Il piede piatto nel bambino: trattamento con endortesi

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II piede piatto nel bambino: trattamento con endortesi

I

S. Giannini F. Ceccarelli

M. Mosca

Riassunto. - II vera piede piotto morfologico e funzionale idiopatica e ram Esso costituisce un'indicazione all'intervento in pazienti di eta compresa tra gli 8 e i I 2 anni. La chirurgia deve correggere completamente e stabilizzare il normale rapporto tra astragalo e calcagno. La correzione deve essere mantenuta abbastanza a lungo do permettere il rimodellamento delle ossa del piede in accrescimento. La letteratura riporta mo/te tecniche chirurgiche, ma anche inconvenienti a esse legati, come fusione 0 rigidita dell'articolazione sottoastragalica, recidiva della deformita cal passare del tempo, rattura del mezzo di sintesi, espulsione de/I'endortesi, necessita di tempi chirurgici mediali accessori, 0 tecniche che nella correzione della deformita non tengano conto della patologia. Gli Autori utilizzano un'endortesi a espansione, intradatto nel sena del tarsa. Questa semplice metoda di correzione delIa deformita e il solo intervento eseguita. Tuttavia, pUG essere necessario praticare un tenotomia a Z del tendine di Achille qualora non sia possibile portare 10 caviglia ad angola retto, dopo il ripristino dei normali rapporti tra astragalo e calcagno In presenza di un'eccessiva praminenza dello scafoide, si esegue anche una reseziane della praminenza osseo, ossaciato a ritensionamenta del tendine tibiale posteriore. Gli eccellenti risultati ottenuti nella correzione del piede piotto, 10 persistenza della mobilita dell'articalazione sottoastragalica e 10 stabilita della correzione attenuta confermana I'efficacia di questo metodo. © 2000. Editions SClent/rques

et

Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I d,nttl

nservot/.

Parole chiave: piede piotto, artrarisi sottoastragalica, endortesi, piede valgo, piede pranato.

Introduzione II piede piatto puo essere definito come un piede che durante il carico rimane in persistente 0 prevalente pronazione. Obiettivo della chirurgia e ripristinare il fisiologico allineamento tra astragalo e calcagno, e mantenerlo mentre Ie ossa del piede si rimodellano durante il successivo periodo di accrescimento (Fig. 1). A questa proposito, si esegue comunemente una fusione definitiva [14] 0 temporanea della sottoastragalica r15, 17], In altemativa si procede a un' artrorisi con innesto osseo [4, 5, 22, 25. 27], che tuttavia porta a rigidita della sottoastragalica 0 una recidiva della deforrnita per il riassorbimento dell'innesto osseo. L' artrorisi della sottoastragalica puo essere effettuata anche con una vite (calcaneostop) [2,21]. Tuttavia, una frequente ipercor-

1 Obiettivo chirurgico net piede piatto infantile.

Sondro Giannini, M.D.. Full Professor In OrthopaedJcs and Traumawlogy, UniversIty Bologna. Chief of OrthopaedIC and Traumaw/ogy Deportment. Rlzzoll Orthopaedic InstJwte, Bologna. lraly.

or

Francesco Ceccarelli. MO.. ASSistant Professor

In

Onhopacdlcs and

Traumatology. UnIVerSity of Bologna. Sen/of AssJswnt of OrthopaedIc and Traumatology DepQrtmenl Rlzzoll Orthopaedic Instlwre. Bologna. Iwly Massimiliano Mosca, MD., Fellow m OrthopaedICS and Traumatology. Unrverslty of Bologna, Italy

Tutti / n(enmentJ b,bhografto a quesw caplwlo 51 trovano In' GJann,n, S., CeccarellI Fe Mosca M Flat foot Techniques In OrthopaedICS and Troumotology, 55-660-C-1 0. 2000, 4 P

In

chrldren Treatment by endo-orthoCK Imp/am Ed,tJons SoentJftques er Medlco/es Elsevl("'r SAS (Pans) Tuw I dmw nserva(J SurgICal

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2 Artrorisi della sottoastragalica con endortesi a espansione.

rezione, I' osteolisi intomo alIa vite e, soprattutto, la rottura della vite stessa hanno reso necessario modificare l'approccio [211 e la forma della vite [3, 2L, 23], Se eseguite da sole, Ie procedure mediali con ritensionamento del tendine tibiale posteriore, combinate 0 meno con la tenodesi del tibiale anteriore 0 con ritensionamento dellegamento calcaneo-scafoideo f L91, non assicurano il mantenimento della correzione ne! tempo, L' osteotornia di calcagno con medializzazione della tuberosita posteriore l L61, anche se riequilibra il carico suI retropiede, non corregge la deforrnita considerando la patologia. L' allungamento della colonna laterale [20], causando una sublussazione delle faccette articolari anteriori della sottoastragalica e una frattura intrarticolare (in un terzo dei casi a causa della marcata dislocazione delle faccette articolari anteriore e mediale), deterrnina un'artrosi della sottoastragalica. L' artrorisi dell' articolazione sottoastragalica si pub eseguire usando vari tipi di endortesi, sempre in associazione con un'ulteriore procedura mediale, per evitare il rischio di espulsione dell'impianto [24,26]. Nel 1981, gli Autori hanno progettato un impianto composto da un cilindro cavo di Teflon® con un piccolo colletto prossimaIe. E parzialmente diviso in senso longitudinale, COS! da formare quattro alette

3 Endortesi in materiale bioriassorbibile, acido poliL-Iattico. II dispositivo edisponibile in due misure diverse, 8 e 10 mm di diametro.

espansibili. Dopo il suo inserimento nel seno del tarso, si espandono Ie alette mediante una vite inserita nel cilindro (Fig. 2). Per evitare di dover rimuovere l'impianto in un secondo tempo, dal 1991 e stato utilizzato 10 stesso dispositivo realizzato in materiale bioriassorbibile (acido poli-L-lattico) [9, LL, L3j (Fig. 3).

Tecnica chirurgica

5 Angolo astragalo-calcaneare nella proiezione dorsoplantare.

Non eindicato trattare un piede solo morfologicamente pronato, rna si deve intervenire su un piede funzionalmente pronato, che provoca dolore, artrosi e deforrnita secondaria. Solo un accurato esame clinico permette di differenziare un piede piatto funzionale da un piede solo morfologicamente piatto. Nei casi dubbi, l'analisi del passo associata all' elettrorniografia di superficie, effettuata durante la deambulazione, pub aiutare a diagnosticare la presenza di anomalie funzionali del passo [6,7,8]. Nella valutazione di un piede piatto si utilizzano generalmente radiografie sotto carico, in proiezione laterale e dorsoplantare, sia per rnisurare i caratteristici angoli di curvatura, sia per evidenziare alterazioni scheletriche, scafoide accessorio e altri difetti congeniti.

Proiezioni specifiche possono confermare la presenza di sinostosi, meglio evidenziate dalla TC. L' angola pili riproducibile e quello astragalo-metatarsale laterale, formato dall'asse che passa attraverso il col10 dell' astragalo e l' asse del primo metatarsale [18] (Fig. 4). In condizioni normali l'angolo e O. Se l'apice di questa angola e rivolto plantarmente (verso il basso), l'arco risulta appiattito. Se la deforrnita e pili grave, l'angolo aumenta. L'interruzione della linea pub essere localizzata in una 0 pili articolazioni, a seconda del tipo di piede piatto. In proiezione dorsoplantare, si puC> osservare un angola astragalo-calcaneare, formato dagli assi dell' astragalo e del calcagno: nel piede piatto questo angolo e maggiore di 35° (Fig. 5).

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4 Linea di Meary, di cui si parla nel testo.

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7 Allungamento del tendine di Achille con emisezioni alternate. EMe

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6 Tecnica chirurgica, spiegata nel testo.

Queste misurazioni pennettono solo l'esame della morfologia statica del piede, e non rappresentano un'indicazione assoluta al trattamento chirurgico. Infatti, piedi considerati gravemente piatti in base alle sole misurazioni, da un punto di vista funzionaIe possono rivelarsi migliori rispetto a piedi piatti radiograficamente meno gravi. ACCESSO CHIRURGICO

Si esegue un'incisione lunga 1 em a livel10 del seno del tarso (Fig. 6A). Con un paio

di forbici smusse, si apre il retinacolo degli estensori, appena davanti al cuboide. TECNICA

La strumentario per I'inserimento di entrambe Ie componenti e molto semplice, e consiste in un manico universale, tre dilatatori smussi di diverso diametro (6, 8 e 10 rom), un posizionatore e un cacciavite [6]. Si introduce un dilatatore n. 6 sotto illegamento cervicale. Si inseriscono in successione dilatatori di dimensioni crescenti (6, 8, 10 rom), fino a ottenere la correzione. II diametro dell'ultimo dilatatore usato (normalmente 8 rom) fomisce la corretta dimensione dell'impianto. Si introduce I'impianto con il posizionatore. Poi si inserisce la vite, provocando I'apertura delle alette dell'impianto, COS! da garantime una stabile fissazione nel seno del tarso (Fig. 6B). II retinacolo degli estensori viene suturato con un filo 2-0. Infine, si chiude la cute con un altro punto di sutura.

neo del tendine di Achille, con emisezioni altemate [8. LL, 13] (Fig. 7). 13 indicato eseguire un tempo chirurgico mediale solo in presenza di os tibialis doloroso, in caso di prominenza dolorosa della scafoide, 0 se l' articolazione cuneo-scafoidea e dislocata a piiJ di 15° dalla linea di Meary. Si esegue un'incisione di 4 em sopra la prominenza scafoidea (Fig. 8A). Si distacca il tendine del tibiale posteriore dal tubercolo scafoideo e si solleva il periostio. Si retrae il tendine tibiale posteriore e si asporta con uno scalpello 10 scafoide accessorio (se presente) 0 la prominenza dello scafoide (Fig. 8B). Si decortica il pavimento dello scafoide. Si passa una filo riassorbibile n. 2 attraverso il periostio dorsale a livello dell'articolazione astragalo-scafoidea e un punto tipo Bunnel [I] attraverso il tendine tibiale posteriore, 2 em prossimalmente alIa sua inserzione distaccata (Fig. 8C), e poi attraverso 10 scafoide, dal bordo prossimale-inferiore a quello distale-superiore. Si ritensiona il tendine tibiale posteriore serrando Ie due estremita del filo. Si rinforza la sutura con altri due 0 tre punti. Si chiude la guaina del tendine tibiale posteriore con un filo 2.0. Infine, si sutura la cute. TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

Quando si esegue solo I'inserimento delI'endortesi, si applica uno stivaletto gessato da carico per 3 settimane, per consentire la precoce deambulazione senza dolore. In presenza di una 0 piiJ procedure accessorie, si applica uno stivaletto gessato per 6 settimane: 4 senza carico e Ie ultime 2 con carico. Dopo la rimozione del gesso, si consigliano calzature norrnali, ed esercizi di allungamento del tricipite surale e di riabilitazione propriocettiva.

TEMPI ACCESSORI

In genere l' applicazione dell' endortesi e I'unica procedura chirurgica. Se tuttavia, dopo I'inserimento dell'impianto, il piede non raggiunge i 90° in flessione dorsale, si rende necessario un allungamento percuta-

Complicanze e risultati I risultati degli Autori, nei primi 50 casi in cui e stato utilizzato un impianto non rias-

c 8 Tempo accessorio mediale, spiegato nel testo.

sorbibile, sono stati buoni nel 94% dei casi [9,13]. Si sono verificati due casi di lieve ipercorrezione e un caso di recidiva, perche il paziente era troppo giovane (7 anni). II solo inconveniente era la rimozione delI'impianto, consigliata dopo un anno. I primi 20 piedi piatti trattati con endortesi bioriassorbibile hanno un follow-up minimo di 7 anni e 8 mesi. Tutti sono stati valutati tenendo conto della morfologia, del dolore, della funzionalita, del ritomo all'attivita sportiva e della soddisfazione del paziente. In generale I' aspetto morfologico del piede era norrnale (Fig. 9). La mobilita era completa, tranne in 4 casi con sinostosi tarsale, in cui la supinazione era Iimitata di un terzoo Da un punto di vista funzionale, i dati riguardanti l' analisi del passo pre- e postoperatorio evidenziano I' efficacia del trattamento nella nonnalizzazione dei parametri del passo. Tutti i pazienti sono tomati alle loro norrnali attivita, anche i 7 che praticavano sport prima dell'intervento. Non si sono osservate contratture muscolari del piede causate da irritazione delle strutture del seno del tarso. Tutti i pazienti sono stati soddisfatti dei risultati. La RM, eseguita da 3 mesi a 5 anni dopo I'intervento, non ha rivelato ne formazione di sequestri, ne alterazioni legamentose 0 scheletriche nel seno del tarso. Nel giro di 6 mesi si e resa evidente la modificazione dell'impianto. Dopo 3 anni, t' endortesi risulta quasi del tutto riassorbi3

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9 Paziente maschio, 10 anni. Esame radiologico e clinico pre- e postoperatorio.

ta ed e visibile solo un edema asintomatico nel seno del tarso. Dopo 5 anni, l'impianto e completamente riassorbito.

Conclusione, indicazioni e limitazioni Solo i piedi funzionalmente piatti, in bambini di eta compresa tra gli 8 e i 12 anni, costituiscono un'indicazione al trattamento. Un punto fondamentale della chirurgia e la correzione stabile e completa dei normali rapporti tra l' astragalo e il calcagno, che va mantenuta abbastanza a lungo da consentire il rimodellamento dei tessuti molli mediali edell'osso. Sono state deseritte molte teeniehe, con diversi svantaggi, come perdita della motilita sottoastragalica (artrodesi), rigidita sottoastragalica 0 perdita di eorrezione col passare del tempo (tempo mediale da solo, fusione temporanea, fusione con innesti ossei), rottura del mezzo di sintesi con necessita di un intervento secondario per rimuovere l' impianto, osteolisi (calcaneo-stop), espulsione delI'endortesi 0 intervento che non agisce sulla patologia di base della deforrnita 0 che produce artrosi sottoastragalica (osteotornia di calcagno 0 della colonna laterale). Le endortesi ideate dagli Autori hanno dimostrato nel tempo la loro capacita di ga-

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rantire una correzione stabile, e di mantenere un range di motilita sottoastragalica, con una tecnica rapida e semplice che rispetta Ie strutture del piede ed evita la necessita di un ulteriore intervento 0 il rischio di espulsione dell'impianto. L'indicazione a questo intervento e il piede piatto elastico in bambini tra gli 8 e i 12 anni, sintomatico 0 anche asintomatico, se il deficit funzionale e evidente alI'indagine clinica 0, in casi dubbi, quando sia confermato dall' analisi del passo. Un'altra indicazione per l'endortesi e l'astragalo verticale. Naturalmente, in questi casi, e necessario liberare tutti i tessuti molli che ostacolano la riduzione dell'articolazione astragalo-scafoidea. Questo consente di prevenire la recidiva dell'astragalo verticale [61. Un piede piatto con sinostosi calcaneoscafoidea 0 astragalo-calcaneare, dopo la resezione della barra, puo essere corretto con l'endortesi [ll, 121. II piede piatto neurologico, 0 quello dovuto a severa lassita legamentosa, puo essere trattato meglio con un' artrodesi secondo Grice fl 4 J. Di fatto in questi pazienti, durante la fase di crescita, non ci si deve aspettare un riequilibrio muscolare del piede. Un piede piatto iatrogeno deve essere corretto con la tecnica di Grice 0 con osteotornia di calcagno [91.

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