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M. Pommiera,*, L. Chaveb, S. Defrennec, A. Graillotd, K. Bellengere, J. Fourcadef, L. Marquetg, C. Decosterh, F. Savoyei, C. Beaccoj, L. Garetk, R. Triquetl, F. M’Madim  Hôpitaux universitaires Henri-Mondor (HUHM), AP–HP, 94010 Créteil, France

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 Centre hospitalier d’Orange, 84100 Orange, France

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 HUPS, AP–HP, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

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 CHU de Rouen, 76000 Rouen, France

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 CHU de Rennes, 35000 Rennes, France

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 CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, France

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 CHU de Liège, 4000 Liège, Belgique

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 Hôpital Necker, AP–HP, 75015 Paris, France

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 HU de Genève, 1205 Genève, Suisse

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 CHU de Tours, 37044 Tours, France

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 Centre hospitalier de Montauban, 82013 Montauban, France

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 CHRU de Lille, 59000 Lille, France

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 Centre hospitalier Neuchâtelois, 2303 La Chaux-de-Fonds, Suisse

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*Auteur correspondant. Mail : [email protected]

Éditorial. Beyond imaging : penser au-delà de l’imagerie

Imagerie moléculaire. Dopage au silicium

Marc Pommier, Laurence Chave, Stéphanie Defrenne

Lara Marquet, Julien Fourcade

L’IRM. L’IRM allége son emploi du temps

La radiologie numérique. Les nouvelles générations de capteurs font évoluer le marche

Alexandre Graillot, Kevin Bellenger Mammographie. Le confort patiente au sein des ­préoccupations

Cathy Decoster, Florence Savoye Technologies de l’information. La médecine en réseaux

Kevin Bellenger, Alexandre Graillot

Farhat M’Madi, Rodolphe Triquet

Scanner. Flex and the CT

Échographie. Retour vers l’interventionnel

Lara Marquet, Julien Fourcade

Claire Beacco, Lucie Garet

1. ÉDITORIAL. BEYOND IMAGING : PENSER AU-DELÀ DE L’IMAGERIE… 1.1 Introduction 1.1.1 La médecine centrée sur le patient Sous le titre « Beyond imaging », la 102e rencontre du RSNA engage le radiologue à regarder au-delà de l’image, intégrant l’évolution des connaissances médicales

de spécialité, et à collaborer toujours plus activement avec les médecins référents pour améliorer la prise en charge des patients. Les radiologues doivent jouer un rôle actif dans la construction d’équipes multidisciplinaires, évolution déjà bien présente dans les structures hospitalières françaises. Ils ne se cantonnent plus à la description d’images mais doivent y intégrer un grand nombre de données cliniques, en collaboration

avec les médecins, pour définir les axes thérapeutiques nécessaires à une prise en charge optimale. Les innovations en matière d’imagerie médicale et de traitement ne cessent d’évoluer avec un rythme de plus en plus soutenu, les radiologues et industriels doivent rester à l’avant-garde de la recherche et construire des liens plus solides avec les médecins des disciplines d’autres spécialités.

*Groupe d’experts AFIB 2016, Association française des ingénieurs biomédicaux. **Dossier coordonné par Marc Pommier, hôpitaux universitaires Henri-Mondor (AP–HP).

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1.1.2 Les outils électroniques relient les radiologues aux patients Les portails web collaboratifs d’échanges patients–professionnels, les ressources de santé en ligne et les médias sociaux se développent et conduisent les radiologues à utiliser ces outils pour communiquer avec leurs patients. Le concept de soins personnalisés n’est pas une nouvelle idée mais il se renforce au gré des avancées technologiques qui concourent à une meilleure intégration de l’ensemble des données cliniques. C’est devenu le principe directeur de soins de qualité dans les pratiques d’imagerie diagnostique et interventionnelle. Le développement des outils électroniques comme vecteur de communication doit favoriser les interactions personnalisées entre les membres de l’équipe soignante, les patients et les familles. Ils sont autant de moyens de transfert d’informations. L’avènement de portails à travers lesquels les patients peuvent directement les consulter tend à faire évoluer le contenu des comptes rendus radiologiques vers plus de précision et des terminologies également plus intelligibles par le patient, qui aujourd’hui se positionne comme acteur principal de sa santé. Parallèlement, la visibilité de l’offre de soins sur le web devient un enjeu qui permet aux praticiens et aux médecins de mieux se faire connaître, de dialoguer avec les patients. Ceux-ci souhaitent des données précises et impartiales sur les différentes procédures et examens. Aux États-Unis, des sites comme RadiologyInfo.org explique comment différentes radiographies, tomodensitométrie, IRM, échographies, radiothérapies et autres procédures sont effectuées. Il traite également de comment le patient peut se préparer aux différents examens. Ce phénomène se développe en France également et l’absence de visibilité sur la toile d’une offre de soins pourrait concourir à son extinction.

ce congrès. Bien loin de la peur de tracer l’avenir du radiologue derrière une console compilant toute seule un diagnostic à la faveur d’algorithmes, nombreuses ont été les interventions sur le sujet soulignant l’importance de l’humain au centre des multiples informations qui se densifieront au gré de l’évolution de l’intelligence artificielle. Ainsi, loin de l’annihiler, l’évolution des outils d’IA, renforcera l’expertise en radiologie. Les progrès de l’IA se sont accélérés ces dernières années au rythme de l’augmentation de la puissance des calculateurs. Les progrès récents des développements de réseaux de neurones artificiels permettent aux ordinateurs d’apprendre de la même façon que les humains. Ce développement a révolutionné l’IA, notamment dans la précision de reconnaissance visuelle grâce à des algorithmes d’apprentissage en profondeur, à l’image du fonctionnement neuronal. Ces avancées seront les vecteurs de l’optimisation des diagnostics et des protocoles de soins toujours plus personnalisés. L’avenir de la radiologie réside dans la bonne intégration à sa juste place, des outils apportés par les machines alimentées par IA pour optimiser les soins aux patients. La science des données cliniques qui englobe la collecte, la transformation et l’analyse, est essentielle à l’évolution de la radiologie. L’IA automatise, modélise l’historique, permet d’envisager des états prédictifs et d’élargir les capacités diagnostiques et cliniques mais ne remplacera jamais l’analyse et le recul du radiologue.

1.1.3 Intelligence artificielle (IA) : quand les machines pensent… L’intégration de l’intelligence artificielle dans la pratique de la médecine en particulier a fait largement débat pendant

1.2.1 Le mode de vie et la démographie évoluent Le vieillissement de la population, la dépendance des personnes âgées, l’augmentation des maladies

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1.2 Les tendances majeures qui transforment le monde de la santé Dans un monde de la santé en pleine transition, les grandes tendances se dessinent, et mènent à sa progressive transformation, tant poussées par les réalités économiques que permises par les évolutions techniques. Toutes conduisent à de nouvelles approches.

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chroniques, une densité médicale inégale, des accès aux soins compliqués modifient la démographie et le mode de vie. La France entre aussi, depuis quelques années, dans la troisième révolution industrielle, la révolution du numérique : • celle des objets connectés, première source de diagnostic, ils amélioreront l’observance et diminueront le recours à l’urgence, des milliards d’euros seront économisés grâce au monitoring des patients chroniques, l’homme sera digital et connecté ; • celle aussi de l’e-santé, qui diminuera le taux d’hospitalisation et donc les dépenses de santé ; • celle enfin de l’innovation technologique : robot compagnon pour assister personnes âgées et handicapées dans leur quotidien, habitat intelligent, etc. L’innovation aidera à bien vieillir. Les bases de données biomoléculaires feront entrer la médecine dans une nouvelle ère : carte d’identité génétique, diagnostic produit en temps réel, thérapies ciblées selon le profil génétique du patient, recherche et production des cellules souches, ouvriront la voie à la médecine régénératrice, la puissance du Big Data se mettra au service d’un meilleur diagnostic médical et l’impression 3D transformera la chirurgie. 1.2.2Les financements s’adaptent Croissance des besoins, croissance des dépenses de santé et augmentation du déficit de l’assurance maladie : la première contre-indication des traitements innovants pourrait, au final, être leur financement. Nous dirigeons-nous vers un financement par les mutuelles, vers une médecine à deux vitesses ? Les géants du numérique, les complémentaires santé et les industriels vont renforcer leur partenariat afin d’organiser une prestation intégrée. Les nouvelles opportunités favorisées par le Big Data seront un des leviers majeurs pour permettre de conjuguer innovation et efficience pour répondre aux nouveaux défis éthiques et sociaux.

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1.2.3 Les lieux de soins changent L’hôpital de demain sera ambulatoire, d’excellence pour les soins aigus, équipé de plateaux techniques mutualisés et communicants. Le domicile sera le premier lieu de prise en charge du patient évoluant dans un environnement connecté. Coordonner son parcours de soins sera la priorité et la nouvelle tâche des médecins-coordonnateurs de parcours. De nouveaux critères de rémunération émergeront pour les professionnels de santé, des centres de soins et centres diagnostiques connectés au patient avec de nouveaux critères comme la qualité de prise en charge. 1.2.4 Le patient est un consommateur informé Le patient exige de l’information et de la transparence, il se renseigne et devient capable de plus d’autodiagnostic et d’automédication. Il consulte aussi les indicateurs qualité et les avis sur les établissements, il influence leur fréquentation. Impliqué dans sa prise en charge, demain il gérera ses données, fera partie des associations de patients, elles-mêmes parties prenantes et forces de proposition dans la recherche et les innovations thérapeutiques. Cette exigence de repositionnement est déjà forte aujourd’hui et nécessite pour toutes les structures une adaptation importante de sa communication. L’objectif numéro un sera le bien-être et la qualité de vie, le plus longtemps possible et à son domicile. 1.3 Organisation de l’offre industrielle face à un plateau technique de radiologie en mutation 2016 est une année riche en transformations en France notamment : mise en place des fonctions achat communes dans les groupements hospitaliers de territoires, recommandations en matière de mutualisation des achats par la DGOS, réforme de la commande publique. Autant de changements que les organisations en santé et les industriels doivent prendre aujourd’hui en compte.

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Ce contexte national est bien présent dans les esprits. Actuellement la radiologie est l’une des spécialités qui a le plus de mal à recruter. Près de 40,9 % des postes restent vacants et cela s’aggravera avec le grand nombre de départs à la retraite prévu. La nouvelle loi santé instaurant les groupements hospitaliers de territoires à partir du 1er janvier 2016 prévoit comme l’un de ses piliers, des plateaux techniques d’imagerie mutualisés. Il est probable qu’à la faveur de cette réorganisation la radiologie accentue son orientation vers la télé-imagerie via des partenariats publics–privés. La mutualisation des services devrait permettre de mieux organiser la prise en charge d’un patient dans un territoire en fonction de positionnements différenciés des structures. Cette réorganisation a également vocation à instaurer une rationalisation des équipements au sein du territoire. Ces enjeux apportent une résonance particulière aux solutions techniques présentées par les industriels, affichant un large panel de solutions qui favoriseront l’interopérabilité nécessaire des données hospitalières, l’optimisation des processus métier, la sécurisation de l’accès, la traçabilité et l’archivage. Ce segment porteur depuis un certain nombre d’années est nettement perçu comme l’un des domaines apte à dégager des marges de manœuvres importantes comparativement à la vente de modalités qui devrait au mieux stagner. Les industriels l’ont bien compris et renforcent non seulement leurs portfolios de solutions d’accompagnement mais mettent en place des organisations dédiées pour y répondre. Les fonctions achat et engineering vont sans aucun doute être fortement réorganisées par ces regroupements au sein des GHT. Au-delà des solutions techniques à apporter, l’évolution du paysage des interlocuteurs à adresser est différemment perçue par les industriels : une source d’angoisse pour les uns et d’opportunités pour les autres. Certains industriels ont d’ores et déjà réorganisé leurs forces de ventes pour répondre à des entités « resserrées ». De manière plus prégnante, un grand

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nombre d’industriels affiche, de façon plus ou moins structurée, le développement d’un pôle de compétence orienté vers le conseil. Afin de répondre aux enjeux que représentent le regroupement de nos structures et les impératifs de la démographie dans certaines régions, nos plateaux techniques notamment doivent se réorganiser. L’analyse des besoins en matière d’imagerie, du flux qu’elle génère et l’organisation optimisée en ressources tant humaines que matérielles, laissent envisager un marché de conseil et d’audit en expansion. Cela créé un potentiel de marché important dont les résultats orienteront les choix techniques de demain à mettre en œuvre. Cela permet de mieux comprendre pourquoi ces nouvelles missions ne font pour l’heure pas forcément l’objet d’une rémunération, dans la mesure où elles constituent une porte d’entrée privilégiée au sein des structures. De manière concomitante, le renforcement de l’achat via les centrales d’achat laisse envisager un référencement multi-attributaire, du moins si elles se maintiennent au pluriel. Ainsi la mise en concurrence, en fin de processus d’analyse du besoin, pourrait accuser une forte baisse. L’ensemble des industriels constate d’ores et déjà cette tendance en observant le faible nombre de procédures formalisées locales engagées cette année. L’impératif pour un industriel d’être un partenaire du projet très en amont sera donc renforcé : de fournisseurs, les industriels souhaitent devenir des partenaires stratégiques de nos établissements. Enfin, cette évolution en matière de solution d’achat aura des conséquences attendues en matière de nombre d’industriels sur le marché. Nous assistons cette année déjà à un grand nombre de regroupements/rachats/partenariats sur le développement commun de lignes de produits. Cette tendance se renforcera. 1.4 Quelques évolutions du paysage industriel Nous observons cette année 2016, la création du groupe NGI en janvier,

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acquisition par le groupe Numerix de Global Imaging On Line, leader des solutions RIS PACS. Le groupe français NGI propose une vision globale de l’imagerie médicale. Il en est train d’étoffer sa gamme de modalités en se rapprochant du constructeur nîmois de table télécommandée DMS Imaging. Chez Primax, quelques mouvements de personne en 2016, mais une équipe qui se stabilise en fin d’année. Primax devient une filiale de GMM puisque GMM prend une part majoritaire d’actionnariat. La gamme actuelle proposée en France va s’étendre avec l’intégration d’équipements GMM pour lesquels Primax aura l’exclusivité de vente. Hitachi Healthcare poursuit le développement de sa gamme en échographie adressant en particulier le secteur porteur de l’imagerie interventionnelle. Il renonce pour l’instant à la distribution sur le territoire de ses équipements d’imagerie en coupe scanner et IRM dont le positionnement technique et/ ou économique n’est pas favorable. Siemens Healthcare créé en juillet 2015, entité juridiquement indépendante et regroupant toutes les activités santé a été courant 2016 renommée Siemens Healthineers : nouveau logo, nouvelles couleurs pour le géant allemand. Mais ce changement de nom n’est pas qu’une opération marketing, car Siemens entend donner aujourd’hui une totale autonomie de management à sa division santé, avec notamment une entrée en bourse annoncée en novembre dernier. Cette entité s’appuie sur le secteur de l’imagerie, et renforce le champ de la biologie moléculaire en 2016 par l’acquisition de la start-up New Oncology. Elle développe également un troisième pilier autour de la collecte des données, de leur hébergement et consolide un partenariat fort avec IBM sur le traitement des données et le développement de l’intelligence artificielle. Samsung annonce une belle année 2016 dans le secteur de l’échographie avec la promotion de son modèle de mise à disposition en gestion de parc, assuré par un référencement via UNIHA. Le scanner et l’IRM présents

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sur les stands l’année dernière ont disparu, avec une stratégie annoncée de favoriser les scanners de niches à l’image du Ceretom (embarqué dans un camion) ou du Bodytom (scanner mobile peropératoire). Toshiba Medical est racheté par son compatriote Canon en mars 2016. Pour Canon, cette acquisition représente une importante extension de son activité médicale pour le moment limitée à quelques équipements, notamment dans le secteur de l’ophtalmologie. À ce jour, une majeure partie des approbations a été obtenue. Une année 2017 qui s’annonce donc plus claire pour Toshiba. Via l’acquisition de Vital, Toshiba acquiert en novembre dernier Karos Health, entreprise canadienne, novatrice en informatique de la santé. Cette acquisition permet à Toshiba de proposer un ensemble de solution informatique dans une perspective de devenir un partenaire incontournable du data management. Philips se sépare de la partie Lightening, qui fait son entrée en bourse. La société se recentre sur le bien-être avec une couverture allant du home care toujours plus connecté jusqu’à l’hospitalier en imagerie comme en clinique. Il annonce également sa volonté de renforcer son offre de conseil porté dans tous ses domaines de compétences (amélioration du workflow en imagerie, gestion des alarmes en environnements de soins…). 1.5 Les actualités réglementaires en radiophysique et radioprotection ou révisons nos basiques… En marge du congrès, le questionnement sur nos pratiques est sous tendu par un environnement réglementaire toujours plus contraint. L’année 2017 ne fera pas exception et va tester nos capacités d’adaptation, celles des PCR et radiophysiciens de nos établissements. L’ANSM a publié deux nouvelles décisions le 21 novembre 2016 concernant le contrôle-qualité des installations de radiodiagnostic et des installations de radiologie interventionnelle qui entreront

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en vigueur le 30 mars 2017. Elles abrogeront les décisions du 24 septembre 2007 et 12 août 2015. Elles instaurent la séparation entre radiologie conventionnelle et interventionnelle et, pour cette dernière, instaurent, en plus des CQI et CQE complets et annuels, un CQI trimestriel devant être réalisé par l’exploitant ou sous sa responsabilité. Donc une tâche supplémentaire à confier aux manipulateurs, aux constructeurs, à un organisme certifié ? La question reste posée et la certitude est bien celle d’une augmentation des coûts d’exploitation et des temps d’indisponibilité des équipements. Enfin la Directive 2013/59/Euratom (modifications dans le Code du travail), dont la transposition doit être effective avant le 6 février 2018 apporte une modification de l’organisation des contrôles techniques de radioprotection. Il est exigé un contrôle technique externe initial ainsi que les contrôles techniques internes. Les contrôles externes périodiques seront supprimés. Parallèlement, la directive européenne concernant la prévention à l’exposition des travailleurs aux champs magnétiques vient d’être transposée à la loi française par le décret du 3 août 2016. Comme pour les rayonnements ionisants, l’employeur établit une fiche de poste de travail lorsque le travailleur est susceptible d’être exposé à des champs magnétiques. Il désigne en outre une personne chargée d’assurer la fonction de conseiller à la prévention des risques liés aux champs électromagnétiques. Cette personne réalise l’évaluation des risques, la mise en œuvre de toutes mesures propres à assurer la santé et la sécurité des travailleurs. Dans le cas de nos intervenants sur l’IRM, le texte prévoit que l’accès au poste de travail fasse l’objet d’une habilitation nominative délivrée par l’employeur auprès du DIRECCTE. Cette nouvelle réglementation ne manque pas de nous interpeller quant à sa mise en œuvre. Ces missions rappellent fortement celles de PCR et leur champ d’action déjà vaste pourrait être étendu. Les ingénieurs ne manqueront pas non plus d’être interpellés notamment dans

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la mise en place des moyens techniques et/ou contrôles à mettre en œuvre pour la mesure des valeurs d’exposition. 1.6 Et l’équipement dans tout ça ? La volonté affichée d’évolution du positionnement de nos partenaires industriels pour devenir acteurs du data management et partenaires stratégiques dans l’évolution de nos plateaux techniques n’efface pas pour autant la place nécessaire à l’innovation technologique. Pour se démarquer sur un marché toujours plus concurrentiel cette composante demeure bien l’un des piliers de l’image que nos fournisseurs souhaitent donner avec des parts d’investissement en recherche et développement qui demeurent très élevées. Aussi, les nouveautés, évolutions de gammes ne sont pas en reste. Nous n’avons pas détecté de réelle rupture technologique, mais plutôt des équipements qui évoluent pour se faire oublier, plus simples à installer pour certains, plus rapides, ultra-portables et ultra-connectés pour d’autres, à l’ergonomie souvent revisitée pour le confort patient ou utilisateur. La majeure partie des nouveautés ou innovations découvertes sur les stands est tournée vers le secteur porteur de l’interventionnel. Pour GE, Siemens, Philips et Toshiba, la plus forte croissance des ventes en 2016 a été enregistrée sur les salles interventionnelles (+20 % chez Philips par exemple). Tous s’accordent à dire que l’imagerie interventionnelle et les thérapies moins invasives ont de beaux jours devant elles et contrairement aux autres modalités qui se maintiennent mais stagnent, ce secteur présente une capacité de développement certain sur lequel ils se doivent d’être présents. Les actes radioguidés font partis des leviers pour favoriser le virage ambulatoire tant surveillé par les autorités de santé de notre pays. Très répandues en chirurgie cardiaque, les opérations « mini-invasives » investissent progressivement d’autres spécialités : neurologie (traitement des AVC), orthopédie (pose de prothèses…), oncologie (injec-

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tions ciblées de chimiothérapie). Elles représentent une option efficace pour les patients qui ne peuvent pas être traités par les techniques conventionnelles comme la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie. Plus précise, moins invasive, avec des suites opératoires plus légères et une sortie plus précoce pour le patient, cette technique thérapeutique pratiquée, selon les établissements, par des chirurgiens et/ou des radiologues (le débat reste ouvert…) contribue à abaisser fortement les coûts de santé. Même si l’investissement est coûteux, le système de santé devrait s’y retrouver rapidement puisqu’elle réduit à la fois les risques opératoires et les temps d’hospitalisation. Ainsi l’interventionnel est à l’honneur comme cela sera détaillé notamment en radiologie conventionnelle comme en échographie. Nous verrons également au fil de cet article néanmoins un maintien de l’excellence technique dans toutes les modalités.

2. L’IRM. L’IRM ALLÈGE SON EMPLOI DU TEMPS 2.1 Introduction 2.1.1 Contexte mondial Le marché mondial des IRM représente en 2016 un chiffre d’affaire de 5,61 milliards de dollars et devrait atteindre 7,19 milliards de dollars d’ici 2021 [1]. L’augmentation de la population gériatrique, les progrès dans les techniques d’IRM telles que le développement d’aimants supraconducteurs (SC), l’architecture ouverte, l’IRM très haut champ et les nouvelles applications logicielles devraient favoriser la croissance mondiale de l’IRM. A contrario, le coût élevé des systèmes, l’appauvrissement des gisements d’hélium et le recul des taux de remboursement en IRM pourraient affecter sa croissance entre 2016 à 2021. Une analyse approfondie du marché mondial a révélé que l’accent était de plus en plus mis sur le remplacement des systèmes d’IRM de faible champ par des systèmes d’IRM à champ élevé [1].

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2.1.2 Contexte français Le marché de l’IRM en France en 2016 est en croissance de 7 % et poursuit sa lente progression passant ainsi de 11,1 (2015) à 13,1 (2016) machines par million d’habitants, bien en dessous de la moyenne européenne (20 IRM/ million d’habitants). Cette amélioration n’est manifestement pas proportionnée à la croissance des besoins avec un délai d’attente moyen estimé à 30,6 jours en 2016 (30,3 en 2015), loin des objectifs du Plan Cancer 2014–2019 (20 jours). Il subsiste par ailleurs une forte inégalité territoriale avec des délais d’attente variant de 19,4 à 44,8 jours selon les régions [2]. Le SNITEM estime qu’il est urgent de définir collectivement les outils adéquats de pilotage des ressources et des organisations, au service d’une imagerie efficiente. On constate une progression modérée des aimants 3T qui représentent un peu plus du tiers des acquisitions en 2015. Les IRM 1,5T se maintiennent à près de deux tiers des machines installées, laissant une place anecdotique aux IRM bas-champs. Cette répartition devrait se maintenir dans les 3 à 4 prochaines années compte tenu de l’absence de perspectives concrètes du côté des ultra-hauts-champs (7T) et sauf évolution majeure de la réglementation concernant les bas-champs. Le marché français (2016) gravite autour de 4 sociétés majeures : GE, Philips, Siemens et Toshiba dont les parts de marché en 1,5T sont respectivement de 38 %, 13 %, 44 % et 5 % [3]. Hitachi a, quant à lui, annoncé l’arrêt de la commercialisation de ses IRM en France au 1er janvier 2017 et ESAOTE, spécialisé dans les IRM bas-champs ne peut actuellement trouver sa place dans le contexte réglementaire français. L’apparition des IRM haut-champs dédiés/spécialisés ostéoarticulaire (OA) (décision de l’UNCAM du 20 mars 2012) [4] n’a vraisemblablement pas permis d’obtenir des résultats satisfaisants et d’atteindre les objectifs du SROS fixés à 1045 machines installées fin 2016. La récente Loi de modernisation du système de santé propose « d’harmoniser et de simplifier le cadre relatif aux condi-

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tions d’implantions et aux conditions techniques de fonctionnement pour les activités de soins et d’équipements matériels lourds ». Désormais, les autorisations d’installation ne seront plus attribuées par équipements mais en fonction de l’activité médicale. Le ministère de la Santé indique que « cette nouvelle modalité intégrera les conditions de qualité et de sécurité de fonctionnement absentes dans les autorisations d’équipements, uniquement centrées sur les objectifs quantifiés d’offre de soins » [5]. D’autre part, la piste des IRM bas champ est de nouveau étudiée : une étude médico-économique mandatée par l’ARS permettra d’évaluer l’impact en termes de workflow d’une IRM bas champ dédiée OA (ESAOTE) en remplacement d’une IRM dédiée OA haut champ. La directive européenne relative aux champs électromagnétiques (2013/35/ EU) retranscrite par le décret français 2016-1074 du 3 août 2016 fait également partie des nouvelles contraintes réglementaires en IRM. Les niveaux d’exposition des travailleurs doivent être comparés aux valeurs déclenchant l’action (VA) et valeurs limites d’exposition (VLE). Les premières analyses semblent démontrer que sur les IRM conventionnels (1,5T, 3T), il est fortement improbable d’atteindre les VA et les VLE. Seules des plateformes ultra-hautchamp (7T et plus) seraient susceptibles de nécessiter des mesures particulières. Il s’agira donc dans un premier temps d’analyser les zones réelles de risque et de déterminer qui dans l’institution endosse ce rôle de « PCR des champs électromagnétiques ». 2.2 Tendances, nouveautés du RSNA 2016 De nouvelles machines sont présentées à l’occasion de ce RSNA 2016 allant du 1,5T entrée de gamme (Siemens Sempra, GE Artist) au 3T haut de gamme ou « vaisseau Amiral » (Toshiba Galan, et GE Premier). Nous avons rencontré beaucoup de nouveaux acteurs chinois et coréens présentant des machines tantôt classiques (1,5T polyvalent) tantôt ­

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« exotiques » (haut champ spécialisé en imagerie du sein, bas champ dédié à la néonatologie, etc.), mais peu sont commercialisées en Europe (absence de marquage CE, offre inadaptée). Enfin, la société Swissray rejoint le marché et présente un nouvel IRM 1,5T 71 cm « abordable » orienté pour le marché nord-américain. Le marché des petits tunnels reste en déclin (moins de la moitié des ventes françaises en 2016). Néanmoins, les firmes se démarquent concernant leurs stratégies. GE favorise ses développements en 70 cm et cantonne le 60 cm aux machines d’entrée de gamme (Creator, Explorer) bien que ce segment représente encore 50 % de ses ventes de 1,5T (soit 24 plateformes vendues) en 2016. Siemens perpétue et renouvelle sa gamme de petits tunnels considérant qu’elle garde et gardera une place importante pour toutes les plateformes, qu’elles soient économiques, spécialisées OA ou haut de gamme. Philips propose également sa gamme d’IRM Ingénia 1,5 et 3T en 60 comme en 70 cm. La vitesse reste une préoccupation majeure des constructeurs. Plusieurs stratégies sont développées et optimisées d’année en année pour gagner du temps : • les protocoles «  push button  » (ViosWorks GE, GoBrain + Siemens) permettent d’optimiser les acquisitions et gagner du temps. Ils ne constituent néanmoins pas une révolution technologique ; • les nouvelles techniques d’acquisition plus rapides et plus robustes (Premium iQ Philips intégrant 8 stratégies d’acquisition en neuro) ; • les séquences synthétiques donnent accès à toutes les pondérations en une seule acquisition. Elles posent la question du temps gagné par les manipulateurs mais de l’effet pervers que peut engendrer ce type de données illimitées pour le radiologue (MAGIC GE, NOVA + Toshiba) ; • les acquisitions «  multi-coupes  » (HyperBand GE, SMS Siemens) qui comme pour le multi-barrettes en scanner permettent d’accélérer les acquisitions mais demandent une puissance de calcul élevée et restent

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pour le moment limitées à la neuroradiologie ; • l’acquisition comprimée est la nouveauté marquante du RSNA 2016 (HyperSense GE, Compressed Sensing Siemens). Elle peut être comparée à la reconstruction itérative du scanner (acquisition aléatoire du plan de Fourier), et constitue une vraie nouveauté à fort potentiel mais nécessite là encore des reconstructeurs puissants. D’autres nouveautés remarquables sont présentées au cours du RSNA 2016 : • l’architecture DdSync Philips permet d’améliorer la précision et le contrôle des différents éléments de l’IRM et de préparer les plateformes aux évolutions futures ; • la nouvelle chaîne brevetée PURE RF Tx et Rx de Toshiba, disponible sur le 3T Galan, améliore la transmission de la RF, diminue le SAR, réduit activement le bruit externe et améliore le rapport signal/bruit de 20 % ; • le MR Fingerprinting Siemens est une nouvelle cartographie quantitative multiparamétrique de caractérisation tissulaire avec un haut niveau de robustesse et de reproductibilité ; • GE présente une nouvelle technologie d’antennes (AIR Technology) associée à son futur 3T Premier : ces antennes légères utilisant un nouvel alliage permettent de concentrer plus d’éléments dans le FOV et de limiter la perte de signal liée à la superposition des bobines de cuivre ; • ESAOTE propose désormais un package « Head Imaging » sur les G-Scan et S-Scan (en cours d’approbation FDA) permettant des acquisitions classiques du crâne (SE T1, FSE T2, Fast FLAIR, GE et 3D Steady State). Le confort patient intéresse toujours les constructeurs qui améliorent et optimisent leurs systèmes de projection d’image ou d’immersion du patient dans le tunnel (Philips « in bore experience » et Toshiba MR Theatre). Un nouveau type d’aimant pourrait également faire son apparition et être à l’origine d’une nouvelle génération

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d’IRM médicaux. Développés dans deux laboratoires du Centre d’énergie atomique (CEA), les fast fluid cycling  –  magnetic resonance imaging (FFC-MRI) ou IRM à cyclage rapide de champ magnétique, permettent de faire varier l’intensité du champ magnétique et pourraient proposer dans les années à venir une solution moins coûteuse, plus précise mais moins sensible que les IRM à aimant permanent actuels. Ils pourraient ouvrir des perspectives dans la détection précoce de certaines maladies (cancer, arthrose, sarcopénie) [6]. 2.3 Conclusion Nous constatons une forme de « pondération » dans le développement en IRM et l’accent est d’avantage mis sur des machines « entrée de gamme ». Le marketing prend alors le relais pour compenser l’absence d’innovation majeure ces dernières années. Les constructeurs d’IRM doivent répondre à un objectif de rentabilité et d’efficience dans un marché mondial aux exigences hétérogènes et dans un contexte économique défavorable mais néanmoins en croissance. Il en découle, d’une part, une rationalisation des gammes et le développement de machines « low-end », « éconologiques », aux coûts d’acquisition, d’installation et d’exploitation maîtrisés. Pour autant, l’arrivée de nouveaux acteurs sur les IRM d’entrée de gamme impose aux majeurs du secteur de se démarquer par le développement de nouvelles techniques et de plateformes universitaires haut de gamme. On voit donc apparaître de nouveaux 3T haut de gamme et quelques nouvelles machines 1,5T optimisées. Le temps est précieux en IRM car il répond à la triple problématique de la qualité image, du confort patient et de la rentabilité des machines. Ainsi, les développements s’orientent en majeure partie vers des techniques d’acquisition et de reconstruction visant à gagner du temps (protocoles « push button », séquences synthétiques, acquisitions « multi-coupes », acquisitions comprimées). Ces solutions à fort potentiel sont encore cantonnées à quelques

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applications mais devraient s’étendre à toutes les anatomies et se démocratiser dans les années à venir. De nouvelles séquences, nouvelles antennes, nouvelles architectures font également leur apparition sans bouleversement. Enfin le confort est chaque année amélioré par des systèmes d’immersion dans le tunnel plus aboutis permettant au patient d’être plus détendu et coopératif.

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3.1 Introduction En 2015 le marché global français de la mammographie représentait environ 17 millions d’euros hors taxes tous secteurs confondus (public et privé), soit un volume de machines entre 85 et 100 machines par an. Par rapport à 2014, le marché est en légère décroissance en nombre de machines vendues, mais en croissance en termes de chiffre d’affaire ce qui traduit une augmentation du prix moyen, reflet de la tendance des sites à s’équiper de plus en plus de machines évolutives ou directement équipées de tomosynthèse. La mammographie de dépistage représente en France une volumétrie de 2 530 000 examens en 2015 [7] avec un taux de participation estimé à 51,5 % de la population cible [7]. L’objectif européen est quant à lui établi à une participation de 70 % de la population cible soit une volumétrie de 3 450 000 examens de dépistage [8]. L’objectif national fixé par le plan cancer étant de 65 % [9]. Cette volumétrie potentielle d’examens, combinée au vieillissement de la population, laisse présager une croissance constante des besoins pour cette modalité d’imagerie en dépistage.

le parti pris par les industriels du secteur qui misent sur l’ergonomie patiente et le ressenti de l’examen pour diminuer le stress lié à la compression mammaire, douloureuse et anxiogène. Tous se placent dans une optique non plus d’examen mais d’expérience, avec des ambiances lumineuses, des designs travaillés pour adoucir les courbes du dispositif, une ergonomie de préhension adaptée à toutes les physionomies ou encore de nouvelles méthodes de compression limitant au maximum la douleur. La tomosynthèse étant désormais adoptée par tous et maîtrisée, elle ne semble plus représenter pour les industriels un argument majeur de différenciation, d’autant plus sur le marché français, encore en attente de la validation du contrôle-qualité tomosynthèse et des modes 2D synthétiques pour le dépistage. Cette impasse réglementaire semble favoriser les modèles dits « évolutifs » moins chers que les modèles « tomosynthèse purs », mais garantissant de pouvoir en cas d’évolution de la réglementation faire évoluer le mammographe et intégrer la tomosynthèse. L’absence de protocole encadrant l’interprétation et la seconde lecture laisse suggérer un statu-quo concernant la tomosynthèse pour les deux prochaines années à venir a minima, ce que corroborent les discussions avec les industriels du secteur. Le mode 2D synthétique est développé par la plupart des fournisseurs et est validé en utilisation dans le cadre du dépistage dans certains pays tels que les États-Unis, l’Espagne, l’Italie ou encore la Norvège. Cette validation progressive en dépistage est un signe prometteur confirmant que la tomosynthèse s’impose petit à petit comme un outil clinique de premier recours dans le cadre du dépistage du cancer du sein.

3.2 Tendances et nouveautés Les efforts successifs des différents plans de dépistage visent à atteindre l’objectif de 70 % de la population cible [8], notamment en diminuant le délai d’accès à la modalité d’imagerie mais également en rassurant les femmes sur l’examen en lui-même. C’est également

3.3 Nouveautés RSNA 2016 Deux nouvelles plateformes ont été présentées lors de ce RSNA. General Electric présente le Pristina orienté sur un segment premium avec tomosynthèse, angiomammographie et fonctionnalités avancées. GE mise également sur une nouvelle expérience

3. MAMMOGRAPHIE. LE CONFORT PATIENTE AU SEIN DES PRÉOCCUPATIONS

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patiente, avec un design étudié et un mode d’autocompression du sein innovant. Giotto présente son nouveau mammographe, le Giotto S, modèle de routine, évolutif vers la tomosynthèse, sans toutefois pouvoir bénéficier de la capacité de biopsies en procubitus. Philips annonce le Microdose S90 intégrant la tomosynthèse qui sera dévoilé à l’ECR de Vienne et confirme la fin de son partenariat avec Numerix. Enfin, Hologic présente un dispositif de radiographie des pièces opératoires entièrement automatisé et sécurisé ainsi qu’une nouvelle console à l’ergonomie remaniée, intégrant désormais sous la même interface tous ses équipements de mammographie. 3.4 Conclusion Quelques nouveautés ont été dévoilées cette année en mammographie avec deux nouvelles plateformes présentées (le Pristina de GEMS et le Giotto S de PRIMAX), une annoncée (Microdose S90 de PHILIPS) et finalement peu d’évolutions sur les plateformes existantes. La volonté des fournisseurs pour le marché français est de mettre en avant l’expérience patiente et l’ergonomie des mammographes afin de réduire l’inconfort et d’augmenter le workflow en optimisant le travail des manipulateurs. Le fait que la tomosynthèse ne représente pas un axe majeur de communication pour le marché français s’explique en premier lieu par les contraintes réglementaires. La décision sur le contrôlequalité en tomosynthèse est toujours en attente de validation et bien que tous semblent rassurés sur leur capacité à répondre aux exigences de ce contrôlequalité, il n’y a aucune visibilité sur une éventuelle date de publication. Au-delà du contrôle-qualité, un protocole de lecture et la validation du mode 2D synthétique semblent encore loin d’aboutir. L’effort a été mis par les fournisseurs pour compléter leur gamme, ainsi ils proposeront tous en 2017 au moins une plateforme de routine et une plateforme évolutive tomosynthèse. Cette volonté traduit une segmentation des gammes en mammographie qui se confirme sur le marché français comme international.

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4. SCANNER. FLEX AND THE CT 4.1 Introduction La modalité scanner a connu ces dernières années des évolutions technologiques majeures qui lui ont donné une nouvelle dynamique : • les techniques de reconstruction itérative ont permis tout d’abord de limiter l’irradiation–patient qui constituait un frein au développement de cette modalité puis dans un deuxième temps d’améliorer la qualité des examens en rehaussant les résolutions spatiale et en contraste ; • les nouveaux scanners à large détecteur et/ou rotation très rapide ont ouvert la voie aux indications jusque-là limitées par une résolution temporelle ou une rapidité d’acquisition insuffisantes (cardiologie, perfusion, patients difficiles) ; • les évolutions de l’acquisition en double-énergie ou de l’imagerie spectrale, ont fait entrer progressivement cette technique dans une véritable réalité clinique. Fort de ces évolutions, combinées avec un taux d’équipement certes insuffisant mais plus favorable que l’IRM, le scanner s’est imposé comme un examen de référence et de première intention dans de nombreuses situations cliniques. Pour autant, si c’est principalement pour ses qualités d’imagerie anatomique tridimensionnelle que cette modalité s’est imposée, c’est son évolution vers le fonctionnel, la caractérisation et la quantification qui lui permet aujourd’hui d’envisager sereinement l’avenir et la concurrence avec l’IRM. 4.2 Marché et actualité 2016 Le marché mondial est stable, en légère croissance portée par les pays émergents sur des scanners d’entrée de gamme. Le marché français se situe autour de 200 machines en 2016 soit sensiblement le même volume qu’en 2015. General Electric reste leader en France devant Siemens puis Toshiba qui sont tous deux en assez nette progression. La diminution tendancielle amorcée en 2014 de la part de scanner 20 mm au

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profit du 40 mm se confirme en 2016 ; par ailleurs, le marché des scanners très hauts de gamme semble très progressivement s’élargir au-delà des applications purement cardiovasculaires (urgences, pédiatrie). L’UGAP a conclu cet été un marché multi-attribué référençant les gammes complètes de scanners des trois industriels suivants : Siemens, qui a terminé en première position, suivi par GE (deuxième position) et Toshiba. Notons que Philips a référencé une partie de sa gamme par le biais du lot imagerie de routine combinant scanners et IRM. 4.3 Tendances du RSNA 2016 Ces dernières années, nous nous sommes fait l’écho au travers de l’état de l’art de la modalité scanner des avancées technologiques présentées chaque année par les industriels : scanner double-source, larges détecteurs, imagerie spectrale, techniques de reconstruction itérative… autant de techniques que nous avons mises en valeur au travers de nos articles. Cette année, la tendance des industriels semble avoir sensiblement évolué, passant d’un discours un peu techniciste (course au nombre de barrettes, à la résolution temporelle, à la rapidité de reconstruction…) centré sur la machine et ses performances, à un discours plus orienté vers la prise en charge du patient et l’inscription dans la pratique clinique de ces évolutions technologiques. En effet, si la recherche et développement offre régulièrement de nouvelles applications, de nouveaux outils permettant d’étendre les indications du scanner, le nombre de machines installées et le temps médical restent quant à eux stable ou déclinant. C’est ainsi par une meilleure intégration des nouveautés techniques et par l’optimisation du temps d’interprétation que passent nécessairement l’acceptation et la généralisation de ces outils. 4.4 Nouveautés du RSNA 2016 Toshiba présente cette année deux nouveaux scanners : l’Aquilion One Genesis, 3e génération de scanner à large détecteur (160 mm) et fleuron de la gamme

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(nouvelle chaîne optique, contraintes d’installation et d’utilisation réduites), et le Lightning SP, nouveau scanner 40 mm qui viendra épauler l’Aquilion Prime. Après un RSNA 2015 relativement calme pour la modalité scanner, Siemens Healthineers revient cette année avec de nombreuses nouveautés dans ce domaine. En effet, trois nouvelles plateformes ont été introduites en 2016 : le Somatom Drive dans la gamme des scanners double-source, la plateforme Somatom go. et le Somatom Confidence RT Pro pour la simulation en radiothérapie. Ces nouveautés ont en commun une même ambition : offrir le meilleur de la technologie (généralisation du détecteur Stellar) dans une approche humaine de l’examen, centrée sur le patient (nouvelle interface de programmation et d’acquisition au plus près du patient). Du côté de Samsung, la principale nouveauté a été l’annonce du report de la commercialisation de son scanner NexCT7 dont le statif avait été présenté lors du RSNA 2015. La société met en avant ses solutions de scanners mobiles BodyTom (scanner corps entier pour l’imagerie peropératoire) et CereTom (scanner dédié à la tête pouvant notamment être intégré dans une ambulance pour la prise en charge précoce de l’infarctus cérébral). Philips Healthcare profite du retour à la normale de sa production de scanners pour se repositionner sur cette modalité et mettre en avant son IQON Spectral CT et sa technologie d’imagerie spectrale par discrimination des énergies à la détection. Cette technologie qui accroît la confiance diagnostique et ouvre de nouvelles perspectives cliniques est l’illustration de la stratégie PHILIPS qui consiste à offrir le bon diagnostic du premier coup pour orienter efficacement le patient vers le parcours de soin le mieux adapté (« First time right »). GEHC met l’accent cette année sur ASIR-V, sa technique de reconstruction itérative temps réel (50 images par seconde) disponible sur la gamme Revolution qui offre désormais la pos-

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sibilité de travailler à 100 % d’itératif (contre 60 % d’itératif maximum précédemment, couplé avec la rétroprojection filtrée). Par ailleurs, GE communique sur les évolutions de sa plateforme premium Revolution CT (pitch ouvert de 1,5 permettant d’atteindre une vitesse d’acquisition de 437 mm/s, protocoles combinant acquisition axiale puis hélicoïdale) et met en avant l’imagerie de perfusion (foie, reins) réalisable en routine clinique sans déplacement de table. 4.5 Conclusion La modalité scanner aura été à l’honneur cette année avec la présentation de plusieurs nouvelles machines et une actualité riche autour des technologies récemment introduites : imagerie spectrale, perfusion, techniques de reconstruction itérative… Même si ce dynamisme technologique offre naturellement des perspectives réjouissantes, la tendance semble être désormais à une intégration plus poussée de ce contenu technologique pour en généraliser l’utilisation et en exploiter tout le potentiel : • humanisation de l’examen et approche moins techniciste : recentrer l’attention sur le patient au travers notamment d’interfaces mobiles et intuitives ; • intégration fluide et transparente dans les protocoles des nouvelles applications et technologies (imagerie spectrale, reconstructions itératives) de façon à en démocratiser l’utilisation et ainsi maximiser la confiance diagnostique de l’examen ; • amélioration des outils de posttraitement (intelligence artificielle, outils automatisés, centralisation des outils sur une même plateforme) pour rendre l’augmentation du contenu clinique de l’examen compatible avec la pénurie de temps médical d’interprétation. Pour développer encore son champ d’action, la modalité scanner doit ainsi faire face à un paradoxe : conjuguer son dynamisme technologique avec une conjoncture économique et médicale qui n’y est pas naturellement et spontanément favorable.

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À ce titre, le développement très rapide des technologies de l’information, les progrès dans la gestion des flux massifs de données, l’apport de l’intelligence artificielle sont autant de raisons d’envisager l’avenir avec optimisme.

5. IMAGERIE MOLÉCULAIRE. DOPAGE AU SILICIUM 5.1 Introduction L’article de l’année dernière, intitulé « L’empreinte du digital », mettait en lumière les progrès des techniques de détection « numériques » en médecine nucléaire et présentait les différentes technologies de détection existantes en SPECT (capteurs Cadmium Zinc Telluride – CZT – petits et grands champs), en PET/CT (d-SiPM) et en PET/MR (SiPM). Si la généralisation de ces techniques de détection posait encore question (coût élevé, niveau de performance par rapport aux techniques analogiques), on pouvait pressentir une actualité chaude sur le sujet et des annonces prochaines. Ce RSNA 2016 valide bien cette tendance avec la disponibilité sur le marché d’une gamma-caméra numérique grand champ à détecteurs CZT (GE Discovery NM/CT 670 CZT) et d’un nouveau PET/CT « digital » (GE Discovery MI) venant concurrencer le Philips Vereos, certes présenté en 2013 mais non encore livrable à ce jour en raison des problèmes de production déjà longuement relatés. 5.2 Le marché français 2016 Le marché des gamma-caméras en France est stable en unités, autour de 30 à 35 machines par an, uniquement en renouvellement et presque exclusivement en caméras hybrides (il ne reste que quelques unités vendues sans CT) ; la majorité de ces dossiers (19) a été remportée par Siemens, devant GE. Si le nombre de machines reste constant, le nombre d’examens réalisés en France a tendance à décroître légèrement au profit du PET. La base installée française, de l’ordre de 480 gamma-caméras, est dominée par Siemens qui détient un peu plus de 50 % de parts de marché, devant GE.

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Concernant le PET, le marché français se situe autour de 18 à 20 machines par an, essentiellement en renouvellement mais avec cependant quelques créations (2 à 4 par an) qui rendent ce marché parmi les plus dynamiques d’Europe. En 2016, Siemens et GE se partagent équitablement les dossiers (une dizaine chacun), Philips restant sur une position marginale compte tenu du contexte actuel. Signalons cette année la mise en place par l’UGAP d’une offre multi-attributaire en médecine nucléaire : • gamma-caméra  : référencement des gammes complètes de Siemens (1re position) et GE (2e position) ; • PET/CT : référencement des gammes complètes de GE (1re position), Siemens (2e position) et Philips ; • PET/MR  : référencement des deux PET-MR à acquisition simultanée du marché : Biograph mMR de Siemens et Signa PET-MR de GE. 5.3 Les nouveautés du RSNA 2016 Siemens Healthineers met en avant plusieurs nouveautés : • en SPECT, le module de quantification xSPECT Quant sur la gamme Intevo est étendu à de nouveaux isotopes au-delà du 99mTc : 123I, 111In, et 177 Lu ; • en PET/CT : Siemens fait un focus sur le Biograph Horizon qui reçoit cette année les technologies FlowMotion (acquisition en déplacement continu de table) et HD Chest (technique de gating respiratoire basée sur l’amplitude de la respiration) qui étaient jusqu’alors réservées à la gamme Biograph mCT ; • Syngo.via intègre désormais le posttraitement SPECT/CT et PET/CT et reçoit le nouveau module Multi Foci Segmentation (détection automatique et reproductible des lésions dépassant un seuil de SUV prédéterminé). Philips met l’accent sur la reprise de la production des PET/CT qui lui permettra d’honorer les commandes d’Ingenuity TF (PET/CT analogique dont les commandes en attente seront livrées pour le printemps 2017) et de Vereos

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(PET/CT numérique dont les commandes en attente seront livrées avant la fin 2017). Très confiant dans la technologie de détection numérique qui équipe son Vereos, Philips a décidé d’anticiper un potentiel succès commercial en ouvrant une nouvelle ligne de production à Haïfa en Israël pour le marché européen. General Electric Healthcare présente cette année sur son stand à la fois une gamma-caméra grand champ à détecteurs numériques Cadmium Zinc Telluride et un PET/CT digital qui implémente la technologie du silicon photomultiplier (SiPM – initialement développée pour le PET/MR) en lieu et place du tube photomultiplicateur (PMT) traditionnel. Ces deux équipements à détecteurs numériques – Discovery NM/CT 670 CZT pour la gamma-caméra et Discovery MI pour le PET/CT – sont déclinés en versions analogiques upgradables vers le numérique : Discovery NM/CT 670 Pro et Discovery MI DR. GE introduit par ailleurs cette année une nouvelle technique de reconstruction prospective et 100 % itérative (Q. Clear) qui consiste à reconstruire le pas n-1 pendant l’acquisition du pas n et ainsi diminuer l’attente en fin d’examen au temps de reconstruction du dernier pas uniquement. 5.4 Conclusion L’évènement marquant de ce RSNA en imagerie moléculaire restera l’introduction sur le marché par GE d’une gamma-caméra grand champ à détecteurs CZT et d’un PET/CT à détecteurs SiPM. L’autre information majeure concerne la société Philips, lourdement handicapée ces dernières années par ses problèmes de production mais qui voit enfin le bout du tunnel et peut ainsi se projeter avec optimisme dans la commercialisation de son prometteur PET/ CT Vereos. Siemens, acteur majeur sur le marché de la médecine nucléaire, n’est pas en reste et poursuit ses développements dans l’objectif d’améliorer toujours la qualité clinique de l’examen, sans

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compromis, que ce soit en SPECT ou en PET. La vitalité technologique portée par ces industriels et associée à un discours très engagé de leur part apporte la preuve que l’imagerie moléculaire constitue plus que jamais une discipline dynamique et d’avenir.

6. LA RADIOLOGIE NUMÉRIQUE. LES NOUVELLES GÉNÉRATIONS DE CAPTEURS FONT ÉVOLUER LE MARCHÉ 6.1 Introduction Cette année, les tendances ressorties en radiologie numérique, avec des propos convergents entre tous les constructeurs et distributeurs se retrouvent sur une nouvelle gamme et complément de gamme d’équipements, des nouveaux capteurs fixes, dynamiques et « souples », une approche client différente pour une optimisation de la solution proposée afin d’être au plus près des besoins et de l’enveloppe budgétaire. Fort de proposition de gamme d’équipements très complète, équipée d’interfaces logicielles identiques pour optimiser l’ergonomie et proposer des solutions globales pour l’ensemble des modalités, les professionnels de santé peuvent, désormais, marier des marques différentes et homogénéiser le parc avec des capteurs mobiles. Le capteur permet de faire le lien entre les différents systèmes et ainsi de moderniser, à moindre coût, un plateau technique de radiologie vieillissant. La tendance est de faire disparaître les frontières entre les marques. Cependant, certains industriels, Philips, Siemens ou encore Samsung cloisonnent encore leur modalité avec des systèmes n’acceptant que leur propre modèle Les grands fabricants de capteurs sur le marché européen : Canon, Thales, Konica, Viework, Varian…, s’orientent tous vers des capteurs mobiles et compatibles pour le marché du rétrofit. Après plusieurs années guidées par le développement des performances techniques et des technologies de plus en plus puissantes et complexes, les

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constructeurs s’orientent maintenant sur des systèmes aux caractéristiques dégradées, comme par exemple le poids, ou bien avec des matériaux moins nobles pour les capteurs, sans dégrader pour autant la qualité image mais nécessitant forcément plus de dose. Dans le contexte économique contraint des établissements de santé, ceci permet de rester au plus proche des besoins en proposant des équipements pour lesquels il est possible de choisir le générateur, le tube ou le capteur plan en fonction du budget bien sûr mais surtout des applications cliniques et de la qualité recherchée et enfin, de l’homogénéité du parc. Certains proposent encore des équipements analogiques pouvant être upgradés dans un deuxième temps. Les industriels montrent clairement leur volonté d’aider les clients à la réorganisation de leur plateau technique d’imagerie en proposant des solutions de maintenance à distance en temps réel, de suivi des flux de travail ou une gestion de l’automatisation. Elles réfléchissent à des solutions d’assurance pour les capteurs au vu du prix, de leur fragilité relative liée notamment à une utilisation intensive. Concernant les stratégies de chacune des sociétés, et sur l’ensemble des produits proposés, la table télécommandée est toujours présente au catalogue, qu’elle soit automatisée ou non. Stéphanix annonce approcher le marché américain. Philips a sorti sa nouvelle table télécommandée en 2016 et Agfa l’annonce pour courant 2017. La question reste posée pour la tomosynthèse. Certains commercialisent déjà leur modèle avec cette possibilité, pour d’autres, la réflexion est en cours. Idem pour les salles Os-poumons proposées par tous, de l’entrée de gamme au très haut de gamme pour répondre à l’ensemble des besoins. Les évolutions se poursuivent sur les logiciels métiers et les applications. Un nouveau concept voit le jour avec la création de salles Os-poumon « mixtes », c’est-à-dire une salle de radio équipée d’une table télécommandée dans laquelle on ajoute suspensions plafonnières et ou potters muraux.

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Pour les mobiles de radiographie, le marché est en train d’exploser. L’objectif est de rendre cet équipement équivalent à une salle Os-poumon en termes de fonctionnement, ergonomie identique, bras télescopiques et mêmes logiciels métiers… Par effet de gamme, les mobiles analogiques sont encore présents chez tous. Technologiquement parlant, la grille virtuelle est en développement ou déjà proposée : solution logicielle intégrant un post-traitement de l’image pour rehausser la qualité et qui permet de s’affranchir du poids de la grille et de réduire la dose avec une qualité image équivalente. Tous les fournisseurs s’accordent à dire que la technologie capteur plan a permis une réduction de dose de 20 % par rapport aux systèmes plaques. Cependant, aucune étude comparative n’a été clairement réalisée pour démontrer les qualités des différentes technologies. Le détecteur est caractérisé par sa DQE (efficacité quantique de détection) qui précise l’efficacité avec laquelle le capteur utilise la dose disponible en fonction de la fréquence spatiale. Mais le détecteur n’étant pas le seul élément de la chaîne image et responsable de la dose, le choix devient compliqué pour les futurs utilisateurs. Les performances dépendent de la stratégie des industriels d’associer les différents éléments techniques : générateur, tube, logiciels de traitements d’image, caméra et bien sûr détecteur… La dose est LE sujet d’actualité de tous mais, rappelons tout de même qu’un autre moyen de réduire la dose est de mettre en place un réel compromis entre qualité d’image et dose ce qui nécessite une excellente formation des utilisateurs et un accompagnement applicatif des fournisseurs dans les services d’imagerie auprès des manipulateurs et des radiologues. Cette année, pour la radiologie interventionnelle, les nouveautés se trouvent sur les logiciels et applications « métiers », une nouvelle technologie de capteur et des nouveaux mobiles de radioscopie chez des industriels qui n’en avaient pas auparavant. L’univers du bloc opératoire attire de plus en plus et nous

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voyons Stéphanix dans ce domaine ainsi que d’autres (Samsung et Primax) en réflexion sérieuse pour être présents sur ce créneau. Cette année, les mobiles de radioscopie affichent une réelle volonté de concurrencer les salles interventionnelles avec des performances qui se veulent comparables comme la 3D chez Ziehm et avec l’énorme avantage de contraintes d’implantation nettement moins lourdes. Certaines sociétés (GE, Hologic ou encore Ziehm) ont présenté une nouvelle génération de détecteur dit complementary metal oxide semi-conductor (CMOS). Cette technologie donne une meilleure qualité d’image avec une taille du pixel extrêmement fine de 100 mm à 75 mm en fonction des modèles. Ce détecteur permet de diminuer la dose et d’avoir une résolution d’image équivalente grâce à une réduction du bruit électronique. Pour le moment cette technologie est présente sur les champs de petites tailles mais un déploiement courant 2017 est prévu sur d’autres dimensions. Il faut bien garder en tête que la dose reçue par le patient doit être celle nécessaire pour voir ce que le praticien a besoin de voir. Ce que nous imaginons avec le CMOS est qu’il est possible d’avoir une très belle image avec moins de rayons. Malgré une présence de plus en plus forte des capteurs plans, les sociétés continuent de commercialiser des amplificateurs de brillance pour répondre à tous les besoins. La salle d’angiographie est une salle de radiologie dédiée aux interventions mini-invasives. Elle est équipée d’un système d’imagerie en arceau robotisé au sol comme le PHENO de Siemens ou sur roulette avec un repérage par laser pour l’IGS 730/40 de GE, mono ou bi plan, avec une table plane de radiologie transparente. L’objectif est de pouvoir réaliser des actes médicaux sous radio guidage et contrôler en temps réel les résultats par des systèmes d’imagerie. Dans ce domaine, cette année, peu de nouveautés sur les statifs : Toshiba présente un arc en C constitué d’un double arceau pour augmenter le degré de rotation et renomme sa gamme, et

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Siemens propose une nouvelle version de son Zeego appelé PHENO. Si la salle d’angiographie est équipée d’une table chirurgicale ou est utilisée pour la réalisation de chirurgie lourde, la structure est appelée salle interventionnelle ou encore salle hybride. Une salle interventionnelle est une salle d’opération dotée d’un système d’imagerie pour réaliser des interventions mini-invasives et/ou basculer sur des chirurgies complexes lourdes. Une salle hybride peut aussi être équipée de plusieurs dispositifs médicaux d’imagerie tels que le scanner dans lequel Toshiba croit et investit vraiment ou l’IRM où GE, Philips et Siemens sont bien présents. Dans ce domaine Siemens propose deux stratégies différentes : une IRM au sol ou plafonnière avec un partenariat exclusif fort IMRIS. Chacune des 4 sociétés présentes sur ce marché a son propre point de vue et axe son développement différemment avec des couplages de modalités IRM ou scanner, ou encore des partenariats différents pour les tables d’opération. La comparaison technique s’avère délicate et dépend de la prise en charge médicale et des différents partenariats concernés. Axées initialement sur les opérations cardiovasculaires et neurochirurgicales, les salles interventionnelles deviennent polyvalentes. On ne note pas de révolution majeure sur l’ergonomie et sur les technologies des solutions existantes mais les sociétés ont, cette année, proposé énormément d’applications métiers spécifiques pour aider et guider les praticiens dans leurs gestes. Les ingénieurs biomédicaux ont un vrai challenge à relever lors de leur participation à la création de ce type de salle. Pour répondre aux besoins cliniques, techniques, et aux contraintes budgétaires, les sociétés proposent un panel de solutions mais la première étape est de définir quels types d’interventions seront réalisés. Le RSNA montre que les industriels s’intéressent toujours au développement des systèmes numériques qui évoluent beaucoup en termes de souplesse, de mobilité et d’expertise clinique. Il faut toutefois s’interroger sur le développement de certaines technologies

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comme la 3D et/ou la tomosynthèse. Certains examens sont pris en charge sur d’autres modalités comme le scanner avec des rapidités d’exécution et des qualités d’examen pour le moment non égalable. Nous pouvons voir un intérêt pour le 3D pour les centres excentrés ou privés ayant peu d’accès aux scanners dont les installations sont réglementées par les autorisations. Il ne faut pas oublier aussi le grand engouement des hôpitaux à remplacer leur salle os-poumon par des scanners dits ultralow dose. Le lien entre la radiologie numérique et le scanner se resserre et les radiologues doivent se poser les bonnes questions et peut être mettre en place des compromis sur la qualité d’image. Les sociétés restent prudentes et cherchent encore les intérêts et les parts de marché avant de se lancer dans de nouvelles technologies. Le détecteur mobile dit « consommable », financièrement plus abordable devrait également modifier les organisations actuelles. La proposition d’une gamme complète et homogène reste la ligne de conduite de tous les constructeurs avec une volonté pour certains d’entrer dans les blocs opératoires. Dans la même lignée, nous devrions prochainement avoir beaucoup plus de produits et de concurrence en radiologie interventionnelle.

7. TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION. LA MÉDECINE EN RÉSEAUX 7.1 Contexte Si pendant plusieurs décennies, le picture archiving and communication system (PACS) accouplé au radiology information system (RIS) a été considéré comme le cœur du système du management électronique des données et des images du département d’imagerie médicale, lors de ce RSNA 2016, un nouveau concept a été fortement mis en avant, celui de « l’Enterprise imaging ». Ce concept qui dépasse le simple cadre du service de radiologie ou de l’hôpital a l’ambition de répondre aux besoins d’un territoire de santé en lien avec le parcours du patient. Il s’intéresse à la

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fois à l’acquisition de l’image, à son analyse et sa visualisation (qu’elle soit Dicom ou non Dicom). Par ailleurs, il permet d’optimiser le workflow en s’appuyant et s’intégrant avec les solutions déjà existantes et permettant une communication sécurisée entre les différents acteurs de soins (patient y compris). Pour cela, « l’Enterprise imaging » s’appuie sur les outils qui ont fait le succès du PACS et du RIS et des progrès de l’informatique avec la mise en place d’archivages neutres et mutualisés, l’émergence de technologies web et l’utilisation du Cloud. Ces changements annoncés s’inscrivent parfaitement dans l’actualité et les modifications organisationnelles qui se produisent dans la plupart des pays européens où l’on assiste à une concentration des établissements de soins et une refonte du paysage sanitaire. En France, le décret relatif aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) créés par la loi de modernisation du système de santé prévoit qu’un schéma directeur du système d’information (SDSI) du GHT doit être élaboré au 1er janvier 2018, et qu’au 1er janvier 2021, le système d’information (SI) convergent « comprend des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels et utilise un identifiant unique pour les patients ». Face à cet objectif ambitieux et compte tenu de réalités diverses en termes de plateaux techniques et de SI au sein des différents GHT constitués, la question qui se pose déjà est celle de la convergence par l’intégration ou par l’interopérabilité des différents systèmes. Pour aider les établissements à faire face à ce changement, le 5 décembre dernier, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a édité un guide méthodologique intitulé, « stratégie, optimisation et gestion commune d’un système d’information convergent » dans lequel on retrouve un chapitre dédié à la gestion de l’imagerie médicale. À la lumière de ce RSNA, il paraît d’ores et déjà utile d’intégrer en complément des éléments figurant dans ce guide, la réflexion autour de la mise en place d’un concept « d’Enterprise Imaging ».

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7.1.1 Vers l’urbanisation des systèmes d’information (SI) Les spécialistes de l’IT définissent l’urbanisation des SI comme étant une spécialité informatique qui consiste à faire évoluer le SI d’une entreprise dans son ensemble. Le but étant de garantir sa cohérence vis-à-vis des objectifs du métier de cette entreprise en prenant en compte ses contraintes externes et internes, tout en tirant parti des opportunités de l’état de l’art informatique dans le respect des coûts/qualité/délai (Club URBA-EA). Dans le contexte actuel, cette approche est celle privilégiée par l’ensemble des acteurs du marché de l’imagerie médicale. En effet, c’est une démarche qui se construit étape par étape et s’inscrit naturellement dans les projets métiers en privilégiant l’interopérabilité (capacité à faire interagir différents systèmes issus de fournisseurs différents) et l’interchangeabilité (capacité à pouvoir remplacer certaines applications sans pour autant perturber le reste du système d’information). Cette vision permet en outre, à l’ensemble des fournisseurs actuels du marché d’exister, néanmoins, la redondance des solutions proposées entre VNA et PACS laissent penser que certains acteurs vont devoir très vite se repositionner au risque de disparaître. 7.1.2 Standardisation et interopérabilité Comme évoqué plus haut, l’interopérabilité des systèmes est l’un des enjeux majeurs de l’urbanisation des SI. Celle-ci s’appuie aujourd’hui sur des applications full web (HTML5), sur le protocole cross enterprise document sharing (XDS) et la vendor neutral archive (VNA). Les limites que nous pouvons citer à l’interopérabilité résident dans le fait que toutes les applications médicales ne sont à ce jour pas normalisées. 7.1.3 Le Big Data En cette année 2016, un bon nombre de sessions a porté sur le thème du Big Data. Dans cette thématique nous pouvons relever l’initiative de deux firmes, l’une Zebra Medical Vision

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(firme israélienne), la seconde, Merge (société rachetée par IBM en 2015 pour 1 milliard de dollars). Cette dernière équipe plus de 7500 établissements de santé aux États-Unis avec sa plateforme de traitement d’imagerie médicale (Merge Healthcare) qui s’intéresse à une approche innovante du diagnostic, non axée uniquement sur la visualisation mais en intégrant et analysant les différentes informations cliniques (résultats de laboratoires, tests génomiques, examens cliniques…) associées aux images. Ainsi en collectant des millions de clichés d’images avec les informations cliniques correspondantes, l’objectif est de pouvoir créer des algorithmes diagnostiques de nouvelle génération qui pourraient s’adapter aux variations d’images et ainsi renforcer les capacités d’aide au diagnostic. Cela pourrait apporter une aide précieuse dans la prise de décision notamment pour les maladies cardiovasculaires et cancéreuses, selon Nancy Koenig, General Manager de Merge. 7.2 Conclusion La mise en place des GHT dont l’un des piliers est la convergence des systèmes d’informations, va conduire à de profondes modifications des organisations et des infrastructures. Les industriels l’ont bien compris et chacun positionne son produit en mettant en avant ses points forts. Certains privilégient l’expérience utilisateur et les outils d’aide pour les radiologues. D’autres mettent surtout l’accent sur la capacité de leurs solutions respectives à répondre aux besoins d’interopérabilité, de gestion du parcours patient, et de productivité du plateau technique. Enfin pour d’autres, le point fort réside dans l’intégration de la solution proposée dans l’environnement IT existant des établissements hospitaliers. Le choix des solutions devra se faire en positionnant le curseur allant de la solution la plus intégrée (un seul industriel pour tout faire) à la solution la plus avancée (le meilleur pour chaque item). La solution la plus intégrée a

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comme avantage de limiter les développements coûteux d’interfaces, mais comme inconvénient de restreindre l’accès aux dernières technologies. Le choix devra également tenir compte de l’environnement immédiat qu’il s’agisse de software ou de hardware. En effet, les établissements d’un même GHT n’auront pas forcément les moyens de changer leurs solutions de PACS, de RIS ou autre à courte échéance. Sur le plan hardware beaucoup de données sont à prendre en considération. Datacenter propre au GHT ? Serveurs disséminés interconnectés ? Solution de Cloud confiée à un tiers ? Ces choix ne pourront s’opérer que sur la base de l’existant mais aussi sur des considérations d’infrastructure telles que la bande passante des liaisons numériques à disposition. En matière d’IT, nous n’avons pas encore trouvé de haricot magique…

8. ÉCHOGRAPHIE. RETOUR VERS L’INTERVENTIONNEL 8.1 Introduction Les données concernant le marché français de l’échographie tous segments confondus ont été colligées par le SNITEM : chiffre d’affaires stable et nombre d’unités vendues croissant, donc prix de vente unitaire en décroissance. Cette spécificité fait se poser des questions aux différents fournisseurs internationaux qui souhaitent s’implanter sur le marché français. À cela s’ajoute pour les achats publics, un contexte financier toujours difficile et le recours croissant aux centrales d’achat qui modifient les circuits de décision et d’acquisition. Si l’on examine la répartition du chiffre d’affaires par discipline et évolution, la tendance déjà sentie au RSNA 2015 se maintient : • diminution du chiffre d’affaires en radiologie ; • croissance limitée du chiffre d’affaires en gynécologie et cardiologie ; • croissance plus nette pour les ventes de machine en Point of Care et « x- Ologies » (rhumatologie, endocrinologie…).

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8.1.1 Fusion et navigation sans confusion Cette année 2016 voit se multiplier chez les différents constructeurs la mise sur le marché de solutions de fusion d’image combinées à la navigation, et ce avec un nombre croissant de modalités : classiquement scanner, IRM, mais aussi Pet scan, TEP-IRM, cone beam, mammographie et même angiographie. La technique la plus commune utilise lors de l’examen échographique un boîtier créant un champ électromagnétique permettant via un capteur positionné sur la sonde de suivre ses mouvements. Pour ce qui est de la fusion proprement dite, deux méthodes se distinguent ensuite pour réaliser la synchronisation : repérage/marquage à l’aide de points caractéristiques (repères anatomiques ou morphologiques) sur les deux images ou repérage à l’aide de marqueurs positionnés pour la prise d’image avec la première modalité, puis refixés à l’identique (ou laissés en place) pour l’examen échographique. Nombre de fournisseurs proposent également de positionner des capteurs sur les aiguilles de ponction/biopsie ou les instruments thérapeutiques dont les mouvements sont suivis en per-interventionnel. Cette fonctionnalité de fusion-navigation est une avancée majeure dans le milieu de l’échographie et permet une amélioration de la qualité et de la sécurité des gestes invasifs tels que les biopsies et fiabilise le diagnostic précoce des cancers, tels que le cancer de la prostate. On observe ainsi l’apparition de machines dédiées à l’interventionnelle intégrant outre la fusion-navigation, l’élastographie et le contraste. 8.1.2 Le tour de l’offre industrielle 2016 et au-delà… 8.1.2.1 Alpinion Cette société coréenne est présente sur le marché de l’échographie depuis 2007 ; elle emploie 270 personnes dans le monde et dispose depuis 2012 d’une structure propre en France, Alpinion France. La plateforme européenne pour la maintenance et notamment la fourniture de pièces détachées est située à Munich ; la structure Alpinion France dispose d’un SAV en propre.

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La gamme E-cube regroupe 7 machines : E-cube 15, 11, 9, 7 et 5, 1 échographe portable premium e-cube i7, ainsi qu’une machine dédiée à la recherche e-cube 12R. Pour 2017, Alpinion annonce la sortie de l’e-cube 8 et de l’e-cube 15 exp intégrant une nouvelle technologie d’Imagerie Tissulaire.

• le Virtual Navigator pour la fusion d’image ; • le VirtualBiopsie, qui permet le suivi de l’aiguille. De manière générale, Esaote poursuit le développement des outils d’enseignement avec la fonctionnalité BodyCamera qui filme les gestes échographiques.

8.1.2.2 Carestream Présent depuis plus d’un an dans le domaine de l’échographie, Carestream présente au RSNA 2016 les dernières avancées sur sa gamme Touch qui regroupe le Touch Prime XE (échographe premium) et le Touch Prime : sonde ETO 2D 64 éléments, mode doppler multidirectionnel et indépendant de l’angle. Elle présente également une solution de fusion des images échographiques avec les images de scanner issue d’un partenariat avec la société Clear Guide. Il s’agit d’un système de repérage optique de marqueurs spécifiques ; cette solution permet d’intégrer les déformations tissulaires en temps réel et devrait réduire sensiblement le temps de réalisation du processus de fusion par rapport à la technique conventionnelle de marquage de points. Pour les mois à venir, Carestream annonce également la sortie d’une sonde convexe très basse fréquence pour les examens abdominaux les plus difficiles, celle d’une technologie d’imagerie harmonique innovante et de l’élastographie par ondes de cisaillement.

8.1.2.4 Fujinon – Sonosite L’année 2016 a vu le renouvellement de 2 échographes de la gamme PointOf-Care. La plateforme Sonosite II entièrement tactile dispose du marquage CE depuis mi 2016. Son interface facilement nettoyable est bien adaptée aux gestes « interventionnels » simples. La plateforme Sonosite Edge II plus conventionnelle dans son ergonomie et disposant d’un clavier de commande étanche est plus polyvalente. À noter que ces 2 produits partagent les mêmes fonctionnalités et disposent d’une large gamme de sondes permettant de couvrir un champ étendu d’applications cliniques. Ils se distinguent sur le marché français par une garantie totale (sondes incluses) de 5 ans. La gamme est complétée par l’ultraportable i-Viz, l’échographe tout tactile X-Porte et l’échographe Vevo MD ultrahautes fréquences (produit par la société Visualsonics acquise en 2012 par Sonosite) mis sur le marché mondial en 2016.

8.1.2.3 Esaote 2016 a été marquée chez Esaote par la sortie des plateformes Mylab Eight, MyLab Eight Exp et du MyLab Six Crystaline. Le MyLab Six Crystaline combine l’ergonomie du MyLab Six et les performances du formateur de faisceau du MyLab Seven ce qui améliore la qualité des images réalisées sur les patients peu échogènes. Le MyLab Eight Exp est, quant à lui, orienté radiologie et interventionnel et apporte : • une cartographie avec indice de qualité pour l’élastographie ShearWave ;

8.1.2.5 GE Healthcare 2016 a été pour GE France l’année de la réorganisation avec la création de l’entité commerciale rayons X (ostéodensitomètre, mammographe et mobile) et US. Les équipes de ventes travaillent par spécialités (Sénologie, bloc opératoire, MSK…) et non plus par type d’équipements. L’objectif de cette nouvelle organisation est de fournir une réponse globale, claire et directe aux clients sur l’ensemble de l’activité radiologique. Le second axe de développement pour 2016 est l’orientation marquée vers l’interventionnel avec : une solution de fusion avec les images de scanner, cone beam, pet scan, pet IRM, IRM disponible sur les machines premium XD Clear, et une

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solution de repérage 3D avec définition d’une marge de sécurité pour la réalisation des gestes de ponction et d’ablation. 2016 a vu la sortie de la nouvelle version du LOGIQ P9, du nouveau LOGIQ S7 XDClear et de la nouvelle génération des plateformes LOGIQ S8 et E9 disposant d’un nouveau formateur de faisceau, d’un moniteur OLED et de nouvelles sondes. Pour 2017 les axes de développement demeurent identiques avec un focus marqué sur les domaines suivants : le musculo-squelettique et la sénologie notamment à travers le positionnement fort de la solution Invenia aBUS (voir « Bruits de Congrès » dans les pages suivantes). 8.1.2.6 Hitachi La gamme Ultrasons d’Hitachi se décline autour de 3 plateformes : Prosound, HiVision et Arietta. 8.1.2.6.1 Cette dernière s’est enrichie en 2016 Arietta Prologue est un portable entièrement tactile qui dispose du même formateur de faisceau (128 canaux) et de la même gamme de sondes que l’Arietta 70. Il est doté des modes doppler mais pas des fonctionnalités avancées telles que l’élastographie et le contraste. Arietta 60 et 70 v4.0 qui disposent : • du mode de fusion en temps réel sur les 16 sondes de la gamme ; • de 2 modes d’imagerie de contraste et de 2 modes de cartographie d’élastographie ; • du mode doppler double (ouverture de 2 portes en simultané) avec une même sonde ; • d’une sonde peropératoire compatible avec les trocards utilisés sur le robot Da Vinci ; • de la possibilité de connecter 2 sondes de mêmes fréquences abdominales ou linéaires et de réaliser l’acquisition simultanée sur ces 2 sondes. 8.1.2.6.2 Nouveautés 2017, à retrouver à l’ECR 2017 Arietta Precision : identique à l’Arietta Prologue il sera destiné au bloc opératoire et à l’imagerie interventionnelle.

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Sonde linéaire technologie capacitive micromachined ultrasonic transducer (CMUT) : la solution retenue pour l’émission et la réception des ultrasons n’est plus basée sur des cristaux piézo-électriques mais des « mini-tambours » en silicium placés entre 2 électrodes. Appliquée à la conception de sondes d’échographies, cette technologie permet de disposer de transducteur à large bande passante, peu limitée en fréquence d’émission : le signal est de meilleure qualité et les images obtenues également. 8.1.2.7 Konica Minolta Après avoir racheté la société japonaise Panasonic en 2012, Konica a lancé en Europe durant l’été 2016 la commercialisation du SonImageHS1, spécialisé dans le domaine musculo-squelettique et le point-of-care. Cet appareil propose divers outils de navigation comme le suivi de l’aiguille pour les biopsies et intègre de base l’imagerie d’harmoniques. L’élastographie de contrainte est planifiée dans les développements futurs. La structure Konica Minolta France est maintenant organisée pour prendre en charge le SAV des échographes. Un nouvel échographe plus généraliste que le SonImage HS1 sera proposé au deuxième trimestre 2017. 8.1.2.8 Mindray Après son lancement commercial à l’ECR2016, Mindray officialise la mise sur le marché américain du Resona 7 présenté en avant-première l’an passé à Chicago. Il s’agit d’une machine Premium avec panneau de contrôle tactile intégrant la technologie Zonare pour la formation d’images sans focalisation. Il dispose des modalités de contraste, de fusion d’images et de mode V-Flow pour la quantification et la visualisation des faibles débits, et d’une large gamme de sondes. L’élastographie par compression est disponible sur toutes les sondes et l’élastographie par onde de cisaillement uniquement sur la sonde linéaire. Compte tenu de ses performances, cet équipement vise le marché de la radiologie, de l’obstétrique et de la cardiologie.

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Pour l’année 2017 la société annonce : • sur le Resona 7 la possibilité de réaliser l’élastographie Shear Wave sur la sonde convexe ; • la sortie du nouveau M7  intégrant l’élastographie, le contraste et les spécificités de l’écho de stress. Cet appareil sera destiné aux examens cardiovasculaires. 8.1.2.9 Oscadi Cette petite société de 14 employés basée sur l’île de La Réunion développe un échographe ultra-portable interfacé à 100 % avec l’Ipad d’Apple. Cette tablette dédiée a pour nom Oscult et fonctionne aujourd’hui avec 5 sondes (linéaire 12–5 MHz, convexe 5–2 MHz, 2 micro-convexe 4–2 MHz et 10–5 MHz, endovaginale). 8.1.2.10 Philips Philips a choisi de suivre les principaux axes de développement suivants : l’amélioration de l’expérience utilisateur et des diagnostics cliniques, la prise en charge globale des patients (développement de la fusion d’image) et l’intelligence anatomique par reconnaissance d’organe. Le petit nouveau de la gamme Affiniti est l’Affiniti 30, introduit à l’occasion de ce RSNA. S’appuyant sur le même formateur de faisceau « Precision » que les Affiniti 50 et 70, il offre des performances simples (panel d’options limité), sans compromis sur la qualité d’image et à un prix compétitif. La gamme EPIQ présente également des nouveautés avec la sortie de la version Evolution 3.0 qui propose le MaxVue (visualisation 21,50 plein écran et haute définition), l’ElastQ (ShearWave hépatique et une confidence map) et PercuNav, proposant la fusion d’image et l’intégration de l’imagerie de contraste. Cette année est également marquée par l’introduction de la nouvelle version logicielle d’Affiniti : Continuum 1.0 apportant une amélioration de la qualité d’image ainsi que les nouvelles fonctionnalités (MaxVue et PercuNav AutoRegCT). Dans le segment ultraportable, notons 2 concepts distincts : Lumify (applica-

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tion logicielle pour terminaux numériques Android ultra-portables avec Doppler couleur) et un autre conceptproduit complémentaire devant sortir dans les prochains mois. 8.1.2.11 Samsung La gamme Premium continue de progresser avec de nouvelles versions pour le RS80 présentées aux RSNA et le WS80 présentées à l’ISUOG. L’arrivée d’un nouvel appareil en cardiologie est attendue pour 2018. Le RS80, échographe axé sur l’aide au diagnostic et l’interventionnel est équipé de la fusion d’image, de la navigation pour les biopsies ainsi que l’élastographie ShearWave et de la fonction produit de contraste. Le WS80 est quant à lui orienté gynécologie et obstétrique et intègre de nouveaux outils d’aide au diagnostic. Les développements à venir vont intégrer la généralisation du mode 5D couplé à des solutions d’intelligence artificielle et l’amélioration de l’ergonomie des postes de travail. La gamme généraliste Hybrid Station (HS) va continuer de s’étoffer avec deux nouveaux appareils, sur lesquels de plus amples informations devraient être transmises lors de l’ECR 2017. La gestion au quotidien d’un parc de plus en plus grand et généraliste, porté par une gamme aussi étendue, a conduit Samsung à proposer de nouveaux modèles économiques. Une offre de gestion de parc « Optimum Service » a été référencée dans le cadre d’un appel d’offres UniHA. En contrepartie du règlement d’un loyer par machine, Samsung assure, outre la fourniture de l’échographe, la mise à disposition d’une plateforme d’e-learning, et un SAV complet. 8.1.2.12 Siemens Healthineers Mai 2016 : Siemens Healthcare devient Siemens Healthineers… L’année 2016 a été celle de la commercialisation effective de la gamme Premium S1000, S2000 et S3000 Touch. La gamme des sondes s’est enrichie d’une sonde ETO 3D particulièrement adaptée à la cardiologie interventionnelle. Ce domaine se positionne comme

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une des cibles de Siemens Healthineers qui travaille sur la mise au point d’un logiciel pour la fusion des images produites par la salle d’angiographie coronaire et l’échographe de marque Siemens. La société a également physiquement intégré l’échographe Free Style et ses sondes sans fil dans la salle de coronarographie. Le P500 lancé l’an passé, intègre de base deux logiciels exclusifs : Dynamic Persistence (adaptation continue du lissage de l’image en fonction des déplacements de la sonde) et Auto Flash Color Artifact (suppression des artefacts de mouvements en doppler couleur). Le NX3, plateforme légère et mobile qui bénéficie des avancées ergonomiques de la gamme S Touch est déclinée en 2 équipements, NX3 et NX3 Elite. La gamme NX lancée au RSNA 2015 s’élargit en 2016 avec la mise sur le marché du NX2. Des nouveautés sont attendues mais elles ne seront présentées qu’en 2017 et rien n’a filtré lors de cette édition du RSNA. Patience donc… 8.1.2.13 Sonoscanner Présente sur le pavillon français Sonoscanner confirme sa position sur le marché mondial et la croissance de son chiffre d’affaires (+ 40 % sur les 5 dernières années). Il se répartit toujours à part égale entre le marché français et l’export (dont 20 % en Asie). L’année 2016 a vu la diffusion de l’échographe ultraportable U-Lite dont 500 unités ont été vendues tant aux États-Unis qu’en Europe. La société a mis sur le marché mi 2016 le U-lite Exp qui se caractérise par la possibilité de connecter à la plateforme différentes sondes (contrairement au U-Lite) et un système de connecteur breveté placé côté sonde du câble unique. 2016 a également vu la mise sur le marché d’une version particulière de l’Orchéo Lite : l’Orchéo Lite TE dédié à la télé-échographie. 8.1.2.14 Supersonic Imagine Pour cette société française, l’année 2016 a été celle de la restructuration de son équipe de direction rejointe en novembre par Madame Lesieur,

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ancienne présidente de Philips Healthcare France. Supersonic a fait le choix de la spécialisation clinique pour l’Aixplorer : en 2016 sont apparus 2 packs dédiés l’un pour le foie et l’autre pour le sein (sonde 18-Mhz ; sonde club de golf en 20 Mhz ; doppler ultra-rapide (AngioPLUS) et mode TriVu : affichage simultané du mode B, de l’élastographie et du Doppler ultra-sensible). Sur Aixplorer, la navigation et fusion d’image (CT/IRM/Pet scan) sont désormais disponibles (mise à jour des anciennes versions possible) avec l’ensemble des modes. 8.1.2.15 Toshiba La famille des Aplio Platinum est constituée des versions 300 et 400 (radiologie conventionnelle monoet multi-organe), qui se doteront en 2017 de la fusion (IRM et scanner) et de l’élastographie ShearWave avec critères de qualité. La version 500 complète la gamme et est clairement positionnée en interventionnel. La nouveauté cette année 2016 est le lancement (JFR + RSNA) de l’appareil haut de gamme Aplio I-series, complémentaire de l’Aplio Platinum qui se décline en 3 versions : l’Aplio 700 et 800, appareils polyvalents configurables selon le besoin et l’Aplio 900 spécialisé dans la cardiologie et équipé d’une sonde matricielle ETO 3D. La fusion d’images avec différentes phases d’acquisition et types de séquences est également disponible. Cet échographe est équipé d’un nouveau formateur de faisceaux 3D très fin qui permet l’obtention de coupes très fines avec un rapport signal sur bruit très élevé. De manière générale, les sondes offrent une gamme en fréquence élargie qui permet un gain dans l’uniformité de l’image. Il est dorénavant possible de passer en 3e harmonique au besoin sur les sondes convexes. 8.1.3 « Bruits » de congrès 8.1.3.1 D’autres solutions pour l’échographie en sénologie, suite… Ces dernières années, de nombreuses études ont démontré l’intérêt de combiner mammographie et échographie

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notamment pour les seins denses. On comprend donc l’intérêt des solutions de screening échographiques fiables, car supprimant le caractère praticiendépendant, et rapides permettant aux manipulateurs de radiologie d’effectuer l’examen et libérant du temps médical. Ces solutions permettent après reconstruction de disposer d’une imagerie 3D du sein et en particulier d’une coupe coronale très informative mais non accessible en échographie « manuelle ». D’un point de vue technique pas de nouvelles solutions présentées sur ce RSNA 2016 et le tour d’horizon de l’article RSNA 2015 est toujours d’actualité (seule la solution SonoCine n’était plus présente). À ce jour, ces appareils sont proposés sur le marché français pour un coût de l’ordre de 120 000 à 150 000 euros. Dans le contexte de la maîtrise des dépenses de santé en France, on comprend que ces matériels peinent encore à trouver leur place sur le marché de l’imagerie médicale. 8.1.3.2 Les sondes sans fil, une réalité sans plus…. Cette année ne voit pas l’avènement des sondes d’échographie sans fil qui avaient pourtant suscité un réel intérêt les années précédentes : parmi les majors, seul Siemens propose cette solution sur sa machine Free Style. Une présence à noter toutefois, celle de la société canadienne Clarius basée à Vancouver qui propose un concept particulier d’échographe ultraportable : la sonde portable sans fil, embarquant l’énergie, l’électronique et le traitement de signal pour la production de l’image échographique, est reliée en WIFI à un support type tablette ou smartphone dotée d’une application dédiée pour la visualisation en noir et blanc. L’approbation FDA est attendue pour janvier 2017 et le marquage CE pour cette même année. Les modes Doppler

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ainsi que l’interface DICOM sont annoncés pour le 1er semestre 2017. 8.2 Conclusion Nous avons pu observer cette année une scission du marché sur lequel on trouve : • des échographes ultra-portables basés sur des supports informatiques mobiles grand public, type tablettes ; • des échographes sans fonctionnalités avancées et pour lesquels les fournisseurs sont à même de faire jouer l’effet prix ; • des échographes haut de gamme dotés d’applications et de sondes particulières. Certaines sociétés ont fait le choix de l’une ou l’autre des familles mais les majors du domaine tentent de concilier les 3 dans leur gamme complète. Les axes de travail que nous avons retrouvé chez bon nombre de fournisseurs pour 2016 et les années à venir sont : • la simplicité d’utilisation, l’ergonomie, l’adaptation de l’outil aux conditions d’usage ; • l’ultraportabilité déclinée selon différentes formes ; • l’interventionnel avec le développement des solutions de fusion-navigation. Nous avons pu noter au cours de nos rencontres que, mondialement, l’échographie est appelée à toucher un nombre d’acteurs de santé plus large. Des solutions techniques sont disponibles avec des appareils de plus en plus compacts et simples, utilisables par un public élargi aux non-médecins, comme les manipulateurs de radiologie, les sonographistes, les kinésithérapeutes… Ces matériels attrayants ont encore du mal à se positionner sur le marché français tant pour des questions techniques

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(sécurité des données, « volatilité » des matériels…) que pour des questions plus « réglementaires » de formation des personnels non médicaux. En France, la demande en échographie est importante à la fois chez les acteurs classiques (radiologues, cardiologues…) et chez les nouveaux acteurs potentiels mais les investissements en matériel médical ne vont pas en augmentant, il est donc plus que jamais nécessaire pour les sociétés et les établissements de santé de réfléchir sur de nouveaux modèles économiques intégrant matériels et services connexes.

DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

RÉFÉRENCES [1] Marketsandmarkets.com (juin 2016). Magnetic resonance imaging (MRI) systems market by architecture – global forecast to 2021. [2] APMnews (juillet 2016). Le délai moyen pour un examen d’IRM stagne toujours autour de 30jours (enquête des fabricants 2016) – juillet 2016. [3] SNITEM. [4] Décision du 20 mars 2012 de l’UNCAM relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie. [5] Thema Radiologie (11 mars 2016). Implantation d’IRM en France : la réforme est en marche. [6] Les défis du CEA no 210 (septembre 2016). Nouveau scanner identifié. [7] http://www.e-cancer.fr/Professionnelsde-sante/Depistage-et-detection-precoce/ Depistage-du-cancer-du-sein. [8] European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. (European Commission). [9] Plan Cancer 2009–2013. Synthèse : 5 axes, 30 mesures, 118 actions. (ministère de la Santé/ Inca).

POUR EN SAVOIR PLUS http://invs.santepubliquefrance.fr/ Dossiers-thematiques/Maladies-chroniqueset-traumatismes/Cancers/Evaluation-desprogrammes-de-depistage-des-cancers.

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