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Escuchar con atención al paciente aporta más de lo que cuesta
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
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Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y transfusionales de la serie
Sexo ˜ os) Edad (an Peso (kg) Antifibrinoliticos Cardiopatı´a isque´mica Hepatopatı´a Inmovilizacio´n prolongada Trombosis previa Tabaquismo Diabetes Dislipemia Sangre (pre/post) Plasma (pre/post) Plaquetas (pre/post) Dosis total FVIIa Dosis/kg Ma´s de 1 dosis
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Varo´n 52 64 Sı´ No Sı´ No No No No No 17/7 8/2 7/10 240 75 No
Varo´n 27 78 No No No No No Sı´ No No 56/6 21/0 29/0 240 61,5 No
Varo´n 46 75 Sı´ No Sı´ No Sı´ No No No 2/5 0/0 0/0 240 64 No
Varo´n 28 80 No No No No No No No No 29/31 6/18 8/26 360 90 Sı´
Mujer 33 62 No No No No No No No No 31/0 6/0 13/0 240 77 No
Varo´n 40 75 Sı´ Sı´ No No No No No No 12/2 6/0 14/6 240 64 No
Varo´n 64 80 No No No No No No No No 8/0 4/0 7/0 240 60 No
obstante, es difı´cil aseverar que directamente sea e´sta la u´nica causa que hace ineficaz el tratamiento y menos au´n la causa inmediata de la muerte. El coste del rFVIIa es un aspecto limitante de su utilizacio´n, pues es un fa´rmaco de alta tecnologı´a de obtencio´n. En nuestra serie, el coste total de las transfusiones y los viales de factor empleados para los 7 pacientes tratados ascendio´ a 79.191,81 h; mientras que si no se hubieran empleado los viales de factor VII activado el coste de las transfusiones supondrı´an 56.467,35 h, con lo cual, el coste incremental de la administracio´n de rFVIIa fue de 22.724,46 h. ˜ ar Creemos que en un futuro cercano el rFVIIa puede desempen un papel importante en la reduccio´n de requerimientos transfusionales (disminuyendo secundariamente riesgo de infecciones y el consumo excesivo de hemoderivados) y la obtencio´n de una adecuada hemostasia en pacientes con hemorragia grave de riesgo vital. Bibliografı´a
4. Wei YF, Ho CC, Lin MT, Yuan A, Yu CJ. Successful treatment of intractable hemothorax with recombinant factor VIIa in a nonhemophilic patient. J Formos Med Assoc. 2006;105:765–9. 5. Agarwal N, Spahr JE, Rodgers GM. Successful management of intra-abdominal hemorrhage in the presence of severe alcoholic liver disease with activated recombinant factor VII (rFVIIa; NovoSeven): a case report and review of the literature on approved and off-label use of rFVIIa. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:205–7. 6. Courtois L, Becher P, Miot S, Maisonnette-Escot Y, Sautiere JL, Berthier F, et al. [Life-threatening postpartum hemorrhage and recombinant activated factor rFVIIa NovoSeven use]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:78–82. 7. Sorensen BB, Hedner U, Erhardtsen E. rFVIIai in Acute Coronary Syndromes. Semin Vasc Med. 2003;3:199–204. 8. Engelhardt K, Brenneis C, Pfausler B, Beer R, Brossner G, Helbok R, et al. rFVIIa – for acute rebleeding of a cerebral cavernous malformation. Eur J Neurol. 2007;14:117–20. 9. Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost. 2005;3:640–8.
˜ oz Emilio Curiel Balsera a,, Victoria Santana Pareja b y Javier Mun Bono a a
1. Franchini M. Recombinant factor VIIa: a review on its clinical use. Int J Hematol. 2006;83:126–38. 2. Agarwal MB, Patnaik M. Recombinant activated factor VII (rFVIIa, NovoSeven). J Assoc Physicians India. 2005;53:717–20. 3. McClelland III S, Won EK, Lam CH. Utilization of recombinant activated factor VII for intracranial hematoma evacuation in coagulopathic nonhemophilic neurosurgical patients with normal international normalized ratios. Neurocrit Care. 2007;7:136–9.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario ´laga, Espan ˜a Carlos Haya, Ma b ´laga, Farmace´utica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma ˜a Espan Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Curiel Balsera). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.01.021
Escuchar con atencio´n al paciente aporta ma´s de lo que cuesta Listen carefully to the patient, it means more advantages than costs Sr. Editor: En un marco en el que se potencia la autonomı´a del paciente1 cobra relevancia que el me´dico ponga en pra´ctica estilos de comunicacio´n que promuevan un papel activo del paciente. Se ha estudiado co´mo y de que´ informa el me´dico2, pero sabemos menos sobre las ventajas de escuchar al paciente. En el marco de un estudio sobre participacio´n del paciente en decisiones clı´nicas
encuestamos a 4.516 pacientes (error del 2,5%; p¼ q¼0,50; a 95%) para conocer en que´ medida )sentirse escuchado* por su me´dico incide en la satisfaccio´n con el resultado del tratamiento y en la valoracio´n de la asistencia recibida. Contestaron 2.697 pacientes quiru´rgicos (39,2% de CMA) y 1.819 de plantas de Medicina, de 7 hospitales. Se aplico´ la prueba de la w2 (controlando el resultado por sexo, edad y tipo de cirugı´a) y ana´lisis de regresio´n multivariante para comprobar el ajuste de un modelo en el que )sentirse escuchado* actu´a de antecedente de conocidos precursores de la satisfaccio´n del paciente (amabilidad del me´dico, informacio´n recibida y resultado del tratamiento). La satisfaccio´n media del paciente quiru´rgico (escala 0 a 10) fue de 8,38 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,28–8,47) y de
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
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Amabilidad del médico EI médico escucha con atención 0,52* y tiene en cuenta lo que dice el paciente
0,86* Variable latente de agrupación
0,67*
0,55*
Información que que facilita el médico
0,64*
Satisfacción global del paciente con las atenciones recibidas
Resultado de la intervención médica
Figura 1. Ana´lisis de regresio´n multivariante: )sentirse escuchado* como antecedente de la satisfaccio´n del paciente. *po 0,05. Alfa de Cronbach para el conjunto de variables en la ecuacio´n de 0,84.
medicina 8,42 (IC del 95%, 8,34–8,51); 2.079 pacientes quiru´rgicos (77,10%; IC del 95%, 75,14–79,06%) y 1.403 de medicina (77,80%; IC del 95%, 74,86–80,74%) afirmaron que tuvieron la sensacio´n de que el me´dico les )escuchaba y habı´a tenido en cuenta lo que le decı´a*. La satisfaccio´n con el resultado del tratamiento se mostro´ relacionada con el hecho de sentirse escuchado, tanto en cirugı´a (w21,6 ¼112,81; p ¼0,0001) como en medicina (w21,6 ¼336,46; p ¼0,0001). Ninguna de las variables control modifico´ la tendencia de los datos. Se confirmo´ la bondad del ajuste del modelo teo´rico (fig. 1) (w21,4 ¼ 132,37; po0,0001; CFI 0,98) y, por tanto, verificamos que sentirse escuchado es un precursor de la percepcio´n de amabilidad del me´dico (explica el 71% de la varianza), contribuye de forma significativa a valorar positivamente la informacio´n recibida (67% de varianza explicada) y el resultado de la intervencio´n (55% de varianza explicada). A su vez, estas variables, como ya se sabı´a, son precursores de la satisfaccio´n del paciente. La satisfaccio´n contribuye al cumplimiento terape´utico, facilita su recuperacio´n y contribuye al resultado de la intervencio´n me´dica3. Desde hace tiempo sabemos tambie´n que entre los factores que promueven esa satisfaccio´n se encuentran la informacio´n recibida y la forma en que el me´dico conduce la consulta4. Hasta la fecha, si bien intuitivamente, se consideraba importante la participacio´n del paciente, no conta´bamos con estudios que subrayaran la importancia de )sentirse escuchado*. Este resultado refuerza au´n ma´s la idea de que cuando se )entrena* en te´cnicas de comunicacio´n a los profesionales, hay ˜ ar )a escuchar*, sobre todo en el que dedicar ma´s tiempo a ensen caso de los profesionales ma´s noveles, que sabemos tienden a hablar ma´s que sus pacientes durante la consulta5. Es cierto que no son muchos los pacientes que preguntan o que manifiestan sus dudas6, pero tambie´n hay indicios de que no siempre se les informa de todas las alternativas terape´uticas7. Informar por sı´ so´lo no hace que el paciente sea (o se sienta) ma´s capaz, ma´xime cuando muchos pacientes prefieren que sea su me´dico quien les )diga* lo que conviene hacer8. El hecho de que un 76,6% de los pacientes quiru´rgicos y un 73,5% de los de medicina valoraran positivamente la informacio´n recibida, no debe hacernos perder de vista que para lograr la participacio´n activa del paciente en las decisiones clı´nicas es necesaria una actitud proactiva del profesional. Difı´cilmente el paciente doi:10.1016/j.medcli.2009.01.019
intentara´ ejercer un papel ma´s activo si el me´dico no muestra una actitud receptiva a esa participacio´n. Financiacio´n Este estudio ha sido en parte financiado con las becas FIS PI060574 y PI061180. Bibliografı´a 1. Barca I, Parejo R, Gutie´rrez P, Ferna´ndez F, Alejandre G, Lo´pez de Castro F. La informacio´n al paciente y su participacio´n en la toma de decisiones clı´nicas. Aten Primaria. 2004;33:361–7. 2. Jahng K, Martin L, Golin C, DiMatteo MR. Preferences for medical collaboration: patient-physician congruence and patient outcomes. Patient Education and Counselling. 2005;57:308–14. 3. Speedling E, Rose D. Building effective doctor-patient relationship from patient satisfaction to patient participation. Soc Sci Med. 1985;21:115–20. 4. Robbins JA, Bertakis KD, Helms LJ, Azari R, Callahan EJ, Creten DA. The influence of physician practice behaviors on patient satisfaction. Fam Med. 1993;25:17– 20. 5. Ruiz-Moral R, Parras-Rejano JM, Alcala´-Partera JA, Castro-Martı´n E, Pe´rula de Torres LA. ¿Bienvenido y hasta luego u hola y adio´s?: conductas comunicativas de los me´dicos residentes en los momentos iniciales y finales de las consultas. Aten Primaria. 2005;36:537–43. 6. Mira JJ, Rodrı´guez-Marı´n J. Ana´lisis de las condiciones en las que los pacientes toman decisiones responsables. Med Clı´n (Barc). 2001;116:104–10. 7. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the pulse of health care systems: experiences of patients with health problems in six countries. Health Aff (Millwood). 2005;24:509–25. 8. Arora NK, McHorney C. Patient preferences for medical decision making: who really wants to participate? Med Care. 2000;38:335–41.
Jose´ Joaquı´n Mira a,, Susana Lorenzo b, Virtudes Pe´rez-Jover a y Lidia Ortiz a a
Departamento de Psicologı´a de la Salud, Universidad Miguel ´ndez, Elche, Alicante, Espan ˜a Herna b ´lisis de Informacio ´n y Calidad, Hospital Universitario Unidad de Ana ´n Alcorco ´n, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a Fundacio Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (J.J. Mira). Correo electro
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Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y transfusionales de la serie
Sexo ˜ os) Edad (an Peso (kg) Antifibrinoliticos Cardiopatı´a isque´mica Hepatopatı´a Inmovilizacio´n prolongada Trombosis previa Tabaquismo Diabetes Dislipemia Sangre (pre/post) Plasma (pre/post) Plaquetas (pre/post) Dosis total FVIIa Dosis/kg Ma´s de 1 dosis
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Varo´n 52 64 Sı´ No Sı´ No No No No No 17/7 8/2 7/10 240 75 No
Varo´n 27 78 No No No No No Sı´ No No 56/6 21/0 29/0 240 61,5 No
Varo´n 46 75 Sı´ No Sı´ No Sı´ No No No 2/5 0/0 0/0 240 64 No
Varo´n 28 80 No No No No No No No No 29/31 6/18 8/26 360 90 Sı´
Mujer 33 62 No No No No No No No No 31/0 6/0 13/0 240 77 No
Varo´n 40 75 Sı´ Sı´ No No No No No No 12/2 6/0 14/6 240 64 No
Varo´n 64 80 No No No No No No No No 8/0 4/0 7/0 240 60 No
obstante, es difı´cil aseverar que directamente sea e´sta la u´nica causa que hace ineficaz el tratamiento y menos au´n la causa inmediata de la muerte. El coste del rFVIIa es un aspecto limitante de su utilizacio´n, pues es un fa´rmaco de alta tecnologı´a de obtencio´n. En nuestra serie, el coste total de las transfusiones y los viales de factor empleados para los 7 pacientes tratados ascendio´ a 79.191,81 h; mientras que si no se hubieran empleado los viales de factor VII activado el coste de las transfusiones supondrı´an 56.467,35 h, con lo cual, el coste incremental de la administracio´n de rFVIIa fue de 22.724,46 h. ˜ ar Creemos que en un futuro cercano el rFVIIa puede desempen un papel importante en la reduccio´n de requerimientos transfusionales (disminuyendo secundariamente riesgo de infecciones y el consumo excesivo de hemoderivados) y la obtencio´n de una adecuada hemostasia en pacientes con hemorragia grave de riesgo vital. Bibliografı´a
4. Wei YF, Ho CC, Lin MT, Yuan A, Yu CJ. Successful treatment of intractable hemothorax with recombinant factor VIIa in a nonhemophilic patient. J Formos Med Assoc. 2006;105:765–9. 5. Agarwal N, Spahr JE, Rodgers GM. Successful management of intra-abdominal hemorrhage in the presence of severe alcoholic liver disease with activated recombinant factor VII (rFVIIa; NovoSeven): a case report and review of the literature on approved and off-label use of rFVIIa. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18:205–7. 6. Courtois L, Becher P, Miot S, Maisonnette-Escot Y, Sautiere JL, Berthier F, et al. [Life-threatening postpartum hemorrhage and recombinant activated factor rFVIIa NovoSeven use]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36:78–82. 7. Sorensen BB, Hedner U, Erhardtsen E. rFVIIai in Acute Coronary Syndromes. Semin Vasc Med. 2003;3:199–204. 8. Engelhardt K, Brenneis C, Pfausler B, Beer R, Brossner G, Helbok R, et al. rFVIIa – for acute rebleeding of a cerebral cavernous malformation. Eur J Neurol. 2007;14:117–20. 9. Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost. 2005;3:640–8.
˜ oz Emilio Curiel Balsera a,, Victoria Santana Pareja b y Javier Mun Bono a a
1. Franchini M. Recombinant factor VIIa: a review on its clinical use. Int J Hematol. 2006;83:126–38. 2. Agarwal MB, Patnaik M. Recombinant activated factor VII (rFVIIa, NovoSeven). J Assoc Physicians India. 2005;53:717–20. 3. McClelland III S, Won EK, Lam CH. Utilization of recombinant activated factor VII for intracranial hematoma evacuation in coagulopathic nonhemophilic neurosurgical patients with normal international normalized ratios. Neurocrit Care. 2007;7:136–9.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario ´laga, Espan ˜a Carlos Haya, Ma b ´laga, Farmace´utica, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma ˜a Espan Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (E. Curiel Balsera). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.01.021
Escuchar con atencio´n al paciente aporta ma´s de lo que cuesta Listen carefully to the patient, it means more advantages than costs Sr. Editor: En un marco en el que se potencia la autonomı´a del paciente1 cobra relevancia que el me´dico ponga en pra´ctica estilos de comunicacio´n que promuevan un papel activo del paciente. Se ha estudiado co´mo y de que´ informa el me´dico2, pero sabemos menos sobre las ventajas de escuchar al paciente. En el marco de un estudio sobre participacio´n del paciente en decisiones clı´nicas
encuestamos a 4.516 pacientes (error del 2,5%; p¼ q¼0,50; a 95%) para conocer en que´ medida )sentirse escuchado* por su me´dico incide en la satisfaccio´n con el resultado del tratamiento y en la valoracio´n de la asistencia recibida. Contestaron 2.697 pacientes quiru´rgicos (39,2% de CMA) y 1.819 de plantas de Medicina, de 7 hospitales. Se aplico´ la prueba de la w2 (controlando el resultado por sexo, edad y tipo de cirugı´a) y ana´lisis de regresio´n multivariante para comprobar el ajuste de un modelo en el que )sentirse escuchado* actu´a de antecedente de conocidos precursores de la satisfaccio´n del paciente (amabilidad del me´dico, informacio´n recibida y resultado del tratamiento). La satisfaccio´n media del paciente quiru´rgico (escala 0 a 10) fue de 8,38 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,28–8,47) y de
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2010;135(10):476–478
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Amabilidad del médico EI médico escucha con atención 0,52* y tiene en cuenta lo que dice el paciente
0,86* Variable latente de agrupación
0,67*
0,55*
Información que que facilita el médico
0,64*
Satisfacción global del paciente con las atenciones recibidas
Resultado de la intervención médica
Figura 1. Ana´lisis de regresio´n multivariante: )sentirse escuchado* como antecedente de la satisfaccio´n del paciente. *po 0,05. Alfa de Cronbach para el conjunto de variables en la ecuacio´n de 0,84.
medicina 8,42 (IC del 95%, 8,34–8,51); 2.079 pacientes quiru´rgicos (77,10%; IC del 95%, 75,14–79,06%) y 1.403 de medicina (77,80%; IC del 95%, 74,86–80,74%) afirmaron que tuvieron la sensacio´n de que el me´dico les )escuchaba y habı´a tenido en cuenta lo que le decı´a*. La satisfaccio´n con el resultado del tratamiento se mostro´ relacionada con el hecho de sentirse escuchado, tanto en cirugı´a (w21,6 ¼112,81; p ¼0,0001) como en medicina (w21,6 ¼336,46; p ¼0,0001). Ninguna de las variables control modifico´ la tendencia de los datos. Se confirmo´ la bondad del ajuste del modelo teo´rico (fig. 1) (w21,4 ¼ 132,37; po0,0001; CFI 0,98) y, por tanto, verificamos que sentirse escuchado es un precursor de la percepcio´n de amabilidad del me´dico (explica el 71% de la varianza), contribuye de forma significativa a valorar positivamente la informacio´n recibida (67% de varianza explicada) y el resultado de la intervencio´n (55% de varianza explicada). A su vez, estas variables, como ya se sabı´a, son precursores de la satisfaccio´n del paciente. La satisfaccio´n contribuye al cumplimiento terape´utico, facilita su recuperacio´n y contribuye al resultado de la intervencio´n me´dica3. Desde hace tiempo sabemos tambie´n que entre los factores que promueven esa satisfaccio´n se encuentran la informacio´n recibida y la forma en que el me´dico conduce la consulta4. Hasta la fecha, si bien intuitivamente, se consideraba importante la participacio´n del paciente, no conta´bamos con estudios que subrayaran la importancia de )sentirse escuchado*. Este resultado refuerza au´n ma´s la idea de que cuando se )entrena* en te´cnicas de comunicacio´n a los profesionales, hay ˜ ar )a escuchar*, sobre todo en el que dedicar ma´s tiempo a ensen caso de los profesionales ma´s noveles, que sabemos tienden a hablar ma´s que sus pacientes durante la consulta5. Es cierto que no son muchos los pacientes que preguntan o que manifiestan sus dudas6, pero tambie´n hay indicios de que no siempre se les informa de todas las alternativas terape´uticas7. Informar por sı´ so´lo no hace que el paciente sea (o se sienta) ma´s capaz, ma´xime cuando muchos pacientes prefieren que sea su me´dico quien les )diga* lo que conviene hacer8. El hecho de que un 76,6% de los pacientes quiru´rgicos y un 73,5% de los de medicina valoraran positivamente la informacio´n recibida, no debe hacernos perder de vista que para lograr la participacio´n activa del paciente en las decisiones clı´nicas es necesaria una actitud proactiva del profesional. Difı´cilmente el paciente doi:10.1016/j.medcli.2009.01.019
intentara´ ejercer un papel ma´s activo si el me´dico no muestra una actitud receptiva a esa participacio´n. Financiacio´n Este estudio ha sido en parte financiado con las becas FIS PI060574 y PI061180. Bibliografı´a 1. Barca I, Parejo R, Gutie´rrez P, Ferna´ndez F, Alejandre G, Lo´pez de Castro F. La informacio´n al paciente y su participacio´n en la toma de decisiones clı´nicas. Aten Primaria. 2004;33:361–7. 2. Jahng K, Martin L, Golin C, DiMatteo MR. Preferences for medical collaboration: patient-physician congruence and patient outcomes. Patient Education and Counselling. 2005;57:308–14. 3. Speedling E, Rose D. Building effective doctor-patient relationship from patient satisfaction to patient participation. Soc Sci Med. 1985;21:115–20. 4. Robbins JA, Bertakis KD, Helms LJ, Azari R, Callahan EJ, Creten DA. The influence of physician practice behaviors on patient satisfaction. Fam Med. 1993;25:17– 20. 5. Ruiz-Moral R, Parras-Rejano JM, Alcala´-Partera JA, Castro-Martı´n E, Pe´rula de Torres LA. ¿Bienvenido y hasta luego u hola y adio´s?: conductas comunicativas de los me´dicos residentes en los momentos iniciales y finales de las consultas. Aten Primaria. 2005;36:537–43. 6. Mira JJ, Rodrı´guez-Marı´n J. Ana´lisis de las condiciones en las que los pacientes toman decisiones responsables. Med Clı´n (Barc). 2001;116:104–10. 7. Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the pulse of health care systems: experiences of patients with health problems in six countries. Health Aff (Millwood). 2005;24:509–25. 8. Arora NK, McHorney C. Patient preferences for medical decision making: who really wants to participate? Med Care. 2000;38:335–41.
Jose´ Joaquı´n Mira a,, Susana Lorenzo b, Virtudes Pe´rez-Jover a y Lidia Ortiz a a
Departamento de Psicologı´a de la Salud, Universidad Miguel ´ndez, Elche, Alicante, Espan ˜a Herna b ´lisis de Informacio ´n y Calidad, Hospital Universitario Unidad de Ana ´n Alcorco ´n, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a Fundacio Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (J.J. Mira). Correo electro