État de l’art en imagerie médicale – RSNA 2010

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

État de l’art 2010

h

i

e

r

t

e

c

h

n

en imagerie médicale

96th Assembly and Annual Meeting, November 28 2010, Mc Cormick Place, Chicago Illinois Groupe d’experts AFIB 2010 sous talier Henri-Mondor, AP–HP)

34

la coordination de

i

q

u

e

- RSNA to

December 3

Marc Pommier (Groupe

hospi-

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

Éditorial Une

approche multidisciplinaire centrée sur le patient

D. Fabrega1, F. Gosso2, M. Decouvelaere3 1

 Hospices civils de Lyon

2

 Assistance publique–Hôpitaux de Paris

3

 Présidente de l’AFIB, CHU de Toulouse

Introduction Au-delà de la crise économique des pays occidentaux, la période actuelle est surtout marquée au niveau international par le changement d’équilibre déplaçant le centre de gravité de la croissance vers les pays dits «  BRIC  » (Brésil, Russie, Inde, Chine). Les modifications d’organisation au plan international et en conséquence l’adaptation des stratégies industrielles des années précédentes affirment à un degré raisonnable l’optimisme d’un nouveau marché en expansion. Le thème choisi pour la séance d’inauguration du RSNA 2010 est la personnalisation de la médecine. Une médecine personnalisée résumée dans le slogan « the right care to the right patient at the right time  » qui recouvre plusieurs notions  : une médecine performante en termes de moyens mis à disposition, une médecine raisonnée qui traduit une prise de conscience de la dosimétrie, une médecine attentive aux coûts qu’elle engendre. Sur ce dernier point, l’accent est mis sur le développement de biomarqueurs permettant de prédire la réponse d’un patient à un traitement médicamenteux, évitant une perte à la fois de chance et d’argent dans le choix d’une thérapeutique inappropriée. Ce thème met en avant l’absolue nécessité d’un travail collaboratif entre radiologues, médecins nucléaires, physiciens, informaticiens et ingénieurs biomédicaux au service du patient.

Tendances générales Au plan politique, les gouvernements ont la préoccupation d’assurer l’accès

aux soins du plus grand nombre dans les maladies chroniques et le cancer en particulier. L’amélioration de la prise en charge des patients doit se traduire également par le développement de collaborations entre généralistes et spécialistes sous la forme de plateformes d’échanges de données médicales annoncées par les industriels. Ainsi, les mots clés sont l’accès aux soins et leur sûreté, le maintien à domicile des personnes et la maîtrise des coûts de santé. Pour l’imagerie, cela signifie tout autant la maîtrise de la dose de rayonnements ionisants, le développement de projets de plateformes régionales d’échange des données que l’augmentation constante de la productivité des plateaux techniques d’imagerie. Au plan médical, le cancer est devenu la principale cause de mortalité au niveau international, et la recherche se poursuit dans le sens de la médecine dite personnalisée, dont l’objectif est d’adapter le traitement au patient et à sa tumeur. Annoncée depuis de nombreuses années, cette évolution se traduit désormais en pratique, et l’imagerie morphologique, fonctionnelle et moléculaire en devient un des piliers pour la détection, l’aide à la décision, la planification, le guidage et le suivi du traitement. Au plan technique la machine TEP/ IRM intégrée dans le même anneau apparaît comme la seule innovation technologique du millésime 2010. De plus, l’imagerie médicale bénéficie des progrès constants de l’informatique et des télécommunications, avec les capteurs «  sans fil  », la généralisation de

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

l’interface utilisateur « unique et multimodalités », la répartition « en nuage » (Cloud-based) des traitements et des données et l’archivage « neutre » (indépendant du fournisseur de l’image) et « universel » (indépendant de la nature du format de l’image ou de la donnée : DICOM, JPEG, etc.). Les majors de l’imagerie en coupe développent leurs gammes en de multiples produits, pour s’adapter aux différents marchés. Simultanément, on constate la confirmation de l’offre de salles et appareils de radiologie dite «  conventionnelle  » proposée par les industriels fournisseurs de surfaces sensibles. Les aspects techniques à souligner sont : • la généralisation du large tunnel et des antennes matricielles en IRM ; • la poursuite des solutions techniques de maîtrise de la dose en scanner qui semble maintenant bien ancrée en tant que performance technique ; • l’approche technologique différente des trois majors vis-à-vis de la PET/ MR ; • le principe d’une imagerie de la Femme multimodale ; • la disparition des arceaux en U de la gamme des fournisseurs ; • la généralisation de capteurs sans fil (WIFI ou équivalents) dans les salles à capteur-plan ; • l’adjonction d’un échographe portable dans la gamme des industriels qui n’en disposaient pas en propre ; • le positionnement du PACS comme nœud de plateforme d’échanges  : d’une part, pour les spécialistes, une offre logicielle étendue alternative

35

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

aux consoles des modalité  ; d’autre part, pour les généralistes appelés aussi clients « légers », une interface simplifiée à visée iconographique ; • la notion d’interopérabilité des PACS et/ou des serveurs d’application de toutes marques. On observe une tendance chez quelques industriels de dépasser le cadre de leur métier de fournisseur d’équipement en s’orientant vers le service et la notion de « client/partenaire »: soit par le développement d’une activité de conseil, voire d’« Infogérance » en réponse aux difficultés financières des établissements de soins, soit par le développement de la télémédecine avec une division de surveillance à domicile des malades chroniques. Plus éloigné encore de l’imagerie, certains industriels développent des produits grand public orientés sur le bienêtre : cosmétiques, soins du corps.

Le Marché de l’imagerie Monde Il faut bien avouer qu’aujourd’hui la vision des industriels de leur marché est bipartite. Ainsi, si l’on parle d’année post-crise pour le monde occidental, on parle de croissance à deux chiffres pour les pays du BRIC. Il est d’autant plus difficile de tirer des enseignements des chiffres annoncés qu’ils masquent aussi des disparités entre modalités. Les États-Unis semblent reprendre le chemin d’une croissance timide (quelques %) tandis que l’Europe stagne globalement. Ainsi, devant l’ampleur des déficits publics, l’Espagne et le Portugal passent à de nouveaux modèles de gestion de leurs plateaux techniques externalisés. La France enregistre selon les industriels une bonne, voire une très bonne année, soutenue par le marché de l’IRM Les pays du BRIC continuent à doper le marché  : marché de volume, marché haut de gamme également. Pour cela, les industriels y répondent à la fois par l’implantation d’usines «  champignons  » pour produits standards ou spécifiques à ce marché mais aussi par

36

i

e

r

t

e

c

la fourniture de produits «  premium  » fabriqués encore dans les unités des maisons mères. L’impact indirect sur le marché occidental est aujourd’hui la conception de produits adaptés aux besoins de base et non la recherche de produits à visée purement technologique. En un mot, l’industriel cherche à s’adapter au marché et cela se traduit par une attention particulière portée à la clientèle  : la recherche de produits avec plus de confort pour le patient, la recherche d’une image de marque plus lisible pour le client, la recherche d’un réseau commercial avec un point d’entrée unique pour le client. Parallèlement, il affiche l’impérieuse nécessité de continuer à investir dans la recherche et le développement pour rester visible pour le client grâce à des produits innovants. La part du chiffre d’affaires de la division médicale chez les industriels reste stable, les profits réapparaissent. On n’enregistre pas de mouvement industriel particulier à l’exception du rapprochement des sociétés Hitachi et Aloka par complément de leur gamme d’échographie. Les organisations se stabilisent après un nouveau découpage de leurs activités ou de leur clientèle. Au bilan, l’année 2010 est vécue comme une année de reprise pour le monde industriel. France Bilan de l’année écoulée Les industriels annoncent globalement une année 2010 avec de bons résultats soutenus en particulier par un marché de l’IRM florissant. Cependant, deux phénomènes traduisent bien les difficultés financières des établissements. Tout d’abord le constat d’une baisse des prix des configurations retenues, baisse due principalement à une concurrence plus aiguisée. Ensuite, l’augmentation du nombre de dossiers de consultation où une réponse de type leasing est demandée soit de base soit en variante. La solution du paiement à l’acte est encore embryonnaire.

h

n

i

q

u

e

Au plan institutionnel, et à un niveau plus organisationnel, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux (ANAP) intervient à la demande des établissements, en difficulté financière ou non, dans le cadre de l’optimisation de leur fonctionnement, et pour permettre aux ARS d’établir des contrats de performance avec les établissements de santé. Concrètement, l’ANAP aborde en premier lieu l’objectif en termes d’activité pour positionner en face les moyens nécessaires qu’ils soient matériels ou humains. Côté fournisseurs, ces derniers mesurent l’impact des groupements d’achat dans les structures publiques (UGAP, UNI-HA) ou privées (CLCC, mutualistes…) qui représentent 30 à 40 % du volume des affaires traitées. Un non référencement peut se traduire par une absence du marché pour deux à trois ans. Aussi, des équipes dédiées ont été constituées pour répondre spécifiquement à ce type de dossiers. L’évolution la plus marquante est la création chez deux fournisseurs au moins d’une division « conseil et infogérance  » pour répondre au besoin exprimé par certains hôpitaux de maîtriser l’évolution de leur plateau technique au plan financier sur le long terme. Les hôpitaux expriment leur besoin sous forme d’objectifs et non plus de moyens. Ainsi, la division «  conseil et infogérance » qui nécessite des compétences nouvelles en audit et en analyse financière, réalise un bilan de l’existant, s’appuie sur le projet médical pour proposer une optimisation du plateau technique  : amélioration du flux patient, transfert d’actes entre modalités, renouvellement d’équipements. Dans le cas de l’infogérance, pratiquée en dehors de nos frontières en Europe, sur la base d’une analyse de risques, le fournisseur se positionne en tant que gestionnaire et non plus uniquement en tant que fournisseur d’équipements. Au plan technique, il est susceptible de proposer des équipements de sa marque mais également des équipements concurrents en l’absence de réponse appropriée à son catalogue.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

cca ahhi ie er r

L’engagement doit être sur une période d’au moins 15 ans et peut couvrir tous les domaines : équipement, mais également bâtiment ou personnel sans toucher cependant à l’acte médical. L’analyse du marché par modalité L’analyse montre : • un marché dynamique, voire très porteur pour :  l’IRM,  les salles interventionnelles ; • un marché atone pour :  le scanner,  la radiologie « conventionnelle »,  la médecine nucléaire,  les technologies de l’information ou « IT » ; • un marché à la baisse pour :  les ultrasons. Dans un monde en crise, les industriels qui tirent leur épingle du jeu sont ceux qui présentent des nouveautés, donnant ainsi une meilleure visibilité de leur savoir-faire vis-à-vis de la concurrence. On assiste d’une année sur l’autre à des ajustements de gammes entre industriels … sans réellement de bond technologique. En IRM, plus d’une centaine de dossiers a été traitée cette année où la différenciation par la largeur du tunnel a été un élément déterminant dans le choix. Le marché français des machines 3T progresse mais reste en retrait par rapport au marché européen où une machine sur cinq concerne du 3T. Au-delà de l’implantation en bloc opératoire, la radiologie interventionnelle se décline par une approche combinée de plusieurs modalités aussi appelée «  hybride  »: angiographie et IRM, angiographie et scanner, voire une association des trois. Il s’agit à la fois d’un décloisonnement des modalités mais également d’un décloisonnement des activités médicales spécialisées. Concernant le marché de la radiologie conventionnelle, on peut s’étonner du nombre toujours plus important de compétiteurs sur un marché beaucoup moins attractif que celui des équipements lourds, tant en rentabilité qu’en nombre de dossiers traités. Les fournisseurs mettent volontiers en avant la complémentarité des capteurs-

t t e e c c h h nn i i qq u u e e

plans et des plaques phosphore, illustrant bien la recherche d’une solution économique maîtrisée par accompagnement du client. Cette évolution est particulièrement sensible en mammographie où deux industriels s’engagent sur des capteurs «  à aiguille  » dont les performances se rapprochent de celles des capteursplans. La branche «  IT (technologies de l’information) » pourtant annoncée comme prometteuse l’an dernier, avec entre autres le projet « France sans film », reste au point mort dans l’attente de décisions de financement (Grand Emprunt). Les premiers projets en mode service viennent de se concrétiser. Il faut donc faire le constat que la France est encore grande consommatrice de films, et que les sociétés historiques du secteur réalisent encore au moins un tiers de leur chiffre d’affaires sur ce produit. Part en diminution régulière, loin d’être en chute libre comme annoncé, mais part très profitable dans la mesure où elle ne nécessite pas d’investissement en recherche et développement. Le marché de la médecine nucléaire se maintient à un niveau stable essentiellement grâce à la progression des machines hybrides. Le secteur des ultrasons est en baisse continue malgré l’augmentation du nombre d’appareils au lit du patient. Il est vrai que le volume est à nuancer avec le coût unitaire en baisse de ces appareils. Perspectives Dans le contexte volontariste de maîtrise du budget de la Sécurité Sociale, la pression financière sur les établissements de santé se précise. Elle se traduit par une durée de vie des équipements allongée, une recherche de nouveaux modes de financement, dans certains cas une délégation de la gestion de plateaux techniques à un prestataire extérieur. Sur le segment de l’IRM, les prévisions sont bonnes sur l’année à venir correspondant au renouvellement du lot de machines autorisées en 2002. Complémentairement, des discussions entre les acteurs professionnels sont en

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

cours pour définir la meilleure façon de libérer les machines polyvalentes des vacations actuellement dédiées à l’ostéo-articulaire  : soit par une machine spécifique soit par une machine conventionnelle « simplifiée ». Au plan scientifique, la création des instituts hospitalo-universitaires (IHU) est attendue par les industriels, au-delà de la possibilité d’équiper des plateaux techniques haut de gamme, comme une opportunité de valoriser les équipes médicales françaises.

Les stratÉgies industrielles General electric healthcare La crise a eu pour effet un repositionnement de GE sur ses activités industrielles «  énergies  » et «  technologies d’infrastructure  : santé, aviation et transport  » au détriment des activités « finances » et « audiovisuel ». La branché «  Santé  » qui représentait environ 11 % du chiffre d’affaires total de GE avant la crise tend à se rapprocher de 15 %. L’année 2010 est une année de stabilisation sur le marché nord-américain qui représente aujourd’hui 50 % des ventes GE contre 90 % il y a 30 ans. Le déplacement des marchés a donné lieu chez GE à la création de cinq pôles reflétant l’économie mondiale  : États-Unis, Europe, Moyen-Orient, Afrique (EMEA), Chine, Inde, Asie-Pacifique (Asie hors Chine et Inde, Japon, Australie), La stratégie « Healthymagination » annoncée en 2009 se poursuit prônant un nouveau modèle de fonctionnement par rapport au modèle de vente en cours jusqu’à présent, avec trois axes majeurs : • faciliter l’accès aux soins ; • améliorer la qualité (workflow et équipements) ; • réduire les coûts. L’orientation vers le client se traduit par le slogan « One GE » concrétisé par un interlocuteur privilégié pour chacun. Le marché français reste pour GE le premier marché en Europe. L’évolution du chiffre d’affaires en croissance de 3 % est largement dopée par le marché de l’IRM et cache des inégalités entre modalités.

37

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l le e

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

Pour répondre à l’évolution du marché français, GE : • dédie une équipe pour les groupements d’achat qui représentent 20 % du chiffre d’affaires GE ; • a créé une branche audit constituée de 20 personnes, en partie grâce au rachat de la Société Sanesco cette année, pour se lancer dans une activité de conseil et d’audit des établissements de santé. C’est ainsi que le consortium constitué entre GE et le cabinet Deloitte a été sélectionné par l’ANAP, et est candidat aux projets d’études en cours et à venir. À noter le succès pour le consortium GE – Orange qui a remporté le marché PACS en île-de-France en mode «  Pay per procedure » (projet ARHIF). Les principales annonces technologiques sont : • grand tunnel et antennes matricielles sur la gamme IRM corps entier ; • l’arrivée sur le marché français d’une IRM 1,5T dédiée ostéo-articulaire petit tunnel ; • en scanner, la poursuite du développement des algorithmes de reconstruction itérative, à parfaire pour devenir opérationnels en routine, et la sortie d’un module processeur de grande puissance dédié ; • pour l’imagerie de la femme :  la commercialisation de l’angiomammographie avec produit de contraste versus IRM,  une caméra prototype en technologie CZT pour l’imagerie du sein. Au plan de la recherche, GE souhaite s’appuyer sur les équipes de 400 ingénieurs et chercheurs localisées à Buc pour développer l’axe recherche et développement dans le secteur de la Santé annoncé dans le Grand Emprunt. Philips healthcare Les activités de la Société Philips se répartissent dans trois secteurs  : la santé, les produits grand public et l’éclairage, avec comme devise générale « du sens et de la simplicité » et un objectif identique « santé et bien-être ». Cela se traduit par une volonté d’être au plus près du patient, du personnel, du client…

38

i

e

r

t

e

c

Après une année 2009 stable, Philips retrouve en 2010 le chemin d’une croissance à deux chiffres tous secteurs d’activités confondus. Cette croissance est plus modérée pour la branche « Santé » à l’exception des pays émergents, la Chine au premier plan. Une usine a été ouverte en 2010 dans ce pays, pour la construction des IRM et des scanners pour répondre au marché domestique exclusivement. D’une manière générale, l’objectif de Philips est de produire au plus près des lieux de vente, indépendamment du coût de la main d’œuvre qui représente seulement 8  % du coût de l’équipement : la délocalisation n’est pas d’actualité pour ce type de produit. La branche « santé » représente 34 % du chiffre d’affaires dans le Monde (22 % en France) mais 50 % des résultats. Le rachat de la Société Respironics, spécialiste de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire à l’hôpital et au domicile en 2010 montre toute l’importance qu’accorde Philips au développement d’une branche «  santé à domicile », secteur en plein essor qui pourrait dépasser l’imagerie en pourcentage du chiffre d’affaires dans les années à venir. L’année 2010 est marquée par une réorganisation complète de la Société, avec le découpage du monde en 105 districts (six en France). La nomination de responsables de districts chargés de suivre l’ensemble des « produits et services » proposés de la branche santé illustre la volonté d’être au plus près du client pour réagir rapidement. Face aux restrictions budgétaires des établissements de santé, Philips propose une offre de service de type « infogérance » avec la gestion complète (mise à disposition et maintenance) d’équipements d’imagerie et pouvant prendre en compte même la totalité du plateau technique. Les principales annonces technologiques de ce RSNA sont : • l’accès multimodalités du serveur d’applications Portal ; • la gamme d’IRM Ingenia 1,5T et 3T, qui dispose d’un tunnel de 70 cm et d’une numérisation du signal intégrée dans l’antenne ; • un nouveau scanner 128 coupes ;

h

n

i

q

u

e

• un PET/TDM adossé au nouveau scanner 128 coupes ; • un PET/MR adossé à la nouvelle IRM 3T. Siemens healthcare Dans un contexte économique difficile, Siemens clôture l’exercice 2010 avec des résultats en hausse : augmentation de 3  % des commandes (soit 91,2 milliards d’€) et chiffre d’affaires stabilisé à 76 milliards d’€. Cette reprise apparaît sur les trois secteurs d’activité de Siemens : • le secteur «  Energy  »: une activité soutenue grâce au dynamisme affiché par les activités liées aux centrales thermiques classiques, aux systèmes d’énergie renouvelables et aux systèmes de transport d’électricité. Ce secteur représente environ 35 % du CA réalisé par la Société ; • le secteur «  Industry  », marqué par une évolution favorable des activités dites à cycle court des divisions « industry automation » et Osram. Ce secteur, en phase de redémarrage d’après crise, représente plus de 46 % du CA réalisé par la société ; • le secteur « Healthcare » peut se prévaloir d’une année remarquable dans le domaine de l’imagerie médicale. Il représente avec 13 Milliards d’Euros de CA, 17 % du CA du groupe. S’agissant du secteur Healthcare, l’année 2010 est marquée par la concrétisation de la stratégie d’offre sur l’ensemble du continuum de soins, en associant dispositifs médicaux de diagnostique in vivo, in vitro et thérapeutique. Ce secteur comprend trois divisions : • une division «  Diagnostique in vitro  » pour les activités de laboratoires d’analyses médicales. Cette division est constitué des acquisitions réalisées ces dernières années (Bayer, Dade Behring et DPC) ; • une division «  Systemes d’imagerie et thérapie  » regroupant les équipements d’imagerie en coupe (CT, IRM), de thérapie (radiothérapie et salles interventionnelles) et de médecine nucléaire. Elle sera chargée des offres en matière de systèmes d’informations spécialisées

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

(Visualisation et traitement avancé, PÄCS) ; • une division «  produits cliniques  » comprenant la radiologie conventionnelle, les amplificateurs chirurgicaux, les appareils mobiles, la mammographie et. les ultrasons. Pour soutenir une stratégie fondée sur l’innovation, Siemens maintient en 2010 ses investissements en R&D à hauteur de quatre milliards d’euros avec un effectif de plus de 30 000 chercheurs réalisant prés de 9000 inventions par an, avec prés de 1000 partenariats de recherche externe. Dans le secteur de la Santé, cette innovation se retrouve sur les appareils haut de gamme (MR PET par exemple), mais aussi avec des équipements conçus pour leur caractère « essentiel »: sans compromis sur les fonctions essentielles, cette offre apporte une réponse économique performante tant aux niveaux de l’achat, de la maintenance, de la logistique que de l’exploitation. Pour Siemens, la délocalisation de la fabrication n’est pas un enjeu majeur, car les équipements d’imagerie représentent un faible volume en nombre d’équipements, en revanche les sites de productions doivent être au plus près des lieux de vente, dans les grandes régions du monde. Le marché français de l’imagerie, à l’instar du marché européen, est resté globalement stable. Les variations de marché ont porté, pour l’essentiel, sur une forte augmentation des achats IRM, une relative stabilité du marché des scanners et un repli plus prononcé sur les équipements de radiologie conventionnelle et les ultrasons. Les trois thèmes illustrent les messages véhiculés par Siemens lors de ce RSNA : • l’« hybridation » qui se décline par :  le couplage de différentes modalités : TEP-TDM, TEP-IRM, SPECTTDM, salle interventionnelle couplée à un scanner et/ou une IRM,  l’installation d’une salle d’imagerie interventionnelle dans un environnement de bloc opératoire  ; cette hybridation de l’approche diagnostique et thérapeutique sous imagerie verra

i

e

r

t

e

c

son importance augmenter dans les années à venir ; • la «  dosimétrie  ». Ce sujet reste un élément très important, avec le développement de nouvelles techniques de réduction de la dose mais aussi par une démarche d’information et de sensibilisation des acteurs qu’ils soient utilisateurs ou patients sur les doses délivrées ; • la «  visualisation avancée des images » avec le serveur Syngo Via qui permet de s’interconnecter avec les différentes modalités et les équipements de la concurrence. La principale annonce technologique est le MR-PET, Biograph mMR qui comprend une couronne large de détecteurs TEP intégrée dans le tunnel de l’aimant IRM de 3T (premier équipement hybride qui permet l’examen concomitant des patients par deux modalités, TEP et IRM, avec des promesses de progrès significatifs en neurologie et en oncologie). Toshiba medical Sur un chiffre d’affaires qui s’élève à 60 milliards d’euros dans le Monde, la division médicale du groupe représente trois milliards d’euros du chiffre d’affaires au sein de la branche « infrastructure sociale » et constitue l’activité la plus rentable du groupe. Entre un marché nord-américain convalescent et une Europe fébrile, l’activité orientée sur les pays émergents se traduit à la fois par des ventes de machines haut de gamme et par la fabrication locale (Chine) de produits « d’entrée de gamme » en échographie et scanner. Contrairement au scanner où Toshiba se positionne comme un des tout premiers acteurs du marché, l’IRM est une activité naissante pour Toshiba qui progresse depuis cinq ans avec une gamme complète (1,5 et 3T). En France, Toshiba enregistre une très bonne année 2010 et voit son chiffre d’affaires progresser de 15 %. La vision de la gamme Toshiba en France est incomplète reflétant la volonté d’une pénétration ciblée du marché européen  : ainsi des pans d’activité comme la radiologie conventionnelle

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

et la médecine nucléaire n’y sont pas représentés. La répartition des activités d’imagerie de Toshiba au niveau mondial s’affiche à 35 % CT, 20 % X-ray, 20 % US, inférieure à 10 % MRI. En France, les activités de Toshiba se répartissent à parts égales entre échographes, équipements lourds et services. La création d’une division dédiée «  équipements lourds  » a permis d’augmenter significativement la part de marché Toshiba, fait à souligner en l’absence de référencement sur les principaux groupements d’achat. L’activité de salles interventionnelles reste modeste. En position de leader renforcée en échographie pour la radiologie, Toshiba compte maintenant développer son activité cardiologique avec l’identification d’un réseau commercial spécifique. Les axes de développement de l’activité médicale de TOSHIBA sont de deux ordres : • l’imagerie interventionnelle au sens de la complémentarité des modalités  : salle hybride alliant scanner à l’angiographie  ; navigation assistée avec la firme Brainlab ; • la télémédecine au sens de suivi à domicile des patients, utilisant un poste TV et un PC tablette Toshiba : c’est le projet pilote lancé en partenariat avec Orange et en collaboration avec le Conseil général d’Alsace. L’activité recherche et développement de Toshiba s’associe les compétences médicales d’équipes françaises comme l’institut Gustave Roussy en échographie (dépôt d’un brevet) ou le CHU de Nancy en scanner dans le domaine ostéo-articulaire. Toshiba prend conscience des efforts marketing à produire dans les prochaines années pour promouvoir les valeurs technologiques que détient la société. Hitachi medical systems Après une année 2009 difficile pour le monde de l’échographie, l’année 2010 est marquée par une stabilité du marché en Europe et une forte croissance (11 %) en Asie.

39

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

Hitachi a profité de cette année pour confirmer son implantation aux ÉtatsUnis au travers de sa filiale HMSA. Avec sa devise « inspire the next », Hitachi oriente son activité sur des domaines stratégiques liés à l’amélioration sociale et environnementale apportées par ses innovations technologiques. Le monde de la santé se trouve à l’intersection des trois autres secteurs d’activités d’Hitachi : un secteur « information et systèmes de télécommunication », un secteur « énergie » et un secteur « industrie, transport et système de développement urbain ». Le secteur « Santé » comprend les activités d’imagerie et de diagnostic, cette dernière étant présente uniquement au Japon à ce jour. La part de l’activité santé représente actuellement de 8  % du chiffre d’affaires du groupe et augmente régulièrement. Le fait marquant de la fin de l’année 2010 est l’acquisition par Hitachi de la Société Aloka permettant au groupe de disposer d’une gamme complète d’échographes et de figurer parmi les tout premiers fournisseurs du secteur. Cette acquisition doit permettre également de renforcer la collaboration qui existait déjà en matière de recherche et développement entre les deux sociétés. Hitachi développe également d’autres axes de collaboration  : avec des sociétés chinoises pour la fabrication et la commercialisation d’échographes pour le marché chinois, avec la Société Pentax dans le domaine de l’écho-endoscopie. Une réorganisation a été menée au niveau de la structure Hitachi France en 2010. Elle a conduit à la distinction de deux réseaux  : constitution d’une équipe dédiée aux hôpitaux en échographie, scanner et IRM. Pour 2011, un partenariat avec la société Stephan’X, acteur sur le marché de la radiologie, devra permettre une collaboration active pour les modalités scanners et IRM. Hitachi confirme la tendance 2010 de l’augmentation de ventes via les centrales d’achat. HITACHI confirme en effet que près de 50 % des ventes d’échographes en France se font via des organisations comme l’UGAP. Les principales annonces technologiques sont :

40

i

e

r

t

e

c

• la commercialisation du scanner Scénaria (appareil 64 barrettes) qui répond aux besoins du marché occidental ; • en échographie  : l’Avius, échographe de milieu de gamme déjà présenté à l’ECR 2010 et l’échographe HI Vision Preirus qui a reçu une récompense internationale « red-dot design award winner 2010  » pour son ergonomie. AGFA healthcare L’année 2010 se traduit par un résultat stabilisé, dû, il est vrai, à la forte croissance des pays émergents. Au plan mondial, le chiffre d’affaires est de 1,3 milliards d’euros distribués sur les trois activités : • films radiologiques à 42 %; • «  IT  » à 38  % représentant l’activité PACS majoritaire mais également «  enterprise (système d’information hospitalier) »; • imagerie à 20 %. À l’échelle de la France, le chiffre d’affaires s’élève à 155 millions d’euros. L’activité « films radiologiques » portée par les pays émergents concerne encore la France dans une proportion équivalente à savoir 40 % du chiffre d’affaires et traduit bien pour AGFA la faiblesse du marché du PACS sur le territoire national dont le taux d’équipement est estimé entre 20 et 40 %. L’année écoulée est marquée par une forte croissance de l’activité « IT –PACS » en Amérique du Sud et en Asie, tirée par la notion d’archivage neutre  : collecte d’informations multimodales et multimarques puis restitution des images très rapide via un navigateur sécurisé ultrarapide XERO. Au plan national, AGFA propose maintenant une solution d’archivage adossée à l’opérateur SFR en mode « Pay per procedure ». L’activité « IT – Enterprise » autour du dossier-patient (un tiers du total du « IT ») qui se caractérise par une solution personnalisée pour chaque pays est plus longue à se mettre en place compte tenu des développements à la carte qu’ils nécessitent. La progression est lente et inégale entre les pays : part de 40 % de la branche « IT » en Allemagne, 15 % en

h

n

i

q

u

e

France, naissante en Russie, à venir en Grande-Bretagne et au Canada. La branche « Imagerie » comprend les équipements d’imagerie mais également les produits de contraste génériques et les produits chirurgicaux. Le marché des équipements de radiologie très concurrentiel oblige à innover pour se maintenir dans la course. Ainsi, les deuxième et troisième trimestres 2010 ont vu une augmentation des affaires traitées en salles à capteur-plan et en technologie à aiguille. AGFA cherche à se différencier en défendant le principe d’une cohabitation CR/DR axée sur la technologie et sur la dosimétrie. Complémentarité technologique pour la réalisation de clichés libres, l’assurance d’un système toujours opérationnel en cas de panne, traitement d’images harmonisé à partir d’outils identiques. Atout dosimétrique avancé par AGFA où la technologie du capteur CR à aiguille (de la gamme DX) se met au diapason de la dose d’un capteur plan, en offrant de plus une solution plus économique. AGFA défend le principe d’un développement indépendant de ses activités « imagerie » et « IT ». La démarche auprès de la clientèle est différenciée depuis le début de l’année 2010 avec une approche directe des interlocuteurs hospitaliers (cinq régions) et une approche via T2I Healthcare pour les acteurs privés à la recherche de solutions personnalisées. Un point commun  : un réseau unique qui regroupe les activités de l’installation, de la formation et du SAV. Carestream health Suite à une étude sur la reconnaissance de la marque qui a identifié deux perceptions antinomiques, celle d’une société «  historique  » sur le segment des films (KODAK) d’une part, celle d’une « start-up » focalisée sur les nouvelles technologies en imagerie d’autre part, Carestream veut se repositionner comme un leader de l’imagerie médicale de projection et de l’IT. La Société Carestream est présente dans quatre secteurs : • le « médical » avec des équipements et des prestations allant de la

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

commande d’examens, à la capture et au diagnostic des images, en passant par la distribution des résultats et la facturation des examens ; • le « dentaire » qui s’adresse surtout aux cabinets dentaires et aux services d’odontologie (les équipements sont revendus sous la marque KODAK) ; • « l’imagerie moléculaire » au niveau des centres de recherche ; • l’imagerie industrielle («  contrôle  » non destructif). Le chiffre d’affaires du groupe est de 2,3 milliards de dollars en 2009. Pour le secteur médical, le CA se répartit entre le film (45 %), la capture d’images (37  %) et l’IT (18  %). La recherche et développement est un axe majeur pour la société avec 7 à 10 % du chiffre d’affaires et répartie sur trois centres (États-Unis, Italie, Israël). Les résultats de l’année 2010 ont été variables suivant les régions : en Europe et aux États-Unis, période d’après crise, avec une légère reprise, en revanche une croissance importante dans les pays émergeants (Brésil, Inde, Chine). Carestream reste très présent dans le secteur du film, en continuant la fabrication de films dans deux usines localisées aux États-Unis et en Chine, pour ses clients mais aussi pour d’autres sociétés. La Société fabrique la totalité des équipements qu’elle commercialise (équipements et capteurs). C’est dans ce but, qu’elle a acquis en septembre 2010 la Société américaine Quantum Medical Imaging, fabriquant de systèmes de radiographie numérique et conventionnelle. En 2010, l’organisme Frost & Sullivan a discerné à Carestream le titre de « Société de l’année en imagerie médicale  » pour ses capacités à s’adapter aux évolutions du marché. Carestream affiche clairement la volonté d’être la société la plus innovante dans son secteur. Dans son approche, elle propose des produits qui s’adaptent à l’environnement existant (notion de capitalisation sur les équipements existants) tout en répondant aux évolutions technologiques et aux contraintes budgétaires. Un partenariat a été établi entre les Sociétés Carestream et Apelem, pour

i

e

r

t

e

c

permettre à cette première de proposer les tables télécommandées R&F d’Apelem sur le marché européen, dont la France. En France, comme ses concurrents Carestream doit faire face à une réduction des budgets d’investissement, de la consommation de films, ainsi qu’à un déremboursement de certains actes. Cela nécessite d’améliorer la performance des équipements, du SAV mais aussi de développer de nouvelles prestations en particulier dans le cadre des réseaux d’images, avec le paiement à l’examen. Les solutions d’archivage, de Pacs et de téléradiologie sont disponibles sur ce modèle. Carestream est agrée « hébergeur de données santé » Les principales annonces technologiques sont : • la sortie d’un capteur disposant de la technologie à aiguille, permettant de réduire la dose et/ou d’améliorer la qualité image, positionné par la société à l’équivalent d’un capteurplan en particulier pour la mammographie ; • la présentation d’un nouveau capteur plan, avec une autonomie de 190 clichés, qui permet de digitaliser tous les mobiles du marché ; • dans le secteur des réseaux et PACS, les consoles PACS deviennent des consoles de traitement avancé et il possible de se connecter avec n’importe quel ordinateur, via internet pour la visualisation et le transfert des images (si l’équipement est équipé d’écran adapté). Fujifilm medical systems Le chiffre d’affaires de Fuji France pour l’année 2010 s’élève à 80 millions d’euros enregistrant une baisse de 3 %. Cette baisse, bien que plus modérée qu’en 2009, s’explique par la poursuite de la baisse du film au rythme de −18  % en France. Dans la mesure où cette activité représente encore plus du tiers du chiffre d’affaires, elle ne peut être compensée par les deux autres branches « Equipements » (28 millions d’euros) et « IT » (dix millions d’euros). À noter que le SAV est identifié comme une activité à part entière représentant 15 % du chiffre d’affaires.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

Les équipements de radiologie représentent 30 % du CA. Fuji affiche un marché majoritaire en CR (52  %), marché largement dopé en France depuis trois ans par le marché des lecteurs de mammographie à l’adresse du secteur privé, réticent au basculement vers le mammographe numérique plein champ trop coûteux. FUJI a enregistré 80  % de son chiffre d’affaires en lecteurs de plaques dans le domaine de la mammographie. Cette envolée semble s’être arrêtée brutalement depuis six mois, et s’accompagne d’une chute des prix du marché. Concernant les équipements DR de conception et fabrication Fuji, des capteurs WIFI sont maintenant proposés sur tables télécommandées et salles os-poumons. Fuji met l’accent sur son savoir-faire dans le traitement des images à partir des stations Axon qui se déclinent en conventionnel et en mammographie. Le mammographe plein champ Amulet dispose maintenant de la biopsie et pourra se positionner plus facilement sur le marché hospitalier. La branche «  équipements  » concerne aussi les ultrasons. Présent aujourd’hui sur le marché avec l’appareil Zonare et demain avec un échographe portable pour les urgences conçu et fabriqué par Fuji. Le fer de lance de Fuji cette année est la branche «  IT  » et se traduit par la création d’une branche autonome avec le recrutement de collaborateurs. Pour percer le marché européen, Fuji envisage de se rapprocher de sociétés locales connaissant la réglementation de chaque pays dans le domaine du RIS. Côté PACS, Fuji développe sur synapse les fonctionnalités habituellement dévolues aux stations constructeurs  : serveur 3D aujourd’hui, serveur de cardiologie demain. L’année écoulée n’a pas permis à FUJI de candidater aux projets, aussi s’est-elle mise en quête d’un partenaire réseau pour se positionner sur les prochains dossiers en consortium. Une solution de Data Center est annoncée pour 2011 en formule traditionnelle ou en formule « Pay per procedure ». L’activité médicale de Fuji en dehors de l‘imagerie n’est pas représentée à

41

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

ce jour en France qu’il s’agisse de cosmétologie (très forte progression de la demande en Chine), de produits de contraste (marché domestique japonais), biologie. Des réflexions sont en cours pour un avenir européen de cette dernière branche à échéance de deux à trois ans.

Conclusion Les professionnels de l’imagerie médicale assurent et développent en permanence la qualité des images et de leur interprétation. Au-delà de l’aspect qualitatif, cette activité est devenue essentielle par le besoin de données quantitatives pour le diagnostic, notamment des tumeurs et le traitement du patient. Dans le contexte actuel, ils doivent également rendre compte de la dose délivrée qui doit être justifiée et optimisée. Mais le changement culturel le plus important qui s’opère aujourd’hui dans nos systèmes de santé, et en particulier récemment en France, est celui de la pression économique décuplée par la crise et les perspectives de « fragilité

42

i

e

r

t

e

c

financière » de certains des pays européens. L’industrie ressent que dans les dossiers de choix d’équipements des structures publiques, la technologie n’est plus seule au cœur du débat  ; la priorité est donnée à l’appréciation du coût de possession des équipements, à la recherche de types de financement alternatifs à l’investissement mais aussi à l’évaluation de la performance et de la rentabilité médicosociale. En matière d’imagerie médicale, ce phénomène s’ajoute à celui de la pénurie des professionnels, avec plusieurs conséquences : • recherche d’optimisation de l’utilisation des IRM avec la notion de machine réservée à l’ostéo-articulaire, adossée à une machine polyvalente ; • propositions faite par la profession de pôles spécialisés d’imagerie médicale (POSIM), pour associer compétences publiques et privées et assurer l’accès et la permanence des soins ;

h

n

i

q

u

e

• évolution souhaitée par la profession vers l’autorisation de l’activité d’imagerie médicale, et pas de chaque équipement isolément, comme il a été fait dans d’autres domaines tels que dialyse, cancer, neuroradiologie et cardiologie interventionnelles. La qualité du fonctionnement de ces plateformes, et les conditions techniques d’utilisation représentent un défi pour les professionnels de l’imagerie qui ressentent eux-mêmes le besoin de s’adjoindre des compétences techniques d’ingénierie biomédicale et informatique de terrain. Cela doit constituer une opportunité pour l’ingénierie biomédicale, dans sa contribution essentielle à l’optimisation du choix et à la disponibilité des équipements, mais aussi par sa capacité à comprendre in situ le fonctionnement des unités, les besoins médicaux de clinique ou de recherche, et à résoudre les questions techniques quotidiennes rencontrées, pour une meilleure qualité et efficience des structures d’imagerie.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

Échographie Au

plus près des besoins cliniques

C. Parret1, E. Salga2  Centre hospitalier de Chambéry

1

 AGEPS (AP–HP)

2

Introduction Les grandes tendances échographiques abordées les années précédentes, comme l’élastographie, la fusion d’images et les outils d’aide aux gestes interventionnels, se concrétisent en 2010 chez les principaux fournisseurs. Les études cliniques sur l’élastographie sont de plus en plus nombreuses et se tournent désormais vers de nouvelles applications (col de l’utérus, fibrose utérine, étude sur le musculo–tendineux). Au-delà des applications pluridisciplinaires, le marché des appareils portables se dirige de plus en plus vers des produits spécifiques aux besoins des anesthésistes et urgentistes. Par ailleurs, les Sociétés asiatiques sont de plus en plus représentées dans le domaine des ultrasons et proposent des gammes complètes d’échographes. Enfin cette année 2010 est marquée par le rachat de la Société Aloka par la Société Hitachi. À travers cette opération la société Hitachi souhaite renforcer son activité ultrasons en offrant une valeur ajoutée significative à l’ensemble de sa clientèle, par la mise en œuvre de stratégies globales, en termes de développement de produits, de production, de ventes et de services.

Échographes portables et ultraportables pour les anesthésistes et urgentistes Au sein du marché des échographes portables se démarque une nouvelle gamme de matériels dédiés plus particulièrement aux anesthésies locorégionales et à la pose de voies centrales et périphériques. Ces appareils ont la particularité de présenter une grande

facilité d’utilisation pour les praticiens non formés à l’échographie. Parmi ces appareils, on retrouve notamment le Venue 40 de GEMS, le Flexfocus 700 de BK Medical (nouveauté RSNA 2010) et le MyLab One d’Esaote. Ces matériels disposent d’un clavier simplifié, d’une commande à distance (télécommande ou à partir de la sonde ou pédale) et proposent parfois des outils pédagogiques (tutoriel anesthésie intégré sur le MyLab One d’Esaote). À cette gamme d’échographes portables, viennent s’ajouter les échographes ultra portables (ou échographes de poche). GEMS présente cette année le Vscan qui s’adresse aux urgentistes, leur permettant de répondre à un certain nombre de questions de diagnostic de première intention. Cet appareil de débrouillage vient donc rejoindre le P10, appareil commercialisé par Siemens, depuis 2008 en France. La principale différence entre ces deux appareils est le mode doppler disponible sur le Vscan et non sur le P10.

Nouvelles plateformes Aloka propose sa toute nouvelle plateforme Premium, le F75, dont l’ergonomie a été développée pour optimiser l’efficacité d’examen et le confort du praticien. La machine présente notamment un nouveau formateur de faisceaux, une nouvelle technologie de sonde et de focalisation en émission et réception. Fujifilm développe cette année son propre échographe. Il s’agit du Fazone, un appareil compact, portable, destiné à être utilisé au chevet du patient, aux urgences, au bloc opératoire, au SAMU… Cet appareil intègre l’algorithme de reconstruction d’images par zones de Zonare.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Esaote présente sa nouvelle conception d’échographe, le MyLab Twice qui présente la spécificité d’intégrer sur son échographe principal un second échographe portable (le MyLab Sat). L’utilisation de cet échographe portable a pour objectif la réalisation d’examens au chevet du patient et leur rapatriement par WIFI vers le PACS ou vers la machine principale, dans un souci de simplification de gestion des données patients. BK Medical propose le Flexfocus 700 dont la technologie est semblable à celle du Flexfocus 400. Les seules différences entre ces deux modèles sont la simplification du clavier et l’amélioration de l’image (écran haute définition). Philips présente son nouvel échographe moyenne gamme HD 600 destiné principalement aux cabinets privés pour les applications cardiovasculaires. GEMS présente son appareil de poche, le Vscan.

Nouvelles sondes Grâce à sa nouvelle architecture matérielle et logicielle « Xmatrix » disponible sur son échographe IU22, Philips propose une nouvelle technologie de sonde volumique matricielle. Il s’agit de la sonde x6-1 pure wave qui permet d’accéder à la fois aux images 2D et aux images 3D en temps réel, sans avoir à interrompre le flux de travail et à changer de sonde. Les cliniciens peuvent visualiser simultanément les deux plans, sans déplacer ni faire pivoter la sonde. Ce nouvel outil constitue un gain de temps considérable pour le praticien ainsi qu’une aide précieuse pour tous les gestes de biopsie. Zonare propose désormais une sonde volumique abdominale à balayage

43

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

mécanique sur son échographe Z.One Ultra. Supersonic Imagine propose deux nouvelles sondes sur sa plateforme Aixplorer  : une sonde endocavitaire mixte (3–12 MHz) pour les applications gynécologiques et de la prostate et une sonde linéaire volumique (5–16 MHz) pour le sein. Aloka propose une nouvelle sonde d’expertise obstétricale. Il s’agit d’une sonde linéaire à très haute fréquence et à très large bande passante (4–16 MHz). L’intérêt de l’utilisation de cette sonde est de pouvoir anticiper les conditions de visualisation du fœtus d’environ deux semaines par rapport à une approche classique. Esaote propose une nouvelle sonde de très haute fréquence, 22 MHz. Siemens complète son panel de sondes sur la plateforme S2000: deux nouvelles sondes convexes (1–6 MHz et 3–8 MHz) et une nouvelle sonde linéaire (6 à 18 MHz). Hitachi propose plusieurs nouvelles sondes sur le Preirus et l’Avius  : une sonde linéaire haute fréquence (5–18 MHz), une sonde volumique endovaginale compatible avec l’élastographie, une sonde convexe volumique (2–7 MHz), une sonde convexe peropératoire (4–10 MHz) et une sonde phase array pédiatrique (2–9 MHz). Le projet d’Hitachi concernant le développement de sondes Capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer (CMUT) est toujours en cours. Hitachi annonce la commercialisation de ces sondes d’ici l’été 2011. Philips propose une nouvelle sonde convexe endocavitaire de technologie pure wave (3–10 MHz) sur l’IU22.

Élastographie Cette année encore, les constructeurs confirment leur volonté de développer la technique d’élastographie sur leurs différentes plateformes et sondes. La communication est moins technologique et plus axée sur les études cliniques. Pour rappel, trois techniques sont utilisées à ce jour pour obtenir des informations sur l’élasticité (ou dureté) des tissus  : l’onde de cisaillement, la vibration

44

i

e

r

t

e

c

corporelle ou technique reposant sur les mouvements physiologiques et la compression manuelle. La technique de l’onde de cisaillement est utilisée de deux manières différentes par les sociétés Supersonic Imagine et Siemens. La technique « Sonic Touch » brevetée par Supersonic Imagine est un mode de vibration créant une onde de cisaillement par force de radiation se déplaçant dans les tissus à vitesse supersonique. L’onde de cisaillement est ensuite amplifiée le long d’un cône de Mach. C’est grâce à sa conception entièrement basée sur le traitement par logiciel que la plateforme Aixplorer de Supersonic Imagine est en mesure d’atteindre des cadences d’acquisition de plusieurs milliers d’images par seconde et donc de capturer ces ondes de cisaillement. Toutefois, la cadence image est optimisée pour respecter le niveau de puissance acoustique imposé par les normes internationales. La technologie d’Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) développée par Siemens exploite également l’onde de cisaillement générée par une impulsion acoustique. À la différence de Supersonic Imagine, la mesure de la vitesse de l’onde de cisaillement ne peut être réalisée que sur une petite fenêtre. L’élastographie par onde de cisaillement est la seule méthode capable d’obtenir une mesure locale et quantitative de l’élasticité en temps réel. Les deux autres techniques d’élastographie (vibration corporelle et compression manuelle) donnent uniquement une valeur relative d’élasticité des tissus. Néanmoins ces deux techniques restent complémentaires. La plupart des fabricants, comme Philips, Toshiba proposent la technique de vibration corporelle. Hitachi, Aloka, Siemens et Medison proposent la technique par compression manuelle. Certains fournisseurs comme GEMS et Esaote proposent une technique mixte. De plus en plus d’études cliniques sont présentées par les fabricants afin d’accompagner le clinicien dans le diagnostic.

h

n

i

q

u

e

Le sein, la thyroïde, la prostate et le foie restent les organes les plus étudiés. En ce qui concerne le sein, l’intérêt de l’élastographie est d’apporter des informations au clinicien pour différencier les nodules bénins et malins sur des classifications difficiles (ACR3 et ACR4a). Pour la thyroïde l’objectif est de définir un critère de malignité complémentaire et d’aider la biopsie pour des lésions complexes. Enfin pour la prostate, les besoins sont semblables et restent l’amélioration de la détection des cancers et le guidage des biopsies. L’élastographie du foie a commencé par le Fibroscan (appareil dédié qui donne une valeur d’index d’élasticité). La biopsie du foie est invasive et peut provoquer de graves complications. Les études en cours visent à valider la différenciation des stades de fibroses en particulier les stades F3 et F4 afin de diminuer le nombre de biopsies. D’autres applications voient également le jour. Supersonics Imagine et GEMS travaillent sur la caractérisation des fibroses utérines. Dans la gamme Voluson, une application permet l’exploration élastographique du col de l’utérus. En musculo-tendineux, des études en cours chez Supersonic Imagine permettent de valider le suivi des déchirures musculaires et de suivre l’évolution d’une fibre musculaire. Comme les secteurs se diversifient les constructeurs proposent un éventail plus large de sondes supportant la technique. Les sociétés Hitachi et Supersonic Imagine proposent une sonde volumique fonctionnelle en élastographie.

Fusion d’image et repérage spatial de l’aiguille de traitement La fusion d’images permet l’affichage et la synchronisation en temps réel de l’image ultrasonore et des images provenant d’autres modalités CT, IRM, PETCT et plus généralement de source DICOM. Pour fusionner l’image ultrasonore au volume CT ou MR, nous avons besoin d’identifier un plan de référence. Lors de l’acquisition scanner, on peut

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

positionner sur la peau des capteurs qui serviront de repérage pour le recalage des images. Sinon nous devons marquer manuellement des repères anatomiques. La Société Siemens est la seule à proposer un recalage automatique « autoregistration » en moins de dix secondes. La plupart des Sociétés utilisent un système de repérage spatial magnétique permettant aussi un repérage de l’aiguille de ponction. Seule la Société Toshiba qui s’associe avec la Société « Sentinelle (rachetée par Hologic) travaille avec une détection optique. Dans tous les cas, grâce à une triangulation, on repère la position de la sonde dans l’espace. La fusion d’images est souvent associée à un repérage spatial de l’aiguille de prélèvement. À l’intérieur de l’aiguille on place un capteur miniature qui permet d’afficher en temps réel la progression du bout de l’aiguille ainsi que sa trajectoire. GEMS et Esaote utilisent un capteur réutilisable. Le repérage se faisant dans l’espace, on peut suivre la trajectoire dans un autre plan que la sonde d’échographie. Le trajet de l’aiguille n’est pas vu en dehors du plan de la sonde et nous avons une zone aveugle. Deux solutions sont actuellement possibles pour suivre le trajet de l’aiguille. La Société Hitachi propose le mode biplan temps réel. Deux sondes de même fréquence sont connectées en même temps et permettent en temps réel une visualisation de deux plans. La Société Philips propose de suivre deux plans en temps

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

réel avec sa sonde x6-1, couplée à la technologie Xmatrix. Le repérage spatial peut servir à d’autres applications comme le propose la Société Esaote avec sa plateforme intégrant un système d’écho guidée et un laser percutané. Cet ensemble unique permet de réaliser des ablations laser échoguidées des nodules thyroïdiens, hépatiques et prostatiques.

de démontrer que nous pouvons lier cette valeur à la caractérisation du tissu traversé. Une autre méthode de la mesure d’élasticité est peut être née… Actuellement les plateformes comme celle de Zonare arrivent à mesurer une vitesse de 10 m/s. D’après cette étude, pour être discriminant pour le foie, il faudrait descendre à une précision de 1 m/s.

Correction de la vitesse ultrasonore

Même si peu de nouvelles plateformes sont présentées cette année, le secteur des ultrasons est toujours dynamique. Les fortes innovations technologiques des deux dernières années laissent la place à une consolidation des techniques et à des développements cliniques. L’élastographie améliore le diagnostic du médecin en caractérisant mieux les lésions et peut ainsi permettre d’éviter des biopsies inutiles. L’outil de fusion d’images associé au système de guidage des traitements accompagne le praticien dans la réalisation de ses gestes difficiles. Le marché des appareils portables est toujours d’actualité, et le sera d’autant plus dans le contexte actuel de mutualisation d’équipements des structures hospitalières. Les Sociétés ont également tendance à développer des appareils de plus en plus compacts sans pour autant sacrifier leur qualité d’image. Enfin, les domaines de l’anesthésie et des urgences ouvrent des perspectives de marchés nouvelles à travers la conception d’appareils dédiés à ces spécialités.

Selon la nature des tissus traversés, la vitesse des ultrasons est modifiée. Les algorithmes de reconstruction d’image considèrent une vitesse fixe de référence de 1440 m/s. Cette approximation induit des distorsions d’image plus ou moins importantes. Le fait de prendre en compte la valeur exacte de vitesse des ultrasons dans un milieu donné est particulièrement important pour traverser les graisses. Actuellement Aloka avec le F75, GEMS, Philips, Supersonic Imagine, Siemens et Zonare prennent en compte ce paramètre. La plupart des constructeurs laisse le choix à l’utilisateur de sélectionner visuellement la meilleure image en modifiant cette valeur de vitesse ultrasonore. La Société Zonare acquière plusieurs images en temps réel et le système choisit automatiquement la meilleure image. La prise en compte de la vitesse de déplacement des ondes ultrasonores dans les tissus est intéressante pour l’image mais pas uniquement. En effet, une étude en cours sur le foie essaie

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Conclusion

45

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

Radiologie Confortation

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

numérique

des orientations prises et recherche de l’ergonomie

P. Cony1, H. Serpolay2 1

 CHR de La Réunion

2

 CHRU de Rennes

Introduction Le patient au cœur du système de santé, telle est l’orientation donnée par ce RSNA. En termes de radiologie numérique cela se résume en cinq grands axes. Une nette diminution du nombre de nouveaux systèmes à plaques (CR) au profit des détecteurs numériques (DR). On note également une optimisation des capteurs DR en système sans fil (aussi bien en norme Wifi qu’en norme UWB). Ces améliorations sont principalement liées à une meilleure résolution, un poids plus faible et une autonomie accrue. Deux gammes de détecteurs DR sont proposées par les fabricants. La première utilise l’oxyde de gadolinium (GadOx) et la seconde l’iodure de césium (CsI). La première permet à moindre coût de s’équiper en DR, mais, malgré une résolution proche de la seconde gamme, la Detective Quantum Efficiency (DQE) de ces détecteurs est jusqu’à deux fois moins performantes que les détecteurs à CsI. Ces derniers permettent à dose équivalente d’obtenir une meilleure qualité d’image. Les capteurs associant des C-MOS sont maintenant proposés pour certaines applications comme la mammographie. Sur les salles de radiologie, on note le retour des suspensions plafonnières associées à une table et un potter mural au détriment des statifs pendulaires de type U-arm. Ces suspensions sont associées à un ou plusieurs détecteurs fixes, filaires ou sans fil permettant une combinaison adaptée à chaque utilisateur. Tous les produits existants ont fait l’objet d’améliorations. En effet, l’ergonomie est plus particulièrement recherchée. On

46

note des évolutions sur les différentes interfaces utilisateurs (interface unique quelle que soit la gamme, préprogrammes facilitant la prise en charge…), la commercialisation d’accessoires (pieds en charge, accessoires de tables…) et le développement de fonctionnalités supplémentaires (acquisition grande longueur, tomosynthèse, roadmap, aides au guidage…). Enfin, la maîtrise de la dose est une priorité pour tous les constructeurs. Deux approches coexistent  : à dose donnée comment obtenir la meilleure image et à qualité d’image souhaitée qu’elle est la dose la plus faible.

Nouveautés Détecteur numérique et lecteur de plaque On note un transfert progressif vers les systèmes DR, sauf pour AGFA qui conforte son double choix de maintenir deux technologies : les CR (en version Haute définition) et les DR. AGFA décline sa gamme de détecteurs en G (GadOx) et en C (CsI). Les CR sont complétés par le CR-HM 5.0, plaque orientée mammographie. Le DX-M permet de lire cette technologie « aiguille » avec une résolution de 50 mm, au lieu de 100 mm sur les DX-G. Carestream lance le DRX-1C à visée diagnostique. Sur la base d’un CsI, il vient compléter la gamme existante. Ce capteur peut s’intégrer dans n’importe quel système. Canon présente son capteur Wifi 35 × 43 cm d’une résolution de 125 mm, d’un poids de 3,4 kg et d’une autonomie de 140 clichés.

GE Healthcare lance le Flashpad un détecteur CsI avec une résolution de 200 mm (DQE 68). Son poids est de 4,5 kg et sa batterie amovible lui permet de prendre 150 clichés. Son ergonomie a été étudiée par la présence de 2 poignées. Point particulier, son système sans fil utilise l’Ultra Wide Band (UWB) au lieu de la norme Wifi, permettant de s’affranchir des problèmes d’encombrement de bandes passantes et d’interférences. Konica présente un détecteur Wifi CsI 35 × 43 cm d’une résolution de 175 mm, d’un poids de 2,9 kg. L’Areo DR est le capteur le plus léger présenté cette année, il dispose d’une autonomie de 120 clichés. Thales étoffe sa gamme de capteurs statiques en proposant un 41 × 43 cm qui remplacera à terme le P4500. Ce nouveau détecteur se décline en deux gammes, l’une au GadOx (DQE 35) et l’autre au CsI (DQE 66). En dynamique, un 26 × 30 cm Surgical est présenté, il s’intègre à la plateforme Philips (d’autres constructeurs sont également prévus). Une seule nouveauté est présentée chez Varian, il s’agit du Paxscan 3024 M pour la mammographie (résolution de 83 mm). Radiologie conventionnelle numérique Les mobiles de radiographie disposent de plus en plus de DR. Des Sociétés intègrent leur capteur (filaire ou Wifi) sur des mobiles GE, Philips, Siemens ou Shimadzu. AGFA présente un mobile d’origine Sedecal, le DX-100 avec capteur filaire. GE renouvelle sa gamme, on note le Brivo XR200 préparé pour

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

évoluer vers un système DR et le Brivo Optima XR 220 qui dispose du nouveau capteur sans fil (UWB). Philips dévoile le Diagnost WDR utilisant un capteur Wifi 36 × 43 cm. Le FCR GO de Fuji (système CR avec lecteur de plaque intégré) évolue en ergonomie  : moins haut, moins large, moins lourd et plus puissant. Pas de modification majeure sur les mobiles de radioscopie. Seul le Ziehm Visio RFD évolue en intégrant des modalités cardiaques et vasculaires, ainsi que des améliorations ergonomiques. Les sociétés font évoluer leurs salles de radiologie conventionnelle en ergonomie ou en donnant la possibilité d’adjoindre des détecteurs supplémentaires. En nouveauté, Carestream s’associe avec Quantum pour proposer une suspension associée à son capteur DRX-1. GE intègre dans sa Discovery XR 656 le nouveau capteur Flashpad, et présente une table pour les marchés émergeant, la BRIVO DRF avec capteur filaire. AGFA étoffe sa gamme avec trois tables la DXD-100, la DXD-400 et la DXD-600 (entièrement motorisée). Table télécommandée Au niveau des tables télécommandées à capteur dynamique, l’offre s’élargit avec l’introduction de solutions chez. GMM (distribué par Numerix) avec l’Opera Swing, table polyvalente robotisée très originale, intégrant le capteur Trixell RF4343. Philips, en partenariat avec Vela, propose la Juno DRF. Elle utilise un capteur Trixell RF4343. Ces tables viennent ainsi concurrencer Fujifilm avec la Safire, Primax avec la Clisis DRF, Siemens avec la Luminos

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

DRF et Stephanix avec la D2RS et Toshiba avec la Zexira.

plafonniers. Cela permet les contrôles per- et postopération.

Radiologie interventionnelle Aucune nouveauté ou évolution majeure sur l’ensemble des quatre sociétés. En revanche, on note une volonté d’amélioration des solutions logicielles. GE agrémente sa gamme de deux applications Dose Sense permettant de réduire la dose de l’ordre de 40 % et Flight Plan for Leaver pour déterminer la meilleure trajectoire afin d’atteindre la cible sur les pathologies hépatiques. Un chariot d’accessoires est également proposé. Chez Philips c’est la mise en œuvre du système de dosimétrie active en temps réel Dose Aware et de l’Xperguide R2 avec fusion des images IRM et scanner sur les salles Allura. Siemens propose dorénavant des applicatifs regroupant plusieurs logiciels orientés « oncologie », un package Care (radioprotection) intégré dans chaque configuration, un package Clear qui permet d’améliorer l’image tout en réduisant la dose, un système d’optimisation du parcours artériel et enfin l’assistance à la pose de valve permettant un largage optimisé. Chez Toshiba on note une amélioration des logiciels et interfaces (réduction de dose), une meilleure exposition des membres inférieurs et supérieurs par soustraction de faible densité et la possibilité d’associer deux détecteurs 30 × 30 cm. Il est intéressant de noter la présence d’IMRIS. Cette société propose l’association d’une salle interventionnelle à orientation neurologique et cardiologique avec une IRM mobile sur rails

Radiologie dentaire Peu de sociétés sont représentées au RSNA, on note néanmoins deux évolutions. L’une chez Carestream où le 9300 est présenté, qui intègre un capteur d’une résolution de 90 mm. Il permet l’acquisition 3D, le cone beam et le panoramique. Cet équipement se situe entre le 9000 et le 9300. Planmed fait évoluer son Promax 3D en Max. Il dispose d’un capteur d’une résolution de 127 mm. Il est plus large (160 mm) ce qui permet la réalisation d’une image de 260 mm en deux clichés. Sa gamme d’application est multiple  : acquisition 3D, crâne, panoramique et cone beam.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Conclusion Ce RSNA 2010 montre la volonté des constructeurs de vulgariser l’intégration des capteurs à tous les niveaux par la mise sur le marché de deux gammes de détecteurs les GadOx et les CsI, par la modularité des solutions d’intégration (de un à trois capteurs), par l’émergence des mobiles de radiographie numérique. En radiologie numérique, les solutions existantes ont toutes évolué afin d’améliorer à la fois la prise en charge du patient et l’ergonomie d’utilisation du dispositif. Le numérique trouve maintenant toute sa place dans l’univers de la radiologie, reste à savoir vers quelle technologie s’orienteront les futurs détecteurs afin de gagner en résolution, en DQE tout en maitrisant la dose patient.

47

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

La

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

mammographie

Sans

compromis

V. Boissart1, Y. Cavasin2 1

 Centre hospitalier de Luxembourg

2

 Service de Santé des Armées, Orléans

Introduction Le secteur de la mammographie est un marché hétérogène et ce, sur de multiples points  : les technologies utilisées (analogique, CR et DR), les options proposées (tomosynthèse, biopsie, et angio-mammographie), ainsi que l’ergonomie des systèmes (en anneau ou en plateau). Ces éléments de diversité sont autant de leviers utilisés par les constructeurs pour asseoir leur spécificité depuis plusieurs années. Cependant, les politiques de Santé publique au travers des programmes de dépistage imposent une orientation du marché vers des systèmes à la fois performants et de moins en moins radiogènes. Le dépistage en mammographie qui s’adresse, ne l’oublions pas, à une patientèle a priori en bonne santé fixe ainsi les orientations du marché. L’année 2011 marquera un virage technologique important dans les systèmes CR qui se verront obligés de réduire l’écart de performance qualité/dose avec les systèmes DR.

Les grandes tendances Les CR doivent passer à la technologie à aiguille Les systèmes analogiques n’évoluent définitivement plus et n’existent à ce jour qu’au travers d’un couplage avec un système CR. En effet, en France sur 2500 sites de mammographie, plus de la moitié sont équipés d‘un système CR. Ces systèmes analogiques ont fait l’objet d’une vigilance particulière par l’Afssaps dans le cadre d’une politique d’assurance-qualité  : décision du 29 juillet 2010 portant interdiction sur les mammographes

48

« équipés exclusivement d’un exposeur automatique ». Les systèmes CR seront visés prochainement par un nouveau protocole de contrôle-qualité dont la parution est attendue pour début 2011. Ce nouveau protocole qualité imposera une amélioration de la résolution de 30 à 40 %, et une réduction de la dose de près de 20  % notamment sur les seins denses. Ces nouvelles exigences touchent de plein fouet les systèmes CR, habituellement connus pour être 25  % plus irradiants que les systèmes DR. Les systèmes CR sont donc condamnés à être aussi performants que les DR, et obligés à prendre le virage du changement de technologie des plaques phosphores vers la technologie à aiguille qui utilise la cristallographie pure et la diffusion de la lumière pour diminuer la perte de signal et augmenter ainsi sa qualité. Fait intéressant, la technologie à aiguille permettrait d’atteindre une réduction de dose de 30 à 35 %, concurrençant ainsi les systèmes DR sur ce point. Autre fait concomitant, cette technologie à aiguille rapprochera tous les systèmes CR à égalité, obligeant par conséquent les firmes à faire la différence sur la qualité de leurs images et leurs consoles de post traitement. L’ensemble des fournisseurs de CR a donc abordé ce virage technologique plus ou moins rapidement, obligeant leurs clients à remplacer l’ensemble de leurs cassettes et pour certains, à upgrader leurs lecteurs. Le coût financier n’est certes pas négligeable et les fabricants de DR en profitent pour proposer un mammographe d’entrée de gamme au prix d’un système CR. General Electric a d’ailleurs développé son concept du « Primo Accedent » qui s’adresse aux clients souhaitant passer

au numérique mais à moindre frais. Philips aussi avec sa notion de «  Good Enough  » qui permet de décliner son offre du marché en fonction des besoins de ses clients, propose un matériel d’entrée de gamme financier attractif. Les DR cherchent leur voie Les DR restent stables en termes d’évolution technologique et sont toujours à la recherche d’éléments distinctifs de concurrence : tomosynthèse, angiomammographie ou biopsie. La biopsie reste cependant l’option la plus généralisée sur l’ensemble du marché, offrant même parfois une solution complète avec table dédiée (Hologic et Siemens) ou complémentaire au mammographe (Giotto). Philips et Sectra, les seuls à ne pas encore proposer la biopsie, annoncent la sortie de leur kit pour 2011. La tomosynthèse continue de diviser tous les fabricants, certains la proposant de base comme Hologic, d’autres en option comme Siemens et les derniers en «  work in progress  » comme General Electric, Sectra et Philips. General Electric en phase d’étude de la tomosynthèse depuis dix ans, explique que la commercialisation de cette technique aura lieu quand la visualisation des masses et des microcalcifications sera possible (les autres constructeurs s’arrêtant à la visualisation des masses). Giotto annonce pour sa part sa sortie pour juin 2011. Technique mise en place pour s’affranchir des superpositions et surtout des seins denses, certains constructeurs s’investissent dans d’autres techniques que la tomosynthèse, comme notamment l‘angio-mammographie (General Electric et Siemens) ou le « Spectral Imaging » sans injection de

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

(Sectra). Testé cliniquement depuis mai 2010 à l’IGR (Institut Gustave Roussy) de Paris, le Seno Bright de General Electric a démontré une amélioration de la détection des cancers de 13  % se situant au même niveau que l’IRM. Examen se basant sur deux acquisitions, l’une à basse et l’autre à haute énergie pour prise de contraste par l’iode, il représente une alternative sérieuse aux examens IRM avec cependant l’inconvénient d’être anxiogène car nécessitant une injection de produit de contraste. Quels que soient les résultats cliniques en cours de contre expertise notamment au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) de New York, l’angio-mammographie nécessitera un générateur plus puissant pour la prise de contraste de l’iode et donc un coût supplémentaire du mammographe. « Ma mammographie sans stress » Le caractère anxiogène associé à l’examen de mammographie est un fait avéré et pris au sérieux par les fabricants de mammographes. Il est attaqué sur plusieurs fronts  : l’ergonomie du système, la qualité des images pour un diagnostic pertinent et l’innocuité de l’examen. Pour y remédier, les fabricants n’hésitent plus à s’orienter vers un concept globalisé autour de la santé de femme, allant même jusqu’à structurer toutes

i

e

r

t

e

c

leurs gammes d’équipements autour de concepts cliniques (Imaging 2.0 de Philips), l’objectif étant de s’extraire des limites strictes des modalités pour se recentrer sur les besoins des radiologues et des patients. En termes d’ergonomie, des efforts continus sont réalisés sur le confort des accessoires de compression et pour certains fabricants sur une ambiance lumineuse relaxante associée au mammographe (Philips, Siemens). En termes de qualité d’interprétation et de valeur diagnostique, la mammographie s’ouvre radicalement vers la sénologie par le biais de consoles de post traitement multimodalités permettant la revue des images MR, US, PET et MN. De plus, des techniques d’imagerie complémentaires comme l’élastographie en échographie ou des systèmes dédiés sein (gamma caméra) se développent de plus en plus. L’avenir de ces modalités dédiées reste néanmoins à fixer car l’objectif est toujours de garantir qu’une mammographie puisse suffire à elle-même pour l’établissement du diagnostic de dépistage du cancer. L’entrée de Hologic dans les investisseurs de SuperSonic Imaging reste un fait intéressant sur un potentiel rapprochement des modalités DR et US à l’exemple des États-Unis où l’échographie est utilisée pour évaluer la densité mammaire et proposer ou non une mammographie complémentaire.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

Objectif de dépistage aidant, l’innocuité d’une mammographie sur la santé de la femme reste un but à atteindre. Le défaut majeur des systèmes de mammographie restant l’utilisation des rayons X, son usage doit être justement approprié et mis en valeur par des post-traitements performants. Toujours en Work In progress et déjà présenté au RSNA 2009, la vision binoculaire 3D proposée par Fuji sur deux images à quatre degrés d’intervalles, même si l’intérêt clinique reste à démontrer, est l’exemple même de la volonté d’aboutir à une interprétation la plus réelle possible à partir des techniques d’imagerie mises à disposition.

Conclusion Les tendances de ce RSNA 2010 reposent sur les exigences d’assurancequalité fixées par les programmes de dépistage et qui influencent radicalement l’offre du marché des mammographes. Les systèmes DR sont positionnés en systèmes de référence et les systèmes CR contraints à rejoindre la qualité des DR. Le marché financier en crise favorise une entrée de gamme de mammographes sans option mais de qualité égale aux systèmes haut de gamme. La mammographie s’ouvre définitivement vers la sénologie à la recherche d’imageries complémentaires pouvant améliorer le diagnostic et le dépistage des cancers du sein.

49

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

L’IRM Dans

tous ses états

V. Boissart1, Y. Cavasin2 1

 CH de Luxembourg

2

 Service de Santé des Armées, Orléans

Introduction La technologie des systèmes IRM installées en France est plutôt homogène comparés aux autres pays et essentiellement répartie entre des systèmes 1,5Teslas (T) et 3T. Les constructeurs disposent tous d’une gamme complète autour de ces deux technologies afin de permettre à chaque client de trouver une adéquation en terme de coût d’acquisition –  diamètre de l’aimant  – et performances cliniques. Compte tenu de cette offre exhaustive, certains acheteurs ont même modifié leur philosophie d’achat, à savoir, ils ne sont plus à la recherche du modèle « best off » mais plutôt du « just enough ». La conjoncture financière actuelle et la recherche du « just enough » réintroduisent en France le débat sur les IRM dédiées (ou low cost) absentes du paysage. La Caisse nationale d’assurance maladie réétudierait actuellement la classification des examens. Une des conclusions pourrait être d’autoriser l’adossement d’une IRM de bas champ à une IRM de haut champ afin de réorienter les examens d’ostéo-articulaires vers ces modèles dédiés. Cette nouvelle stratégie permettrait de réorienter environ 30  % des examens et d’ainsi de fluidifier l’accès aux IRM principales pour des examens majoritairement neurologiques. Par ailleurs, le coût de procession de ces IRM (d’acquisition, d’installation ou d’entretien) plus faible pourrait donner lieu à un excellent compromis financier pour l’ensemble des parties tout en augmentant la facilitée d’accès.

50

Les grandes tendances Le déplacement de l’IRM dans le bloc opératoire Cette année, un nouveau concept organisationnel est tout de même venu perturber le schéma habituel  : est-ce que l’IRM ne pourrait pas ce déplacer de la salle d’examen vers la salle d’opération  ? La Société «  IMRIS  » a mis en œuvre cette idée et propose indifféremment un modèle 1,5T ou 3 T de laSociété Siemens. Ce concept innovant est exposé pour la première fois au RSNA et a déjà séduit de nombreux utilisateurs en peu de temps (environ 35 systèmes installés en moins de trois ans). Il permet de déplacer l’IRM dans une à deux salles d’opérations situées de part et d’autre du local d’examen habituel. Cela implique par conséquent d’avoir une cage de faraday qui couvre les deux salles d’opérations. Ce système permet de ce fait, de mutualiser l’IRM et simplifie considérablement les examens pré ou postopératoire. Le premier système de ce type en France sera opérationnel en fin du premier semestre 2011 au centre de l’énergie atomique de Grenoble. Le couplage PET-MR confirme son intérêt La Société Siemens a dépassé en 2010 un défit technologique, en exposant une IRM 3T intégrant un PET dans un seul et même statif : le « Biograph mMR  ». C’est en utilisant des diodes en avalanches pour recueillir le signal PET que la Société Siemens a réussi à intégrer l’ensemble de détection

dans le tunnel de l’IRM. Cette nouvelle IRM devrait permettre de réaliser la majeure partie des examens hormis certains examens sur les poumons. La couverture d’exploration du PET augmente également à 26 cm de couverture contre 15 habituellement. Un exemplaire a été installé courant novembre 2010 à l’hôpital universitaire de Munich pour étude. Les concurrents avaient déjà travaillé le couplage de ces deux types d’imageries mais les acquisitions n’avaient jamais été réalisées dans un même tunnel. La Société Philips exposait cette année pour la première fois sa solution «  Ingenuity TF PET/MR  » basée sur deux systèmes espacés de trois mètres avec une table de transfert au milieu permettant de mouvoir le patient du PET vers l’IRM 3T Achieva. La Société General Electric Health Care a quand à elle plutôt axé ses recherches sur l’interopérabilité des solutions informatiques des deux systèmes PET et IRM. Le 1,5 Tesla ; une technologie mature Les constructeurs disposent de toute une gamme d’IRM possédant un champ magnétique de 1,5T. La segmentation à l’intérieur de cette gamme est faite en privilégiant un des axes suivants : • produit pour marché émergeant ; • faible coût d’infrastructure ; • rapidité acquisition ; • confort du patient avec un diamètre de tunnel avoisinant les 70 cm. De nouveaux constructeurs présentaient cette année leur système et souhaitent à moyen termes pénétrer le

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

marché Européen  : Scimedix, Neusoft, Medison, Cerner-Phi Un large tunnel devient standard Le large tunnel, initialement introduit sur les systèmes 1,5T pour son ergonomie est devenu un standard à proposer sur les modèles 3T. Cette année, le constructeur Philips présentait à son tour un nouveau modèle d’IRM disposant entre autre d’un large tunnel. Antennes intégrées dans la table Cette année les derniers constructeurs proposent à leur tour des antennes polyvalentes intégrées dans la table d’examen. Elles sont de moins en moins spécifiques et permettent d’améliorer

i

e

r

t

e

c

la cadence et le confort des patients. La numérisation du signal recueilli s’effectuait auparavant après les antennes. La Société Philips innove cette année en réalisant la numérisation à l’intérieur des antennes, suivi d’une transmission du signal par fibre optique. Amélioration de l’offre de service Durant ces dernières années, les constructeurs ont considérablement développé le soutien autour des IRM en allant parfois jusqu’à tripler le nombre d’ingénieurs d’applications sur le territoire. Ce suivi, permet aux utilisateurs d’exploiter au maximum les performances des machines et assure aux constructeurs la fidélisation de leurs clients.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

Conclusion D’une certaine manière, le RSNA 2010 confirme la fin de la course technologique vers les hauts champs. Les systèmes bas champs semblent bien répondre à une problématique à l’étranger, à savoir les examens d’ostéoarticulaire. Les modèles 1,5T et 3T répondent bien à deux problématiques distinctes alors que les très hauts champs de 7T restent destinés à la recherche. Le couplage de l’imagerie PET et IRM semble accessible et très prometteuse et permettra vraisemblablement de répondre aux examens réalisés auparavant avec le PET-CT en ajoutant des informations d’un point de vu fonctionnel.

51

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

Scanner Réduction

de dose et amélioration du workflow

B. Bresson1, P. Lorcy2 1

 IBM, ARS Midi-Pyrénées

2

 IBM, CHU de Brest

Introduction Le lancement au RSNA 2010 de la campagne de la réduction de dose Image Wisely (image à bon escient) couplé à la parution d’un rapport de la FDA indiquant une surdose RX pour 385 patients lors d’un examen scanner de perfusion cérébrale désignait clairement la réduction de dose comme le sujet d’actualité pour la modalité scanner. Concernant les appareils, à l’exception notable d’Hitachi qui revient sur le marché avec un nouvel appareil de 64 barrettes, aucun fournisseur ne proposait de nouvel appareil haut de gamme mais chacun recentrait sa gamme d’un point de vue économique. Enfin, tous les constructeurs se sont attachés à améliorer le déroulement de l’activité scanner, soit par repérage automatique des zones anatomiques, soit par intégration de l’injection, soit par intégration dans un même outil de l’ensemble des logiciels de traitement et d’interprétation.

La dose En novembre 2010, la FDA a rapporté une série de 385 patients ayant reçu une dose excessive lors d’un examen de perfusion cérébrale pour confirmer la présence d’un AVC  ; ce rapport suggérait aux fournisseurs d’alerter l’opérateur en cas de surdose, de former tous les sites à la perfusion cérébrale en scanner et d’installer sur chaque appareil, une aide en ligne sur les paramètres affectant la dose. Ce rapport faisait suite à un article paru en juillet 2010 dans le New York Times indiquant que les surdoses reçues lors ✩Ensemble des processus relatifs à l’obtention d’un examen scanner.

52

de scanner de perfusion étaient plus courantes qu’évoquées par la FDA. Avec ou sans corrélation, l’ensemble des constructeurs présents annonçaient de nouveaux produits de réduction de dose basés sur de nouveaux algorithmes de reconstruction itérative. Après avoir introduit ASIR (80 sites français équipés), GE introduit au RSNA 2010 un nouveau produit de reconstruction itérative VEO. Ce concept VEO comprend un serveur 14 lames développé en partenariat avec IBM et un algorithme de reconstruction basée sur le Model Based Iterative Reconstruction (MBIR) modélisation basée sur la géométrie du couple tubedétecteurs, permettant la suppression des erreurs dues aux approximations géométriques (le foyer n’étant plus considéré comme un point). GE indique que ce serveur pourrait être utilisé sur plusieurs scanners, les temps de traitement annoncés sont compris entre dix et 20 minutes selon l’organe exploré. Compte tenu de son coût annoncé (150  000 euros), VEO sera réservé au scanner DISCOVERY CT 750 HD. Le traitement des données brutes sera effectué dans un premier temps avec le logiciel ASIR et pourra être complété par un traitement avec le système VEO permettant d’augmenter la résolution spatiale de 50 %. De ce fait, ce nouveau reconstructeur pourrait impliquer un changement au niveau du workflow ; dans un premier temps l’imagerie serait reconstruite avec ASIR et dans le doute, une reconstruction complémentaire (zoomée) pourrait être lancée avec VEO. Deux établissements français devraient être équipés de ce nouveau reconstructeur au 1er trimestre 2011.

Philips annonce pour le premier trimestre 2011 Idose, nouvelle version de son algorithme de reconstruction itérative (100 unités seraient déjà commandées) permettant à l’utilisateur, à travers le choix de sept différents paramètres de diminuer la dose jusqu’à 80  % et augmenter la résolution spatiale jusqu’à 68  % selon la région anatomique. Siemens propose Safire solution comprenant un nouvel algorithme de reconstruction itérative et un reconstructeur dédié. Contrairement à IRIS, ce nouvel algorithme travaille sur les données brutes avec un temps de reconstruction similaire aux reconstructions normales. Ce nouveau produit sera disponible au premier trimestre 2011 sur la gamme Définition. Siemens annonce, qu’avec ce nouveau logiciel,70  % des protocoles scanner pourraient être réalisés avec une dose de 2,4 mSv, soit inférieure à la radioactivité naturelle annuelle. Toshiba annonce également pour 2011 un logiciel de reconstruction itérative AIDR uniquement disponible sur l’Aquilion One et l’Aquilion Premium mais installé de base sur ces appareils. Ce logiciel dont le nombre d’itérations est fonction du bruit statistique de l’image permettrait de diminuer la dose de 75  %, mais nécessite également un nouveau reconstructeur dont les performances annoncées incluant la reconstruction itérative seraient de 50 i/s. Il faut noter l’offre SAFE CT de la Société Medi Vision proposant un algorithme de reconstruction itérative base sur Generic Iterative Retroreconstruction 3D (GIRR 3D) qui serait compatible avec la plupart des scanners actuels et permettrait

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

de réduire la dose jusqu’à 80  % sans compromis sur la qualité d’image.

Les appareils GE a sorti en 2010 le scanner OPTIMA CT 660 équipé de détecteurs highlights 64 barrettes et 40 mm en Z de fabrication japonaise. La gamme proposée comprend le scanner Brightspeed Elite : 16 barrettes, 20 mm en Z, 150 appareils installés en France, le scanner Optima CT 660 : 64 barrettes, 40 mm en Z, tous deux équipés de détecteurs Hilight. Les scanners Lightspeed VCT et VCT XTe (le XTe disposant de base d’ASIR) sont des scanners 64 coupes, détecteurs Highlight toujours cités sur le site internet GE. Le scanner haut de gamme reste le DISCOVERY VCT 750 HD équipé des détecteurs Gemstone et du tube Performix HD. Vingt appareils de ce type sont installés en France. Hitachi présentait pour la première fois le Scenaria nouveau scanner 64 coupes dont la première installation européenne a eu lieu en octobre 2010 à Morlaix. Philips annonçait un nouvel appareil : l’Ingenuity CT 128 coupes, 64 barrettes et 40 mm en Z. Ce scanner équipé d’un nouveau tube MRC ice et d’un nouveau reconstructeur est une déclinaison économique du scanner Brilliance ICT 128 coupes. En effet, contrairement à l’ICT 128 coupes qui utilise une technologie sur coussin d’air, l’Ingenuity utilise la technologie de rotation par courroie. La gamme comprend également les scanners Brilliance ICT 256 coupes – 80 mm en Z et – Brilliance ICT 128 coupes  – 40 mm en Z. Ces deux scanners utilisent un coussin d’air pour porter la partie tournante du scanner. A noter l’arrivée du scanner Brilliance MX – 16 coupes – 24 mm en Z équipés de générateur et tube moins puissants

i

e

r

t

e

c

fabriqué en Chine en Joint Venture avec Neusoft. Siemens conserve sa gamme Emotion et Définition AS 20, 40, 64 et 128 coupes ainsi que le Définition Flash  : scanner bitubes et bidétecteurs. Toshiba décline également sa gamme du point de vue économique en présentant en avant-première l’Aquilion Prime équipé de 80 détecteurs 40 mm en Z et un nouveau scanner 16 coupes l’Aquilion RX. La gamme comprend l’Aquilion One (247 appareils dans le monde – deux en France) fleuron de la gamme, seul appareil aujourd’hui capable d’acquérir en 0,35 secondes un volume de 16 cm sur l’axe z sans mouvement de table. Cet appareil possède 320 détecteurs de 0,5 mm et l’Aquilion Premium  : 160 détecteurs – 80 mm en Z – appareil évolutif sur site en Aquilion One. Il faut souligner que Toshiba présente en WIP une technique d’acquisition hélicoïdale sur 160 détecteurs pour l’l’Aquilion One et l’Aquilion Premium.

Les consoles et logiciels L’ensemble des fournisseurs proposent maintenant des serveurs d’applications dont les performances sont fonction du choix de l’établissement en termes de nombre d’images visibles simultanément par plusieurs utilisateurs sur leur PC ou console (jusqu’à 60  000 images actives). Pratiquement toutes les applications sur les consoles de travail ont été portées sur ces serveurs. La seconde tendance est l’amélioration du workflow. Ainsi, afin de diminuer le temps total de l’examen, Siemens propose un package de solutions telles que Fast Spine  : repérage et reconstruction automatiques de tous les étages du rachis dans le plan du

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

disque et Fast Planning permettant la mise en place directe de la boîte de reconstruction des coupes avec repérage automatique des zones anatomiques. GE a regroupé l’ensemble de tous les processus intervenant dans la réalisation d’un examen scanner dans un même module Dexus : solution unifiée de tous les processus de traitement, de revues et de distribution d’images incluant toutes les modalités d’imagerie. L’intégration de ces nouvelles applications dans le module Dexus devrait permettre au radiologue d’obtenir plus rapidement les images diagnostiques dans un même viewer sans avoir demandé au préalable les reconstructions, post-traitements avancés et examens antérieurs. De la même façon la nouvelle application Onco-Quant permettant le suivi des patients avec comparaison d’examens multidates, multi modalités, multicritères sera intégrer à ce module. Enfin, Philips propose sa nouvelle solution Intellispace Portal (de 10  000 à 60  000 images actives en mémoire RAM) déployable soit dans un département d’imagerie, soit sur plusieurs établissements et permettant à un radiologue d’utiliser ces logiciels à son domicile avec un simple accès internet (zéro footprint) et sur un ipad ! tel que cela nous a été présenté.

Conclusion L’absence d’innovations technologiques majeures et la forte prise en compte de la dose montrent que le marché du scanner est arrivé à maturité. Les différentes solutions logicielles et leur intégration dans des serveurs d’applications multimodalités prouvent l’intérêt grandissant et justifié des fournisseurs pour le workflow.

53

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

imagerie moléculaire Imagerie

en plein boom : nouveaux traceurs et nouvelle modalité

B. Bresson1, P. Lorcy2 1

 ARS Midi-Pyrénées

2

 CHU Brest

Introduction Cette année les nouveaux développements de l’imagerie moléculaire liés aux investissements réalisés par les majors coïncident parfaitement avec le thème du RSNA 2010: médecine personnalisée. L’imagerie moléculaire a montré son intérêt dans le diagnostic, la stadification et le suivi thérapeutique de nombreux cancers en permettant de détecter de façon non invasive des changements moléculaires précoces et spécifiques de la maladie. De ce fait cette modalité devrait permettre de monitorer la réponse des tumeurs au traitement le plus précocement afin d’adapter au mieux les traitements oncologiques toujours de plus en plus coûteux. L’annonce marquante du RSNA 2010 est l’arrivée sur le marché d’une nouvelle modalité : le TEP/MR ou MR/TEP selon le constructeur. L’absence de rayons X, la meilleure performance de résolution en contraste sur les tissus mous de l’IRM alliées à l’idée de regrouper dans une seule modalité, l’aspect anatomique et fonctionnel de l’IRM et l’aspect fonctionne et métabolique du TEP devraient permettre un engouement pour cette nouvelle modalité. Toutefois, compte tenu de la conjoncture économique et des prix annoncés (entre deux à trois fois le prix d’un TEP/CT temps de vol), cette modalité connaîtra-t-elle le même impact qu’a connu l’IRM lors de son arrivée sur le marché ? L’arrivée de nouveaux traceurs spécifiques sera un élément de réponse déterminant.

Radiopharm aceutiques Ce domaine moins « visible » que celui des appareils de médecine nucléaire

54

est au moins aussi dynamique et prometteur. En effet, deux nouveaux traceurs ont actuellement obtenu l’autorisation de mise sur le marché : le Fna pour le cancer de la prostate, du sein et du poumon et le F-fluorodopa pour la maladie de Parkinson. Contrairement au FDG qui n‘est pas un traceur spécifique et qui possède « l’exclusivité » des examens TEP, ces deux produits sont des traceurs spécifiques qui se fixent sur la même cible pharmacologique (récepteur, enzyme, transporteur, gène) que le médicament à étudier. Alors qu‘actuellement 1  % des examens TEP sont réalisés avec des traceurs spécifiques, certains laboratoires prévoient que ceux-ci devraient représenter plus de la moitié des examens TEP en 2013. Certains traceurs faisant actuellement l’objet, soit de PHRC tel que le F-MISO ayant pour cible l’hypoxie cellulaire, soit d’étude de stade 3 s’adressant à la maladie d’Alzheimer ou à l’angiogenèse, seront peut-être parmi ceux-là. Cela explique l’intérêt des trois grandes sociétés, seules ou adossées à des laboratoires, pour ces nouveaux traceurs. On peut noter l’installation du premier cyclotron Siemens en France en 2010.

Gamma-caméras Malgré les problèmes de livraison de technétium connus en 2010 lié à l’arrêt, pendant plusieurs mois, du réacteur canadien qui produit la moitié de la demande mondiale, les médecins nucléaristes se déclaraient raisonnablement optimistes pour l’avenir de la SPECT/CT. En effet, des études récentes ont montré l’intérêt de cette technique pour la détection de foyers infectieux et pathologies inflammatoires.

D’un point de vue général, le RSNA 2010 confirme les deux tendances déjà observées l’année précédente, d’une part, l’augmentation en nombre de fournisseurs et en parc installé de caméras dédiées et, d’autre part, la confirmation des gamma-caméras avec scanner. Depuis juillet 2009, 15 gamma-caméras dédiées à la cardiologie ont été installées en France, 13 appareils GE discovery NM 530C équipés de détecteurs CZT permettant la conversion digitale directe et deux appareils de SPECTRUM DYNAMICS également équipés de détecteurs CZT. Pour sa part Siemens annonce 8 installations de l’option IQSPEC comprenant un nouveau collimateur convergent et une acquisition rotationnelle focalisée. En termes de caméra dédiée, la nouveauté est l’introduction de caméras dédiées à l’exploration des seins denses présentant une moindre sensibilité en mammographie. Deux fournisseurs sont présents sur ce marché  : Gamma Médica Inc. et GE avec la Discovery NM 750b (breast) avec une technologie de détecteurs CZT. Le traceur utilisé est le Sestamibi marqué au technétium. L’acquisition dure entre cinq et dix minutes pour un temps total d’examen d’environ 30 minutes pour explorer les trois incidences. Concernant les appareils SPECT/CT, les fournisseurs ne présentent pas de nouveaux appareils mais proposent d’implémenter l’algorithme de reconstruction itérative sur les scanners à barrettes équipant leur gamma-caméra. Il faut noter que Philips annonçait l’arrêt de commercialisation de la Skylight pour se recentrer sur la gamme Brightview couplée à un scanner à capteur plan.

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

TEP/CT

TEP/MR

Avec plus de 3000 appareils vendus dans le monde, dont 90 en France, le TEP/CT est devenu le gold standard de l’imagerie moléculaire. Les trois fournisseurs GE, Philips et Siemens se partagent équitablement le marché français représentant annuellement dix appareils. GE propose actuellement trois modèles  : le Discovery PET/CT 600 avec Cristal BGO, non-TOF, le Discovery PET/CT 690 couplé au scanner Brightspeed Elite et le Discovery PET/CT 690 VCT couplé au scanner VCT. Ces deux derniers appareils sont équipés de cristaux LYSO et de deux nouveaux logiciels, l’un permettant l’intégration du gating respiratoire à l’acquisition et Sharp IR qui permet d’augmenter la résolution grâce à la modélisation du détecteur. Philips présente pour la première fois sa nouvelle gamme de TEP/CT : Ingenuity TF PET/ CT adossée à la nouvelle gamme de scanners Ingenuity disponible en 16, 64 et 128 coupes. Ces appareils bénéficient du nouveau logiciel Astonish TF, nouvelle évolution de technologie temps de vol qui permet une augmentation de 50 % de résolution en contraste avec une diminution par quatre du temps de reconstruction. Ces appareils sont équipés de cristaux LYSO, seul l’appareil Gemini LXL possédant des cristaux BGO ne permet pas l’acquisition temps de vol. Siemens propose deux gammes de TEP/CT  : le Biograph True Point CT équipé de scanner de la gamme Emotion et la gamme Biograph mCT équipée de scanner Definition S (24, 40, 64, 128 coupes). Siemens présente également un nouvel algorithme de gating respiratoire HD Chest. Grâce à sa capacité de détection de la phase avec le plus de signal et le moins de mouvement, ce logiciel permettra de diminuer de moitié la durée totale de l’examen, reconstruction comprise, en gagnant sur la durée d’acquisition et de reconstruction.

Différentes études cliniques ont été menées afin de déterminer les applications apportées par ce type de modalité. Ces études ont d’abord été réalisées sur trois types d’équipements hybrides  : l’un avec une IRM tête uniquement, les deux autres avec acquisitions séquentielles ou simultanées. Ces études ont démontré l’intérêt de la technique dans le diagnostic des cancers têtecou, du poumon, de la prostate et du sein. Elles seront toutefois à poursuivre pour ouvrir le marché à cette nouvelle modalité qui reste pour l’heure très onéreuse, avec des contraintes d’implantation qui n’étaient jusqu’alors pas envisagées dans les services de médecine nucléaire. La réalisation d’un tel appareil nécessitait de résoudre plusieurs challenges  : rendre invisibles les détecteurs TEP à l’IRM, rendre les photodétecteurs insensibles au champ magnétique, rendre les antennes « transparentes » aux positons et mettre en place de nouvelles stratégies pour la correction d’atténuation nécessaire à l’obtention d’une image TEP. Aujourd’hui, l’approche technologique de chacun des trois constructeurs est différente bien que tous incluent une IRM 3T dans leur appareil. GE a installé à Zurich un appareil TEP/MR comprenant un TEP/CT dans une salle et une IRM 3T dans une salle voisine. Ces deux appareils sont identiques à ceux proposés au catalogue, seule la logistique du transfert patient a été modifiée : à l’aide du même chariot/table d’examen, le patient garde la même position entre les deux examens. Philips propose l’Ingenuity PET/ MR comprenant une IRM Achieva 3T et un TEP temps de vol. Trois appareils de ce type sont installés au monde dont un à Genève. L’appareil proposé un TEP et une IRM distants de 3 m avec une plaque rotative au sol permettant le pivotement du lit à

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

180 degrés pour pouvoir présenter le patient de la même façon dans chaque appareil. Les photomultiplicateurs TEP ont été blindés et alignés dans le champ magnétique, l’électronique TEP a été déportée en salle technique. L’ensemble de cette conception permet d’obtenir 1,5 G au centre de l’anneau du TEP. Siemens propose le Biograph mMR (tunnel de 60 cm de diamètre) composé d’une IRM 3T inspirée du Verio (diamètre 70 cm) et d’un TEP non temps de vol dont le FOV est de 25.8 cm au lieu de 22 cm sur le TEP CT. L’innovation réside dans le fait que ce nouvel appareil permet l’acquisition simultanée, sans bouger le patient, des informations TEP et MR puisque les deux appareils sont concentriques. De l’extérieur vers l’intérieur du tunnel, cet appareil est composé des bobines de correction de champ magnétique, de l’aimant, des bobines de gradients, de l’ensemble de détection TEP et de l’antenne corps. Les gradients ont été modifiés et les antennes ont été redessinées pour améliorer le comptage TEP et la correction d’atténuation. Siemens a modifié la partie TEP en intégrant des photodiodes à avalanche, nouveaux détecteurs insensibles au champ magnétique. Siemens annonce une installation à Munich et prévoit les premières livraisons commerciales pour l’été 2011. Pour Philips et Siemens, l’examen dure entre 30 minutes et une heure et se déroule de la façon suivante  : d’abord acquisition IRM pour la correction d’atténuation et le gating puis examen TEP et enfin examen IRM.

Conclusion Compte tenu du fait que le développement de l’imagerie moléculaire est étroitement lié au développement et à l’arrivée de nouveaux traceurs (cf. le TEP avec le FDG) tout laisse à penser que l’imagerie moléculaire à un bel avenir

55

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

i

e

r

t

e

c

h

n

i

q

u

e

PACS La

tes

tête dans les nuages, les pieds sur terre mais sans laisser d’emprein-

« clouding

and zero footprint »

A. Le Hen1, S. Baczynski2  AP–HP Paris

1

 CHU Laon

2

Introduction Le RSNA 2010, affirme une maturité certaine dans le domaine des consoles et réseaux. Le nombre d’acteurs est stable mais les orientations marketing évoluent vers des modèles assumés. Les fournisseurs et éditeurs de logiciels affirment leur position dans chacun des domaines, cependant le déploiement de solutions informatiques est tributaire de l’indispensable maîtrise des investissements matériels et logiciels et donc de contraintes économiques fortes. Les différentes solutions présentées au RSNA apportent des réponses concrètes concernant en particulier le traitement avancé des images et l’ergonomie de la chaine de diagnostic. Mais il faut une réflexion de la part de l’utilisateur sur l’intégration dans un environnement plus large, notamment en termes de dossier médical et en termes de système d’information. Le patient au cœur de ces données doit être le bénéficière des solutions technologiques qui intègrent une efficience en progression constante.

Grandes tendances Volet économique Les avenants 24 et 26 ont été des moteurs incitatifs durant 2009 à l’informatisation de la radiologie. La

56

majorité des cabinets, cliniques ou d’hôpitaux sont équipés a minima d’un système de stockage et d’archivage. Cela implique implicitement un numéro d‘identification patient (hélas non normalisé et hétérogène selon les solutions), un compte rendu et des images électroniques, prémices d’un dossier médical personnalisé (DMP). Cette incitation financière s’achève mais le principe est solidement établi. Cela ne remplace pas encore totalement le film, puisque souvent, c’est ce support qui est remis au patient. La baisse de la part des marchés du film est très nette, résultat probant d’une évolution inéluctable. Certaines sociétés historiquement implantées dans le film, basculent dans l’IT (Information Technologies) et propose des solutions techniques et commerciales pertinentes. On peut citer depuis quelques années Carestream (ex-Kodak, et ex-Algotech) Agfa avec des stratégies claires. En 2010, Fujifilm a créé au niveau mondial une filière IT, en cours de déclinaison en France, en attendant la nomination de son DG, un directeur commercial pose les bases d’une stratégie commerciale volontariste. Les institutions françaises ont engagé une politique technicoéconomique dans le dossier d’imagerie (France sans film) afin d’assurer une maîtrise des coûts et, de façon induite, pour agir sur le développement durable (disparition

à terme du support sensible et des effluents). Cependant, le bénéficepatient doit rester dans l’axe principal d’une rationalisation de l’offre de soins. Malgré les moyens financiers ambitieux et affirmés des différents fournisseurs de solutions, ce marché compétitif voie son essor contrarié dans une situation économique morose, et les projets marquent le pas malgré des solutions et des stratégies territoriales naissantes. Les constructeurs de modalités (scanner IRM…) tablent sur le fait que les clients sont en partie captifs car leurs logiciels sont très intégrés dans la chaîne d’acquisition et de traitement pour optimiser les performances globales. On peut citer GE Healthcare, Siemens, Philips… Ils souhaitent évidement étendre leur marché sur une offre globale multimodalités et multisupports, mais le coût élevé de la recherche sur les modalités, d’une part, et sur les investissements en traitement d’images, d’autre part, ne leur permet sans doute pas de consacrer autant de ressources que souhaitées dans ce dernier secteur. Les entreprises issues du film (Carestream, Agfa, Fujifilm) en raison de la disparition progressive et programmée du film et de ces sources de revenus historiques, investissent dans leurs propres logiciels et solutions globales. Si l’essai technique a été

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

transformé par tous et concrétisé par des parcs significatifs, le challenge est d’en faire une source de revenus institutionnelle identifiée. Carestream est dans cette logique avec succès depuis plusieurs années du fait de sa double filiation Kodak (films, puis stockage/ archivage) et Algotech spécialisée dans les post-traitements. Agfa semble en bonne voie dans sa mutation, et Fujifilm élabore et affine la définition marketing de son offre. D’autres encore, issus du monde plus spécifique de l’informatique médicale (McKesson par exemple) ont lutté de longue date pour pénétrer le marché par le biais du RIS (Radiology Information System) et sont naturellement venus au PACS en développant soit leur solution, soit par intégration externe. Enfin les acteurs issus du traitement d’images (Telemis, Terarecon, Vital Images, Sectra…) tirent aujourd’hui leur épingle du jeu, car la demande est forte en matière de solutions diagnostic simples (mais pas simplistes) et robustes. Ils ont identifié leur savoir-faire, et leur marketing est clair et adapté: consoles avancées multimodalités et workflow plein d’astuces, ou consoles très spécialisées (mammo, ortho), ou encore post-traitements 3D très performants sur un grand nombre de segments corporels. Ces offres sont souvent complémentaires. L’offre est donc réelle et pertinente, et elle est également multimodalités. Le besoin d’un workflow efficient intégré au parcours du patient, la nécessité de post-traitements très pointus, et l’informatisation systématique du stockage/ archivage, font que le PACS devient un objet de choix à part entière, de manière assez indépendante par rapport aux modalités d’acquisition d’images. Le fait que bon nombre d’offres de PACS se déclinent partiellement ou en totalité sous forme de services renforce cette logique. D’autant que le coût de possession à moyen/long terme d’un PACS devient plus identifiable (voire quantifiable avec les offres sous forme de services), et peut être mis en perspective par rapport au coût des modalités elles-mêmes.

i

e

r

t

e

c

Les offres sous forme de services «  Software as a Service  » (SaaS), «  Infrastructure as a Service  » (IaaS)… donne une visibilité économique et financière aux clients, et une visibilité de revenus aux fournisseurs. Attractive, ce type de décision n’est pas neutre, et peut avoir des impacts qu’il faut mesurer avec une grande attention sur les aspects financiers et juridiques. Du côté technique, elle permet parfois de faire face plus facilement aux technologies de plus en plus complexes et imbriquées pour lesquelles le client n’a pas forcément les ressources internes. Il faut être toutefois attentif à garder le contrôle interne de son outil par des personnes qualifiées. Du côté financier, les coûts capital expenditure « CAPEX », ou dépenses en investissement) se transforment en coûts operational expenditure («  OPEX  » ou dépenses en exploitation), bien connus dans le domaine informatique, avec les conséquences financières: plus de souplesse apparente, meilleure maîtrise des coûts mais pas forcément meilleurs coûts, et ni amortissements ni donc de capacité d’autofinancement (CAF) avec les conséquences à terme. La confidentialité des informations, la sécurité et disponibilité, la cessation du contrat et la migration en fin de contrat doivent aussi être des points de vigilance technique, financière et juridique. Tendances techniques Tout d’atbord, il convient de noter que les fonctionnalités principales du PACS sont acquises: workflow ergonomique, intégration de briques logiciels, consoles d’acquisition, post traitements sophistiqués, stockage, et archivage. L’un des enjeux se situe maintenant sur la sophistication et l’étendue des post traitements, localisés sur des serveurs dédiés. Mais c’est également la mutualisation, d’une part, sur la mobilité, d’autre part, et donc les flux que cela s’implique, qui sont concernées. Concernant les post traitements, une offre large est disponible. Les constructeurs de modalités (Siemens, GE, Philips…) développent particulière-

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

ment les traitements où leurs machines excellent, comme la cardiologie, le vasculaire ou encore le poumon. Des spécialistes du domaine comme TeraRecon, Vitals Images, ou encore Ziosoft (distribué par Global Imaging) disposent de traitements très étendus en 3D avec une ergonomie optimisée permettant des gains importants de productivité médicale. Dans tous les cas, les post-traitements sont situés sur des serveurs potentiellement mutualisés à l’ensemble des consoles, des serveurs avec des ressources de calcul très importantes (processeurs « multicore »), modulables et bien sûr partagées ce qui minimise le coût de structure rapporté à l’utilisateur. En particulier, TeraRecon propose un traitement avec des serveurs comprenant des cartes dédiées à la reconnaissance de formes et à la reconstruction, d’où une rapidité accrue. Cette solution performante qui pouvait en 2009 apparemment nuire à son implantation technique et donc au développement commercial du fait des contraintes, devient un atout dans un marketing basé sur le service (SaaS) et non sur la vente des serveurs. Une technique, connue dans les domaines informatiques, émerge cette année, et arrive à point nommé pour les PACS car il participe à la fois aux objectifs de mutualisation (images ou post-traitements) et de mobilité, mais également à la commercialisation en mode SaaS : il s’agit du « cloud computing ». Le cloud computing est un concept de déportation sur des serveurs distants des traitements informatiques traditionnellement localisés sur le poste utilisateur ou sur les serveurs centraux de l’entreprise/hôpital. Bien que l’anglicisme cloud computing soit largement répandu dans le langage courant, on rencontre également les francisations «  informatique dans les nuages », « informatique en nuage  », ou encore « informatique dématérialisée ». C’est plus généralement la mise à disposition de ressources informatiques distribuées sur Internet et proposées sous la forme de services à de multiples utilisateurs. Les serveurs ne sont pas identifiés physiquement par

57

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l

e

c

a

h

l’utilisateur, ni leur localisation géographique qui n’est pas déterminante à condition que les débits des liaisons (cuivres, fibres optiques, ADSL, satellite…) soient adaptés. Ces ressources peuvent être par ailleurs partagées en toute transparence pour les utilisateurs par plusieurs entreprises clientes. Ce qui génère immédiatement les questions de confidentialité, de disponibilité, de charges, de rapidité des liaisons, entre autres. Il est donc primordial de se renseigner sur le fournisseur et ses infrastructures, souvent sous-traitées. Un syndicat professionnel, le Syntec département Informatique, a édité un livre blanc en avril 2010 sur le sujet, livre mis à jour en décembre 2010 par un volet Sécurité. Le SaaS (fourniture de logiciels sous forme de services) est la partie applicative du cloud computing. Pour l’entreprise utilisatrice, il s’agit de l’accès à distance via le réseau internet et l’utilisation des applications hébergées et exploitées par un fournisseur de services qui facture un droit d’usage. Google Apps est un bon exemple de cette technique au quotidien. Cette solution peut être intéressante et peut paraître simple à déployer, mais il convient de faire attention au « court-circuitage » intempestif des DSI. Même le stockage et l’archivage peuvent être proposés sous cette forme de service. La contrepartie de cette « délocalisation » des serveurs applicatifs ou des données est qu’il faut des liaisons à débit et à disponibilité suffisants pour véhiculer les données brutes, les images issues des traitements, ce qui peut parfois poser un problème (capacité/temps de transmission). En cas de sous-traitance, il est impératif de savoir qui est agréé en temps d’hébergeur de données médicales, au sens du décret ministériel, et les conséquences possibles sur les contrats en cascade engageant les responsabilités des uns et des autres. La réponse faite à certains appels d’offre multisites, notamment dans le cadre de France sans films, implique une association de raison entre les spécialistes Télécom et les fournisseurs

58

i

e

r

t

e

c

traditionnels. Ainsi en Ile de France, Orange est le mandataire de la maitrise d’œuvre, et France Télécom avec GE Healthcare en sont les cotraitants. Par ailleurs Agfa vient de signer un partenariat avec SFR. Les techniques et algorithmes de télécommunication (streaming, compression, cryptage, sécurité), banalisées avec l’internet de notre quotidien, sont associés aux méthodes de compression de type DICOM dédiées à l’imagerie médicale. L’ensemble de ces techniques (cloud computing, SaaS) sont pleinement intéressantes si elles sont partagées (financièrement), et plus encore si les utilisateurs sont mobiles (radiologues travaillant entre plusieurs sites, télédiagnostic…) Il faut que les ressources soient accessibles facilement sans contraintes et notamment sur n’importe quel matériel. On aura compris que la puissance de calcul se situe sur les serveurs et que le terminal ne sert qu’à l’affichage du résultat. Il doit pouvoir être léger  : PC ordinaire, client léger (netPC), PC portable… L’objectif de l’indépendance totale du matériel doit permettre de lever les problèmes liés à l’incompatibilité de matériels hétérogènes. Les utilisateurs de Macintosh Apple sont souvent pénalisés car les applicatifs sont incompatibles. Souvent, par souci de sécurité, les services informatiques limitent fortement les droits des utilisateurs et bloquent tout chargement (notamment les petits applicatifs PACS souvent incontournables) sur les machines. Ce sont les raisons du concept «  zero footprint  » (pas d’empreintes de pied, pas de traces) très à la mode au RSNA 2010, qui permet d’utiliser un simple navigateur Internet (Internet Explorer, Mozilla, Chrome, Opéra, Netscape…) sans autre additif ou téléchargement (ActiveX, applet Java) aussi petit soit t-il car toujours dépendant de la machine cible. Rien n’est fait sur la machine, tout est fait sur le(s) serveur(s) distants. Il faut dire également que ce « zero footprint  » connaît aussi un réel engouement grâce aux tablettes informatiques avec des écrans de taille suffisante et de

h

n

i

q

u

e

très bonne qualité, et en particulier le maintenant célèbre iPad. Sans prétendre pouvoir faire un diagnostic avec ces tablettes (mais certains en auront sans doute la tentation tant la qualité de rendu est bonne), on peut visualiser à distance pour faire une revue de dossiers pertinente, ou pour gérer l’activité de son service en accédant au RIS, aux images, aux comptes rendus… Les tentatives précédentes et amusantes au RSNA 2009 sur téléphones portables et autres «  iphone  » n’ont pas réussi à convaincre. Mais aujourd’hui, nous sommes sans doute à la veille d’une petite révolution des comportements et des pratiques.

Conclusion Les idées clés de ce RSNA 2010 sont en grande partie issues des technologies maitrisées du monde informatique (cloud computing, internet, SaaS…), sous-tendues par des impératifs financiers et/ou de développement durable. La pression économique dans le monde de la santé génère l’optimisation et le partage d’outils et des compétences de professionnels de moins en moins nombreux. Les fournisseurs voient en le SaaS une manière de générer des revenus réguliers. Les médecins ne peuvent qu’être séduits par la qualité des traitements disponibles. Toutes ces techniques peuvent permettre à chacun d’y trouver son compte mais, du fait d’une apparente simplicité de mise en œuvre, il est d’autant plus incontournable de cadrer au préalable ses besoins réels, et d’y impliquer l’ensemble des acteurs concernés par le projet: médecins pour les pathologies et modalités, les techniciens de l’image (biomédical), techniciens de l’information (le DSI et son équipe), et les différents cotraitants extérieurs pour maîtriser l’ensemble de la chaîne de traitement. C’est à ce prix que l’on pourra définir les paramètres fondamentaux: les applicatifs nécessaires, le niveau de qualité attendus pour chacun des services (sécurité, confidentialité, débit, rapidité d’affichage…), les coûts, les responsabilités, et bien sûr la sortie éventuelle du contrat

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

e

c

a

h

(conditions, coûts, récupération des données en cas d’archivage…) en cas de SaaS ou IaaS La perspective restrictive d’un avenir économique et financier en pleine mutation ouvre un champ nouveau d’évolution technologique et d’exploitation des équipements médicaux. Il faut peut être envisager progressivement une relation industrie/fournisseur/client/patient, intégrant un partenariat de gestion économique et technique et admettre un usage plus important des outils et des moyens de communication informatique afin

i

e

r

t

e

c

d’accéder dans des conditions sécurisées aux ressources et compétences en imagerie médicale.

Mini glossaire Cloud computing : informatique avec serveurs et applicatifs répartis, et souvent partagés. Software as a Service (SaaS)  : Commercialisation d’applicatifs sous forme de service, par opposition à la vente. Infrastructure as a Service (IaaS)  : idem que SaaS mais pour l’infrastructure

IRBM News 2011 ; 32 (2-3) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

h

n

i

q

u

e

matérielle (serveurs et environnement, voire stations). Streaming  : technique de chargement (download) et d’affichage d’images ou films par «couches» successives permettant d’afficher rapidement une image sans attendre, image qui s’affine au fur et à mesure des secondes qui passent et des données qui arrivent enrichissant la résolution. Zero footprint : utilisation d’un terminal ou station sans installer ou charger quoi que ce soit «  sans laisser de traces  ». Seul un simple navigateur Internet de base est nécessaire.

59

IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS… IRBM NEWS…

l