Estimation de l’évolution des connaissances sur les infections à Papillomavirus humain (HPV) : résultats d’une enquête téléphonique

Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 305—309

TRAVAIL ORIGINAL

Estimation de l’évolution des connaissances sur les infections à Papillomavirus humain (HPV) : résultats d’une enquête téléphonique Evolution of the awareness of Human Papillomavirus (HPV) in the French population: Results of a telephonic inquiry E. Wafo a,∗, D. Ivorra-Deleuze b, C. Thuillier c, R. Rouzier a a

Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Service de gynécologie-obstétrique, pôle Mère—Enfant, hôpital Nord, chemin des Dourellys, 13015 Marseille, France c Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France b

Rec ¸u le 7 aoˆ ut 2009 ; avis du comité de lecture le 19 f´ evrier 2010 ; définitivement accepté le 18 mars 2010 Disponible sur Internet le 28 avril 2010

MOTS CLÉS Papilloma ; Virus ; Information ; Adolescentes ; Dépistage ; Infection ; Vaccination

KEYWORDS Papilloma; Virus; Information; Teenagers; Screening; Infection; Vaccination ∗

Résumé Le cancer du col utérin se développe dans 99 % des cas environ après une infection cervicale à Human Papillomavirus (HPV). Il existe des moyens de prévention malheureusement mal connus des patientes et de leur entourage. Le but de ce travail était d’évaluer la pertinence de trois journées d’informations sur le cancer du col de l’utérus (2007, 2008 et 2009). Nous avons répondu aux questions de femmes et d’hommes, sur la transmission du virus et des infections, sur le dépistage, le traitement et la vaccination anti-HPV. Nous avons mis en évidence le manque d’impact du sujet chez les jeunes filles entre 14 et 23 ans, bien qu’elles correspondent à la tranche d’âge ciblée par la prévention primaire. L’analyse des questions colligées sur les trois années nous montre : une diminution des interrogations pour la prévention primaire et une augmentation pour la prévention secondaire. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Uterine cervical infection leads to cervical cancer in 99% cases. Many ways of prevention exist but patients don’t seem to be informed. By this work, we aimed at evaluate the awareness of the population on Human Papillomavirus (HPV) during 3 preventive days in 2007, 2008 and 2009. We answered to women and men about questions on transmission of the HPV infection, cervical screening, treatment of dysplasia and vaccination. We showed young girls’ (14—23 years) lack of impact, although they are targeted by the HPV vaccination. We analysed the questions on those 3 years and we showed an evolution of the interrogations: a decrease for the primary prevention and an increase for the secondly prevention. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Wafo).

0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.03.007

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Introduction Le cancer du col de l’utérus est un problème mondial majeur de santé publique. Il représente le deuxième cancer de la femme avec une mortalité éloquente dans les pays en voie de développement (493 000 nouveaux cas chaque année dans le monde et 274 000 décès) [1]. En France, l’incidence était de 3387 cas et 1000 décès en 2000 [2]. L’institut de veille sanitaire a fait une projection de 2783 cas et 967 décès en 2009 [3]. Or ce cancer est accessible à une prévention secondaire, le dépistage par frottis cervico-utérin (FCU), et plus récemment, à une prévention primaire depuis l’autorisation de mise sur le marché des vaccins anti-Human Papillomavirus (HPV). Cependant, seulement 60 % de la population féminine franc ¸aise se prête au dépistage qui reste encore individuel et non organisé. Les chiffres de couverture et d’observance de la vaccination sont encourageants mais correspondent au premier tour de la prévention primaire. L’accès à la prévention semble en partie lié à un défaut d’information [4]. Ainsi le FCU en souffre alors qu’il est rendu accessible pour toutes lors de consultations chez le gynécologue, le médecin généraliste et au sein de centres de planification familiale. Par ailleurs se pose toujours la question des tabous sur la sexualité et en particulier celles des adolescents ainsi que de la motivation des professionnels de santé. Notre devoir consiste à donner une information claire, loyale et conforme aux données actuelles de la science au plus grand nombre de la population. D’après plusieurs enquêtes, parents et femmes n’osent pas évoquer leurs interrogations sur la prévention primaire et secondaire auprès de leur médecin traitant et de leur gynécologues-obstétriciens [5,6]. C’est pourquoi, depuis trois ans, sous l’égide du Collège national des gynécologues-obstétriciens de France (CNGOF), l’Association des gynécologues-obstétriciens en formation (AGOF) se mobilise : elle organise une journée d’information grand public sur le dépistage et la prévention du cancer du col de l’utérus. L’association tient une permanence téléphonique à cette occasion. Cet article a pour objectif de dresser le bilan des différents appels rec ¸us et faire la synthèse des résultats de l’enquête menée au cours de trois journées d’action. L’évolution sur trois ans est évaluée afin de refléter les préoccupations et les interrogations sur les pathologies liées à l’HPV.

Patient et méthodes Les journées de dépistage du cancer du col ont eu lieu au mois de janvier pendant la semaine européenne consacrée à la lutte contre ce cancer en 2007, 2008 et 2009. Elles avaient pour objectif de répondre aux appels téléphoniques du public à la recherche d’informations sur le cancer du col de l’utérus, entre neuf et 19 heures par l’intermédiaire d’un numéro indigo. Ce dernier était diffusé par les médias nationaux, la presse et la radio afin d’élargir le panel de la population cible. Les intervenants étaient des gynécologues-obstétriciens en formation, membres de l’AGOF. Ces 12 médecins ont bénéficié à la fois d’une formation écrite et orale préalable,

E. Wafo et al. dispensée par un professeur des universités—praticien hospitalier spécialiste du problème ainsi que sur la base d’un compagnonnage par des internes déjà expérimentés. Les appelants étaient tout venant : femme ou homme, adolescent ou adulte ou senior offrant une représentation large de toutes les tranches de la population. L’entretien téléphonique s’organisait en trois temps : tout d’abord, l’intervenant fournissait une réponse adaptée au motif évoqué par l’appelant ; puis, il rappelait les bonnes pratiques recommandées par le l’HAS ; enfin, il menait un sondage sur les antécédents et le suivi gynécologique de l’appelante. Dès réception d’un appel, les intervenants recueillaient des informations sur les appelants : • • • • •

âge ; sexe ; âge du premier FCU ; fréquence du dépistage par frottis ; types d’examens complémentaires et de traitements déjà réalisés ; • désir de se faire vacciner ; • désir de faire vacciner ses enfants. Le motif d’appel ainsi que les réponses au sondage étaient colligés dans un tableau de valeurs afin d’obtenir une synthèse de ces journées d’action. Les questions posées sont indiquées dans le Tableau 1. Les proportions ont été comparées par le test du Chi2 .

Résultats En 2007, 107 appels ont été recensés alors qu’en 2008, nous avons constaté une augmentation de 37 % par rapport à 2007 (136 personnes) et en 2009, une progression de plus de 75 % par rapport à 2008 (249 appels). Le mode d’information le plus efficace pour ses journées a été l’annonce faite sur la chaîne de radiophonie RTL quelques jours auparavant et la veille. Les autres médias ont été essentiellement le magazine Femme Actuelle, Le Parisien, Ouest France et d’autres quotidiens régionaux. Le « magazine de la santé » a eu plus d’impact en 2007 qu’en 2009. Le profil de la majorité des appels correspondait à des parents ou des grand-mères se renseignant sur la prévention de leur(s) (petites-) fille(s). La moyenne d’âge des appelantes était équivalente sur les trois années : 45 ans en 2007, 47 ans en 2008 et 46 ans en 2009 (Tableau 2). Peu de femmes de moins de 25 ans se sont manifestées. La participation des hommes a été constante avec huit appels en 2007, 12 appels en 2008 et dix appels en 2009 (p = 0,135). Les principales questions des parents portaient sur la vaccination des filles en termes d’âge, de modalités et de complications. La question de la fidélité du couple suite à la découverte d’une infection à HPV s’est posée plusieurs fois. Les motifs d’appels se sont modifiés avec les années. Alors que la majorité des questions concernaient la prévention primaire en 2007, les interrogations se sont progressivement focalisées sur la prévention secondaire en 2009 (Fig. 1). Sur ces trois journées, la majorité des femmes interrogées n’étaient réticentes à faire vacciner ni leur(s) filles ni elles-mêmes si l’indication se posait. Cinquante pour cent

Population française et prévention HPV

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Tableau 1 Questions posées par les appelants. Callers questions. Questions posées par les appelants (par ordre décroissant) Qu’est-ce que l’HPV ? Comment ai-je contracté le virus ? Quand ai-je contracté le virus ? Comment l’éviter ? Les préservatifs protègent-ils du virus ? Que dire à mon conjoint si je suis infectée par HPV ? Que veut dire un FCU anormal ? Qu’est-ce qu’un « test HPV positif » ? Quels sont les signes d’une infection au HPV ? En combien de temps se fait la transformation de l’infection en cancer ? Quels sont les facteurs qui augmentent le risque d’infection ? Quels traitements peuvent lutter contre l’infection à HPV ? Quels sont les moyens de prévention contre l’infection à HPV ? Quels sont les moyens de dépistage de l’infection à HPV ? À quelle fréquence se réalise le FCU ? Le dépistage est-il fiable ? Comment se recherche la présence de l’HPV ? Serai-je toujours porteuse de l’HPV ? Quels sont les traitement des lésions du col ? Quel est le meilleur âge pour vacciner ? J’ai 30 ans, puis-je me faire vacciner ? Quels sont les effets secondaires du vaccin ? L’infection peut-elle m’empêcher d’être en enceinte ? Quelles sont les voies d’administration du vaccin ? Que faire si j’ai un retard dans le schéma vaccinal ? Que faire si je suis enceinte ? Ai-je un intérêt à me faire vacciner si j’ai un antécédent d’infection par HPV ? Le vaccin protège-t-il contre les autres types du virus ? Est-ce que je ne risque pas d’accélérer les rapports de ma fille si je la vaccine ? Quelle est la différence entre les vaccins commercialisés ? Faut-il faire une dose de rappel ? Est-ce que les hommes peuvent se faire vacciner ? Est-ce que la vaccination anti-HPV entraînera la fin du cancer du col ? HPV : Human Papillomavirus ; FCU : frottis cervico-utérin.

des appelantes en moyenne désiraient la vaccination pour elle-même et 80 % avaient ou prévoyaient de faire vacciner leur(s) fille(s). Les femmes ont eu l’occasion de compléter leurs connaissances sur leur suivi gynécologique propre. Les questions ont souvent été d’ordre pratique sur le dépistage par FCU, les risques d’infections et les pathologies cervico-

Figure 1 Évolution des questions entre 2007, 2008 et 2009 sur l’infection à Human Papillomavirus (HPV), le dépistage et la vaccination. Taux exprimés en pourcentage. Questions evolution between 2007, 2008 and 2009 on HPV infection, screening and vaccination. Expressed in percentage.

Figure 2 Répartition quantitative de l’âge du premier frottis cervico-utérin (FCU) déclaré par les appelantes (exprimé en pourcentage d’appelantes). Quantitative distribution of age for the first cervical screening declared by women (expressed in percentage of call).

vaginales. Les questions sur le dépistage correspondaient au rythme du FCU, la signification d’un frottis pathologique, la peur de la progression vers le cancer (Tableau 1). Chez les hommes, les préoccupations concernaient parfois le suivi gynécologique de leur conjointe. En 2009, leurs questions se sont concentrées sur la transmission du HPV et les rapports sexuels à risque. Le suivi gynécologique déclaré était rarement réalisé par le médecin généraliste, pour seulement 20 % des femmes en 2007 et 2008 et 6 % en 2009. L’âge moyen du premier FCU était de 22 ans dont une à 16 ans (Fig. 2). Il était réalisé tous les 20 mois en moyenne (Fig. 3). Trois pour cent des femmes

Tableau 2 Évolution des appelantes questions entre 2007, 2008 et 2009. Callers questions evolution between 2007, 2008 and 2009. Année

2007

2008

2009

Nombre d’appel Âge moyen (minimum—maximum)

107 45 ans (16—70)

136 47 ans (13—70)

249 46 ans (15—80)

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E. Wafo et al.

Figure 3 Fréquence des frottis cervico-utérins (FCU) déclarée par les appelantes (exprimé en pourcentages d’appelantes). Frequency of the cervical screening declared by women (expressed in percentage of call).

Tableau 3 Nombre d’examens spécifiques déclarés par 250 appelantes en 2009. Specifics examinations declared by 250 women for 2009. Nombre FCU pendant la grossesse (%) Test HPV systématique (%) Colposcopie systématique (%)

Oui 14 (21) 40 (40) 26 (30)

Non 51 (79) 61 (60) 58 (70)

Total 65 101 84

HPV : Human Papillomavirus ; FCU : frottis cervico-utérin.

déclaraient avoir eu leur premier FCU à 25 ans alors que 24 % d’entre elles le déclaraient à 20 ans. Seulement 11 % considéraient avoir des FCU tous les trois ans, fréquence en accord avec les recommandations de l’HAS. Sur les trois années, environ 40 % de ces femmes déclaraient avoir déjà eu un test HPV, 30 % une colposcopie en systématique et 21 % un FCU en cours de grossesse (Tableau 3).

Discussion À travers ces journées d’information, nous avons mis en évidence un réel besoin d’information de la population sur la vaccination contre l’infection à HPV. Il existe des écarts de pratiques par rapport aux recommandations sur la prévention anti-HPV. L’augmentation du nombre d’appel réside dans une meilleure diffusion de ces actions, notamment par le biais des médias télévisés et radiophoniques (Tableau 2). Bien que l’incidence de l’infection à HPV soit élevée entre 20 et 30 ans, nous remarquons une faible participation des femmes de moins de 25 ans ces deux dernières années (Tableau 2). Le mode d’information a été majoritairement relayé par les quotidiens régionaux lus par les de plus de 30 ans, expliquant peut-être leur plus grande motivation lors de ces journées ou un manque d’intérêt ou d’information sur le vaccin chez les plus jeunes. Il paraît nécessaire de trouver d’autres voies de diffusion (notamment radiophonique) du numéro d’appel pour atteindre plus de jeunes adolescents et ainsi, améliorer l’impact de ces

journées. Nous transmettrons le numéro d’appel par les sites Internet et les nouveaux systèmes d’expression (Twitter, Chats, Facebook® ). Le contact établi à travers ces journées de communication devrait de plus être complété par une information ponctuelle et ciblée dans les établissements scolaires afin d’optimiser la communication auprès des jeunes et de leur famille. En effet, les jeunes filles de 14 ans ne vont que rarement consulter les médecins généralistes car elles sortent pour la plupart du calendrier vaccinal habituel [7]. Ces jeunes femmes n’iront chez le gynécologue ou en centre de planification familiale bien souvent qu’après l’année du premier rapport donc trop tard par rapport aux recommandations. La tranche d’âge ciblée par la vaccination (fille de 14 ans) consulte peu les praticiens. En effet les adolescentes se sentent moins concernées car 80 % des ces infections disparaissent spontanément [8]. Le cancer du col est considéré comme le cancer de la femme de 45 à 50 ans [9]. Les nombreuses interrogations des femmes plus âgées, moins concernées par ce vaccin, semblent secondaires à leurs antécédents d’infection à HPV et/ou à une préoccupation quant à leur(s) fille(s). Les médias franc ¸ais s’intéressent peu au regard et à l’attitude des parents face aux problèmes d’HPV et à la vaccination de leurs adolescents contrairement à certaines presses anglo-saxonnes [10]. Au cours de ces trois journées d’information grand public, nous avons assisté à une évolution des préoccupations (Fig. 1). En 2007, année de remboursement du premier vaccin anti-HPV, les questions portaient surtout sur les modalités de la vaccination. En 2008 et en 2009, à plus d’un an de la commercialisation des deux vaccins, la majorité des questions des femmes concernaient leur propre prévention secondaire par FCU (Tableau 1). L’analyse fine de ces appels a révélé de nombreuses confusions sur le suivi et la prise en charge des pathologies cervicovaginales. Il semble exister, d’une part, une mauvaise perception du suivi gynécologique par les appelants et, d’autre part, des écarts aux recommandations nationales sur le dépistage de l’infection par HPV par certains médecins. En effet, ces personnes confondent le FCU, le test HPV et la colposcopie (Tableau 3). L’âge déclaré de leur premier FCU est très disparate et s’éloigne fondamentalement de l’âge préconisé (Fig. 2). La majorité des appelantes déclaraient bénéficier d’un FCU tous les ans (Fig. 3). Plusieurs articles retrouvent un manque d’information sur la prévention des comportements à risque [11—13]. La vaccination protège de l’infection à HPV mais la protection contre les infections sexuellement transmissible (IST) et les grossesses non désirées nécessitent toujours une prévention par l’utilisation du préservatif [14]. Ces entretiens ont donc été l’occasion de faire un rappel clair de la bonne pratique du dépistage par le FCU selon la dernière mise à jour du CNGOF [15] sur les indications de la colposcopie et du test HPV ainsi que sur la prise en charge des cervical intraepithelial neoplasia (CIN) [16]. De plus, nous avons souligné les principes [17] et les indications de la vaccination [18,19] en insistant sur les cas pour lesquels la vaccination anti-HPV n’est pas validée en France et dans le monde. Malgré l’essor de la vaccination, nous avons insisté sur l’importance de la prévention secondaire :

Population française et prévention HPV • la vaccination hors des âges cibles en dec ¸à de 14 ans et au-delà de 23 ans ; • la prévention des infections par Papillomavirus des garc ¸ons ; • l’aspect préventif et non thérapeutique du vaccin ; • le cas des femmes enceintes : suspension de la vaccination ; • le schéma vaccinal sur plus d’un an. Cette étude quoique informative a une faiblesse : il concerne un groupe de personnes volontaires pour ces appels et non un échantillon tiré au sort dans la population franc ¸aise. Le recueil des informations sur le suivi gynécologique des patientes ne peut cependant pas être généralisé. Ces journées d’information pourraient donc avoir un vrai rôle de santé publique si elles touchaient un échantillon représentatif de la population.

Conclusion Le bilan de ces journées est très positif. La communication a été facilitée par l’entretien téléphonique. Ce dernier offre l’avantage d’un échange anonyme par des praticiens différents des médecins habituels. Il subsiste cependant un réel manque d’information sur la prévention secondaire qui reste essentielle pour une prise en charge optimale. Nous pouvons toujours espérer atteindre la tranche d’âge entre 15 et 23 ans en rattrapage dans la première année de leurs rapports sexuels mais il faudrait une bonne campagne d’information notamment dans les collèges et les lycées. De plus, les interrogations des femmes, quel que soit leur âge, soulignent le manque de communication sur des sujets qu’elles n’osent aborder avec leur médecin habituel. L’apport de la vaccination en prévention primaire est la pierre d’angle d’une prise en charge optimale du cancer du col de l’utérus en synergie avec la prévention secondaire. La pérennité de ses journées est indiscutable car elles permettent une bonne information de la population.

Conflit d’intérêt Nous ne déclarons aucun conflit d’intérêt.

Remerciements Sofiane Bendifallah (Paris), Hélène Bonsang (Paris), Anne Bourgain (Amiens), Charlotte Boyon (Lille), Mélanie Brzakowski (Amiens), Fabienne Comte (Lyon), Cyrille Desveaux (Bordeaux), Marc Even (Paris), Emily Fenara (Nantes), Eric Hauser (Dijon), Joumana Le Maître (Rouen), Paul Marzouk (Paris), Barbara Maraux (Paris), Elena Oldani (Amiens), Olivier Pape (Nantes), Virginie Robin (Lille), Charlotte Roux (Lyon), Thibault Thubert (Paris), Benjamin Viaris de Lesegno (Caen).

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Références [1] Chauhan SC, Jaggi M, Bell MC, Verma M, Kumar D. Epidemiology of human papilloma virus (HPV) in cervical mucosa. Methods Mol Biol 2009;471:439—56. [2] Riethmuller D, Ramanah R, Pretet JL, Mougin C. Intégration du test HPV dans le dépistage primaire ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)V 2008;(Suppl. 1):S139—51. [3] Hospices Civils de Lyon, Institut de veille sanitaire, Institut national du cancer, Francim, Institut national de la santé et de la recherche médicale. Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France pour l’année 2008. In: http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections 2008/default.htm. Saint-Maurice; 2009. [4] Bertram CC, Magnussen L. Informational needs and the experiences of women with abnormal Papanicolaou smears. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:455—62. [5] Denny-Smith T, Bairan A, Page MC. A survey of female nursing students’ knowledge, health beliefs, perceptions of risk, and risk behaviors regarding Human Papillomavirus and cervical cancer. J Am Acad Nurse Pract 2006;18:62—9. [6] Massad LS, Verhulst SJ, Hagemeyer M, Brady P. Knowledge of the cervical cancer screening process among rural and urban Illinois women undergoing colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2006;10:252—5. [7] Crochard A, Luyts D, Di Nicola S, Gonc ¸alves MA. Self-reported sexual debut and behavior in young adults aged 18—24 years in seven European countries: implications for HPV vaccination programs. Gynecol Oncol 2009;115(Suppl. 3):S7—14. [8] Campbell FN, Lara-Torre E. Follow-up compliance of adolescents with cervical dysplasia in an inner-city population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:151—5. [9] Hill C, Doyon F. The frequency of cancer in France: mortality trends since 1950 and summary of the report on the causes of cancer. Bull Cancer 2008;95:5—10. [10] Marlow L, Waller J, Wardle J. Parental attitudes to pre-pubertal HPV vaccination. Vaccine 2007;25:1945—52. [11] Leader AE, Weiner JL, Kelly BJ, Hornik RC, Cappella JN. Effects of information framing on Human Papillomavirus vaccination. J Womens Health (Larchmt) 2009;18:225—33. [12] McNair R, Power J, Carr S. Comparing knowledge and perceived risk related to the human papilloma virus among Australian women of diverse sexual orientations. Aust N Z J Public Health 2009;33:87—93. [13] Weisberg E, Bateson D, McCaffery K, Skinner SR. HPV vaccination catch up program — utilisation by young Australian women. Aust Fam Physician 2009;38:72—6. [14] Mu˜ noz N, Jacquard AC. What should be known for the introduction of an HPV vaccine? Presse Med 2008;37:1377—90 [epub 2008 September 10. Review. French]. [15] http://www.cngof.asso.fr/D PAGES/PURPC 19.HTM. [16] Rouzier R. Management of CIN1. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:S114—20 [epub 2008 January 10]. [17] Koutsky LA, Harper DM. Chapter 13. Current findings from prophylactic HPV vaccine trials. Vaccine 2006;24:S3/114—/10 [epub 2006 June 23. Review]. [18] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 656898/recommandation-du-college-de-la-has-sur-les-vaccins-anti-hpv. [19] http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20071214 Papillomavirus.pdf.