abris. La paup6risation explique largement l'6pid6mie de tuberculose, favoris6e aussi par l'infection ~ VIH, aggrav6e par le risque de la multir6sistance, r6elle aux USA et en Afrique, ota elle est en outre favoris6e par les habitudes d'autom6dication et de monoth6rapie. Les 6pid6mes d' aspergillose, de 16gionellose, peuvent atre li6es aux travaux urbains ou surtout ?~des conditions hospitali6res particuli~res, mais peuvent donner lieu ~t des observations en pratique de ville. Enfin, les syst~mes de communication rapides peuvent exposer les voyageurs, ou leurs contacts, au chol6ra ou
• Certains virus, connus depuis une vingtaine d'ann6es en France, comme les Hantavirus, sont ~t l'origine de mani~re r6guli~re de petites 6pid6mies dans une zone situ6e au nord-est d'une ligne Rouen-Annecy, sans qu'il exist~t de contamination entre malades et soignants d'apr~s une enqu&e r6cente. Des modifications de souches peuvent &re ~t l'origine de formes particuli~res pulmonaires (USA) qu'il faudra savoir 6voquer en France. • Certains micro-organismes connus sont maintenant identifi6s comme responsables de maladies jusque l?a consid6r6es comme non-infectieuses : c'est le cas d'Helicobacter pylori dans la pathologie ulc6reuse gastro-duod6nale. Le diagnostic se fait sur la biopsie fundique et antrale, et la culture. Le traitement, bas6 dans de nombreux pays sur 1' association au bismuth de 32
La surveillance, encore h ses d6buts dans notre pays, nous para~t cependant int6ressante dans plusieurs situations en pathologie communautaire : - fonctionnement du r6seau de surveillance de la grippe (16); - r6seau national t616-informatique de surveillance et d'information sur 7 maladies transmissibles (rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, diarrh6es aiguSs, h6patites pr6sum6es virales, urdtrite masculine); - r6seau des m6decins charg6s du d6pistage des intoxications par les produits de lamer; surveillance des maladies transmissibles et rapports par le bulletin 6pid6miologique hebdomadaire; suivi de la r6sistance aux antibiotiques et aux antiinfectieux des bact6ries, virus et parasites, et rapports r6guliers par les services et les soci6t6s de microbiologie et d'infectiologie, dans un cadre national et europ6en.
2 antibiotiques, repose en France sur une association d'un inhibiteur de la pompe ?~proton et d'un ou deux antibiotiques, car il existe actuellement une augmentation du pourcentage de souches r6sistantes (macrolides 10 %, imidazol6s 30 %). Apr~s traitement, l'6radication bact6rienne signe la gu6rison et, dans notre pays, le risque de r6infestation est tr6s faible. I1 sera difficile d'6valuer les associations th6rapeutiques en raison de difficult6s m6thodologiques, et de la difficult6 du contr61e bact6riologique et du contr61e h distance. Le but est d'6radiquer H. pylori chez les patients (80 000 nouveaux cas par an) et l'enjeu 6conomique est de taille. Le cofit de la maladie ulcdreuse est de 3,5 milliards de francs, et l'6conomie li6e au traitement de H. pylori serait de 700 millions (14). • On assiste ?~des modifications de sensibilit6 de certains agents aux anti-infectieux usuels. C'est le cas du bacille tuberculeux notamment aux USA et en Afrique. Aux USA, la tuberculose est surtout le fait de contamination interindividuelle, plus que de r6activation, avec des souches multir6sistantes. Ceci relance l'int6r~t du BCG chez les VIH s6ron6gatifs. En France, lors de petites 6pid6mies autour d'un propositus, le probl~me de la multir6sistance est moins s6rieux, mais des pr6cautions sont recommand6es au personnel soignant. Le problSme du pneumocoque est 6galement pos6 (cf supra).
La surveillance doit pourtant se d6velopper (comme elle le fait ?~l'h6pital pour l'infection nosocomiale) en ville - et 71l'h6pital - pour la pathologie conununautaire, pour d6pister des cas 6pid6miques d'une maladie du pass6, ou d'une maladie connue mais rare, et surtout d6celer une nouvelle maladie et/ou un nouvel agent (l'application de la biologie mol6culaire acquiert actuellement une importance considdrable). Cette surveillance 6piddmiologique, orient6e vers les anciennes et les nouvelles maladies, est assortie : d'une politique de meilleure utilisation des anti-infectieux pour rdduire la pression de s61ection des traitements; d'une information par les microbiologistes sur la variabilit6 de la rdsistance, et de conseils sur la n6cessit6 de r6viser les traitements de premiere intention, ou de limiter les changements pour 6viter une 6volution de la sensibilit6 des germes, ou la s61ection d'espSces r6sistantes (risque accru d'infection ?~staphylocoque ou ent6rocoques vanco R en cas de modification trop importante des traitements de l'infection respiratoire, alors que le niveau actuel de la r6sistance du pneumocoque ne le justifie pas dans les pneumopathies ou surinfections de BPCO).
• On observe des pathologies lides h des pathog~nes v6g6taux ou animaux non encore responsables d'infections chez l'homme [infections ?a Rhodococcus equi, ehrlichiose (USA)]. • Certaines pathologies peuvent 8tre rattachdes actuellement h des agents qui existaient, mais qui n'avaient pas 6t6 mis en 6vidence faute de moyens techniques. Ainsi la maladie des gfiffes du chat est-elle li6e h Afipia felis, l'angiobacillose ou angiomatose bacillaire h Rochalimaea henselae, ou la maladie de Whipple ?~Trophesyma whippelii (15). • Enfin, et c'est capital, certaines pathologies paraissent actuellement en rapport avec certains agents : par exemple le Gougerot avec HTLV1, certains sympt6mes lupiques avec le parvovirus B 12.
La prdvention s'exerce 6galement grace aux vaccinations :
• Certains organismes peuvent appara~tre. I1 peut s'agir soit des mutants de pathog~nes anciens, soit d'agents vraiment nouveaux. LA
• AprSs le succ~s de la vaccination contre H. influenzae on assiste en 1994 h la naissance d'un vaccin pentavalent pour lequel une vaste publicit6 est faite par les autorit6s. Cela rdpond ~tla n6cessit6 d'am61iorer la couverture vaccinale contre : dipht6rie, t6tanos, polio, coqueluche, h6mophilus. Dans le mSme temps, la vaccination contre l'h6patite B e s t conseill6e d~s l'enfance.
PREVENTION
C'est un des th~mes essentiels actuellement d6veloppds. Nous ressentons profond6ment cette volont6 auprSs du gouvernement et dans la population m6dicale. 33
pneumocoque va poser de plus en plus de probl~mes de r6sistance.
• La vaccination contre l'h6patite A, apr6s avoir requ une publicit6 certainement excessive, a ses indications limit6es aux voyageurs, aux professionnels de la sant6 et de 1' alimentation, et aux groupes de population fortement exposds. I1 est d6montr6 que la vaccination postexposition est efficace chez les adultes ayant 6t6 en contact avec un patient atteint d'h6patite A, et le vaccin remplace d6sormais les immunoglobulines pour la pr6vention de l'h6patite A.
Enfin la pr6vention qui concourt ~t une meilleure surveillance des maladies infectieuses communautaires, au d6pistage de nouveUes maladies, ~tun suivi des nouveaux risques infectieux, ~ une bonne information du public et des m6decins, qui am61iore 1' effort de r6duction de la morbidit6 infectieuse grace aux vaccinations, prend un r61e important dans l'6conomie de la sant6, et dans 1' avenir grace ~t la prise de conscience de la prospective dans certains domaines.
• I1 para~t n6cessaire de ddvelopper la vaccination ROR. En effet, lots des derni6res enqu~tes, seulement 65 %, 32,8 % et 26,4 % respectivement des enfants sont vaccin6s contre rougeole, rub6ole et oreillons. La protection pour la coqueluche est de 90 % pour la 3e injection et ~t 87 % pour le premier rappel. Une vaccination contre la varicelle sera bient6t disponible.
Les autorit6s autorisent l'utilisation prudente de nouvelles techniques d'immunoth6rapie et de la th6rapie g6nique. Un encadrement semble n6cessaire pour l'utilisation de virus modifi6s (vaccine ou ad6novirus) comme recombinants, vecteurs d'antig~nes immunisants ou de gbnes th6rapeutiques. Des progr~s sont en cours dans le domaine du traitement de maladies telles la mucoviscidose avec introduction du g~ne de la prot6ine CFTR (18), ou de la granulomatose chronique. L'intervention g6nique, en modifiant le comportement immunitaire et en paralysant l'action de certains agents, va bouleverser la th6rapeutique, lors de certaines infections virales (comme pour I'EBV et pour le HIV) en intervenant avec des clones de lymphocytes cytotoxiques modifi6s, chez des personnes infect6es. Un comit6 de surveillance doit ~tre cr66 pour 6viter les abus de l'intervention g6nique. Mais cette technique parait un des 616ments prometteurs essentiels au terme de 1994 en pathologie infectieuse (comme en pathologie tumorale).
• Si l'on connait les chiffres des pourcentages d'enfants vaccin6s contre la dipht6rie ( 9 5 , 1 % ) , le t6tanos (95,3 %), la polio (95,1%), la coqueluche (86,3 %) - pour le dernier rappel - il est impossible de conna~tre l'6tat immunitaire de la population adulte. C'est pourquoi l'on recommande le pentavalent chez l'enfant, et des rappels t6tanos, dipht6rie, polio jusqu'~t un age avanc6 (17). • Si 99 % des enfants ont eu un premier BCG, le statut des adultes est mal connu. Le fait que la majorit6 des tuberculoses soit li6e ~t une infestation plus qu'~t une r6activation incite ?~ relancer la politique vaccinale, d'autant que la tuberculose, stable depuis 1986, progresse ~ nouveau depuis 1990. Mais la vaccination doit ~tre faite avec une grande prudence en raison du risque chez les VIH+ alors que 1/10e des tuberculoses sont observ6es chez les patients infect6s par le VIH.
CONCLUSION
• La vaccination anti-grippale comme tousles ans, est propos6e gratuitement aux sujets ag6s et aux sujets ?t risque. Elle est conseill6e aux autres personnes. La grippe est une maladie redoutable en raison de la gravit6 de ses complications et de son coot 6conomique, et les antiviraux 6tant inefficaces, il faut poursuivre la politique en cours de vaccination annuelle (16).
En conclusion, sans ~tre le moins du monde exhaustif, il nous para~t possible de dire qu'en 1994 la pathologie infectieuse communautaire est marqu6e par : • Les modifications de l'attitude th6rapeutique : dans les infections respiratoires hautes ou basses, en fonction de l'6volution progressive des r6sistances, les indications 6voluent mais la prudence doit demeurer face au probl~me de la r6sistance du pneumocoque, qui n'est pas mena9ante dans les infections basses, et ne justifie pas le recours syst6matique ~t de nouvelles mol6cules en se m6fiant cependant chez les patients HIV+ ayant moins de 300 T4. Dans l'infection urinaire, les indications du traitement monodose sont bien d6finies. La classification, les d6finitions renov6es permettent une meilleure 6valuation des traitements qui seront adapt6s lorsque les traitements courts seront valid6s notamment dans les py61on6phrites.
• La vaccination antipneumococcique est n6glig6e saul chez les splenectomis6s et les dr6panocytaires, et aussi les s6ropositifs pour le VIH; mais elle n'est pas tr6s utilis6e chez les autres sujets. I1 y a pourtant plus de 100 000 pneumonies 7t pneumocoques avec 10 % de mortalit6 chaque ann6e. Le vaccin 23 valent couvre 80 % des s6rotypes responsables de formes invasives et est efficace dans 60 % des cas. I1 peut donc ~tre conseill6, y compris chez les sujets ag6s, malgr6 le peu d'effet apparent dans les longs s6jours, d'autant que le
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• Le caract~re in61uctable de l'6mergence de nouvelles pathologies en raison de l'6volution des relations h6tesvecteurs-agents.
l'am61ioration de l'information sur les risques li6s aux comportements alimentaires, aux voyages. • La meilleure connaissance des nouveaux risques infectieux avec un essai de maitrise "6cologique" de 1' 6mergence des r6sistants.
• La n6cessit6 de d6velopper la recherche notamment pour tenter de rattacher certaines maladies "syst6miques" ou g6n6rales ~t des agents infectieux (aujourd'hui le Whipple ~t Tropheryma wihppellii et l'angiobacillose h Rochalimea henselae, demain peut-etre le Gougerot ~t des r6trovirus proches de HTLV1).
• Les progr6s r6cents de la vaccination classique avec de nouveaux vaccins, de nouveaux calendriers pour limiter la pr6valence de certaines maladies transmissibles. • Un 6v6nement essentiel est apparu avec les d6buts d'application de l'intervention g6nique, qui devrait changer les r~gles de la th6rapeutique en pathologie infectieuse dans certaines affections ou infections.
La prdvention se d6veloppe avec : • La surveillance des anciennes et nouvelles maladies,
SUMMARY
COMMUNITY ACQUIRED INFECTIONS
In 1995 community acquired infections may be considered in three points. In lower respiratory tract infections, pneumococcal sensitivity to beta-lactams remains good, but it is not the case in upper respiratory tract infections. In urinary tract infections new classification, better choice of drugs and duration of treatment are available. The main feeling about community infection is that old pathologies occur more frequently, and that new infections, and new agents can be observed. Third, prevention is developping with improvment of vaccination politics, and better analysis of new infectious risks. Key-words : Community acquired infections - Prevention - New infectious risks.
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Maladies infectieuses communautaires R VEYSSIER*
RESUME
En 1995, l'rvolution des maladies infectieuses communautaires inspire des rrflexions personnelles sur quelques sujets d'intrr&. En pathologie communautaire respiratoire, il semble nrcessaire d'observer avec prudence l'6volution de la sensibilit6 des pneumocoques aux prnicillines et d'examiner avec rrserve les molrcules nouvelles pour ce qui est de la pathologie pulmonaJre. En ORL, il faut tenir compte de la rrsistance du pneumocoque et envisager une rrduction des durdes de traitement. L'infection urinaire donne lieu a de nouvelles classifications et le choix des antibiotiques, les durres de traitement, semblent maintenant bien codifirs. En 1995, on peut souligner l'rvolution des risques infectieux en milieu communautaire; en effet certaines pathologies anciennes rrapparaissent parfois sous des aspects cliniques inhabituels, de nouvelles pathologies, de nouveaux agents bactrriens ou viraux, devielment plus frrquents et mrritent d'etre connus. Tant au niveau des tutelles que dans l'exercice courant, la surveillance de l'infection est h l'ordre du jour, la prrvention devient un but des plus importants avec d'une part une nouvelle politique des vaccinations et d'autre part une politique globale de prrvention de la diffusion des maladies infectieuses et de la rrsistance des germes aux anti-infectieux. De nouvelles techniques sont introduites; l'essentiel reste la prise de conscience de l'existence de nouveaux risques infectieux. Mots-cl~s : Pathologie infectieuse communautaire - Risques infectieux - Prrvention - Surveillance des infections transmissibles.
Le panormna des maladies infectieuses communautaires ne peut atre envisag6 de manirre exhaustive. Nous souhaitons rapporter des impressions p e r s o n n e l l e s sur quelques sujets d'intrr~t et traduire le sentiment de divers auteurs sur l'rvolution des risques infectieux.
La surveillance est ?a l'ordre du jour avec le ddveloppement et l'activit6 de rrseaux, et la prrvention est une p r r o c c u p a t i o n essentielle, s'exer9ant a la fois par la prrvention des maladies transmissibles avec la vaccination, et par la prrvention de la diffusion de la rrsistance grfice a une politique globale' visant 6conomie et efficacitr. Une importante nouveaut6 est la surveillance et 1' analyse des nouveaux risques infectieux.
En pathologie communautaire respiratoire basse, il faut accepter avec prudence les donnres c o n c e m a n t l ' r v o lution de sensibilit6 des p n e u m o c o q u e s , et avec circonspection l'apparition de m o l r c u l e s nouvelles. En O R L par contre, la rrsistance du p n e u m o c o q u e et la rrduction des durres de traitement sont d'actualitr. En pathologie infectieuse urinaire, il faut suivre la rrvision de la classification des infections, les r~gles de l'rvaluation des traitements, sachant que le choix des antibiotiques et des durres de traitement sont mieux codifirs. L'actualit6 apparemment moins quotidienne est dominre par l'rvolution des risques infectieux, avec r e s u r g e n c e ou r e n o u v e a u de maladies a n c i e n n e s et apparition de nouvelles pathologies, ou de nouveaux agents.
INFECTIONS COMMUNAUTAIRES
Infection respiratoire Elle est 1' objet de nombreuses discussions lires ~t l'rvolution de la sensibilit6 des germes et ~ l'apparition de nombreuses molrcules dont l'intdr~t n ' e s t pas toujours 6vident, et dont les risques 6cologiques potentiels sont importants. Les r r f r r e n c e s mrdicales ont un impact dans la prescription au cours des infections basses sans facteurs de risque (1, 2, 3, 4, 5).
Les angines L' angine aiguE streptococcique reprrsente le probl6me essentiel (25 % des angines) du fait des risques poststreptococciques. I1 ne faudrait traiter que les angines
* Service de Mrdecin Interne, Centre Hospitalier, BP 29 - F-60321 Compi6gne Cedex. 30
streptococciques, apr~s en avoir affirmE le diagnostic, mais les tests rapides ont une sensibilitE insuffisante et ne sont pas remboursEs; une culture devrait ~tre faite s'ils sont nEgatifs.
chites chroniques (oflo 94). Leurs performances insuffisantes interdisent l!emploi de ces deux molecules dans les pneumopathies. La sparfloxacine a pour l'instant une activitE suffisante, mais n'est pas recommandEe en premiere intention dans la pneumopathie communautaire.
Darts ces conditions, il faut traiter la quasi totalitE des angines aiguOs. Le traitement de rEfErence reste la pEnicilline pour 10 jours, ou les macrolides. Les Echecs par absence d'Eradication (20 %) ne permettent pas de changer cette attitude. Les cEphalosporines de 2e et 3e gEnEration par voie orale n'ont pas leur place dans 1' angine aiguE banale. Leur cofit est ElevE, leur impact Ecologique est peu connu, mais possible. Actuellement, ces medicaments ne sont recommandEs que pour le traitement des angines rEcidivantes ou chroniques, leur spectre Etant ici plus adaptE (6). Les traitements raccourcis g 5 jours ne sont pas encore autorisEs, malgrE une efficacitE dEmontrEe pour certains produits (cefpodoxime, cefotiam, etc...) dans 1' angine streptococcique. Mais en 1994 une Evolution se fait vers l'autorisation prochaine, sous reserve de la demonstration de l'efficacite de ces traitements dans les angines rEcidivantes auxquelles ces produits sont rEservEs.
Indications actuelles
• D a n s les otites, les macrolides n'ont pas d'indication, l'association amoxicilline-ac, clavulanique est autorisEe (dose plus ElevEe) ainsi que les cEphalosporines orales 2e et 3e gEnEration avec une durEe de traitement classique. Dans les sinusites aiguEs, l'antibiothErapie probabiliste est basEe sur amoxi-clav., cEphalosporine orale 2e-3e gEn., trimEthoprime sulfamEtoxazole (TS), et, en cas d'Echec, C3G injectable. Les macrolides ont un intEr~t modeste. • Dans les bronchites chroniques surinfectEes o~ le bEnEfice direct de l'antibiothErapie reste discutE en dehors du terrain ?a risque, les macrolides conservent une place de choix en premiere intention, les quinolones (cipro-oflo) peuvent ~tre utilisEes, surtout en prise unique quotidienne (oflo), et la sparfloxacine est autorisEe. L'association amoxy-clav, avec renforcement de la posologie dans les formes graves est efficace.
Pour les macrolides, il ne peut y avoir de changement d'habitude thErapeutique saul pour les produits ~tdemivie longue (azithromycine...) avec concentration tissulaire ElevEe qui autorisent une diminution de zlurEe de traitement ~ 5 jours.
• D a n s les pneumopathies d'allure pneumococcique, l'amoxicilline (3 g) reste le premier choix. En l'absence de facteurs de risque, de signes de gravitE, de syndrome pneumonique typique, les macrolides peuvent ~tre utilisEs en premiere intention. Dans les formes sEv~res, le recours ?a amoxi-clav., ou C2 ou C3 injectable, avec relais oral, est autorisE. En cas d'Echec d'une b~talactamine, on peut utiliser la sparfloxacine, dont 1' activitE actuelle sur le pneumocoque n' autorise cependant pas l'utilisation trop large ni la prescription en premiere intention alors que le pneumocoque "pulmonaire" ou invasif reste encore accessible aux b~ta-lactamines.
Sensibilit~ du pneumocoque de sensibilit~ r~duite la p~nicilline, aux aminop~nicillines et aux c~phalosporines orales Les souches de sensibilitE rEduite ~ la pEnicilline (CMI 0,1 ~ 1) et rEsistantes (CMI > 1 mg/1) sont essentiellement d'origine ORL. Toutes les pEnicillines sont touchEes, aucune n'a d'activitE normale sur ces souches. Certaines sont plus atteintes, notamment parmi les cEphalosporines orales. Des differences de diffusion expliquent aussi des inEgalitEs d'activitE. En 1994 seule 1' activitE de 1' amoxicilline ~ posologie forte donne une sEcuritE suffisante sur le pneumocoque pour le traitement des infections chez des sujets sans facteurs de risque.
L'infection urinaire en 1994
Elle est mieux comprise et traitEe grace ~ la diffusion des recommandations europEennes (7) : la classification en cystites et pyElonEphrites non compliquEes ou compliquEes permet de tenir compte des anomalies organiques ou fonctionnelles (facteurs dEfinissant la complication) et de facteurs de risque (diab~te). L'abord thErapeutique et l'Evaluation des traitements sont simplifies. Dans les cystites aiguEs de la femme jusqu'~t 65 ans, le traitement monodose a vu ses indications harmonisEes (peflo, cipro, oflo, fosfomycine tromEtamol) (8). Dans les pyElonEphrites non compliquEes, l'Evolution vers un traitement plus court est en marche,
Les macrolides en ORL et en pathologie respiratoire doivent ~tre considErEs en fonction du pneumocoque et de l'Haemophilus. Plus de 20 % des pneumocoques sont rEsistants. L'activitE sur H. influenzae est limitEe (moyennement sensible). Les quinolones ont une activitE limitEe sur le pneumocoque (oflo-cipro) mais les concentrations obtenues (surtout en monodose) autorisent le traitement des bron31
~t la peste ! En pratique de ville, l'observation d'infections li6es ~t des gestes diagnostiques ou th6rapeutiques est plus rare qu'?~ l'h6pital mais soins dentaires, endoscopies, peuvent entra~ner des complications infectieuses parfois difficiles ~treconna~tre par le m6decin.
mais ne peut ~tre autoris6e qu'apr~s des 6tudes cliniques rigoureuses. Ainsi, les maladies infectieuses communautaires habituelles, respiratoires et urinaires continuent de susciter des d6bats, mais la r6flexion aboutit ?~ une prise de conscience concernant les objectifs d'efficacit6 avec respect des r~gles de l'utilisation optimale des traitements disponibles, au plan de la sant6 publique : - ajustement en cours des dur6es de traitement, - adaptation du choix des antibiotiques, - pr6vention des r6sistances. MALADIES
Plus importantes sont les variations des microorganismes. • Nous sommes frapp6s par l'aptitude de certains germes ~t revenir au premier plan. Ainsi les streptocoques du groupe A, b~ta h6molytiques, responsables aux USA surtout d'6piddmies de R A A ou de chocs toxiques, avec cellulite n6crosante streptococcique : sur un fond chronique d'infections ~t streptocoque b~ta h6molytiques du groupe A, on observe actuellement des pouss6es 6pid6miques en rapport avec la diss6mination d'un cl6ne d'une souche 6pid6mique virulente.
ANCIENNES,
MALADIES NOUVELLES La variole est 6radiqu6e; grace ~t la vaccination animale, la rage r6gresse et dans les centres antirabiques, le nombre des consultations chute. L'OMS a engag6 une importante campagne de vaccination contre la poliomy61ite, notamment en Am6rique du Sud, en Chine et au Vietnam, dans le but d'6radiquer cette maladie (en France, on poursuit la politique d'imunisation). Dans le mame temps, on prend connaissance de l'importance de l'6tude des conditions des risques infectectieux (9, 10, 11).
• Certains micro-organismes connus peuvent ~tre l'origine d'6pid6mies authentiques, ou de cas regroup6s, en raison de modifications des comportements alimentaires ou de non respect des r~gles de l'hygi6ne lors de l'ouverture des fronti~res. C'est le cas des 6pid6mies de diarrh6e sanglante associ6e ~t des syndromes h6molytico-ur6miques li6es ~t E. coli 0157 H7, aux Etats-Unis et en France, lors de la consommation de viande de boeuf mal cuite. C'est 6galement le cas de la trichinose, avec les 6pid6mies en France en 1993 et 1994, toutes rattach6es ~t la consommation de viande de cheval (588 cas en 1993) (13).
La r6ceptivit6 de l'h6te se modifiant, notamment lors de l'immunod6pression (VIH ou th6rapeutique), certaines pathologies sont observ6es. Dans les pays comme la France, il peut atre n6cessaire de revacciner contre la dipht6rie, la rougeole ~t l'~ge adulte, pour 6viter le risque li6 ~ la perte de l'immunit6 acquise lors des vaccinations de l'enfance.
• Certains agents sont connus, mais un peu oubli6s, et s'il n'y a plus de leptospirose chez les 6gouttiers, les formes graves observ6es (30 % d'icterohemorragiae en 1993 sur 305 cas d6clar6s), notamment chez les pratiquants de sport aquatique en eau douce, tr~s h la mode, doivent faire r6fl6chir sur le risque.
Les modifications de l'environnement ont un r61e 6vident en 1994. L'abandon des programmes de vaccinations explique la reprise alarmante de la dipht6rie en ex-URSS (6 000 cas en 1993), l'absence de revaccination adulte les quelques cas observ6s en France, avec la dipht6rie cutan6e ulc6r6e (12), identique ~t la forme tropicale, et observ6e de mani6re bien particuli~re chez les sans abris. La paup6risation explique largement l'6pid6mie de tuberculose, favoris6e aussi par l'infection ~ VIH, aggrav6e par le risque de la multir6sistance, r6elle aux USA et en Afrique, ota elle est en outre favoris6e par les habitudes d'autom6dication et de monoth6rapie. Les 6pid6mes d' aspergillose, de 16gionellose, peuvent atre li6es aux travaux urbains ou surtout ?~des conditions hospitali6res particuli~res, mais peuvent donner lieu ~t des observations en pratique de ville. Enfin, les syst~mes de communication rapides peuvent exposer les voyageurs, ou leurs contacts, au chol6ra ou
• Certains virus, connus depuis une vingtaine d'ann6es en France, comme les Hantavirus, sont ~t l'origine de mani~re r6guli~re de petites 6pid6mies dans une zone situ6e au nord-est d'une ligne Rouen-Annecy, sans qu'il exist~t de contamination entre malades et soignants d'apr~s une enqu&e r6cente. Des modifications de souches peuvent &re ~t l'origine de formes particuli~res pulmonaires (USA) qu'il faudra savoir 6voquer en France. • Certains micro-organismes connus sont maintenant identifi6s comme responsables de maladies jusque l?a consid6r6es comme non-infectieuses : c'est le cas d'Helicobacter pylori dans la pathologie ulc6reuse gastro-duod6nale. Le diagnostic se fait sur la biopsie fundique et antrale, et la culture. Le traitement, bas6 dans de nombreux pays sur 1' association au bismuth de 32
La surveillance, encore h ses d6buts dans notre pays, nous para~t cependant int6ressante dans plusieurs situations en pathologie communautaire : - fonctionnement du r6seau de surveillance de la grippe (16); - r6seau national t616-informatique de surveillance et d'information sur 7 maladies transmissibles (rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, diarrh6es aiguSs, h6patites pr6sum6es virales, urdtrite masculine); - r6seau des m6decins charg6s du d6pistage des intoxications par les produits de lamer; surveillance des maladies transmissibles et rapports par le bulletin 6pid6miologique hebdomadaire; suivi de la r6sistance aux antibiotiques et aux antiinfectieux des bact6ries, virus et parasites, et rapports r6guliers par les services et les soci6t6s de microbiologie et d'infectiologie, dans un cadre national et europ6en.
2 antibiotiques, repose en France sur une association d'un inhibiteur de la pompe ?~proton et d'un ou deux antibiotiques, car il existe actuellement une augmentation du pourcentage de souches r6sistantes (macrolides 10 %, imidazol6s 30 %). Apr~s traitement, l'6radication bact6rienne signe la gu6rison et, dans notre pays, le risque de r6infestation est tr6s faible. I1 sera difficile d'6valuer les associations th6rapeutiques en raison de difficult6s m6thodologiques, et de la difficult6 du contr61e bact6riologique et du contr61e h distance. Le but est d'6radiquer H. pylori chez les patients (80 000 nouveaux cas par an) et l'enjeu 6conomique est de taille. Le cofit de la maladie ulcdreuse est de 3,5 milliards de francs, et l'6conomie li6e au traitement de H. pylori serait de 700 millions (14). • On assiste ?~des modifications de sensibilit6 de certains agents aux anti-infectieux usuels. C'est le cas du bacille tuberculeux notamment aux USA et en Afrique. Aux USA, la tuberculose est surtout le fait de contamination interindividuelle, plus que de r6activation, avec des souches multir6sistantes. Ceci relance l'int6r~t du BCG chez les VIH s6ron6gatifs. En France, lors de petites 6pid6mies autour d'un propositus, le probl~me de la multir6sistance est moins s6rieux, mais des pr6cautions sont recommand6es au personnel soignant. Le problSme du pneumocoque est 6galement pos6 (cf supra).
La surveillance doit pourtant se d6velopper (comme elle le fait ?~l'h6pital pour l'infection nosocomiale) en ville - et 71l'h6pital - pour la pathologie conununautaire, pour d6pister des cas 6pid6miques d'une maladie du pass6, ou d'une maladie connue mais rare, et surtout d6celer une nouvelle maladie et/ou un nouvel agent (l'application de la biologie mol6culaire acquiert actuellement une importance considdrable). Cette surveillance 6piddmiologique, orient6e vers les anciennes et les nouvelles maladies, est assortie : d'une politique de meilleure utilisation des anti-infectieux pour rdduire la pression de s61ection des traitements; d'une information par les microbiologistes sur la variabilit6 de la rdsistance, et de conseils sur la n6cessit6 de r6viser les traitements de premiere intention, ou de limiter les changements pour 6viter une 6volution de la sensibilit6 des germes, ou la s61ection d'espSces r6sistantes (risque accru d'infection ?~staphylocoque ou ent6rocoques vanco R en cas de modification trop importante des traitements de l'infection respiratoire, alors que le niveau actuel de la r6sistance du pneumocoque ne le justifie pas dans les pneumopathies ou surinfections de BPCO).
• On observe des pathologies lides h des pathog~nes v6g6taux ou animaux non encore responsables d'infections chez l'homme [infections ?a Rhodococcus equi, ehrlichiose (USA)]. • Certaines pathologies peuvent 8tre rattachdes actuellement h des agents qui existaient, mais qui n'avaient pas 6t6 mis en 6vidence faute de moyens techniques. Ainsi la maladie des gfiffes du chat est-elle li6e h Afipia felis, l'angiobacillose ou angiomatose bacillaire h Rochalimaea henselae, ou la maladie de Whipple ?~Trophesyma whippelii (15). • Enfin, et c'est capital, certaines pathologies paraissent actuellement en rapport avec certains agents : par exemple le Gougerot avec HTLV1, certains sympt6mes lupiques avec le parvovirus B 12.
La prdvention s'exerce 6galement grace aux vaccinations :
• Certains organismes peuvent appara~tre. I1 peut s'agir soit des mutants de pathog~nes anciens, soit d'agents vraiment nouveaux. LA
• AprSs le succ~s de la vaccination contre H. influenzae on assiste en 1994 h la naissance d'un vaccin pentavalent pour lequel une vaste publicit6 est faite par les autorit6s. Cela rdpond ~tla n6cessit6 d'am61iorer la couverture vaccinale contre : dipht6rie, t6tanos, polio, coqueluche, h6mophilus. Dans le mSme temps, la vaccination contre l'h6patite B e s t conseill6e d~s l'enfance.
PREVENTION
C'est un des th~mes essentiels actuellement d6veloppds. Nous ressentons profond6ment cette volont6 auprSs du gouvernement et dans la population m6dicale. 33
pneumocoque va poser de plus en plus de probl~mes de r6sistance.
• La vaccination contre l'h6patite A, apr6s avoir requ une publicit6 certainement excessive, a ses indications limit6es aux voyageurs, aux professionnels de la sant6 et de 1' alimentation, et aux groupes de population fortement exposds. I1 est d6montr6 que la vaccination postexposition est efficace chez les adultes ayant 6t6 en contact avec un patient atteint d'h6patite A, et le vaccin remplace d6sormais les immunoglobulines pour la pr6vention de l'h6patite A.
Enfin la pr6vention qui concourt ~t une meilleure surveillance des maladies infectieuses communautaires, au d6pistage de nouveUes maladies, ~tun suivi des nouveaux risques infectieux, ~ une bonne information du public et des m6decins, qui am61iore 1' effort de r6duction de la morbidit6 infectieuse grace aux vaccinations, prend un r61e important dans l'6conomie de la sant6, et dans 1' avenir grace ~t la prise de conscience de la prospective dans certains domaines.
• I1 para~t n6cessaire de ddvelopper la vaccination ROR. En effet, lots des derni6res enqu~tes, seulement 65 %, 32,8 % et 26,4 % respectivement des enfants sont vaccin6s contre rougeole, rub6ole et oreillons. La protection pour la coqueluche est de 90 % pour la 3e injection et ~t 87 % pour le premier rappel. Une vaccination contre la varicelle sera bient6t disponible.
Les autorit6s autorisent l'utilisation prudente de nouvelles techniques d'immunoth6rapie et de la th6rapie g6nique. Un encadrement semble n6cessaire pour l'utilisation de virus modifi6s (vaccine ou ad6novirus) comme recombinants, vecteurs d'antig~nes immunisants ou de gbnes th6rapeutiques. Des progr~s sont en cours dans le domaine du traitement de maladies telles la mucoviscidose avec introduction du g~ne de la prot6ine CFTR (18), ou de la granulomatose chronique. L'intervention g6nique, en modifiant le comportement immunitaire et en paralysant l'action de certains agents, va bouleverser la th6rapeutique, lors de certaines infections virales (comme pour I'EBV et pour le HIV) en intervenant avec des clones de lymphocytes cytotoxiques modifi6s, chez des personnes infect6es. Un comit6 de surveillance doit ~tre cr66 pour 6viter les abus de l'intervention g6nique. Mais cette technique parait un des 616ments prometteurs essentiels au terme de 1994 en pathologie infectieuse (comme en pathologie tumorale).
• Si l'on connait les chiffres des pourcentages d'enfants vaccin6s contre la dipht6rie ( 9 5 , 1 % ) , le t6tanos (95,3 %), la polio (95,1%), la coqueluche (86,3 %) - pour le dernier rappel - il est impossible de conna~tre l'6tat immunitaire de la population adulte. C'est pourquoi l'on recommande le pentavalent chez l'enfant, et des rappels t6tanos, dipht6rie, polio jusqu'~t un age avanc6 (17). • Si 99 % des enfants ont eu un premier BCG, le statut des adultes est mal connu. Le fait que la majorit6 des tuberculoses soit li6e ~t une infestation plus qu'~t une r6activation incite ?~ relancer la politique vaccinale, d'autant que la tuberculose, stable depuis 1986, progresse ~ nouveau depuis 1990. Mais la vaccination doit ~tre faite avec une grande prudence en raison du risque chez les VIH+ alors que 1/10e des tuberculoses sont observ6es chez les patients infect6s par le VIH.
CONCLUSION
• La vaccination anti-grippale comme tousles ans, est propos6e gratuitement aux sujets ag6s et aux sujets ?t risque. Elle est conseill6e aux autres personnes. La grippe est une maladie redoutable en raison de la gravit6 de ses complications et de son coot 6conomique, et les antiviraux 6tant inefficaces, il faut poursuivre la politique en cours de vaccination annuelle (16).
En conclusion, sans ~tre le moins du monde exhaustif, il nous para~t possible de dire qu'en 1994 la pathologie infectieuse communautaire est marqu6e par : • Les modifications de l'attitude th6rapeutique : dans les infections respiratoires hautes ou basses, en fonction de l'6volution progressive des r6sistances, les indications 6voluent mais la prudence doit demeurer face au probl~me de la r6sistance du pneumocoque, qui n'est pas mena9ante dans les infections basses, et ne justifie pas le recours syst6matique ~t de nouvelles mol6cules en se m6fiant cependant chez les patients HIV+ ayant moins de 300 T4. Dans l'infection urinaire, les indications du traitement monodose sont bien d6finies. La classification, les d6finitions renov6es permettent une meilleure 6valuation des traitements qui seront adapt6s lorsque les traitements courts seront valid6s notamment dans les py61on6phrites.
• La vaccination antipneumococcique est n6glig6e saul chez les splenectomis6s et les dr6panocytaires, et aussi les s6ropositifs pour le VIH; mais elle n'est pas tr6s utilis6e chez les autres sujets. I1 y a pourtant plus de 100 000 pneumonies 7t pneumocoques avec 10 % de mortalit6 chaque ann6e. Le vaccin 23 valent couvre 80 % des s6rotypes responsables de formes invasives et est efficace dans 60 % des cas. I1 peut donc ~tre conseill6, y compris chez les sujets ag6s, malgr6 le peu d'effet apparent dans les longs s6jours, d'autant que le
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• Le caract~re in61uctable de l'6mergence de nouvelles pathologies en raison de l'6volution des relations h6tesvecteurs-agents.
l'am61ioration de l'information sur les risques li6s aux comportements alimentaires, aux voyages. • La meilleure connaissance des nouveaux risques infectieux avec un essai de maitrise "6cologique" de 1' 6mergence des r6sistants.
• La n6cessit6 de d6velopper la recherche notamment pour tenter de rattacher certaines maladies "syst6miques" ou g6n6rales ~t des agents infectieux (aujourd'hui le Whipple ~t Tropheryma wihppellii et l'angiobacillose h Rochalimea henselae, demain peut-etre le Gougerot ~t des r6trovirus proches de HTLV1).
• Les progr6s r6cents de la vaccination classique avec de nouveaux vaccins, de nouveaux calendriers pour limiter la pr6valence de certaines maladies transmissibles. • Un 6v6nement essentiel est apparu avec les d6buts d'application de l'intervention g6nique, qui devrait changer les r~gles de la th6rapeutique en pathologie infectieuse dans certaines affections ou infections.
La prdvention se d6veloppe avec : • La surveillance des anciennes et nouvelles maladies,
SUMMARY
COMMUNITY ACQUIRED INFECTIONS
In 1995 community acquired infections may be considered in three points. In lower respiratory tract infections, pneumococcal sensitivity to beta-lactams remains good, but it is not the case in upper respiratory tract infections. In urinary tract infections new classification, better choice of drugs and duration of treatment are available. The main feeling about community infection is that old pathologies occur more frequently, and that new infections, and new agents can be observed. Third, prevention is developping with improvment of vaccination politics, and better analysis of new infectious risks. Key-words : Community acquired infections - Prevention - New infectious risks.
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