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¿Está preparado para cuidar de un paciente que es portador de una bomba de insulina?
¿Está preparado para cuidar de un paciente que es portador de una
bomba de insulina? Sistema de monitorización continuada de la glucemia Equipamiento de perfusión de insulina
Transmisor Sensor de glucosa
PATRICIA GAST
Bomba de insulina
Sepa cómo superar las dificultades que conllevan los cuidados de un paciente hospitalizado que es portador de una bomba de insulina. David K. Miller, RN-BC, CDE, CPT, MSEd
HAY MÁS DE 375.000 norteamericanos diabéticos que utilizan bombas de insulina, según las estimaciones de los fabricantes de estos dispositivos1. En épocas anteriores, las bombas de insulina las utilizaban principalmente los pacientes con diabetes tipo 1. Sin embargo, en la actualidad los pacientes con diabetes tipo 2 y con diabetes gestacional también prefieren en muchos casos los sistemas de perfusión subcutánea continua de insulina (ISCI) o los tratamientos con bomba de insulina debido a sus ventajas, en comparación con el tratamiento
mediante inyecciones diarias y múltiples de insulina2. Utilizada adecuadamente, la bomba de insulina puede reducir la frecuencia y la intensidad de la hipoglucemia. (Véase el cuadro anexo Pros y contras de las bombas de insulina.) En este artículo se explica la forma de cuidar de un paciente hospitalizado que es portador de una bomba de insulina y que posiblemente está fuertemente motivado e implicado en su autocuidado. En primer lugar vamos a considerar algunas características genéricas de estos dispositivos. Nursing. 2010, Abril 23
La bomba de insulina Una bomba de insulina es un pequeño dispositivo que funciona con una batería y que tiene un tamaño aproximadamente igual al de un teléfono móvil pequeño; aporta de manera continua una perfusión subcutánea de insulina de acción breve o rápida las 24 h del día. La mayor parte de las bombas de insulina están conectadas a un equipo de perfusión que incluye una cánula de plástico blando colocada bajo la piel. Este equipo se debe cambiar cada 2 o 3 días, o bien según las recomendaciones del fabricante. La bomba de insulina posee también un reservorio que está relleno de insulina y un microprocesador que lleva a cabo el ajuste de la cantidad de insulina aportada al paciente. Esta perfusión basal de insulina mantiene las concentraciones de glucosa en la sangre del paciente dentro del rango de la normalidad entre las comidas y a lo largo de la noche. Es posible programar la administración de dosis adicionales de insulina para su administración en momentos diferentes
Los estándares de práctica asistencial indican que se debe dejar al paciente el autocontrol de la glucemia durante su hospitalización, pero usted también tiene que estar pendiente. del día y la noche (bolo de insulina); por ejemplo, para cubrir los hidratos de carbono de las comidas o para tratar los niveles elevados de la glucemia3. El paciente programa el dispositivo en
Pros y contras de las bombas de insulina Algunas de las ventajas del tratamiento con una bomba de insulina:
t Un control más estrecho de la glucemia, lo que disminuye los riesgos de complicaciones a largo plazo.
t Tasas basales variables que se pueden utilizar para compensar las fluctuaciones en los requerimientos de insulina durante la noche, secundarios a la liberación de hormonas. t Reducción de las tasas basales en las fases con requerimientos fisiológicos bajos, lo que puede disminuir la frecuencia y la intensidad de los episodios de hipoglucemia. t Mayores comodidad, flexibilidad, grado de satisfacción y calidad de vida. t Es posible controlar a voluntad las cantidades de hidratos de carbono consumidas en las comidas y en los tentempiés. t Las necesidades de insulina se pueden programar en función de los cambios de horario. t Dosificación más precisa debido a que las dosis basales y en bolo se pueden administrar en cantidades de 0,5 unidades. Algunos inconvenientes del tratamiento con una bomba de insulina:
t La bomba es un recuerdo constante de la enfermedad. t Son necesarias determinaciones frecuentes de la glucemia por parte del propio paciente.
t Pueden aparecer zonas de irritación e infección en la piel si el paciente no
utiliza los métodos adecuados de colocación de los dispositivos y no cuida correctamente su piel. t Posibles fallos técnicos y mecánicos. t Los episodios de cetoacidosis diabética pueden aparecer con una gran rapidez en los pacientes con diabetes tipo 1. t La bomba de insulina y sus accesorios son caros.
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función de las instrucciones del médico. Después, el propio paciente realiza la perfusión de insulina según la cantidad de hidratos de carbono consumidos, según la glucemia o según ambos parámetros. Cuando la tasa basal se establece de manera correcta, la glucemia del paciente no aumenta ni disminuye entre las comidas. Algunas bombas de insulina pueden calcular las dosis de insulina en bolo después de que el paciente introduce los datos correspondientes a las lecturas de la glucemia o a la cantidad de hidratos de carbono consumidos. Las tasas basales se establecen en unidades/h. La tasa promedio es de 0,41,6 unidades/h1. Es posible establecer tasas variables para tener en cuenta las fluctuaciones en los requerimientos de insulina a lo largo de la noche. El factor de corrección es la glucemia (en mg/dl o en mmol/l) que se debe reducir con una unidad de insulina. Para calcular el bolo de corrección, se utiliza la “regla del 2.000” si la tasa basal es del 50% de la dosis diaria del paciente. Se divide 2.000 por el número total de unidades de insulina al día. (Si la tasa basal del paciente es del 40% de la dosis diaria total, se utiliza la “regla del 1.800”. En este caso, se divide 1.800 por el número total de unidades de insulina al día1.) El médico realiza estos cálculos para determinar la prescripción inicial. El segundo tipo de bolo cubre los hidratos de carbono consumidos en una comida o en un tentempié. La bomba utiliza un cociente insulina-hidratos de carbono para determinar la dosis del bolo. Estas dosis se calculan para cubrir el contenido en hidratos de carbono de los alimentos. Generalmente, una unidad de insulina cubre 8-20 g de hidratos de carbono en la mayor parte de los adultos y los adolescentes, aunque esta cifra presenta variaciones en función de la sensibilidad del paciente frente a la insulina y también en función de su peso corporal. El cociente insulina-hidratos de carbono está fundamentado en la “regla del 500 (o del 450)”. Se divide 500 (o 450) por el número total de unidades de insulina al día, para determinar el número de gramos de hidratos de carbono cubiertos por una unidad de insulina1. Este cociente puede ser diferente en los distintos momentos del día.
Todas las bombas de insulina tienen las mismas funciones básicas, pero las características adicionales varían en los distintos modelos existentes. Además, el dispositivo mantiene un historial respecto a la insulina utilizada. Cuando usa una bomba de este tipo, el paciente debe comprobar la glucemia en función de las instrucciones que le ofrezca su médico; por ejemplo:
t Antes de las comidas y a la hora de acostarse. t Dos horas después de las comidas. t Entre las 2 y las 4 h de la madrugada, una vez a la semana. t Antes de coger el coche o de utilizar alguna máquina. t Cuando el paciente presenta signos o síntomas de hipoglucemia, o siente náuseas o malestar intenso4. Algunas bombas de insulina realizan determinaciones de la glucemia cada minuto y, después, muestran el valor promedio cada 5 min. Sin embargo, antes de ajustar el tratamiento y calibrar el sistema son necesarias las mediciones de la glucemia en muestras obtenidas mediante pinchazos en el dedo y evaluadas con glucómetro convencional4. Algunos dispositivos pueden monitorizar la glucemia de manera continuada y en tiempo real. (Véase la ilustración inicial del artículo.) Los datos obtenidos mediante un sensor de la glucosa de tamaño mínimo son enviados a un transmisor, que es un dispositivo pequeño que también se coloca en el cuerpo del paciente. Mediante una tecnología inalámbrica avanzada de radiofrecuencia, el transmisor envía los datos de la glucemia a la bomba de insulina. El sensor de la glucosa, que se puede llevar encima hasta 3 días, se coloca mediante un dispositivo automático de inserción5. Cómo valorar al paciente En muchos hospitales existen formularios de consentimiento informado en los que se recogen las responsabilidades de los profesionales de enfermería y también de los pacientes durante la hospitalización. Si usted cuida de un paciente que está hospitalizado y que es portador de una bomba de insulina, tiene que valorar la capacidad de autocuidado del paciente con objeto de determinar la idoneidad del uso continuado del dispositivo
Una orden por escrito y detallada respecto a las bombas de insulina La orden del médico respecto a las bombas de insulina debe incluir la información siguiente en lo que se refiere a un paciente hospitalizado y portador de una bomba de este tipo:
t Tipo de insulina. t Calendario de monitorización de la glucemia (las determinaciones recomendadas en el tratamiento intensivo con insulina corresponden a las situaciones en ayunas, antes de la comida, 2 h después de la comida, a la hora de acostarse y, ocasionalmente, a las 3 h de la madrugada). t Calendario para la evaluación de las cetonas. t Dieta. t Calendario de inyecciones de insulina por la posibilidad de que la bomba falle. t Tasa basal (momentos específicos y números de unidades en cada tasa basal). t Objetivos respecto a la glucemia. t Factor de corrección, también denominado factor de sensibilidad a la insulina. t Cociente insulina-hidratos de carbono.
durante la hospitalización. Los resultados de su valoración los debe poner en conocimiento del médico. Los pacientes que se deciden por el tratamiento mediante una bomba de insulina deben tener una capacidad importante de autocuidado de la diabetes. También deben poseer la voluntad necesaria para controlar con frecuencia su glucemia (al menos cuatro veces al día) y para anotar sus lecturas, los consumos de hidratos de carbono, los bolos de insulina y los episodios de ejercicio físico. Los estándares asistenciales indican que el paciente debe llevar a cabo por sí mismo una vigilancia de la glucemia durante su estancia hospitalaria, pero usted como profesional de enfermería también tiene que estar pendiente de ello. Además de valorar el estado físico y mental del paciente, usted tiene que revisar y anotar la información correspondiente al modelo específico de bomba de insulina, tal como su fecha de fabricación y el código de referencia. También debe considerar el tipo de insulina que recibe el paciente y la fecha en la que se cambió por última vez la zona de perfusión. Es importante valorar el nivel de conciencia y el estado cognitivo del paciente. Si no parece tener la competencia suficiente como para manejar la bomba de insulina, usted debe avisar al médico y documentar sus hallazgos en este sentido. Hay que descartar cualquier posible alteración relacionada con la enfermedad del
paciente o con los medicamentos prescritos y que reduzca la competencia del paciente para manejar la bomba. El uso de una bomba de insulina no garantiza un control adecuado de la propia insulina, de manera que se necesita una valoración sistemática de los comportamientos de autocuidado para determinar la voluntad del paciente para manejar correctamente la bomba. Algunos de estos pacientes se sienten cansados de estar pendientes de la bomba, y ello puede quedar en evidencia en los casos en los que el paciente ha sido hospitalizado por episodios de inestabilidad de la glucemia, tal como los correspondientes a la cetoacidosis diabética o a la hipoglucemia grave. Por otra parte, también tiene que valorar el estado de la zona de perfusión. Si se observan alteraciones en la zona del cuerpo en la que está colocada la bomba, ello puede indicar que el paciente no está cuidando adecuadamente de ella. Usted tiene que determinar si su paciente requiere una educación adicional respecto al uso adecuado de la bomba, especialmente si ha tenido problemas en el pasado. Después, avise al médico si considera que el paciente carece de la competencia necesaria para utilizar adecuadamente la bomba. Recuento de los hidratos de carbono Para regular el aporte de las dosis de insulina por parte de la bomba, el paciente tiene que ser capaz de llevar Nursing. 2010, Abril 25
a cabo el recuento de los hidratos de carbono que consume. El primer nivel es el del recuento básico de los hidratos de carbono, que generalmente se refiere a las raciones consumidas, más que a los gramos de hidratos de carbono, además de la forma de manejo de los patrones correspondientes a la glucemia. Es decir, el paciente debe ser capaz de equiparar el alimento consumido con las cifras de la glucemia. Por ejemplo, el paciente puede señalar que tras consumir una pizza la glucemia siempre está elevada. El segundo nivel es el del recuento avanzado de los hidratos de carbono. En este nivel el paciente establece una relación entre la dosis prescrita de insulina y el consumo personal de hidratos de carbono. El paciente también puede conocer y utilizar el concepto de bolo basal, y llevar a cabo un registro de los alimentos que consume para demostrar su capacidad de efectuar el recuento de los hidratos de carbono. Para poder utilizar una bomba de insulina, el paciente tiene que ser capaz de contar gramos de hidratos de carbono y de comprender el concepto de bolo basal. Su papel Si se determina que durante la hospitalización de su paciente es adecuado el uso de la bomba de insulina, usted debe recibir esta indicación por escrito por parte del médico. (Véase el cuadro anexo Una orden por escrito y detallada respecto a las bombas de insulina.)
Una vez que usted recibe dicha orden, le pide al paciente que le muestre la forma con la que establece las tasas basales y con la que suspende la administración de insulina, así como el tiempo transcurrido desde el último bolo y la dosis del mismo, además de la revisión del historial de administración de insulina. El paciente tiene que demostrar que sabe cómo administrar una dosis en bolo, cambiar el equipo de perfusión y realizar la rotación de las zonas de perfusión. Usted observa al paciente cuando éste se administra todas las dosis de insulina en bolo. Debe verificar la dosis del bolo y también que el paciente está cumpliendo el tratamiento prescrito. Por otra parte, usted va a tener que adoptar ciertas medidas respecto al paciente o bien va a ser necesario que una persona de apoyo proporcione los elementos adicionales necesarios. Con todo el equipamiento disponible por parte del paciente, carece de valor práctico que los hospitales tengan en reserva elementos de la bomba de insulina distintos a la propia insulina y a las pilas (AA y AAA). Usted debe comprobar que el paciente posee los elementos necesarios para llevar a cabo el cambio de las zonas de perfusión cada 2 o 3 días, a lo largo de su hospitalización. La bomba de insulina se debe desconectar cuando se realizan ciertas pruebas diagnósticas, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. El paciente puede desconectar con seguridad la bomba y la
Documentación de los detalles La documentación que usted lleva a cabo debe incluir la información siguiente:
t Tipo y cantidad de insulina. t Tasa o tasas basales. t Dosis en los bolos de insulina (número de dosis y unidades administradas). t Cualquier insulina suplementaria administrada mediante inyección. t Concentraciones de la glucosa en sangre, incluyendo cualquier comprobación de la glucemia efectuada por el paciente mediante un monitor personal.
t Estado y características de la zona de perfusión. t Cambios de la zona de perfusión. t Fabricante y modelo de la bomba de insulina. t Cuándo se interrumpe o se retira la bomba de insulina (p. ej., cuando el paciente
se ducha o es evaluado mediante algún procedimiento diagnóstico), el momento en el que se interrumpió su funcionamiento y dónde se colocó la bomba mientras estuvo desconectada.
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mayor parte de los ajustes de perfusión durante un período de hasta 1 h, pero debe comprobar su glucemia antes de desconectar el dispositivo y después de volver a conectarlo4. La bomba de insulina nunca debe quedar en línea directa con los rayos X. Hay que tener un cuidado especial para evitar el desplazamiento del catéter cuando se realiza el traslado del paciente para la realización de estos procedimientos. Finalmente, documente todas sus intervenciones. (Véase el cuadro anexo Documentación de los detalles.) Solución de los problemas Entre los posibles problemas agudos que pueden presentar los pacientes portadores de una bomba de insulina están los siguientes: hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis diabética e infecciones cutáneas. Los pacientes que utilizan bombas de insulina no parecen presentar una incidencia de hipoglucemia superior a la que muestran los pacientes que controlan su diabetes mediante inyecciones diarias múltiples2. Siempre es necesario comprobar la glucemia antes de la administración de insulina en cualquier forma (bolo o como dosis de corrección). Si el paciente desarrolla una hipoglucemia, se debe tratar en función del protocolo hospitalario. En los casos en que el paciente puede deglutir, el tratamiento recomendado es la administración de 15 g de hidratos de carbono (120 ml de zumo de naranja o 180 ml de un refresco convencional [no de dieta], o dos comprimidos de glucosa, o dos dosis de un gel de glucosa). A los 15 min se debe volver a determinar la glucemia. Después, se repiten estos mismos pasos, si fuera necesario. En el caso de que el paciente esté en una situación en la que no puede recibir ningún alimento por vía oral, o bien si no puede deglutir, se administran 50 ml de una solución glucosada al 5% (una ampolla) y se inicia la administración de una solución glucosada al 5% por vía intravenosa (i.v.). Si fuera necesario interrumpir la administración de insulina por cualquier razón, la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética pueden aparecer al cabo de 2 h. En esta situación, el paciente debe ser tratado en función del protocolo hospitalario y también tiene usted que valorar la zona del catéter para descartar la existencia de problemas.
Descartar la existencia de problemas Si la bomba no aporta la insulina de la manera esperada, usted debe descartar lo siguiente
t Presencia de eritema, edema o sensibilidad dolorosa a la palpación en la zona. t Pérdidas, rotura o enrollamiento del catéter. t Fallo de la batería. t Agotamiento del reservorio o del cartucho. t Programación inadecuada de la tasa basal. t Presencia de aire en el catéter. t Omisión de un bolo o administración de una cantidad insuficiente. t Uso de una insulina ineficaz (caducada, expuesta al calor o al frío). t Acodamiento del catéter o falta de penetración de la aguja en la piel. t Pérdidas de insulina en la zona de inyección. Fuente: Walsh J, Roberts R. Pumping Insulin. San Diego, CA: Torrey Pines Press; 2006.
(Véase el cuadro anexo Descartar la existencia de problemas.) Administre insulina suplementaria mediante inyección subcutánea. Si el paciente presenta cetoacidosis va a ser necesaria la administración de insulina por vía i.v. Si usted tiene problemas para el manejo de la bomba de insulina, debe consultar con un educador especialista en diabetes que también sea experto en la formación en bombas de insulina.
Los fabricantes de la mayor parte de las bombas de insulina proporcionan un número telefónico gratuito que figura en la parte posterior del dispositivo y en el que se ofrece servicio técnico durante las 24 h del día. Estar preparados Si en la unidad de hospitalización en la que trabaja ingresa un paciente portador de una bomba de insulina, ahora ya está
mejor preparado para ayudarle a seguir utilizando la bomba durante toda la hospitalización, si ello fuera apropiado. Esta opción terapéutica permite el tratamiento de la enfermedad del paciente y también puede incrementar su grado de satisfacción. N BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh J, Roberts R. Pumping Insulin. San Diego, CA: Torrey Pines Press; 2006. 2. American Diabetes Association. Continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care. 2004; 27 (suppl 1):S110. 3. Sanofi Aventis. Frequently asked questions about Apidra and insulin pump therapy. http://www.apidra. com/pump_friendly/pump_faq.aspx. 4. Animas Corporation. Insulin pumping education. http://www.animascorp.com/View Articles. aspx?Subcategory=1. 5. Medtronic. REAL-time continuous glucose monitoring. http://www.medtronicdiabetes.com/ products/insulinpumps/components.cgm.html. COMPLEMENTOS American Diabetes Association. Insulin pumps.http:// www.diabetes.org/type-1-diabetes/insulinpunps.jsp. Mensing C. ed. The Art and Science of Diabetes SelfManagement Education: A Desk Reference for Healthcare Professionals. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2006. David K. Miller es presidente de Health Education and Life Promotion, en Hope (Indiana).
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bomba de insulina? Sistema de monitorización continuada de la glucemia Equipamiento de perfusión de insulina
Transmisor Sensor de glucosa
PATRICIA GAST
Bomba de insulina
Sepa cómo superar las dificultades que conllevan los cuidados de un paciente hospitalizado que es portador de una bomba de insulina. David K. Miller, RN-BC, CDE, CPT, MSEd
HAY MÁS DE 375.000 norteamericanos diabéticos que utilizan bombas de insulina, según las estimaciones de los fabricantes de estos dispositivos1. En épocas anteriores, las bombas de insulina las utilizaban principalmente los pacientes con diabetes tipo 1. Sin embargo, en la actualidad los pacientes con diabetes tipo 2 y con diabetes gestacional también prefieren en muchos casos los sistemas de perfusión subcutánea continua de insulina (ISCI) o los tratamientos con bomba de insulina debido a sus ventajas, en comparación con el tratamiento
mediante inyecciones diarias y múltiples de insulina2. Utilizada adecuadamente, la bomba de insulina puede reducir la frecuencia y la intensidad de la hipoglucemia. (Véase el cuadro anexo Pros y contras de las bombas de insulina.) En este artículo se explica la forma de cuidar de un paciente hospitalizado que es portador de una bomba de insulina y que posiblemente está fuertemente motivado e implicado en su autocuidado. En primer lugar vamos a considerar algunas características genéricas de estos dispositivos. Nursing. 2010, Abril 23
La bomba de insulina Una bomba de insulina es un pequeño dispositivo que funciona con una batería y que tiene un tamaño aproximadamente igual al de un teléfono móvil pequeño; aporta de manera continua una perfusión subcutánea de insulina de acción breve o rápida las 24 h del día. La mayor parte de las bombas de insulina están conectadas a un equipo de perfusión que incluye una cánula de plástico blando colocada bajo la piel. Este equipo se debe cambiar cada 2 o 3 días, o bien según las recomendaciones del fabricante. La bomba de insulina posee también un reservorio que está relleno de insulina y un microprocesador que lleva a cabo el ajuste de la cantidad de insulina aportada al paciente. Esta perfusión basal de insulina mantiene las concentraciones de glucosa en la sangre del paciente dentro del rango de la normalidad entre las comidas y a lo largo de la noche. Es posible programar la administración de dosis adicionales de insulina para su administración en momentos diferentes
Los estándares de práctica asistencial indican que se debe dejar al paciente el autocontrol de la glucemia durante su hospitalización, pero usted también tiene que estar pendiente. del día y la noche (bolo de insulina); por ejemplo, para cubrir los hidratos de carbono de las comidas o para tratar los niveles elevados de la glucemia3. El paciente programa el dispositivo en
Pros y contras de las bombas de insulina Algunas de las ventajas del tratamiento con una bomba de insulina:
t Un control más estrecho de la glucemia, lo que disminuye los riesgos de complicaciones a largo plazo.
t Tasas basales variables que se pueden utilizar para compensar las fluctuaciones en los requerimientos de insulina durante la noche, secundarios a la liberación de hormonas. t Reducción de las tasas basales en las fases con requerimientos fisiológicos bajos, lo que puede disminuir la frecuencia y la intensidad de los episodios de hipoglucemia. t Mayores comodidad, flexibilidad, grado de satisfacción y calidad de vida. t Es posible controlar a voluntad las cantidades de hidratos de carbono consumidas en las comidas y en los tentempiés. t Las necesidades de insulina se pueden programar en función de los cambios de horario. t Dosificación más precisa debido a que las dosis basales y en bolo se pueden administrar en cantidades de 0,5 unidades. Algunos inconvenientes del tratamiento con una bomba de insulina:
t La bomba es un recuerdo constante de la enfermedad. t Son necesarias determinaciones frecuentes de la glucemia por parte del propio paciente.
t Pueden aparecer zonas de irritación e infección en la piel si el paciente no
utiliza los métodos adecuados de colocación de los dispositivos y no cuida correctamente su piel. t Posibles fallos técnicos y mecánicos. t Los episodios de cetoacidosis diabética pueden aparecer con una gran rapidez en los pacientes con diabetes tipo 1. t La bomba de insulina y sus accesorios son caros.
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función de las instrucciones del médico. Después, el propio paciente realiza la perfusión de insulina según la cantidad de hidratos de carbono consumidos, según la glucemia o según ambos parámetros. Cuando la tasa basal se establece de manera correcta, la glucemia del paciente no aumenta ni disminuye entre las comidas. Algunas bombas de insulina pueden calcular las dosis de insulina en bolo después de que el paciente introduce los datos correspondientes a las lecturas de la glucemia o a la cantidad de hidratos de carbono consumidos. Las tasas basales se establecen en unidades/h. La tasa promedio es de 0,41,6 unidades/h1. Es posible establecer tasas variables para tener en cuenta las fluctuaciones en los requerimientos de insulina a lo largo de la noche. El factor de corrección es la glucemia (en mg/dl o en mmol/l) que se debe reducir con una unidad de insulina. Para calcular el bolo de corrección, se utiliza la “regla del 2.000” si la tasa basal es del 50% de la dosis diaria del paciente. Se divide 2.000 por el número total de unidades de insulina al día. (Si la tasa basal del paciente es del 40% de la dosis diaria total, se utiliza la “regla del 1.800”. En este caso, se divide 1.800 por el número total de unidades de insulina al día1.) El médico realiza estos cálculos para determinar la prescripción inicial. El segundo tipo de bolo cubre los hidratos de carbono consumidos en una comida o en un tentempié. La bomba utiliza un cociente insulina-hidratos de carbono para determinar la dosis del bolo. Estas dosis se calculan para cubrir el contenido en hidratos de carbono de los alimentos. Generalmente, una unidad de insulina cubre 8-20 g de hidratos de carbono en la mayor parte de los adultos y los adolescentes, aunque esta cifra presenta variaciones en función de la sensibilidad del paciente frente a la insulina y también en función de su peso corporal. El cociente insulina-hidratos de carbono está fundamentado en la “regla del 500 (o del 450)”. Se divide 500 (o 450) por el número total de unidades de insulina al día, para determinar el número de gramos de hidratos de carbono cubiertos por una unidad de insulina1. Este cociente puede ser diferente en los distintos momentos del día.
Todas las bombas de insulina tienen las mismas funciones básicas, pero las características adicionales varían en los distintos modelos existentes. Además, el dispositivo mantiene un historial respecto a la insulina utilizada. Cuando usa una bomba de este tipo, el paciente debe comprobar la glucemia en función de las instrucciones que le ofrezca su médico; por ejemplo:
t Antes de las comidas y a la hora de acostarse. t Dos horas después de las comidas. t Entre las 2 y las 4 h de la madrugada, una vez a la semana. t Antes de coger el coche o de utilizar alguna máquina. t Cuando el paciente presenta signos o síntomas de hipoglucemia, o siente náuseas o malestar intenso4. Algunas bombas de insulina realizan determinaciones de la glucemia cada minuto y, después, muestran el valor promedio cada 5 min. Sin embargo, antes de ajustar el tratamiento y calibrar el sistema son necesarias las mediciones de la glucemia en muestras obtenidas mediante pinchazos en el dedo y evaluadas con glucómetro convencional4. Algunos dispositivos pueden monitorizar la glucemia de manera continuada y en tiempo real. (Véase la ilustración inicial del artículo.) Los datos obtenidos mediante un sensor de la glucosa de tamaño mínimo son enviados a un transmisor, que es un dispositivo pequeño que también se coloca en el cuerpo del paciente. Mediante una tecnología inalámbrica avanzada de radiofrecuencia, el transmisor envía los datos de la glucemia a la bomba de insulina. El sensor de la glucosa, que se puede llevar encima hasta 3 días, se coloca mediante un dispositivo automático de inserción5. Cómo valorar al paciente En muchos hospitales existen formularios de consentimiento informado en los que se recogen las responsabilidades de los profesionales de enfermería y también de los pacientes durante la hospitalización. Si usted cuida de un paciente que está hospitalizado y que es portador de una bomba de insulina, tiene que valorar la capacidad de autocuidado del paciente con objeto de determinar la idoneidad del uso continuado del dispositivo
Una orden por escrito y detallada respecto a las bombas de insulina La orden del médico respecto a las bombas de insulina debe incluir la información siguiente en lo que se refiere a un paciente hospitalizado y portador de una bomba de este tipo:
t Tipo de insulina. t Calendario de monitorización de la glucemia (las determinaciones recomendadas en el tratamiento intensivo con insulina corresponden a las situaciones en ayunas, antes de la comida, 2 h después de la comida, a la hora de acostarse y, ocasionalmente, a las 3 h de la madrugada). t Calendario para la evaluación de las cetonas. t Dieta. t Calendario de inyecciones de insulina por la posibilidad de que la bomba falle. t Tasa basal (momentos específicos y números de unidades en cada tasa basal). t Objetivos respecto a la glucemia. t Factor de corrección, también denominado factor de sensibilidad a la insulina. t Cociente insulina-hidratos de carbono.
durante la hospitalización. Los resultados de su valoración los debe poner en conocimiento del médico. Los pacientes que se deciden por el tratamiento mediante una bomba de insulina deben tener una capacidad importante de autocuidado de la diabetes. También deben poseer la voluntad necesaria para controlar con frecuencia su glucemia (al menos cuatro veces al día) y para anotar sus lecturas, los consumos de hidratos de carbono, los bolos de insulina y los episodios de ejercicio físico. Los estándares asistenciales indican que el paciente debe llevar a cabo por sí mismo una vigilancia de la glucemia durante su estancia hospitalaria, pero usted como profesional de enfermería también tiene que estar pendiente de ello. Además de valorar el estado físico y mental del paciente, usted tiene que revisar y anotar la información correspondiente al modelo específico de bomba de insulina, tal como su fecha de fabricación y el código de referencia. También debe considerar el tipo de insulina que recibe el paciente y la fecha en la que se cambió por última vez la zona de perfusión. Es importante valorar el nivel de conciencia y el estado cognitivo del paciente. Si no parece tener la competencia suficiente como para manejar la bomba de insulina, usted debe avisar al médico y documentar sus hallazgos en este sentido. Hay que descartar cualquier posible alteración relacionada con la enfermedad del
paciente o con los medicamentos prescritos y que reduzca la competencia del paciente para manejar la bomba. El uso de una bomba de insulina no garantiza un control adecuado de la propia insulina, de manera que se necesita una valoración sistemática de los comportamientos de autocuidado para determinar la voluntad del paciente para manejar correctamente la bomba. Algunos de estos pacientes se sienten cansados de estar pendientes de la bomba, y ello puede quedar en evidencia en los casos en los que el paciente ha sido hospitalizado por episodios de inestabilidad de la glucemia, tal como los correspondientes a la cetoacidosis diabética o a la hipoglucemia grave. Por otra parte, también tiene que valorar el estado de la zona de perfusión. Si se observan alteraciones en la zona del cuerpo en la que está colocada la bomba, ello puede indicar que el paciente no está cuidando adecuadamente de ella. Usted tiene que determinar si su paciente requiere una educación adicional respecto al uso adecuado de la bomba, especialmente si ha tenido problemas en el pasado. Después, avise al médico si considera que el paciente carece de la competencia necesaria para utilizar adecuadamente la bomba. Recuento de los hidratos de carbono Para regular el aporte de las dosis de insulina por parte de la bomba, el paciente tiene que ser capaz de llevar Nursing. 2010, Abril 25
a cabo el recuento de los hidratos de carbono que consume. El primer nivel es el del recuento básico de los hidratos de carbono, que generalmente se refiere a las raciones consumidas, más que a los gramos de hidratos de carbono, además de la forma de manejo de los patrones correspondientes a la glucemia. Es decir, el paciente debe ser capaz de equiparar el alimento consumido con las cifras de la glucemia. Por ejemplo, el paciente puede señalar que tras consumir una pizza la glucemia siempre está elevada. El segundo nivel es el del recuento avanzado de los hidratos de carbono. En este nivel el paciente establece una relación entre la dosis prescrita de insulina y el consumo personal de hidratos de carbono. El paciente también puede conocer y utilizar el concepto de bolo basal, y llevar a cabo un registro de los alimentos que consume para demostrar su capacidad de efectuar el recuento de los hidratos de carbono. Para poder utilizar una bomba de insulina, el paciente tiene que ser capaz de contar gramos de hidratos de carbono y de comprender el concepto de bolo basal. Su papel Si se determina que durante la hospitalización de su paciente es adecuado el uso de la bomba de insulina, usted debe recibir esta indicación por escrito por parte del médico. (Véase el cuadro anexo Una orden por escrito y detallada respecto a las bombas de insulina.)
Una vez que usted recibe dicha orden, le pide al paciente que le muestre la forma con la que establece las tasas basales y con la que suspende la administración de insulina, así como el tiempo transcurrido desde el último bolo y la dosis del mismo, además de la revisión del historial de administración de insulina. El paciente tiene que demostrar que sabe cómo administrar una dosis en bolo, cambiar el equipo de perfusión y realizar la rotación de las zonas de perfusión. Usted observa al paciente cuando éste se administra todas las dosis de insulina en bolo. Debe verificar la dosis del bolo y también que el paciente está cumpliendo el tratamiento prescrito. Por otra parte, usted va a tener que adoptar ciertas medidas respecto al paciente o bien va a ser necesario que una persona de apoyo proporcione los elementos adicionales necesarios. Con todo el equipamiento disponible por parte del paciente, carece de valor práctico que los hospitales tengan en reserva elementos de la bomba de insulina distintos a la propia insulina y a las pilas (AA y AAA). Usted debe comprobar que el paciente posee los elementos necesarios para llevar a cabo el cambio de las zonas de perfusión cada 2 o 3 días, a lo largo de su hospitalización. La bomba de insulina se debe desconectar cuando se realizan ciertas pruebas diagnósticas, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. El paciente puede desconectar con seguridad la bomba y la
Documentación de los detalles La documentación que usted lleva a cabo debe incluir la información siguiente:
t Tipo y cantidad de insulina. t Tasa o tasas basales. t Dosis en los bolos de insulina (número de dosis y unidades administradas). t Cualquier insulina suplementaria administrada mediante inyección. t Concentraciones de la glucosa en sangre, incluyendo cualquier comprobación de la glucemia efectuada por el paciente mediante un monitor personal.
t Estado y características de la zona de perfusión. t Cambios de la zona de perfusión. t Fabricante y modelo de la bomba de insulina. t Cuándo se interrumpe o se retira la bomba de insulina (p. ej., cuando el paciente
se ducha o es evaluado mediante algún procedimiento diagnóstico), el momento en el que se interrumpió su funcionamiento y dónde se colocó la bomba mientras estuvo desconectada.
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mayor parte de los ajustes de perfusión durante un período de hasta 1 h, pero debe comprobar su glucemia antes de desconectar el dispositivo y después de volver a conectarlo4. La bomba de insulina nunca debe quedar en línea directa con los rayos X. Hay que tener un cuidado especial para evitar el desplazamiento del catéter cuando se realiza el traslado del paciente para la realización de estos procedimientos. Finalmente, documente todas sus intervenciones. (Véase el cuadro anexo Documentación de los detalles.) Solución de los problemas Entre los posibles problemas agudos que pueden presentar los pacientes portadores de una bomba de insulina están los siguientes: hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis diabética e infecciones cutáneas. Los pacientes que utilizan bombas de insulina no parecen presentar una incidencia de hipoglucemia superior a la que muestran los pacientes que controlan su diabetes mediante inyecciones diarias múltiples2. Siempre es necesario comprobar la glucemia antes de la administración de insulina en cualquier forma (bolo o como dosis de corrección). Si el paciente desarrolla una hipoglucemia, se debe tratar en función del protocolo hospitalario. En los casos en que el paciente puede deglutir, el tratamiento recomendado es la administración de 15 g de hidratos de carbono (120 ml de zumo de naranja o 180 ml de un refresco convencional [no de dieta], o dos comprimidos de glucosa, o dos dosis de un gel de glucosa). A los 15 min se debe volver a determinar la glucemia. Después, se repiten estos mismos pasos, si fuera necesario. En el caso de que el paciente esté en una situación en la que no puede recibir ningún alimento por vía oral, o bien si no puede deglutir, se administran 50 ml de una solución glucosada al 5% (una ampolla) y se inicia la administración de una solución glucosada al 5% por vía intravenosa (i.v.). Si fuera necesario interrumpir la administración de insulina por cualquier razón, la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética pueden aparecer al cabo de 2 h. En esta situación, el paciente debe ser tratado en función del protocolo hospitalario y también tiene usted que valorar la zona del catéter para descartar la existencia de problemas.
Descartar la existencia de problemas Si la bomba no aporta la insulina de la manera esperada, usted debe descartar lo siguiente
t Presencia de eritema, edema o sensibilidad dolorosa a la palpación en la zona. t Pérdidas, rotura o enrollamiento del catéter. t Fallo de la batería. t Agotamiento del reservorio o del cartucho. t Programación inadecuada de la tasa basal. t Presencia de aire en el catéter. t Omisión de un bolo o administración de una cantidad insuficiente. t Uso de una insulina ineficaz (caducada, expuesta al calor o al frío). t Acodamiento del catéter o falta de penetración de la aguja en la piel. t Pérdidas de insulina en la zona de inyección. Fuente: Walsh J, Roberts R. Pumping Insulin. San Diego, CA: Torrey Pines Press; 2006.
(Véase el cuadro anexo Descartar la existencia de problemas.) Administre insulina suplementaria mediante inyección subcutánea. Si el paciente presenta cetoacidosis va a ser necesaria la administración de insulina por vía i.v. Si usted tiene problemas para el manejo de la bomba de insulina, debe consultar con un educador especialista en diabetes que también sea experto en la formación en bombas de insulina.
Los fabricantes de la mayor parte de las bombas de insulina proporcionan un número telefónico gratuito que figura en la parte posterior del dispositivo y en el que se ofrece servicio técnico durante las 24 h del día. Estar preparados Si en la unidad de hospitalización en la que trabaja ingresa un paciente portador de una bomba de insulina, ahora ya está
mejor preparado para ayudarle a seguir utilizando la bomba durante toda la hospitalización, si ello fuera apropiado. Esta opción terapéutica permite el tratamiento de la enfermedad del paciente y también puede incrementar su grado de satisfacción. N BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh J, Roberts R. Pumping Insulin. San Diego, CA: Torrey Pines Press; 2006. 2. American Diabetes Association. Continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care. 2004; 27 (suppl 1):S110. 3. Sanofi Aventis. Frequently asked questions about Apidra and insulin pump therapy. http://www.apidra. com/pump_friendly/pump_faq.aspx. 4. Animas Corporation. Insulin pumping education. http://www.animascorp.com/View Articles. aspx?Subcategory=1. 5. Medtronic. REAL-time continuous glucose monitoring. http://www.medtronicdiabetes.com/ products/insulinpumps/components.cgm.html. COMPLEMENTOS American Diabetes Association. Insulin pumps.http:// www.diabetes.org/type-1-diabetes/insulinpunps.jsp. Mensing C. ed. The Art and Science of Diabetes SelfManagement Education: A Desk Reference for Healthcare Professionals. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2006. David K. Miller es presidente de Health Education and Life Promotion, en Hope (Indiana).
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