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Ann R#adaptation M~d Phys 1996;39:179-182 © Elsevier, Paris
Communication
l tude de l'efficacit des traitements des troubles v sicosphinc riens de la scl rose en plaques. A_ propos de 150 cas G A m a r e n c o 1, S B o s c l, F Boi te au 1, M P e r r i g o t 2 1Laboratoire d'urodynamique et de neurophysiologie, service de r~ducation, CHG Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois; 2service de r~dducation neurologique, h~pital de la Salp~tri~re, bd de l'H~pital, 75651 Paris cedex 13, France (Re~u le 4 octobre 1995; accept6 le 28 d6cembre 1995)
R 6 s u m 6 - Cent cinquante scl6roses en plaques (93 femmes, 57 h o m m e s ) d'~ge moyen 47 ans, sont 6tudi6es r6trospectivement sur les plans cliniques, u r o d y n a m i q u e et 61ectrophysiologique afin de d6terminer l'efficacit6 des traitements m6dicaux des troubles v6sicosphinct6riens. L'incontinence urinaire par l'imp6riosit6 6tait le sympt6me principal (66 %) suivi de la dysurie (10 %), de la r6tention chronique (9 %) et de la pollakiurie (15 %). L'exploration urodynamique a mis en 6vidence une hyperactivit6 v6sicale dans 70 % des cas et une hypoactivit6 dans 7 %. La synergie v6sicosphinct6rierme 6tait alt6r6e dans 86 % des cas. Les anticholinergiques (119 fois) 6talent totalement efficaces dans 53 %, partiellement 4 1 % et non efficaces dans 6 %. Un 6chappement 6tait not6 dans 48 % des cas. Les alphabloquants (totalement efficaces darts 28 %, partiellement 34 % et non efficaces dans 38 % des cas) ont un taux d'6chappement de 6 1 % n6cessitant la r6alisation d'autosondages ou d'h6t6rosondages intermittents. Les anticholinergiques sont ainsi r6guli~rement tr~s efficaces (94 %) dans le traitement des mictions imp6rieuses avec ou sans fuites observ6es au cours des scl6roses en plaques. La r6sistance progressive non n6gligeable (26 %) ~t ce type de traitement repr6sente une indication chirurgicale potentielle mais rarement r6alis6e en raison de 1'6tat g6n6ral des patients. Si les alphabloquants am61iorent moins souvent les troubles (62 %) et sont rapidement inefficaces (52 %), ils sont plus facilernent supp166s par la r6alisation d'auto ou d'h6t6rosondages.
sol,rose en plaques / vessie neurologique / urodynamique / traitement / alphabloqnant / anticholinergique S u m m a r y - Efficacity of t r e a t m e n t s of urinary disorders in multiple sclerosis. About 150 cases. One hundred fifty patients with a confirmed diagnosis of multiple sclerosis (93 women, 57 men, mean age 47 years) were investigated. Clinical examination and urodynamic evaluation were performed to evaluate the efficacity of anticholinergic drugs and alphablockers. Urge incontinence was the most common sign (66%), dysuria was noted in 10%, urinary retention in 9% and frequency in 15%. Urodyuamic investigation was abnormal in 119 cases (overactivity in 70%, underactivity in 7%). Detrusor sphincter dyssynergia was noted in 86%. Clinical signs were completely ameliorated by anticholinergic drugs (119 cases) in 53%, partially in 41% and not ameliorated in 6%. Recurring signs (urge incontinence, frequency) were found in 48%. Dysuria and~or retention were completely ameliorated by alphablockers in 28%, partially in 34% and not at all in 38%. An inactivity of these drugs in 61%, has indicated self-catheterism in 60 cases, catheterism in 19 cases and an indewelling catheter in 5 cases. Anticholinergic drugs are the most common and the most efficient treatment of urinary disorders in multiple sclerosis. A surgical solution (enterocystoplasty) may be discussed when a resistance of this treatment occurs with persistance or aggravation of urge incontinence. This surgery is rarely performed because of the general and medical conditions of the patients and the unknown disease evolution. The poor efficacy of alphablockers is easily compensated for by self-catheterism.
multiple sclerosis / urge incontinence / dysuria / urinary retention / urodynamie / treatment evaluation
Les troubles v6sicosphinct6riens des scl6roses en plaques majorent le pronostic fonctionnel de cette maladie justifiant leur prise en charge th6rapeutique. Les traiternents habituels reposent sur l'utilisation des parasympathycolytiques en cas de mic-
tions imp6rieuses avec ou sans fuites, des alphabloquants voire des auto ou h6t6rosondages en cas de dysurie ou de r6tention. Les indications chirurgicales (sphinct6rotomie, ent6rocystoplastie, intervention de Bricker) demeurent en pratique rares
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bien que l ' e f f i c a c i t 6 des diff6rents traitements m6dicaux soit inconstante. Nous pr6sentons les r6sultats d ' u n e 6tude sur l'efficacit6 des traitements m6dicaux des troubles urinaires portant sur 150 scl6roses en plaques 6tudi6es r6trospectivement sur les plans cliniques et urodynamiques.
PATIENTS ET MI~THODES Cent cinquante scl6roses en plaques (SEP), (93 femmes, 57 hommes) d'~ge moyen 47 ans (6cart type 11) ont 6t6 explor6es. Tous ont eu, outre un examen clinique neurologique et neurop6rin6al, une exploration urodynamique et un examen 61ectromyographique du sphincter stri6 ur6tral. L'exploration urodynamique 6tait r6alis6e sur une cha~ne d'ur~trocystomanom6trie ~ eau (Dantec Urodyn 5500), par l'interm6diaire d'une sonde transur~trale Charri~re 8 (Cath6ter de Bohler). La cystomanom6trie (remplissage ~t 50 mL/min de s6rum physiologique) 6tait effectu6e avec enregistrement simultan6 d'une part des pressions rectales et v6sicales et d'autre part de l'activit6 61ectromyographique du sphincter ur6tral recueillie h l'aiguille, permettant ainsi d'appr6cier la synergie v6sicosphinct6rienne lors de la phase mictionnelle. La dyssynergie v6sicosphinct6rienne a 6t6 d6finie par la persistance ou l'accentuation de l'activit6 61ectrique du sphincter stri6 pendant la miction obtenue par contraction d6trusorienne. Pendant la phase de remplissage, le comportement d6trusorien (normo, hyper ou hypo activit6) 6tait not6, de mSme que le volume maximal de remplissage. L'hyperactivit6 v6sicale a 6t6 d6finie par l'apparition de contraction non inhib6e du d6trusor de plus de 15 cm d'eau avant 200 mL de remplissage. La sphinct6rom6trie (cath6ter perfus6 ~t eau) permettait la mesure des pressions ur6trales (diminu6es, augment6es ou normales), la pression normale 6tant d6finie par la formule 110 - age _+ 20 %. L'activit6 61ectromyographique du sphincter stri6 ur6tral 6tait 6tudi6e par l'interm6diaire d'une aiguille coaxiale implant6e par voie transp6rin6ale, durant la phase de remplissage et pendant la miction. Une dyssynergie 6tait d6finie par la persistance ou l'accentuation de l'activit6 ~lectrique sphinct6rienne pendant une miction obtenue par contraction d6trusorienne. RI~SULTATS La dur6e moyenne d'6volution de la SEP est de 13,8 ans (6cart 8 ans), celle des troubles urinaires de 8,1 ans (6cart 5,7). Le sympt6me clinique urinaire dominant (tableau I) 6tait l'incontinence urinaire par imp6riosit6 (66 %) seule (46 %) ou associ6e h une
T a b l e a u I. Typologie clinique des troubles urinaires de 150 sclEroses en plaques. Signes cliniques
Nombre de cas
Incontinence par imp6riositE Incontinence par imp6riositE + retention chronique REtention chronique Dysurie ImpEriositE et/ou pollakiurie
69 30 14 15 22
T a b l e a u II. Donn6es de l'exploration urodynamique de 150 scl6roses en plaques. Donn~es cystomanom~triques
D6trusor hyperactif DEtrusor normoactif DEtrusor hypoactif Trouble de compliance
Nombre de cas
105 31 10 4
r6tention chronique (20 %), cette demi6re restant isol6e dans 9 % des cas. La dysurie 6tait moins fr6quente (10 %) ainsi que la pollakiurie (15 %). Le c o m p o r t e m e n t d6trusorien en c y s t o m a n o m 6 t r i e (tableau II) 6tait domin6 par l'hyperactivit6 v6sicale (70 %), la vessie n'6tant hypoactive que dans 7 % des cas, normale dans 20 % et un d6faut de compliance not6 clans 3 %. Les pressions ur6trales se r6partissaient 6galement entre normo, hypo et hypertonie sphinct6rienne. La synergie v6sicosphinct6rienne 6tait alt6r6e dans 86 % des cas. Les complications uron6phrologiques 6taient observ6es dans 89 cas (59 % des observations). Certaines (40 %) 6taient b6nignes : 50 6paississements de la paroi du d6trusor, 58 infections urin a i r e s ~ r6p6tition, 36 d i v e r t i c u l e s v 6 s i c a u x . D ' a u t r e s p e u v e n t e n g a g e r le p r o n o s t i c v i t a l (19 % ) : sept lithiases, six reflux v6sicor6nal, 23 py61on6phrites, sept dilatations ur6t6ropy~localicielles. A u c u n e i n s u f f i s s a n c e r6nale n ' a 6t6 retrouv6e. Les th6rapeutiques les plus souvent administr6es ( t a b l e a u I I I ) 6 t a i e n t les a n t i c h o l i n e r g i q u e s (119 fois). Ils 6taient totalement efficaces (disparition complete de la symptomatologie) dans 53 %, partiellement (am61ioration incompl6te) darts 4 1 % et n o n e f f i c a c e s d a n s 6 %. U n 6 c h a p p e m e n t (reprise de la symptomatologie malgr6 la poursuite du traitement) 6tait not6 dans 48 %. La r6sistance aux anticholinergiques (reprise et persistance de la
Efficacit6 des traitements des troubles v6sicosphinct6riens de la scl6rose en plaques Tableau HI. Troubles v6sicosphinct6riens de 150 scl6roses en plaques : traitements entrepris. Type de traitement
Nombre de cas
Anticholinergiques Alphabloquants Anticalciques Autosondages Desmopressine H6t6rosondages Sonde h demeure
119 124 58 60 20 19 5
symptomatologie malgr6 le changement ou l'association d ' a n t i c h o l i n e r g i q u e s ) a n6cessit6 dans 12 cas des instillations intrav6sicales de parasympathycolytiques ou des flash intraveineux d'anticholinergiques, dans huit cas une indication chirurgicale (ent6rocystoplastie dont sept fois refus6e), dans sept cas le port permanent de couches, dans trois cas celui d'un 6tui p6nien et, dans un seul cas, une sonde h demeure (tableau IV). Les alphabloquants (totalement efficaces dans 28 %, p a r t i e l l e m e n t 34 %, non e f f i c a c e s dans 38 %) ont 6t6 administr6s 118 fois, avec un taux d ' 6 c h a p p e m e n t de 6 1 % et, en cas d'6chec, la n6cessit6 d'autosondages (46), d'h6t6rosondages (11) ou de sonde h demeure (4). Les anticalciques (58 fois), la desmopressine (20 cas, efficace sur l'6nur6sie 16 fois) oat 6t6 moins utilis6s. Les autosondages ont 6t6 instaur6s 60 fois et les h 6 t 6 r o s o n d a g e s 19 fois. Une s o n d e demeure a 6t6 n6cessaire cinq fois. DISCUSSION Les troubles v6sicosphinct6riens de la scl6rose en plaques sont tr6s fr6quents, observ6s dans 50 80 % des cas [1, 3, 4, 5, 9, 12, 13]. Les explorations urodynamiques en pr6cisant les m6canismes physiopathologiques, permettent d'en assurer le traitement. Ce dernier est d'autant plus indispensable que ces troubles urinaires majorent le handicap social ou psychologique souvent d6jh important, alt6rant ainsi la qualit6 de vie des patients. De plus, le traitement permet de diminuer les facteurs de risque (dyssynergie v6sicosphinct6rienne, hyperactivit6 v6sicale permanente avec r6gime de pression constamment trop 61ev6, 616vation des p r e s s i o n s p e r m i c t i o n n e l l e s ) p o u v a n t conduire au risque rare, mais grave, de retentissement v6sicor6nal (insuffisance r6nale, atteinte du haut apparail, lithiase, scl6rose v6sicale, infec-
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tions) qui reste cependant exceptionnel (1 ~ 7 %) pour la plupart des auteurs [2, 6, 10, 14]. Nous retrouvons dans notre s6rie les donn6es classiques quant aux signes cliniques et urodynamiques. Ainsi, les signes irritatifs dominent la s y m p t o m a t o l o g i e : imp6riosit6 et pollakiurie se retrouvent dans 60 h 80 % des cas [1, 3, 4, 7, 13], l'incontinence par imp6riosit6 dans 50 ~ 70 % [3, 7]. Ces signes sont le plus souvent secondaires une vessie hyperactive [7]. Dans notre s6rie, le pourcentage d'incontinence par imp6riosit6 est similaire (66 %), de m~me que l'imp6riosit6 et la pollakiurie isol6es (15 %). La dysurie et la r6tention sont moins fr6quentes, de 15 ~ 30 % [2, 3, 7], et 10 % dans notre s6rie. Elles sont isol6es dans 22 % des cas. Elles sont rarement le fait d'une hypoactivit6 v6sicale (7 %), mais le plus souvent associ6es h une dyssynergie v6sicosphinct6rienne (86 %). La cystomanom6tfie met en 6vidence une hyperactivit6 v6sicale dans 70 % des cas, la vessie n'6tant hypoactive que dans 7 % des observations. Cette hyperactivit6 v6sicale souvent corr616e ?a l'existence d'un syndrome pyramidal bilat6ral [5, 7], rend compte de la suppression des influx inhibiteurs sur le d6trusor par 16sion des voies de conduction inhibitrice m6dullaire ou par atteinte des centres corticaux inhibiteurs. Le traitement le plus souvent administr6 a 6t6 les anticholinergiques dont l'efficacit6 imm6diate atteint 92 % mais avec un 6chappement observ6 dans 48 %. Cet 6puisement de l'effet parasympathycolytique, n6cessite d ' a b o r d l'essai d'autres anticholinergiques (oxybutinine, bromure de prifinium, N butylhyoscine, atropine), puis leur association entre eux voire avec des anticalciques (nif6dipine, pinaverium). En cas d'6chec des instillations intrav6sicales ou des flash intraveineux d'anticholinergiques (rfalis6s six fois avec succ~s) peuvent &re essay6s. Une indication chirurgicale (ent6rocystoplastie d ' a g r a n d i s s e m e n t ) est plus rarement r6alis6e en raison de l'6tat g6n6ral des patients, et du potentiel 6volutif de la maladie. En cas d'impossibilit6, le port permanent de couches, d'un 6tui p6nien voire d'une sonde ?t demeure peuvent ~tre propos6s tout en sachant qu'ils doivent rester exceptionnels (seulement 5,8 % des cas dans notre s6rie). En cas de r6sistance, des protocoles particuliers peuvent ~tre discut6s (ph6nolization du trigone, implantation d'une pompe de myorelaxant intrath6cal, radicellectomie partielle s61ective, stimulateur de Brindley, instillation de capsa'fcine, sonde de stimulation $3). Dans notre s6rie, les tests aux anticholinergiques intraveineux (47 cas) sont le plus souvent positifs (94 %), mais sans cor-
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Tableau IV. Efficacit6 des traitements des troubles v6sicosphinet6riens de 150 scl6roses en plaques.
Anticholinergique (119) AIphabloquant (118)
Disparition des signes
Amdlioration incomplete des signes
Persistance des signes
F.chappement
Rdsistance
63 (53 %) 33 (28 %)
49 (41%) 40 (34 %)
7 (6 %) 45 (38 %)
57 (48 %) 72 (61%)
31 (26 %) 61 (52 %)
r61ation avec l'efficacit6 des produits per os. Nous n'avons retrouv6 aucune corr61ation entre l'efficacit6 des anticholinergiques et l'~ge des patients, leur sexe, la dur6e d'6volution de la maladie, et l'existence d'une complication. Les alphabloquants sont un peu moins constamment efficaces (60 % dans notre s6rie). Leur mode d'action (diminution des r6sistances ur6trales) justitle leur utilisation th6orique en cas de dysurier6tention par hypertonie sphinct6rienne ou dyssynergie v6sicosphinct6rienne (lisse et/ou stri6e). Une am61ioration du d6bit urinaire 6tudi6 par d6bim6trie 6tait r6cemment constat6e chez 17 SEP trait6s par indoramine [11]. Ils sont cependant moins longtemps efficaces (taux d'6chappement de 69 % dans notre s6rie), justifiant en cas d'6chec la pratique des autosoladages, voire des h6t6rosondages ou encore la mise en place d'une sonde ~ demeure. Les autosondages ont 6t6 ainsi utilis6s dans 28,5 % des cas, supp166s en cas d'impossibilit6 de r6alisation (importance du d6ficit moteur et/ou sensitif, du syndrome c6r6belleux ou des troubles visuels) par des h6t6rosondages (8 % des cas) ou par une sonde h demeure (1,8 %). En cas d'inefficacit6 des alphabloquants, la pratique d'infiltrations parasphinct6riennes de xylocaine ou de toxine botulinique [6] a 6t6 discut6e. La chirurgie (sphinct6rotomie) est plus rarement indiqu6e [14] en raison du risque d'incontinence postchirurgicale et d'6jaculation r6trograde chez l ' h o m m e (souvent jeune avec un d6sir c o n s e r v 6 de procr6ation). Nous n'avons retrouv6 aucune corr61ation entre l'efficacit6 des alphabloquants et l'fige des patients, leur sexe, la dur6e d'6volution de la maladie, et l'existence d'une complication. L'6nur6sie nocturne peut b6n6ficier d'anticholinergiques en cas d'instabilit6 v6sicale mais aussi de m6dications sp6cifiques symptomatiques (desmopressine) [8]. Ce traitement (10 % de nos cas) est assez constamment efficace avec suppression des troubles nocturnes (6nur6sie, mictions imp6rieuses,
pollakiurie) probablement par un double m6canisme, avec d'une part une diminution de la diur~se par effet antidiur6tique, et d'autre part une vraisemblable action centrale sur l'hyperactivit6 d6trusofienne.
RI~FERENCES 1 Awad S, Gajewski J, Sogbein S, Murray T, Field C. Relationship between neurological and urological status in patients with multiple sclerosis. J Urol 1984;132:499-502 2 Betts C, D'Mellow M, Fowler C. Uninary symptoms and the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1993;56: 245-50 3 Blaivas J, Bhimani G, Labib K. Vesico-urethral dysfunction in multiple sclerosis. J Urol 1979;122:243-7 4 Blaivas J, Barbalias G. Detrusor external sphincter dyssynergia in men with multiple sclerosis: an minous urologic condition. J Urol 1984; 131:91-4 5 Eardley I, Nagendran K, Lecky B, Chapple C, Kirby R, Fowler C. Neurophysiology of the striated urethral sphincter in multiple sclerosis. Br J Urol 1991 ;68:81-8 6 Fowler C, Kerrebroeck P, Nordembo A, Van Poppel H. Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:986-9 7 Gonor S, Caroll D, Metcalfe J. Vesical dysfunction in multiple sclerosis. Urology 1985;25:429-31 8 Hilton P, Hertogs K, Stanton S. The use of desmopressin for nocturia in women with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1983;46:854--5 9 Mayo M, Chetner M. Lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis. Urology 1992;39:67-70 10 Miller H, Simpson CA, Yeates W. Bladder dysfunction in multiple sclerosis. BMJ 1965; 1:1265-9 1 ! O'Riordan J, Doherty C, Javed M, Brophy D, Hutchinson M, Quinlan D. Do alpha blockers have a role in lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis ? J Urol 1995;153:1114-6 12 Perrigot M, Amarenco G, Chatelain C. Place des traitements m6dicamenteux dans la r66ducation des troubles v6sico-sphinct6riens de la scl6rose en plaques. Scl6rose en plaques et r66ducation, 1 Voi, Masson, Ed 1987 13 Philp T, Read J, Higson R. The urodynamic characteristics of multiple sclerosis. Br J Urol 198 i ;53:672-5 14 Sirls L, Zimmern P, Leach G. Role of limited evaluation and agressive medical management in multiple sclerosis: a review of 113 patients. J Urol 1994; 151:946-50