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Étude immunohistochimique des sarcomes du stroma endométrial et des tumeurs musculaires lisses de l’utérus
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 457—462 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Étude immunohistochimique des sarcomes du stroma endométrial et des tumeurs musculaires lisses de l’utérus Immunohistochemical study of endometrial stromal sarcoma and smooth-muscle tumors of the uterus F. Farah-Klibi a,∗, S. Ben Hamouda b, S. Ben Romdhane a, R. Sfar b, A. Koubaa c, S. Ben Jilani a, R. Zermani a a
Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie Service de gynécologie—obstétrique A, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie c Service de gynécologie—obstétrique B, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie b
Rec ¸u le 30 mai 2007 ; avis du comité de lecture le 14 novembre 2007; définitivement accepté le 6 mai 2008 Disponible sur Internet le 18 juin 2008
MOTS CLÉS Sarcome stromal endométrial ; Léiomyome cellulaire ; Léiomyosarcome ; CD10 ; H-caldesmone
Résumé But. — Les diagnostics positif et différentiel des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus sont parfois difficiles à établir. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’apport d’un panel d’anticorps pour une meilleure précision du diagnostic. Matériels et méthodes. — Un panel de quatre anticorps, desmine, actine muscle lisse (AML), h-caldesmone et CD10 a été utilisé dans l’étude de neuf sarcomes du stroma endométrial (SSE), de deux léiomyosarcomes (LMS), ainsi que dix léiomyomes cellulaires (LC). Résultats. — L’immunomarquage à l’AML a été positif dans cinq SSE. Tous les cas de LC ont été marqués. Un seul LMS a été positif. La desmine n’a été positive que dans deux SSE, alors que tous les cas de LC et de LMS ont été marqués. L’immunomarquage par la h-caldesmone a été absent dans tous les SSE et présent dans tous les LC. Il était positif dans un cas de LMS. Le marquage par le CD10 a été présent dans deux tiers des cas de SSE, alors qu’aucun LC ou LMS n’a été marqué.
Abréviations : AML, actine muscle lisse ; Desm, desmine ; H-cald, h-caldesmone ; HCL, highly-cellular leiomyoma ; HE, hématéine-éosine ; IHC, immunohistochimie ; LC, léiomyomes cellulaires ; LMS, léiomyosarcomes ; SIE, sarcome indifférencié de l’endomètre ; SSEBG, sarcome stromal endométrial de bas grade ; SSE, sarcome stromal endométrial. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : farah [email protected] (F. Farah-Klibi). 0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2008.05.002
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F. Farah-Klibi et al. Conclusion. — Le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE. Il semble avoir avec la desmine et la h-caldesmone, marqueurs préférentiels de la différenciation musculaire lisse, la meilleure valeur dans le diagnostic des tumeurs mésenchymateuses. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Endometrial stromal sarcoma; Cellular leiomyoma; Leiomyosarcoma; CD10; H-caldesmon
Summary Objectives. — Positive and differential diagnoses of mesenchymal tumors of the uterus may be sometimes problematic. The purpose of this study was to evaluate the utility of a panel of antibodies in this diagnosis. Materials and methods. — The expression of AML, desmin, h-caldesmon and CD10 was studied in nine endometrial stromal sarcomas (SSE), two leiomyosarcomas (LMS) and 10 highly-cellular leiomyoma (HCL). Results. — AML positivity was found in five SSE, in all HCL and in only one LMS. Desmin expression was found in two SSE, in all HCL and LMS. H-caldesmon was negative in all SSE, positive in all HCL and in one case of LMS. CD10 was expressed in two-third of SSE. However, neither HCL nor LMS was marqued. Conclusion. — CD10 is the most specific antibody of SSE. It seems to have the best value in the diagnosis of mesenchymal tumors in association with desmin and h-caldesmon, specific markers of smooth-muscle differentiation. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La distinction histologique entre tumeurs endométriales stromales et musculaires lisses est en règle simple dans les formes typiques. Toutefois, l’apparition récente de nouvelles variétés a rendu le diagnostic différentiel entre ces tumeurs quelquefois difficile à établir [1]. Les différents diagnostics doivent être correctement établis, vu la nette différence pronostique et thérapeutique qui existe. En effet, les sarcomes sont généralement de mauvais pronostic nécessitant une chirurgie radicale, alors que seule une myomectomie est indiquée pour les léiomyomes [2]. L’immunohistochimie (IHC), de plus en plus pratiquée ces dernières années, peut faciliter le diagnostic. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’apport de l’IHC dans les diagnostics des sarcomes du stroma endométrial (SSE), des léiomyosarcomes (LMS) et des léiomyomes cellulaires (LC), ainsi que démontrer l’intérêt de l’utilisation d’un panel d’anticorps pour une meilleure précision du diagnostic.
Matériels et méthodes L’étude a porté sur neuf SSE (sept cas de SSE de bas grade [SSE BG] et deux cas de sarcome indifférencié endométrial [SIE]), ainsi que sur deux LMS colligés sur une période de sept ans entre 1999 et 2005. Par ailleurs, dix LC ont été ajoutés à ces cas pour une étude immunohistochimique comparative. Les prélèvements des différentes tumeurs ont été fixés au formol à 10 %, inclus en paraffine et examinés après coloration à l’hématéine-éosine (HE). Nous avons relu toutes les lames, afin de choisir celles qui étaient les plus riches en cellules tumorales. Nous avons utilisé un panel de quatre anticorps : l’actine muscle lisse (AML), la desmine, la h-caldesmone et le CD10 sur des coupes histologiques de 3 à 5 m d’épaisseur. Les clones, les dilutions et les sources de ces anticorps sont résumés dans le Tableau 1. Les différentes étapes étaient les suivantes :
• déparaffinage au xylène ; • réhydratation par des bains successifs d’éthanol et par l’eau distillée ; • démasquage antigénique par la chaleur au bain-marie ; • blocage des peroxydases endogènes ; • refroidissement à température ambiante ; • incubation pendant 30 minutes avec l’anticorps primaire dilué au 1/25 ; • lavage ; • application de l’EnVisionTM avec le Dual Link, puis de l’AEC, contre coloration et montage. À signaler que pour le CD10, nous avons réalisé une incubation overnight. Le marquage a été considéré positif lorsqu’il est cytoplasmique pour l’AML, la desmine et la h-caldesmone et cytoplasmique et membranaire pour le CD10. L’intensité de l’immunomarquage était exprimée de fac ¸on semiquantitative en nombre de croix (un à trois). Le nombre de cellules immunoréactives a été donné en pourcentage. Un programme « Epitable » du logiciel Epi-Info version 6.04d des Centers for Diseases Control d’Atlanta a été utilisé. Le test de Khi2 (ou test exact de Fisher en cas de faible effectif) a permis de rechercher une corrélation entre l’immunomarquage et les différents diagnostics. Celle-ci était considérée comme significative pour un risque d’erreur inférieur à 5 % (p = 0,05). Par ailleurs, la valeur diagnostique des quatre anticorps par référence aux trois diagnostics étudiés a été réalisée en calculant la sensibilité et la spécificité.
Résultats Les résultats de l’étude immunohistochimique des différentes tumeurs ont été présentés séparément pour chaque anticorps (Tableau 2). L’immunomarquage à l’AML a été positif dans cinq cas parmi les neuf SSE, soit dans quatre cas de SSE BG et un cas de SIE. Ce marquage était d’intensité 2+ dans trois cas et de 1+ dans deux cas. Tous les cas de LC ont montré un
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Tableau 1 Clone, dilution et source des anticorps. Table 1 Clone, dilution and origin of antibodies.
AML Desmine H-caldesmone CD10
Clone
Dilution
Source
D33 1A4 H-cald 56C6
1/25 1/25 1/25 1/25
Dako Dako Dako Dako
Tableau 2 Résultats immunohistochimiques des différentes tumeurs mésenchymateuses étudiées. Table 2 Immunohistochemical results of the different mesenchymal tumors studied.
SSE BG SIE LC LMS
AML
Desmine
H-caldesmone
CD10
4/7 1/2 10/10 1/2
2/7 0/2 10/10 2/2
0/7 0/2 10/10 1/2
6/7 1/2 0/10 0/2
marquage de 3+ dans 100 % des cellules tumorales. Un cas de LMS a été positif d’une fac ¸on intense et diffuse. La desmine n’a été positive que dans deux cas parmi les sept SSE BG et dans aucun cas de SIE. L’immunomarquage était intense (2+ à 3+) dans 90 % des cellules tumorales. Cependant, tous les cas de LC ont été marqués intensément (3+) dans 70 à 100 % des cellules tumorales. L’immunomarquage a été également positif dans tous les cas de LMS. L’intensité était de 2+ dans 10 % des cellules tumorales dans un cas. Elle était de 3+ dans 100 % des cellules dans l’autre cas (Fig. 1). Aucun cas de SSE n’a été marqué par la h-caldesmone. L’immunomarquage des LC a, en revanche, été positif dans
Figure 2 Immunomarquage cytoplasmique, diffus et intense, du LC par la h-caldesmone (IHC × 200). Figure 2 Diffuse and intense cytoplasmic immunoreactivity of HCL for h-caldesmon (IHC × 200).
tous les cas. Cette positivité était de 3+ dans 100 % des cellules tumorales dans un seul cas (Fig. 2). Un seul cas de LMS a été faiblement marqué dans 10 % des cellules tumorales. Le marquage par le CD10 a été présent dans deux tiers des cas de SSE, avec six cas de SSE BG et un cas de SIE. Dans la majorité des cas, ce marquage était d’une faible intensité (1+) dans 5 % des cellules tumorales. Seuls deux cas ont présenté une positivité intense (3+) et focale. Aucun LC ou LMS n’a, en revanche, été marqué.
Discussion
Figure 1 Immunomarquage cytoplasmique, diffus et intense, du LMS par la desmine (IHC × 400). Figure 1 Diffuse and intense cytoplasmic immunoreactivity of LMS for desmin (IHC × 400).
La distinction entre les tumeurs stromales endométriales et les tumeurs musculaires lisses est en règle simple. Toutefois, des similitudes cytologiques et architecturales peuvent fausser le diagnostic : l’hypercellularité du LC peut en imposer pour un LMS. Certains LC constitués de cellules de petite taille à cytoplasme peu abondant sont difficiles à différencier d’une tumeur du stroma endométrial. Les SSE peuvent également comporter des zones de différenciation musculaire lisse, pouvant être source de confusion avec une tumeur musculaire lisse [3]. Ces dernières années, le rôle de l’IHC dans le diagnostic de ces tumeurs a été clarifié dans de nombreuses études [4—12]. Ce diagnostic devrait être établi correctement, puisqu’il existe une nette différence des points de vue pronostique et thérapeutique [2]. Bien que les résultats sont parfois variables dans la littérature, les conclusions majeures retenues des précédentes études sont que la desmine et, plus récemment, la h-caldesmone sont des marqueurs utiles des cellules musculaires lisses. Le CD10 est récemment indiqué comme marqueur préférentiel des cellules stromales endométriales.
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Immunomarquage avec le CD10 Dans la plupart des séries, 100 % des SSE expriment le CD10 d’une fac ¸on intense (3+) dans près de 100 % des cellules tumorales [5,6,13—16]. Ces résultats sont discordants avec ceux de notre étude. En effet, le marquage n’est retrouvé que dans deux tiers des cas de SSE avec une positivité faiblement intense (1+) dans 5 % des cellules tumorales dans la majorité des cas. Zhu et al. trouvent une bonne spécificité, égale à 96 % et une sensibilité égale à 84,6 % [17]. Ces valeurs se rapprochent de celles retrouvées dans notre étude. En effet, la spécificité était à 100 % ; la sensibilité était, en revanche, non satisfaisante à 67 %. Cela témoigne de la bonne valeur diagnostique du CD10 dans l’identification des SSE uniquement en terme de spécificité. L’immunomarquage des LMS est le plus souvent faible, voire absent. En effet, un seul cas de LMS sur 16 a été marqué par le CD10 dans l’étude de Chu et Arber [5]. Une étude ultérieure de Chu et al. ne retrouve aucune expression du CD10 parmi les huit LMS étudiés [6]. Les résultats de notre série appuient sur ceux retrouvés dans la littérature. En effet, aucun marquage au CD10 n’a été objectivé. Toutefois, McCluggage et al. et Toki et al. observent une réactivité focale et faible dans plus de 50 % des cas de LMS [14,15]. Dans la série d’Oliva et al., le marquage atteint les 90 % [18]. L’immunoréactivité des LC est variable dans la littérature, habituellement faible, variant entre 0 et 66 % [6,13—18]. Toki et al. retrouvent le pourcentage de positivité le plus important (66 % des cas), mais il est focal et faible marquant moins de 5 % des cellules tumorales [15]. Le taux de l’immunomarquage est moindre dans la série de Zhu et al. où seuls 4 % sont réactifs au CD10 [17]. Par ailleurs, aucun cas n’a été marqué dans notre travail. Les résultats de la littérature ainsi que nos résultats indiquent que le CD10 est un marqueur relativement spécifique du stroma endométrial et peut être utilisé dans la distinction entre les tumeurs stromales endométriales et les tumeurs musculaires lisses. Si une tumeur montre un marquage diffus et intense pour le CD10, elle devrait être considérée comme stromale plutôt que musculaire lisse.
Immunomarquage avec l’AML L’immunomarquage des SSE varie de 44 à 80 % des cas selon les études [6,7,17,19]. Les résultats de notre étude sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. En effet, près de 55 % des cas (5/9) de SSE étaient positifs à l’AML, la spécificité n’étant pas satisfaisante à 44 %. Rush et al., contrairement aux données de la littérature et à celles de notre série, montrent qu’un seul cas des 12 SSE est positif à l’AML [12]. L’expression de l’AML dans les LMS est de 100 % des cas et diffuse dans la plupart des études [6,12]. Les résultats de notre étude sont en discordance avec la littérature. En effet, l’AML a marqué seulement un cas de nos deux LMS d’une fac ¸on intense et diffuse. L’immunomarquage des LC par l’AML est retrouvé dans 100 % des cas dans la littérature [6,17]. Dans notre série, également, tous les cas de LC étaient positifs à ce marqueur
F. Farah-Klibi et al. de fac ¸on intense et diffuse. La sensibilité pour la détection des tumeurs musculaires lisses étant bonne à 92 %.
Immunomarquage avec la desmine Dans la majorité des études, l’immunomarquage des SSE par la desmine est présent dans 50 % des cas [6,9,18]. Franquemont et al. trouvent une réactivité plus importante à ce marqueur. En effet, près de 60 % des cas de SSE sont marqués par la desmine [7]. Zhu et al. observent également une importante positivité à la desmine dans 75 % des cas de SSE [17]. Farhood et Abrams, en revanche, trouvent que près de 40 % des SSE BG sont positifs à la desmine [19]. Dans notre série, le marquage par la desmine a été moins important. En effet, seuls 22 % des cas de SSE étaient positifs. Cette positivité était dans la plupart des cas intense allant de 2+ à 3+ dans 90 % des cellules tumorales. Rush et al. rapportent le plus faible taux de marquage. En effet, seuls 8 % des SSE (1/12) montrent une réactivité à la desmine [12]. Dans la plupart des études, les LMS sont marqués dans 100 % des cas [6,12]. Notre étude rejoint les données de la littérature, en montrant un marquage positif à la desmine dans nos deux cas de LMS. Nucci et al. ne retrouvent toutefois aucun marquage à la desmine [9]. Tous les cas de LC expriment la desmine dans la littérature [6,9,17,18]. Il en est de même dans notre travail où la réactivité était retrouvée dans 100 % des cas de fac ¸on intense (3+) et diffuse dans 70 à 100 % des cellules tumorales.
Immunomarquage avec la h-caldesmone Aucun cas de positivité des SSE à la h-caldesmone n’est rapporté dans la littérature [9,12,17]. Il en est de même dans notre étude. Toutefois, Oliva et al. retrouvent un marquage focal dans 40 % des cas [18]. Les données de la littérature concernant le marquage des LMS par la h-caldesmone sont variables. Dans l’étude de Nucci et al., tous les cas de LMS sont positifs, au moins focalement, à la h-caldesmone [9]. Rush et al. retrouvent, quant à eux, une positivité dans près de 22 % des cas (2/9) [12]. Notre étude ne retrouve un marquage que dans 50 % des cas, de manière faiblement intense (1+) et focale dans 10 % des cellules tumorales. La h-caldesmone est exprimée dans 100 % des cas de LC dans la littérature [9,17]. Il en est de même dans notre série. Toutefois, dans l’étude de Rush et al. seulement 72 % des cas (8/11) sont positifs à ce marqueur [12].
Étude comparative de l’immunomarquage par l’AML, la desmine et la h-caldesmone Il est démontré que la h-caldesmone est plus sensible et spécifique du muscle lisse que la desmine et l’AML quand on veut distinguer tumeur stromale et tumeur musculaire lisse. Zhu et al. observent une positivité à la desmine et à l’AML, respectivement dans 75 et 65 % des cas de SSE, alors qu’aucun de ces cas n’est marqué par la h-caldesmone. Par ailleurs, presque tous les cas de LC sont positifs à ces trois marqueurs [17]. Rush et al. démontrent que la sensibilité
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Tableau 3 Effectifs des études et résultats immunohistochimiques comparatifs des différentes tumeurs stromales de l’endomètre. Table 3 Cases used in studies and comparative immunohistochemical results of the different endometrial stromal tumors. Agoff SN et al., 2001 [13]
McCluggage WG et al., 2001 [14]
Toki T et al., 2002 [15]
Zhu XQ et al., 2004 [17]
Notre étude, 2005
Nombre de cas Nodule stromal
14 0
9 0
10 10 CD10+++ 3 AML+
13 1 CD10+ 9 9 CD10+
26 0
SSE BG
20 1 CD10+ 13 13 CD10+
6 4 CD10+
3 3 CD10+
21 20 CD10+ 14 AML+ 17 Desm+ 0 H-cald + 5 2 CD10+ 3 AML+ 3 Desm+ 0 H-cald+
7 6 4 2 0 2 1 1 0 0
SIE
4 4 CD10+ 3 AML+
des marqueurs musculaires conventionnels (AML et desmine) dans la différenciation musculaire lisse est excellente : un seul LC est négatif à ces marqueurs. La spécificité est, en revanche, non satisfaisante : un SSE est positif à ces deux marqueurs [12]. Notre travail confirme ces résultats, en retrouvant une très bonne sensibilité de la desmine et de l’AML. Celle de la desmine était à 100 % et celle de l’AML à 92 %. La spécificité est de même non satisfaisante, elle était respectivement de 78 et 44 % pour la desmine et l’AML. Dans l’étude d’Oliva et al., la h-caldesmone semble être plus spécifique des cellules musculaires lisses que les marqueurs conventionnels (AML et desmine). En effet, 100 % des SSE ne montrent pas de réactivité à la h-caldesmone. Sa sensibilité est, par ailleurs, moyenne [18]. Nos résultats infirment ceux de la littérature. En effet, on a retrouvé une bonne valeur diagnostique de la h-caldesmone pour identifier les tumeurs musculaires lisses à la fois en terme de sensibilité (92 %) et de spécificité (100 %). Ces études concluent à la meilleure spécificité de la hcaldesmone et à la meilleure sensibilité de la desmine et de l’AML dans la différenciation musculaire lisse [12,17,18]. Dans l’étude de Nucci et al., tous les SSE sont négatifs à la h-caldesmone, alors que près de 50 % d’entre eux sont positifs à la desmine. La h-caldesmone, qui ne marque pas les tumeurs stromales, est donc plus spécifique d’une tumeur musculaire lisse et, par conséquent, plus fiable pour le diagnostic différentiel de ces tumeurs. Tous les cas de LMS sont positifs, au moins focalement, à la h-caldesmone donc la sensibilité de ce marqueur est supérieure à celle de la desmine à laquelle aucun immunomarquage n’est noté. Ces auteurs concluent que la h-caldesmone est utile dans le diagnostic différentiel entre SSE et tumeurs musculaires lisses et est plus spécifique du muscle lisse que la desmine [9]. Dans la série d’Oliva et al., l’immunomarquage, aussi bien à la h-caldesmone qu’à la desmine, intéresse 40 % des SSE [18]. Ces résultats se rapprochent de ceux de Devaney et Tavassoli qui trouvent également que tous les SSE sont négatifs à la desmine [20].
CD10+ AML+ Desm+ H-cald+ CD10+ AML+ Desm+ H-cald+
Ces études concluent, contrairement aux précédentes, que la desmine est un aussi bon marqueur des tumeurs musculaires lisses que la h-caldesmone et à l’utilité de ce marqueur dans le diagnostic différentiel des tumeurs stromales et musculaires lisses [10,20,21]. Cependant, d’autres auteurs trouvent des résultats discordants avec ce marqueur. Farhood et Abrams, par exemple, trouvent qu’un peu plus de 40 % des SSE sont positifs à la desmine et que 50 % des cas sont marqués par l’AML [19]. Franquemont et al. trouvent que 60 % des cas de SSE sont marqués par la desmine [7]. Dans notre étude, près de 55 % des cas de SSE étaient positifs à l’AML. L’immunomarquage par la desmine a été moins important que l’AML, seuls 22 % des cas étaient marqués. Par ailleurs, aucun cas n’a été marqué par la hcaldesmone. Tous les cas de LC ont montré un marquage positif à ces trois marqueurs. La moitié des LMS a été marquée par l’AML et par la h-caldesmone. Par ailleurs, 100 % des cas ont été positifs à la desmine. Notre étude statistique a montré que l’association de certains anticorps peut donner une meilleure valeur diagnostique. En effet, l’utilisation simultanée de l’AML, de la desmine et de la h-caldesmone donne de meilleurs résultats que l’AML seule. La sensibilité de l’association des trois marqueurs était de 92 % et la spécificité était de 78 %. Par ailleurs, l’utilisation simultanée de la desmine et de la h-caldesmone donne une meilleure précision que l’utilisation isolée de chacun, avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 %. L’association des deux anticorps (desmine, hcaldesmone) a donc une meilleure valeur diagnostique que l’utilisation du panel (AML, desmine, h-caldesmone) dans la différenciation musculaire lisse. L’AML reste alors un mauvais marqueur.
Étude du panel CD10, desmine et h-caldesmone Le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE. Sa sensibilité est, en revanche, non satisfaisante dans notre étude. Toutefois, son utilisation, en association avec d’autres anti-
462 corps, nous a permis de distinguer les SSE des LC et des LMS. La discordance des résultats entre les différentes études pourrait être expliquée par les différences histologiques des cas sélectionnés (certains cas ont pu avoir plus de variétés myxoïdes ou épithélioïdes que d’autres), les différences de fixation des antigènes et l’utilisation de différentes méthodes immunohistochimiques [6,17]. Certains de ces résultats, ainsi que les effectifs des publications correspondantes sont résumés dans le Tableau 3. Au total, l’utilisation du panel desmine, h-caldesmone, CD10 semble avoir la meilleure valeur dans les diagnostics positifs et différentiels des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus.
Conclusion Selon notre étude, l’AML, la desmine et la h-caldesmone sont les marqueurs préférentiels des cellules musculaires lisses ; la h-caldesmone semble la plus spécifique, alors que la desmine est la plus sensible. De plus, l’utilisation conjointe de la desmine et de la h-caldesmone paraît d’une meilleure valeur diagnostique dans la différenciation musculaire lisse que l’utilisation du panel AML, desmine et h-caldesmone. L’AML est le plus mauvais marqueur du panel. De plus, le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE, sa sensibilité est, en revanche, non satisfaisante ; il peut être d’une aide remarquable dans l’établissement du diagnostic des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus, mais seulement en association avec d’autres marqueurs. Nous retenons que l’utilisation du panel desmine, h-caldesmone, CD10 semble avoir la meilleure valeur dans les diagnostics positifs et différentiels des tumeurs mésenchymateuses étudiées dans notre série.
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Étude immunohistochimique des sarcomes du stroma endométrial et des tumeurs musculaires lisses de l’utérus Immunohistochemical study of endometrial stromal sarcoma and smooth-muscle tumors of the uterus F. Farah-Klibi a,∗, S. Ben Hamouda b, S. Ben Romdhane a, R. Sfar b, A. Koubaa c, S. Ben Jilani a, R. Zermani a a
Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie Service de gynécologie—obstétrique A, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie c Service de gynécologie—obstétrique B, hôpital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie b
Rec ¸u le 30 mai 2007 ; avis du comité de lecture le 14 novembre 2007; définitivement accepté le 6 mai 2008 Disponible sur Internet le 18 juin 2008
MOTS CLÉS Sarcome stromal endométrial ; Léiomyome cellulaire ; Léiomyosarcome ; CD10 ; H-caldesmone
Résumé But. — Les diagnostics positif et différentiel des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus sont parfois difficiles à établir. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’apport d’un panel d’anticorps pour une meilleure précision du diagnostic. Matériels et méthodes. — Un panel de quatre anticorps, desmine, actine muscle lisse (AML), h-caldesmone et CD10 a été utilisé dans l’étude de neuf sarcomes du stroma endométrial (SSE), de deux léiomyosarcomes (LMS), ainsi que dix léiomyomes cellulaires (LC). Résultats. — L’immunomarquage à l’AML a été positif dans cinq SSE. Tous les cas de LC ont été marqués. Un seul LMS a été positif. La desmine n’a été positive que dans deux SSE, alors que tous les cas de LC et de LMS ont été marqués. L’immunomarquage par la h-caldesmone a été absent dans tous les SSE et présent dans tous les LC. Il était positif dans un cas de LMS. Le marquage par le CD10 a été présent dans deux tiers des cas de SSE, alors qu’aucun LC ou LMS n’a été marqué.
Abréviations : AML, actine muscle lisse ; Desm, desmine ; H-cald, h-caldesmone ; HCL, highly-cellular leiomyoma ; HE, hématéine-éosine ; IHC, immunohistochimie ; LC, léiomyomes cellulaires ; LMS, léiomyosarcomes ; SIE, sarcome indifférencié de l’endomètre ; SSEBG, sarcome stromal endométrial de bas grade ; SSE, sarcome stromal endométrial. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : farah [email protected] (F. Farah-Klibi). 0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2008.05.002
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F. Farah-Klibi et al. Conclusion. — Le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE. Il semble avoir avec la desmine et la h-caldesmone, marqueurs préférentiels de la différenciation musculaire lisse, la meilleure valeur dans le diagnostic des tumeurs mésenchymateuses. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Endometrial stromal sarcoma; Cellular leiomyoma; Leiomyosarcoma; CD10; H-caldesmon
Summary Objectives. — Positive and differential diagnoses of mesenchymal tumors of the uterus may be sometimes problematic. The purpose of this study was to evaluate the utility of a panel of antibodies in this diagnosis. Materials and methods. — The expression of AML, desmin, h-caldesmon and CD10 was studied in nine endometrial stromal sarcomas (SSE), two leiomyosarcomas (LMS) and 10 highly-cellular leiomyoma (HCL). Results. — AML positivity was found in five SSE, in all HCL and in only one LMS. Desmin expression was found in two SSE, in all HCL and LMS. H-caldesmon was negative in all SSE, positive in all HCL and in one case of LMS. CD10 was expressed in two-third of SSE. However, neither HCL nor LMS was marqued. Conclusion. — CD10 is the most specific antibody of SSE. It seems to have the best value in the diagnosis of mesenchymal tumors in association with desmin and h-caldesmon, specific markers of smooth-muscle differentiation. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La distinction histologique entre tumeurs endométriales stromales et musculaires lisses est en règle simple dans les formes typiques. Toutefois, l’apparition récente de nouvelles variétés a rendu le diagnostic différentiel entre ces tumeurs quelquefois difficile à établir [1]. Les différents diagnostics doivent être correctement établis, vu la nette différence pronostique et thérapeutique qui existe. En effet, les sarcomes sont généralement de mauvais pronostic nécessitant une chirurgie radicale, alors que seule une myomectomie est indiquée pour les léiomyomes [2]. L’immunohistochimie (IHC), de plus en plus pratiquée ces dernières années, peut faciliter le diagnostic. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’apport de l’IHC dans les diagnostics des sarcomes du stroma endométrial (SSE), des léiomyosarcomes (LMS) et des léiomyomes cellulaires (LC), ainsi que démontrer l’intérêt de l’utilisation d’un panel d’anticorps pour une meilleure précision du diagnostic.
Matériels et méthodes L’étude a porté sur neuf SSE (sept cas de SSE de bas grade [SSE BG] et deux cas de sarcome indifférencié endométrial [SIE]), ainsi que sur deux LMS colligés sur une période de sept ans entre 1999 et 2005. Par ailleurs, dix LC ont été ajoutés à ces cas pour une étude immunohistochimique comparative. Les prélèvements des différentes tumeurs ont été fixés au formol à 10 %, inclus en paraffine et examinés après coloration à l’hématéine-éosine (HE). Nous avons relu toutes les lames, afin de choisir celles qui étaient les plus riches en cellules tumorales. Nous avons utilisé un panel de quatre anticorps : l’actine muscle lisse (AML), la desmine, la h-caldesmone et le CD10 sur des coupes histologiques de 3 à 5 m d’épaisseur. Les clones, les dilutions et les sources de ces anticorps sont résumés dans le Tableau 1. Les différentes étapes étaient les suivantes :
• déparaffinage au xylène ; • réhydratation par des bains successifs d’éthanol et par l’eau distillée ; • démasquage antigénique par la chaleur au bain-marie ; • blocage des peroxydases endogènes ; • refroidissement à température ambiante ; • incubation pendant 30 minutes avec l’anticorps primaire dilué au 1/25 ; • lavage ; • application de l’EnVisionTM avec le Dual Link, puis de l’AEC, contre coloration et montage. À signaler que pour le CD10, nous avons réalisé une incubation overnight. Le marquage a été considéré positif lorsqu’il est cytoplasmique pour l’AML, la desmine et la h-caldesmone et cytoplasmique et membranaire pour le CD10. L’intensité de l’immunomarquage était exprimée de fac ¸on semiquantitative en nombre de croix (un à trois). Le nombre de cellules immunoréactives a été donné en pourcentage. Un programme « Epitable » du logiciel Epi-Info version 6.04d des Centers for Diseases Control d’Atlanta a été utilisé. Le test de Khi2 (ou test exact de Fisher en cas de faible effectif) a permis de rechercher une corrélation entre l’immunomarquage et les différents diagnostics. Celle-ci était considérée comme significative pour un risque d’erreur inférieur à 5 % (p = 0,05). Par ailleurs, la valeur diagnostique des quatre anticorps par référence aux trois diagnostics étudiés a été réalisée en calculant la sensibilité et la spécificité.
Résultats Les résultats de l’étude immunohistochimique des différentes tumeurs ont été présentés séparément pour chaque anticorps (Tableau 2). L’immunomarquage à l’AML a été positif dans cinq cas parmi les neuf SSE, soit dans quatre cas de SSE BG et un cas de SIE. Ce marquage était d’intensité 2+ dans trois cas et de 1+ dans deux cas. Tous les cas de LC ont montré un
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Tableau 1 Clone, dilution et source des anticorps. Table 1 Clone, dilution and origin of antibodies.
AML Desmine H-caldesmone CD10
Clone
Dilution
Source
D33 1A4 H-cald 56C6
1/25 1/25 1/25 1/25
Dako Dako Dako Dako
Tableau 2 Résultats immunohistochimiques des différentes tumeurs mésenchymateuses étudiées. Table 2 Immunohistochemical results of the different mesenchymal tumors studied.
SSE BG SIE LC LMS
AML
Desmine
H-caldesmone
CD10
4/7 1/2 10/10 1/2
2/7 0/2 10/10 2/2
0/7 0/2 10/10 1/2
6/7 1/2 0/10 0/2
marquage de 3+ dans 100 % des cellules tumorales. Un cas de LMS a été positif d’une fac ¸on intense et diffuse. La desmine n’a été positive que dans deux cas parmi les sept SSE BG et dans aucun cas de SIE. L’immunomarquage était intense (2+ à 3+) dans 90 % des cellules tumorales. Cependant, tous les cas de LC ont été marqués intensément (3+) dans 70 à 100 % des cellules tumorales. L’immunomarquage a été également positif dans tous les cas de LMS. L’intensité était de 2+ dans 10 % des cellules tumorales dans un cas. Elle était de 3+ dans 100 % des cellules dans l’autre cas (Fig. 1). Aucun cas de SSE n’a été marqué par la h-caldesmone. L’immunomarquage des LC a, en revanche, été positif dans
Figure 2 Immunomarquage cytoplasmique, diffus et intense, du LC par la h-caldesmone (IHC × 200). Figure 2 Diffuse and intense cytoplasmic immunoreactivity of HCL for h-caldesmon (IHC × 200).
tous les cas. Cette positivité était de 3+ dans 100 % des cellules tumorales dans un seul cas (Fig. 2). Un seul cas de LMS a été faiblement marqué dans 10 % des cellules tumorales. Le marquage par le CD10 a été présent dans deux tiers des cas de SSE, avec six cas de SSE BG et un cas de SIE. Dans la majorité des cas, ce marquage était d’une faible intensité (1+) dans 5 % des cellules tumorales. Seuls deux cas ont présenté une positivité intense (3+) et focale. Aucun LC ou LMS n’a, en revanche, été marqué.
Discussion
Figure 1 Immunomarquage cytoplasmique, diffus et intense, du LMS par la desmine (IHC × 400). Figure 1 Diffuse and intense cytoplasmic immunoreactivity of LMS for desmin (IHC × 400).
La distinction entre les tumeurs stromales endométriales et les tumeurs musculaires lisses est en règle simple. Toutefois, des similitudes cytologiques et architecturales peuvent fausser le diagnostic : l’hypercellularité du LC peut en imposer pour un LMS. Certains LC constitués de cellules de petite taille à cytoplasme peu abondant sont difficiles à différencier d’une tumeur du stroma endométrial. Les SSE peuvent également comporter des zones de différenciation musculaire lisse, pouvant être source de confusion avec une tumeur musculaire lisse [3]. Ces dernières années, le rôle de l’IHC dans le diagnostic de ces tumeurs a été clarifié dans de nombreuses études [4—12]. Ce diagnostic devrait être établi correctement, puisqu’il existe une nette différence des points de vue pronostique et thérapeutique [2]. Bien que les résultats sont parfois variables dans la littérature, les conclusions majeures retenues des précédentes études sont que la desmine et, plus récemment, la h-caldesmone sont des marqueurs utiles des cellules musculaires lisses. Le CD10 est récemment indiqué comme marqueur préférentiel des cellules stromales endométriales.
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Immunomarquage avec le CD10 Dans la plupart des séries, 100 % des SSE expriment le CD10 d’une fac ¸on intense (3+) dans près de 100 % des cellules tumorales [5,6,13—16]. Ces résultats sont discordants avec ceux de notre étude. En effet, le marquage n’est retrouvé que dans deux tiers des cas de SSE avec une positivité faiblement intense (1+) dans 5 % des cellules tumorales dans la majorité des cas. Zhu et al. trouvent une bonne spécificité, égale à 96 % et une sensibilité égale à 84,6 % [17]. Ces valeurs se rapprochent de celles retrouvées dans notre étude. En effet, la spécificité était à 100 % ; la sensibilité était, en revanche, non satisfaisante à 67 %. Cela témoigne de la bonne valeur diagnostique du CD10 dans l’identification des SSE uniquement en terme de spécificité. L’immunomarquage des LMS est le plus souvent faible, voire absent. En effet, un seul cas de LMS sur 16 a été marqué par le CD10 dans l’étude de Chu et Arber [5]. Une étude ultérieure de Chu et al. ne retrouve aucune expression du CD10 parmi les huit LMS étudiés [6]. Les résultats de notre série appuient sur ceux retrouvés dans la littérature. En effet, aucun marquage au CD10 n’a été objectivé. Toutefois, McCluggage et al. et Toki et al. observent une réactivité focale et faible dans plus de 50 % des cas de LMS [14,15]. Dans la série d’Oliva et al., le marquage atteint les 90 % [18]. L’immunoréactivité des LC est variable dans la littérature, habituellement faible, variant entre 0 et 66 % [6,13—18]. Toki et al. retrouvent le pourcentage de positivité le plus important (66 % des cas), mais il est focal et faible marquant moins de 5 % des cellules tumorales [15]. Le taux de l’immunomarquage est moindre dans la série de Zhu et al. où seuls 4 % sont réactifs au CD10 [17]. Par ailleurs, aucun cas n’a été marqué dans notre travail. Les résultats de la littérature ainsi que nos résultats indiquent que le CD10 est un marqueur relativement spécifique du stroma endométrial et peut être utilisé dans la distinction entre les tumeurs stromales endométriales et les tumeurs musculaires lisses. Si une tumeur montre un marquage diffus et intense pour le CD10, elle devrait être considérée comme stromale plutôt que musculaire lisse.
Immunomarquage avec l’AML L’immunomarquage des SSE varie de 44 à 80 % des cas selon les études [6,7,17,19]. Les résultats de notre étude sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. En effet, près de 55 % des cas (5/9) de SSE étaient positifs à l’AML, la spécificité n’étant pas satisfaisante à 44 %. Rush et al., contrairement aux données de la littérature et à celles de notre série, montrent qu’un seul cas des 12 SSE est positif à l’AML [12]. L’expression de l’AML dans les LMS est de 100 % des cas et diffuse dans la plupart des études [6,12]. Les résultats de notre étude sont en discordance avec la littérature. En effet, l’AML a marqué seulement un cas de nos deux LMS d’une fac ¸on intense et diffuse. L’immunomarquage des LC par l’AML est retrouvé dans 100 % des cas dans la littérature [6,17]. Dans notre série, également, tous les cas de LC étaient positifs à ce marqueur
F. Farah-Klibi et al. de fac ¸on intense et diffuse. La sensibilité pour la détection des tumeurs musculaires lisses étant bonne à 92 %.
Immunomarquage avec la desmine Dans la majorité des études, l’immunomarquage des SSE par la desmine est présent dans 50 % des cas [6,9,18]. Franquemont et al. trouvent une réactivité plus importante à ce marqueur. En effet, près de 60 % des cas de SSE sont marqués par la desmine [7]. Zhu et al. observent également une importante positivité à la desmine dans 75 % des cas de SSE [17]. Farhood et Abrams, en revanche, trouvent que près de 40 % des SSE BG sont positifs à la desmine [19]. Dans notre série, le marquage par la desmine a été moins important. En effet, seuls 22 % des cas de SSE étaient positifs. Cette positivité était dans la plupart des cas intense allant de 2+ à 3+ dans 90 % des cellules tumorales. Rush et al. rapportent le plus faible taux de marquage. En effet, seuls 8 % des SSE (1/12) montrent une réactivité à la desmine [12]. Dans la plupart des études, les LMS sont marqués dans 100 % des cas [6,12]. Notre étude rejoint les données de la littérature, en montrant un marquage positif à la desmine dans nos deux cas de LMS. Nucci et al. ne retrouvent toutefois aucun marquage à la desmine [9]. Tous les cas de LC expriment la desmine dans la littérature [6,9,17,18]. Il en est de même dans notre travail où la réactivité était retrouvée dans 100 % des cas de fac ¸on intense (3+) et diffuse dans 70 à 100 % des cellules tumorales.
Immunomarquage avec la h-caldesmone Aucun cas de positivité des SSE à la h-caldesmone n’est rapporté dans la littérature [9,12,17]. Il en est de même dans notre étude. Toutefois, Oliva et al. retrouvent un marquage focal dans 40 % des cas [18]. Les données de la littérature concernant le marquage des LMS par la h-caldesmone sont variables. Dans l’étude de Nucci et al., tous les cas de LMS sont positifs, au moins focalement, à la h-caldesmone [9]. Rush et al. retrouvent, quant à eux, une positivité dans près de 22 % des cas (2/9) [12]. Notre étude ne retrouve un marquage que dans 50 % des cas, de manière faiblement intense (1+) et focale dans 10 % des cellules tumorales. La h-caldesmone est exprimée dans 100 % des cas de LC dans la littérature [9,17]. Il en est de même dans notre série. Toutefois, dans l’étude de Rush et al. seulement 72 % des cas (8/11) sont positifs à ce marqueur [12].
Étude comparative de l’immunomarquage par l’AML, la desmine et la h-caldesmone Il est démontré que la h-caldesmone est plus sensible et spécifique du muscle lisse que la desmine et l’AML quand on veut distinguer tumeur stromale et tumeur musculaire lisse. Zhu et al. observent une positivité à la desmine et à l’AML, respectivement dans 75 et 65 % des cas de SSE, alors qu’aucun de ces cas n’est marqué par la h-caldesmone. Par ailleurs, presque tous les cas de LC sont positifs à ces trois marqueurs [17]. Rush et al. démontrent que la sensibilité
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Tableau 3 Effectifs des études et résultats immunohistochimiques comparatifs des différentes tumeurs stromales de l’endomètre. Table 3 Cases used in studies and comparative immunohistochemical results of the different endometrial stromal tumors. Agoff SN et al., 2001 [13]
McCluggage WG et al., 2001 [14]
Toki T et al., 2002 [15]
Zhu XQ et al., 2004 [17]
Notre étude, 2005
Nombre de cas Nodule stromal
14 0
9 0
10 10 CD10+++ 3 AML+
13 1 CD10+ 9 9 CD10+
26 0
SSE BG
20 1 CD10+ 13 13 CD10+
6 4 CD10+
3 3 CD10+
21 20 CD10+ 14 AML+ 17 Desm+ 0 H-cald + 5 2 CD10+ 3 AML+ 3 Desm+ 0 H-cald+
7 6 4 2 0 2 1 1 0 0
SIE
4 4 CD10+ 3 AML+
des marqueurs musculaires conventionnels (AML et desmine) dans la différenciation musculaire lisse est excellente : un seul LC est négatif à ces marqueurs. La spécificité est, en revanche, non satisfaisante : un SSE est positif à ces deux marqueurs [12]. Notre travail confirme ces résultats, en retrouvant une très bonne sensibilité de la desmine et de l’AML. Celle de la desmine était à 100 % et celle de l’AML à 92 %. La spécificité est de même non satisfaisante, elle était respectivement de 78 et 44 % pour la desmine et l’AML. Dans l’étude d’Oliva et al., la h-caldesmone semble être plus spécifique des cellules musculaires lisses que les marqueurs conventionnels (AML et desmine). En effet, 100 % des SSE ne montrent pas de réactivité à la h-caldesmone. Sa sensibilité est, par ailleurs, moyenne [18]. Nos résultats infirment ceux de la littérature. En effet, on a retrouvé une bonne valeur diagnostique de la h-caldesmone pour identifier les tumeurs musculaires lisses à la fois en terme de sensibilité (92 %) et de spécificité (100 %). Ces études concluent à la meilleure spécificité de la hcaldesmone et à la meilleure sensibilité de la desmine et de l’AML dans la différenciation musculaire lisse [12,17,18]. Dans l’étude de Nucci et al., tous les SSE sont négatifs à la h-caldesmone, alors que près de 50 % d’entre eux sont positifs à la desmine. La h-caldesmone, qui ne marque pas les tumeurs stromales, est donc plus spécifique d’une tumeur musculaire lisse et, par conséquent, plus fiable pour le diagnostic différentiel de ces tumeurs. Tous les cas de LMS sont positifs, au moins focalement, à la h-caldesmone donc la sensibilité de ce marqueur est supérieure à celle de la desmine à laquelle aucun immunomarquage n’est noté. Ces auteurs concluent que la h-caldesmone est utile dans le diagnostic différentiel entre SSE et tumeurs musculaires lisses et est plus spécifique du muscle lisse que la desmine [9]. Dans la série d’Oliva et al., l’immunomarquage, aussi bien à la h-caldesmone qu’à la desmine, intéresse 40 % des SSE [18]. Ces résultats se rapprochent de ceux de Devaney et Tavassoli qui trouvent également que tous les SSE sont négatifs à la desmine [20].
CD10+ AML+ Desm+ H-cald+ CD10+ AML+ Desm+ H-cald+
Ces études concluent, contrairement aux précédentes, que la desmine est un aussi bon marqueur des tumeurs musculaires lisses que la h-caldesmone et à l’utilité de ce marqueur dans le diagnostic différentiel des tumeurs stromales et musculaires lisses [10,20,21]. Cependant, d’autres auteurs trouvent des résultats discordants avec ce marqueur. Farhood et Abrams, par exemple, trouvent qu’un peu plus de 40 % des SSE sont positifs à la desmine et que 50 % des cas sont marqués par l’AML [19]. Franquemont et al. trouvent que 60 % des cas de SSE sont marqués par la desmine [7]. Dans notre étude, près de 55 % des cas de SSE étaient positifs à l’AML. L’immunomarquage par la desmine a été moins important que l’AML, seuls 22 % des cas étaient marqués. Par ailleurs, aucun cas n’a été marqué par la hcaldesmone. Tous les cas de LC ont montré un marquage positif à ces trois marqueurs. La moitié des LMS a été marquée par l’AML et par la h-caldesmone. Par ailleurs, 100 % des cas ont été positifs à la desmine. Notre étude statistique a montré que l’association de certains anticorps peut donner une meilleure valeur diagnostique. En effet, l’utilisation simultanée de l’AML, de la desmine et de la h-caldesmone donne de meilleurs résultats que l’AML seule. La sensibilité de l’association des trois marqueurs était de 92 % et la spécificité était de 78 %. Par ailleurs, l’utilisation simultanée de la desmine et de la h-caldesmone donne une meilleure précision que l’utilisation isolée de chacun, avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 %. L’association des deux anticorps (desmine, hcaldesmone) a donc une meilleure valeur diagnostique que l’utilisation du panel (AML, desmine, h-caldesmone) dans la différenciation musculaire lisse. L’AML reste alors un mauvais marqueur.
Étude du panel CD10, desmine et h-caldesmone Le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE. Sa sensibilité est, en revanche, non satisfaisante dans notre étude. Toutefois, son utilisation, en association avec d’autres anti-
462 corps, nous a permis de distinguer les SSE des LC et des LMS. La discordance des résultats entre les différentes études pourrait être expliquée par les différences histologiques des cas sélectionnés (certains cas ont pu avoir plus de variétés myxoïdes ou épithélioïdes que d’autres), les différences de fixation des antigènes et l’utilisation de différentes méthodes immunohistochimiques [6,17]. Certains de ces résultats, ainsi que les effectifs des publications correspondantes sont résumés dans le Tableau 3. Au total, l’utilisation du panel desmine, h-caldesmone, CD10 semble avoir la meilleure valeur dans les diagnostics positifs et différentiels des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus.
Conclusion Selon notre étude, l’AML, la desmine et la h-caldesmone sont les marqueurs préférentiels des cellules musculaires lisses ; la h-caldesmone semble la plus spécifique, alors que la desmine est la plus sensible. De plus, l’utilisation conjointe de la desmine et de la h-caldesmone paraît d’une meilleure valeur diagnostique dans la différenciation musculaire lisse que l’utilisation du panel AML, desmine et h-caldesmone. L’AML est le plus mauvais marqueur du panel. De plus, le CD10 est le marqueur le plus spécifique des SSE, sa sensibilité est, en revanche, non satisfaisante ; il peut être d’une aide remarquable dans l’établissement du diagnostic des tumeurs mésenchymateuses de l’utérus, mais seulement en association avec d’autres marqueurs. Nous retenons que l’utilisation du panel desmine, h-caldesmone, CD10 semble avoir la meilleure valeur dans les diagnostics positifs et différentiels des tumeurs mésenchymateuses étudiées dans notre série.
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