Etmoiditi acute nel bambino

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Etmoiditi acute nel bambino M. François L’etmoidite acuta è l’infezione delle cellule del labirinto etmoidale, localizzato tra l’orbita all’esterno, la parte alta delle fosse nasali all’interno e la base del cranio in alto. È diagnosticata in quanto tale solo quando è esteriorizzata. Molto rara, l’etmoidite si osserva a qualsiasi età. È isolata nel bambino piccolo, ma spesso è associata alla lesione di altri seni (pansinusite) nei bambini più grandi. Il segno d’allarme è la comparsa di un edema all’angolo interno dell’occhio, che si estende più o meno rapidamente alle strutture adiacenti. La comparsa di un tale edema in un contesto febbrile è praticamente sinonimo di etmoidite acuta esteriorizzata. Le forme atipiche potrebbero far pensare ad altre diagnosi, che saranno escluse in base all’anamnesi e all’esame obiettivo, eventualmente completati da alcuni esami diagnostici. I germi responsabili sono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e gli anaerobi. La diagnostica per immagini può essere necessaria per verificare l’assenza di complicanze orbitarie ed endocraniche che possono mettere in gioco la prognosi vitale e visiva. Il trattamento si basa sull’antibioticoterapia adeguata ai germi responsabili. Le complicanze orbitarie ed endocraniche possono richiedere un trattamento chirurgico. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Etmoidite esteriorizzata; Ascesso orbitario sottoperiosteo; Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Cefalosporina di terza generazione

¶ Introduzione

1

¶ Formazione del labirinto etmoidale

1

¶ Anatomia

2

¶ Fisiopatologia dell’etmoidite acuta e delle sue complicanze Etmoidite acuta Estensione orbitaria Complicanze intracraniche

2 2 2 2

¶ Terreno

3

¶ Forme cliniche Fase flussionale Fase suppurativa

3 3 3

delle fosse nasali all’interno e la base del cranio in alto. È diagnosticata come tale solo quando è esteriorizzata. Il labirinto etmoidale è il primo seno a comparire; l’etmoidite è quindi isolata nei bambini piccoli, mentre è spesso associata alla lesione di altre cavità sinusali nei bambini più grandi (pansinusite) [1, 2]. Il segno che porta alla visita è la comparsa di un edema importante della palpebra superiore, che inizia all’angolo interno dell’occhio [3]. La comparsa di un tale edema in un contesto febbrile è praticamente sinonimo di etmoidite acuta esteriorizzata. Le forme atipiche potrebbero far pensare ad altre diagnosi, che saranno escluse in base all’anamnesi e all’esame obiettivo, eventualmente completati da alcuni esami diagnostici. La diagnostica per immagini può essere necessaria per verificare l’assenza di complicanze che possono mettere in gioco la prognosi vitale e visiva.

¶ Esami diagnostici Diagnostica per immagini Batteriologia Esami ematici

3 3 4 4

■ Formazione del labirinto etmoidale

¶ Diagnosi differenziale

4

¶ Forme recidivanti

5

¶ Terapia Terapia antibiotica Trattamento delle complicanze

5 5 6

¶ Conclusioni

6

Struttura dell’articolo

■ Introduzione L’etmoidite acuta è l’infezione delle cellule del labirinto etmoidale, che è localizzato tra l’orbita all’esterno, la parte alta Otorinolaringoiatria

La formazione del labirinto etmoidale è nota grazie a degli studi anatomici [2, 4] e radiologici (radiografie standard in passato, tomografia computerizzata [TC] più recentemente) [5]. Il labirinto etmoidale, come gli altri seni del volto, si forma per evaginazione della mucosa della capsula nasale primitiva nell’abbozzo cartilagineo delle ossa della fronte a partire dalla 12 a settimane di gestazione [4] . Il punto di penetrazione è l’ostio, localizzato tra i cuscinetti inferiore e medio che si disegnano sulla parete laterale delle fosse nasali e che formeranno i turbinati inferiore e medio. Le cellule etmoidali sono le prime cavità sinusali a comparire. Alla nascita, solo le cellule etmoidali anteriori sono pneumatizzate. Sono sferoidali, misurano da 2 a 5 mm e si allungano progressivamente.

1

I – 20-440-A-10 ¶ Etmoiditi acute nel bambino

Figura 1. Visualizzazione del labirinto etmoidale con esame TC in un neonato. A. Sezione assiale. B. Sezione coronale. C. Sezione sagittale.

Tabella 1. Classificazione di Chandler degli stadi della lesione orbitaria delle etmoiditi acute. Stadio

Denominazione

Edema palpebrale

Esoftalmo

Oftalmoplegia

Disturbi oculomotori o dell’acuità visiva

I

Cellulite presettale

+

0

0

0

II

Cellulite orbitaria

+

Esoftalmo assiale

0

0

III

Ascesso orbitario sottoperiosteo

+

Occhio spostato in avanti, in basso e in fuori

Parziale

+/-

IV

Ascesso orbitario

+

++++

+

+

V

Trombosi del seno cavernoso

+/-

+/-

Completa

A volte cecità

Le cellule etmoidali posteriori sono molto più piccole e opache (Fig. 1). Cominciano ad aerarsi verso il primo anno d’età, quando il labirinto etmoidale misura 8-12 mm di lunghezza, 1-3 mm di larghezza e 1-5 mm di altezza [2]. Il tetto dell’etmoide raggiunge il suo livello definitivo (al di sopra della lama cribrosa) verso i 3 anni. A 4 anni il labirinto etmoidale misura 12-21 mm di lunghezza, 5-11 mm di larghezza e 8-16 mm di altezza. L’allargamento anteroposteriore avviene in particolare tra i 3 e gli 8 anni [5]. A 8 anni il labirinto etmoidale misura 18-24 mm di lunghezza, 9-13 mm di larghezza e 10-15 mm di altezza. Verso i 12 anni il suo sviluppo è, in sostanza, quello dell’adulto.

■ Anatomia Il labirinto etmoidale è situato nelle masse laterali dell’etmoide. La radice del turbinato medio divide il labirinto etmoidale in due gruppi di cellule: le cellule etmoidali anteriori, che drenano a livello del meato medio, sotto il turbinato medio, e le cellule etmoidali posteriori, che drenano sopra il turbinato medio, al di sopra o al di sotto del turbinato nasale superiore. I rapporti immediati dell’etmoide permettono di comprendere meglio le complicanze infettive delle etmoiditi. • In alto vi è il pavimento del piano anteriore della base del cranio. • All’interno vi è l’orbita, da cui le cellule etmoidali sono separate dall’unguis (osso lacrimale) anteriormente e dall’os planum (lamina orbitaria) posteriormente. L’os planum a volte è deiscente: le cellule etmoidali sono allora separate dal contenuto orbitario solo dal periostio orbitario, lamina fibrosa molto resistente, ma che si scolla facilmente dalla parete ossea, tranne che a livello delle suture. Il setto orbitario, espansione del periostio orbitario teso dal bordo orbitario fino al tarso palpebrale, delimita gli spazi pre- e retrosettali [6]. Il sistema venoso comporta numerose anastomosi tra le vene sinusali e le vene orbitarie e transcraniche. Inoltre, il sistema venoso oftalmico è sprovvisto di valvole, da cui la possibilità di emboli settici dalle cavità sinusali verso l’orbita, i tegumenti del volto, la regione pterigoidea e il seno cavernoso [7].

2

■ Fisiopatologia dell’etmoidite acuta e delle sue complicanze Etmoidite acuta Le cellule etmoidali sono rivestite da un epitelio respiratorio in continuità con quello che riveste le fosse nasali. Ogni processo infiammatorio rinosinusale, sia esso infettivo o allergico, provoca un’iperplasia di questa mucosa. L’ingorgo delle cellule etmoidali è provocato tanto dall’ostruzione degli orifizi di drenaggio a causa dell’ispessimento della mucosa che dall’alterazione dell’attività mucociliare e dall’iperplasia delle ghiandole secretorie della mucosa. Questo ristagno delle secrezioni costituisce il terreno della sovrainfezione batterica [8].

Estensione orbitaria La propagazione dell’infezione all’orbita avviene per via ossea, venosa o linfatica. La via ossea è dovuta alla presenza di comunicazioni tra cellule etmoidali e orbita attraverso forami vascolari a livello dell’unguis, deiscenze congenite dell’os planum o zone di necrosi ossea. La lesione orbitaria è più o meno estesa. La classificazione di riferimento delle complicanze orbitarie delle sinusiti è quella definita da Chandler [9] nel 1970 (Tabella 1). L’estensione retrosettale del processo infettivo mette in gioco la prognosi visiva [10, 11]. Il calo dell’acuità visiva è multifattoriale: compressione e anossia del nervo ottico, tromboflebite dei vasi retinici e del nervo ottico, neurite ottica e tossicità batterica locale [7, 12]. Un’ischemia retinica o del nervo ottico superiore a 90 minuti provoca una lesione irreversibile della visione.

Complicanze intracraniche Sono rare nel bambino piccolo, in cui l’etmoidite è isolata a causa dell’assenza dei seni frontali e sfenoidali, ma pongono a rischio la prognosi vitale e lasciano dei postumi in oltre un quarto dei casi. L’estensione del processo infettivo avviene per via endovenosa o attraverso un’osteite del tetto dell’etmoide e si diffonde allora alla meninge, agli spazi epidurali o subdurali, o anche al parenchima cerebrale [13]. Otorinolaringoiatria

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■ Terreno

Chandler. L’acuità visiva è spesso diminuita. Si palpa a volte una tumefazione, dolente all’angolo interno dell’occhio. Allo stadio IV della classificazione di Chandler (flemmone dell’orbita) l’esoftalmo è irriducibile e dolente, e la chemosi è importante con edema a volte violaceo della palpebra superiore, l’oftalmoplegia è completa e si ha una riduzione importante dell’acuità visiva (se il bambino accetta di cooperare, il che non è sempre ovvio, a causa del dolore). La diffusione lungo il canale ottico o per via venosa può provocare una cecità con assenza del riflesso fotomotore diretto e un’anestesia corneale, associata a una paralisi del nervo oculomotore comune (nervo oculomotore) e del nervo motore oculare esterno (nervo abducente), che indica l’interessamento del seno cavernoso (stadio V della classificazione di Chandler). A questo stadio i bambini sono in genere molto febbrili, con un’alterazione importante dello stato generale e una prostrazione che rende difficile la valutazione dei segni oftalmologici [7]. Fotofobia e rigidità della nuca fanno sospettare una meningite. Gli ascessi sotto- ed extradurali sono da sospettare in linea di principio in bambini che hanno un’etmoidite esteriorizzata, molto febbrili, con alterazione dello stato generale, anche se l’esame neurologico è poco o per nulla alterato.

Esiste un continuum tra l’assenza di sinusite, l’etmoidite non esteriorizzata e l’etmoidite esteriorizzata. Sono diagnosticate solo le etmoiditi esteriorizzate. La loro incidenza è sconosciuta, ma molto bassa: gli studi pubblicati in letteratura raccolgono in generale solo 2-13 casi all’anno [14-18]. La media dell’età è molto variabile da una casistica all’altra. Nella casistica di François et al. [18], su 125 bambini di meno di 15 anni ricoverati per etmoidite acuta esteriorizzata l’età media era di 3 anni. Su una serie di 42 bambini, pubblicata da Brown et al. [17], l’età media era di 5 anni per i bambini che non avevano un ascesso intraorbitario e di 11 anni per i bambini che avevano un ascesso intraorbitario. Quello che si deve ricordare è che un’etmoidite esteriorizzata può insorgere a qualsiasi età, tanto nell’adulto [1] quanto nel lattante (Murray et al. hanno segnalato un caso in un bambino di 5 settimane [19]) e anche nel neonato (Rogers et al. hanno segnalato un caso in un bambino di 13 giorni [20]). Alcuni studi osservano due picchi di frequenza, in inverno e in primavera [3, 21], che corrispondono ai periodi delle rinofaringiti. L’allergia potrebbe essere un fattore predisponente [21]. I deficit immunitari sono più frequenti che nella popolazione generale ma rari, dell’ordine del 3% [22].

■ Esami diagnostici

■ Forme cliniche

Di fronte a un quadro di etmoidite acuta esteriorizzata alcuni esami diagnostici hanno lo scopo di escludere una patologia non infettiva il cui trattamento sarebbe diverso (emocromo con formula, proteina C reattiva [PCR]), di precisare il germe responsabile per guidare nel modo migliore la terapia antibiotica (emocoltura, prelievo dell’ascesso), di verificare l’assenza di complicanze orbitarie (ecografia, TC) o meningoencefaliche (puntura lombare, risonanza magnetica [RM]). Questi esami non sono sistematici, ma richiesti in funzione del quadro clinico.

Fase flussionale Il segno di comparsa di un’etmoidite acuta esteriorizzata è la comparsa di un edema all’angolo interno dell’occhio, che si estende più o meno rapidamente alla palpebra superiore, ma talvolta anche alla palpebra inferiore e alle palpebre controlaterali. La temperatura è variabile da un bambino all’altro, spesso superiore a 38,5 °C. Nella casistica di François et al. [18] solo 80 bambini su 125 avevano una temperatura superiore a 38,5 °C al ricovero (64%). A questo stadio i dolori orbitari sono incostanti. L’ostruzione nasale e la rinorrea sono raramente riscontrate. Può essere associata una congiuntivite. Allo stadio I della classificazione di Chandler (cellulite presettale) non vi è alcuna modificazione dell’acuità visiva, né della mobilità dell’occhio, né dei riflessi fotomotori. Se l’edema si estende alla regione retrosettale (stadio II della classificazione di Chandler) si ha un esoftalmo assiale, senza exoforia, talvolta con cremosi (secrezione di un liquido sieroso o sierosanguinolento dalla congiuntiva) e con arrossamento congiuntivale. L’acuità visiva è però conservata e non vi è oftalmoplegia.

Diagnostica per immagini Radiografie standard Non devono essere richieste poiché sono troppo imprecise, tanto più che l’edema palpebrale può far pensare erroneamente a un’opacità del seno sottostante. Inoltre, non permettono una diagnosi di complicanza.

Ecografia orbitaria Questo esame, che ha il vantaggio di poter essere realizzato al letto del paziente, permette, in mani esperte, di differenziare tra una cellulite presettale e una cellulite retrosettale [23] . Consente di limitare le indicazioni alla TC ai bambini che hanno una cellulite retrosettale, il che può essere importante se bisogna, per questo, trasferire il bambino in un altro centro ospedaliero.

Fase suppurativa La temperatura è elevata, sopra i 39,5 °C, con brividi, alterazione dello stato generale, dolori violenti tali, a volte, da togliere il sonno (Fig. 2). L’esame riscontra un esoftalmo, con exoforia e una diminuzione della mobilità del bulbo oculare nei movimenti di abduzione che fanno sospettare un ascesso intraorbitario sottoperiosteo: stadio III della classificazione di

Tomografia computerizzata .

.

.

.

Figura 2. Bambino con un edema palpebrale superiore destro manifestamente molto doloroso. Otorinolaringoiatria

Questo esame permette di confermare la sinusite etmoidale, di precisare se vi sono altri seni interessati (Fig. 3) e di ricercare un’eventuale complicanza intraorbitaria o endocranica (Fig. 4). L’esame viene realizzato in decubito dorsale e il tempo di acquisizione delle immagini è dell’ordine di 3 minuti (il tempo di ricostruzione e di analisi delle immagini è molto più lungo). È talvolta necessario somministrare una premedicazione ai bambini piccoli. L’esame comporta uno studio in finestre ossee per visualizzare l’ispessimento mucoso e le pareti ossee e in finestre tissutali per valutare la densità del contenuto sinusale. Un’iniezione di mezzo di contrasto è sistematica appena si riscontra una complicanza orbitaria o cerebrale [8]. Un ascesso sottoperiosteo si manifesta con uno sdoppiamento della parete interna dell’orbita con spostamento del cono orbitario ed esoftalmo. Un ascesso cerebrale si manifesta con una zona ipodensa, con assunzione periferica del contrasto [24]. Una trombosi del seno cavernoso si manifesta con un ispessimento della vena oftalmica superiore e con un aspetto eterogeneo del seno cavernoso.

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contrario, il prelievo endonasale e il prelievo rinofaringeo non presentano interesse poiché le fosse nasali e il cavo orale non sono sterili. Quanto al prelievo a livello del meato medio, proposto come sostituto ai prelievi endosinusali sia nelle rinosinusiti acute sia nelle rinosinusiti croniche [8], in pratica è impossibile da realizzare nei bambini piccoli, le cui fosse nasali sono strette. Non esiste in realtà alcuna pubblicazione su questo soggetto in letteratura. I prelievi sono purtroppo raramente positivi: sette emocolture positive su 80 nella casistica di François et al. [18], 4 su 12 nella casistica di Swift [15] e 4 su 21 nella casistica di Noël [14]. In certi laboratori è possibile ricercare gli antigeni nel sangue, il che aumenta le possibilità di precisare il germe causale. È così che Noël et al. [14] avevano messo in evidenza 4 volte degli antigeni solubili di Haemophilus influenzae. Nella casistica di François et al. [18] i 5 esami richiesti sono stati negativi. Il prelievo più interessante è quello degli ascessi sottoperiostei intraorbitari, quando esistono e quando sono di dimensioni abbastanza grandi (10 casi su 19 nella casistica di François et al. [18]). Un odore fetido al momento della puntura depone a favore della presenza di anaerobi [1]. Tuttavia, il prelievo può essere sterile a causa di una terapia antibiotica precedente (48 casi su 237 nella casistica di Singh [26], 5 casi su 10 nella serie di François et al. [18]). I germi più frequentemente riscontrati nei prelievi tramite aspirazione di un ascesso sottoperiosteo sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus [1, 3, 14, 15, 18, 26, 27]. Il ruolo dell’Haemophilus influenzae sierotipo B è notevolmente diminuito grazie alla vaccinazione [6]. Si possono anche individuare streptococchi, in particolare aeroanaerobi, e anaerobi obbligati [1] . Infine, il prelievo può essere plurimicrobico [1].

Figura 3. Esame TC in un bambino di 8 anni che mostra un’etmoidite con un ascesso sottoperiosteo intraorbitario omolaterale, ma anche una doppia sfenoidite.

Figura 4. Esame TC che mostra un’etmoidite destra con ascesso intraorbitario sottoperiosteo, ma anche un ascesso subdurale sinistro (questo bambino aveva una pansinusite).

Tuttavia, la TC non è abbastanza sensibile per escludere formalmente una complicanza endocranica e, in particolare, una trombosi allo stadio iniziale del seno cavernoso [7]. Uno studio multicentrico recente [25] ha dimostrato che l’indicazione alla TC è formale in caso di edema palpebrale tanto importante da non permettere al bambino di aprire l’occhio, di esoftalmo, di disturbo della mobilità oculare o di palpazione di una massa fluttuante all’angolo interno dell’occhio. Vi è una localizzazione retrosettale nel 97% dei casi di esoftalmo e in tutti i casi di disturbi dell’oculomotricità ma, viceversa, il 20% delle localizzazioni retrosettali non si accompagna a disturbi dell’oculomotricità. Al contrario, la chemosi non è un elemento sufficiente per richiedere una TC, così come l’aumento della temperatura, della PCR o l’importanza della polinucleosi.

Risonanza magnetica Questo esame deve essere richiesto a complemento della TC appena si sospetti una complicanza endocranica [7, 24]. In caso di trombosi del seno cavernoso, si ha un allargamento eterogeneo di quest’ultimo con stenosi della porzione intracavernosa della carotide interna e un aspetto iperintenso della zona trombizzata sulle sequenze pulsate. La RM è interessante anche a distanza per ricercare una patologia cronica sottostante come un mucocele, che può essere fonte di recidiva [18].

Batteriologia La batteriologia delle etmoiditi acute è documentata solo nelle forme esteriorizzate e, soprattutto, in quelle che necessitano di un trattamento chirurgico. I germi in causa sono aerobi (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae) e anaerobi. Il germe deve essere ricercato nel sangue (emocolture, ricerca di antigeni) e nel liquido cefalorachidiano in caso di meningite associata, attraverso la puntura dell’ascesso sottoperiosteo [18]. Al

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Esami ematici Al ricovero è abituale richiedere un dosaggio della PCR e un emocromo con formula. Tuttavia, il tasso di PCR e la polinucleosi sono molto variabili da un bambino all’altro (PCR mediana di 61 mg/l con estremi di 9 e 211 mg/l, polinucleosi media di 16 000/mm3 con estremi da 8 900 a 39 300/mm3 nella casistica di François [18]) e non possono in alcun caso predire la presenza o meno di un ascesso. Questi esami sono utili soprattutto per il follow-up terapeutico.

■ Diagnosi differenziale .

Si devono prima di tutto escludere le patologie che non richiedono una terapia o che possono essere trattate in ambulatorio, come una puntura d’insetto o una congiuntivite (Tabella 2). I bambini che hanno una dacriocistite acuta sono di solito apiretici, l’edema predomina alla palpebra inferiore e il massaggio dal basso verso l’alto fa fuoriuscire un po’ di pus a livello delle caruncole lacrimali (Fig. 5). In caso di dubbio, la TC reindirizzerà la diagnosi evidenziando una tumefazione a spese del sacco lacrimale (Fig. 6). Le celluliti dovute agli ascessi dentari iniziano a livello della gota e poi si estendono alla palpebra inferiore. Le celluliti da Haemophilus influenzae compaiono preferibilmente tra 3 mesi e 3 anni e si manifestano con un edema palpebrojugale di tinta violacea, di comparsa rapida, mal delimitato, con una temperatura elevata. In effetti, la vaccinazione anti-Haemophilus B le ha fatte praticamente sparire. Le celluliti postraumatiche causano talvolta un edema impressionante e la constatazione di una ferita recente a livello della fronte o sul bordo sopracciliare permette di riferire la cellulite alla sua causa. Infine, non bisogna misconoscere un tumore orbitario come un sarcoma, un linfangioma cistico o la localizzazione orbitaria di una leucosi, che possono manifestarsi con un esoftalmo rapido con segni infiammatori. Il controllo oftalmologico e la diagnostica per immagini escluderanno una cellulite. Otorinolaringoiatria

Etmoiditi acute nel bambino ¶ I – 20-440-A-10

Tabella 2. Diagnosi eziologica degli edemi palpebrali in funzione della localizzazione iniziale dell’edema e dello stato della congiuntiva.

Puntura di insetto

Febbre

Dolore

Sede iniziale dell’edema palpebrale

Stato della congiuntiva

0

0

Palpebra superiore il più delle volte

Normale

Congiuntivite acuta

0

+/-

Palpebra superiore e inferiore

Rosso +/- secrezioni purulente

Dacrioadenite

0

0

Parte esterna della palpebra superiore

Normale

Dacriocistite acuta

+/-

+/-

Palpebra inferiore

Rosso +/- pus a livello delle caruncole

Cellulite dentaria

++

+/-

Guancia e palpebra inferiore

Normale

Etmoidite acuta esteriorizzata

Da + a ++++

Da + a +++

Angolo interno dell’occhio

Normale o chemosi

Sinusite frontale esteriorizzata

+++

+++

Palpebra superiore

Normale

Stafilococcia maligna del volto (su foruncolo dell’apertura delle narici)

++++

+

Solco nasogenieno

Normale

Cellulite postraumatica (ferita frontale o dell’arcata sopracciliare)

+++

+

Fronte e palpebra superiore

Normale

Osteomielite acuta del mascellare superiore

+

0

Palpebra inferiore

Normale

Figura 5. Dacriocistite acuta.

■ Forme recidivanti In caso di recidiva di un’etmoidite è importante ricercare una causa favorente con un esame di diagnostica per immagini realizzato a distanza dall’episodio infettivo. Può trattarsi di una variante anatomica che sarà vista meglio sulla TC [28] o di un mucocele [18]. I mucoceli etmoidali si manifestano alla TC con un assottigliamento delle pareti di una cella etmoidale, con un’erosione ossea senza lisi, eventualmente con uno spostamento del contenuto orbitario, di contenuto omogeneo senza intensificazione dopo l’iniezione di mezzo di contrasto. Alla RM i mucoceli sono ben delimitati, di segnale variabile in T1, in iposegnale in T2. La terapia è la marsupializzazione per via endoscopica, eventualmente aiutata dalla neuronavigazione.

■ Terapia Non insisteremo, in questa sede, sul trattamento sintomatico, in particolare antalgico e antipiretico, per focalizzarci sul trattamento antibiotico e chirurgico.

Terapia antibiotica Le celluliti presettali possono essere eventualmente trattate in ambulatorio, se l’edema palpebrale è molto moderato, se la temperatura del bambino è poco elevata, se il suo stato generale è buono e se la famiglia sembra affidabile, con un’antibioticoterapia orale di tipo amoxicillina-acido clavulanico (sfortunatamente inefficace sugli stafilococchi aurei meticillina-resistenti), chiedendo di rivedere il bambino 48 ore più tardi, o prima se la sintomatologia si modifica [29, 30]. Otorinolaringoiatria

Figura 6. Esame TC che esclude un’etmoidite e mostra una tumefazione del sacco lacrimale. A. Sezione assiale. B. Sezione coronale. C. Sezione sagittale.

In tutti gli altri casi il bambino deve essere ricoverato per antibioticoterapia per via parenterale e sorveglianza ravvicinata della temperatura, dello stato di coscienza, del dolore e dei segni oftalmologici. La terapia antibiotica deve essere attiva sull’Haemophilus influenzae, eventualmente secretore di betalattamasi, sullo Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (SAMS) o meticillinoresistente (SAMR), sullo Streptococcus pneumoniae e sugli anaerobi.

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Figura 7. Ascesso sottoperiosteo che non richiede alcun trattamento chirurgico, almeno nell’immediato.

I trattamenti sono variati nel corso del tempo in funzione della disponibilità di nuove molecole di antibiotici. Recentemente, il trattamento di prima intenzione consigliato associa cefotaxima 100-200 mg/kg/die e fosfomicina 100-200 mg/kg/ die [18]. Quest’ultima inibisce la produzione della proteina di legame alle penicilline (PLP2a) coinvolta nella meticillinoresistenza degli stafilococchi, restituendo la sensibilità di questi ceppi alla cefotaxima. In assenza di disponibilità di fosfomicina l’associazione raccomandata è cefotaxima, vancomicina (4060 mg/kg/die) e metronidazolo (30 mg/kg/die). La durata del trattamento endovenoso è in genere di 5 giorni, ma è in realtà in funzione dell’evoluzione clinica: si deve attendere l’apiressia e la riduzione marcata dell’edema palpebrale per sospendere la terapia parenterale e per proporre una sostituzione per os con l’associazione amoxicillina-acido clavulanico o, nel bambino allergico alle betalattamine, con la pristinamicina se ha più di 6 anni e con il cotrimossazolo se è più giovane. La durata totale del trattamento è, in genere, di 15 giorni.

Figura 8. Voluminoso ascesso sottoperiosteo che richiede un drenaggio chirurgico. A. Sezione assiale. B. Sezione coronale.

Trattamento delle complicanze Trattamento farmacologico In caso di meningite associata la terapia antibiotica parenterale viene continuata più a lungo. In caso di ascesso intracranico, è richiesta una consulenza neurochirurgica. L’antibioticoterapia parenterale è proseguita con una TC 2 volte alla settimana. Se l’ascesso cessa di migliorare, o addirittura si aggrava, il paziente viene trasferito per il trattamento neurochirurgico. In caso di complicanze endocraniche la durata totale del trattamento antibiotico è molto più lunga che per una forma semplice: la maggior parte degli autori consiglia 4-8 settimane di trattamento antibiotico in caso di trombosi del seno cavernoso [7]. Non vi è consenso sul trattamento anticoagulante.

Figura 9. Cicatrice del drenaggio esterno di un ascesso intraorbitario sottoperiosteo (stesso bambino della figura 2).

un’equipe ben addestrata nella chirurgia endonasale; l’intervento di riferimento resta, quindi, la via esterna. Più recentemente, alcuni hanno proposto una via caruncolare che combina la semplicità della via esterna e l’assenza di una cicatrice cutanea [16].

Trattamento chirurgico Gli ascessi sottoperiostei possono essere trattati con un’antibioticoterapia singola se presentano meno di 1-3 mm di spessore, senza effetto massa sul retto interno [18, 31, 32] (Fig. 7). Gli ascessi più voluminosi (Fig. 8) devono essere drenati chirurgicamente. Classicamente, il drenaggio si esegue per via esterna [33]. Sotto anestesia generale, l’ascesso viene punto per l’esame batteriologico, poi viene effettuata una piccola incisione sovracaruncolare. Il periostio viene sollevato, il che permette di aprire la sacca dell’ascesso. Sono lasciati in sede una lamina o dei crini per 48 ore. Il danno cicatriziale è minimo (Fig. 9). L’intervento può anche essere eseguito per via endonasale, il che permette di drenare l’etmoide quindi, dopo aver perforato la lamina orbitaria, di aprire l’ascesso sottoperiosteo [34, 35]. Questo intervento è reso difficile dalla flogosi dovuta all’infezione, con un’emorragia più importante che in caso di un’etmoidectomia «fredda». È talvolta utile, in particolare nel bambino piccolo o in caso di variante anatomica sfavorevole, aiutarsi con una navigazione assistita da computer. Si deve notare che lo strumentario per questo intervento non è disponibile in tutti i blocchi operatori d’urgenza e che è necessaria

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■ Conclusioni

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Le etmoiditi acute esteriorizzate sono di diagnosi essenzialmente clinica. Le emocolture e la ricerca di antigeni solubili consentono, a volte, di conoscere il germe in causa. Tuttavia, in genere queste ricerche sono negative e la terapia antibiotica parenterale resta probabilistica. È importante controllare strettamente il bambino all’inizio per individuare delle complicanze orbitarie o endocraniche che richiederebbero delle terapie specifiche. La diagnostica per immagini, e particolarmente la TC, viene richiesta al minimo dubbio clinico per verificare la presenza o meno di queste complicanze.

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■ Riferimenti bibliografici [1]

Brook I. Bacteriology of acute and chronic ethmoid sinusitis. J Clin Microbiol 2005;43:3479-80. Otorinolaringoiatria

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M. François ([email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: François M. Etmoiditi acute nel bambino. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Otorinolaringoiatria, 20-440-A-10, 2008.

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