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Muerte súbita de causa desconocida en una mujer joven que tomó un preparado antigripal de venta libre
CARTAS AL EDITOR
Varón de 30 años de edad, ingresado en la UMI tras sufrir traumatismo craneoencefálico grave, traumatismo facial, traumatismo torácico y fractura de fémur. Inicialmente presentó shock hipovolémico que requirió tratamiento inmediato con hemoderivados, fluidos y fármacos vasoactivos. El paciente desarrolló síndrome de distrés respiratorio del adulto, por lo que precisó ventilación mecánica durante varios días con altos requerimientos de oxígeno. El séptimo día de ingreso se inició nutrición enteral. Simultáneamente se administraron 10 mg de metoclopramida i.v. cada 6 h. A los pocos segundos de administrarse el fármaco presentó bradicardia extrema y paro sinusal. Una vez excluidas otras posibles causas de arritmia cardíaca, se decidió efecutar un registro electrocardiográfico (ECG) durante la administración de la siguiente dosis de metoclopramida. Inmediatamente la frecuencia cardíaca se enlenteció hasta bradicardia a 40 lat/min, y ritmo nodal. El paciente no recuperó su ritmo sinusal hasta que se le administró 1 mg de atropina i.v.
La metoclopramida es un derivado de la procainamida con probado efecto antiemético, que actúa de dos formas: en el tubo digestivo y en el sistema nervioso central (SNC)1,3,5. En el paciente crítico al que se efectúa ventilación mecánica, la metoclopramida se usa por sus efectos gastrointestinales. Mejora el vaciado gástrico cuando se administra nutrición enteral1,2, y evita la acumulación de bilirrubina en el estómago antes del comienzo de la nutrición. La metoclopramida tiene escasos efectos secundarios, generalmente relacionados con sus efectos en el SNC: sudación, nerviosismo, reacciones extrapiramidales y distonías2,5. Desde el punto de vista gastrointestinal se han descrito diarreas y estreñimiento. Los efectos cardiovasculares asociados a la metoclopramida son raros. En estudios animales, bloquea los receptores dopaminérgicos cardíacos y, a dosis muy altas, tiene efecto hipotensor transitorio, produce bradicardia y tiene efecto antiarrítmico tipo procainamida2. En humanos se han descrito taquicardia supraventricular, hipertensión arterial, hipotensión y arritmias vagales y ventriculares, paro sinusal e incluso muerte súbita16 . La etiología y la patogenia de los efectos cardiovasculares de la metoclopramida no están claras. Algunos de estos efectos parecen estar relacionados con la enfermedad de base del enfermo1-3: posparto, feocromocitoma, síndrome de Guillain-Barré, bilirrubinemia plasmática elevada, pero en otros casos no existe una asociación clara6. En este caso, el paciente era joven, sin enfermedad previa, con determinaciones de bilirrubina en sangre muy ligeramente aumentadas, y en el momento de presentar la reacción adversa su único problema asociado era su estado neurológico. La metoclopramida es un fármaco inocuo cuando se administra a dosis normales, y tiene efectos beneficiosos en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. De todas maneras se debe tener en cuenta que ocasionalmente puede causar alteraciones graves del ritmo cardíaco en pacientes sin evidencia de alteración cardíaca funcional o estructural. En una búsqueda en MEDLINE (1995-2000) solamente se han encontrado tres referencias bibliográficas1,4,7 con las palabras: metoclopramide, dysrhythmia y sinus arrest. Maite Misis del Campo, Pau Garro Martínez, Eduard Mesalles Sanjuán y Joan Gener Reixac Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona.
1. Malkoff MD, Ponzillo JJ, Myles GI, Gómez CR, Cruz-Flores S. Sinus arrest after administration of intravenous metoclopramide. Ann Pharmacother 1995; 29: 381-383. 2. Bevacqua BK. Supraventricular tachycardia associated with postpartum metoclopramide administration. Anesthesiology 1988; 68: 124-125. 3. Withington DE. Dysrhytmias following intravenous metoclopramide. Intensive Care Med 1986; 12: 378-379. 4. Baguley WA, Hay WT, Mackie KP. Cardiac dysrhythmias associated with the intravenous administration of ondansetron and metoclopramide. Anesth Analg 1997; 84: 1380-1381. 5. Harrington RA, Hamilton CW, Brodgen RN, Linkewich JA, Romankiewicz JA, Heel RC. Metoclopramide: an updated review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs 1983; 25: 451-494. 6. Midttun M, Oberg B. Total heart block after intravenous metoclopramide. Lancet 1994; 343: 182183. 7. Tonini M, De Ponti F, Di Nucci A. Review article: cardiac adverse effects of gastrointestinal prokinetics. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 15851591.
Muerte súbita de causa desconocida en una mujer joven que tomó un preparado antigripal de venta libre Sr. Editor: Existe la creencia popular de que las especialidades farmacéuticas de venta libre son más inocuas que las prescritas por facultativos. Sin embargo, las especialidades de venta libre se asocian con más frecuencia a reacciones adversas que los fármacos dispensados por prescripción facultativa. Uno de los principales grupos de fármacos de venta libre en cuanto a volumen de ventas son los preparados antigripales. Entre estos destacan aquellos que contienen fenilpropanolamina, sustancia que en 1990 fue el quinto fármaco más utilizado en los EE.UU.1. El objetivo de esta carta es presentar el caso de una mujer joven que murió de forma súbita 2 h después de la toma de un sobre de un preparado antigripal de venta libre. Mujer de 32 años, sin antecedentes patológicos de interés, fumadora de 10 cigarrillos al día. Al incorporarse al trabajo a las 9 h de la mañana refirió molestias que interpretó como el inicio de un resfriado común de vías altas. Una hora y media más tarde tomó un sobre de Vincigrip® que contenía 24 mg de fenilpropanolamina, 4 mg de clorfeniramina y 500 mg de paracetamol. Una hora y media después de la toma, apreció sensación de mareo, seguida de pérdida de conocimiento y convulsiones tonicoclónicas generalizadas con relajación de esfínteres. Cinco minutos después del inicio del cuadro acudieron un médico y una enfermera del equipo de atención primaria, quienes objetivaron que la paciente se encontraba en paro cardiorrespiratorio e iniciaron las maniobras de reanimación. Quince minutos después del inicio del cuadro, acudió una ambulancia medicalizada y, al monitorizar a la paciente, se evidenció la presencia de fibrilación ventricular. Se procedió a la desfibrilación en dos ocasiones, tras lo que pasó a asistolia y falleció. Se realizó la autopsia en la que no se detectó ningún dato patológico que justificara la muerte. La reacción adversa descrita ha sido notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia.
La fenilpropanolamina es un agente simpaticomimético que se ha asociado a reacciones adversas graves como crisis hipertensivas, accidentes vasculares cerebrales, arritmias cardíacas y muerte súbita2,3 y recientemente con un aumento de riesgo de hemorragia cerebral, en especial cuando se usa como anorexígeno4. La causa podría estar relacionada con la acción vasoconstrictora de dicha sustancia, que
aumentaría la presión arterial a dosis elevadas o en pacientes predispuestos. Debido a ello, la FDA ha retirado del mercado todas las especialidades que la contienen. Este medicamento está autorizado en España como descongestionante nasal en preparados para el tratamiento de procesos gripales y catarrales. El Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, órgano asesor de la Agencia Española del Medicamento, ha acordado recientemente limitar la dosis diaria recomendada de fenilpropanolamina a 100 mg diarios, para conseguir un margen de seguridad más amplio4. En esta paciente, no se evidenció hemorragia intracraneal aunque sí se demostró la presencia de fibrilación ventricular. Si consideramos el algoritmo de causalidad de reacciones adversas propuesto por Karch y Lasagna5, el caso que presentamos cumpliría los criterios de secuencia temporal, la ausencia de patologías o condiciones alternativas (ausencia de factores de riesgo como sobrepeso, edad avanzada, hipertensión arterial o alteraciones alimentarias)3 y la presencia en la bibliografía de casos que, si bien no son idénticos (administración de otros fármacos de forma concomitante), sí presentan algunas similitudes6,7. Por otra parte, debe considerarse la presencia de otros dos fármacos presentes en esta asociación a dosis fijas (paracetamol y clorfeniramina), aunque en la bibliografía no hemos encontrado casos que los impliquen. El paracetamol se ha asociado a reacciones de hipersensibilidad con presencia de urticaria, disnea, hipotensión o shock anafiláctico3, situaciones que no se presentaron en esta paciente. En relación con los fármacos antihistamínicos, entre los que se encuentra la clorfeniramina, se han descrito casos de reacciones de hipersensibilidad, especialmente de forma cutánea, y de arritmias ventriculares causadas por terfenadina y astemizol3, circunstancia que no hemos encontrado en relación con la clorfeniramina. Por estos motivos, creemos que debería considerarse la posibilidad de que la fenilpropanolamina fuera la causante de la muerte súbita de esta paciente. Leonor Ancochea Serraïmaa, Juan Antonio García Vicenteb y Ana Sebastián Enríquezc a
Médico de Atención Primaria. Área Básica de Salud Llefiá. Badalona. Barcelona. bUnidad de Farmacología Clínica. Institut Català de la Salut. Direcció d’Atenció Primaria de Badalona. Sant Adrià. cTécnico de Salud. Ayuntamiento de Badalona. Barcelona.
1. Lake CR, Rosenberg D, Quirk R. Phenylpropanolamine and caffeine use among diet center clients. Int J Obes 1990; 14: 575-582. 2. Dukes MNG, ed. Meyler´s Side Effects of Drugs, (11.ª ed.). Amsterdam: Elsiever, 1988. 3. Reynolds JEF, editor. Martindale. The extra pharmacopoeia (31.ª ed.). Londres, The Pharmaceutical Press, 1996. 4. Kernan WN, Viscolí CM, Brass LM, Broderick JP, Brott T, Feldmann E et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 1826-1832. 5. Karch FEE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1997; 21: 247-254. 6. Chouinard G, Ghadirian AM, Jones BD. Death attributed to ventricular arrhytmia induced by thioridazina in combination with a single Contac C capsule. Can Med Assoc J 1978; 119: 729-730. 7. Saito T, Takeichi S, Nakajima Y, Yukawa N, Osawa M. A case of homicidal poisoning involving several drugs. J Anal Toxicol 1997; 21: 584-586.
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Varón de 30 años de edad, ingresado en la UMI tras sufrir traumatismo craneoencefálico grave, traumatismo facial, traumatismo torácico y fractura de fémur. Inicialmente presentó shock hipovolémico que requirió tratamiento inmediato con hemoderivados, fluidos y fármacos vasoactivos. El paciente desarrolló síndrome de distrés respiratorio del adulto, por lo que precisó ventilación mecánica durante varios días con altos requerimientos de oxígeno. El séptimo día de ingreso se inició nutrición enteral. Simultáneamente se administraron 10 mg de metoclopramida i.v. cada 6 h. A los pocos segundos de administrarse el fármaco presentó bradicardia extrema y paro sinusal. Una vez excluidas otras posibles causas de arritmia cardíaca, se decidió efecutar un registro electrocardiográfico (ECG) durante la administración de la siguiente dosis de metoclopramida. Inmediatamente la frecuencia cardíaca se enlenteció hasta bradicardia a 40 lat/min, y ritmo nodal. El paciente no recuperó su ritmo sinusal hasta que se le administró 1 mg de atropina i.v.
La metoclopramida es un derivado de la procainamida con probado efecto antiemético, que actúa de dos formas: en el tubo digestivo y en el sistema nervioso central (SNC)1,3,5. En el paciente crítico al que se efectúa ventilación mecánica, la metoclopramida se usa por sus efectos gastrointestinales. Mejora el vaciado gástrico cuando se administra nutrición enteral1,2, y evita la acumulación de bilirrubina en el estómago antes del comienzo de la nutrición. La metoclopramida tiene escasos efectos secundarios, generalmente relacionados con sus efectos en el SNC: sudación, nerviosismo, reacciones extrapiramidales y distonías2,5. Desde el punto de vista gastrointestinal se han descrito diarreas y estreñimiento. Los efectos cardiovasculares asociados a la metoclopramida son raros. En estudios animales, bloquea los receptores dopaminérgicos cardíacos y, a dosis muy altas, tiene efecto hipotensor transitorio, produce bradicardia y tiene efecto antiarrítmico tipo procainamida2. En humanos se han descrito taquicardia supraventricular, hipertensión arterial, hipotensión y arritmias vagales y ventriculares, paro sinusal e incluso muerte súbita16 . La etiología y la patogenia de los efectos cardiovasculares de la metoclopramida no están claras. Algunos de estos efectos parecen estar relacionados con la enfermedad de base del enfermo1-3: posparto, feocromocitoma, síndrome de Guillain-Barré, bilirrubinemia plasmática elevada, pero en otros casos no existe una asociación clara6. En este caso, el paciente era joven, sin enfermedad previa, con determinaciones de bilirrubina en sangre muy ligeramente aumentadas, y en el momento de presentar la reacción adversa su único problema asociado era su estado neurológico. La metoclopramida es un fármaco inocuo cuando se administra a dosis normales, y tiene efectos beneficiosos en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. De todas maneras se debe tener en cuenta que ocasionalmente puede causar alteraciones graves del ritmo cardíaco en pacientes sin evidencia de alteración cardíaca funcional o estructural. En una búsqueda en MEDLINE (1995-2000) solamente se han encontrado tres referencias bibliográficas1,4,7 con las palabras: metoclopramide, dysrhythmia y sinus arrest. Maite Misis del Campo, Pau Garro Martínez, Eduard Mesalles Sanjuán y Joan Gener Reixac Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona.
1. Malkoff MD, Ponzillo JJ, Myles GI, Gómez CR, Cruz-Flores S. Sinus arrest after administration of intravenous metoclopramide. Ann Pharmacother 1995; 29: 381-383. 2. Bevacqua BK. Supraventricular tachycardia associated with postpartum metoclopramide administration. Anesthesiology 1988; 68: 124-125. 3. Withington DE. Dysrhytmias following intravenous metoclopramide. Intensive Care Med 1986; 12: 378-379. 4. Baguley WA, Hay WT, Mackie KP. Cardiac dysrhythmias associated with the intravenous administration of ondansetron and metoclopramide. Anesth Analg 1997; 84: 1380-1381. 5. Harrington RA, Hamilton CW, Brodgen RN, Linkewich JA, Romankiewicz JA, Heel RC. Metoclopramide: an updated review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs 1983; 25: 451-494. 6. Midttun M, Oberg B. Total heart block after intravenous metoclopramide. Lancet 1994; 343: 182183. 7. Tonini M, De Ponti F, Di Nucci A. Review article: cardiac adverse effects of gastrointestinal prokinetics. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 15851591.
Muerte súbita de causa desconocida en una mujer joven que tomó un preparado antigripal de venta libre Sr. Editor: Existe la creencia popular de que las especialidades farmacéuticas de venta libre son más inocuas que las prescritas por facultativos. Sin embargo, las especialidades de venta libre se asocian con más frecuencia a reacciones adversas que los fármacos dispensados por prescripción facultativa. Uno de los principales grupos de fármacos de venta libre en cuanto a volumen de ventas son los preparados antigripales. Entre estos destacan aquellos que contienen fenilpropanolamina, sustancia que en 1990 fue el quinto fármaco más utilizado en los EE.UU.1. El objetivo de esta carta es presentar el caso de una mujer joven que murió de forma súbita 2 h después de la toma de un sobre de un preparado antigripal de venta libre. Mujer de 32 años, sin antecedentes patológicos de interés, fumadora de 10 cigarrillos al día. Al incorporarse al trabajo a las 9 h de la mañana refirió molestias que interpretó como el inicio de un resfriado común de vías altas. Una hora y media más tarde tomó un sobre de Vincigrip® que contenía 24 mg de fenilpropanolamina, 4 mg de clorfeniramina y 500 mg de paracetamol. Una hora y media después de la toma, apreció sensación de mareo, seguida de pérdida de conocimiento y convulsiones tonicoclónicas generalizadas con relajación de esfínteres. Cinco minutos después del inicio del cuadro acudieron un médico y una enfermera del equipo de atención primaria, quienes objetivaron que la paciente se encontraba en paro cardiorrespiratorio e iniciaron las maniobras de reanimación. Quince minutos después del inicio del cuadro, acudió una ambulancia medicalizada y, al monitorizar a la paciente, se evidenció la presencia de fibrilación ventricular. Se procedió a la desfibrilación en dos ocasiones, tras lo que pasó a asistolia y falleció. Se realizó la autopsia en la que no se detectó ningún dato patológico que justificara la muerte. La reacción adversa descrita ha sido notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia.
La fenilpropanolamina es un agente simpaticomimético que se ha asociado a reacciones adversas graves como crisis hipertensivas, accidentes vasculares cerebrales, arritmias cardíacas y muerte súbita2,3 y recientemente con un aumento de riesgo de hemorragia cerebral, en especial cuando se usa como anorexígeno4. La causa podría estar relacionada con la acción vasoconstrictora de dicha sustancia, que
aumentaría la presión arterial a dosis elevadas o en pacientes predispuestos. Debido a ello, la FDA ha retirado del mercado todas las especialidades que la contienen. Este medicamento está autorizado en España como descongestionante nasal en preparados para el tratamiento de procesos gripales y catarrales. El Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano, órgano asesor de la Agencia Española del Medicamento, ha acordado recientemente limitar la dosis diaria recomendada de fenilpropanolamina a 100 mg diarios, para conseguir un margen de seguridad más amplio4. En esta paciente, no se evidenció hemorragia intracraneal aunque sí se demostró la presencia de fibrilación ventricular. Si consideramos el algoritmo de causalidad de reacciones adversas propuesto por Karch y Lasagna5, el caso que presentamos cumpliría los criterios de secuencia temporal, la ausencia de patologías o condiciones alternativas (ausencia de factores de riesgo como sobrepeso, edad avanzada, hipertensión arterial o alteraciones alimentarias)3 y la presencia en la bibliografía de casos que, si bien no son idénticos (administración de otros fármacos de forma concomitante), sí presentan algunas similitudes6,7. Por otra parte, debe considerarse la presencia de otros dos fármacos presentes en esta asociación a dosis fijas (paracetamol y clorfeniramina), aunque en la bibliografía no hemos encontrado casos que los impliquen. El paracetamol se ha asociado a reacciones de hipersensibilidad con presencia de urticaria, disnea, hipotensión o shock anafiláctico3, situaciones que no se presentaron en esta paciente. En relación con los fármacos antihistamínicos, entre los que se encuentra la clorfeniramina, se han descrito casos de reacciones de hipersensibilidad, especialmente de forma cutánea, y de arritmias ventriculares causadas por terfenadina y astemizol3, circunstancia que no hemos encontrado en relación con la clorfeniramina. Por estos motivos, creemos que debería considerarse la posibilidad de que la fenilpropanolamina fuera la causante de la muerte súbita de esta paciente. Leonor Ancochea Serraïmaa, Juan Antonio García Vicenteb y Ana Sebastián Enríquezc a
Médico de Atención Primaria. Área Básica de Salud Llefiá. Badalona. Barcelona. bUnidad de Farmacología Clínica. Institut Català de la Salut. Direcció d’Atenció Primaria de Badalona. Sant Adrià. cTécnico de Salud. Ayuntamiento de Badalona. Barcelona.
1. Lake CR, Rosenberg D, Quirk R. Phenylpropanolamine and caffeine use among diet center clients. Int J Obes 1990; 14: 575-582. 2. Dukes MNG, ed. Meyler´s Side Effects of Drugs, (11.ª ed.). Amsterdam: Elsiever, 1988. 3. Reynolds JEF, editor. Martindale. The extra pharmacopoeia (31.ª ed.). Londres, The Pharmaceutical Press, 1996. 4. Kernan WN, Viscolí CM, Brass LM, Broderick JP, Brott T, Feldmann E et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 1826-1832. 5. Karch FEE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1997; 21: 247-254. 6. Chouinard G, Ghadirian AM, Jones BD. Death attributed to ventricular arrhytmia induced by thioridazina in combination with a single Contac C capsule. Can Med Assoc J 1978; 119: 729-730. 7. Saito T, Takeichi S, Nakajima Y, Yukawa N, Osawa M. A case of homicidal poisoning involving several drugs. J Anal Toxicol 1997; 21: 584-586.
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