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Estadificación de los linfomas no hodgkinianos con PET-TC
Med Clin (Barc). 2011;137(9):402–404
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Estadificacio´n de los linfomas no hodgkinianos con PET-TC Non-Hodgkin’s lymphoma staging with PET-CT scan Xavier Setoain a,* y Armando Lo´pez-Guillermo b a b
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a Servicio de Hematologı´a, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 9 de marzo de 2011 Aceptado el 7 de abril de 2011
Los sı´ndromes linfoproliferativos (SLP) son neoplasias que derivan de ce´lulas linfoides detenidas en diferentes estados madurativos. Dependiendo del momento madurativo en que se desarrolla la ce´lula neopla´sica, de si se trata de una ce´lula B o T, de si se halla en un ganglio linfa´tico o en un territorio extraganglionar, dara´ lugar a un tipo diferente de linfoma. Estos aspectos motivan la gran heterogeneidad de las neoplasias linfoides. Una vez se ha confirmado el diagno´stico mediante la biopsia de un ganglio linfa´tico, el tratamiento del linfoma depende del subtipo histolo´gico, el estadio y los factores prono´sticos. El tipo histolo´gico es el factor fundamental para establecer el prono´stico y el tratamiento de los linfomas, ya que la pauta de quimioterapia se adapta a cada tipo histolo´gico. Sin embargo, dada la complejidad de la clasificacio´n histolo´gica de los linfomas, desde un punto de vista clı´nico, e´stos se agrupan con frecuencia en linfomas indolentes y agresivos. El linfoma difuso de ce´lulas grandes (LDCG) constituye el linfoma ma´s frecuente y el paradigma de los linfomas agresivos. Se trata de linfomas de crecimiento ra´pido, con elevado ı´ndice de proliferacio´n celular, predominan en la poblacio´n joven y clı´nicamente son agresivos, ya que, sin tratamiento, pueden provocar la muerte de los pacientes en pocas semanas. Por otro lado, suelen responder favorablemente a la quimioterapia, se consigue la remisio´n completa en el 70-80% de ˜ os supera el 60% de casos1. Por casos y la supervivencia a los 5 an otra parte, el linfoma folicular constituye el linfoma indolente ma´s frecuente. Se trata de linfomas de crecimiento lento, de predominio en la 5. y 6. de´cadas, clı´nicamente son poco agresivos y en determinados casos puede incluso optarse por la abstencio´n terape´utica. Sin embargo, aunque inicialmente responden favorablemente al tratamiento, la tendencia natural es a la recidiva, con
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.10.031 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (X. Setoain).
perı´odos de remisio´n cada vez ma´s cortos, de forma que la ˜ os no supera el 20%2.La tomografı´a por supervivencia a los 30 an emisio´n de positrones (PET) es una te´cnica de imagen funcional en la que se inyecta al paciente un ana´logo de la glucosa (2-fluoro-2deoxy-D-glucose [FDG]) marcado con flu´or-18, que es un emisor de positrones. Este trazador permite evaluar la actividad glucolı´tica, que esta´ aumentada en las neoplasias malignas, incluyendo los linfomas. La PET con FDG es ma´s precisa que la gammagrafı´a convencional con Galio-67 y se puede cuantificar fa´cilmente utilizando el ı´ndice de captacio´n o standard uptake value (SUV)3. Es ma´s, se ha documentado que la PET con FDG es ma´s precisa que la tomografı´a computarizada (TC) en la evaluacio´n de la respuesta del tumor a la quimioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no hodgkiniano (LNH)4,5. Sin embargo, su papel en la estadificacio´n no esta´ tan claro3, porque debido a su enorme heterogeneidad histolo´gica, el grado de captacio´n de FDG en el LNH es muy variable6. Wong et al7 demostraron que el grado de captacio´n de FDG (SUV) en los linfomas agresivos era superior al de los linfomas indolentes. Siguiendo esta misma lı´nea, nuestros resultados en la estadificacio´n inicial de 129 pacientes con LNH demostraron un SUV promedio de 14 en los linfomas agresivos, frente a un SUV promedio de 5,4 en los LNH indolentes (p < 0,01). En este mismo grupo de pacientes, el ana´lisis con curvas ROC demostro´ que un SUV de 8 discriminaba los linfomas indolentes de los agresivos con una sensibilidad y especificidad del 79%. Por u´ltimo, nuestros resultados de este trabajo con 72 casos de LNH demostraron correlacio´n (p < 0,05) entre el SUV y el ı´ndice de proliferacio´n tumoral del anticuerpo monoclonal de los linfomas, medido en porcentaje, con el Ki-67. Ası´, el SUV promedio en los pacientes con Ki-67 inferior a 30% fue de 6,2, entre 31 y 80% el SUV fue de 9,9 y en los casos con Ki-67 superior al 81% el SUV promedio fue de 18,78. La menor actividad metabo´lica de glucosa en los linfomas indolentes ha llevado a cuestionar la utilidad de la PET en este grupo de LNH. Sin embargo, recientes trabajos6,9 demuestran que
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.010
X. Setoain, A. Lo´pez-Guillermo / Med Clin (Barc). 2011;137(9):402–404
en el linfoma folicular, el linfoma indolente ma´s frecuente, la sensibilidad de la PET en la estadificacio´n oscila entre el 91 y el 97%. Nuestra propia experiencia en 40 pacientes con linfoma folicular demostro´ que el SUV promedio de la PET en estos pacientes fue de 6,5, con un intervalo de 3,5 a 128, por lo que parece evidente que la PET puede emplearse con garantı´as en este tipo de linfoma indolente. En el trabajo reciente de Le Dortz et al10 se comparo´ la TC con la PET-TC en la estadificacio´n inicial de 45 pacientes con linfoma folicular y observaron que la PET-TC demostraba un 50% ma´s de lesiones ganglionares y un 89% ma´s de extraganglionares que la TC aislada. Adema´s, la PET-TC modifico´ el estadio clı´nico en el 18% de casos y en 5 pacientes los hallazgos de PET-TC cambiaron la estrategia terape´utica, al transformar la enfermedad localizada en avanzada. No sucede lo mismo con otros linfomas indolentes menos frecuentes y con ı´ndices de captacio´n de glucosa ma´s bajos. Estos mismos trabajos6,8,9 demuestran que la captacio´n de glucosa en otros linfomas indolentes es muy variable y claramente inferior a la del linfoma folicular. Ası´ pues, en el linfoma de la zona marginal y asociado a mucosas (MALT) la sensibilidad de la PET es del 67 y 82%, mientras que en el linfoma linfocı´tico/leucemia linfa´tica cro´nica (LLC) es del 40%. En la tabla 1 se resume la recomendacio´n de PET previa al tratamiento en funcio´n de la sensibilidad de esta en cada tipo histolo´gico7,11. Con cierta frecuencia, los linfomas indolentes pueden transformarse en un linfoma agresivo, generalmente un LDCG. En estos casos, un SUV exageradamente alto en un paciente con un linfoma indolente debe sugerir una posible transformacio´n a linfoma de alto grado y obliga a realizar una biopsia para confirmar la transformacio´n histolo´gica. Adema´s, las ima´genes de PET se han empleado para guiar la biopsia hacia la lesio´n ma´s activa12. La estadificacio´n de los linfomas se realiza con la clasificacio´n de Ann Arbor, que tiene en cuenta el nu´mero de regiones ganglionares afectadas, su localizacio´n en uno o en ambos lados del diafragma, la presencia de enfermedad extraganglionar y la existencia de sı´ntomas clı´nicos.La correcta estadificacio´n de los linfomas es crucial para el tratamiento, ya que los pacientes con enfermedad localizada a una o dos regiones ganglionares y sin masas voluminosas reciben un menor nu´mero de ciclos de quimioterapia que aquellos con enfermedad voluminosa o diseminada. Incluso algunos casos de enfermedad muy localizada pueden tratarse u´nicamente con radioterapia locorregional.La prueba de imagen ˜ os para la estadificacio´n de los empleada en los u´ltimos 30 an linfomas es la TC13, que tiene en cuenta principalmente el aumento ˜ o de ganglios linfa´ticos, o´rganos o masas tumorales. Sus de taman principales limitaciones son su menor sensibilidad en la enferme˜ o conservado, ası´ dad extranodal, en ganglios linfa´ticos de taman como su incapacidad en diferenciar inflamacio´n de infiltracio´n ˜ o patolo´gico14. tumoral en ganglios linfa´ticos de taman
Tabla 1 Nivel de recomendacio´n de la tomografı´a por emisio´n de positrones en diferentes subtipos histolo´gicos de linfomas PET indicada por su elevada sensibilidad Todos los linfomas agresivos Linfoma difuso de ce´lulas grandes Linfoma Burkit Linfoma anapla´sico Linfoma del manto Linfoma de Hodgkin Linfoma folicular (u´nico linfoma indolente) PET no indicada por su menor sensibilidad Linfoma linfocı´tico/leucemia linfa´tica cro´nica Datos insuficientes Linfomas T Linfoma marginal/asociado a mucosas Resto de linfomas menos frecuentes
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En lı´neas generales, la PET con FDG puede mostrar captacio´n patolo´gica de glucosa en ganglios infracentime´tricos, lo que suele mejorar la estadificacio´n de los linfomas. Numerosos trabajos que comparan ambas te´cnicas demuestran una mayor sensibilidad de la PET frente a la TC, sin pe´rdida de especificidad15–17. La sensibilidad y especificidad promedio de la PET en la estadificacio´n inicial de los linfomas es del 93 y 99%, mientras que las de la TC son del 81 y 93%, respectivamente. El metaana´lisis de PET en la estadificacio´n de los linfomas de Isasi et al18 confirma estos datos, siendo la sensibilidad y especificidad de la PET en la estadificacio´n inicial de los LNH del 87 y 93%, respectivamente. La PET-TC adquiere especial relevancia en la deteccio´n de la enfermedad extraganglionar. Aunque el linfoma puede afectar a cualquier o´rgano, los ma´s comu´nmente afectados son esto´mago, bazo, anillo linfa´tico de Waldeyer, pulmo´n, hueso y piel. La sensibilidad y especificidad global de la TC en la enfermedad extranodal es del 50 y 90%, respectivamente, mientras que la de PET-TC es del 88 y 100%, respectivamente19. Sin embargo, la evaluacio´n individual por linfomas u o´rganos es muy variable, ya que en el linfoma MALT ga´strico, o en el linfoma intestinal, por la propia captacio´n fisiolo´gica de glucosa en estos o´rganos, la sensibilidad de la PET es inferior al 50%. Sin embargo, en otros o´rganos como el bazo o la me´dula o´sea20, la sensibilidad de la PETTC es muy superior a la de la TC y su deteccio´n suele aumentar el estadio y puede llegar a cambiar el tratamiento. A pesar de mejorar la sensibilidad, la PET cambia la estadificacio´n en un nu´mero limitado de pacientes (entre el 1020%)21 y en pocos casos (menos del 10%) los hallazgos de la PET implican un cambio en la estrategia terape´utica22. Nuestros datos23 obtenidos en un estudio prospectivo y una muestra homoge´nea de 40 pacientes con LDCG-B demostraron que la PET detectaba ma´s lesiones que la TC, generalmente al demostrar captacio´n aumentada de FDG en ganglios infracentime´tricos. En 6 de los 40 casos (15%) la PET aumento´ el estadio, pero u´nicamente se cambio´ la estrategia terape´utica en un caso (2,5%), que paso´ de enfermedad localizada a avanzada. Al tener poco impacto en la decisio´n terape´utica, el papel de la PET aislada en la estadificacio´n inicial de los linfomas es controvertido. Sin embargo, la introduccio´n de sistemas hı´bridos PET-TC esta´ cambiando esta apreciacio´n24,25. Estos sistemas solventan las principales limitaciones de ambas te´cnicas aisladas, al mejorar la resolucio´n anato´mica de la PET y demostrar la ˜ o taman ˜ o, presencia de actividad tumoral en ganglios de pequen que no eran considerados patolo´gicos en la TC aislada. La mejor localizacio´n anato´mica de las ima´genes activas de la PET aumenta la especificidad de esta, al disminuir los falsos positivos de la PET en regiones con captacio´n fisiolo´gica o variable, y reduce las localizaciones equı´vocas de la PET aislada. El trabajo de La Fougere et al26 demuestra que la sensibilidad y la especificidad de la PET-TC en la estadificacio´n de los linfomas es del 97 y 100%, respectivamente, claramente mejor que la de la PET aislada o la de la TC aislada. Los excelentes resultados de PET-TC en la estadificacio´n de los linfomas esta´n teniendo una gran aceptacio´n por los hemato´logos, que cada vez solicitan esta exploracio´n con ma´s confianza. Sin embargo, puesto que la TC con contraste intravenoso sigue siendo la exploracio´n imprescindible para la estadificacio´n, en el momento actual se esta´n realizando las 2 exploraciones, ya sea en dı´as y equipos diferentes, o de forma simulta´nea el mismo dı´a y empleando u´nicamente el equipo de PET-TC. Evidentemente la combinacio´n de ambas exploraciones ofrece un rendimiento diagno´stico muy elevado. En este sentido, Hernandez-Maraver et al y Rodrı´guez-Vigil et al27,28 han comparado los resultados de PETTC realizando la TC con o sin contraste y han obtenido una excelente concordancia (Kappa = 0,9) entre la PET-TC empleando TC de baja dosis o TC realzada con contraste intravenoso. En el momento actual, nuestro grupo esta´ analizando la concordancia
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entre la PET-TC con TC de baja dosis y sin contraste intravenoso con la PET-TC realzada con contrate intravenoso en la estadificacio´n inicial de 62 pacientes con linfoma. Los resultados son esperanzadores, al demostrar una concordancia excelente, superior al 90%, en todos los territorios ganglionares, con un coeficiente Kappa > 0,829. Aunque muy preliminares, estos resultados orientan a que, en un futuro pro´ximo, la estadificacio´n inicial, la valoracio´n de la respuesta terape´utica y el seguimiento de los linfomas se podra´n realizar con PET-TC sin necesidad de realzar la TC con contraste intravenoso. Por todo ello, la PET-TC con FDG se esta´ imponiendo en la pra´ctica clı´nica como una exploracio´n fundamental para la estadificacio´n inicial de los LNH. Los ı´ndices de captacio´n de glucosa son mayores en los linfomas agresivos, pero puede emplearse con plenas garantı´as en el linfoma folicular. Resultados preliminares de recientes trabajos sugieren que la PET-TC es ma´s sensible que la TC y que la inyeccio´n de contraste intravenoso apenas cambia los resultados de PET-TC en la estadificacio´n inicial de los linfomas. Bibliografı´a 1. Gutie´rrez-Garcı´a G, Colomo L, Villamor N, Arenillas L, Martı´nez A, Cardesa T, et al. Clinico-biological characterization and outcome of primary nodal or extranodal diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era. Leuk Lymphoma. 2010;51:1225–32. 2. Horning SJ. Natural history of and therapy for the indolent non-Hodgkin’s lymphomas. Semin Oncol. 1993;20:S75–80. 3. Friedberg JW, Chengazi V. PET scans in the staging of lymphoma: current status. Oncologist. 2003;8:438–47. 4. Kirby AM, Mikhaeel NG. The role of FDG PET in the management of lymphoma: what is the evidence base? Nucl Med Commun. 2007;28:335–54. 5. Zijlstra JM, Lindauer-van der Werf G, Hoekstra OS, Hooft L, Riphagen II, Huijgens PC. 18F-Fluoro-deoxyglucose positron emission tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma: a systematic review. Haematologica. 2006;91:522–9. 6. Elstrom R, Guan L, Baker G, Nakhoda K, Vergilio JA, Zhuang H, et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood. 2003;101: 3875–6. 7. Wong CY, Thie J, Parling-Lynch KJ, Zakalik D, Margolis JH, Gaskill M, et al. Glucose-normalized standardized uptake value from (18)F-FDG PET in classifying lymphomas. J Nucl Med. 2005;46:1659–63. ˜ ete FM, Setoain X, Rubı´ S, Colomo L, Lo´pez A, Fuster D, et al. The role of FDG8. Can PET imaging for assessing the aggressiveness of lymphomas. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36 Suppl 2:S241. 9. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, Oriuchi N, Matsushima T, Yokohama A, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-pet with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer. 2007;110: 652–9. 10. Le Dortz L, De Guibert S, Bayat S, Devillers A, Houot R, Rolland Y, et al. Diagnostic and prognostic impact of 18F-FDG PET/CT in follicular lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37:2307–14.
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Historia del artı´culo: Recibido el 9 de marzo de 2011 Aceptado el 7 de abril de 2011
Los sı´ndromes linfoproliferativos (SLP) son neoplasias que derivan de ce´lulas linfoides detenidas en diferentes estados madurativos. Dependiendo del momento madurativo en que se desarrolla la ce´lula neopla´sica, de si se trata de una ce´lula B o T, de si se halla en un ganglio linfa´tico o en un territorio extraganglionar, dara´ lugar a un tipo diferente de linfoma. Estos aspectos motivan la gran heterogeneidad de las neoplasias linfoides. Una vez se ha confirmado el diagno´stico mediante la biopsia de un ganglio linfa´tico, el tratamiento del linfoma depende del subtipo histolo´gico, el estadio y los factores prono´sticos. El tipo histolo´gico es el factor fundamental para establecer el prono´stico y el tratamiento de los linfomas, ya que la pauta de quimioterapia se adapta a cada tipo histolo´gico. Sin embargo, dada la complejidad de la clasificacio´n histolo´gica de los linfomas, desde un punto de vista clı´nico, e´stos se agrupan con frecuencia en linfomas indolentes y agresivos. El linfoma difuso de ce´lulas grandes (LDCG) constituye el linfoma ma´s frecuente y el paradigma de los linfomas agresivos. Se trata de linfomas de crecimiento ra´pido, con elevado ı´ndice de proliferacio´n celular, predominan en la poblacio´n joven y clı´nicamente son agresivos, ya que, sin tratamiento, pueden provocar la muerte de los pacientes en pocas semanas. Por otro lado, suelen responder favorablemente a la quimioterapia, se consigue la remisio´n completa en el 70-80% de ˜ os supera el 60% de casos1. Por casos y la supervivencia a los 5 an otra parte, el linfoma folicular constituye el linfoma indolente ma´s frecuente. Se trata de linfomas de crecimiento lento, de predominio en la 5. y 6. de´cadas, clı´nicamente son poco agresivos y en determinados casos puede incluso optarse por la abstencio´n terape´utica. Sin embargo, aunque inicialmente responden favorablemente al tratamiento, la tendencia natural es a la recidiva, con
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.10.031 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (X. Setoain).
perı´odos de remisio´n cada vez ma´s cortos, de forma que la ˜ os no supera el 20%2.La tomografı´a por supervivencia a los 30 an emisio´n de positrones (PET) es una te´cnica de imagen funcional en la que se inyecta al paciente un ana´logo de la glucosa (2-fluoro-2deoxy-D-glucose [FDG]) marcado con flu´or-18, que es un emisor de positrones. Este trazador permite evaluar la actividad glucolı´tica, que esta´ aumentada en las neoplasias malignas, incluyendo los linfomas. La PET con FDG es ma´s precisa que la gammagrafı´a convencional con Galio-67 y se puede cuantificar fa´cilmente utilizando el ı´ndice de captacio´n o standard uptake value (SUV)3. Es ma´s, se ha documentado que la PET con FDG es ma´s precisa que la tomografı´a computarizada (TC) en la evaluacio´n de la respuesta del tumor a la quimioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no hodgkiniano (LNH)4,5. Sin embargo, su papel en la estadificacio´n no esta´ tan claro3, porque debido a su enorme heterogeneidad histolo´gica, el grado de captacio´n de FDG en el LNH es muy variable6. Wong et al7 demostraron que el grado de captacio´n de FDG (SUV) en los linfomas agresivos era superior al de los linfomas indolentes. Siguiendo esta misma lı´nea, nuestros resultados en la estadificacio´n inicial de 129 pacientes con LNH demostraron un SUV promedio de 14 en los linfomas agresivos, frente a un SUV promedio de 5,4 en los LNH indolentes (p < 0,01). En este mismo grupo de pacientes, el ana´lisis con curvas ROC demostro´ que un SUV de 8 discriminaba los linfomas indolentes de los agresivos con una sensibilidad y especificidad del 79%. Por u´ltimo, nuestros resultados de este trabajo con 72 casos de LNH demostraron correlacio´n (p < 0,05) entre el SUV y el ı´ndice de proliferacio´n tumoral del anticuerpo monoclonal de los linfomas, medido en porcentaje, con el Ki-67. Ası´, el SUV promedio en los pacientes con Ki-67 inferior a 30% fue de 6,2, entre 31 y 80% el SUV fue de 9,9 y en los casos con Ki-67 superior al 81% el SUV promedio fue de 18,78. La menor actividad metabo´lica de glucosa en los linfomas indolentes ha llevado a cuestionar la utilidad de la PET en este grupo de LNH. Sin embargo, recientes trabajos6,9 demuestran que
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.010
X. Setoain, A. Lo´pez-Guillermo / Med Clin (Barc). 2011;137(9):402–404
en el linfoma folicular, el linfoma indolente ma´s frecuente, la sensibilidad de la PET en la estadificacio´n oscila entre el 91 y el 97%. Nuestra propia experiencia en 40 pacientes con linfoma folicular demostro´ que el SUV promedio de la PET en estos pacientes fue de 6,5, con un intervalo de 3,5 a 128, por lo que parece evidente que la PET puede emplearse con garantı´as en este tipo de linfoma indolente. En el trabajo reciente de Le Dortz et al10 se comparo´ la TC con la PET-TC en la estadificacio´n inicial de 45 pacientes con linfoma folicular y observaron que la PET-TC demostraba un 50% ma´s de lesiones ganglionares y un 89% ma´s de extraganglionares que la TC aislada. Adema´s, la PET-TC modifico´ el estadio clı´nico en el 18% de casos y en 5 pacientes los hallazgos de PET-TC cambiaron la estrategia terape´utica, al transformar la enfermedad localizada en avanzada. No sucede lo mismo con otros linfomas indolentes menos frecuentes y con ı´ndices de captacio´n de glucosa ma´s bajos. Estos mismos trabajos6,8,9 demuestran que la captacio´n de glucosa en otros linfomas indolentes es muy variable y claramente inferior a la del linfoma folicular. Ası´ pues, en el linfoma de la zona marginal y asociado a mucosas (MALT) la sensibilidad de la PET es del 67 y 82%, mientras que en el linfoma linfocı´tico/leucemia linfa´tica cro´nica (LLC) es del 40%. En la tabla 1 se resume la recomendacio´n de PET previa al tratamiento en funcio´n de la sensibilidad de esta en cada tipo histolo´gico7,11. Con cierta frecuencia, los linfomas indolentes pueden transformarse en un linfoma agresivo, generalmente un LDCG. En estos casos, un SUV exageradamente alto en un paciente con un linfoma indolente debe sugerir una posible transformacio´n a linfoma de alto grado y obliga a realizar una biopsia para confirmar la transformacio´n histolo´gica. Adema´s, las ima´genes de PET se han empleado para guiar la biopsia hacia la lesio´n ma´s activa12. La estadificacio´n de los linfomas se realiza con la clasificacio´n de Ann Arbor, que tiene en cuenta el nu´mero de regiones ganglionares afectadas, su localizacio´n en uno o en ambos lados del diafragma, la presencia de enfermedad extraganglionar y la existencia de sı´ntomas clı´nicos.La correcta estadificacio´n de los linfomas es crucial para el tratamiento, ya que los pacientes con enfermedad localizada a una o dos regiones ganglionares y sin masas voluminosas reciben un menor nu´mero de ciclos de quimioterapia que aquellos con enfermedad voluminosa o diseminada. Incluso algunos casos de enfermedad muy localizada pueden tratarse u´nicamente con radioterapia locorregional.La prueba de imagen ˜ os para la estadificacio´n de los empleada en los u´ltimos 30 an linfomas es la TC13, que tiene en cuenta principalmente el aumento ˜ o de ganglios linfa´ticos, o´rganos o masas tumorales. Sus de taman principales limitaciones son su menor sensibilidad en la enferme˜ o conservado, ası´ dad extranodal, en ganglios linfa´ticos de taman como su incapacidad en diferenciar inflamacio´n de infiltracio´n ˜ o patolo´gico14. tumoral en ganglios linfa´ticos de taman
Tabla 1 Nivel de recomendacio´n de la tomografı´a por emisio´n de positrones en diferentes subtipos histolo´gicos de linfomas PET indicada por su elevada sensibilidad Todos los linfomas agresivos Linfoma difuso de ce´lulas grandes Linfoma Burkit Linfoma anapla´sico Linfoma del manto Linfoma de Hodgkin Linfoma folicular (u´nico linfoma indolente) PET no indicada por su menor sensibilidad Linfoma linfocı´tico/leucemia linfa´tica cro´nica Datos insuficientes Linfomas T Linfoma marginal/asociado a mucosas Resto de linfomas menos frecuentes
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En lı´neas generales, la PET con FDG puede mostrar captacio´n patolo´gica de glucosa en ganglios infracentime´tricos, lo que suele mejorar la estadificacio´n de los linfomas. Numerosos trabajos que comparan ambas te´cnicas demuestran una mayor sensibilidad de la PET frente a la TC, sin pe´rdida de especificidad15–17. La sensibilidad y especificidad promedio de la PET en la estadificacio´n inicial de los linfomas es del 93 y 99%, mientras que las de la TC son del 81 y 93%, respectivamente. El metaana´lisis de PET en la estadificacio´n de los linfomas de Isasi et al18 confirma estos datos, siendo la sensibilidad y especificidad de la PET en la estadificacio´n inicial de los LNH del 87 y 93%, respectivamente. La PET-TC adquiere especial relevancia en la deteccio´n de la enfermedad extraganglionar. Aunque el linfoma puede afectar a cualquier o´rgano, los ma´s comu´nmente afectados son esto´mago, bazo, anillo linfa´tico de Waldeyer, pulmo´n, hueso y piel. La sensibilidad y especificidad global de la TC en la enfermedad extranodal es del 50 y 90%, respectivamente, mientras que la de PET-TC es del 88 y 100%, respectivamente19. Sin embargo, la evaluacio´n individual por linfomas u o´rganos es muy variable, ya que en el linfoma MALT ga´strico, o en el linfoma intestinal, por la propia captacio´n fisiolo´gica de glucosa en estos o´rganos, la sensibilidad de la PET es inferior al 50%. Sin embargo, en otros o´rganos como el bazo o la me´dula o´sea20, la sensibilidad de la PETTC es muy superior a la de la TC y su deteccio´n suele aumentar el estadio y puede llegar a cambiar el tratamiento. A pesar de mejorar la sensibilidad, la PET cambia la estadificacio´n en un nu´mero limitado de pacientes (entre el 1020%)21 y en pocos casos (menos del 10%) los hallazgos de la PET implican un cambio en la estrategia terape´utica22. Nuestros datos23 obtenidos en un estudio prospectivo y una muestra homoge´nea de 40 pacientes con LDCG-B demostraron que la PET detectaba ma´s lesiones que la TC, generalmente al demostrar captacio´n aumentada de FDG en ganglios infracentime´tricos. En 6 de los 40 casos (15%) la PET aumento´ el estadio, pero u´nicamente se cambio´ la estrategia terape´utica en un caso (2,5%), que paso´ de enfermedad localizada a avanzada. Al tener poco impacto en la decisio´n terape´utica, el papel de la PET aislada en la estadificacio´n inicial de los linfomas es controvertido. Sin embargo, la introduccio´n de sistemas hı´bridos PET-TC esta´ cambiando esta apreciacio´n24,25. Estos sistemas solventan las principales limitaciones de ambas te´cnicas aisladas, al mejorar la resolucio´n anato´mica de la PET y demostrar la ˜ o taman ˜ o, presencia de actividad tumoral en ganglios de pequen que no eran considerados patolo´gicos en la TC aislada. La mejor localizacio´n anato´mica de las ima´genes activas de la PET aumenta la especificidad de esta, al disminuir los falsos positivos de la PET en regiones con captacio´n fisiolo´gica o variable, y reduce las localizaciones equı´vocas de la PET aislada. El trabajo de La Fougere et al26 demuestra que la sensibilidad y la especificidad de la PET-TC en la estadificacio´n de los linfomas es del 97 y 100%, respectivamente, claramente mejor que la de la PET aislada o la de la TC aislada. Los excelentes resultados de PET-TC en la estadificacio´n de los linfomas esta´n teniendo una gran aceptacio´n por los hemato´logos, que cada vez solicitan esta exploracio´n con ma´s confianza. Sin embargo, puesto que la TC con contraste intravenoso sigue siendo la exploracio´n imprescindible para la estadificacio´n, en el momento actual se esta´n realizando las 2 exploraciones, ya sea en dı´as y equipos diferentes, o de forma simulta´nea el mismo dı´a y empleando u´nicamente el equipo de PET-TC. Evidentemente la combinacio´n de ambas exploraciones ofrece un rendimiento diagno´stico muy elevado. En este sentido, Hernandez-Maraver et al y Rodrı´guez-Vigil et al27,28 han comparado los resultados de PETTC realizando la TC con o sin contraste y han obtenido una excelente concordancia (Kappa = 0,9) entre la PET-TC empleando TC de baja dosis o TC realzada con contraste intravenoso. En el momento actual, nuestro grupo esta´ analizando la concordancia
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entre la PET-TC con TC de baja dosis y sin contraste intravenoso con la PET-TC realzada con contrate intravenoso en la estadificacio´n inicial de 62 pacientes con linfoma. Los resultados son esperanzadores, al demostrar una concordancia excelente, superior al 90%, en todos los territorios ganglionares, con un coeficiente Kappa > 0,829. Aunque muy preliminares, estos resultados orientan a que, en un futuro pro´ximo, la estadificacio´n inicial, la valoracio´n de la respuesta terape´utica y el seguimiento de los linfomas se podra´n realizar con PET-TC sin necesidad de realzar la TC con contraste intravenoso. Por todo ello, la PET-TC con FDG se esta´ imponiendo en la pra´ctica clı´nica como una exploracio´n fundamental para la estadificacio´n inicial de los LNH. Los ı´ndices de captacio´n de glucosa son mayores en los linfomas agresivos, pero puede emplearse con plenas garantı´as en el linfoma folicular. Resultados preliminares de recientes trabajos sugieren que la PET-TC es ma´s sensible que la TC y que la inyeccio´n de contraste intravenoso apenas cambia los resultados de PET-TC en la estadificacio´n inicial de los linfomas. Bibliografı´a 1. Gutie´rrez-Garcı´a G, Colomo L, Villamor N, Arenillas L, Martı´nez A, Cardesa T, et al. Clinico-biological characterization and outcome of primary nodal or extranodal diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era. Leuk Lymphoma. 2010;51:1225–32. 2. Horning SJ. Natural history of and therapy for the indolent non-Hodgkin’s lymphomas. Semin Oncol. 1993;20:S75–80. 3. Friedberg JW, Chengazi V. PET scans in the staging of lymphoma: current status. Oncologist. 2003;8:438–47. 4. Kirby AM, Mikhaeel NG. The role of FDG PET in the management of lymphoma: what is the evidence base? Nucl Med Commun. 2007;28:335–54. 5. Zijlstra JM, Lindauer-van der Werf G, Hoekstra OS, Hooft L, Riphagen II, Huijgens PC. 18F-Fluoro-deoxyglucose positron emission tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma: a systematic review. Haematologica. 2006;91:522–9. 6. Elstrom R, Guan L, Baker G, Nakhoda K, Vergilio JA, Zhuang H, et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood. 2003;101: 3875–6. 7. Wong CY, Thie J, Parling-Lynch KJ, Zakalik D, Margolis JH, Gaskill M, et al. Glucose-normalized standardized uptake value from (18)F-FDG PET in classifying lymphomas. J Nucl Med. 2005;46:1659–63. ˜ ete FM, Setoain X, Rubı´ S, Colomo L, Lo´pez A, Fuster D, et al. The role of FDG8. Can PET imaging for assessing the aggressiveness of lymphomas. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36 Suppl 2:S241. 9. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, Oriuchi N, Matsushima T, Yokohama A, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-pet with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer. 2007;110: 652–9. 10. Le Dortz L, De Guibert S, Bayat S, Devillers A, Houot R, Rolland Y, et al. Diagnostic and prognostic impact of 18F-FDG PET/CT in follicular lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37:2307–14.
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