Épuration extrarénale continue en réanimation: accès vasculaires, sites et biomatériaux

)COMMUNICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DES . . . . . . .EXPERTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

kpuration extrahale continueen&animation : acchsvasculaires,sites et biomathriaux B Canaud, M Leblanc, S Delmas, H Leray-Moragues

L

es modalites d’epuration extrarenale (EER) continue occupent depuis quelques andes une place grandissante dans les unites de soinsintensifs. Initialement arterioveineuses et spontanees, les modalites d’EER continues sont devenues au tours du temps veinoveineuses et assistees par pompe a sang. Ainsi, en depit de leur simplicite technique et de leur rapidite de mise en train, les modalites arterioveineuses spontantes ont CtC pratiquement totalement abandonnees par la plupart des Cquipes. Si bien que nous ne ferons que rappeler ici les acces vasculaires specifiques indiquts. Deux types d’acces vasculaire peuvent Ctre utilises dans ce contexte et sont capables d’assurer une circulation sanguine arterioveineuse spontanee : soit un catheterisme percutane des vaisseaux femoraux, un catheter &ant ins&e dans l’artere et l’autre dans la veine ipsilaterale (ou parfois dans une autre veine centrale), soit un court-circuit (ou shunt) exteme peripherique au niveau jambier ou antebrachial [l]. Les modalites arterioveineuses ont

Service de nbphrologie, CHU, hapital Lapeyronie, 34295 Montpellier, France.

ete abandon&es du fait d’une efficacite limitee (due au faible debit sanguin) et de complications frequentes, dont l’acces vasculaire Ctait le plus souvent l’origine (thromboses, infections locales et/au generalisees, hemorragies et hematomes, lesions nerveuses, ischemie distale par embolies de cholesterol). Nous renvoyons le lecteur interesse aux manuels de reference dans ce domaine et Cgalement a l’experience de Weiss et al rapportant l’utilisation de shunt de Buselmeier chez plus de 88 patients trait& par hemofiltration arterioveineuse continue [2]. Dans la mesure ou les methodes d’EER continues sont actuellement representees quasi exclusivement par les modalites veinoveineuses, ce travail portera uniquement sur les catheters temporaires veineux. Le catheterisme veineux percutane ne differe en fait pratiquement pas de celui utilise dans les modalites intermittentes. En revanche, le caractere continu de l’epuration et les faibles debits utilisesreduisent considerablement le role du debit sanguin dans la qualite du traitement administre. Dans ce chapitre concemant les accbs vasculaires des modalids d’EER continues, nous aborderons les points suivants : type et materiau des catheters utilises, site

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d’implantation, performances, soins et manipulations, complications.

Types de catheters Les catheters d’htmodialyse sont faits de divers polymeres, chlorure de polyvinyle, polyt&rafluoro&hyl&ne (Teflon), poly&hyl&ne, polyurethane, et Clastomere de silicone (Silastic). Polyurethane et silicone sont consider& a l’heure actuelle comme les meilleurs materiaux, dont l’utilisation comporte la plus faible incidence de complications thromboemboliques [3,41. La rigidite propre des catheters est en grande part determinee par leur materiau d’extrusion. Les catheters rigides et semi-rigides, induisant volontiers des lesions mecaniques vasculaires et endothbliales, facilitent la survenue de thromboses veineuses [4]. Les catheters en polyurethane semi-rigides cornportent a ce titre un risque d’irritation mecanique superieur B ceux en silicone, d’ordinaire t&s souples. Neanmoins, il est interessant de souligner que certains catheters en polyurethane semi-rigides a temperature ambiante s’assouplissent a temperature corporelle, perdant ainsi leur agressivit.6 mecanique. Les catheters souples en silicone tunnelises necessitent le plus souvent une implantation chirurgicale, ce qui en rend l’utilisation en situation aigue diffitile. Cependant, la disponibilite sur le march6 de catheters en silicone non tunnelisables facilement implantables au lit du patient par methode de Seldinger (avec ou sans desiletintroducteur) devrait en accroitre les indications (HemoCath, Medcomp, Harleysville, PA, &tats-Unis ; Uldall, Cook Critical Care, Bloomington, IN, Etats-Unis). Enfin, la vulgarisation de methodes d’implantation percutatree de catheters silicone tunnelises (avec ou sans desilet pelable) devrait

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Paris

. . . B. . Canaud . . . . . . . .et . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

encore en Clargir les indications (TwinCath, Medcornp, Harleysville, PA, fitats-Unis ; PermCath, Quinton Instrument Co, Seattle, WA, etatsUnis) [5, 61. SchCmatiquement, on peut considCrer que les cathkters semi-rigides en polyurkthane demeurent un choix raisonnable pour une EER continue de courte duke (2 B 3 semaines), alors que les cathkters souples en silicone

A : simple lumihre h extrkmitg coaxial type cs canon de fusil m D n oppos6s.

FIG 1. Diffkents

repksentent une indication de choix pour une EER prolongke (> 3 B 4 semaines) kvoluant parfois vers la chronicitC [5, 71. Habituellement, les cathkters veinoveineux utilisCs dans les modalit& d’EER continues comportent une double lumigre (dite artkrielle et veineuse). L’agencement de leurs lumikes et de Ieur extrkmitk distale (nombre et distribution des perfora-

multiperforee ; B : double lumi6re ,a ; D : introducteur avec dilatateur

types de catheters

coaxial concentrique : E : double lumikre

veineux centraux

; C : double lumike coaxial type double

pour hemodialyse.

8 Coaxial \

Double cath6ter FIG 2. Variantes

de I’extr6mit6

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k-x distale des catheters

veineux pour h6modialyse.

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tions) permet d’en distinguer plusieurs variCtCs schCmatisCes sur Ies ,figurc~s1 et 2. Plus rarement, deux cathkters simple lumike peuvent &tre ins&r& simultakment dans la m&me veine profonde Cjugulaire, f&morale, sousclavikre) ou dans deux veines diffkrentes (deux veines profondes ou rarement une veine profonde et une superficielle). Ainsi, Ie TwinCath (encore appelC Dual-cathkter) (Medcamp, Harleysville. PA. ktats-Unis). comportant deux cathkters simple Iumii%e en silicone de IO F implant& simultankment par voie percutanke dans une veine jugulaire interne (fl’gu1.r 31, puis tunnelisk sur IO 2 12 cm, est utilisC le plus souvent en premiere intention dans notre unite, chez Ies patients aigus, avec d’excelIents rksultats [6, X, 9J.

Le choix du site d’implantation dCpend du contexte clinique. de I’expCrience de l’op&ateur et de l’habitude des Cquipes soignantes. SchCmatiquement. l’abord jugulaire interne est souhaitable lorsqu’il ne fait pas encourir de risques vitaux supplkmentaires au patient, l’abord sous-clavier est rkservi aux EER de courte duke, et I’abord fkmoral est indiqut chaque fois que I ‘itat cardio-pulmonaire (cedkme pulmonaire, dktresse respiratoire) rend l’approche thoracique dangereuse ou que I’Ctat du patient en rend I’alitement prolot& obligatoire (coma, assistance ventilatoire, polytraumatisk). Cependant, une ktude r& cente rapporte que l’implantation ft?morale de catheters de silicone s’est r&velCe favorable chez 55 patients pour des pkriodes exckdant I mois, sans que la mobilitk des patients soit significativement compromise [IO]. L’implantation de cathkters sousclaviers d’hemodialyse comporte un

EERC : ace& uasculaires, sites et biomattriaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..*........

FIG 3. TwinCath implant6 dans la veine jugulaire interne droite avec ses deux lumibres indbpendantes.

risque majeur de st&noseset/au de thromboses de la veine sous-clavikre ou de sesbranches effluentes (tronc veineux innominC, confluent cave supCrieur). Ce risque, unanimement reconnu par la communautt! mCdicale, en a rCduit considCrablementles indications [I 1. 121. Soulignons, cependant, qu’il s’agit de travaux historiques rapportant les complications likes 2 l’utilisation de catheters semirigides (polyur&hane, poly&hylkne) dont I’agressivitk mCcanique vis-Avis des vaisseaux a CtC depuis lors parfaitement reconnue. A ce jour, aucurie 6tude prospective n’a Ct& rCa1isCekvaluant l’incidence de telles complications avec les cathkters en silicone. De toute manikre, la voie sous-clavi?re devrait Ctre rCservCe aux situations oh la cathCtCrisation serade courte durie, chez despatients pour qui on n’envisage pas la crCation ultCrieure d’une fistule artkrioveineuse [ 13. 141. Autant que possible, I’abord sous-clavier devrait faire appel 2 des cath&ers extremement souples, si possible en silicone.

La voie jugulaire interne suscite depuis une dizaine d’andes un intCrgt croissant. Le cathCt&isme jugulaire, quel que soit le catheter utilise, comporte une incidence de thromboses veineuses rCduite par rapport $ la voie sous-clavikre [ 111. En revanche, le site jugulaire parait plus propice aux complications infectieuses, notamment chez les patients porteurs d’une trachCotomie [IS, 161. La voie fkmorale demeure indiq&e en cas d’urgence, lorsque le catheter doit Ztre implant6 rapidement ou lorsque I’Ctat cardio-pulmonaire (Ed&me pulmonaire) rend dklicate, voire impossible, toute tentative de cath&Zrisme thoracique. Le cathCt& risme fkmoral est Cgalementextrzmement commode pour des patients immobilis& au lit du fait de troubles neurologiques s&&es (coma). d’une assistanceventilatoire ou m&me dans un contexte de polytraumatisme. L’EER continue peut ainsi &tre rkalisCepar voie fkmorale, jusqu’g ce que la situation soit stabilisCeet permette 209

d’envisager un changement de modalit6 therapeutique. Soulignons cependant qu’aucune des voies veineuses profondes citCes n’est indemne de risques ou de complications. L’impossihilit6 de cath&&iser I’une ou l’autre de ces veines ou le dysfonctionnement d’un cathCter en cows d’utilisation conduisent frkquemment B changer de site veineux. En d’autres termes, tous les sites veineux profonds sont utiles et complCmentaires pour assurer la PCrennitC de I’EER. Les divers sites veineux peuvent faire aussil’ob.jet d’utilisation sCquentielleen cas de besoin ou tout simplement de changement d’Ctat clinique du patient. Lcs voies sous-clavikre et jugulaire inteme, facilitant la mobilisation des patients (soins. kin&ithCrapie, imagerie), seront naturellement prCf&+es chez les patients conscients ou d&s que leur mobilisation devient souhaitable. Le positionnement correct de I’extrCmitC distale du catht?ter est indispensable pour prt5venir la survenue de complications mCcaniquesgraves. Pour leh cathCters thoraciques dont I’extr6mitC distale sesitue g proximitk du cceur droit, le risque est Cvidemment majeur. Dans ce cas, en effet, un catheter trop enfoncC ou trop long, surtout s’il est semi-rigide, peut entrainer des l&ions de la valve tricuspide, une perforation des cavitks cardiaques droites (auriculaire ou ventriculaire) avec tamponnade ou pa&is meme un hCmomCdiastinou un hkmothorax. 11est done indispensable de verifier syst6matiyuement avant mute utilisation la position du cathCter sur un clichC radiographique thoracique (F/P). La position de SCcurit& de la partie distale du cathCter semble se situer idCalement dans la veine cave supkrieure, I B 2 cm audessus de son abouchement dans l’oreillette droite. Bien que riduit, le risque persiste nCanmoins avec les

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. . . B. . Cunaud . . . . . . . . et . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......

(nombre, position) determinent la resistance a la circulation sanguine (loi de Poiseuille). Les modalites d’EER intermittentes necessitant des debits sanguins compris entre 2.50 et 400 mL/min sont beaucoup plus dependantes des caract,&istiques physiques du catheter. A l’oppose, les modalites d’EER continues ne requerant pas de debits sanguins t&s ClevCs (150 a 200 mL/min) en sont, en fait, beaucoup moins dependantes. Soulignons que l’utilisation d’emblee de catheters B haut flux (TwinCath, par exemple) permet de recourir chez un meme patient a toutes les modalites d’EER saris avoir a changer ni de site veineux ni de catheter. La perrneabilit6 de la lumiere inteme et sa stabilite dynamique dans le torrent circulatoire sont des elements essentiels au bon fonctionnement d’un catheter. La presence d’orifices distaux lateraux et circulaires est, de ce point de vue, indispensable pour reduire la resistance inteme et limiter le risque d’obstruction par suction parietale ou par engainement (inteme ou exteme), a la suite de la formation d’un manchon de fibrine. Les pressions enregistrees par le moniteur sanguin du cot6 art&e1 et

catheters souples et la prudence doit rester toujours de mise. On doit noter qu’avec des catheters souples en silicone les debits sanguins obtenus sont nettement superieurs lorsque leur extremite distale est en position atriale. En general, 20 cm semblent etre la longueur optimale d’un catheter thoracique impland a droite chez un adulte [17-201. Trois a 4 cm supplementaires paraissent necessaires pour les catheters implant& a gauche. L’extremite distale des catheters femoraux devrait se situer idealement dans la partie centrale de la veine cave inferieure. Cette position garantit le bon fonctionnement du catheter et reduit considerablement le risque de fausse route ou d’extravasation. Vingt-cinq a 30 cm paraissent nbcessaires a un catheter femoral pour atteindre le positionnement souhaite chez un adulte.

Performances du catheter La nature du matdriau utilise et la geometric du catheter conditionnent directement ses performances. Ainsi, la compliance et l’elastance du materiau, la longueur et le diametre du catheter, la presence d’orifices distaux Pression artCrielle (mmHg)

veineux sont des elements permettant d’apprecier le fonctionnement du catheter [21]. La pression negative enregistree du cot6 arteriel est un reflet de la resistance a l’aspiration du sang. Elle depend du debit sanguin impose, du degre de collapsus veineux et de la volemie du patient. Cette depression ne doit pas depasser 300 mmHg, niveau rarement atteint avec les methodes continues Bbas debit sanguin, pour prevenir les risques de lesions parietales vasculaires et d’hemolyse. La pression positive enregistree du c&C veineux est un reflet de la resistance au retour veineux. Elle est fonction du debit sanguin et du degre d’obstruction du catheter veineux. Avec les catheters habituellement utilises, la pression veineuse a une valeur proche de la moitie de celle du debit sanguin affichC (par exemple, a un debit de 300 mL/min, la pression veineuse est voisine de 150 a 175 mmHg). D&s lors, toute modification brutale du regime de pressions sanguines arterielles et/au veineuses doit suggerer un dysfonctionnement du catheter et conduire a des manmuvres approprices de correction (‘gure 4). Une etude recente r&tlide chez des insuffisants renaux aigus a demontre

Pression veineuse (mmHg)

0

350

50

300

100

250

150 200 250

200 150

300

100

350

50

400

0 0

100

200

Mbit sang& FIG 4. Relations

pressions

300 (mL/min)

400

500

0

100

200

300

400

500

DBbit sanguin (mUmin)

artkielle et veineuse en fonction du debit snguin avec le double catheter de type TwinCath.

telles qu’ellea

ont obtenuee

EERC : accbsvasculaires sites et biomath-iuux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..~......................

qu’un dysfonctionnement precoce de type mtcanique Ctait plus frequent avec les catheters double lumiere (non tunnelises) ins&es en sousclaviers, comparativement a ceux implant& dans d’autres sites [22]. Les caracteristiques anatomiques particulkes de cette rkgion (aponevrose fibreuse, zone mobile interosseuse realisant un &au) semblent en Ctre la cause, en cream au niveau du catheter des zones de plicature et de striction dans son trajet sous-clavier. Plusieurs etudes recentes ont confumC le role du site d’insertion sur le taux de recirculation perdialytique des catheters veineux. Ce phenombne doit &re COMU, dans la mesure 00 il ampute d’autant la qualite de l’epuration extrarenale realisee. Son role deletere est ntanmoins beaucoup moins important dans les modalit& d’EER continues de type bas debit sanguin que dans les EER intermittentes utilisant des debits sanguins plus ClevCs [23]. Les donnees rapportees dans les divers travaux scientifiques concernant ce problkme sont assez unanimes. Les catheters femoraux, en particulier s’ils sont courts (< 15 cm), ont un taux de recirculation Cled [24-261. Kelber et al [24] rapportent, chez 17 patients porteurs de catheters veineux temporaires (Flexxicon, VasCath Inc, Mississauga, Ontario), pour un debit sanguin fixe a 250 mL/min des taux de recirculation de 4, 2 et 10 %, selon que les sites etaient respectivement de type jugulaire interne, sous-clavier ou femoral (24 cm). 11 est interessant de constater que ces taux ne changent pas de facon significative lorsque le debit sanguin est pork! a 400 mL/min. En revanche, les catheters femoraux courts (15 cm) presentent des taux de recirculation plus Cleves, atteignant respectivement 18 f 7 et 38 * 14 % pour des debits sanguins de 250 et 400 mL/min.

Une autre etude portant sur 31 patients aigus trait& par hcmodialyse, chez lesquels 38 catheters double lumiere (Quinton, Quinton Instruments Co, Seattle, WA) furent CvaluCs peu de temps apres leur implantation (2 jours en moyenne), a debit sanguin constant (300 mL/min) et sans dysfonctionnement evident, rapporte les taux de recirculation moyens suivants : 22,8 f 9,l % pour les catheters femoraux courts (13,5 cm) contre 12,6 f 6,9 % pour les longs (19,5 cm), 3,0 rt 2,6 % pour les catheters sousclaviers courts (13,5 cm) contre 5,4 + 4,3 % pour les longs (19,5 cm) [25]. Bien que les variations de pression fournies par le moniteur sanguin d’hemodialyse soient tres Cvocatrices d’un dysfonctionnement du catheter, aucune relation n’a pu etre Ctablie dam cette etude entre les taux de recirculation et les niveaux de pression enregistres. Kraus et son Cquipe, Cvaluant des catheters temporaires en silicone et en polyurethane de marques variees implantes par voie femorale ou sousclaviere utilises dans un contexte aigu, ont obtenu des resultats superposables [26]. Les catheters femoraux ont des taux de recirculation plus Cleves que les autres, quel que soit le debit sanguin Ctudie. Les taux de recirculation sont ainsi de 12,8 k 13,2, 24,5 f 18,O et 24,7 f 19,0 % pour des debits sanguins respectifs de 200,250 et 300 mL/min. Comparativement, dans la meme etude, les catheters sous-claviers ont un taux de recirculation moyen de 4,2 + 3,5 % B 300 mL/min de debit sanguin. Finalement, pour Athirakul et al [27], qui ont compare trois types de catheters en silicone in&& essentiellement dans la veine jugulaire interne, les taux de recirculation moyens sont bas, compris entre 3 et 4 %. Comment expliquer de telles differences de recirculation entre les ca-

theters veineux femoraux et thoraciques ? Pour cela, il faut certainement recourir B des considerations anatomiques et hemodynamiques locales. Les catheters femoraux, notamment les plus courts (13 a 15 cm), n’atteignent probablement pas la veine cave inferieure chez un individu de taille moyenne. En d’autres termes, leur extremid distale reside dans la veine iliaque, c’est-a-dire dans une veine de calibre reduit et de debit plus faible que ceux situ& en position cave superieure. Enfin, soulignons qu’une inversion des tubulures de branchement (en utilisant la branche arterielle pour le retour veineux et la branche veineuse pour l’aspiration du sang) sur des catheters double lumiere (coaxiaux ou en canon de fusil) augmente de facon consequente les taux de recirculation sanguine. Dans ce contexte, des taux de recirculation de l’ordre de 20 a 30 % ont CtC mesures [23,24]. Ainsi, la pratique classique consistant a inverser les tubulures de branchement de dialyse lorsqu’une des deux voies du catheter n’a pas un debit suffisant devrait etre totalement proscrite. C’est en effet le meilleur moyen d’amputer considerablement l’efficacite de la seance d’EER. Rappelons cependant que ce probleme perd un peu de son importance avec les modalites d’EER continues a faibles debits sanguins, en particulier quand il s’agit d’hemotiltration continue.

Complications Les causes de dysfonctionnement des catheters de dialyse varient en fonction du delai d’implantation. Les dysfonctionnements immediats ou precoces sont la consequence habituelle de problemes mecaniques, parmi lesquels : un positionnement inadequat de I’extremite distale du catheter, une plicature ou une coudure

. . . B. . .Canaud . . . . . . .et . . al . . . . . ..*..........................................*.............................................................

du catheter, une striction par ligature trop serree ou une sequelle de plicature. A I’oppose, les dysfonctionnements tardifs (> 3 a 4 semaines) sont plus volontiers dus a des probkmes thrombotiques : thrombose obstructive partielle ou totale de la lumiere meme du catheter, thrombose ou stenose de la veine canulee, engainement externe de I’extremite distale du catheter (manchon fibrineux externe), tap&sage interne du catheter (manchon fibrineux endoluminal). Dam ces derniers cas de figure, l’occlusion partielle ou totale de la ou des lumiere( s) et des perforations distales et/au laterales augmente considerablement les resistances circulatoires et reduit d’autant le debit sanguin reel [ 28,2Y 1. Les thromboses des veines canulees sont beaucoup plus frequentes que ne le laisserait suspecter l’examen clinique. L’incidence des thromboses de veines catheterisees varie ainsi de 20 a 70 % selon les sites et les modalites diagnostiques utilisees [30, 311. La symptomatologie d’appel se resume le plus souvent a un dystbnctionnement intermittent ou permanent du catheter. plus rarement a I’apparition d’un cedeme du membre ipsilateral et d’une distension veineuse regionalc ou, parfois, peut meme se presenter sous forme d’une febricule inexpliq&e. Plusieurs facteurs contribuent a la thrombogenicite sur catheter. SchCmatiquement, ils peuvent etre classes dans les categories suivantes : 1’1 le catheter lui-meme : composition. souplesse, aspect et traitement de surface ; 2) son mode d’implantation ; 3) le type de veine catheterisee : diametre. hemodynamique locale ; 4) la duree d’utilisation ; 5) l’hemorrheologie du patient : hyperfibrinbmie, syndrome inflammatoire, hyperplaquettose, antecedents de thromboses veineuses [30]. Dam ce contexte, il peut etre pertinent d’identifier les facteurs de risques prothrombotiques

Man

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4

d’un patient afin d’en reduire I’incidence en administrant des anticoagulants ou des antiplaquettaires. Les complications infectieuses representent un des risques majeurs et omnipresents des catheters veineux utilises pour les modalites d’EER continues. Les catheters percutanes non tunnelises utilises a court terme comportent un risque de bacteriemie estime entre 3 et 10 % en secteur de soins intensifs 114, 32). Les catheters d’hemodialyse representent le facteur de risque le plus importanl de septicemie h Cudi&. L’incidence des bacteriemiesinduites par lescatheters d’hemodialyse est ainsi globalement voisine de 10 % dans certaines etudes [33-35). La voie jugulaire inteme non tunnelike apparait plus propice aux infections, notamment chez les patients porteurs d’une tracheotomie I 14. 151.II est a noter qu’en presence d’un catheter central le risque infectieux se majore avec la duke d’implantation, devenant significatif desle 42 jour. L’implantation d’un catheter percutane rompt la solution de continuite protectrice de la peau. Ainsi, la colonisation bactkienne de la peau est la plupart du temps en cause dans les infections de catheter. La peau joue le role de reservoir bacterien et contribue a faciliter la penetration sous-cutanee de germes le long du trajet du catheter. Cela souligne I’impcrative necessid de proceder h une d&infection rigoureuse de la peau avant toute insertion de catheter, mais Cgalementde prevenir la survenue de lesions cutanees et d’en assurer un soin tout particulier chez les patients porteurs de catheters [36]. L’utilisation prolongee d’un cathtter de dialyse chez un patient aigu comporte un risque infectieux qui va en croissant dans le temps. Ce risque infectieux connu. mais malheureusement incontoumable. doit etre reduit par des manipulations et des soins 212

infirmiers appropries. L’infection d’un catheter de dialyse recouvre plusieursaspects: infection locale periorificielle ou du trajet sous-cutane ; bacteriemie isolee ou rCpCtCe; thrombose veineuse infectee. Dans ce contexte. le degre de gravite de I’infection guidera la conduite a tenir visa-vis du catheter et de l’antibiotherapie. En presence d’un etat septique non explique, il est licite d’evoquer en premier lieu le role du catheter comme vecteur de I’inf’ection. Certains auteurs proposent de proceder a un changement de catheter soit par remplacement du catheter original sur guide (mais seulement si I’orifice de sortie est propre), soit par implantation d’un nouveau catheter dans une autre veine. S’il y a syndrome infectieux ou lors d’un changernent sur guide, il est indispensablede cultiver le catheter retire. Une autre approche consiste a replacer systematiquement un nouveau catheter tous les 4 jours dansun site veineux different 137-391. La pertinence d’un changement de catheter sur guide demeure extremement controversee. Les conclusions des travaux rapport& dans ce domaine sont totalement divergentes : certaines etudes objectivent un risque infectieux reduit, alors que d’autres prouvent que ce risque est accru. Avant de proceder a un changement de catheter sur guide, I’operateur devra s’assurer que l’orifice de sortie n’est ni inflammatoire ni infect6 I1 devra observer des regles strictes d’asepsie (gants. masque, calot, champssteriles, preparation prealable de la peau et du catheter) pour effectuer ce changement et devra cultiver le segment sowcutane du catheter retire 1401.Bien que comportant un risque indiscutable de dissemination bacterienne, le changement de catheter sur guide est bien souvent utile pour resoudre un probleme de dysfonctionnement de catheter ou lors-

EERC : UC&Suasculaires, sites et bionzatdriaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..“................................

qu’une nouvelle ponction veineuse est jugCe particulikrement risyuke.

L’utilisation d’un cathkter de dialyse pour d’autres motifs que celui de I’EER continue (prCl&vements sanguins, nutrition parent&ale, injections intraveineuses rCpCtCes) majore considtrablement le risque infectieux, en multipliant le nombre de manipulations et d’ouvertures du circuit 1411. L’kmergence des cathtters doit Stre recouverte d’un pansement non strictement occlusif. L’utilisation de compresses fines de gaze et de pansements autoadhksifs permkables A I’air et hypoallerg&iques est souhaitable. II a Ct.5 en effet montrC que I’utilisation de pansements occlusifs Ctanches en polyur&hane entretenait I’humiditC, favorisant ainsi la prolifkration des bactkries cutankes et I’infection de I’orifice de sortie du cathkter [42, 431. De faGon intkessante. I’application de pommade bktadinke sur I’orifice de sortie cutaGe du cathkter s’est montrke efficace, en rkduisant par quatre l’incidence des bact&iCmies de patients hCmodialysCs(441. La rkfection pkriodique du pansement est

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souhaitable. La pCriodicitt sera Ctablie en fonction de la propret et du degrCd’occlusivitt! du pansement: un changement tous les 2 ou 3 jours parait raisonnable. La rkfection du pansement sera, en revanche, obligatoire et immkdiate dks que le pansement aura CtCsouillC 011mouillt. Le manuportage &ant le principal vecteur de dissCmination bact@rienneet d’infection nosocomiale, le personnel soignant devra prockder a un lavage rigoureux des mains avant tous les soins de cathkter 1451.

A I’heure actuelle, les catheters double lumike repksentent I’accks vasculaire commun B presque toutes les modalitis d’EER continues de type veinoveineux comportant une assistance circulatoire par pompe A sang. Les cathkters semi-rigides en polyurkthanc, habituellement utilisCs dans le contexte d’urgencc, doivent ktre limit& au court terme. Lea cathCters souplesen silicone, mains agressifs pour les vaisseaux et comportant une meilleure h6mocompatibilit6, paraissenrmieux indiquks i moyen et B long terme. Soulignons que, dans

notre exptrience, les cathtters en silicone tunnelis& de type TwinCath implant& trks rapidement rkpondent parfaitement aux besoins tant du court que du long terme et autorisent tous les dCbits sanguins, de 100 A 400 mL/min. La veine jugulaire interne, en particulier droite (sauf chez les patients porteurs de trachktomie), semble garantir le bon fonctionnement des cathkters tout en r& duisant le risque de complications stknotiques. La voie sous-clavikre devrail &tre de courte durke et si possible r&ervCe aux catheters en silicone afin de limiter le risque de &noses et/au de thromboses. La voie fkmorale. trk utile en cas d’urgence et de problPmes respiratoires, a pour inconvCnient majeur de rkduire la mohilirt du patient. Le dysfonctionnement retard6 des cath@ters doit faire suhpectcr un problkme de thrombose. Lcs performances des cathtters sont moins dkterminantes avec les mt5thodesd’EER continues qu’avcc lex mkthodes d’EER intermittentes. tlans la mesure oii de has debits sanguins sont utilisks. Enfin, Ies soinsde catheter sont primordiaux dans la prkntion des complications infectieuseh.

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