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L. Chavea, L. Duboisb, M. Pommiera*, J. Natand, J. Fourcadee, C. Parretf, A. Graillotg, C. Beaccoh, P. Miensi, C. Decosterj, R. Triquetk, A. Lorimierl, L. Serrec Centre hospitalier d’Orange, 84100 Orange, France
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Centre hospitalier Sud Essonne, 91150 Étampes, France
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HUHM Henri-Mondor, AP–HP, 94010 Créteil, France
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CHUV de Lausanne, 1011 Lausanne, Suisse
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CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, France
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CHU de Grenoble, 38700 La Tronche, France
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CHU de Rouen, 76000 Rouen, France
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CHU de Tours, 37044 Tours, France
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CHU de Nancy, 54000 Nancy, France
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Hôpital Necker, AP–HP, 75015 Paris, France
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CHRU de Lille, 59000 Lille, France
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CHU de Genève, 1205 Genève, Suisse
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*Auteur correspondant. Mail : [email protected] (M. Pommier)
Éditorial. Redefining innovation : technologie mais pas seulement… Marc Pommier (Créteil), Laurence Chave (Orange), Loïc Dubois (Dourdan-Etampes) IRM. Ouvrir le champ des possibles Alexandre Graillot (Rouen), Christophe Parret (Grenoble) Mammographie. La 3D : une certitude clinique Christophe Parret (Grenoble), Alexandre Graillot (Rouen) Scanner. Le scanner élargit son spectre Jennifer Natan (Vaudois-de-Lausanne), Julien Fourcade (Toulouse) Imagerie moléculaire. L’empreinte du digital Jennifer Natan (Vaudois-de-Lausanne), Julien Fourcade (Toulouse) Échographie. Des solutions pour une simplification des pratiques Pauline Miens (Nancy), Claire Beacco (Tours) La radiologie numérique. Diffusion de la numérisation, amélioration de la productivité et décollage du marché des salles hybrides Cathy Decoster (Paris), Rodolphe Triquet(Lille) Technologies de l’information. Archiver pour fédérer Lise Serre (Créteil), Arnaud Lorimier (Genève)
1. ÉDITORIAL. REDEFINING INNOVATION : TECHNOLOGIE MAIS PAS SEULEMENT… 1.1 Introduction Après avoir fêté son centenaire l’année dernière et dressé le bilan du long chemin parcouru, riche d’évolutions
technologiques majeures, le RSNA regarde vers son avenir et ouvre un nouveau chapitre, qui a pour thème « L’innovation est la clé de notre avenir »… Nuançons, détaillons, approfondissons, explorons « l’innovation ». Augmentation des populations, augmentation du nombre de patients ayant besoin de soins, disponibilité et acces-
sibilité plus aisées à l’imagerie médicale, les systèmes de santé à travers le monde se tournent de plus en plus vers l’imagerie médicale comme un élément clé de prise en charge, de diagnostic et de thérapie pour les patients. Le radiologue dispose aujourd’hui d’une multitude d’outils comme les dernières générations de PACS,
*Groupe d’experts AFIB 201, Association Française des Ingénieurs Biomédicaux. **Dossier coordonné par Marc Pommier, hôpitaux universitaires Henri-Mondor (AP–HP).
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l’imagerie de pointe, l’imagerie moléculaire, l’amélioration du workflow, les nouvelles technologies de l’information, la spectaculaire qualité d’image à faible dose, le soutien à la décision clinique assistée par ordinateur via l’intelligence artificielle implémentée dans les computer aided detection (CAD), l’extraction des informations à partir du dossier médical (data mining), les nouveaux concepts prometteurs comme le carbone 13 hyperpolarisé en contraste, les cathéters orientables, l’utilisation des filtres intra-lumineux, en passant par la physique quantique. Toutes ces innovations de la médecine orientent, redirigent les habitudes professionnelles et offrent aux radiologues l’opportunité de changer radicalement leur façon de travailler. L’impact sur le patient est immense et positif. Mais savons-nous vraiment exploiter cette capacité d’innovation et de développement technologique de la meilleure manière ? Le changement technologique est-il géré efficacement ? C’est la clef de voûte du discours d’ouverture du président de la RSNA, le Dr Ronald L. Arenson, qui résume en une question : Going boldly into radiology's technological future: why our profession must embrace innovation? (Se lancer avec audace dans les technologies du futur de la radiologie… Pourquoi notre profession doit s’approprier les innovations ?), et conclut avec Expanding the definition of innovation is key to growth in healthcare (La croissance dans la santé passera par l’élargissement de la notion d’innovation). Dr L. Arenson rappelle que la technologie et l’innovation technologique ne prennent sens qu’avec une évolution des pratiques d’ensemble des médecins radiologues. Ce message est repris dans le discours du Dr Darrell G. Kirch (president and chief executive officier of the Association of American Medical College) qui pose la question Radiology, medecine, and healthcare: will inaction or innovation determine our future? (Radiologie, médecine ou système de santé : est-ce l’innovation ou l’inaction qui déterminera notre futur ?) et qui complète ces propos par une approche intégrant la dimension
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politique et sociale du système de santé américain. Pourtant extrêmement bien équipés, les hôpitaux américains butent sur leur accessibilité reconnaît-on ici. Les États-Unis entrent dans une phase de transformation massive encouragée par les réalités politiques et économiques, l’objectif est double : accès aux soins pour tous et meilleure prise en charge. Et ceci dans un contexte où la démographie médicale est défavorable. Les radiologues, par leur leadership, sont appelés à produire et accélérer le changement par l’évolution de leurs pratiques, en s’éloignant d’une culture traditionnelle de la médecine, qui est encore trop hiérarchique, autonome, compétitive, individualiste. En effet, les désirs de soins des patients au 21e siècle ont évolué et imposent un changement culturel majeur. Le patient veut être informé, avant, pendant, après les soins et être au centre de la prise en charge et du traitement. De nouveaux leaders devront favoriser une culture collaborative et multidisciplinaire, basée sur les services en équipe, et centrée sur le patient ; mais également développer des modèles de fonctionnement innovants et avantgardistes pour maîtriser les coûts et augmenter les performances de qualité des soins et de prise en charge. Le Dr Darell G. Kirch demande aux médecins radiologues de demain d’accepter d’être les leaders de cette transformation. 1.2 Expanding the definition of innovation is key to growth in healthcare L’évolution des soins de santé est venue traditionnellement de l’amélioration technologique de l’équipement (augmentation du nombre de coupes pour le scanner, augmentation du diamètre du tunnel pour l’IRM, etc.). À une époque où l’évolution du chiffre d’affaire se caractérise par une croissance lente, les industriels ne veulent plus investir dans l’incertitude, où l’avenir des soins de santé appartient aux établissements qui se restructurent cherchant à réduire les dépenses et à améliorer la productivité et les résul-
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tats. L’élargissement de la définition de l’innovation serait peut-être la clé de la croissance dans la santé. Une innovation qui au-delà des prouesses technologiques propose d’ajouter des outils sur l’information, l’analyse et les transforme en nouveaux modèles d’affaires. À cet égard, le secteur de la santé n’est encore qu’à ses débuts. Le potentiel de l’innovation en imagerie est regroupé en trois thèmes : la médecine de précision, la fusion radiologie-pathologie et la mobilité. La médecine de précision est le « Saint Graal » pour l’industrie de la radiologie et ceci en raison de plusieurs facteurs. Parmi eux se trouve le développement de la radiogenomic qui permet de repérer une maladie plus tôt, en étant plus prédictif, de mieux cibler et agir au niveau thérapeutique. Le rapprochement de la radiologie et de la pathologie est particulièrement vrai dans les établissements qui ont des partenariats de recherche et qui mettent en commun leurs outils avec les industriels. La mobilité est un thème important et les industriels commencent à proposer des outils et des dispositifs de diagnostic mobiles. Dans ce domaine, beaucoup de technologies sont en cours de développement. Nous ne sommes qu’au début de ce type d’outils de surveillance clinique avec un beau défi industriel portant sur la capacité à développer des outils pour en apprendre davantage sur un patient ou un groupe de patients. La possibilité offerte d’étudier et de partager des images ou de développer de nouveaux protocoles sur les images sans limitations géographiques est un autre progrès. L’obtention de résultats cliniques, l’amélioration de la satisfaction des patients, en réduisant les coûts seront déterminants pour l’avenir de la radiologie. 1.3 Recherche et innovations en imagerie médicale (professeur Alain Luciani AP–HP – HUHM) Les éléments de réflexion aujourd’hui portent sur l’adaptation des nouvelles organisations associées aux nouvelles évolutions.
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Les enjeux des développements en imagerie médicale sont centrés autour : • de la médecine personnalisée, par l’optimisation de prises en charge, la réduction des complications, l’adaptation des protocoles thérapeutiques ; • des thérapeutiques personnalisées par le ciblage et la radiologie interventionnelle ; • de la compréhension des mécanismes physiologiques et physiopathologiques. Les axes de développement pour sa mise en œuvre sont : • l’innovation technologique par le développement des instruments et la communication ; • l’innovation organisationnelle au travers du parcours et patient ; • le médecin radiologue. La recherche d’efficience est à moduler en fonction du niveau d’impact qui se détermine en fonction de l’efficacité technologique, de l’efficacité diagnostique et de son impact sur la décision clinique, de l’efficacité thérapeutique et le devenir du patient et de son impact sociétal. Le niveau d’importance est ensuite évalué en fonction de la population concernée, et de l’impact clinique et économique. Le docteur Luciani présente une étude sur la comparaison lors de la prise en charge d’un patient aux urgences pour une douleur thoracique aiguë, entre l’utilisation d’imagerie avancée (IRM ou scanner) immédiate ou une prise en charge conventionnelle. Avec une imagerie avancée immédiate le séjour est plus court : plus de diagnostic permettant d’exclure formellement le syndrome coronarien, moins de tests diagnostiques biologiques, moins de proposition de tests en ambulatoire, moins d’examens d’imagerie ensuite, moins de réadmissions pour douleur thoracique récidivante, moins d’examens dans le suivi à 90 jours… L’innovation technologique ne doit certainement pas rester isolée, elle doit être accompagnée par des réorganisations médicales et doit intégrer l’évolution des systèmes de prises en charge et faire évoluer nos organisations pour accompagner ces changements nécessaires.
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1.4 Les GHT, organisation des achats d’imagerie mais pas seulement… Au terme d’un processus démarré en octobre 2014 et d’un long parcours parlementaire, le projet de loi santé territoire a été définitivement adopté le 17 décembre dernier. La loi devrait être officiellement promulguée d’ici la fin du mois de janvier 2016. Des dizaines de mesures vont progressivement entrer en vigueur tout au long de l’année prochaine au gré de la publication des décrets et des arrêtés. Nous en avons noté quelques-unes pouvant interagir de près ou de loin avec le domaine de l’imagerie médicale, telles que : • la redéfinition des missions des urgences pour le service public hospitalier ; • la relance du DMP avec désormais l’assurance maladie au pilotage ; • la mise à disposition et l’utilisation des données de santé à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation présentant un caractère d’intérêt public ; • et la mise en place d’une nouvelle organisation en groupement hospitalier de territoire, un des marqueurs qui va différentier les GHT des communautés hospitalières de territoire (CHT) ou des groupements de coopération sanitaire (GCS), avec comme volonté affichée l’objectif d’optimiser les achats hospitaliers. Le domaine des achats devrait évoluer selon quatre axes : • une mutualisation devant permettre une diffusion de processus d’achats performants au profit de tous les établissements membres ; • la mise en place d’un contrôle de gestion achats, d’une cellule juridique et d’un système d’information (SI) achats dédiés qui simplifiera et fluidifiera le processus ; • une professionnalisation renforcée ; • et une confirmation du rôle stratégique des achats, avec le rattachement du directeur achat au directeur de l’établissement support qui sera identifié. Les équipes achats auront trois niveaux d’action à leur disposition. Elles pourront instruire les marchés en propre
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ou recourir à des opérateurs d’achats mutualisés externes, soit régionaux, soit nationaux. Pour les segments à vocation nationale, le recours aux opérateurs d’achats nationaux tel que UniHA, Resah et Ugap sera recommandé. Le caractère national d’un segment d’achat sera défini par la possibilité d’harmonisation des besoins au niveau national et la capacité du marché fournisseur à faire une offre viable à tous les établissements, sur l’ensemble du territoire. En cas de constat d’impossibilité d’harmoniser les besoins au niveau national ou d’incapacité des fournisseurs à proposer une offre viable, les segments seront considérés comme régionaux. Dans le cadre de la réforme territoriale, qui verra l’émergence de nouvelles régions, les opérateurs régionaux devront mutualiser progressivement leurs offres pour éviter les doublons. Dans ce contexte, le rôle de la fonction achat des GHT sera important pour questionner et challenger ces marchés et, in fine, être un levier de la performance, le tout en prenant en compte le nouveau code des marchés prévu pour avril 2016. 1.5 Des nouveaux modèles économiques Dans le contexte actuel, marqué par un plan d’optimisation des coûts des soins de santé, et par le tout récent démarrage des GHT, des nouveaux modèles économiques de gestion de parc d’équipements et des prestations associées sont en train d’émerger dans le secteur de l’imagerie médicale mais sont encore très peu présents en France. En effet, face à la situation financière dégradée des établissements de santé, aux négociations serrées et à la mutualisation des achats, les leaders – GE Healthcare, Siemens, Samsung, Toshiba et Philips en tête – doivent adapter leur business model. Plus que de simples équipements, c’est désormais un ensemble de services à forte valeur ajoutée (consulting, audit, solutions de financement, etc.) ainsi que des innovations que doivent proposer les constructeurs historiques.
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Deux modèles émergent : • les services d’équipement managés (managed equipment services, ou MES) : ce sont des prestations qui incluent, en plus de la vente d’équipements en mode de financement opérationnel (OpEx), d’autres services : la gestion, l’approvisionnement, le financement, la maintenance, le renouvellement, l’installation, la formation, le consulting, pouvant aller jusqu’à l’apport en ressources humaines, en matériel médical et en consommables associés ; • les services multi-vendeurs (multivendor services, ou MVS) : il s’agit de prestations « neutres » de services de maintenance typiquement liées à un parc multi-vendeur et/ ou multi-modalité. Qu’il soit fourni par le fabricant lui-même ou par une entreprise tierce, ce contrat est généralement plus en alignement avec la stratégie globale des départements biomédicaux, et peut aussi fournir des prestations de type recherche. L’avantage pour le client est d’avoir un seul interlocuteur qui assume l’ensemble des prestations de services sur la totalité de son parc. Des éléments accélérèrent le développement de ces modèles. Les coopérations public–privé pour la mutualisation des équipements lourds plus nombreuses, les collaborations entre radiologues et industriels, déjà courantes autour de la recherche, la location ou crédit bail déjà bien en place pour une grande partie du parc d’imagerie lourde (déjà près des deux-tiers du parc) et enfin les industriels qui ont déjà démontré leur implication et leur savoir-faire en matière d’informatique liée à l’imagerie comme les PACS régionaux mutualisés. Au-delà de ces prérequis pouvant faciliter le développement des MES, un autre élément peut favoriser l’arrivée des MVS : la libéralisation des contrats de service, qui doivent désormais faire l’objet d’un appel d’offre séparé de celui des équipements. Ces nouveaux modèles économiques présenteront le double avantage suivant : • pour les hôpitaux : amélioration des pratiques d’achats, basées sur l’an-
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ticipation du renouvellement, une meilleure prévisibilité des coûts, et une optimisation d’utilisation des équipements au sein du plateau technique ; • pour les industriels dont les marges de profits n’ont cessé de diminuer ces dernières années (concurrence accrue, prix en baisse, meilleure négociation des acheteurs) et qui souhaiteront apporter une valeur ajoutée « customisée » à leurs clients sur la maintenance ou les autres services professionnels. Ces nouveaux modèles économiques, articulés autour de prestations complémentaires vont modifier les rapports entre radiologues, direction, biomédicaux et industriels. Véritables partenaires technologiques, ces derniers devront mieux s’impliquer dans l’opérationnel et tenir compte de la stratégie de l’établissement. Les quatre principaux industriels de l’imagerie lourde, auxquels revient aujourd’hui la quasi-totalité de ces opportunités vont tout faire pour défendre leurs positions. Et Philips a annoncé tout récemment son succès auprès des hospices civils de Lyon pour 12 années avec le projet gestion optimisée du parc d’imagerie (GOPI) pour un montant de 60 millions d’euros. Les objectifs de ce partenariat sont de garantir aux équipes d’imagerie des HCL, le renouvellement planifié des équipements selon des durées de vie opérationnelles réduites favorisant l’accès aux dernières innovations technologiques, de renforcer l’activité de recherche sur des thématiques conjointement choisies et un dispositif préférentiel de valorisation de la propriété intellectuelle en cas de dépôt de brevet, et enfin d’assurer aux HCL une réduction des coûts de gestion ainsi qu’un suivi des prestations de 2016 à 2027. Dans le sillage de GOPI, les HCL ont lancé cet été un appel d’offres de maintenance sur sa base de systèmes à RX et d’échographes. Philips a été retenu sur 3 lots et aura donc la responsabilité de la maintenance de 56 systèmes d’imagerie et de 28 échographes d’autres marques que Philips.
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Enfin, Samsung propose son offre Optimium Service, nouveau modèle le financement pour son parc d’échographes, offrant ainsi une alternative à l’investissement. Dans les années à venir, le marché des équipements médicaux deviendra-t-il un marché de services ? 1.6 État du marché de l’imagerie médicale – bilan 2015 et perspectives 2016 À l’échelle mondiale, le marché de l’imagerie médicale est estimé à plus de 20 milliards d’euros et tous les industriels s’accordent à dire que le marché n’est plus en crise avec une progression moyenne mondiale de 5 % en 2015. L’échographie, en tête, en croissance pour les deux premiers semestres, représente à elle seule 25 % du chiffre d’affaire du marché de l’imagerie médicale. Carestream a d’ailleurs fait le choix de prendre sa place dans les ultrasons en présentant, l’année dernière déjà, un échographe. Le marché de l’imagerie en coupes est lui en décroissance d’environ 6 % dans le monde. Côté scanner, le parc reste identique et stable, 180 machines ont été installées en France cette année et la tendance est à obtenir des autorisations pour des scanners interventionnels. Côté IRM, l’objectif du plan cancer 2014– 2019 fixant à 20 jours le délai acceptable pour obtenir un examen IRM est loin d’être atteint même si le délai diminue en 2015 passant de 37,7 jours à 30,3 jours. La France se situe, avec 11,9 IRM par million d’habitants, (10,1 en 2014) au 21e rang mondial derrière la Turquie… Le Japon et les ÉtatsUnis occupent les premiers rangs. La France remonte très lentement son retard, le plan massif de rattrapage visant à doubler le nombre d’IRM dans les quatre ou cinq prochaines années est difficile à tenir, l’obtention de nouvelles autorisations corrélées à l’activité pourrait accélérer le déploiement de nouvelles machines. Globalement tous les industriels parlent d’une bonne année 2015, qui cependant se termine plus difficilement quels que soient les secteurs.
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Concernant le marché français, les perspectives 2016 semblent moins lisibles pour les constructeurs. En effet, plusieurs sujets d’interrogation existent, comme le démarrage opérationnel des groupements hospitaliers de territoires, la création des 13 nouvelles régions et ARS correspondantes avec les réorganisations liées, la fin du SROS 4, ainsi qu’une possibilité de réorientation des budgets vers celui de la défense vu le contexte post-attentats. 1.7 Évolution du paysage industriel Nous observons cette année 2015, plusieurs mouvements de rachats, partenariats ou fusions d’industriels. 1.7.1 Dans le monde Fuji rachète la société américaine Teramedica, présentée comme une des leaders dans le domaine de la vendor neutral archive (VNA) et propose ainsi une solution permettant de gérer l’archive long terme et le cycle de vie de données DICOM ou non. L’entité Hitachi Medical System devient Hitachi Healthcare. Philips rachète début 2015, pour près d’un milliard d’euros, Volcano, leader de l’imagerie par cathétérisme et des solutions de mesure pour les applications cardiovasculaires afin de conforter sa position de leader mondial sur le marché des thérapies assistées par imagerie. Une nouvelle organisation sera mise en place à partir du 1er février 2016. En effet, Philips se scinde en deux unités : Philips Lighting (marché des LED, des luminaires, systèmes et services de l’industrie de l’éclairage) et Philips HealthTech, fusion des activités Healthcare et Consumer Lifestyle. L’objectif est de répondre à la convergence des marchés santé professionnelle et bien-être grand public et offrir à chacun des solutions de bien-être, de prévention, de traitement et de soins à domicile. Siemens crée Siemens Healthcare en juillet, entité juridiquement indépendante et regroupant toutes les activités santé. L’objectif affiché est d’accompagner les évolutions des systèmes de santé et surtout de développer plus
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facilement la stratégie de développement adoptée : focus en biologie moléculaire (diagnostic basé sur le séquencement génétique à haute vitesse et en imagerie interventionnelle avec les thérapies mini-invasives). Samsung enchaîne avec les signatures de partenariats : avec Medtronic pour le suivi du diabète, avec Valeo, avec Early Sens, avec Hubert pour le suivi des personnes âgées à domicile, avec Technosens, avec Legrand. Samsung se définit comme architecte de la santé connectée et s’enrichit de compétences externes. Toshiba achète Olea Médical, cette acquisition lui permet d’accélérer la croissance de son activité IRM et d’offrir une nouvelle valeur ajoutée clinique aux prestataires de soins de santé en s’appuyant sur la technologie logicielle d’Olea pour le post-traitement avancé et l’analyse d’images. 1.7.2 En France Le groupe DMS-Apelem en début d’année signe un accord avec Toshiba pour la distribution en Europe de sa table télécommandée haut de gamme. En juillet, elle acquiert AXS Medical, spécialiste de l’imagerie stéréo-radio graphique et de la modélisation 3D avec son système de reconstruction Biomod 3S du rachis en position fonctionnelle debout avec une salle de radiologie DR conventionnelle. Le groupe Guerbet annonce l’acquisition de l’activité produit de contrastes et systèmes d’injection de la société Mallinckrodt créant ainsi un nouvel ensemble de 2500 collaborateurs pour un chiffre d’affaires d’environ 800 M€. Sur les services et les solutions en imagerie, cette acquisition permet de bénéficier de synergies technologiques entre système d’injection avec seringue et la technique d’injection hydraulique pour les poches souples et d’optimiser la couverture mondiale et conforte Guerbet dans sa position de leader en France. Primax reprend la totalité de l’activité mammographie de la société IMS/ Giotto sur toute la France, et rajoute ainsi à son portefeuille de produits le Giotto Class 3 en 1, mammographe
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qui permet de réaliser aussi bien de la mammographie, de la tomosynthèse ou de la macrobiopsie. Le groupe Numerix acquiert en octobre 2015, Global Imaging On Line, leader des solutions RIS PACS. En janvier, c’est la naissance de NGI Group qui propose une vision globale de l’imagerie médicale. Stéphanix conclu un partenariat avec Esaote pour distribuer une gamme d’échographie en radiologie. 1.8 Stratégie industrielle, nouveautés L’innovation technologique se positionne toujours comme une donnée stratégique pour se démarquer sur un marché toujours plus concurrentiel. Fort de ce constat, et de l’évolution des nouvelles technologies, les industriels présentent des nouveautés dans l’espoir de révolutionner le marché et présentent également des évolutions au sein de leurs gammes existantes. Vu lors du congrès, liste non exhaustive : • lancement d’un IRM 3T en work in progress chez Samsung pour un objectif de commercialisation en 2017 ; • une nouvelle table macro-compatible tomo chez Hologic ; • un nouveau scanner, en 16 coupes, le « Lightning » chez Toshiba ; • une nouvelle salle de radiologie chez Siemens, le MULTITOM Robotic Advanced X-ray technology (RAX) et le simultaneous multi-slide (SMS) pour l’IRM ; • un nouveau motion mobile de radiologie chez Carestream équipé de la technologie carbon nano tube ; • chez General Electric, l’Automatic Breast US (ABUS) qui permet une vue multiplanaire du sein avec une sonde concave ; • chez Hitachi, SOFIA est dans la même veine pour l’imagerie du sein ; • le Lumify de Philips ou l’échoscopie sur son smartphone et le Philips IQon Spectral CT qui permet une analyse rétrospective de données, pour que chaque balayage scanner puisse être spectral sur demande, en routine clinique.
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1.9 IT : toujours plus d’IT… Aux États-Unis les hôpitaux se rachètent, et ferment des services afin de pallier au manque de médecins. En contrepartie ils se restructurent en développant des moyens de communication et d’échange. Au regard de l’investissement technologique et financier fait par les sociétés médicales, l’IT semble le nouveau vecteur de modernisation, de restructuration et d’espoir pour aider les hôpitaux à innover et à mieux prendre en charge les patients. Dans un futur assez proche, l’IT pourrait proposer un pré-diagnostic à partir de l’analyse des images et des données médicales, afin de le soumettre à la validation d’un radiologue ou un médecin. L’intelligence artificielle « aidera » ou « accompagnera » le praticien dans ses choix et son diagnostic, comme actuellement pour nos CAD. La société IBM suite à l’acquisition de la société Merge, et grâce à l’intelligence artificielle de la plateforme « Watson » propose le concept de donner « des yeux à la médecine ». La santé sera l’un des plus grands domaines de croissance pour IBM. « Watson » va encore plus loin que Deep Blue (qui analysait un monde fini de possibilités), Watson innoverait dans la compréhension par la machine du « langage naturel » ou « langage réel » pratiqué par les médecins. Les capacités analytiques de Watson pourraient permettre d’analyser toutes les données rassemblées autour d’un patient : symptômes, découvertes, remarques du praticien, entrevues avec le patient, précédents familiaux. L’ordinateur pourrait ainsi « engager » avec le professionnel une « discussion collaborative » dans le but de déterminer le diagnostic le plus vraisemblable et les options de traitement. « Watson » pourrait un jour être utilisé pour débloquer des informations cachées dans les images médicales comme des anomalies imperceptibles à l’œil humain. Dans un environnement HIPAA-compliant (health insurance portability and accountability), l’image pourrait être recoupée par rapport aux résultats de laboratoire, les tests géno-
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miques, les études cliniques et de nombreux autres points de données. En cancérologie, la technologie pourra être utilisée afin de trouver un compromis en examinant les avantages et inconvénients d’un traitement contre le cancer et les solutions de dépistage. Cela devrait apporter aux médecins une aide décisionnelle, et/ou une rapidité et une précision des diagnostics. Dans ce RSNA 2015, nous observons un fort positionnement stratégique des sociétés pour mettre en place des structures d’archivage neutre (ou base de données gigantesques) pour stocker et traiter dans un second temps les données anonymisées des patients. La création de VNA (qui est encore balbutiante chez nous) sera-t-elle la solution offerte aux GHT et PACS régionaux, afin d’éviter la migration des dossiers patients et enfin offrir un dossier patient unique ? 1.9.1 Du côté des sociétés La société GE met l’accent sur l’échange des informations patients et la collaboration médicale, en lançant « un PACS mutualisé géant », sur le cloud, dont l’objectif est de relier quelques 500 000 équipements GE Healthcare dans le monde. Cette solution cloud sera disponible début 2016 aux États-Unis, puis en Angleterre et en France fin 2016. Le data center assurant l’archivage central et mondial sera commun au domaine de la santé (image DICOM), mais aussi à la branche transport et énergie de GE, dans un but de mutualiser les coûts de sécurité, de stockage et de performance. GE Healthcare voit en ce projet l’un des plus grands facilitateurs d’innovation en santé du 21e siècle. Les professionnels de santé par cette centralisation de données ainsi que ses outils d’analyse prédictive, pourront développer des outils ainsi que des solutions d’aide et de prise en charge des patients. Les cliniciens pourront demander un avis d’expert aux radiologues connectés. En radiologie, par exemple, le data center permettra de récupérer et d’analyser des séquences d’images produites sur un site de santé distant, et lui renvoyer dans un second temps une proposition de diagnostic ou des reconstructions
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gourmandes en puissance de calcul. La plateforme permettra aussi la réalisation de post-traitement via des outils, comme la reconstruction itérative VEO, sur le cloud, via vraisemblablement un abonnement et une tarification variable à l’utilisation. Pour finir, l’outil donnera la possibilité à des start-up de disposer d’un environnement dénommé Cloud Predix pour tester de nouvelles applications ou de nouveaux algorithmes. Fujifilm complète l’offre de sa branche IT, en dotant son système d’une solution de VNA permettant à terme de séparer la fonction utilisation du PACS et la partie archives neutres. AGFA dispose toujours via « entreprise Imaging », de sa plateforme unique sortie en 2014, pour ses archives neutres et sa réorganisation du flux de travail complexe de la radiologie. Carestream propose avec son logiciel « Imaging 2.0 », le concept du « bien soigner au bon coût et à la bonne prise en charge », puisqu’aux États-Unis les assureurs rembourseront mieux les hôpitaux si les examens sont réalisés à bon escient. La mise en place de big data des données VNA (vidéo, PDF, anapath) acquises via « clinical collaboration plateforme » et le logiciel natural language prossessing (NLP) analyseront l’ensemble des données des comptes rendus et des images pour fournir un pré-diagnostic ou diagnostic pour le patient et dans un second temps, permettront la médecine prédictive. Hitachi devrait installer en 2016 son premier Bigdata system à Orléans. Philips révèle sa politique concernant le data driven qui comporte un ensemble de solutions en radiologie, mais aussi la récupération et la gestion des informatiques cliniques, dans le but d’augmenter la performance clinique et d’améliorer le workflow. La radiologie jouant un rôle important pour détecter et caractériser la maladie à ses débuts, le principe serait d’intégrer les technologies d’imagerie de diagnostic avancées avec l’informatique spécialisé, afin de récupérer un maximum de données au cours de la vie du patient, en amont du dépistage de la
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maladie, de sa déclaration, mais aussi pendant son traitement et son suivi. Ceci afin d’avoir une prise en charge globale du patient pendant sa vie et d’améliorer le processus de diagnostic et de décisions cliniques pour l’amélioration de ses soins. Pour cela « IntelliSpace Portal » permettrait la détection de maladie, le diagnostic et la thérapie de suivi, grâce à un ensemble d’outils offrant la possibilité d’augmenter la précision des mesures quantitatives, de reproductibilité, et de soutien à la pose des diagnostics. Philips a donc lancé « Health Suite Digital Platform » (HSDP), aux ÉtatsUnis, en Angleterre et en Allemagne afin de récupérer les données, ce partenariat de récupération et de traitement des données statistiques est réalisé avec la société Amazon. L’archivage VNA permettra de collecter une multitude de données médicales mais aussi les informations des champs DICOM privés afin de stocker les informations propriétaires du constructeur. Les informations présentes dans ces champs étant différents d’un constructeur à l’autre devront enfin être uniformisés et probablement donner naissance à un nouveau standard DICOM. Samsung via son partenariat avec Inovelan propose de développer et simplifier les échanges d’imagerie médicale grâce à la solution SantNet Box Proxymage et présente son nouveau viewer DICOM sous android, disponible pour la tablette Samsung avec écran Super Amoled. Samsung dispose, pour le big data de sa solution « SAMI », qui est un « cloud ouvert » permettant de récupérer l’ensemble des données de toutes modalités et de tous objets connectés. Le sens de SAMI est de mettre à disposition une information structurée, exploitable et interopérable. En France, la récupération et l’utilisation des données individuelles afin de produire des statistiques, pose encore d’énormes contraintes pour être hébergeur de santé certifié. Le travail à accomplir dans ce domaine est encore important. Cette année, un institut, à but non lucratif, l’OpenHealth a vu le jour. Il soutient la recherche, centrée
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sur l’analyse des données de santé à des fins de santé publique et d’évaluation des systèmes de santé. Au regard du regain des sociétés médicales sur la « re-captation » des solutions IT, et l’enjeu des bases de données patients, il est légitime de s’interroger sur le positionnement ou les interactions futures, avec les grands leaders de solutions informatiques tels Google ou Apple. Souhaiteront-ils entrer dans la santé en rachetant des entreprises médicales afin d’adosser à leur réseau, des données personnelles, les futures bases de données médicales, ainsi qu’une branche de distribution d’équipements médicaux ? À ce scénario, il n’y a qu’un pas à franchir. 1.10 La médecine personnalisée passe par le home care La médecine personnalisée, c’est proposer le bon traitement au bon moment pour le bon groupe de patients. C’est être capable d’identifier et de comprendre les caractéristiques de la maladie pour prescrire le traitement le plus efficace et/ou le mieux toléré. L’année dernière nous évoquions déjà la médecine personnalisée, pour la cancérologie. De manière plus globale cette année, la médecine personnalisée prend encore plus de place : du préventif, avant même l’apparition des premiers symptômes jusqu’au retour à domicile du patient, après son intervention ou bien en situation de « maison de retraite » à domicile. Les sociétés qui ont décidé de se pencher sur ce sujet ont le choix entre deux voies stratégiques commerciales, à savoir la partie terminale physique qui monitore le « pas-encore-patient » ou « futur patient » dans son quotidien, c’est la famille des objets connectés simples, balance, podomètre, etc., certaines sociétés comme Philips ou Samsung disposent déjà des moyens de production et de distribution pour le grand public. L’enregistrement de ces données constitue un référentiel du bon état de santé avant l’apparition de la maladie et appelle à la seconde voie stratégique, à savoir l’IT.
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L’ensemble des données collectées, DICOM ou non, est mis à disposition de l’équipe de médecins traitants, spécialistes, cliniciens, cadres et même des patients. En temps réel et indépendamment de l’endroit d’où ils les consultent, chacun reçoit les informations dont il a besoin pour contribuer à la réalisation du meilleur diagnostic et donc déterminer le meilleur parcours de soin possible. Pour la société Philips, la santé commence à la naissance, donc elle déploie un ensemble de service sur le secteur de la prévention, grâce au home care, via ses solutions Quantifiedself regroupant les bracelets connectés ainsi que les balances connectées. Philips est déjà présent sur le home care, avec ses solutions de diagnostic et de traitement des troubles du sommeil et de l’insuffisance respiratoire. Sa solution EncoreAnywhere permet de suivre à domicile l’observance du traitement et l’historique des incidents respiratoires. Samsung via son partenariat avec Æglé présente son application mobile « AmiCare » permettant de maintenir le lien entre le patient, son soignant et l’établissement en assurant notamment la prise et la gestion des rendez-vous et en favorisant la transmission d’informations utiles au bon accueil et au parcours de soins. La solution « SmartThings » offre depuis 2015, la possibilité de récupérer l’ensemble des données des objets connectés tels que les capteurs « Sleep sens », les lecteurs de tension, les lecteurs de glycémie, en passant par les montres connectées, jusqu’aux objets connectés de la maison comme les réfrigérateurs. Samsung dispose aussi de son potentiel de production pour occuper une place majeure dans les objets connectés via la téléphonie, pour Samsung, la santé connectée est une véritable lame de fond. La digitalisation des relations, les objets connectés et la médecine personnalisée offrent aux patients l’opportunité de faire entendre leur voix et de bouleverser les pratiques de l’hôpital. L’E-santé engendre l’émergence d’un nouveau
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parcours de soins coordonné, grâce à la connexion des différents univers de la santé. Le Conseil général de l’économie (CGE) et l’Autorité de régulation des communications électroniques et des postes (ARCEP) ont présenté la première étude concernant les appareils connectés à la santé et au bien-être. Les Français réservent encore un « accueil mitigé aux objets connectés » car seulement 28 % des français sont intéressés. Les Français trouveraient intéressant pour 24 % de s’équiper de balance connectée et 21 % d’un polysomnographe. Le frein actuel à l’engouement pour ces produits seraient pour 86 % des personnes, « la conviction que les données recueillies sont utilisées à des fins commerciales » et pour 78 % « une peur que les sociétés ne peuvent garantir la protection de ces données et de la vie privée ». La HAS a lancé en décembre 2015 un appel à candidatures d’experts en vue de la constitution d’un groupe de travail sur l’élaboration d’un référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (mobile health ou mHealth), preuve de l’actualité du sujet. 1.11 Conclusion Ces quelques séances introductives ont permis de définir plus clairement le périmètre et les enjeux des discussions du RSNA 2015. La réflexion a d’abord porté sur la vision globale des nouveautés, des nouvelles technologies, des workflows et l’optimisation des coûts et surtout sur leur aptitude à répondre à l’intégration du patient dont la place est devenue centrale dans le processus de prise en charge. De manière corollaire, il est convenu que l’ouverture sur l’IT devient une nouvelle source de croissance pour les sociétés et offre de nombreuses perspectives d’améliorations rapides dans ce domaine au profit du patient et des organisations. L’amélioration du workflow global, l’utilisation pertinente des innovations technologiques accompagneront la prise en charge du patient et surtout l’efficience
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économique. Quels seront alors les nouveaux modèles économiques à adopter pour accompagner rapidement l’arrivée des nouvelles technologies en permettant de trouver une solution aux difficultés financières ? Mi-chemin entre l’investissement classique et le partenariat public/privé, c’est l’équation qu’il sera nécessaire de résoudre pour emporter l’adhésion face au changement.
2. IRM. OUVRIR LE CHAMP DES POSSIBLES 2.1 Introduction et contexte L’imagerie par résonance magnétique présente ces dernières années des évolutions technologiques modérées mais constantes ainsi qu’une inflexion tarifaire. L’IRM est de plus en plus polyvalente et voit ses indications s’élargir (neurologie, ostéoarticulaire, urologie, cancérologie, cardiologie…). Elle constitue une alternative au scanner lorsque l’irradiation doit être évitée. Le marché mondial en IRM connaît une croissance annuelle forte de près de 12 % et devrait dépasser les 9 milliards de dollars à l’horizon 2020. Il s’appuie sur le renouvellement des plateformes en Europe et en Amérique du nord et sur une demande croissante des pays émergents [1]. La France possède un parc atypique d’IRM (plus de 90 % de 1.5T) lié à une législation contraignante. Par ailleurs ce parc est insuffisant, avec un ratio d’à peine 12 IRM par million d’habitants (contre 20 pour la moyenne européenne), ce qui engendre des délais moyens d’attentes supérieurs à 30 jours [2]. La décision du 20 mars 2012 (IRM dédiés et spécialisés ostéoarticulaire) devait permettre d’augmenter le parc et améliorer l’accès à l’IRM [3]. Bien qu’en légère diminution (37,7 jours en 2014 à 30,3 jours en 2015), ces délais restent loin des objectifs du Plan cancer 2014–2019 (20 jours) et souffrent d’une profonde inégalité territoriale (20 jours en Île-de-France, 61 en Alsace) [4]. 2.2 Les tendances du RSNA 2015 Le RSNA 2015 confirme les tendances des années passées : améliorer le
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confort du patient, accroître la polyvalence, rendre l’IRM moins opérateurdépendant et plus productif. 2.2.1 Nouvelles plateformes De nouvelles machines font leur apparition : HITACHI présente un 3T avec tunnel de 74 cm, l’Ovale Trillium. GE expose son nouveau SIGNA Voyager 1.5T. TOSHIBA sort une nouvelle version de son 3T : le TITAN Is version. SAMSUNG communique pour la première fois en IRM et annonce un 3T ambitieux. Enfin, certaines plateformes se voient déclinées (GE Signa Pioneer en 65 ou 97 canaux) ou renouvelées (PHILIPS MULTIVA O-Stream, TOSHIBA TITAN 1.5T v3). La numérisation du signal au plus près de l’antenne est également une tendance qui se confirme, en particulier chez PHILIPS (D-Stream). 2.2.2 Confort patient Le confort patient est et reste une grande préoccupation des fournisseurs. PHILIPS a initié la projection d’images animées dans le miroir de l’antenne (In Bore Experience). Des solutions proches sont désormais développées par d’autres constructeurs (TOSHIBA, SAMSUNG). La réduction du niveau sonore des séquences est un autre axe de développement (GE SilentScan, SIEMENS QuietSuite). Tout cela concourt à rendre le patient plus calme et plus coopératif, à limiter le recours à la sédation chez l’enfant et par conséquent à la réussite globale de l’examen. 2.2.3 Nouvelles séquences La plupart des fournisseurs proposent désormais des séquences à TE très courts (TOSHIBA UltraShort TE, GE ZeroTE, HITACHI Micro TE…). Celles-ci permettent de visualiser des structures habituellement peu sensibles (poumon, os, ligaments). Sont également présentées ou optimisées, des séquences de réduction des artefacts (ESAOTE X-MAR, PHILIPS OMAR XD) et de gestion de la graisse (PHILIPS mDIXON désormais déployé sur toutes les anatomies). TOSHIBA propose une nouvelle console de post-traitements VITREA 7.1 MR et intègre les
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a pplications avancées et expertes issues du récent partenariat avec OLEA. 2.2.4 Protocoles optimisés Afin d’augmenter la productivité et la reproductibilité de l’IRM, les firmes développent des méthodes innovantes pour gagner du temps et automatiser les acquisitions. GE poursuit sa communication sur la séquence MAGnetic resonance image Compilation (MAGIC). Cette technique, développée en partenariat avec la société Synthetic MR, réduit le temps d’acquisition et donne accès à l’ensemble des contrastes et des cartographies (T1, T2 et DP) en une seule acquisition. Ce protocole trouve un intérêt particulier en pédiatrie ou en gériatrie lorsque le contraste est variable en fonction de l’âge. Philips annonce également cette année un partenariat avec Synthetic MR et intègre la solution SyntAc, une séquence unique permettant de synthétiser a posteriori des séries d’images de différents contrastes. Il propose de surcroît un outil de quantification volumique automatique en fonction de la relaxation tissulaire. Le radiologue peut alors avoir accès à des calculs automatiques du volume de liquide cérébrospinal ou bien de substance blanche ou tout autre tissu présentant une relaxation spécifique. GE lance en 2015 le protocole cardiaque ViosWorks et veut révolutionner la pratique de l’IRM cardiaque en proposant un examen cardiovasculaire complet, non opérateur-dépendant, de moins de 15 minutes. Ce dernier, réalisé en respiration libre, synchronisée au rythme cardiaque, donne accès aux informations anatomiques, fonctionnelles, et quantitatives du flux sanguin. Il est particulièrement adapté pour les études des anomalies cardiaques (ECG/biologique), les maladies congénitales, le bilan pré-TAVI. Siemens présente à l’occasion du RSNA 2045, un protocole de 5 séquences neurologiques GoBrain (T1 sagittal, T2 axial, T2 FLAIR Axial, Diffusion Axial, T2* axial). Ce dernier permet de réaliser en un temps contraint (autour de 5 minutes), les séquences principales de l’IRM neurologique avec différents
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plans d’acquisition et un jeu complet de contrastes. Il sera déployé dans un premier temps sur les IRM Aera et Skyra. 2.2.5 L’IRM prend de la vitesse Présentée cette année par Siemens, le simultaneous multi-slice (SMS) consiste en l’excitation simultanée de plusieurs coupes dans le but d’accélérer les acquisitions. L’algorithme exclusif « Blipped CAIPIRINHA » facilite le traitement des données et permet d’accélérer sans perdre en rapport signal/bruit. Bien que pour le moment limité à un facteur d’accélération de 2 à 4 et à des séquences EPI en neurologie, le multi-slice devrait se développer dans les années à venir et étendre ses applications vers des séquences morphologiques classiques. Pour cela, il faudra doper la puissance informatique (temps de reconstruction). SMS sera déployé sur la gamme Aera et Skyra (version VE11C). 2.3 Conclusion Le RSNA 2015 a permis de confirmer les tendances déjà entrevues en 2014. Les gammes se renouvellent sans bouleversement profond. Le confort patient est amélioré. De nouvelles séquences viennent s’implémenter (TE ultra-courts, meilleure réduction des artefacts, gestion de la graisse corps entier…) et quelques nouvelles antennes viennent compléter les gammes. Deux axes se détachent néanmoins de cette modeste évolution : • les protocoles optimisés (GoBrain, Magic, Syntac, ViosWorks…). Que ce soit en neurologie ou en cardiologie, tous ont pour vocation d’automatiser, de simplifier et d’accélérer l’examen ; • l’acquisition simultanée multicoupes présentée pour la première fois cette année. Siemens a développé un algorithme spécifique pour permettre le traitement rapide et sans perte de qualité des images acquises. Pour le moment bridée (temps de reconstruction), cette technique devrait voir son champ d’application s’élargir et nécessitera une forte progression de la puissance informatique embarquée.
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3. MAMMOGRAPHIE. LA 3D : UNE CERTITUDE CLINIQUE Lors de l’ouverture du RSNA 2015, l’innovation était au cœur de solutions nouvelles pour une meilleure prise en charge du patient dans un environnement financier contraint. Malgré une petite part de marché et 2500 installations en France, la mammographie propose des nouveautés centrées sur la performance des équipements. Le dépistage organisé du cancer du sein structure ce marché et oriente les innovations et la communication sur la dose délivrée. Malgré l’avis clinique positif, l’acquisition 3D est toujours en attente de validation pour le dépistage en France. Les États-Unis reconnaissent l’utilisation de la tomosynthèse dans le dépistage de masse depuis mai 2013 pour quelques constructeurs. Le nombre de sociétés reste stable sur ce secteur. Philips a acquis la société Spectral Imaging et la commercialisation est assurée par Numerix. Les produits de la société IMS seront quant à eux revendus par Primax. Quelques tendances se dégagent chez tous les constructeurs : la réduction des gammes en privilégiant la qualité d’image, le déploiement de la tomosynthèse dans toutes les composantes de la mammographie et l’amélioration de la prise en charge des patientes. 3.1 Les gammes de mammographes Les gammes d’équipements ont tendances à se restreindre. Les statifs se déclinent en plusieurs versions, mais la chaîne radiogène est souvent commune. C’est le cas de Fuji, Hologic et Siemens qui réduisent le nombre d’équipements en préservant la qualité d’image et la dose sur l’ensemble de la gamme. Quelques statifs se différencient comme Spectral Imaging, Köning et Giotto. Spectral Imaging propose une approche différente de l’acquisition d’image. Ce mammographe innovant, équipé d’un détecteur de photon multi-barrette à balayage permet des acquisitions à très faible doses.
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L’arrivée de la tomosynthèse lui permet d’être un acteur pertinent face à la concurrence. Cette technique donne accès à l’imagerie spectrale en distinguant les photons de basses et hautes énergies. Des études en cours permettent déjà une caractérisation tissulaire de la densité mammaire. L’imagerie spectrale offre également des perspectives dans la différenciation et la caractérisation tissulaire des lésions sans injections de produit de contraste. Un autre concept présenté par la société Köning permet l’imagerie du sein en position procubitus sans compression et reconstruit une image isotropique en 3D. Le modèle Giotto Class sorti fin 2015 reprend le concept 3 en 1 qui a fait sa spécificité en intégrant sur le même statif le mammographe, la tomosynthèse et la biopsie en procubitus. 3.2 La tomosynthèse L’acquisition d’un volume par tomosynthèse est validée par tous les fabricants. Les nombreuses publications médicales le confirment aussi. Hologic reste le leader mondial en mammographie et détient 50 % des tomosynthèses en France. Les techniques varient d’un constructeur à l’autre. L’acquisition peut se faire en continue ou en step and shoot. L’angulation varie nettement d’un constructeur à l’autre et oscille entre 15 et 50 degrés. Actuellement Hologic, sur la base d’études cliniques, affirme que le meilleurs compromis est un angle de ± 7,5°. Cela permet un temps d’examen court de l’ordre de 3,8 ms et une différenciation suffisante des plans de coupe. Fuji laisse le choix à l’utilisateur et propose deux acquisitions, une standard proche de celle d’Hologic et une haute résolution de ± 20°. Cette plus grande angulation permet de gagner en précision et de mieux localiser les microcalcifications. Cette acquisition plus longue – environ 11 secondes – et plus irradiante est à réserver dans des cas ciblés comme les examens de seconde intention. Chez Siemens la tomosynthèse se fait avec une angulation de 50°. Le logi-
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ciel « Insight 3D » permet une reconstruction en volume pour obtenir une modélisation dans l’espace des microcalcifications. Les fabricants anticipent la validation de la tomosynthèse en dépistage organisée et développent des fonctionnalités autours de la tomosynthèse. La reconstruction de l’imagerie 2D appelée « 2D synthétique » à partir du volume est une tendance forte. 3.3 Élargissement de la 3D à la biopsie, l’angiomammographie et au CAD Les médecins obtiennent des informations supplémentaires en 3D, et ils souhaitent que les fonctionnalités associées comme la biopsie, l’angiomammographie, l’aide informatisée au diagnostic (CAD) soient disponibles en 3D. Même si l’imagerie spectrale peut apporter des informations supplémentaires, l’angiomammographie reste d’actualité afin de visualiser la vascularisation des tissus et des tumeurs. Hologic et Siemens travaille sur l’angiotomosynthèse. Actuellement 52 sites en France réalisent des biopsies sous IRM (source Hologic). L’angiomammographie permet de rendre plus accessibles et à moindre coût des informations cliniques proches. Cette technique se rapproche des informations données sous IRM. Le monde de l’interventionnel bénéficie également de l’arrivée des images volumiques. D’après Hologic, environ 9,8 % des tumeurs sont observées uniquement en tomosynthèse. Outre la facilité de mise en œuvre et la durée de l’examen réduite, ces biopsies sont devenues possibles chez quelques fabricants comme Hologic et IMS. Hologic présente à ce RSNA une table affirm prone biopsy dédiée, compatible avec la tomosynthèse ainsi qu’un système de biopsie appelé « Brevera » intégrant la radiographie des prélèvements. Les stations de reconstruction, elles aussi, évoluent. Certains travaillent sur un CAD fonctionnel en 3D comme la société Hologic.
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La partie soft évolue également. GE annonce l’évolution de ses consoles et des outils de navigation afin d’anticiper l’arrivée de la tomosynthèse en dépistage organisé. Les logiciels de reconstruction utilisent des algorithmes itératifs comme proposés par Siemens dans son package HD. Les contours sont améliorés, les artéfacts dus aux microcalcifications sont réduits et la ligne de peau est plus fine. Les logiciels qui permettent de caractériser la densité du sein existent aussi en 3D chez Hologic avec le logiciel Quanta. La mesure de correction d’atténuation est réalisée pixel par pixel ce qui permet de donner un pourcentage de densité mammaire sur le volume de sein total. Le logiciel d’aide à la détection automatique des lésions est aussi disponible en 3D. 3.4 Qualité de prise en charge des patientes La réduction de la dose reste un objectif constant des fabricants. Quelques nouveautés apparaissent comme la suppression de la grille anti-diffusante chez Siemens avec le logiciel Prime. Proche de l’algorithme utilisé en médecine nucléaire, la différence de temps entre le rayonnement primaire et diffusé est mesurée afin de soustraire le diffusé. La baisse de dose annoncée par Siemens serait de 30 %. Le système Spectral Imaging de par sa technologie n’utilise pas de grille. Le rayonnement diffusé est éliminé par un collimateur multi-fente à 97 % (source Philips). Outre les performances techniques qui facilitent et réduisent la durée des examens, le confort patiente reste une priorité pour les industriels. Ainsi Planmed avec le système Maxwiew permet d’améliorer le positionnement du sein grâce à l’utilisation d’un film adhésif appliqué sur le sein. Philips quant à lui propose un support incurvé et chauffé. La société GE communique sur son rôle d’expertise dans le cadre de sa collaboration avec l’institut Gustave-Roussy sur le thème de la « consultation et prise en charge en un jour ». La performance est plus ici d’ordre organisationnel que technique mais contribue clairement à une meilleure prise en charge de la patiente.
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Les industriels se recentrent sur des fondamentaux que sont la qualité des images, la dose délivrée et le confort de la patiente. Les innovations qui en découlent permettent des examens rapides et plus sélectifs. Le gain des acquisitions 3D est indéniable. Les informations obtenues seront utilisables en interventionnel, en biopsie et en angiomammographie. Le post-traitement associé évolue aussi en 3D en proposant des CAD 3D, des logiciels de densité mammaire 3D. Ces évolutions sont attendues sur l’ensemble de la gamme dans les mois à venir.
4. SCANNER. LE SCANNER ÉLARGIT SON SPECTRE 4.1 Introduction Les années précédentes nous avaient offert des avancées technologiques importantes en imagerie scanner avec l’introduction de plateformes haut de gamme et la recherche de l’absolu sans compromis : couverture anatomique, résolution spatiale, résolution temporelle, maîtrise de la dose. Chaque constructeur avait ainsi pu décliner sa vision du scanner avec des orientations technologiques différentes : • Toshiba puis GEHC développaient le scanner à large détecteur (160 mm) et rotation rapide afin de permettre l’imagerie d’un organe en une rotation et de s’affranchir des contraintes liées au patient (rythme cardiaque élevé ou irrégulier, calcifications importantes, indice de masse corporelle conséquent…) ; • Siemens continuait à développer la technologie double-source qui présente les avantages d’une résolution temporelle élevée et d’une relative facilité de mise en œuvre de l’imagerie spectrale ; • Philips dévoilait son détecteur double couche et misait principalement sur l’imagerie spectrale, laissant ses concurrents se challenger sur le segment du scanner cardiaque ; • Samsung annonçait en off son arrivée sur le marché du scanner haut de gamme et dévoilait une orientation
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technologique inspirée par Toshiba et GEHC. Il est donc assez logique que ce RSNA 2015 n’ait pas fait l’objet d’annonces retentissantes dans ce domaine. Le lancement officiel du scanner Samsung (annoncé l’année dernière « en off » mais sans discrétion) devait logiquement constituer un évènement majeur de ce RSNA 2015… On peut dire que cette annonce n’a pas eu l’effet escompté tant la commercialisation de ce scanner semble encore lointaine. Les thématiques « à la mode » sont toujours d’actualité et la plupart des annonces ont concerné le champ des algorithmes et applications : • les techniques de reconstruction itérative progressent encore et bénéficient directement de l’accroissement régulier des performances des calculateurs informatiques. La dosimétrie sub-mSv est désormais une réalité et les gains liés à ces techniques itératives s’éloignent progressivement du champ de la dosimétrie pour aller vers l’amélioration qualitative des données (correction d’artéfacts, détectabilité à bas contraste) ; • l’imagerie spectrale prend peu à peu son envol avec des techniques d’acquisition en progression (détecteur double-couches, switch kV ultra-rapide) et des indications qui s’étendent : caractérisation, suppression des artéfacts, optimisation des contrastes, imagerie virtuelle sans contraste (une seule acquisition injectée et déduction de la série SPC à partir de la série APC), applications aux organes en mouvement, quantification… Philips mise clairement sur l’imagerie spectrale comme moteur du développement en scanner, caractérisation, quantification et réduction de dose constituant des axes forts de perspective d’évolution de cette modalité. 4.2 Marché et actualités français Le marché français du scanner représente 180 à 200 machines par an, majoritairement des renouvellements (85 %) et pèse globalement entre 95 et 100 M€ par an.
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L’année 2015 aura été marquée par le démarrage du marché UniHA dont les deux attributaires ont connu des fortunes différentes : • Philips (segment 16 coupes et scanner de simulation) n’aura pas pu profiter de ce référencement en raison des déboires liés à la fermeture de son usine de Cleveland ; • Toshiba (segment 64 coupes et plus) a réalisé un très bon démarrage avec une dizaine de scanners vendus, dépassant largement les objectifs prévisionnels envisagés avec la centrale. En cette fin d’année, l’UGAP est sur le point de publier sa consultation sous la forme d’un marché multi-lots et multi-attributaires ; cette nouvelle offre (ainsi que celle du RESAH) devrait redistribuer les cartes sur le marché du scanner, la majeure partie de l’offre industrielle devenant ainsi disponible sur simple commande via une de ces centrales d’achat. L’année 2015 aura été marquée par la mise à jour par la CNAM de la classification des scanners ; cette liste, qui trie les modèles de scanners selon trois classes, détermine le montant du forfait technique. Chaque constructeur a donc communiqué le nom de tous ses modèles de scanners commercialisés en France et ceux-ci ont été affectés à la classe correspondant à leurs caractéristiques (l’immense majorité des scanners commercialisés en France sont en classe 3). Cette mise à jour intervient 8 ans après la précédente (2007) et pose plusieurs questions : • l’affectation de l’immense majorité des scanners en classe 3 ne remetelle pas en cause l’intérêt même d’une telle classification et sa portée sur l’organisation de l’activité scanner sur le territoire ? • les critères d’inclusion sont-ils encore pertinents ? • comment seront gérées les mises à jour pour les machines qui arriveront sur le marché (sachant que la règle voudrait que tout scanner non répertorié dans la liste soit affecté en classe 2…) ? • quelle place et quel modèle économique pour les scanners de haute technologie ?
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Un travail est en cours avec la DGOS et le SNITEM afin d’aboutir à une redéfinition de ces classes qui constitue un sujet d’inquiétude important. La question du financement de l’innovation dans le domaine de la santé est plus que jamais d’actualité et les évolutions technologiques récentes en scanner en font un sujet prégnant sur lequel tous les constructeurs s’interrogent. Cela est d’autant plus vrai aujourd’hui, la mise à jour des classes n’apportant aucune perspective en la matière. 4.3 RSNA 2015 et offre industrielle Compte tenu des annonces des années précédentes en scanner et particulièrement sur le segment haut de gamme, on pouvait légitimement s’attendre à un RSNA « de consolidation ». Ce fut effectivement le cas, avec peu de nouveautés matérielles sur les stands des constructeurs, hormis la promesse Samsung entrevue au RSNA 2014 (Samsung NexCT 7). Pour le reste, deux nouveaux scanners ont été introduits lors de ce RSNA : une déclinaison du Revolution CT chez GEHC (avec une barrette de détection de 80 mm) et une nouvelle plateforme 16 barrettes de 0,5 mm d’épaisseur de coupe avec le détecteur Pure Vision chez Toshiba (le Lightning). Les innovations mises en avant ont porté sur les techniques de reconstruction itérative statistiques modelbased iterative reconstruction (MBIR) qui deviennent utilisables en routine clinique (algorithme « FIRST » présenté par TOSHIBA) ainsi que la diversification des applications de l’imagerie spectrale, « marronnier » de l’imagerie scanner ces dernières années. 4.4 Conclusion Bien que peu de nouveautés hardware aient été présentées cette année, la modalité scanner reste néanmoins active, à la fois au plan technique (MBIR, imagerie spectrale) mais également organisationnel (parcours de soins, financement). Au plan technologique, les techniques de reconstruction itérative statistiques model-based (model-based iterative recons-
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truction) ouvrent des perspectives nouvelles et permettent d’envisager des développements non plus uniquement dans le champ de la dosimétrie (capacité de réaliser des examens ultra low dose sub-mSv – imagerie abdominale, neuro-pédiatrie) mais également dans l’amélioration qualitative des images (résolution spatiale, détectabilité à bas contraste, suppression des artéfacts). Cette technique bénéficie directement de l’accroissement continu des vitesses de reconstruction pour se généraliser progressivement, sans pénalité sur les temps de reconstruction. L’imagerie spectrale dont on parle depuis plusieurs années continue de démontrer son potentiel clinique, audelà de la seule caractérisation : imagerie virtuelle sans contraste, quantification, imagerie virtuelle monochromatique à différentes énergies. L’arrivée des modes d’acquisition simultanés va permettre d’étendre les indications vers les structures anatomiques en mouvement. Par ailleurs, les nouveaux scanners cardiaques qui démontrent pourtant tout leur intérêt dans le diagnostic précoce de la douleur thoracique atypique, peinent à s’implanter plus largement sur le territoire français en raison notamment d’un coût global très élevé et donc peu compétitif dans un schéma de financement traditionnel. Gageons que la France saura démontrer rapidement que ce type d’innovation peut être pertinent à la fois pour la qualité des soins et l’efficacité du parcours de santé mais également dans ses retentissements économiques.
5. IMAGERIE MOLÉCULAIRE. L’EMPREINTE DU DIGITAL Le marché mondial en médecine nucléaire est en pleine croissance, dopé par les pays émergents, en pleine éclosion. Le marché européen est en augmentation d’environ 25 à 30 % par rapport à 2014, qui était déjà en augmentation de 20 % vis-à-vis de 2013, ce qui permet de revenir à des niveaux de marché identiques à la situation avant la crise européenne. La France est un marché plus stable dans le temps puisque l’on constate une hausse de l’ordre de 3 à
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4 % seulement pour 2015 versus 2014, qui s’explique par le fait que la crise a été nettement moins marquée par rapport à d’autres pays tels que l’Espagne ou l’Italie. Le marché français en SPECT et SPECT/ CT est essentiellement un marché de renouvellement avec 35 à 40 gammacaméras vendues l’an dernier. Il est intéressant de noter également la prédominance des caméras hybrides par rapport aux caméras sans CT en Europe et en France qui constituent environ 75 % des ventes depuis plusieurs années. Les gamma-caméras dédiées à la cardiologie sont également une part importante du marché européen avec 10 % du volume des ventes. En 2015, le marché PET en France se porte très bien avec 20 machines vendues l’an dernier (18 projets PET sont en cours cette année). Avec 140 PET présents sur le territoire, la France passe pour la première fois devant l’Allemagne. Ce marché est toujours en croissance en France avec de nouvelles autorisations (marché de loin le plus dynamique en Europe). Ce dynamisme devrait se poursuivre durant les trois prochaines années, avant d’entrer dans un cycle de renouvellement avec une base installée à terme de 170 à 180 PET sur le territoire (soit un marché d’une quinzaine de machines par an). De manière globale, le marché de médecine nucléaire français était le 4e plus important au monde en 2015 derrière les États-Unis, la Chine et le Japon ; le marché mondial se situant aux alentours de 350 machines PET. À la fois cause et conséquence du dynamisme de ce marché, les techniques de médecine nucléaire voient souffler actuellement le vent du renouveau. En effet, au plan technologique, la mutation annoncée depuis plusieurs années vers les techniques numériques devient cette année une réalité palpable ; au plan clinique, le développement de nouveaux traceurs et la diversification des indications du PET-MR sont autant de raisons d’entrevoir l’avenir avec optimisme, du moins pour la modalité PET. Concernant le SPECT, bien que
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les perspectives soient nettement moins favorables, certaines annonces de ce RSNA démontrent que cette technique reste toujours d’actualité. 5.1 SPECT La numérisation des gamma-caméras est en marche depuis plusieurs années avec l’arrivée sur le marché de caméras à capteurs numériques dédiées (cœur et sein). Le développement sur des caméras grand champ (dix fois plus de modules de détection que pour une caméra dédiée) n’était pas limité par la maîtrise de la technologie elle-même mais plutôt par la maîtrise de la conception des détecteurs ; les capteurs numériques cadmium zinc telluride (CZT) étant relativement coûteux à produire et générant des taux de rejet importants au niveau industriel. C’est donc une meilleure maîtrise de l’industrialisation de ces capteurs qui est recherchée afin d’abaisser les coûts de production et ainsi permettre la généralisation de ce type de capteur sur les caméras grand champ. Il semblerait que cet objectif soit aujourd’hui en passe d’être atteint dans la mesure où GEHC annonce une caméra grand champ à détecteurs CZT pour le début de l’année 2016. Un prototype est installé au Ramdam Medical Center d’Haïfa en Israël. Par ailleurs, la société MOLECULAR DYNAMICS dévoilait lors de ce RSNA son système SPECT-CT grand champ à détecteurs CZT « Variance X12 » ; un prototype de cette caméra (vraisemblablement développée par la même équipe que la caméra CZT dédiée cœur D-SPECT fabriquée par SPECTRUM DYNAMICS aujourd’hui racheté par BIOSENSORS) aurait réalisé ses premiers examens cliniques au Chaim Sheba Medical Center à Ramat Gan en Israël. Cette technologie permettra une progression significative en termes de résolution spatiale, de dose injectée et/ou de durée d’acquisition ; par ailleurs, elle permet d’entrevoir de nouvelles perspectives en SPECT-CT comme l’imagerie à différents isotopes simultanés et la quantification absolue, deux sujets d’intérêt clinique importants.
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5.2 PET L’évolution du PET est évidemment plus significative : croissance du nombre de machines (incluant des substitutions SPECT → PET), évolution des coûts à la baisse, dynamisme technologique et clinique (détecteurs numériques, développement des PET-MR) et vitalité de la recherche dans le domaine des traceurs sont autant de motifs d’enthousiasme pour cette technique. Philips a été le premier à commercialiser un PET-CT à détecteurs numériques permettant, au-delà des qualités intrinsèques des détecteurs à semi-conducteurs (compacité, légèreté, insensibilité aux champs magnétiques, faible consommation), d’améliorer significativement tous les paramètres importants en PET : résolution spatiale, sensibilité, réponse temporelle, capacité à gérer les faux évènements. Siemens a présenté cette année à l’EANM un nouveau PET-CT (Biograph Horizon) orienté oncologie (cristal LSO, scanner Perspective 16/32, ouverture 70 cm) tandis que Toshiba continuait à sonder le potentiel de son PET-CT (CELESTEION présenté lors du RSNA 2014) sur le marché européen avant de décider de sa commercialisation. Par ailleurs, la recherche radiopharmaceutique autour de nouveaux traceurs émetteurs de positons continue de se montrer particulièrement dynamique comme en témoigne le nombre élevé de publications dans les domaines de prédilection du PET : oncologie, cardiologie et neurosciences. Autre innovation technologique récente en médecine nucléaire, le PET-MR à acquisition simultanée, jusqu’alors plutôt cantonné à la recherche, continue de démontrer son potentiel clinique ; les études récentes confirment un intérêt voire une supériorité par rapport au PET-CT en oncologie, cardiovasculaire, neurologie, et pédiatrie. Si les études sont nombreuses et les perspectives encourageantes, la technique présente encore des limites à outrepasser (temps d’acquisition longs, correction d’atténuation imprécise) avant de s’imposer comme un gold standard pour les applications nécessitant des capacités d’imagerie multi-
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paramétrique (anatomique et fonctionnelle – perfusion, diffusion), une bonne résolution en contraste dans les tissus mous ou une réduction de l’irradiation. 5.3 Conclusion La médecine nucléaire, pourtant fortement concurrencée par les autres modalités d’imagerie (scanner, IRM, échographie) constitue plus que jamais un domaine dynamique, essentiellement porté par la modalité PET qui ne cesse d’évoluer aux plans technique et clinique : • nouvelles technologies de détection plus performantes en termes de sensibilité, de résolution spatiale et temporelle ; • dynamisme de la recherche concernant de nouveaux radiotraceurs émetteurs de positons ; • migration de la recherche vers la clinique de l’imagerie hybride PET-MR. Ces évolutions laissent entrevoir des perspectives cliniques prometteuses pour cette modalité. Par contraste, l’évolution de la modalité SPECT ces dernières années semblait lui promettre un avenir incertain : cette année 2015 aura apporté quelques motifs d’espoir avec l’arrivée annoncée des gamma-caméras grand champ à détecteurs numériques qui devrait redynamiser cette technique.
6. ÉCHOGRAPHIE. DES SOLUTIONS POUR UNE SIMPLIFICATION DES PRATIQUES 6.1 Le marché de l’échographie En France, le chiffre d’affaire annuel en échographie tous segments confondus se situe autour de 150 millions d’euros. Cette année, celui-ci est plutôt stable et cela s’explique conjointement : • par une hausse des ventes liée en partie à l’arrivée de nouveaux utilisateurs notamment dans le domaine la médecine générale, de la kinésithérapie, de la médecine du sport et de la réadaptation. Leurs besoins s’orientent vers des machines dites d’échoscopie compactes voire ultraportables ;
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• par une réduction des prix de vente et des marges constructeurs, liées au contexte économique actuel, une concurrence ardue et une volonté de massification des achats. Le marché français toutes disciplines confondues demeure dominé par GE Healthcare, Toshiba et Philips mais s’est également ouvert à des nouveaux venus notamment en ce qui concerne le segment du Point of Care et des machines d’échoscopie. On note également que les établissements sont plus enclins à passer par les centrales d’achats en échographie pour se concentrer sur le lancement de leurs propres procédures d’achat sur des modalités plus lourdes. Par ailleurs, certains établissements français s’orientent vers des solutions de gestion de parc consistant à confier pour un certain nombre d’années (5 ou plus) la gestion complète (entretien et renouvellement) d’un parc d’échographes (représentant un pourcentage variable du parc total d’échographes de l’établissement) à un seul constructeur. Ce type de contrat changera sûrement le positionnement des constructeurs sur le marché français de l’échographie dans les années à venir. 6.2 Les tendances émergentes 6.2.1 L’échographie « distante » Relèvent de ce domaine diverses solutions allant des sondes d’échographie sans fil (proposée par Siemens et à l’étude chez Hitachi et Samsung) à la télé-échographie robotisée proposée par la société française AdEchoTech. On retrouve également toutes les modalités de télé-application (Esaote, GE, Philips, Toshiba) et d’écran de contrôle distant. 6.2.2 D’autres solutions pour l’échographie en sénologie Plusieurs fournisseurs proposent des solutions pour réaliser de façon rapide et reproductible les échographies de screening en sénologie. Compte tenu de l’automatisation de la prise d’images, ces solutions : • permettent de réaliser une imagerie complète du sein reproductible et
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rapide (5 à 10 min), et pour certains systèmes une imagerie en 3D du sein ; • peuvent être mise en œuvre par un manipulateur ou un sonographeur ; • nécessitent une phase de reconstruction et une interprétation par le radiologue ; • s’inscrivent dans la continuité de réalisation de la mammographie qu’elles complètent et ne remplaceront pas ; • peuvent fluidifier le circuit patient et libérer du temps radiologue. Techniquement nous avons pu distinguer 3 gammes de produits selon la position de la patiente et la position de la sonde : • patiente en décubitus ventral sur un lit dédié et sonde rotative installée sous le plan du lit : SOFIA-Hitachi (présenté au RSNA2014 et sorti en France aux JFR2015) : ce lit est doté d’un orifice dans lequel est placé le sein. Il est équipé d’une sonde linéaire de 9,2 cm de large. La sonde est connectée à un échographe Hitachi (Arietta et Noblus) et le boîtier de commande situé sur la table permet, après avoir posé un gel dédié, de lancer la rotation de la sonde et l’acquisition des images (temps < 1 min par sein), SOFTVUE - Delphinus Medical Technologies (matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord américain pour le moment) ; • patiente en décubitus dorsal sur un divan et sonde dédiée positionnée sur bras : à ce jour, 2 appareils de ce type sont marqués CE et proposés sur le marché français pour un coût de l’ordre de 120 000/150 000 euros ; ils leur restent à trouver leur place sur le marché de l’imagerie médicale et dans les cabinets de sénologie, chez General Electric, le système s’appelle ABUS Invenia, chez Siemens, le système s’appelle automates breast volume scanner (ABVS), il est relié à l’échographe S2000 par un connecteur de sonde classique ;
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• patiente en décubitus dorsal sur un lit d’examen et sonde classique positionnée sur bras robotisé : solution SonoCiné – automated whole breast ultrasound (AWBUS) : ce produit est utilisable avec n’importe quel échographe pour la sénologie. Il se compose d’un bras robotisé sur lequel sera fixée la sonde et d’une console de pilotage. La sonde est positionnée par l’opérateur qui la maintient au contact mais son déplacement est assuré par le bras. Celui-ci va permettre de balayer uniformément toute la surface du sein. Matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord américain pour le moment. 6.3 Les nouveautés de l’offre industrielle 2015–2016 Carestream présente aujourd’hui deux produits destinés principalement à la radiologie : le Touch Prime XE (échographe premium) et le Touch Prime (version plus économique). Esaote propose : • de nouvelles sondes single crystal à micro-connecteurs : une sonde club de golf (18 MHz), une sonde haute fréquence (22 MHz), une sonde endocavitaire biplan ; • la solution logicielle de visualisation de l’aiguille (needle enhancement) sur l’ensemble des produits de la gamme ; • la société annonce également la sortie du MyLab Eight, appareil mobile haut de gamme qui disposera de l’élastographie ShearWave, à l’ECR 2016 ; • à noter qu’un partenariat avec la société StephaniX pour la commercialisation des échographes en radiologie conventionnelle a été signé en mai 2015. Sonosite/Fujifilm annonce : • la sortie de son échographe tablette Iviz disposant d’une sonde phased array et des applications abdominales, cardiologiques, obstétricales et pulmonaires ; • la sortie des nouveaux Edge II et SII. Les 2 systèmes disposent de
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ouvelles sondes : une sonde n convexe de 2 à 5 MHz (rC60) et une sonde phased array de 1 à 5 MHz (rP19 remplaçant la P21). Ils bénéficient de la nouvelle technologie single crystal « DirectClear ». Le marquage CE est prévu pour 2016 pour les 2 machines ; • la sortie de l’échographe Vevo MDvisant, échographe qui vise un marché, très spécifique, nécessitant des gammes de fréquences très élevées. La plateforme dispose de 3 sondes linéaires de fréquence de 22, 30 et 70 MHz (imagerie de l’épiderme et du derme avec une résolution de 30 microns à 50 MHz). GE Healthcare fait évoluer sa gamme LOGIQ dédiée à la radiologie en introduisant trois nouveaux produits : LOGIQ P9 (milieu de gamme), LOGIQ S8 XDclear (entrée de gamme) et LOGIQ E9 XDclear 2.0 (premium). Les deux plateformes XDclear disposent de nouvelles sondes : C3-10D sonde microconvexe pour la pédiatrie, L3-9iD sonde intra-opératoire, et BE9CS sonde endocavitaire biplan pour l’urologie. Sur ces mêmes échographes, la technologie de fusion d’image évolution grâce à une technique de synchronisation automatisée des modalités IRM, scanner et Conebeam CT (en salle d’angiographie) avec l’examen ultrasons en temps réel. GE introduit également le premier marqueur GPS 3D avec définition de marge de sécurité lors de gestes d’ablations sous échographie. Hitachi Healthcare fait évoluer l’Arietta 70 : • en introduisant l’élastographie ShearWave sur les sondes abdominales ; • en présentant la 3e génération de l’eFlow (mode d’imagerie couleur apportant une haute définition de la micro-vascularisation) ; • en apportant le mode doppler double (ouverture de 2 portes en simultané) ; • en ajoutant le doppler continu sur les sondes linéaires et convexes ; • en amenant la possibilité de connecter 2 sondes de mêmes fréquences
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linéaires ou abdominales afin de réaliser une acquisition en simultané ; • en introduisant 2 nouvelles sondes peropératoires compatibles avec le mode de fusion en temps réel realtime virtual sonography (RVS). La société annonce deux nouveaux produits pour l’ECR2016 destinés au segment du Point of Care et de l’interventionnel : Arietta Precision et Arietta Prologue. Mindray présente le Resona7, échographe premium, fruit de l’acquisition de Zonare par Mindray en 2013. Cette machine est annoncée sur le marché français début 2016. Pour Philips, ce congrès est l’occasion de présenter Lumify, solution innovante de vente d’échographe ultraportable. Il s’agit de louer mensuellement une sonde (courbe 2 à 6 MHz ou linéaire 5 à 12 MHz) embarquant toute la technologie de formateur de faisceau connectée via un câble USB à une tablette (non fournie par Philips). Cette souscription permet le téléchargement de l’application correspondante (médecine urgence, musculo-squelettique, médecine interne ou générale). La société a également présenté une mise à jour logicielle (Evolution 2.0) de sa gamme EPIQ. Sont désormais disponibles les fonctionnalités suivantes : • MicroCPA : mode d’imagerie de « microcirculation » ; • PercuNav : le système de fusion d’images est désormais étendu à la neuroradiologie, il a également été automatisé (AutoRegistration) et permet un recalage d’images « point à point » (CoRegistration). Samsung présente cette année : • une nouvelle plateforme polyvalente qui ne dispose pas d’outils avancés : le HS70 ; • une nouvelle version du RS80 : le RS80 Prestige, qui dispose désormais de la fusion d’images et l’élastographie ShearWave sur la sonde abdominale ; • sur le WS80 Elite : une nouvelle sonde 3D/4D basée sur la technologie single crystal (CV18) et une nouvelle sonde haute fréquence abdominale (CA310),
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de nouvelles fonctionnalités 3D permettant de gagner du temps et pouvant servir d’outils d’autocontrôle qualité : le 5D Amplified Reality Technology (ART). Siemens annonce 3 gammes de produits nouveaux : • les échographes d’entrée de gamme en imagerie générale : ACUSON Nx3 et ACUSON Nx3 Elite. Le Nx3 dispose de 4 connecteurs de sondes au lieu de 3 et dispose en plus de l’élastographie par compression manuelle et d’une sonde linéaire de 16 MHz ; • un nouvel échographe portable pluridisciplinaire : l’ACUSON P500 ; • sa gamme premium Acuson S1000, 2000, 3000 Touch. Les trois plateformes disposent de la technologie Easyimage permettant de réaliser des réglages automatiques en temps réel, déverrouillables à tout moment. Le logiciel de contraste a également été revu sur la gamme S et permet d’apporter une meilleure résolution image. Pour Sonoscanner, le U-Lite a reçu, en 2015, l’agrément FDA (plateforme déjà marqué CE). La société a créé, cette même année, une filiale aux États-Unis et met en place son réseau de distribution sur le continent Nord Américain. Pour Supersonic Imagine, l’Aixplorer ne cesse d’évoluer et devient véritablement une plateforme premium : • il dispose maintenant d’un pack obstétrique complet ; • l’élastographie ShearWave est désormais présente sur toutes les sondes puisque la société vient d’équiper la sonde club de golf ; • il dispose d’une nouvelle sonde abdominale (XC6-1) équipé de la technologie single Crystal ; • par ailleurs, une nouvelle technique d’acquisition des données Doppler (couleur et énergie) par ondes planes a été présentée grâce au logiciel AngioPLanned UltraSensistive imaging (PLUS). Cela permettrait de concurrencer la perfusion et de réduire, dans certains cas, l’utilisation de produits de contraste. Pas de déclinaison de gamme annoncée cette année.
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Toshiba a effectué des développements sur les 2 gammes de produits présentées en 2014 : • Vario : introduction de plusieurs sondes peropératoires (sonde laparoscopique PET5081a notamment) et d’une sonde endo-rectale biplan ; • Aplio Platinium : les développements logiciels ont porté sur : la mise au point d’une nouvelle séquence d’imagerie abdominale (avec les 2 sondes de la gamme) permettant une meilleure définition des contours et une réduction du bruit, l’évolution de l’élastographie ShearWave temps réel, l’amélioration du mode superb microvascular imaging (SMI présent depuis l’an passé sur cette gamme) maintenant pouvant être couplée à l’imagerie de contraste, le mode Smart 3D : permet une reconstruction 3D à partir de plusieurs acquisitions avec des sondes 2D, notamment en mode contraste et élastographie. 6.4 Conclusion Nous n’avons pas constaté d’évolution majeure dans le domaine de l’échographie en 2015. Aujourd’hui, la plupart des sociétés cherchent à s’aligner aussi bien en termes de technologie qu’en termes de gammes de produits. Elles cherchent de plus en plus à répondre à un besoin économique en raison du contexte financier des hôpitaux publics qui reste toujours difficile. Leurs axes de recherche se concentrent principalement sur les simplifications des examens en proposant des outils simples, automatisés voire des tutoriels intégrés. Le but est réellement de libérer du temps radiologue et pourquoi pas de faire place à de nouveaux métiers de sonographeurs. C’est pourquoi on commence à voir apparaître certaines solutions de télééchographie (robotisées ou non). Ces techniques seront sûrement amenées à trouver une utilité dans un contexte de groupements hospitaliers de territoires (GHT).
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À noter toutefois que de nouveaux systèmes associant la technologie ultrasonore dans l’imagerie mammaire commencent à faire leur apparition. Ces appareils trouveront-ils leur place sur le marché français ?
7. LA RADIOLOGIE NUMÉRIQUE. DIFFUSION DE LA NUMÉRISATION, AMÉLIORATION DE LA PRODUCTIVITÉ ET DÉCOLLAGE DU MARCHÉ DES SALLES HYBRIDES 7.1 Introduction Dans le domaine des équipements de radiologie conventionnelle, le RNSA 2015 présente des nouveautés avec un mobile de radiologie doté d’un tube RX qui dispose d’une technologie innovante chez Carestream. On citera également des nouvelles tables pour Carestream, Agfa, Fujifilm et Samsung ainsi que des innovations logicielles ayant pour objectifs la réduction de la dose, le développement de la 3D et enfin l’aide au guidage pour les salles interventionnelles. Mais la plus grande nouveauté est la mise sur le marché d’équipements polyvalents ou de salles multi-modalités qui accentuent la nécessité de mutualisation des équipements avec des équipes pluridisciplinaires. 7.2 Les grandes tendances en radiologie conventionnelle La numérisation des salles est désormais un standard. Elle se poursuit maintenant avec les mobiles de radiologie et les amplis de blocs. La mise en place de capteurs fixes ou mobiles en rétrofit sur les installations existantes est toujours proposée à défaut de pouvoir renouveler les matériels. Les capteurs plans continuent d’évoluer : ils sont de plus en plus légers, résistants, étanches. Ils sont statiques ou dynamiques, de technologie iodure de césium (CsI) ou oxysulfure de gadolinium (GOS), de plusieurs tailles et mutualisables totalement ou en partie sur les différentes gammes d’équipements. Depuis 2014, les moyens informatiques et la crise du secteur ont obligé les
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constructeurs à innover afin de valoriser leurs équipements. Parmi les premiers, General Electric pour la tomosynthèse et la double énergie sur sa salle Rad, et Shimadzu (distribué en France par Fuji) avec la tomosynthèse sur sa table télécommandée Sonalvision. Aujourd’hui tous les constructeurs proposent ou vont proposer à moyen terme la tomosynthèse, il en va de même pour la bi-energie. Ceci se confirme cette année avec Siemens qui expose le Multitom RAX, ayant à la fois la capacité de produire des images RAD/RF mais aussi de type CBCT. On peut noter aussi Toshiba avec la table polyvalente ULTIMAX (angiographie + RF + DR). De la même façon, le groupe DMS présente son système Biomod 3S, qui permet une reconstruction du rachis en 3D et en position fonctionnelle dans une salle de radiologie DR conventionnelle, apportant une réelle amélioration du diagnostic et du suivi sur une table télécommandée à capteur. D’autres applications sortiront certainement dans les mois à venir. La numérisation des tables, la polyvalence des installations devraient idéalement permettre une reprise des examens réalisés ce jour sur d’autres modalités. Aussi la radiologie conventionnelle aura toujours une place importante au sein des plateaux techniques de nos services d’imagerie médicale. 7.3 Les salles interventionnelles Du côté des salles interventionnelles, peu de nouveautés sont présentées cette année sur les statifs hormis chez Toshiba avec son INFINIX 4D/CT (association d’un arceau d’angiographie plafond et d’un scanner mobile avec une interface commune et une table unique). L’essentiel de l’effort de recherche et développement a concerné les applications logicielles dédiées aux différentes spécialités médicales et notamment l’oncologie. L’offre d’équipements s’adapte aussi à la variété des projets et des pratiques rencontrées au sein des établissements. Cette nécessaire adaptabilité de l’offre
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à la complexité des demandes a aussi conduit les fournisseurs à structurer leur offre de services en proposant des équipes pluridisciplinaires dédiées à l’accompagnement des établissements, particulièrement dans les phases amont des projets, mais aussi dans la fourniture de solutions « clés en mains » incluant les études préalables et la conduite des travaux. Les grandes tendances observées les années précédentes se confirment. Le focus est mis sur : • la réduction de la dose pour disposer d’une image suffisante pour présenter les informations attendues fait toujours l’objet d’une attention importante ; • la modularité des sous-ensembles qui permet d’adapter les installations aux diverses contraintes (technique, organisation, finances) ; • des solutions d’amélioration de la productivité avec une automatisation et une motorisation de certains mouvements ; • le développement d’outils logiciels avancés orientés sur le volet clinique et les procédures de traitement qui doivent permettre à un profane d’utiliser une modalité d’imagerie lourde. Ces différentes applications sont regroupées par thématique et constituent des aides à la planification, au suivi peropératoire et enfin à l’évaluation du résultat. 7.4 Les salles hybrides Le marché des salles hybrides devient enfin un enjeu pour les industriels avec une évolution du marché de l’ordre de +20 à +30 %. Les principaux fournisseurs ont annoncé des projets devant voir le jour dans les années à venir et qui concrétiseront et développeront l’association chirurgie–imagerie. Les salles hybrides – modalité d’imagerie dans un bloc opératoire (ISO 7) – sont équipées d’un robot d’imagerie que le chirurgien, cardiologue ou radiologue peut déplacer selon ses besoins au cours de l’opération. Grâce à cette association, la salle hybride permet aux praticiens de réaliser en un seul temps plusieurs traitements sur le même patient. De plus, elle permet une visua-
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lisation radiologique en temps réel et offre une meilleure sécurité opératoire. L’activité cible relève très majoritairement de procédures interventionnelles de plus en plus complexes. Parmi les indications on peut citer la pose d’endoprothèses vasculaires complexes, la pose de prothèses cardiaques (TAVI, valve mitrale), la chimiothérapie sélective, les embolisations vasculaires ou digestives, la rythmologie interventionnelle, la chirurgie par radiofréquence, la cryochirurgie… Le montant élevé des investissements conduit les établissements de santé à rechercher une mutualisation des installations. Mais le caractère pluridisciplinaire recherché présente une complexité organisationnelle importante qui limite ce partage d’équipements (deux disciplines, rarement trois). Le fait que les intervenants soient très différents et n’ont pas nécessairement une connaissance approfondie de l’imagerie renforce encore les difficultés. Pour faire face à ce défi, les industriels ont continué à renforcer l’ergonomie de leurs systèmes : en orientant l’utilisation des équipements non plus sur la technique mais sur la pathologie à traiter. Les solutions logicielles ont toutes en commun trois volets : planification de l’intervention, contrôle peropératoire et évaluation de l’efficacité du geste. Dans un autre domaine, l’offre d’arceaux chirurgicaux à capteur plan est de plus en plus présente chez les industriels. Certains arceaux affichent des performances comparables aux salles interventionnelles avec des contraintes d’implantation beaucoup moins lourdes.
• une modularité accrue telle que mise en avant par certains industriels qui permet d’investir au juste besoin ; • des interfaces utilisateurs plus intuitives et orientées sur un protocole qui comprend un maximum de préréglages ; • une meilleure intégration aux systèmes d’informations hospitaliers. Les établissements hospitaliers ne feront pas l’économie d’une adaptation des organisations, qu’il s’agisse de moyens humains, de réduction du nombre de sites et de mutualisation des équipements. Sur le plan de l’interventionnel, le guidage du geste par l’image en temps réel a fait la démonstration de son apport et il va falloir trouver les volants médicoéconomiques pertinents qui permettront de financer ces solutions pour lesquelles le bénéfice patient est très important. Les constructeurs de salles de radiologie conventionnelle indiquent que les tables télécommandées et les salles os/ poumon n’ont pas dit leur dernier mot. Ils estiment qu’à un coût moindre et avec moins d’irradiation, elles constituent une alternative au scanner, notamment grâce à la robotisation qui permet des acquisitions 3D. À cela les fabricants de scanner répondent que les progrès en matière d’irradiation ainsi que la baisse de prix rendra obsolète l’offre des salles conventionnelles. À suivre…
7.5 Conclusion La numérisation poursuit sa diffusion et l’offre industrielle ne fait que s’enrichir avec des solutions de capteurs plans (statiques ou dynamiques) toujours plus performantes. Le coût de ces types de produits reste élevé. C’est pourquoi les industriels proposent des innovations qui vont engendrer des gains de productivité en tablant sur : • l’automatisation et la motorisation des positionnements en fonction des types d’examens ;
8.1 Introduction Les systèmes d’informations jouent un rôle croissant dans les processus et l’efficacité des structures de soins. L’édition du RSNA 2015, par le nombre de stands présentant des solutions logicielles, confirme bien cette tendance. Cependant, la lecture des stratégies de chaque société n’est pas aisée, d’autant plus qu’il faut compter maintenant sur le concept d’archive neutre ou VNA1.
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8. TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION. ARCHIVER POUR FÉDÉRER
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VNA : vendor neutral archive.
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En effet, la plupart des éditeurs possèdent ou vont proposer dans les prochains mois, une solution d’archive neutre. 8.2 Contexte Dans le principe, une archive neutre présente au moins 4 avantages majeurs par rapport au montage des systèmes d’informations que nous connaissons aujourd’hui (dossier patient, PACS2 et logiciels métier). Une indépendance vis-à-vis des solutions PACS d’où son attribut de neutralité. Le besoin de posséder une solution d’archive, classant les médias dans leur format natif, est visiblement né des expériences de migration de PACS en Amérique du Nord. Ces migrations (correspondance entre les différentes bases de données) ont été si compliquées, longues et coûteuses que les industriels ont finalement repensé les couches de systèmes d’information en essayant de rendre la propriété des données aux établissements de soins. Cependant une interrogation subsiste sur la neutralité des solutions vis-à-vis des futures migrations d’une archive à une autre. Ceci pourrait être discriminant car certaines sociétés proposent d’emblée un module intégré dans leur solution permettant la transition. L’intégration de médias non DICOM3 avec indexation patient. Jusqu’à présent le PACS intégrait de manière satisfaisante les objets DICOM issus de l’imagerie radiologique générale (irradiante ou non) mais peinait à sortir de ce domaine. L’archive neutre quant à elle, a l’ambition de proposer l’intégration des données DICOM comme non DICOM. Cette dernière fonctionnalité est possible la plupart du temps en s’appuyant sur le profil d’intégration IHE4 cross entreprise data sharing (XDS) et cross entreprise data sharing image (XDSi).
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Ce profil permet de différencier le stockage (repository), de la description des données (registery). Ce découplage permet une gestion plus souple des espaces de stockage et un allègement des requêtes d’interrogation. Cette structure permet également une indexation plus facile et la possibilité d’intégrer un viewer dit universel, c’est-à-dire fonctionnant sans plugin ou activeX, d’une part, et donc indépendant du système d’exploitation et du navigateur. D’autre part, il permet également la lecture de tout type de fichier, quel que soit le format. Pour les médias DICOM, la communication fonctionne généralement en web access to dicom object (Wado) ou medical imaging network protocol (Mint), ce qui permet en théorie un niveau de performance élevé par affichage très rapide. Ces deux protocoles, même s’ils sont basés tout deux sur le http, ne sont pas équivalents mais plutôt complémentaires. Bien que le Mint ne fasse pas encore figure de standard, ses fonctionnalités sont intéressantes car il permet entre autre, de créer, transférer ou encore supprimer des examens DICOM. L’indexation des médias non DICOM avec une identification patient est rendue possible par des interfaces permettant, par similitude au DICOM Worklist, de venir interroger le SIH afin d’afficher une liste de patients connus. Ceci est possible par application sur smartphone ou tablette, encore par navigateur web. Cette fonctionnalité représente une solution solide pour intégrer de manière rigoureuse des images produites en consultation comme en dermatologie par exemple. L’interopérabilité des systèmes est facilitée, pour fonctionner ensemble et partager des informations. En effet, une VNA ne vient pas forcement en concurrence d’un PACS mais plutôt comme un socle permettant aux différentes solutions de s’appuyer dessus.
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PACS : Picture Archiving and Communication System.
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DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine.
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IHE : Integrating Healthcare Enterprise.
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RIS : Radiology Information System.
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SAS : Software As a Service.
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OS : Operating System.
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Ceci permet en théorie de fédérer des établissements ayant plusieurs PACS comme c’est le cas pour les projets régionaux à l’échelle des territoires de santé. Reste à savoir si une partie des données est dupliquée entre VNA et PACS même de manière transitoire. La diffusion est également facilitée. Un portail d’accès peut être mis à disposition de la médecine de ville ou alors des patients qui souhaitent accéder à leurs examens. Des liens sécurisés sont maintenant envoyés par e-mail pour faciliter ces accès. C’est ainsi que les éditeurs de solutions de traitement d’imagerie médicale se lancent pour la plupart dans cette solution d’archive neutre afin de pouvoir se positionner sur tous les marchés que ce soit VNA seule ou solution globale (VNA/RIS5/PACS). D’un point de vue technologique, la VNA facilite en théorie l’externalisation des solutions. En effet, les applications sont toutes virtualisables à 100 %. Les viewers universels fonctionnent avec un simple navigateur, il est donc plus aisé de concevoir des offres SAS6 ou offre dématérialisée. Soulignons que le terme viewer peut paraître péjoratif par rapport aux fonctionnalités de ces derniers. Les limites entre les outils intégrés par les viewers zero foot print (indépendant du navigateur et de l’OS7 utilisés) et les consoles PACS deviennent de plus en plus ténues à l’exception des post-traitements très avancés. D’ailleurs les approches des sociétés sont assez différentes. Certaines pensent pouvoir se substituer aux consoles et serveurs d’application des constructeurs de modalités dans 98 % des cas et accentuent leurs développements en ce sens. D’autres préfèrent se fixer une limite de prestations et intégrer des solutions tiers dédiées. Chaque établissement devra trouver un consensus en ce sens.
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La tendance à l’exploitation des données de masse (big data) issues des modalités et des systèmes d’informations s’amplifie avec l’arrivée de nouvelles offres commerciales. Même si les objectifs paraissent clairs, les moyens de connexions, la sécurité des données ainsi que la performance des algorithmes de traitement restent encore à démontrer, ainsi que l’étendue des capacités d’analyses du big data. Néanmoins, les premiers exemples concrets apparaissent et devraient permettre d’objectiver la plusvalue de tels systèmes. 8.3 Conclusion Même si cette édition du RSNA n’a introduit aucune rupture technologique dans le domaine des systèmes d’informations, le renforcement de l’interopérabilité et l’amélioration de la commu-
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nication ont largement été mis en avant. Cette perméabilité facilite la mobilité des professionnels et représente un outil intéressant devant la pénurie de spécialistes. C’est d’autant plus vrai que le concept d’archive neutre permet d’inclure de manière institutionnelle les spécialités productrices de médias non DICOM. Le partage des informations en ligne directement via les applications ou la diffusion d’informations via un portail d’accès à la médecine de ville confirment cette tendance au décloisonnement. Reste à chaque institution à bâtir une architecture cohérente entre les applications métiers et le dossier patients. L’utilisation de l’archive neutre comme socle, permettra à tous les professionnels internes ou externes, d’accéder à la bonne information, au bon endroit et en toute sécurité.
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DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
RÉFÉRENCES [1] Cabinet de Consulting GlobalData. MediPoint: Magnetic Resonance Imaging Systems – Global Analysis and Market Forecasts Report, 2014, www.globaldata.com [Code GDME0209MAR]. [2] Detournay B. Rapport CEMKA-EVAL. Les insuffisances en matière d’équipements d’imagerie médicale en France – Étude sur les délais d’attente pour un rendez-vous IRM 2015, 2015, http://www.sfrnet.org. [3] Décision du 20 mars 2012 de l’UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. JORF 2012;0131, https://www.legifrance.gouv.fr. [4] Le figaro. « IRM : la France ne parvient pas à rattraper son retard » , 2015.
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de l’art en imagerie médicale
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L. Chavea, L. Duboisb, M. Pommiera*, J. Natand, J. Fourcadee, C. Parretf, A. Graillotg, C. Beaccoh, P. Miensi, C. Decosterj, R. Triquetk, A. Lorimierl, L. Serrec Centre hospitalier d’Orange, 84100 Orange, France
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Centre hospitalier Sud Essonne, 91150 Étampes, France
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HUHM Henri-Mondor, AP–HP, 94010 Créteil, France
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CHUV de Lausanne, 1011 Lausanne, Suisse
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CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, France
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CHU de Grenoble, 38700 La Tronche, France
f
CHU de Rouen, 76000 Rouen, France
g
CHU de Tours, 37044 Tours, France
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CHU de Nancy, 54000 Nancy, France
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Hôpital Necker, AP–HP, 75015 Paris, France
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CHRU de Lille, 59000 Lille, France
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CHU de Genève, 1205 Genève, Suisse
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*Auteur correspondant. Mail : [email protected] (M. Pommier)
Éditorial. Redefining innovation : technologie mais pas seulement… Marc Pommier (Créteil), Laurence Chave (Orange), Loïc Dubois (Dourdan-Etampes) IRM. Ouvrir le champ des possibles Alexandre Graillot (Rouen), Christophe Parret (Grenoble) Mammographie. La 3D : une certitude clinique Christophe Parret (Grenoble), Alexandre Graillot (Rouen) Scanner. Le scanner élargit son spectre Jennifer Natan (Vaudois-de-Lausanne), Julien Fourcade (Toulouse) Imagerie moléculaire. L’empreinte du digital Jennifer Natan (Vaudois-de-Lausanne), Julien Fourcade (Toulouse) Échographie. Des solutions pour une simplification des pratiques Pauline Miens (Nancy), Claire Beacco (Tours) La radiologie numérique. Diffusion de la numérisation, amélioration de la productivité et décollage du marché des salles hybrides Cathy Decoster (Paris), Rodolphe Triquet(Lille) Technologies de l’information. Archiver pour fédérer Lise Serre (Créteil), Arnaud Lorimier (Genève)
1. ÉDITORIAL. REDEFINING INNOVATION : TECHNOLOGIE MAIS PAS SEULEMENT… 1.1 Introduction Après avoir fêté son centenaire l’année dernière et dressé le bilan du long chemin parcouru, riche d’évolutions
technologiques majeures, le RSNA regarde vers son avenir et ouvre un nouveau chapitre, qui a pour thème « L’innovation est la clé de notre avenir »… Nuançons, détaillons, approfondissons, explorons « l’innovation ». Augmentation des populations, augmentation du nombre de patients ayant besoin de soins, disponibilité et acces-
sibilité plus aisées à l’imagerie médicale, les systèmes de santé à travers le monde se tournent de plus en plus vers l’imagerie médicale comme un élément clé de prise en charge, de diagnostic et de thérapie pour les patients. Le radiologue dispose aujourd’hui d’une multitude d’outils comme les dernières générations de PACS,
*Groupe d’experts AFIB 201, Association Française des Ingénieurs Biomédicaux. **Dossier coordonné par Marc Pommier, hôpitaux universitaires Henri-Mondor (AP–HP).
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l’imagerie de pointe, l’imagerie moléculaire, l’amélioration du workflow, les nouvelles technologies de l’information, la spectaculaire qualité d’image à faible dose, le soutien à la décision clinique assistée par ordinateur via l’intelligence artificielle implémentée dans les computer aided detection (CAD), l’extraction des informations à partir du dossier médical (data mining), les nouveaux concepts prometteurs comme le carbone 13 hyperpolarisé en contraste, les cathéters orientables, l’utilisation des filtres intra-lumineux, en passant par la physique quantique. Toutes ces innovations de la médecine orientent, redirigent les habitudes professionnelles et offrent aux radiologues l’opportunité de changer radicalement leur façon de travailler. L’impact sur le patient est immense et positif. Mais savons-nous vraiment exploiter cette capacité d’innovation et de développement technologique de la meilleure manière ? Le changement technologique est-il géré efficacement ? C’est la clef de voûte du discours d’ouverture du président de la RSNA, le Dr Ronald L. Arenson, qui résume en une question : Going boldly into radiology's technological future: why our profession must embrace innovation? (Se lancer avec audace dans les technologies du futur de la radiologie… Pourquoi notre profession doit s’approprier les innovations ?), et conclut avec Expanding the definition of innovation is key to growth in healthcare (La croissance dans la santé passera par l’élargissement de la notion d’innovation). Dr L. Arenson rappelle que la technologie et l’innovation technologique ne prennent sens qu’avec une évolution des pratiques d’ensemble des médecins radiologues. Ce message est repris dans le discours du Dr Darrell G. Kirch (president and chief executive officier of the Association of American Medical College) qui pose la question Radiology, medecine, and healthcare: will inaction or innovation determine our future? (Radiologie, médecine ou système de santé : est-ce l’innovation ou l’inaction qui déterminera notre futur ?) et qui complète ces propos par une approche intégrant la dimension
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politique et sociale du système de santé américain. Pourtant extrêmement bien équipés, les hôpitaux américains butent sur leur accessibilité reconnaît-on ici. Les États-Unis entrent dans une phase de transformation massive encouragée par les réalités politiques et économiques, l’objectif est double : accès aux soins pour tous et meilleure prise en charge. Et ceci dans un contexte où la démographie médicale est défavorable. Les radiologues, par leur leadership, sont appelés à produire et accélérer le changement par l’évolution de leurs pratiques, en s’éloignant d’une culture traditionnelle de la médecine, qui est encore trop hiérarchique, autonome, compétitive, individualiste. En effet, les désirs de soins des patients au 21e siècle ont évolué et imposent un changement culturel majeur. Le patient veut être informé, avant, pendant, après les soins et être au centre de la prise en charge et du traitement. De nouveaux leaders devront favoriser une culture collaborative et multidisciplinaire, basée sur les services en équipe, et centrée sur le patient ; mais également développer des modèles de fonctionnement innovants et avantgardistes pour maîtriser les coûts et augmenter les performances de qualité des soins et de prise en charge. Le Dr Darell G. Kirch demande aux médecins radiologues de demain d’accepter d’être les leaders de cette transformation. 1.2 Expanding the definition of innovation is key to growth in healthcare L’évolution des soins de santé est venue traditionnellement de l’amélioration technologique de l’équipement (augmentation du nombre de coupes pour le scanner, augmentation du diamètre du tunnel pour l’IRM, etc.). À une époque où l’évolution du chiffre d’affaire se caractérise par une croissance lente, les industriels ne veulent plus investir dans l’incertitude, où l’avenir des soins de santé appartient aux établissements qui se restructurent cherchant à réduire les dépenses et à améliorer la productivité et les résul-
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tats. L’élargissement de la définition de l’innovation serait peut-être la clé de la croissance dans la santé. Une innovation qui au-delà des prouesses technologiques propose d’ajouter des outils sur l’information, l’analyse et les transforme en nouveaux modèles d’affaires. À cet égard, le secteur de la santé n’est encore qu’à ses débuts. Le potentiel de l’innovation en imagerie est regroupé en trois thèmes : la médecine de précision, la fusion radiologie-pathologie et la mobilité. La médecine de précision est le « Saint Graal » pour l’industrie de la radiologie et ceci en raison de plusieurs facteurs. Parmi eux se trouve le développement de la radiogenomic qui permet de repérer une maladie plus tôt, en étant plus prédictif, de mieux cibler et agir au niveau thérapeutique. Le rapprochement de la radiologie et de la pathologie est particulièrement vrai dans les établissements qui ont des partenariats de recherche et qui mettent en commun leurs outils avec les industriels. La mobilité est un thème important et les industriels commencent à proposer des outils et des dispositifs de diagnostic mobiles. Dans ce domaine, beaucoup de technologies sont en cours de développement. Nous ne sommes qu’au début de ce type d’outils de surveillance clinique avec un beau défi industriel portant sur la capacité à développer des outils pour en apprendre davantage sur un patient ou un groupe de patients. La possibilité offerte d’étudier et de partager des images ou de développer de nouveaux protocoles sur les images sans limitations géographiques est un autre progrès. L’obtention de résultats cliniques, l’amélioration de la satisfaction des patients, en réduisant les coûts seront déterminants pour l’avenir de la radiologie. 1.3 Recherche et innovations en imagerie médicale (professeur Alain Luciani AP–HP – HUHM) Les éléments de réflexion aujourd’hui portent sur l’adaptation des nouvelles organisations associées aux nouvelles évolutions.
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Les enjeux des développements en imagerie médicale sont centrés autour : • de la médecine personnalisée, par l’optimisation de prises en charge, la réduction des complications, l’adaptation des protocoles thérapeutiques ; • des thérapeutiques personnalisées par le ciblage et la radiologie interventionnelle ; • de la compréhension des mécanismes physiologiques et physiopathologiques. Les axes de développement pour sa mise en œuvre sont : • l’innovation technologique par le développement des instruments et la communication ; • l’innovation organisationnelle au travers du parcours et patient ; • le médecin radiologue. La recherche d’efficience est à moduler en fonction du niveau d’impact qui se détermine en fonction de l’efficacité technologique, de l’efficacité diagnostique et de son impact sur la décision clinique, de l’efficacité thérapeutique et le devenir du patient et de son impact sociétal. Le niveau d’importance est ensuite évalué en fonction de la population concernée, et de l’impact clinique et économique. Le docteur Luciani présente une étude sur la comparaison lors de la prise en charge d’un patient aux urgences pour une douleur thoracique aiguë, entre l’utilisation d’imagerie avancée (IRM ou scanner) immédiate ou une prise en charge conventionnelle. Avec une imagerie avancée immédiate le séjour est plus court : plus de diagnostic permettant d’exclure formellement le syndrome coronarien, moins de tests diagnostiques biologiques, moins de proposition de tests en ambulatoire, moins d’examens d’imagerie ensuite, moins de réadmissions pour douleur thoracique récidivante, moins d’examens dans le suivi à 90 jours… L’innovation technologique ne doit certainement pas rester isolée, elle doit être accompagnée par des réorganisations médicales et doit intégrer l’évolution des systèmes de prises en charge et faire évoluer nos organisations pour accompagner ces changements nécessaires.
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1.4 Les GHT, organisation des achats d’imagerie mais pas seulement… Au terme d’un processus démarré en octobre 2014 et d’un long parcours parlementaire, le projet de loi santé territoire a été définitivement adopté le 17 décembre dernier. La loi devrait être officiellement promulguée d’ici la fin du mois de janvier 2016. Des dizaines de mesures vont progressivement entrer en vigueur tout au long de l’année prochaine au gré de la publication des décrets et des arrêtés. Nous en avons noté quelques-unes pouvant interagir de près ou de loin avec le domaine de l’imagerie médicale, telles que : • la redéfinition des missions des urgences pour le service public hospitalier ; • la relance du DMP avec désormais l’assurance maladie au pilotage ; • la mise à disposition et l’utilisation des données de santé à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation présentant un caractère d’intérêt public ; • et la mise en place d’une nouvelle organisation en groupement hospitalier de territoire, un des marqueurs qui va différentier les GHT des communautés hospitalières de territoire (CHT) ou des groupements de coopération sanitaire (GCS), avec comme volonté affichée l’objectif d’optimiser les achats hospitaliers. Le domaine des achats devrait évoluer selon quatre axes : • une mutualisation devant permettre une diffusion de processus d’achats performants au profit de tous les établissements membres ; • la mise en place d’un contrôle de gestion achats, d’une cellule juridique et d’un système d’information (SI) achats dédiés qui simplifiera et fluidifiera le processus ; • une professionnalisation renforcée ; • et une confirmation du rôle stratégique des achats, avec le rattachement du directeur achat au directeur de l’établissement support qui sera identifié. Les équipes achats auront trois niveaux d’action à leur disposition. Elles pourront instruire les marchés en propre
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ou recourir à des opérateurs d’achats mutualisés externes, soit régionaux, soit nationaux. Pour les segments à vocation nationale, le recours aux opérateurs d’achats nationaux tel que UniHA, Resah et Ugap sera recommandé. Le caractère national d’un segment d’achat sera défini par la possibilité d’harmonisation des besoins au niveau national et la capacité du marché fournisseur à faire une offre viable à tous les établissements, sur l’ensemble du territoire. En cas de constat d’impossibilité d’harmoniser les besoins au niveau national ou d’incapacité des fournisseurs à proposer une offre viable, les segments seront considérés comme régionaux. Dans le cadre de la réforme territoriale, qui verra l’émergence de nouvelles régions, les opérateurs régionaux devront mutualiser progressivement leurs offres pour éviter les doublons. Dans ce contexte, le rôle de la fonction achat des GHT sera important pour questionner et challenger ces marchés et, in fine, être un levier de la performance, le tout en prenant en compte le nouveau code des marchés prévu pour avril 2016. 1.5 Des nouveaux modèles économiques Dans le contexte actuel, marqué par un plan d’optimisation des coûts des soins de santé, et par le tout récent démarrage des GHT, des nouveaux modèles économiques de gestion de parc d’équipements et des prestations associées sont en train d’émerger dans le secteur de l’imagerie médicale mais sont encore très peu présents en France. En effet, face à la situation financière dégradée des établissements de santé, aux négociations serrées et à la mutualisation des achats, les leaders – GE Healthcare, Siemens, Samsung, Toshiba et Philips en tête – doivent adapter leur business model. Plus que de simples équipements, c’est désormais un ensemble de services à forte valeur ajoutée (consulting, audit, solutions de financement, etc.) ainsi que des innovations que doivent proposer les constructeurs historiques.
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Deux modèles émergent : • les services d’équipement managés (managed equipment services, ou MES) : ce sont des prestations qui incluent, en plus de la vente d’équipements en mode de financement opérationnel (OpEx), d’autres services : la gestion, l’approvisionnement, le financement, la maintenance, le renouvellement, l’installation, la formation, le consulting, pouvant aller jusqu’à l’apport en ressources humaines, en matériel médical et en consommables associés ; • les services multi-vendeurs (multivendor services, ou MVS) : il s’agit de prestations « neutres » de services de maintenance typiquement liées à un parc multi-vendeur et/ ou multi-modalité. Qu’il soit fourni par le fabricant lui-même ou par une entreprise tierce, ce contrat est généralement plus en alignement avec la stratégie globale des départements biomédicaux, et peut aussi fournir des prestations de type recherche. L’avantage pour le client est d’avoir un seul interlocuteur qui assume l’ensemble des prestations de services sur la totalité de son parc. Des éléments accélérèrent le développement de ces modèles. Les coopérations public–privé pour la mutualisation des équipements lourds plus nombreuses, les collaborations entre radiologues et industriels, déjà courantes autour de la recherche, la location ou crédit bail déjà bien en place pour une grande partie du parc d’imagerie lourde (déjà près des deux-tiers du parc) et enfin les industriels qui ont déjà démontré leur implication et leur savoir-faire en matière d’informatique liée à l’imagerie comme les PACS régionaux mutualisés. Au-delà de ces prérequis pouvant faciliter le développement des MES, un autre élément peut favoriser l’arrivée des MVS : la libéralisation des contrats de service, qui doivent désormais faire l’objet d’un appel d’offre séparé de celui des équipements. Ces nouveaux modèles économiques présenteront le double avantage suivant : • pour les hôpitaux : amélioration des pratiques d’achats, basées sur l’an-
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ticipation du renouvellement, une meilleure prévisibilité des coûts, et une optimisation d’utilisation des équipements au sein du plateau technique ; • pour les industriels dont les marges de profits n’ont cessé de diminuer ces dernières années (concurrence accrue, prix en baisse, meilleure négociation des acheteurs) et qui souhaiteront apporter une valeur ajoutée « customisée » à leurs clients sur la maintenance ou les autres services professionnels. Ces nouveaux modèles économiques, articulés autour de prestations complémentaires vont modifier les rapports entre radiologues, direction, biomédicaux et industriels. Véritables partenaires technologiques, ces derniers devront mieux s’impliquer dans l’opérationnel et tenir compte de la stratégie de l’établissement. Les quatre principaux industriels de l’imagerie lourde, auxquels revient aujourd’hui la quasi-totalité de ces opportunités vont tout faire pour défendre leurs positions. Et Philips a annoncé tout récemment son succès auprès des hospices civils de Lyon pour 12 années avec le projet gestion optimisée du parc d’imagerie (GOPI) pour un montant de 60 millions d’euros. Les objectifs de ce partenariat sont de garantir aux équipes d’imagerie des HCL, le renouvellement planifié des équipements selon des durées de vie opérationnelles réduites favorisant l’accès aux dernières innovations technologiques, de renforcer l’activité de recherche sur des thématiques conjointement choisies et un dispositif préférentiel de valorisation de la propriété intellectuelle en cas de dépôt de brevet, et enfin d’assurer aux HCL une réduction des coûts de gestion ainsi qu’un suivi des prestations de 2016 à 2027. Dans le sillage de GOPI, les HCL ont lancé cet été un appel d’offres de maintenance sur sa base de systèmes à RX et d’échographes. Philips a été retenu sur 3 lots et aura donc la responsabilité de la maintenance de 56 systèmes d’imagerie et de 28 échographes d’autres marques que Philips.
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Enfin, Samsung propose son offre Optimium Service, nouveau modèle le financement pour son parc d’échographes, offrant ainsi une alternative à l’investissement. Dans les années à venir, le marché des équipements médicaux deviendra-t-il un marché de services ? 1.6 État du marché de l’imagerie médicale – bilan 2015 et perspectives 2016 À l’échelle mondiale, le marché de l’imagerie médicale est estimé à plus de 20 milliards d’euros et tous les industriels s’accordent à dire que le marché n’est plus en crise avec une progression moyenne mondiale de 5 % en 2015. L’échographie, en tête, en croissance pour les deux premiers semestres, représente à elle seule 25 % du chiffre d’affaire du marché de l’imagerie médicale. Carestream a d’ailleurs fait le choix de prendre sa place dans les ultrasons en présentant, l’année dernière déjà, un échographe. Le marché de l’imagerie en coupes est lui en décroissance d’environ 6 % dans le monde. Côté scanner, le parc reste identique et stable, 180 machines ont été installées en France cette année et la tendance est à obtenir des autorisations pour des scanners interventionnels. Côté IRM, l’objectif du plan cancer 2014– 2019 fixant à 20 jours le délai acceptable pour obtenir un examen IRM est loin d’être atteint même si le délai diminue en 2015 passant de 37,7 jours à 30,3 jours. La France se situe, avec 11,9 IRM par million d’habitants, (10,1 en 2014) au 21e rang mondial derrière la Turquie… Le Japon et les ÉtatsUnis occupent les premiers rangs. La France remonte très lentement son retard, le plan massif de rattrapage visant à doubler le nombre d’IRM dans les quatre ou cinq prochaines années est difficile à tenir, l’obtention de nouvelles autorisations corrélées à l’activité pourrait accélérer le déploiement de nouvelles machines. Globalement tous les industriels parlent d’une bonne année 2015, qui cependant se termine plus difficilement quels que soient les secteurs.
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Concernant le marché français, les perspectives 2016 semblent moins lisibles pour les constructeurs. En effet, plusieurs sujets d’interrogation existent, comme le démarrage opérationnel des groupements hospitaliers de territoires, la création des 13 nouvelles régions et ARS correspondantes avec les réorganisations liées, la fin du SROS 4, ainsi qu’une possibilité de réorientation des budgets vers celui de la défense vu le contexte post-attentats. 1.7 Évolution du paysage industriel Nous observons cette année 2015, plusieurs mouvements de rachats, partenariats ou fusions d’industriels. 1.7.1 Dans le monde Fuji rachète la société américaine Teramedica, présentée comme une des leaders dans le domaine de la vendor neutral archive (VNA) et propose ainsi une solution permettant de gérer l’archive long terme et le cycle de vie de données DICOM ou non. L’entité Hitachi Medical System devient Hitachi Healthcare. Philips rachète début 2015, pour près d’un milliard d’euros, Volcano, leader de l’imagerie par cathétérisme et des solutions de mesure pour les applications cardiovasculaires afin de conforter sa position de leader mondial sur le marché des thérapies assistées par imagerie. Une nouvelle organisation sera mise en place à partir du 1er février 2016. En effet, Philips se scinde en deux unités : Philips Lighting (marché des LED, des luminaires, systèmes et services de l’industrie de l’éclairage) et Philips HealthTech, fusion des activités Healthcare et Consumer Lifestyle. L’objectif est de répondre à la convergence des marchés santé professionnelle et bien-être grand public et offrir à chacun des solutions de bien-être, de prévention, de traitement et de soins à domicile. Siemens crée Siemens Healthcare en juillet, entité juridiquement indépendante et regroupant toutes les activités santé. L’objectif affiché est d’accompagner les évolutions des systèmes de santé et surtout de développer plus
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facilement la stratégie de développement adoptée : focus en biologie moléculaire (diagnostic basé sur le séquencement génétique à haute vitesse et en imagerie interventionnelle avec les thérapies mini-invasives). Samsung enchaîne avec les signatures de partenariats : avec Medtronic pour le suivi du diabète, avec Valeo, avec Early Sens, avec Hubert pour le suivi des personnes âgées à domicile, avec Technosens, avec Legrand. Samsung se définit comme architecte de la santé connectée et s’enrichit de compétences externes. Toshiba achète Olea Médical, cette acquisition lui permet d’accélérer la croissance de son activité IRM et d’offrir une nouvelle valeur ajoutée clinique aux prestataires de soins de santé en s’appuyant sur la technologie logicielle d’Olea pour le post-traitement avancé et l’analyse d’images. 1.7.2 En France Le groupe DMS-Apelem en début d’année signe un accord avec Toshiba pour la distribution en Europe de sa table télécommandée haut de gamme. En juillet, elle acquiert AXS Medical, spécialiste de l’imagerie stéréo-radio graphique et de la modélisation 3D avec son système de reconstruction Biomod 3S du rachis en position fonctionnelle debout avec une salle de radiologie DR conventionnelle. Le groupe Guerbet annonce l’acquisition de l’activité produit de contrastes et systèmes d’injection de la société Mallinckrodt créant ainsi un nouvel ensemble de 2500 collaborateurs pour un chiffre d’affaires d’environ 800 M€. Sur les services et les solutions en imagerie, cette acquisition permet de bénéficier de synergies technologiques entre système d’injection avec seringue et la technique d’injection hydraulique pour les poches souples et d’optimiser la couverture mondiale et conforte Guerbet dans sa position de leader en France. Primax reprend la totalité de l’activité mammographie de la société IMS/ Giotto sur toute la France, et rajoute ainsi à son portefeuille de produits le Giotto Class 3 en 1, mammographe
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qui permet de réaliser aussi bien de la mammographie, de la tomosynthèse ou de la macrobiopsie. Le groupe Numerix acquiert en octobre 2015, Global Imaging On Line, leader des solutions RIS PACS. En janvier, c’est la naissance de NGI Group qui propose une vision globale de l’imagerie médicale. Stéphanix conclu un partenariat avec Esaote pour distribuer une gamme d’échographie en radiologie. 1.8 Stratégie industrielle, nouveautés L’innovation technologique se positionne toujours comme une donnée stratégique pour se démarquer sur un marché toujours plus concurrentiel. Fort de ce constat, et de l’évolution des nouvelles technologies, les industriels présentent des nouveautés dans l’espoir de révolutionner le marché et présentent également des évolutions au sein de leurs gammes existantes. Vu lors du congrès, liste non exhaustive : • lancement d’un IRM 3T en work in progress chez Samsung pour un objectif de commercialisation en 2017 ; • une nouvelle table macro-compatible tomo chez Hologic ; • un nouveau scanner, en 16 coupes, le « Lightning » chez Toshiba ; • une nouvelle salle de radiologie chez Siemens, le MULTITOM Robotic Advanced X-ray technology (RAX) et le simultaneous multi-slide (SMS) pour l’IRM ; • un nouveau motion mobile de radiologie chez Carestream équipé de la technologie carbon nano tube ; • chez General Electric, l’Automatic Breast US (ABUS) qui permet une vue multiplanaire du sein avec une sonde concave ; • chez Hitachi, SOFIA est dans la même veine pour l’imagerie du sein ; • le Lumify de Philips ou l’échoscopie sur son smartphone et le Philips IQon Spectral CT qui permet une analyse rétrospective de données, pour que chaque balayage scanner puisse être spectral sur demande, en routine clinique.
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1.9 IT : toujours plus d’IT… Aux États-Unis les hôpitaux se rachètent, et ferment des services afin de pallier au manque de médecins. En contrepartie ils se restructurent en développant des moyens de communication et d’échange. Au regard de l’investissement technologique et financier fait par les sociétés médicales, l’IT semble le nouveau vecteur de modernisation, de restructuration et d’espoir pour aider les hôpitaux à innover et à mieux prendre en charge les patients. Dans un futur assez proche, l’IT pourrait proposer un pré-diagnostic à partir de l’analyse des images et des données médicales, afin de le soumettre à la validation d’un radiologue ou un médecin. L’intelligence artificielle « aidera » ou « accompagnera » le praticien dans ses choix et son diagnostic, comme actuellement pour nos CAD. La société IBM suite à l’acquisition de la société Merge, et grâce à l’intelligence artificielle de la plateforme « Watson » propose le concept de donner « des yeux à la médecine ». La santé sera l’un des plus grands domaines de croissance pour IBM. « Watson » va encore plus loin que Deep Blue (qui analysait un monde fini de possibilités), Watson innoverait dans la compréhension par la machine du « langage naturel » ou « langage réel » pratiqué par les médecins. Les capacités analytiques de Watson pourraient permettre d’analyser toutes les données rassemblées autour d’un patient : symptômes, découvertes, remarques du praticien, entrevues avec le patient, précédents familiaux. L’ordinateur pourrait ainsi « engager » avec le professionnel une « discussion collaborative » dans le but de déterminer le diagnostic le plus vraisemblable et les options de traitement. « Watson » pourrait un jour être utilisé pour débloquer des informations cachées dans les images médicales comme des anomalies imperceptibles à l’œil humain. Dans un environnement HIPAA-compliant (health insurance portability and accountability), l’image pourrait être recoupée par rapport aux résultats de laboratoire, les tests géno-
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miques, les études cliniques et de nombreux autres points de données. En cancérologie, la technologie pourra être utilisée afin de trouver un compromis en examinant les avantages et inconvénients d’un traitement contre le cancer et les solutions de dépistage. Cela devrait apporter aux médecins une aide décisionnelle, et/ou une rapidité et une précision des diagnostics. Dans ce RSNA 2015, nous observons un fort positionnement stratégique des sociétés pour mettre en place des structures d’archivage neutre (ou base de données gigantesques) pour stocker et traiter dans un second temps les données anonymisées des patients. La création de VNA (qui est encore balbutiante chez nous) sera-t-elle la solution offerte aux GHT et PACS régionaux, afin d’éviter la migration des dossiers patients et enfin offrir un dossier patient unique ? 1.9.1 Du côté des sociétés La société GE met l’accent sur l’échange des informations patients et la collaboration médicale, en lançant « un PACS mutualisé géant », sur le cloud, dont l’objectif est de relier quelques 500 000 équipements GE Healthcare dans le monde. Cette solution cloud sera disponible début 2016 aux États-Unis, puis en Angleterre et en France fin 2016. Le data center assurant l’archivage central et mondial sera commun au domaine de la santé (image DICOM), mais aussi à la branche transport et énergie de GE, dans un but de mutualiser les coûts de sécurité, de stockage et de performance. GE Healthcare voit en ce projet l’un des plus grands facilitateurs d’innovation en santé du 21e siècle. Les professionnels de santé par cette centralisation de données ainsi que ses outils d’analyse prédictive, pourront développer des outils ainsi que des solutions d’aide et de prise en charge des patients. Les cliniciens pourront demander un avis d’expert aux radiologues connectés. En radiologie, par exemple, le data center permettra de récupérer et d’analyser des séquences d’images produites sur un site de santé distant, et lui renvoyer dans un second temps une proposition de diagnostic ou des reconstructions
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gourmandes en puissance de calcul. La plateforme permettra aussi la réalisation de post-traitement via des outils, comme la reconstruction itérative VEO, sur le cloud, via vraisemblablement un abonnement et une tarification variable à l’utilisation. Pour finir, l’outil donnera la possibilité à des start-up de disposer d’un environnement dénommé Cloud Predix pour tester de nouvelles applications ou de nouveaux algorithmes. Fujifilm complète l’offre de sa branche IT, en dotant son système d’une solution de VNA permettant à terme de séparer la fonction utilisation du PACS et la partie archives neutres. AGFA dispose toujours via « entreprise Imaging », de sa plateforme unique sortie en 2014, pour ses archives neutres et sa réorganisation du flux de travail complexe de la radiologie. Carestream propose avec son logiciel « Imaging 2.0 », le concept du « bien soigner au bon coût et à la bonne prise en charge », puisqu’aux États-Unis les assureurs rembourseront mieux les hôpitaux si les examens sont réalisés à bon escient. La mise en place de big data des données VNA (vidéo, PDF, anapath) acquises via « clinical collaboration plateforme » et le logiciel natural language prossessing (NLP) analyseront l’ensemble des données des comptes rendus et des images pour fournir un pré-diagnostic ou diagnostic pour le patient et dans un second temps, permettront la médecine prédictive. Hitachi devrait installer en 2016 son premier Bigdata system à Orléans. Philips révèle sa politique concernant le data driven qui comporte un ensemble de solutions en radiologie, mais aussi la récupération et la gestion des informatiques cliniques, dans le but d’augmenter la performance clinique et d’améliorer le workflow. La radiologie jouant un rôle important pour détecter et caractériser la maladie à ses débuts, le principe serait d’intégrer les technologies d’imagerie de diagnostic avancées avec l’informatique spécialisé, afin de récupérer un maximum de données au cours de la vie du patient, en amont du dépistage de la
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maladie, de sa déclaration, mais aussi pendant son traitement et son suivi. Ceci afin d’avoir une prise en charge globale du patient pendant sa vie et d’améliorer le processus de diagnostic et de décisions cliniques pour l’amélioration de ses soins. Pour cela « IntelliSpace Portal » permettrait la détection de maladie, le diagnostic et la thérapie de suivi, grâce à un ensemble d’outils offrant la possibilité d’augmenter la précision des mesures quantitatives, de reproductibilité, et de soutien à la pose des diagnostics. Philips a donc lancé « Health Suite Digital Platform » (HSDP), aux ÉtatsUnis, en Angleterre et en Allemagne afin de récupérer les données, ce partenariat de récupération et de traitement des données statistiques est réalisé avec la société Amazon. L’archivage VNA permettra de collecter une multitude de données médicales mais aussi les informations des champs DICOM privés afin de stocker les informations propriétaires du constructeur. Les informations présentes dans ces champs étant différents d’un constructeur à l’autre devront enfin être uniformisés et probablement donner naissance à un nouveau standard DICOM. Samsung via son partenariat avec Inovelan propose de développer et simplifier les échanges d’imagerie médicale grâce à la solution SantNet Box Proxymage et présente son nouveau viewer DICOM sous android, disponible pour la tablette Samsung avec écran Super Amoled. Samsung dispose, pour le big data de sa solution « SAMI », qui est un « cloud ouvert » permettant de récupérer l’ensemble des données de toutes modalités et de tous objets connectés. Le sens de SAMI est de mettre à disposition une information structurée, exploitable et interopérable. En France, la récupération et l’utilisation des données individuelles afin de produire des statistiques, pose encore d’énormes contraintes pour être hébergeur de santé certifié. Le travail à accomplir dans ce domaine est encore important. Cette année, un institut, à but non lucratif, l’OpenHealth a vu le jour. Il soutient la recherche, centrée
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sur l’analyse des données de santé à des fins de santé publique et d’évaluation des systèmes de santé. Au regard du regain des sociétés médicales sur la « re-captation » des solutions IT, et l’enjeu des bases de données patients, il est légitime de s’interroger sur le positionnement ou les interactions futures, avec les grands leaders de solutions informatiques tels Google ou Apple. Souhaiteront-ils entrer dans la santé en rachetant des entreprises médicales afin d’adosser à leur réseau, des données personnelles, les futures bases de données médicales, ainsi qu’une branche de distribution d’équipements médicaux ? À ce scénario, il n’y a qu’un pas à franchir. 1.10 La médecine personnalisée passe par le home care La médecine personnalisée, c’est proposer le bon traitement au bon moment pour le bon groupe de patients. C’est être capable d’identifier et de comprendre les caractéristiques de la maladie pour prescrire le traitement le plus efficace et/ou le mieux toléré. L’année dernière nous évoquions déjà la médecine personnalisée, pour la cancérologie. De manière plus globale cette année, la médecine personnalisée prend encore plus de place : du préventif, avant même l’apparition des premiers symptômes jusqu’au retour à domicile du patient, après son intervention ou bien en situation de « maison de retraite » à domicile. Les sociétés qui ont décidé de se pencher sur ce sujet ont le choix entre deux voies stratégiques commerciales, à savoir la partie terminale physique qui monitore le « pas-encore-patient » ou « futur patient » dans son quotidien, c’est la famille des objets connectés simples, balance, podomètre, etc., certaines sociétés comme Philips ou Samsung disposent déjà des moyens de production et de distribution pour le grand public. L’enregistrement de ces données constitue un référentiel du bon état de santé avant l’apparition de la maladie et appelle à la seconde voie stratégique, à savoir l’IT.
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L’ensemble des données collectées, DICOM ou non, est mis à disposition de l’équipe de médecins traitants, spécialistes, cliniciens, cadres et même des patients. En temps réel et indépendamment de l’endroit d’où ils les consultent, chacun reçoit les informations dont il a besoin pour contribuer à la réalisation du meilleur diagnostic et donc déterminer le meilleur parcours de soin possible. Pour la société Philips, la santé commence à la naissance, donc elle déploie un ensemble de service sur le secteur de la prévention, grâce au home care, via ses solutions Quantifiedself regroupant les bracelets connectés ainsi que les balances connectées. Philips est déjà présent sur le home care, avec ses solutions de diagnostic et de traitement des troubles du sommeil et de l’insuffisance respiratoire. Sa solution EncoreAnywhere permet de suivre à domicile l’observance du traitement et l’historique des incidents respiratoires. Samsung via son partenariat avec Æglé présente son application mobile « AmiCare » permettant de maintenir le lien entre le patient, son soignant et l’établissement en assurant notamment la prise et la gestion des rendez-vous et en favorisant la transmission d’informations utiles au bon accueil et au parcours de soins. La solution « SmartThings » offre depuis 2015, la possibilité de récupérer l’ensemble des données des objets connectés tels que les capteurs « Sleep sens », les lecteurs de tension, les lecteurs de glycémie, en passant par les montres connectées, jusqu’aux objets connectés de la maison comme les réfrigérateurs. Samsung dispose aussi de son potentiel de production pour occuper une place majeure dans les objets connectés via la téléphonie, pour Samsung, la santé connectée est une véritable lame de fond. La digitalisation des relations, les objets connectés et la médecine personnalisée offrent aux patients l’opportunité de faire entendre leur voix et de bouleverser les pratiques de l’hôpital. L’E-santé engendre l’émergence d’un nouveau
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parcours de soins coordonné, grâce à la connexion des différents univers de la santé. Le Conseil général de l’économie (CGE) et l’Autorité de régulation des communications électroniques et des postes (ARCEP) ont présenté la première étude concernant les appareils connectés à la santé et au bien-être. Les Français réservent encore un « accueil mitigé aux objets connectés » car seulement 28 % des français sont intéressés. Les Français trouveraient intéressant pour 24 % de s’équiper de balance connectée et 21 % d’un polysomnographe. Le frein actuel à l’engouement pour ces produits seraient pour 86 % des personnes, « la conviction que les données recueillies sont utilisées à des fins commerciales » et pour 78 % « une peur que les sociétés ne peuvent garantir la protection de ces données et de la vie privée ». La HAS a lancé en décembre 2015 un appel à candidatures d’experts en vue de la constitution d’un groupe de travail sur l’élaboration d’un référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (mobile health ou mHealth), preuve de l’actualité du sujet. 1.11 Conclusion Ces quelques séances introductives ont permis de définir plus clairement le périmètre et les enjeux des discussions du RSNA 2015. La réflexion a d’abord porté sur la vision globale des nouveautés, des nouvelles technologies, des workflows et l’optimisation des coûts et surtout sur leur aptitude à répondre à l’intégration du patient dont la place est devenue centrale dans le processus de prise en charge. De manière corollaire, il est convenu que l’ouverture sur l’IT devient une nouvelle source de croissance pour les sociétés et offre de nombreuses perspectives d’améliorations rapides dans ce domaine au profit du patient et des organisations. L’amélioration du workflow global, l’utilisation pertinente des innovations technologiques accompagneront la prise en charge du patient et surtout l’efficience
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économique. Quels seront alors les nouveaux modèles économiques à adopter pour accompagner rapidement l’arrivée des nouvelles technologies en permettant de trouver une solution aux difficultés financières ? Mi-chemin entre l’investissement classique et le partenariat public/privé, c’est l’équation qu’il sera nécessaire de résoudre pour emporter l’adhésion face au changement.
2. IRM. OUVRIR LE CHAMP DES POSSIBLES 2.1 Introduction et contexte L’imagerie par résonance magnétique présente ces dernières années des évolutions technologiques modérées mais constantes ainsi qu’une inflexion tarifaire. L’IRM est de plus en plus polyvalente et voit ses indications s’élargir (neurologie, ostéoarticulaire, urologie, cancérologie, cardiologie…). Elle constitue une alternative au scanner lorsque l’irradiation doit être évitée. Le marché mondial en IRM connaît une croissance annuelle forte de près de 12 % et devrait dépasser les 9 milliards de dollars à l’horizon 2020. Il s’appuie sur le renouvellement des plateformes en Europe et en Amérique du nord et sur une demande croissante des pays émergents [1]. La France possède un parc atypique d’IRM (plus de 90 % de 1.5T) lié à une législation contraignante. Par ailleurs ce parc est insuffisant, avec un ratio d’à peine 12 IRM par million d’habitants (contre 20 pour la moyenne européenne), ce qui engendre des délais moyens d’attentes supérieurs à 30 jours [2]. La décision du 20 mars 2012 (IRM dédiés et spécialisés ostéoarticulaire) devait permettre d’augmenter le parc et améliorer l’accès à l’IRM [3]. Bien qu’en légère diminution (37,7 jours en 2014 à 30,3 jours en 2015), ces délais restent loin des objectifs du Plan cancer 2014–2019 (20 jours) et souffrent d’une profonde inégalité territoriale (20 jours en Île-de-France, 61 en Alsace) [4]. 2.2 Les tendances du RSNA 2015 Le RSNA 2015 confirme les tendances des années passées : améliorer le
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confort du patient, accroître la polyvalence, rendre l’IRM moins opérateurdépendant et plus productif. 2.2.1 Nouvelles plateformes De nouvelles machines font leur apparition : HITACHI présente un 3T avec tunnel de 74 cm, l’Ovale Trillium. GE expose son nouveau SIGNA Voyager 1.5T. TOSHIBA sort une nouvelle version de son 3T : le TITAN Is version. SAMSUNG communique pour la première fois en IRM et annonce un 3T ambitieux. Enfin, certaines plateformes se voient déclinées (GE Signa Pioneer en 65 ou 97 canaux) ou renouvelées (PHILIPS MULTIVA O-Stream, TOSHIBA TITAN 1.5T v3). La numérisation du signal au plus près de l’antenne est également une tendance qui se confirme, en particulier chez PHILIPS (D-Stream). 2.2.2 Confort patient Le confort patient est et reste une grande préoccupation des fournisseurs. PHILIPS a initié la projection d’images animées dans le miroir de l’antenne (In Bore Experience). Des solutions proches sont désormais développées par d’autres constructeurs (TOSHIBA, SAMSUNG). La réduction du niveau sonore des séquences est un autre axe de développement (GE SilentScan, SIEMENS QuietSuite). Tout cela concourt à rendre le patient plus calme et plus coopératif, à limiter le recours à la sédation chez l’enfant et par conséquent à la réussite globale de l’examen. 2.2.3 Nouvelles séquences La plupart des fournisseurs proposent désormais des séquences à TE très courts (TOSHIBA UltraShort TE, GE ZeroTE, HITACHI Micro TE…). Celles-ci permettent de visualiser des structures habituellement peu sensibles (poumon, os, ligaments). Sont également présentées ou optimisées, des séquences de réduction des artefacts (ESAOTE X-MAR, PHILIPS OMAR XD) et de gestion de la graisse (PHILIPS mDIXON désormais déployé sur toutes les anatomies). TOSHIBA propose une nouvelle console de post-traitements VITREA 7.1 MR et intègre les
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a pplications avancées et expertes issues du récent partenariat avec OLEA. 2.2.4 Protocoles optimisés Afin d’augmenter la productivité et la reproductibilité de l’IRM, les firmes développent des méthodes innovantes pour gagner du temps et automatiser les acquisitions. GE poursuit sa communication sur la séquence MAGnetic resonance image Compilation (MAGIC). Cette technique, développée en partenariat avec la société Synthetic MR, réduit le temps d’acquisition et donne accès à l’ensemble des contrastes et des cartographies (T1, T2 et DP) en une seule acquisition. Ce protocole trouve un intérêt particulier en pédiatrie ou en gériatrie lorsque le contraste est variable en fonction de l’âge. Philips annonce également cette année un partenariat avec Synthetic MR et intègre la solution SyntAc, une séquence unique permettant de synthétiser a posteriori des séries d’images de différents contrastes. Il propose de surcroît un outil de quantification volumique automatique en fonction de la relaxation tissulaire. Le radiologue peut alors avoir accès à des calculs automatiques du volume de liquide cérébrospinal ou bien de substance blanche ou tout autre tissu présentant une relaxation spécifique. GE lance en 2015 le protocole cardiaque ViosWorks et veut révolutionner la pratique de l’IRM cardiaque en proposant un examen cardiovasculaire complet, non opérateur-dépendant, de moins de 15 minutes. Ce dernier, réalisé en respiration libre, synchronisée au rythme cardiaque, donne accès aux informations anatomiques, fonctionnelles, et quantitatives du flux sanguin. Il est particulièrement adapté pour les études des anomalies cardiaques (ECG/biologique), les maladies congénitales, le bilan pré-TAVI. Siemens présente à l’occasion du RSNA 2045, un protocole de 5 séquences neurologiques GoBrain (T1 sagittal, T2 axial, T2 FLAIR Axial, Diffusion Axial, T2* axial). Ce dernier permet de réaliser en un temps contraint (autour de 5 minutes), les séquences principales de l’IRM neurologique avec différents
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plans d’acquisition et un jeu complet de contrastes. Il sera déployé dans un premier temps sur les IRM Aera et Skyra. 2.2.5 L’IRM prend de la vitesse Présentée cette année par Siemens, le simultaneous multi-slice (SMS) consiste en l’excitation simultanée de plusieurs coupes dans le but d’accélérer les acquisitions. L’algorithme exclusif « Blipped CAIPIRINHA » facilite le traitement des données et permet d’accélérer sans perdre en rapport signal/bruit. Bien que pour le moment limité à un facteur d’accélération de 2 à 4 et à des séquences EPI en neurologie, le multi-slice devrait se développer dans les années à venir et étendre ses applications vers des séquences morphologiques classiques. Pour cela, il faudra doper la puissance informatique (temps de reconstruction). SMS sera déployé sur la gamme Aera et Skyra (version VE11C). 2.3 Conclusion Le RSNA 2015 a permis de confirmer les tendances déjà entrevues en 2014. Les gammes se renouvellent sans bouleversement profond. Le confort patient est amélioré. De nouvelles séquences viennent s’implémenter (TE ultra-courts, meilleure réduction des artefacts, gestion de la graisse corps entier…) et quelques nouvelles antennes viennent compléter les gammes. Deux axes se détachent néanmoins de cette modeste évolution : • les protocoles optimisés (GoBrain, Magic, Syntac, ViosWorks…). Que ce soit en neurologie ou en cardiologie, tous ont pour vocation d’automatiser, de simplifier et d’accélérer l’examen ; • l’acquisition simultanée multicoupes présentée pour la première fois cette année. Siemens a développé un algorithme spécifique pour permettre le traitement rapide et sans perte de qualité des images acquises. Pour le moment bridée (temps de reconstruction), cette technique devrait voir son champ d’application s’élargir et nécessitera une forte progression de la puissance informatique embarquée.
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3. MAMMOGRAPHIE. LA 3D : UNE CERTITUDE CLINIQUE Lors de l’ouverture du RSNA 2015, l’innovation était au cœur de solutions nouvelles pour une meilleure prise en charge du patient dans un environnement financier contraint. Malgré une petite part de marché et 2500 installations en France, la mammographie propose des nouveautés centrées sur la performance des équipements. Le dépistage organisé du cancer du sein structure ce marché et oriente les innovations et la communication sur la dose délivrée. Malgré l’avis clinique positif, l’acquisition 3D est toujours en attente de validation pour le dépistage en France. Les États-Unis reconnaissent l’utilisation de la tomosynthèse dans le dépistage de masse depuis mai 2013 pour quelques constructeurs. Le nombre de sociétés reste stable sur ce secteur. Philips a acquis la société Spectral Imaging et la commercialisation est assurée par Numerix. Les produits de la société IMS seront quant à eux revendus par Primax. Quelques tendances se dégagent chez tous les constructeurs : la réduction des gammes en privilégiant la qualité d’image, le déploiement de la tomosynthèse dans toutes les composantes de la mammographie et l’amélioration de la prise en charge des patientes. 3.1 Les gammes de mammographes Les gammes d’équipements ont tendances à se restreindre. Les statifs se déclinent en plusieurs versions, mais la chaîne radiogène est souvent commune. C’est le cas de Fuji, Hologic et Siemens qui réduisent le nombre d’équipements en préservant la qualité d’image et la dose sur l’ensemble de la gamme. Quelques statifs se différencient comme Spectral Imaging, Köning et Giotto. Spectral Imaging propose une approche différente de l’acquisition d’image. Ce mammographe innovant, équipé d’un détecteur de photon multi-barrette à balayage permet des acquisitions à très faible doses.
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L’arrivée de la tomosynthèse lui permet d’être un acteur pertinent face à la concurrence. Cette technique donne accès à l’imagerie spectrale en distinguant les photons de basses et hautes énergies. Des études en cours permettent déjà une caractérisation tissulaire de la densité mammaire. L’imagerie spectrale offre également des perspectives dans la différenciation et la caractérisation tissulaire des lésions sans injections de produit de contraste. Un autre concept présenté par la société Köning permet l’imagerie du sein en position procubitus sans compression et reconstruit une image isotropique en 3D. Le modèle Giotto Class sorti fin 2015 reprend le concept 3 en 1 qui a fait sa spécificité en intégrant sur le même statif le mammographe, la tomosynthèse et la biopsie en procubitus. 3.2 La tomosynthèse L’acquisition d’un volume par tomosynthèse est validée par tous les fabricants. Les nombreuses publications médicales le confirment aussi. Hologic reste le leader mondial en mammographie et détient 50 % des tomosynthèses en France. Les techniques varient d’un constructeur à l’autre. L’acquisition peut se faire en continue ou en step and shoot. L’angulation varie nettement d’un constructeur à l’autre et oscille entre 15 et 50 degrés. Actuellement Hologic, sur la base d’études cliniques, affirme que le meilleurs compromis est un angle de ± 7,5°. Cela permet un temps d’examen court de l’ordre de 3,8 ms et une différenciation suffisante des plans de coupe. Fuji laisse le choix à l’utilisateur et propose deux acquisitions, une standard proche de celle d’Hologic et une haute résolution de ± 20°. Cette plus grande angulation permet de gagner en précision et de mieux localiser les microcalcifications. Cette acquisition plus longue – environ 11 secondes – et plus irradiante est à réserver dans des cas ciblés comme les examens de seconde intention. Chez Siemens la tomosynthèse se fait avec une angulation de 50°. Le logi-
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ciel « Insight 3D » permet une reconstruction en volume pour obtenir une modélisation dans l’espace des microcalcifications. Les fabricants anticipent la validation de la tomosynthèse en dépistage organisée et développent des fonctionnalités autours de la tomosynthèse. La reconstruction de l’imagerie 2D appelée « 2D synthétique » à partir du volume est une tendance forte. 3.3 Élargissement de la 3D à la biopsie, l’angiomammographie et au CAD Les médecins obtiennent des informations supplémentaires en 3D, et ils souhaitent que les fonctionnalités associées comme la biopsie, l’angiomammographie, l’aide informatisée au diagnostic (CAD) soient disponibles en 3D. Même si l’imagerie spectrale peut apporter des informations supplémentaires, l’angiomammographie reste d’actualité afin de visualiser la vascularisation des tissus et des tumeurs. Hologic et Siemens travaille sur l’angiotomosynthèse. Actuellement 52 sites en France réalisent des biopsies sous IRM (source Hologic). L’angiomammographie permet de rendre plus accessibles et à moindre coût des informations cliniques proches. Cette technique se rapproche des informations données sous IRM. Le monde de l’interventionnel bénéficie également de l’arrivée des images volumiques. D’après Hologic, environ 9,8 % des tumeurs sont observées uniquement en tomosynthèse. Outre la facilité de mise en œuvre et la durée de l’examen réduite, ces biopsies sont devenues possibles chez quelques fabricants comme Hologic et IMS. Hologic présente à ce RSNA une table affirm prone biopsy dédiée, compatible avec la tomosynthèse ainsi qu’un système de biopsie appelé « Brevera » intégrant la radiographie des prélèvements. Les stations de reconstruction, elles aussi, évoluent. Certains travaillent sur un CAD fonctionnel en 3D comme la société Hologic.
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La partie soft évolue également. GE annonce l’évolution de ses consoles et des outils de navigation afin d’anticiper l’arrivée de la tomosynthèse en dépistage organisé. Les logiciels de reconstruction utilisent des algorithmes itératifs comme proposés par Siemens dans son package HD. Les contours sont améliorés, les artéfacts dus aux microcalcifications sont réduits et la ligne de peau est plus fine. Les logiciels qui permettent de caractériser la densité du sein existent aussi en 3D chez Hologic avec le logiciel Quanta. La mesure de correction d’atténuation est réalisée pixel par pixel ce qui permet de donner un pourcentage de densité mammaire sur le volume de sein total. Le logiciel d’aide à la détection automatique des lésions est aussi disponible en 3D. 3.4 Qualité de prise en charge des patientes La réduction de la dose reste un objectif constant des fabricants. Quelques nouveautés apparaissent comme la suppression de la grille anti-diffusante chez Siemens avec le logiciel Prime. Proche de l’algorithme utilisé en médecine nucléaire, la différence de temps entre le rayonnement primaire et diffusé est mesurée afin de soustraire le diffusé. La baisse de dose annoncée par Siemens serait de 30 %. Le système Spectral Imaging de par sa technologie n’utilise pas de grille. Le rayonnement diffusé est éliminé par un collimateur multi-fente à 97 % (source Philips). Outre les performances techniques qui facilitent et réduisent la durée des examens, le confort patiente reste une priorité pour les industriels. Ainsi Planmed avec le système Maxwiew permet d’améliorer le positionnement du sein grâce à l’utilisation d’un film adhésif appliqué sur le sein. Philips quant à lui propose un support incurvé et chauffé. La société GE communique sur son rôle d’expertise dans le cadre de sa collaboration avec l’institut Gustave-Roussy sur le thème de la « consultation et prise en charge en un jour ». La performance est plus ici d’ordre organisationnel que technique mais contribue clairement à une meilleure prise en charge de la patiente.
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Les industriels se recentrent sur des fondamentaux que sont la qualité des images, la dose délivrée et le confort de la patiente. Les innovations qui en découlent permettent des examens rapides et plus sélectifs. Le gain des acquisitions 3D est indéniable. Les informations obtenues seront utilisables en interventionnel, en biopsie et en angiomammographie. Le post-traitement associé évolue aussi en 3D en proposant des CAD 3D, des logiciels de densité mammaire 3D. Ces évolutions sont attendues sur l’ensemble de la gamme dans les mois à venir.
4. SCANNER. LE SCANNER ÉLARGIT SON SPECTRE 4.1 Introduction Les années précédentes nous avaient offert des avancées technologiques importantes en imagerie scanner avec l’introduction de plateformes haut de gamme et la recherche de l’absolu sans compromis : couverture anatomique, résolution spatiale, résolution temporelle, maîtrise de la dose. Chaque constructeur avait ainsi pu décliner sa vision du scanner avec des orientations technologiques différentes : • Toshiba puis GEHC développaient le scanner à large détecteur (160 mm) et rotation rapide afin de permettre l’imagerie d’un organe en une rotation et de s’affranchir des contraintes liées au patient (rythme cardiaque élevé ou irrégulier, calcifications importantes, indice de masse corporelle conséquent…) ; • Siemens continuait à développer la technologie double-source qui présente les avantages d’une résolution temporelle élevée et d’une relative facilité de mise en œuvre de l’imagerie spectrale ; • Philips dévoilait son détecteur double couche et misait principalement sur l’imagerie spectrale, laissant ses concurrents se challenger sur le segment du scanner cardiaque ; • Samsung annonçait en off son arrivée sur le marché du scanner haut de gamme et dévoilait une orientation
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technologique inspirée par Toshiba et GEHC. Il est donc assez logique que ce RSNA 2015 n’ait pas fait l’objet d’annonces retentissantes dans ce domaine. Le lancement officiel du scanner Samsung (annoncé l’année dernière « en off » mais sans discrétion) devait logiquement constituer un évènement majeur de ce RSNA 2015… On peut dire que cette annonce n’a pas eu l’effet escompté tant la commercialisation de ce scanner semble encore lointaine. Les thématiques « à la mode » sont toujours d’actualité et la plupart des annonces ont concerné le champ des algorithmes et applications : • les techniques de reconstruction itérative progressent encore et bénéficient directement de l’accroissement régulier des performances des calculateurs informatiques. La dosimétrie sub-mSv est désormais une réalité et les gains liés à ces techniques itératives s’éloignent progressivement du champ de la dosimétrie pour aller vers l’amélioration qualitative des données (correction d’artéfacts, détectabilité à bas contraste) ; • l’imagerie spectrale prend peu à peu son envol avec des techniques d’acquisition en progression (détecteur double-couches, switch kV ultra-rapide) et des indications qui s’étendent : caractérisation, suppression des artéfacts, optimisation des contrastes, imagerie virtuelle sans contraste (une seule acquisition injectée et déduction de la série SPC à partir de la série APC), applications aux organes en mouvement, quantification… Philips mise clairement sur l’imagerie spectrale comme moteur du développement en scanner, caractérisation, quantification et réduction de dose constituant des axes forts de perspective d’évolution de cette modalité. 4.2 Marché et actualités français Le marché français du scanner représente 180 à 200 machines par an, majoritairement des renouvellements (85 %) et pèse globalement entre 95 et 100 M€ par an.
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L’année 2015 aura été marquée par le démarrage du marché UniHA dont les deux attributaires ont connu des fortunes différentes : • Philips (segment 16 coupes et scanner de simulation) n’aura pas pu profiter de ce référencement en raison des déboires liés à la fermeture de son usine de Cleveland ; • Toshiba (segment 64 coupes et plus) a réalisé un très bon démarrage avec une dizaine de scanners vendus, dépassant largement les objectifs prévisionnels envisagés avec la centrale. En cette fin d’année, l’UGAP est sur le point de publier sa consultation sous la forme d’un marché multi-lots et multi-attributaires ; cette nouvelle offre (ainsi que celle du RESAH) devrait redistribuer les cartes sur le marché du scanner, la majeure partie de l’offre industrielle devenant ainsi disponible sur simple commande via une de ces centrales d’achat. L’année 2015 aura été marquée par la mise à jour par la CNAM de la classification des scanners ; cette liste, qui trie les modèles de scanners selon trois classes, détermine le montant du forfait technique. Chaque constructeur a donc communiqué le nom de tous ses modèles de scanners commercialisés en France et ceux-ci ont été affectés à la classe correspondant à leurs caractéristiques (l’immense majorité des scanners commercialisés en France sont en classe 3). Cette mise à jour intervient 8 ans après la précédente (2007) et pose plusieurs questions : • l’affectation de l’immense majorité des scanners en classe 3 ne remetelle pas en cause l’intérêt même d’une telle classification et sa portée sur l’organisation de l’activité scanner sur le territoire ? • les critères d’inclusion sont-ils encore pertinents ? • comment seront gérées les mises à jour pour les machines qui arriveront sur le marché (sachant que la règle voudrait que tout scanner non répertorié dans la liste soit affecté en classe 2…) ? • quelle place et quel modèle économique pour les scanners de haute technologie ?
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Un travail est en cours avec la DGOS et le SNITEM afin d’aboutir à une redéfinition de ces classes qui constitue un sujet d’inquiétude important. La question du financement de l’innovation dans le domaine de la santé est plus que jamais d’actualité et les évolutions technologiques récentes en scanner en font un sujet prégnant sur lequel tous les constructeurs s’interrogent. Cela est d’autant plus vrai aujourd’hui, la mise à jour des classes n’apportant aucune perspective en la matière. 4.3 RSNA 2015 et offre industrielle Compte tenu des annonces des années précédentes en scanner et particulièrement sur le segment haut de gamme, on pouvait légitimement s’attendre à un RSNA « de consolidation ». Ce fut effectivement le cas, avec peu de nouveautés matérielles sur les stands des constructeurs, hormis la promesse Samsung entrevue au RSNA 2014 (Samsung NexCT 7). Pour le reste, deux nouveaux scanners ont été introduits lors de ce RSNA : une déclinaison du Revolution CT chez GEHC (avec une barrette de détection de 80 mm) et une nouvelle plateforme 16 barrettes de 0,5 mm d’épaisseur de coupe avec le détecteur Pure Vision chez Toshiba (le Lightning). Les innovations mises en avant ont porté sur les techniques de reconstruction itérative statistiques modelbased iterative reconstruction (MBIR) qui deviennent utilisables en routine clinique (algorithme « FIRST » présenté par TOSHIBA) ainsi que la diversification des applications de l’imagerie spectrale, « marronnier » de l’imagerie scanner ces dernières années. 4.4 Conclusion Bien que peu de nouveautés hardware aient été présentées cette année, la modalité scanner reste néanmoins active, à la fois au plan technique (MBIR, imagerie spectrale) mais également organisationnel (parcours de soins, financement). Au plan technologique, les techniques de reconstruction itérative statistiques model-based (model-based iterative recons-
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truction) ouvrent des perspectives nouvelles et permettent d’envisager des développements non plus uniquement dans le champ de la dosimétrie (capacité de réaliser des examens ultra low dose sub-mSv – imagerie abdominale, neuro-pédiatrie) mais également dans l’amélioration qualitative des images (résolution spatiale, détectabilité à bas contraste, suppression des artéfacts). Cette technique bénéficie directement de l’accroissement continu des vitesses de reconstruction pour se généraliser progressivement, sans pénalité sur les temps de reconstruction. L’imagerie spectrale dont on parle depuis plusieurs années continue de démontrer son potentiel clinique, audelà de la seule caractérisation : imagerie virtuelle sans contraste, quantification, imagerie virtuelle monochromatique à différentes énergies. L’arrivée des modes d’acquisition simultanés va permettre d’étendre les indications vers les structures anatomiques en mouvement. Par ailleurs, les nouveaux scanners cardiaques qui démontrent pourtant tout leur intérêt dans le diagnostic précoce de la douleur thoracique atypique, peinent à s’implanter plus largement sur le territoire français en raison notamment d’un coût global très élevé et donc peu compétitif dans un schéma de financement traditionnel. Gageons que la France saura démontrer rapidement que ce type d’innovation peut être pertinent à la fois pour la qualité des soins et l’efficacité du parcours de santé mais également dans ses retentissements économiques.
5. IMAGERIE MOLÉCULAIRE. L’EMPREINTE DU DIGITAL Le marché mondial en médecine nucléaire est en pleine croissance, dopé par les pays émergents, en pleine éclosion. Le marché européen est en augmentation d’environ 25 à 30 % par rapport à 2014, qui était déjà en augmentation de 20 % vis-à-vis de 2013, ce qui permet de revenir à des niveaux de marché identiques à la situation avant la crise européenne. La France est un marché plus stable dans le temps puisque l’on constate une hausse de l’ordre de 3 à
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4 % seulement pour 2015 versus 2014, qui s’explique par le fait que la crise a été nettement moins marquée par rapport à d’autres pays tels que l’Espagne ou l’Italie. Le marché français en SPECT et SPECT/ CT est essentiellement un marché de renouvellement avec 35 à 40 gammacaméras vendues l’an dernier. Il est intéressant de noter également la prédominance des caméras hybrides par rapport aux caméras sans CT en Europe et en France qui constituent environ 75 % des ventes depuis plusieurs années. Les gamma-caméras dédiées à la cardiologie sont également une part importante du marché européen avec 10 % du volume des ventes. En 2015, le marché PET en France se porte très bien avec 20 machines vendues l’an dernier (18 projets PET sont en cours cette année). Avec 140 PET présents sur le territoire, la France passe pour la première fois devant l’Allemagne. Ce marché est toujours en croissance en France avec de nouvelles autorisations (marché de loin le plus dynamique en Europe). Ce dynamisme devrait se poursuivre durant les trois prochaines années, avant d’entrer dans un cycle de renouvellement avec une base installée à terme de 170 à 180 PET sur le territoire (soit un marché d’une quinzaine de machines par an). De manière globale, le marché de médecine nucléaire français était le 4e plus important au monde en 2015 derrière les États-Unis, la Chine et le Japon ; le marché mondial se situant aux alentours de 350 machines PET. À la fois cause et conséquence du dynamisme de ce marché, les techniques de médecine nucléaire voient souffler actuellement le vent du renouveau. En effet, au plan technologique, la mutation annoncée depuis plusieurs années vers les techniques numériques devient cette année une réalité palpable ; au plan clinique, le développement de nouveaux traceurs et la diversification des indications du PET-MR sont autant de raisons d’entrevoir l’avenir avec optimisme, du moins pour la modalité PET. Concernant le SPECT, bien que
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les perspectives soient nettement moins favorables, certaines annonces de ce RSNA démontrent que cette technique reste toujours d’actualité. 5.1 SPECT La numérisation des gamma-caméras est en marche depuis plusieurs années avec l’arrivée sur le marché de caméras à capteurs numériques dédiées (cœur et sein). Le développement sur des caméras grand champ (dix fois plus de modules de détection que pour une caméra dédiée) n’était pas limité par la maîtrise de la technologie elle-même mais plutôt par la maîtrise de la conception des détecteurs ; les capteurs numériques cadmium zinc telluride (CZT) étant relativement coûteux à produire et générant des taux de rejet importants au niveau industriel. C’est donc une meilleure maîtrise de l’industrialisation de ces capteurs qui est recherchée afin d’abaisser les coûts de production et ainsi permettre la généralisation de ce type de capteur sur les caméras grand champ. Il semblerait que cet objectif soit aujourd’hui en passe d’être atteint dans la mesure où GEHC annonce une caméra grand champ à détecteurs CZT pour le début de l’année 2016. Un prototype est installé au Ramdam Medical Center d’Haïfa en Israël. Par ailleurs, la société MOLECULAR DYNAMICS dévoilait lors de ce RSNA son système SPECT-CT grand champ à détecteurs CZT « Variance X12 » ; un prototype de cette caméra (vraisemblablement développée par la même équipe que la caméra CZT dédiée cœur D-SPECT fabriquée par SPECTRUM DYNAMICS aujourd’hui racheté par BIOSENSORS) aurait réalisé ses premiers examens cliniques au Chaim Sheba Medical Center à Ramat Gan en Israël. Cette technologie permettra une progression significative en termes de résolution spatiale, de dose injectée et/ou de durée d’acquisition ; par ailleurs, elle permet d’entrevoir de nouvelles perspectives en SPECT-CT comme l’imagerie à différents isotopes simultanés et la quantification absolue, deux sujets d’intérêt clinique importants.
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5.2 PET L’évolution du PET est évidemment plus significative : croissance du nombre de machines (incluant des substitutions SPECT → PET), évolution des coûts à la baisse, dynamisme technologique et clinique (détecteurs numériques, développement des PET-MR) et vitalité de la recherche dans le domaine des traceurs sont autant de motifs d’enthousiasme pour cette technique. Philips a été le premier à commercialiser un PET-CT à détecteurs numériques permettant, au-delà des qualités intrinsèques des détecteurs à semi-conducteurs (compacité, légèreté, insensibilité aux champs magnétiques, faible consommation), d’améliorer significativement tous les paramètres importants en PET : résolution spatiale, sensibilité, réponse temporelle, capacité à gérer les faux évènements. Siemens a présenté cette année à l’EANM un nouveau PET-CT (Biograph Horizon) orienté oncologie (cristal LSO, scanner Perspective 16/32, ouverture 70 cm) tandis que Toshiba continuait à sonder le potentiel de son PET-CT (CELESTEION présenté lors du RSNA 2014) sur le marché européen avant de décider de sa commercialisation. Par ailleurs, la recherche radiopharmaceutique autour de nouveaux traceurs émetteurs de positons continue de se montrer particulièrement dynamique comme en témoigne le nombre élevé de publications dans les domaines de prédilection du PET : oncologie, cardiologie et neurosciences. Autre innovation technologique récente en médecine nucléaire, le PET-MR à acquisition simultanée, jusqu’alors plutôt cantonné à la recherche, continue de démontrer son potentiel clinique ; les études récentes confirment un intérêt voire une supériorité par rapport au PET-CT en oncologie, cardiovasculaire, neurologie, et pédiatrie. Si les études sont nombreuses et les perspectives encourageantes, la technique présente encore des limites à outrepasser (temps d’acquisition longs, correction d’atténuation imprécise) avant de s’imposer comme un gold standard pour les applications nécessitant des capacités d’imagerie multi-
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paramétrique (anatomique et fonctionnelle – perfusion, diffusion), une bonne résolution en contraste dans les tissus mous ou une réduction de l’irradiation. 5.3 Conclusion La médecine nucléaire, pourtant fortement concurrencée par les autres modalités d’imagerie (scanner, IRM, échographie) constitue plus que jamais un domaine dynamique, essentiellement porté par la modalité PET qui ne cesse d’évoluer aux plans technique et clinique : • nouvelles technologies de détection plus performantes en termes de sensibilité, de résolution spatiale et temporelle ; • dynamisme de la recherche concernant de nouveaux radiotraceurs émetteurs de positons ; • migration de la recherche vers la clinique de l’imagerie hybride PET-MR. Ces évolutions laissent entrevoir des perspectives cliniques prometteuses pour cette modalité. Par contraste, l’évolution de la modalité SPECT ces dernières années semblait lui promettre un avenir incertain : cette année 2015 aura apporté quelques motifs d’espoir avec l’arrivée annoncée des gamma-caméras grand champ à détecteurs numériques qui devrait redynamiser cette technique.
6. ÉCHOGRAPHIE. DES SOLUTIONS POUR UNE SIMPLIFICATION DES PRATIQUES 6.1 Le marché de l’échographie En France, le chiffre d’affaire annuel en échographie tous segments confondus se situe autour de 150 millions d’euros. Cette année, celui-ci est plutôt stable et cela s’explique conjointement : • par une hausse des ventes liée en partie à l’arrivée de nouveaux utilisateurs notamment dans le domaine la médecine générale, de la kinésithérapie, de la médecine du sport et de la réadaptation. Leurs besoins s’orientent vers des machines dites d’échoscopie compactes voire ultraportables ;
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• par une réduction des prix de vente et des marges constructeurs, liées au contexte économique actuel, une concurrence ardue et une volonté de massification des achats. Le marché français toutes disciplines confondues demeure dominé par GE Healthcare, Toshiba et Philips mais s’est également ouvert à des nouveaux venus notamment en ce qui concerne le segment du Point of Care et des machines d’échoscopie. On note également que les établissements sont plus enclins à passer par les centrales d’achats en échographie pour se concentrer sur le lancement de leurs propres procédures d’achat sur des modalités plus lourdes. Par ailleurs, certains établissements français s’orientent vers des solutions de gestion de parc consistant à confier pour un certain nombre d’années (5 ou plus) la gestion complète (entretien et renouvellement) d’un parc d’échographes (représentant un pourcentage variable du parc total d’échographes de l’établissement) à un seul constructeur. Ce type de contrat changera sûrement le positionnement des constructeurs sur le marché français de l’échographie dans les années à venir. 6.2 Les tendances émergentes 6.2.1 L’échographie « distante » Relèvent de ce domaine diverses solutions allant des sondes d’échographie sans fil (proposée par Siemens et à l’étude chez Hitachi et Samsung) à la télé-échographie robotisée proposée par la société française AdEchoTech. On retrouve également toutes les modalités de télé-application (Esaote, GE, Philips, Toshiba) et d’écran de contrôle distant. 6.2.2 D’autres solutions pour l’échographie en sénologie Plusieurs fournisseurs proposent des solutions pour réaliser de façon rapide et reproductible les échographies de screening en sénologie. Compte tenu de l’automatisation de la prise d’images, ces solutions : • permettent de réaliser une imagerie complète du sein reproductible et
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rapide (5 à 10 min), et pour certains systèmes une imagerie en 3D du sein ; • peuvent être mise en œuvre par un manipulateur ou un sonographeur ; • nécessitent une phase de reconstruction et une interprétation par le radiologue ; • s’inscrivent dans la continuité de réalisation de la mammographie qu’elles complètent et ne remplaceront pas ; • peuvent fluidifier le circuit patient et libérer du temps radiologue. Techniquement nous avons pu distinguer 3 gammes de produits selon la position de la patiente et la position de la sonde : • patiente en décubitus ventral sur un lit dédié et sonde rotative installée sous le plan du lit : SOFIA-Hitachi (présenté au RSNA2014 et sorti en France aux JFR2015) : ce lit est doté d’un orifice dans lequel est placé le sein. Il est équipé d’une sonde linéaire de 9,2 cm de large. La sonde est connectée à un échographe Hitachi (Arietta et Noblus) et le boîtier de commande situé sur la table permet, après avoir posé un gel dédié, de lancer la rotation de la sonde et l’acquisition des images (temps < 1 min par sein), SOFTVUE - Delphinus Medical Technologies (matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord américain pour le moment) ; • patiente en décubitus dorsal sur un divan et sonde dédiée positionnée sur bras : à ce jour, 2 appareils de ce type sont marqués CE et proposés sur le marché français pour un coût de l’ordre de 120 000/150 000 euros ; ils leur restent à trouver leur place sur le marché de l’imagerie médicale et dans les cabinets de sénologie, chez General Electric, le système s’appelle ABUS Invenia, chez Siemens, le système s’appelle automates breast volume scanner (ABVS), il est relié à l’échographe S2000 par un connecteur de sonde classique ;
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• patiente en décubitus dorsal sur un lit d’examen et sonde classique positionnée sur bras robotisé : solution SonoCiné – automated whole breast ultrasound (AWBUS) : ce produit est utilisable avec n’importe quel échographe pour la sénologie. Il se compose d’un bras robotisé sur lequel sera fixée la sonde et d’une console de pilotage. La sonde est positionnée par l’opérateur qui la maintient au contact mais son déplacement est assuré par le bras. Celui-ci va permettre de balayer uniformément toute la surface du sein. Matériel non marqué CE, uniquement présent sur le continent Nord américain pour le moment. 6.3 Les nouveautés de l’offre industrielle 2015–2016 Carestream présente aujourd’hui deux produits destinés principalement à la radiologie : le Touch Prime XE (échographe premium) et le Touch Prime (version plus économique). Esaote propose : • de nouvelles sondes single crystal à micro-connecteurs : une sonde club de golf (18 MHz), une sonde haute fréquence (22 MHz), une sonde endocavitaire biplan ; • la solution logicielle de visualisation de l’aiguille (needle enhancement) sur l’ensemble des produits de la gamme ; • la société annonce également la sortie du MyLab Eight, appareil mobile haut de gamme qui disposera de l’élastographie ShearWave, à l’ECR 2016 ; • à noter qu’un partenariat avec la société StephaniX pour la commercialisation des échographes en radiologie conventionnelle a été signé en mai 2015. Sonosite/Fujifilm annonce : • la sortie de son échographe tablette Iviz disposant d’une sonde phased array et des applications abdominales, cardiologiques, obstétricales et pulmonaires ; • la sortie des nouveaux Edge II et SII. Les 2 systèmes disposent de
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ouvelles sondes : une sonde n convexe de 2 à 5 MHz (rC60) et une sonde phased array de 1 à 5 MHz (rP19 remplaçant la P21). Ils bénéficient de la nouvelle technologie single crystal « DirectClear ». Le marquage CE est prévu pour 2016 pour les 2 machines ; • la sortie de l’échographe Vevo MDvisant, échographe qui vise un marché, très spécifique, nécessitant des gammes de fréquences très élevées. La plateforme dispose de 3 sondes linéaires de fréquence de 22, 30 et 70 MHz (imagerie de l’épiderme et du derme avec une résolution de 30 microns à 50 MHz). GE Healthcare fait évoluer sa gamme LOGIQ dédiée à la radiologie en introduisant trois nouveaux produits : LOGIQ P9 (milieu de gamme), LOGIQ S8 XDclear (entrée de gamme) et LOGIQ E9 XDclear 2.0 (premium). Les deux plateformes XDclear disposent de nouvelles sondes : C3-10D sonde microconvexe pour la pédiatrie, L3-9iD sonde intra-opératoire, et BE9CS sonde endocavitaire biplan pour l’urologie. Sur ces mêmes échographes, la technologie de fusion d’image évolution grâce à une technique de synchronisation automatisée des modalités IRM, scanner et Conebeam CT (en salle d’angiographie) avec l’examen ultrasons en temps réel. GE introduit également le premier marqueur GPS 3D avec définition de marge de sécurité lors de gestes d’ablations sous échographie. Hitachi Healthcare fait évoluer l’Arietta 70 : • en introduisant l’élastographie ShearWave sur les sondes abdominales ; • en présentant la 3e génération de l’eFlow (mode d’imagerie couleur apportant une haute définition de la micro-vascularisation) ; • en apportant le mode doppler double (ouverture de 2 portes en simultané) ; • en ajoutant le doppler continu sur les sondes linéaires et convexes ; • en amenant la possibilité de connecter 2 sondes de mêmes fréquences
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linéaires ou abdominales afin de réaliser une acquisition en simultané ; • en introduisant 2 nouvelles sondes peropératoires compatibles avec le mode de fusion en temps réel realtime virtual sonography (RVS). La société annonce deux nouveaux produits pour l’ECR2016 destinés au segment du Point of Care et de l’interventionnel : Arietta Precision et Arietta Prologue. Mindray présente le Resona7, échographe premium, fruit de l’acquisition de Zonare par Mindray en 2013. Cette machine est annoncée sur le marché français début 2016. Pour Philips, ce congrès est l’occasion de présenter Lumify, solution innovante de vente d’échographe ultraportable. Il s’agit de louer mensuellement une sonde (courbe 2 à 6 MHz ou linéaire 5 à 12 MHz) embarquant toute la technologie de formateur de faisceau connectée via un câble USB à une tablette (non fournie par Philips). Cette souscription permet le téléchargement de l’application correspondante (médecine urgence, musculo-squelettique, médecine interne ou générale). La société a également présenté une mise à jour logicielle (Evolution 2.0) de sa gamme EPIQ. Sont désormais disponibles les fonctionnalités suivantes : • MicroCPA : mode d’imagerie de « microcirculation » ; • PercuNav : le système de fusion d’images est désormais étendu à la neuroradiologie, il a également été automatisé (AutoRegistration) et permet un recalage d’images « point à point » (CoRegistration). Samsung présente cette année : • une nouvelle plateforme polyvalente qui ne dispose pas d’outils avancés : le HS70 ; • une nouvelle version du RS80 : le RS80 Prestige, qui dispose désormais de la fusion d’images et l’élastographie ShearWave sur la sonde abdominale ; • sur le WS80 Elite : une nouvelle sonde 3D/4D basée sur la technologie single crystal (CV18) et une nouvelle sonde haute fréquence abdominale (CA310),
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de nouvelles fonctionnalités 3D permettant de gagner du temps et pouvant servir d’outils d’autocontrôle qualité : le 5D Amplified Reality Technology (ART). Siemens annonce 3 gammes de produits nouveaux : • les échographes d’entrée de gamme en imagerie générale : ACUSON Nx3 et ACUSON Nx3 Elite. Le Nx3 dispose de 4 connecteurs de sondes au lieu de 3 et dispose en plus de l’élastographie par compression manuelle et d’une sonde linéaire de 16 MHz ; • un nouvel échographe portable pluridisciplinaire : l’ACUSON P500 ; • sa gamme premium Acuson S1000, 2000, 3000 Touch. Les trois plateformes disposent de la technologie Easyimage permettant de réaliser des réglages automatiques en temps réel, déverrouillables à tout moment. Le logiciel de contraste a également été revu sur la gamme S et permet d’apporter une meilleure résolution image. Pour Sonoscanner, le U-Lite a reçu, en 2015, l’agrément FDA (plateforme déjà marqué CE). La société a créé, cette même année, une filiale aux États-Unis et met en place son réseau de distribution sur le continent Nord Américain. Pour Supersonic Imagine, l’Aixplorer ne cesse d’évoluer et devient véritablement une plateforme premium : • il dispose maintenant d’un pack obstétrique complet ; • l’élastographie ShearWave est désormais présente sur toutes les sondes puisque la société vient d’équiper la sonde club de golf ; • il dispose d’une nouvelle sonde abdominale (XC6-1) équipé de la technologie single Crystal ; • par ailleurs, une nouvelle technique d’acquisition des données Doppler (couleur et énergie) par ondes planes a été présentée grâce au logiciel AngioPLanned UltraSensistive imaging (PLUS). Cela permettrait de concurrencer la perfusion et de réduire, dans certains cas, l’utilisation de produits de contraste. Pas de déclinaison de gamme annoncée cette année.
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Toshiba a effectué des développements sur les 2 gammes de produits présentées en 2014 : • Vario : introduction de plusieurs sondes peropératoires (sonde laparoscopique PET5081a notamment) et d’une sonde endo-rectale biplan ; • Aplio Platinium : les développements logiciels ont porté sur : la mise au point d’une nouvelle séquence d’imagerie abdominale (avec les 2 sondes de la gamme) permettant une meilleure définition des contours et une réduction du bruit, l’évolution de l’élastographie ShearWave temps réel, l’amélioration du mode superb microvascular imaging (SMI présent depuis l’an passé sur cette gamme) maintenant pouvant être couplée à l’imagerie de contraste, le mode Smart 3D : permet une reconstruction 3D à partir de plusieurs acquisitions avec des sondes 2D, notamment en mode contraste et élastographie. 6.4 Conclusion Nous n’avons pas constaté d’évolution majeure dans le domaine de l’échographie en 2015. Aujourd’hui, la plupart des sociétés cherchent à s’aligner aussi bien en termes de technologie qu’en termes de gammes de produits. Elles cherchent de plus en plus à répondre à un besoin économique en raison du contexte financier des hôpitaux publics qui reste toujours difficile. Leurs axes de recherche se concentrent principalement sur les simplifications des examens en proposant des outils simples, automatisés voire des tutoriels intégrés. Le but est réellement de libérer du temps radiologue et pourquoi pas de faire place à de nouveaux métiers de sonographeurs. C’est pourquoi on commence à voir apparaître certaines solutions de télééchographie (robotisées ou non). Ces techniques seront sûrement amenées à trouver une utilité dans un contexte de groupements hospitaliers de territoires (GHT).
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À noter toutefois que de nouveaux systèmes associant la technologie ultrasonore dans l’imagerie mammaire commencent à faire leur apparition. Ces appareils trouveront-ils leur place sur le marché français ?
7. LA RADIOLOGIE NUMÉRIQUE. DIFFUSION DE LA NUMÉRISATION, AMÉLIORATION DE LA PRODUCTIVITÉ ET DÉCOLLAGE DU MARCHÉ DES SALLES HYBRIDES 7.1 Introduction Dans le domaine des équipements de radiologie conventionnelle, le RNSA 2015 présente des nouveautés avec un mobile de radiologie doté d’un tube RX qui dispose d’une technologie innovante chez Carestream. On citera également des nouvelles tables pour Carestream, Agfa, Fujifilm et Samsung ainsi que des innovations logicielles ayant pour objectifs la réduction de la dose, le développement de la 3D et enfin l’aide au guidage pour les salles interventionnelles. Mais la plus grande nouveauté est la mise sur le marché d’équipements polyvalents ou de salles multi-modalités qui accentuent la nécessité de mutualisation des équipements avec des équipes pluridisciplinaires. 7.2 Les grandes tendances en radiologie conventionnelle La numérisation des salles est désormais un standard. Elle se poursuit maintenant avec les mobiles de radiologie et les amplis de blocs. La mise en place de capteurs fixes ou mobiles en rétrofit sur les installations existantes est toujours proposée à défaut de pouvoir renouveler les matériels. Les capteurs plans continuent d’évoluer : ils sont de plus en plus légers, résistants, étanches. Ils sont statiques ou dynamiques, de technologie iodure de césium (CsI) ou oxysulfure de gadolinium (GOS), de plusieurs tailles et mutualisables totalement ou en partie sur les différentes gammes d’équipements. Depuis 2014, les moyens informatiques et la crise du secteur ont obligé les
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constructeurs à innover afin de valoriser leurs équipements. Parmi les premiers, General Electric pour la tomosynthèse et la double énergie sur sa salle Rad, et Shimadzu (distribué en France par Fuji) avec la tomosynthèse sur sa table télécommandée Sonalvision. Aujourd’hui tous les constructeurs proposent ou vont proposer à moyen terme la tomosynthèse, il en va de même pour la bi-energie. Ceci se confirme cette année avec Siemens qui expose le Multitom RAX, ayant à la fois la capacité de produire des images RAD/RF mais aussi de type CBCT. On peut noter aussi Toshiba avec la table polyvalente ULTIMAX (angiographie + RF + DR). De la même façon, le groupe DMS présente son système Biomod 3S, qui permet une reconstruction du rachis en 3D et en position fonctionnelle dans une salle de radiologie DR conventionnelle, apportant une réelle amélioration du diagnostic et du suivi sur une table télécommandée à capteur. D’autres applications sortiront certainement dans les mois à venir. La numérisation des tables, la polyvalence des installations devraient idéalement permettre une reprise des examens réalisés ce jour sur d’autres modalités. Aussi la radiologie conventionnelle aura toujours une place importante au sein des plateaux techniques de nos services d’imagerie médicale. 7.3 Les salles interventionnelles Du côté des salles interventionnelles, peu de nouveautés sont présentées cette année sur les statifs hormis chez Toshiba avec son INFINIX 4D/CT (association d’un arceau d’angiographie plafond et d’un scanner mobile avec une interface commune et une table unique). L’essentiel de l’effort de recherche et développement a concerné les applications logicielles dédiées aux différentes spécialités médicales et notamment l’oncologie. L’offre d’équipements s’adapte aussi à la variété des projets et des pratiques rencontrées au sein des établissements. Cette nécessaire adaptabilité de l’offre
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à la complexité des demandes a aussi conduit les fournisseurs à structurer leur offre de services en proposant des équipes pluridisciplinaires dédiées à l’accompagnement des établissements, particulièrement dans les phases amont des projets, mais aussi dans la fourniture de solutions « clés en mains » incluant les études préalables et la conduite des travaux. Les grandes tendances observées les années précédentes se confirment. Le focus est mis sur : • la réduction de la dose pour disposer d’une image suffisante pour présenter les informations attendues fait toujours l’objet d’une attention importante ; • la modularité des sous-ensembles qui permet d’adapter les installations aux diverses contraintes (technique, organisation, finances) ; • des solutions d’amélioration de la productivité avec une automatisation et une motorisation de certains mouvements ; • le développement d’outils logiciels avancés orientés sur le volet clinique et les procédures de traitement qui doivent permettre à un profane d’utiliser une modalité d’imagerie lourde. Ces différentes applications sont regroupées par thématique et constituent des aides à la planification, au suivi peropératoire et enfin à l’évaluation du résultat. 7.4 Les salles hybrides Le marché des salles hybrides devient enfin un enjeu pour les industriels avec une évolution du marché de l’ordre de +20 à +30 %. Les principaux fournisseurs ont annoncé des projets devant voir le jour dans les années à venir et qui concrétiseront et développeront l’association chirurgie–imagerie. Les salles hybrides – modalité d’imagerie dans un bloc opératoire (ISO 7) – sont équipées d’un robot d’imagerie que le chirurgien, cardiologue ou radiologue peut déplacer selon ses besoins au cours de l’opération. Grâce à cette association, la salle hybride permet aux praticiens de réaliser en un seul temps plusieurs traitements sur le même patient. De plus, elle permet une visua-
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lisation radiologique en temps réel et offre une meilleure sécurité opératoire. L’activité cible relève très majoritairement de procédures interventionnelles de plus en plus complexes. Parmi les indications on peut citer la pose d’endoprothèses vasculaires complexes, la pose de prothèses cardiaques (TAVI, valve mitrale), la chimiothérapie sélective, les embolisations vasculaires ou digestives, la rythmologie interventionnelle, la chirurgie par radiofréquence, la cryochirurgie… Le montant élevé des investissements conduit les établissements de santé à rechercher une mutualisation des installations. Mais le caractère pluridisciplinaire recherché présente une complexité organisationnelle importante qui limite ce partage d’équipements (deux disciplines, rarement trois). Le fait que les intervenants soient très différents et n’ont pas nécessairement une connaissance approfondie de l’imagerie renforce encore les difficultés. Pour faire face à ce défi, les industriels ont continué à renforcer l’ergonomie de leurs systèmes : en orientant l’utilisation des équipements non plus sur la technique mais sur la pathologie à traiter. Les solutions logicielles ont toutes en commun trois volets : planification de l’intervention, contrôle peropératoire et évaluation de l’efficacité du geste. Dans un autre domaine, l’offre d’arceaux chirurgicaux à capteur plan est de plus en plus présente chez les industriels. Certains arceaux affichent des performances comparables aux salles interventionnelles avec des contraintes d’implantation beaucoup moins lourdes.
• une modularité accrue telle que mise en avant par certains industriels qui permet d’investir au juste besoin ; • des interfaces utilisateurs plus intuitives et orientées sur un protocole qui comprend un maximum de préréglages ; • une meilleure intégration aux systèmes d’informations hospitaliers. Les établissements hospitaliers ne feront pas l’économie d’une adaptation des organisations, qu’il s’agisse de moyens humains, de réduction du nombre de sites et de mutualisation des équipements. Sur le plan de l’interventionnel, le guidage du geste par l’image en temps réel a fait la démonstration de son apport et il va falloir trouver les volants médicoéconomiques pertinents qui permettront de financer ces solutions pour lesquelles le bénéfice patient est très important. Les constructeurs de salles de radiologie conventionnelle indiquent que les tables télécommandées et les salles os/ poumon n’ont pas dit leur dernier mot. Ils estiment qu’à un coût moindre et avec moins d’irradiation, elles constituent une alternative au scanner, notamment grâce à la robotisation qui permet des acquisitions 3D. À cela les fabricants de scanner répondent que les progrès en matière d’irradiation ainsi que la baisse de prix rendra obsolète l’offre des salles conventionnelles. À suivre…
7.5 Conclusion La numérisation poursuit sa diffusion et l’offre industrielle ne fait que s’enrichir avec des solutions de capteurs plans (statiques ou dynamiques) toujours plus performantes. Le coût de ces types de produits reste élevé. C’est pourquoi les industriels proposent des innovations qui vont engendrer des gains de productivité en tablant sur : • l’automatisation et la motorisation des positionnements en fonction des types d’examens ;
8.1 Introduction Les systèmes d’informations jouent un rôle croissant dans les processus et l’efficacité des structures de soins. L’édition du RSNA 2015, par le nombre de stands présentant des solutions logicielles, confirme bien cette tendance. Cependant, la lecture des stratégies de chaque société n’est pas aisée, d’autant plus qu’il faut compter maintenant sur le concept d’archive neutre ou VNA1.
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8. TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION. ARCHIVER POUR FÉDÉRER
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VNA : vendor neutral archive.
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En effet, la plupart des éditeurs possèdent ou vont proposer dans les prochains mois, une solution d’archive neutre. 8.2 Contexte Dans le principe, une archive neutre présente au moins 4 avantages majeurs par rapport au montage des systèmes d’informations que nous connaissons aujourd’hui (dossier patient, PACS2 et logiciels métier). Une indépendance vis-à-vis des solutions PACS d’où son attribut de neutralité. Le besoin de posséder une solution d’archive, classant les médias dans leur format natif, est visiblement né des expériences de migration de PACS en Amérique du Nord. Ces migrations (correspondance entre les différentes bases de données) ont été si compliquées, longues et coûteuses que les industriels ont finalement repensé les couches de systèmes d’information en essayant de rendre la propriété des données aux établissements de soins. Cependant une interrogation subsiste sur la neutralité des solutions vis-à-vis des futures migrations d’une archive à une autre. Ceci pourrait être discriminant car certaines sociétés proposent d’emblée un module intégré dans leur solution permettant la transition. L’intégration de médias non DICOM3 avec indexation patient. Jusqu’à présent le PACS intégrait de manière satisfaisante les objets DICOM issus de l’imagerie radiologique générale (irradiante ou non) mais peinait à sortir de ce domaine. L’archive neutre quant à elle, a l’ambition de proposer l’intégration des données DICOM comme non DICOM. Cette dernière fonctionnalité est possible la plupart du temps en s’appuyant sur le profil d’intégration IHE4 cross entreprise data sharing (XDS) et cross entreprise data sharing image (XDSi).
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Ce profil permet de différencier le stockage (repository), de la description des données (registery). Ce découplage permet une gestion plus souple des espaces de stockage et un allègement des requêtes d’interrogation. Cette structure permet également une indexation plus facile et la possibilité d’intégrer un viewer dit universel, c’est-à-dire fonctionnant sans plugin ou activeX, d’une part, et donc indépendant du système d’exploitation et du navigateur. D’autre part, il permet également la lecture de tout type de fichier, quel que soit le format. Pour les médias DICOM, la communication fonctionne généralement en web access to dicom object (Wado) ou medical imaging network protocol (Mint), ce qui permet en théorie un niveau de performance élevé par affichage très rapide. Ces deux protocoles, même s’ils sont basés tout deux sur le http, ne sont pas équivalents mais plutôt complémentaires. Bien que le Mint ne fasse pas encore figure de standard, ses fonctionnalités sont intéressantes car il permet entre autre, de créer, transférer ou encore supprimer des examens DICOM. L’indexation des médias non DICOM avec une identification patient est rendue possible par des interfaces permettant, par similitude au DICOM Worklist, de venir interroger le SIH afin d’afficher une liste de patients connus. Ceci est possible par application sur smartphone ou tablette, encore par navigateur web. Cette fonctionnalité représente une solution solide pour intégrer de manière rigoureuse des images produites en consultation comme en dermatologie par exemple. L’interopérabilité des systèmes est facilitée, pour fonctionner ensemble et partager des informations. En effet, une VNA ne vient pas forcement en concurrence d’un PACS mais plutôt comme un socle permettant aux différentes solutions de s’appuyer dessus.
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PACS : Picture Archiving and Communication System.
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DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine.
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IHE : Integrating Healthcare Enterprise.
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RIS : Radiology Information System.
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SAS : Software As a Service.
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OS : Operating System.
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Ceci permet en théorie de fédérer des établissements ayant plusieurs PACS comme c’est le cas pour les projets régionaux à l’échelle des territoires de santé. Reste à savoir si une partie des données est dupliquée entre VNA et PACS même de manière transitoire. La diffusion est également facilitée. Un portail d’accès peut être mis à disposition de la médecine de ville ou alors des patients qui souhaitent accéder à leurs examens. Des liens sécurisés sont maintenant envoyés par e-mail pour faciliter ces accès. C’est ainsi que les éditeurs de solutions de traitement d’imagerie médicale se lancent pour la plupart dans cette solution d’archive neutre afin de pouvoir se positionner sur tous les marchés que ce soit VNA seule ou solution globale (VNA/RIS5/PACS). D’un point de vue technologique, la VNA facilite en théorie l’externalisation des solutions. En effet, les applications sont toutes virtualisables à 100 %. Les viewers universels fonctionnent avec un simple navigateur, il est donc plus aisé de concevoir des offres SAS6 ou offre dématérialisée. Soulignons que le terme viewer peut paraître péjoratif par rapport aux fonctionnalités de ces derniers. Les limites entre les outils intégrés par les viewers zero foot print (indépendant du navigateur et de l’OS7 utilisés) et les consoles PACS deviennent de plus en plus ténues à l’exception des post-traitements très avancés. D’ailleurs les approches des sociétés sont assez différentes. Certaines pensent pouvoir se substituer aux consoles et serveurs d’application des constructeurs de modalités dans 98 % des cas et accentuent leurs développements en ce sens. D’autres préfèrent se fixer une limite de prestations et intégrer des solutions tiers dédiées. Chaque établissement devra trouver un consensus en ce sens.
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La tendance à l’exploitation des données de masse (big data) issues des modalités et des systèmes d’informations s’amplifie avec l’arrivée de nouvelles offres commerciales. Même si les objectifs paraissent clairs, les moyens de connexions, la sécurité des données ainsi que la performance des algorithmes de traitement restent encore à démontrer, ainsi que l’étendue des capacités d’analyses du big data. Néanmoins, les premiers exemples concrets apparaissent et devraient permettre d’objectiver la plusvalue de tels systèmes. 8.3 Conclusion Même si cette édition du RSNA n’a introduit aucune rupture technologique dans le domaine des systèmes d’informations, le renforcement de l’interopérabilité et l’amélioration de la commu-
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nication ont largement été mis en avant. Cette perméabilité facilite la mobilité des professionnels et représente un outil intéressant devant la pénurie de spécialistes. C’est d’autant plus vrai que le concept d’archive neutre permet d’inclure de manière institutionnelle les spécialités productrices de médias non DICOM. Le partage des informations en ligne directement via les applications ou la diffusion d’informations via un portail d’accès à la médecine de ville confirment cette tendance au décloisonnement. Reste à chaque institution à bâtir une architecture cohérente entre les applications métiers et le dossier patients. L’utilisation de l’archive neutre comme socle, permettra à tous les professionnels internes ou externes, d’accéder à la bonne information, au bon endroit et en toute sécurité.
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DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
RÉFÉRENCES [1] Cabinet de Consulting GlobalData. MediPoint: Magnetic Resonance Imaging Systems – Global Analysis and Market Forecasts Report, 2014, www.globaldata.com [Code GDME0209MAR]. [2] Detournay B. Rapport CEMKA-EVAL. Les insuffisances en matière d’équipements d’imagerie médicale en France – Étude sur les délais d’attente pour un rendez-vous IRM 2015, 2015, http://www.sfrnet.org. [3] Décision du 20 mars 2012 de l’UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. JORF 2012;0131, https://www.legifrance.gouv.fr. [4] Le figaro. « IRM : la France ne parvient pas à rattraper son retard » , 2015.
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