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Esteatosis hepática
EDITORIAL
Esteatosis hepática Raúl J. Andrade y María D. García-Escaño Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Esteatosis hepática
El notable avance experimentado por la hepatología en los últimos años, con hitos como el descubrimiento del virus de la hepatitis C o la identificación del gen de la hemocromatosis, ha hecho posible una mejor caracterización de muchas enfermedades hepáticas y, junto a ello, hemos asistido a una expansión del número de sujetos evaluados mediante exámenes rutinarios de laboratorio y ecografía abdominal, con el consiguiente incremento en la detección de enfermedades hepáticas de curso generalmente indolente y asintomático. La esteatosis hepática es uno de estos problemas emergentes de creciente diagnóstico. La grasa se acumula en el citoplasma de los hepatocitos, formando grandes vesículas principalmente de triglicéridos. En algunos casos existe infiltrado inflamatorio lobular y portal, necrosis y abalonamiento hepatocitario con eventuales cuerpos de Mallory, fibrosis perisinusoidal e incluso cirrosis1. La causa mejor conocida de esteatosis hepática es el abuso de alcohol2. Sin embargo, desde el comienzo de los ochenta se comenzó a describir una lesión hepática –inicialmente acogida con escepticismo– indiferenciable de la asociada al alcohol, y que abarcaba desde esteatosis pura a necrosis y fibrosis pero que ocurría en sujetos sin consumo significativo de alcohol. Esta segunda variedad de esteatosis, o esteatohepatitis no alcohólica, está vinculada en muchos sujetos a factores como obesidad, diabetes mellitus tipo II, hiperlipemia, derivación yeyunoileal y consumo de ciertos fármacos como esteroides o amiodarona1,3,4. La prevalencia real de la esteatosis hepática en la población general y su relación con el consumo de alcohol es desconocida. Un estudio reciente demuestra que la infiltración grasa del hígado era la causa más frecuente de elevación crónica de las transaminasas, estando presente en un 90% de 81 pacientes no bebedores ambulatorios en los que se habían excluido todas las causas habituales conocidas de enfermedad hepática (viral, metabólica, autoinmune)5. Sin embargo, estudios de este tipo no permiten hacer extrapolaciones válidas sobre la prevalencia real del problema en la población general, al conllevar el sesgo de seleccionar sujetos que son remitidos para valoración médica. En el presente número de MEDICINA CLÍNICA, Parés et al6 han tratado de hacer una aproximación epidemiológica a la esteatosis hepática determinando de manera prospectiva su prevalencia en 1.703 varones laboralmente activos y su relación con el consumo de alcohol y otros factores de riesgo como la obesidad (índice de masa corporal > 30), la hipercolesterolemia y la hiperglucemia, hallando que el 13,8% cumplía criterios ecográficos de infiltración grasa. El análisis mediante regresión logística identificó al consumo de alcohol, la edad, la obesidad y los valores incrementados de glucemia, colesterol y gamma-glutamiltransferasa como los
Correspondencia: Dr. R.J. Andrade. Unidad de Hepatología. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Universitario de Teatinos, s/n. 29071 Málaga. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-3-2000; aceptado para su publicación el 15-3-2000 Med Clin (Barc) 2000; 114: 574-576
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principales factores asociados a la presencia de esteatosis hepática en esta población. Una primera consideración acerca de este interesante estudio es la elevada prevalencia de hígado graso en sujetos asintomáticos (no requiriendo atención médica). Aunque no existen estudios de diseño comparable, un 20% de sujetos sometidos a ecografía por motivos diversos también tienen signos de esteatosis hepática7. No obstante, tanto el estudio de Parés et al6 como este último adolecen de sesgos significativos. Por ejemplo, con independencia de incluir sólo sujetos del sexo masculino y laboralmente activos, la utilización de la ecografía como método diagnóstico de la infiltración grasa hepática supone una limitación importante. Si bien, en una investigación de estas características, la utilización de técnicas de imagen no invasivas es, por razones obvias, el único método aceptable, una sensibilidad y especificidad bajas comprometen los resultados. La característica apariencia «brillante» del hígado esteatósico sólo ocurre cuando la acumulación de grasa es sustancial, pero la ecografía es inadecuada para detectar grados menores de esteatosis1,3. Por otra parte, ni la ecografía ni ninguna otra técnica de imagen son capaces de distinguir entre la esteatosis pura no inflamatoria y la esteatohepatitis. Un problema adicional es la distribución parcheada de la grasa en el hígado que motiva en ocasiones su confusión con metástasis hepáticas, planteando el dilema de excluir esta eventualidad con el uso de una punción aspiración con aguja fina, especialmente en pacientes con historia previa de cáncer3. Otra observación relevante del estudio de Parés et al es la escasa correlación entre grados elevados de consumo de alcohol y presencia de esteatosis, confirmando en realidad la paradoja, ya puesta de manifiesto en el clásico estudio de Lelbach8 en los años setenta, de que pese a los datos experimentales que indican que el alcohol es una hepatotoxina intrínseca inductora de esteatosis hepática9, aproximadamente un 40% de los alcohólicos crónicos no tienen lesión hepática apreciable en la biopsia. No obstante, la contribución neta del consumo de alcohol a la infiltración grasa hepática es sumamente difícil de estimar, tanto en éste como en otros estudios, debido a su frecuente coexistencia con otros factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus tipo II e hiperlipemia, y a la ausencia de un método simple y fiable de calcular la cantidad ingerida. De hecho, entre los requisitos aceptados para considerar una esteatosis hepática como «no alcohólica» se encuentran un consumo declarado de alcohol menor de 20 g/día, incluyendo una historia detallada obtenida por 3 médicos independientes, interrogatorio a familiares y médico de cabecera, así como una determinación negativa de alcoholemia10. En todo caso –contra la creencia tradicional– en algunos estudios, incluyendo una gran cohorte de alcohólicos en Francia, el sobrepeso era un factor de riesgo más importante para el desarrollo de esteatosis hepática que el propio alcohol11. La acumulación hepática de lípidos puede ser, en teoría, el resultado de un incremento de la liberación de ácidos grasos al hígado, del aumento de la síntesis hepática, de la disminución de la beta-oxidación o de la síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad3,4. Aunque probablemente intervengan distintos mecanismos en cada caso individual, tanto la alteración del estado redox hepático producido por el metabolismo del alcohol, como el hiperinsulinismo característico del síndrome metabólico (obesidad, diabetes mellitus, hiperlipemia, hipertensión), frenan la beta-oxidación de ácidos grasos1,3,4. La subsecuente inflamación y fibrosis que ocurren en una minoría de casos es atribuida a la peroxidación lipídica de los ácidos grasos que, a su vez, es un importante estímulo para la activación de las células
R.J. ANDRADE Y M.D. GARCÍA-ESCAÑO.– ESTEATOSIS HEPÁTICA
estrelladas con la síntesis de colágenos (principalmente el tipo I) que son la base de la escara fibrótica4,12. En la actualidad, un número cada vez mayor de pacientes en los que no existe una historia de abuso de alcohol son evaluados por elevación de transaminasas, detectándose infiltración grasa en la ecografía abdominal practicada, o bien son remitidos a una unidad especializada al identificarse un hígado «brillante» en una ecografía indicada por otro motivo. Parece razonable que la actitud del clínico difiera en ambos supuestos. Una imagen ecográfica de esteatosis hepática en un sujeto asintomático con transaminasas normales (61% en la serie de Parés et al) no justificaría ninguna actuación diagnóstica adicional. En cambio, la elevación persistente de transaminasas en un paciente en el que se descartan otras etiologías frecuentes de hepatopatía crónica y cuya evaluación ecográfica sugiere infiltración grasa, o sin signos ecográficos de esteatosis, presenta factores de riesgo de esta enfermedad, hace recomendable la realización de una biopsia hepática para establecer el diagnóstico e identificar la posible presencia de inflamación y fibrosis. La presencia de ciertos factores de riesgo puede ayudar a estimar la probabilidad de fibrosis grave en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica al tiempo de su primera evaluación. Utilizando un análisis de regresión logística, Angulo et al13 determinaron que la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus y un cociente AST/ALT > 1 eran todos ellos factores predictivos independientes de fibrosis grave o cirrosis, ocurriendo en un 66% de pacientes con este perfil completo. Como en el estudio de Parés et al6, en ésta y en otras series seleccionadas de pacientes la edad se correlaciona con la infiltración grasa14. La diferenciación entre esteatosis pura y esteatohepatitis tiene implicaciones pronósticas. Estudios de la historia natural de la esteatosis hepática «no inflamatoria» indican que ésta puede considerarse una enfermedad no progresiva15, mientras que aproximadamente un 43% de los pacientes en los que la biopsia índice demuestra fenómenos inflamatorios, necróticos y fibrosis progresarán a estadios más avanzados de fibrosis y a cirrosis10,16,17. En el momento de su presentación, los pacientes con esteatosis hepática alcohólica tienen una lesión más grave que aquellos sin historia de alcoholismo18 y su pronóstico es más sombrío, falleciendo de insuficiencia hepática un 11% de una cohorte de pacientes con esteatosis alcohólica en un estudio de seguimiento a 15 años19. Por otra parte, un estudio reciente, encontró una prevalencia similar de obesidad y diabetes mellitus entre pacientes con cirrosis criptogenética y con esteatohepatitis no alcohólica (una década más jóvenes de promedio), que era significativamente superior a la que existía en los grupos de cirrosis debida a virus de la hepatitis C o cirrosis biliar primaria20, lo que sugiere que también la esteatohepatitis no alcohólica puede sufrir una evolución indolente hacia la cirrosis en una proporción mayor de lo que se ha estimado. Dado que la esteatosis hepática es una de las manifestaciones histológicas de la hepatitis C, parece plausible que algunas series de esteatohepatitis no alcohólica anteriores a 1990 estuviesen contaminadas por pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente en el que se utilizó la técnica de la reacción en cadena de polimerasa para detectar ARN viral en biopsias de pacientes con esteatohepatitis confirma los resultados de series previas en lo relativo al pronóstico, siendo indicadores de progresión el abalonamiento hepatocitario, la hialina de Mallory o la fibrosis en la biopsia índice21. La relación entre el virus de la hepatitis C y la infiltración grasa en el hígado puede contemplarse también desde otra
perspectiva; es sabido que una minoría de pacientes con hepatitis crónica C evoluciona a cirrosis, pero los factores que determinan esta mala evolución permanecen aún sin aclarar. Recientemente, se ha demostrado en una serie de pacientes con hepatitis crónica C (no tratados) que el índice de masa corporal se correlacionaba con la presencia de esteatosis hepática y ésta con la de fibrosis, tras realizar un ajuste para otras posibles variables de confusión como la edad, la carga viral o el consumo de alcohol22. El hepatocito con vesículas lipídicas sería, así, más susceptible a una segunda agresión (la producida por el virus C), que pondría en marcha la peroxidación lipídica23 y la fibrogénesis. Si bien la esteatosis hepática es principalmente un factor del huésped en los pacientes infectados con el genotipo 1, otros genotipos virales como el 3a y el 2a/c pueden inducir esteatosis mediante un efecto citopático directo24. Algunos individuos con enfermedad esteatósica hepática no presentan en el momento de su evaluación factores de riesgo obvios de esta enfermedad, lo que sugiere que podría haber otros factores que interactuasen para agravar la lesión. Recientemente, dos estudios han examinado la contribución de la sobrecarga hepática de hierro a la lesión de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica con resultados contradictorios; mientras que en la serie de George et al se evidenció una elevada prevalencia de heterozigotos para la mutación Cys282Tyr del gen de la hemocromatosis y una correlación entre la concentración hepática de hierro y la fibrosis, en el estudio de Younossi et al26 esta relación era inexistente. Diferencias en la selección de pacientes podrían explicar esta aparente discrepancia26. Hasta el momento actual no se dispone de un tratamiento eficaz de la esteatosis hepática no alcohólica. El efecto de la pérdida de peso es difícil de evaluar debido a que los pacientes obesos rara vez alcanzan una reducción mantenida4. Cuando, en sujetos con obesidad mórbida, dicho objetivo se alcanzó mediante gastroplastia, la esteatosis mejoró pero empeoró la inflamación lobular27. El tratamiento farmacológico es actualmente experimental. En un estudio piloto, un año de tratamiento con ácido ursodesoxicólico a dosis de 13-15 mg/kg/día produjo una mejoría en el perfil hepático y en la lesión histológica28. Fármacos antioxidantes como la vitamina E o la silimarina, que han demostrado un efecto beneficioso sobre la lesión hepática alcohólica29,30, merecerían también ser evaluados en estudios controlados. Cabe esperar, finalmente, que a medio plazo las investigaciones en curso nos deparen avances sustanciales en la patogenia y, sobre todo, en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica, y que al suplir este vacío terapéutico dejemos de contemplar esta enfermedad de la sociedad de la opulencia con el escepticismo que saludó su descubrimiento.
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Esteatosis hepática Raúl J. Andrade y María D. García-Escaño Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Esteatosis hepática
El notable avance experimentado por la hepatología en los últimos años, con hitos como el descubrimiento del virus de la hepatitis C o la identificación del gen de la hemocromatosis, ha hecho posible una mejor caracterización de muchas enfermedades hepáticas y, junto a ello, hemos asistido a una expansión del número de sujetos evaluados mediante exámenes rutinarios de laboratorio y ecografía abdominal, con el consiguiente incremento en la detección de enfermedades hepáticas de curso generalmente indolente y asintomático. La esteatosis hepática es uno de estos problemas emergentes de creciente diagnóstico. La grasa se acumula en el citoplasma de los hepatocitos, formando grandes vesículas principalmente de triglicéridos. En algunos casos existe infiltrado inflamatorio lobular y portal, necrosis y abalonamiento hepatocitario con eventuales cuerpos de Mallory, fibrosis perisinusoidal e incluso cirrosis1. La causa mejor conocida de esteatosis hepática es el abuso de alcohol2. Sin embargo, desde el comienzo de los ochenta se comenzó a describir una lesión hepática –inicialmente acogida con escepticismo– indiferenciable de la asociada al alcohol, y que abarcaba desde esteatosis pura a necrosis y fibrosis pero que ocurría en sujetos sin consumo significativo de alcohol. Esta segunda variedad de esteatosis, o esteatohepatitis no alcohólica, está vinculada en muchos sujetos a factores como obesidad, diabetes mellitus tipo II, hiperlipemia, derivación yeyunoileal y consumo de ciertos fármacos como esteroides o amiodarona1,3,4. La prevalencia real de la esteatosis hepática en la población general y su relación con el consumo de alcohol es desconocida. Un estudio reciente demuestra que la infiltración grasa del hígado era la causa más frecuente de elevación crónica de las transaminasas, estando presente en un 90% de 81 pacientes no bebedores ambulatorios en los que se habían excluido todas las causas habituales conocidas de enfermedad hepática (viral, metabólica, autoinmune)5. Sin embargo, estudios de este tipo no permiten hacer extrapolaciones válidas sobre la prevalencia real del problema en la población general, al conllevar el sesgo de seleccionar sujetos que son remitidos para valoración médica. En el presente número de MEDICINA CLÍNICA, Parés et al6 han tratado de hacer una aproximación epidemiológica a la esteatosis hepática determinando de manera prospectiva su prevalencia en 1.703 varones laboralmente activos y su relación con el consumo de alcohol y otros factores de riesgo como la obesidad (índice de masa corporal > 30), la hipercolesterolemia y la hiperglucemia, hallando que el 13,8% cumplía criterios ecográficos de infiltración grasa. El análisis mediante regresión logística identificó al consumo de alcohol, la edad, la obesidad y los valores incrementados de glucemia, colesterol y gamma-glutamiltransferasa como los
Correspondencia: Dr. R.J. Andrade. Unidad de Hepatología. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Universitario de Teatinos, s/n. 29071 Málaga. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-3-2000; aceptado para su publicación el 15-3-2000 Med Clin (Barc) 2000; 114: 574-576
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principales factores asociados a la presencia de esteatosis hepática en esta población. Una primera consideración acerca de este interesante estudio es la elevada prevalencia de hígado graso en sujetos asintomáticos (no requiriendo atención médica). Aunque no existen estudios de diseño comparable, un 20% de sujetos sometidos a ecografía por motivos diversos también tienen signos de esteatosis hepática7. No obstante, tanto el estudio de Parés et al6 como este último adolecen de sesgos significativos. Por ejemplo, con independencia de incluir sólo sujetos del sexo masculino y laboralmente activos, la utilización de la ecografía como método diagnóstico de la infiltración grasa hepática supone una limitación importante. Si bien, en una investigación de estas características, la utilización de técnicas de imagen no invasivas es, por razones obvias, el único método aceptable, una sensibilidad y especificidad bajas comprometen los resultados. La característica apariencia «brillante» del hígado esteatósico sólo ocurre cuando la acumulación de grasa es sustancial, pero la ecografía es inadecuada para detectar grados menores de esteatosis1,3. Por otra parte, ni la ecografía ni ninguna otra técnica de imagen son capaces de distinguir entre la esteatosis pura no inflamatoria y la esteatohepatitis. Un problema adicional es la distribución parcheada de la grasa en el hígado que motiva en ocasiones su confusión con metástasis hepáticas, planteando el dilema de excluir esta eventualidad con el uso de una punción aspiración con aguja fina, especialmente en pacientes con historia previa de cáncer3. Otra observación relevante del estudio de Parés et al es la escasa correlación entre grados elevados de consumo de alcohol y presencia de esteatosis, confirmando en realidad la paradoja, ya puesta de manifiesto en el clásico estudio de Lelbach8 en los años setenta, de que pese a los datos experimentales que indican que el alcohol es una hepatotoxina intrínseca inductora de esteatosis hepática9, aproximadamente un 40% de los alcohólicos crónicos no tienen lesión hepática apreciable en la biopsia. No obstante, la contribución neta del consumo de alcohol a la infiltración grasa hepática es sumamente difícil de estimar, tanto en éste como en otros estudios, debido a su frecuente coexistencia con otros factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus tipo II e hiperlipemia, y a la ausencia de un método simple y fiable de calcular la cantidad ingerida. De hecho, entre los requisitos aceptados para considerar una esteatosis hepática como «no alcohólica» se encuentran un consumo declarado de alcohol menor de 20 g/día, incluyendo una historia detallada obtenida por 3 médicos independientes, interrogatorio a familiares y médico de cabecera, así como una determinación negativa de alcoholemia10. En todo caso –contra la creencia tradicional– en algunos estudios, incluyendo una gran cohorte de alcohólicos en Francia, el sobrepeso era un factor de riesgo más importante para el desarrollo de esteatosis hepática que el propio alcohol11. La acumulación hepática de lípidos puede ser, en teoría, el resultado de un incremento de la liberación de ácidos grasos al hígado, del aumento de la síntesis hepática, de la disminución de la beta-oxidación o de la síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad3,4. Aunque probablemente intervengan distintos mecanismos en cada caso individual, tanto la alteración del estado redox hepático producido por el metabolismo del alcohol, como el hiperinsulinismo característico del síndrome metabólico (obesidad, diabetes mellitus, hiperlipemia, hipertensión), frenan la beta-oxidación de ácidos grasos1,3,4. La subsecuente inflamación y fibrosis que ocurren en una minoría de casos es atribuida a la peroxidación lipídica de los ácidos grasos que, a su vez, es un importante estímulo para la activación de las células
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estrelladas con la síntesis de colágenos (principalmente el tipo I) que son la base de la escara fibrótica4,12. En la actualidad, un número cada vez mayor de pacientes en los que no existe una historia de abuso de alcohol son evaluados por elevación de transaminasas, detectándose infiltración grasa en la ecografía abdominal practicada, o bien son remitidos a una unidad especializada al identificarse un hígado «brillante» en una ecografía indicada por otro motivo. Parece razonable que la actitud del clínico difiera en ambos supuestos. Una imagen ecográfica de esteatosis hepática en un sujeto asintomático con transaminasas normales (61% en la serie de Parés et al) no justificaría ninguna actuación diagnóstica adicional. En cambio, la elevación persistente de transaminasas en un paciente en el que se descartan otras etiologías frecuentes de hepatopatía crónica y cuya evaluación ecográfica sugiere infiltración grasa, o sin signos ecográficos de esteatosis, presenta factores de riesgo de esta enfermedad, hace recomendable la realización de una biopsia hepática para establecer el diagnóstico e identificar la posible presencia de inflamación y fibrosis. La presencia de ciertos factores de riesgo puede ayudar a estimar la probabilidad de fibrosis grave en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica al tiempo de su primera evaluación. Utilizando un análisis de regresión logística, Angulo et al13 determinaron que la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus y un cociente AST/ALT > 1 eran todos ellos factores predictivos independientes de fibrosis grave o cirrosis, ocurriendo en un 66% de pacientes con este perfil completo. Como en el estudio de Parés et al6, en ésta y en otras series seleccionadas de pacientes la edad se correlaciona con la infiltración grasa14. La diferenciación entre esteatosis pura y esteatohepatitis tiene implicaciones pronósticas. Estudios de la historia natural de la esteatosis hepática «no inflamatoria» indican que ésta puede considerarse una enfermedad no progresiva15, mientras que aproximadamente un 43% de los pacientes en los que la biopsia índice demuestra fenómenos inflamatorios, necróticos y fibrosis progresarán a estadios más avanzados de fibrosis y a cirrosis10,16,17. En el momento de su presentación, los pacientes con esteatosis hepática alcohólica tienen una lesión más grave que aquellos sin historia de alcoholismo18 y su pronóstico es más sombrío, falleciendo de insuficiencia hepática un 11% de una cohorte de pacientes con esteatosis alcohólica en un estudio de seguimiento a 15 años19. Por otra parte, un estudio reciente, encontró una prevalencia similar de obesidad y diabetes mellitus entre pacientes con cirrosis criptogenética y con esteatohepatitis no alcohólica (una década más jóvenes de promedio), que era significativamente superior a la que existía en los grupos de cirrosis debida a virus de la hepatitis C o cirrosis biliar primaria20, lo que sugiere que también la esteatohepatitis no alcohólica puede sufrir una evolución indolente hacia la cirrosis en una proporción mayor de lo que se ha estimado. Dado que la esteatosis hepática es una de las manifestaciones histológicas de la hepatitis C, parece plausible que algunas series de esteatohepatitis no alcohólica anteriores a 1990 estuviesen contaminadas por pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente en el que se utilizó la técnica de la reacción en cadena de polimerasa para detectar ARN viral en biopsias de pacientes con esteatohepatitis confirma los resultados de series previas en lo relativo al pronóstico, siendo indicadores de progresión el abalonamiento hepatocitario, la hialina de Mallory o la fibrosis en la biopsia índice21. La relación entre el virus de la hepatitis C y la infiltración grasa en el hígado puede contemplarse también desde otra
perspectiva; es sabido que una minoría de pacientes con hepatitis crónica C evoluciona a cirrosis, pero los factores que determinan esta mala evolución permanecen aún sin aclarar. Recientemente, se ha demostrado en una serie de pacientes con hepatitis crónica C (no tratados) que el índice de masa corporal se correlacionaba con la presencia de esteatosis hepática y ésta con la de fibrosis, tras realizar un ajuste para otras posibles variables de confusión como la edad, la carga viral o el consumo de alcohol22. El hepatocito con vesículas lipídicas sería, así, más susceptible a una segunda agresión (la producida por el virus C), que pondría en marcha la peroxidación lipídica23 y la fibrogénesis. Si bien la esteatosis hepática es principalmente un factor del huésped en los pacientes infectados con el genotipo 1, otros genotipos virales como el 3a y el 2a/c pueden inducir esteatosis mediante un efecto citopático directo24. Algunos individuos con enfermedad esteatósica hepática no presentan en el momento de su evaluación factores de riesgo obvios de esta enfermedad, lo que sugiere que podría haber otros factores que interactuasen para agravar la lesión. Recientemente, dos estudios han examinado la contribución de la sobrecarga hepática de hierro a la lesión de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica con resultados contradictorios; mientras que en la serie de George et al se evidenció una elevada prevalencia de heterozigotos para la mutación Cys282Tyr del gen de la hemocromatosis y una correlación entre la concentración hepática de hierro y la fibrosis, en el estudio de Younossi et al26 esta relación era inexistente. Diferencias en la selección de pacientes podrían explicar esta aparente discrepancia26. Hasta el momento actual no se dispone de un tratamiento eficaz de la esteatosis hepática no alcohólica. El efecto de la pérdida de peso es difícil de evaluar debido a que los pacientes obesos rara vez alcanzan una reducción mantenida4. Cuando, en sujetos con obesidad mórbida, dicho objetivo se alcanzó mediante gastroplastia, la esteatosis mejoró pero empeoró la inflamación lobular27. El tratamiento farmacológico es actualmente experimental. En un estudio piloto, un año de tratamiento con ácido ursodesoxicólico a dosis de 13-15 mg/kg/día produjo una mejoría en el perfil hepático y en la lesión histológica28. Fármacos antioxidantes como la vitamina E o la silimarina, que han demostrado un efecto beneficioso sobre la lesión hepática alcohólica29,30, merecerían también ser evaluados en estudios controlados. Cabe esperar, finalmente, que a medio plazo las investigaciones en curso nos deparen avances sustanciales en la patogenia y, sobre todo, en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica, y que al suplir este vacío terapéutico dejemos de contemplar esta enfermedad de la sociedad de la opulencia con el escepticismo que saludó su descubrimiento.
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