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Étude sur le fixateur externe dans le traitement des fractures de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras de l'adulte
I~TUDE SUR LE FIXATEUR EXTERNE DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES DE L'EXTRI~MITI~ INFI~RIEURE DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS DE L'ADULTE A propos de cinquante-cinq cas
STUDY ON THE EXTERNAL FIXATOR IN THE TREATMENT OF THE FRACTURES OF THE INFERIOR END OF THE TWO BONES OF THE ADULT'S FOREARM Report of fifty-five cases D. R O S S I L L O N , B. B O U T E , M. H U B E R T , H. E V R A R D
ROSSILLON D.. B O U T E B., t l U B E R T M., E V R A R D H. Etude sur le fixateur cxlernc dans le traitcment des fractures de l'cxtrdmitd infcrieure dcs deux os de I'avanl-bras de I'adulte. A propos de cinquante-cinq cas. (En Franqais et Anglais). A n n C h i r Main, 1987, 6, 1, 25-30.
R O S S I L L O N D., B O U T E B., H U B E R T M.. E V R A R D H. - Study on the external fixator in the t re a t me nt of the fractures of the lower e x t r e m i t y of the two bones of the adult's forearm. R e p o r t of fifty-five cases. (In French and English). A n n C h i r Main, 1987, 6, 1, 25-30.
RI~SUMI~ : Les auteurs rapportent 55 cas de fractures a• grand ddplacement de l'dpiphyse distale du radius. Trente cas dtaient compliquds de 16sions osseuses associ6es et 18 cas de ldsions des parties molles. Les fractures ont dtd traitdes par fixateur externe de Hoffmann plac6 soit primairement soit secondairement apras 6chec du traitement orthopddique. 34 cas revus a w e s un ddlai d'au moins 6 mois ont 6t6 utilisds pour dtablir les rdsultats en fonction des criteres de Castaing. Le r6sultat global donne 3 r6sultats parfaits, 23 rdsultats satisfaisants et 8 rdsultats assez satisfaisants. La complication principale de cette sdrie est l'algodystrophie, frequente dans les premiers cas. Celle-ci a pratiquement disparu depuis qu'une traction beaucoup moins importante est appliqude sur le foyer de fracture.
S U M M A R Y • The authors report 55 cases of fracture with significant displacement of the distal end of the radius. In 30 cases, there were, moreover, lesions of adjacent bones and in i8 cases, lesions of the soft tissues. The fractures were treated by Hoffmann external fixator placed either immediately or later on, after the failure of conservative treatment. Thirty-four cases, reexamined within a period of at least six months, were used to show the results according to the criteria of Castaing. The overall results show 3 perfect results, 23 satisfactory ones and 8 quite satisfactory. The main complication of this series is frequent algodystrophy in the first cases. This has practically disappeared since much less traction is applied to the fracture site.
MOTS-CLI~S : Fracturc du poignet. godystrophie.
KEY-WORDS trophy,
Manuscrit re~u b la R~daction le 16 avri11986.
Fixateur cxtcrne. - - AI-
: Wrist fracture.
E x t e r n a l fixator. - - A l g o d y s -
Service de Traumatologie, Clinique Reine Fabiola, Avenue du ('entenaire, 73, 6080 MONTIGNIES SUR S A M B R E (Belgique).
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E X T E R N A L F I X A T O R A N D F R A C T U R E S O F THE F O R E A R M
TABLEAU I. - - Type de fracture selon la classification de Castaing.
INTRODUCTION Les fractures de l'epiphyse distale du radius demeurent une lesion difficile ~ traiter. Une reduction insuffisante, sequelle frequente du traitement orthopedique peut causer des douleurs ou une reduction de la mobilite. Pour tenter d'obvier ~ ces inconvenients, de nombreuses methodes chirurgicales furent proposees. Entre autres procedes, certains auteurs proposerent d'utiliser la mise en tension des elements capsulo-ligamentaires pour reduire et contenir la fracture [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Dans ce but, des 1929, Boehler utilisa une distraction entre une broche proximale et une broche distale, toutes les deux noyees dans un pl~tre. Le traitement par tuteur externe est base sur un principe identique.
ANNALES DE CH1RURGIE DE LA MAIN
TABLE I. - - Type of fracture according to Castaing classification. Sus-articulaire Articulaire
1. Simple 2. Comminutionmetaphysaire 1. T. sagittal 2. Frontal 3. Comminutif
Marginal ant@rieur
3 14 17 4 14 3
Total
55
Le fixateur a ete mis soit d'emblee (32 cas) soit secondairement (23 cas) suite au deplacement d'une fracture instable initialement traitee par pl~tre. Dans ces cas, il rut installe en m o y e n n e au 7,6 ° jour (extremes 2 ~ 20 jours). Methode
MALADES ET MI2THODE Malades
55 malades d'un ~ge moyen de 59,32 ans (extrem e s : 21 h 81 ans) presentant soit des fractures complexes ou comminutives ou intra-articulaires soit un important raccourcissement du radius furent traites selon ce procede (fig. 2 ~ 4). Toutes les fractures 6taient instables (tableau I). Dans 30 cas, il existait des lesions osseuses locales associees : 19 fractures de la styloi'de cubitale, 7 fractures du cubitus et 4 luxations radio-carpiennes. 18 cas presentaient des lesions des parties molles : 13 plaies cutanees importantes dont 2 avec sections tendineuses multiples et 5 avec ouverture du foyer de fracture.
INTRODUCTION Fractures of the distal end of the radius remain difficult to treat. An imperfect reduction, a frequent result of conservative treatment, can give rise to pain and reduced mobility. Many surgical methods have been proposed in order to try to obviate these drawbacks. Among other procedures, some authors suggested placing the surrounding capsulo-ligamentous structures under tension in order to reduce and immobilize the fracture [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. It is with this aim in view that, in 1929, Boehler used distraction between a proximal and a distal pin placed through a plaster. The treatment by external pins is based on a similar principle.
PATIENTS AND METHODS Patients
55 patients of an average age of 55.32 years old (range : 21-81) who had either compound, comminuted, or intra-articular fractures or a substantial shortening of the radius were treated in this way (fig. 2-4).
L'intervention se pratique sous anesthesie genetale ou loco-regionale. Deux broches sont placees dans la diaphyse du radius et 2 autres dans le deuxieme metacarpien. Les broches sont raises sous contrele de la vue apres incision des parties molles et des muscles. La fracture est ensuite reduite par des manipulations en traction axiale et en inclinaison palmaire et cubitale. La distraction et la reduction sont maintenues en solidarisant les deux groupes de fiches par une barre dont la longueur peut etre modifiee par une mollette. Les articulations laissees libres sont mobilisees precocement. AWes 2 h 3 semaines, la position de reduction est graduellement abandonnee et le poignet est place
All the fractures were unstable (table I). In 30 cases, there were associated local bony lesions : 19 fractures of the ulnar styloid, 7 fractures of the ulna and 4 radio-carpal dislocations. 18 presented associated lesions of the soft tissues : 13 substantial cutaneous injuries among which 2 with multiple tendons sections and 5 with an open fracture site. The external fixator was placed immediately in 32 cases and later in 23 cases because of the displacement of an unstable fracture that had been treated first by plaster. In these cases, the pins were fixed at the 7,6th day on average (range : 2-20). Technique
The procedure is performed in the operating theatre using local or general anesthetic. Two pins are placed in the radius diaphysis and 2 others in the second metacarpal. The pins are placed after incising the soft tissue and the muscles. The fracture is then reduced by manipulations in axial traction and palmar and ulnar inclination. The distraction and the reduction are held in position by placing an adjustable interconnecting rod, the length of which can be modified. The free articulations are rapidly mobilised postoperatively.
VOLUME 6 N ° 1 -- 1987
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F I X A T E U R E X T E R N E E T L E S .FRACTURES D E L ' A V A N T - B R A S
dans l'alignement de l'avant-bras. Le fixateur externe est enleve en m o y e n n e & la 6 ~ semaine : m o y e n n e ( ~ ) 45,44 jours +- 1,35 jour d'erreur standard moyenne (E.S.M.). Apres enlevement du fixateur, une partie des patients (30 sur 55) ont ete reeduques pendant une duree moyenne de 49 jours.
Complications Trois cas d'intoldrance aux broches furent releves. Le premier fut traite par ablation du materiel et les deux autres par nettoyage local et assechement. Une patiente encourut un nouvel accident 40 jours awes la raise en place du fixateur et se fractura le radius au niveau des broches. Le fixateur fut enleve et un plfitre applique. Dans un cas o/1 la fracture etait compliquee par une tuxation radio-carpienne ouverte, une fibrose secondaire se ddveloppa et necessita ultdrieurement une neurolyse des nerfs median et cubital ainsi qu'une tenolyse des tendons flechisseurs. Sept syndromes algodystrophiques ont 6te observes. Parmi ceux-ci, deux patients ont garde des sequelles : Fun prdsentait une raideur des articulations interphalangiennes proximales et distales des derniers doigts, l'autre une diminution de force du poignet accompagne de douleur. RI~SULTATS Sur les 55 patients, seuls 34 ont 6td retenus pour l'dtude des rdsultats. II s'agit de ceux qui ont pu 6tre suivis pendant une pdriode de 6 mois minimum (moyenne 30,6 mois ; extremes : 6 ~ 54) et chez qui nous avons pu realiser un bilan subjectif, clinique et radiographique selon la cotation de Castaing [2]. La mobilite et les resultats radiologiques ont ete soumis une etude statistiquc par computer HP 41 cv et
After 2 to 3 weeks after the operation, the reduction position is gradually cased and the wrist is held in line. The external fixator was removed, in average, on the 6th week: mean (2) 45.44 + 1.35 day of standard error (SEM). After removing the fixator, some patients (30 out of 55) have had physiotherapy for 49 days on average. Complications
Three cases of pin infection have been noted. The first was treated by removing the pins and the two others by local therapy. One patient had another accident 40 days after the fixator was put on and fractured the radius at the level of the pins. The fixator was removed and a plaster cast applied. In a case when the fracture was complicated by an open radio-carpal dislocation, secondary fibrosis developed and required a neurolysis of the median and ulnar nerves as well as a tenolysis of the flexor tendons. Seven algodystrophies were noted. Among them, 2 patients still present sequelae ; one presented a stiffness of the proximal and distal interphalangeal articulations of the 4th and 5th fingers ; the other, a reduction of wrist force with pain.
TABLEAU II Rdsultat
Nombre de cas
Pourcentage
Degrd (selon Castaing)
18 6
53 18
0 1
7 2 1 0 0
20 6 3 0 0
2 4 6 8 9
Parfait Satisfaisant Assez satisfaisant Moyen Mauvais Tres mauvais Deplorable
compares au c6te sain (calcul de la moyenne , de l'erreur standard moyenne et des coefficients de correlation).
L'#tude des impressions subjectives est reprise dans le tableau II. Le patient classe au degre 6 presenta le syndrome algodystrophique le plus severe. Sa mobilite est cependant restee bonne et la deformation residuelle est peu importante (degre 2).
Les mesures de la rnobilit# du poignet, representees sur la figure 1 sont excellentes. - - Flexion moyenne : 65,6" _+ 2,05" avec diminution moyenne de 12° + 1,91". - - Extension moyenne : 64,7"+_ 2,19 ° avec diminution moyenne de 9,7" +_ 2,22". - - Pronation moyenne : 105"+_ 2,32*' avec diminution moyenne de 6,6" +_ 1,53". - - Supination moyenne : 77,5" + 1,55" avec diminution moyenne de 17,5" + 2,1l". - - Inclinaison cubitale moyenne : 46,2 ° + 1,57" avec diminution moyenne de 2,3 ~' +_ 1,38".
RESULTS Only 34 patients of the 55 could be used to establish the results ; i.e. those who could be followed for at least 6 months (mean 30.6 months; range: 6 to 54) and for whom we could establish subjective, clinical and radiological assessment according to Castaing's criteria [2]. The study of mobility and the radiological results were subject to a statistical study by computer HP41cv (calculation of the mean, the standard error, and the correlation coefficients and comparison with the other side.
The study of the subjective impressions is represented in table II. The patient registered under degree 6 presented the most serious algodystrophy. Nevertheless, his mobility remained good and the residual deformity was not significant (degree 2). The measures of the wrist mobility (fig. 1) are excellent. - - Flexion : 65.6 ° +__2,05 ° with an average reduction of 12° + 1.91 °.
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EXTERNAL
FIXATOR AND FRACTURES OF THE FOREARM
A N N A L E S DE C H I R U R G I E DE LA M A I N
- - Inclinaison radiale moyenne : 23" + 1,4" avec diminution moyenne de 7" + 1,33". Le patient, qui pr6sentait le plus gros d6ficit de mobilit6 associait les 16sions suivantes : luxation radio-carpienne ; fracture du scapho~de et du semilunaire ; luxation du pisiforme et du grand os ; section des tendons extenseurs du poignet et des doigts. L'dtude radiologique se base sur les crit6res d6finis par Castaing : bascule frontale, bascule sagittale, et index radio-cubital. Dans 16 cas, les fractures ont d ' a b o r d 6t6 r6duites orthop6diquement avant de placer le fixateur. La r6duction orthop6dique permit de gagnei 25,4" + 2,93" de bascule sagittale ; 3,26" + 1,34" de bascule frontale et 0,84 m m + 0,46 m m d'index radio-cubital. Le fixateur externe permit un gain compl6mentaire de 6,1 ° _+ 1,79 ° de bascule sagittale, de 6 , 1 ° + 1,68 ° de bascule frontale et de 2,47 m m + 0,48 m m d'index radio-cubital. Chez 19 patients, le fixateur externe fut plac6 directement en urgence. I1 permit un gain de 2 0 , 4 5 ° + 2,76 ° de bascule sagittale, de 20,43" + 2,76 ° de bascule frontale et de 3,07 m m + 0,65 m m d'index radio-cubital.
,o
15o
la 2,3*
5*
Les d6placements secondaires apr6s mise du fixateur sont tr~s peu importants ; 0,8" + 0,7 de bascule s a g i t t a l e , 3,56" _+ 0,92" de b a s c u l e f r o n t a l e et 1,25 mm + 0,27 m m d'index radio-cubital. Perte =
70
lb
- - Extension : 64.70 _+ 2.19 ° with an a v e r a g e reduction of 9.7 ° + 2.22 °. - - Pronation : 105 ° + 2.32 ° with an a v e r a g e reduction of 6.60 + 0.53 °. n=34 n=34 90 o-
Perte =17,5' -90"
Perte =I0,6' 1¢
Fig. 1. - - Mesures tie la mobilit(~ du poignet. L'amplitude de chaque mouvement est subdivis(~e en categories d~finies par Castaing, Chaque categorie correspond ~ un degre dans la classification de Castaing. Le nombre des patients de chaque categorie est indiqu6 (n). La zone hachur~e represente la perte moyenne de la mobilite entre le c6t(~ sain et le c6t(~ fracture, a) Flexion-extension. b) Inclinaison cubitale et radiale, c) Pronation-supination. Fig. 1. - - Measure of the motion of the wrist. The range of each movement is subdivised in categories according to Castaing. Each categorie corresponds to a degree in Castaing's classification, n indicates the number of patients in each category. Hatched area represents mean loss of motion between healthy and fractured wrist, a) Flexion-extension. b) Ulnar and radial inclination, c) Pronation-supination.
Supination : 77.50 _+ 1.55 ° with an average reduction of 17.5 ° + 2.11 °. - - Ulnar inclination : 46.2 ° _+ 1.57 ° with an average reduction of 2.3 ° + 1.38 °. - - Radial inclination : 23 ° _+ 1.4 ° with an average reduction of 7 ° + 1.33 °. The patient who presented the biggest deficiency of mobility (degree 3 in the Castaing valuation) associated the following lesions : radio-carpal distraction ; fracture of the scaphoid and the lunate ; dislocation of the pisiform bone and the capitate ; section of the extensor tendons of the wrist and the fingers.
The radiological study is based on the criteria defined by Castaing : frontal a n g u l a t i o n ; sagittal a n g u l a t i o n ; radio-ulnar index. In 16 cases, the fractures w e r e first reduced orthopedically before putting on the fixator. The orthopedic reduction caused the aquisition of 25.4 ° _+ 2.93 ° of sagittal ang u l a t i o n ; 3.260 + 1 . 3 4 ° of f r o n t a l a n g u l a t i o n a n d 0.84 m m + 0.46 m m of radio-ulnar index. In 19 patients, the external fixator w a s put immediately. It c a u s e d 2 0 . 4 5 ° + 2 . 7 6 ° of s a g i t t a l a n g u l a t i o n ; 20.43 o + 2.76 ° of frontal angulation and 3.07 m m + 0.65 m m of radio-ulnar index.
VOLUME6 No1 - - 1987
FIXATEUR EXTERNE ET LES FRACTURES DE L'AVANT-BRAS
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T A B L E A U Ill. - - D(~formation r6siduelle.
TABLE III. - - Permanent deformity. Degr~ selon Castalng
• Bascule sagittale
Nombrede cas • Bascule frontale
Nombrede cas
• Index radio-cubital
Nombrede cas
0 1 0 a 50 5 & 10° 17 7 0 & 10° 10 a. 15° 29 5 0 & 2 mm 2 a.4 mm 18 11
2 10 & 20° 8 > 20° 0 > 4 mm 5
3 > 200 2
La d6formation r6siduelle est de - 2,6 ° + 1,1 ° de bascule sagittale, de 24,2 ° + 2 ° de bascule frontale et de - 1,26 m m + 0,4 m m d'index radiocubital. La r6partition des patients en fonction des crit~res radiologiques de Castaing est reprise au tableau III. Au total, selon les crit~res de Castaing, le r6sultat global subjectif, fonctionnel et radiologique donne 3 r6sultats parfaits (0), 23 r6sultats satisfaisants (1 5), et 8 r6sultats assez satisfaisants (6 /t 10). Aucun r6sultat moyen, mauvais ni d6plorable n'est relev6. DISCUSSION Si le traitement orthop6dique demeure la th6rapeutique la plus simple pour les fractures classiques de Pouteau-Colles, les fractures complexes de l'extr6mit6 distale du radius n6cessitent une m6thode de r6duction et de contention plus sophistiqu6e. En effet souvent les fractures comminutives et les fractures en T ont tendance ~ se tasser secondairement avec saillie de la t6te cubitale, d6placement de l'extr6mit6 inf6rieure du radius et disparition d'une congruence correcte de l'articulation radio-cubitale inf6rieure.
The secondary displacements after putting the fixator are not significant at all: 0.8 o + 0.7 ° of sagittal angulat i o n ; 3 . 5 6 ° +_ 0 . 9 2 ° of f r o n t a l a n g u l a t i o n and 1.25 mm + 0.27 mm of radio-ulnar index. The residual deformity was of - 2.6 ° + 1.10 of sagittal a n g u l a t i o n ; 24.20 + 2 o of f r o n t a l a n g u l a t i o n and - 1.26 mm + 0.4 mm of radio-ulnar index. The patient distribution in accordance with Castaing radiological criteria is represented in table III. All things considered, according to Castaing criteria, the comprehensive results show 3 perfect results (0), 23 satisfactory ones (1 to 5) and 8 quite satisfactory (6 to 10). No medium, bad or deplorable result has been noted.
DISCUSSION If the orthopedic (conservative) treatment remains the m o s t s i m p l e t h e r a p y of s t a n d a r d C o l l e s f r a c t u r e s , complex fractures of the distal end of the radius require a imore sophisticated method of reduction and holding. Indeed, the comminuted and T fractures often tend to secondary impaction with projection of the ulnar head, displacement in all the planes of the inferior end of the radius and disappearance of a good congruence of the inferior radio-ulnar articulation.
Fig. 2. - - Fracture ouverte avec Idslons t e n d l n e u s e s et 16slon du nerf m~dian, Fig. 3. - - R(~sultat I m m 6 d l a t un jour apr6s le p l a c e m e n t du fixateur. Fig. 4. - - R(~sultat & 7 mols.
Fig. 2. - - Open fracture with tendinous lesion and median nerve lesion. Fig. 3. - - One day postoperative results. Fig. 4. - - 7 months results•
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EXTERNAL FIXATOR AND FRACTURES OF THE FOREARM
Le fixateur externe apporte dans ce cas une solution excellente bien que d'application d61icate. I1 est rigide, 16ger et autorise la mobilisation imm6diate des articulations sus et sous-jacentes. I1 procure probablement une des meilleures stabilisations pour les fractures instables et comminutives. Les d6placements secondaires sont rares. I l p e r m e t une excellente restauration de l'int6grit6 anatomique du radius et de l'articulation radio-cubitale inf6rieure. La d6formation r6siduelle en bascule frontale et sagittale est minime. L'index radio-cubital est en grande partie restaur6. Les r6sultats fonctionnels sont tr6s bons mais ne correspondent pas n6cessairement aux r6sultats anatomiques (coefficient de corr61ation = 0,06). Ceci s'explique : d'une part une partie des patients pr6sentait des 16sions compl6mentaires du carpe et des tissus mous portant pr6judice au r6sultat subjectif et fonctionnel final sans avoir de retentissement sur l'image radiologique de l'6piphyse distale du radius. D'autre part, 7 patients ont eu une algodystrophie
In this case, the external fixator provides an excellent solution, though delicate, It is rigid, light and enables the immediate mobilization of the above and underlying articulations. It is likely to provide the best stabilization of unstable and comminuted fractures. Secondary displacements are rare. It allows an excellent restoration of the anatomic integrity of the radius and the inferior radio-ulnar articulations. The residual deformity in frontal and sagittal planes is minor. The radio-ulnar index is largely restored. The functional results are very good but do not necessarily correspond with the anatomic results (correlation coefficient = 0.06). This can be explained: on the one hand some patients associated additional lesions of the carpus and the soft tissues, harming the subjective and final functional result without changing the radiological picture of the distal end of the radius. On the other hand, 7 patients have suffered significant algodystrophy. This complication is linked to the ligamentous distraction used for the reduction.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
importante. Cette complication est li6e fi la distraction ligamentaire utilis6e pour la r6duction. Au d6but de notre exp6rience, nous installions une distraction fort importante e t n o s 6 premiers patients furent tous victimes d'algodystrophie. Dans la suite, nous avons exerc6 une traction b e a u c o u p moins forte et nous n'avons plus relev6 cette complication qu'une fois. L'6tude des coefficients de corr61ation nous montre que les r6sultats fonctionnels sont li6s plus fl la qualit6 de la r6duction de la bascule sagittale qu'au r6tablissement de la longueur du radius (coefficient de corr61ation de 0,52 contre 0,15). I1 est d~s lors inutile de vouloir r6cup6rer fl tout prix une l o n g u e u r a n a t o m i q u e du radius et il convient de pratiquer une distraction mod6r6e juste suffisante pour r6duire et contenir la fracture. Dans ce cadre, fi condition d'exercer une traction raisonnable, le fixateur externe est un traitement de choix des importants d6placements du poignet.
At the beginning of our experience, we applied a too strong distraction and our first 6 patients suffered algodystrophy. Later on, we applied a much less strong traction and this complication was noted only once. The study of the correlation coefficients shows that the functional results are linked more with the quality of the sagittal reduction than the reestablishment of the radius length (correlation coefficient of 0.52 against 0.15). Therefore, it is useless to try to recover absolutely an anatomic length of the radius and a moderate distraction - just enough to reduce and maintain the fracture-should be used. Within this framework, providing reasonable traction is applied, the external fixator is the ideal treatment of substantially displaced fractures of the wrist. ACKNOWLEDGEMENTS The authors warmly thank Laurence Martin for the translation.
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mnm
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RI~SUMI~ : Les auteurs rapportent 55 cas de fractures a• grand ddplacement de l'dpiphyse distale du radius. Trente cas dtaient compliquds de 16sions osseuses associ6es et 18 cas de ldsions des parties molles. Les fractures ont dtd traitdes par fixateur externe de Hoffmann plac6 soit primairement soit secondairement apras 6chec du traitement orthopddique. 34 cas revus a w e s un ddlai d'au moins 6 mois ont 6t6 utilisds pour dtablir les rdsultats en fonction des criteres de Castaing. Le r6sultat global donne 3 r6sultats parfaits, 23 rdsultats satisfaisants et 8 rdsultats assez satisfaisants. La complication principale de cette sdrie est l'algodystrophie, frequente dans les premiers cas. Celle-ci a pratiquement disparu depuis qu'une traction beaucoup moins importante est appliqude sur le foyer de fracture.
S U M M A R Y • The authors report 55 cases of fracture with significant displacement of the distal end of the radius. In 30 cases, there were, moreover, lesions of adjacent bones and in i8 cases, lesions of the soft tissues. The fractures were treated by Hoffmann external fixator placed either immediately or later on, after the failure of conservative treatment. Thirty-four cases, reexamined within a period of at least six months, were used to show the results according to the criteria of Castaing. The overall results show 3 perfect results, 23 satisfactory ones and 8 quite satisfactory. The main complication of this series is frequent algodystrophy in the first cases. This has practically disappeared since much less traction is applied to the fracture site.
MOTS-CLI~S : Fracturc du poignet. godystrophie.
KEY-WORDS trophy,
Manuscrit re~u b la R~daction le 16 avri11986.
Fixateur cxtcrne. - - AI-
: Wrist fracture.
E x t e r n a l fixator. - - A l g o d y s -
Service de Traumatologie, Clinique Reine Fabiola, Avenue du ('entenaire, 73, 6080 MONTIGNIES SUR S A M B R E (Belgique).
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E X T E R N A L F I X A T O R A N D F R A C T U R E S O F THE F O R E A R M
TABLEAU I. - - Type de fracture selon la classification de Castaing.
INTRODUCTION Les fractures de l'epiphyse distale du radius demeurent une lesion difficile ~ traiter. Une reduction insuffisante, sequelle frequente du traitement orthopedique peut causer des douleurs ou une reduction de la mobilite. Pour tenter d'obvier ~ ces inconvenients, de nombreuses methodes chirurgicales furent proposees. Entre autres procedes, certains auteurs proposerent d'utiliser la mise en tension des elements capsulo-ligamentaires pour reduire et contenir la fracture [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Dans ce but, des 1929, Boehler utilisa une distraction entre une broche proximale et une broche distale, toutes les deux noyees dans un pl~tre. Le traitement par tuteur externe est base sur un principe identique.
ANNALES DE CH1RURGIE DE LA MAIN
TABLE I. - - Type of fracture according to Castaing classification. Sus-articulaire Articulaire
1. Simple 2. Comminutionmetaphysaire 1. T. sagittal 2. Frontal 3. Comminutif
Marginal ant@rieur
3 14 17 4 14 3
Total
55
Le fixateur a ete mis soit d'emblee (32 cas) soit secondairement (23 cas) suite au deplacement d'une fracture instable initialement traitee par pl~tre. Dans ces cas, il rut installe en m o y e n n e au 7,6 ° jour (extremes 2 ~ 20 jours). Methode
MALADES ET MI2THODE Malades
55 malades d'un ~ge moyen de 59,32 ans (extrem e s : 21 h 81 ans) presentant soit des fractures complexes ou comminutives ou intra-articulaires soit un important raccourcissement du radius furent traites selon ce procede (fig. 2 ~ 4). Toutes les fractures 6taient instables (tableau I). Dans 30 cas, il existait des lesions osseuses locales associees : 19 fractures de la styloi'de cubitale, 7 fractures du cubitus et 4 luxations radio-carpiennes. 18 cas presentaient des lesions des parties molles : 13 plaies cutanees importantes dont 2 avec sections tendineuses multiples et 5 avec ouverture du foyer de fracture.
INTRODUCTION Fractures of the distal end of the radius remain difficult to treat. An imperfect reduction, a frequent result of conservative treatment, can give rise to pain and reduced mobility. Many surgical methods have been proposed in order to try to obviate these drawbacks. Among other procedures, some authors suggested placing the surrounding capsulo-ligamentous structures under tension in order to reduce and immobilize the fracture [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. It is with this aim in view that, in 1929, Boehler used distraction between a proximal and a distal pin placed through a plaster. The treatment by external pins is based on a similar principle.
PATIENTS AND METHODS Patients
55 patients of an average age of 55.32 years old (range : 21-81) who had either compound, comminuted, or intra-articular fractures or a substantial shortening of the radius were treated in this way (fig. 2-4).
L'intervention se pratique sous anesthesie genetale ou loco-regionale. Deux broches sont placees dans la diaphyse du radius et 2 autres dans le deuxieme metacarpien. Les broches sont raises sous contrele de la vue apres incision des parties molles et des muscles. La fracture est ensuite reduite par des manipulations en traction axiale et en inclinaison palmaire et cubitale. La distraction et la reduction sont maintenues en solidarisant les deux groupes de fiches par une barre dont la longueur peut etre modifiee par une mollette. Les articulations laissees libres sont mobilisees precocement. AWes 2 h 3 semaines, la position de reduction est graduellement abandonnee et le poignet est place
All the fractures were unstable (table I). In 30 cases, there were associated local bony lesions : 19 fractures of the ulnar styloid, 7 fractures of the ulna and 4 radio-carpal dislocations. 18 presented associated lesions of the soft tissues : 13 substantial cutaneous injuries among which 2 with multiple tendons sections and 5 with an open fracture site. The external fixator was placed immediately in 32 cases and later in 23 cases because of the displacement of an unstable fracture that had been treated first by plaster. In these cases, the pins were fixed at the 7,6th day on average (range : 2-20). Technique
The procedure is performed in the operating theatre using local or general anesthetic. Two pins are placed in the radius diaphysis and 2 others in the second metacarpal. The pins are placed after incising the soft tissue and the muscles. The fracture is then reduced by manipulations in axial traction and palmar and ulnar inclination. The distraction and the reduction are held in position by placing an adjustable interconnecting rod, the length of which can be modified. The free articulations are rapidly mobilised postoperatively.
VOLUME 6 N ° 1 -- 1987
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F I X A T E U R E X T E R N E E T L E S .FRACTURES D E L ' A V A N T - B R A S
dans l'alignement de l'avant-bras. Le fixateur externe est enleve en m o y e n n e & la 6 ~ semaine : m o y e n n e ( ~ ) 45,44 jours +- 1,35 jour d'erreur standard moyenne (E.S.M.). Apres enlevement du fixateur, une partie des patients (30 sur 55) ont ete reeduques pendant une duree moyenne de 49 jours.
Complications Trois cas d'intoldrance aux broches furent releves. Le premier fut traite par ablation du materiel et les deux autres par nettoyage local et assechement. Une patiente encourut un nouvel accident 40 jours awes la raise en place du fixateur et se fractura le radius au niveau des broches. Le fixateur fut enleve et un plfitre applique. Dans un cas o/1 la fracture etait compliquee par une tuxation radio-carpienne ouverte, une fibrose secondaire se ddveloppa et necessita ultdrieurement une neurolyse des nerfs median et cubital ainsi qu'une tenolyse des tendons flechisseurs. Sept syndromes algodystrophiques ont 6te observes. Parmi ceux-ci, deux patients ont garde des sequelles : Fun prdsentait une raideur des articulations interphalangiennes proximales et distales des derniers doigts, l'autre une diminution de force du poignet accompagne de douleur. RI~SULTATS Sur les 55 patients, seuls 34 ont 6td retenus pour l'dtude des rdsultats. II s'agit de ceux qui ont pu 6tre suivis pendant une pdriode de 6 mois minimum (moyenne 30,6 mois ; extremes : 6 ~ 54) et chez qui nous avons pu realiser un bilan subjectif, clinique et radiographique selon la cotation de Castaing [2]. La mobilite et les resultats radiologiques ont ete soumis une etude statistiquc par computer HP 41 cv et
After 2 to 3 weeks after the operation, the reduction position is gradually cased and the wrist is held in line. The external fixator was removed, in average, on the 6th week: mean (2) 45.44 + 1.35 day of standard error (SEM). After removing the fixator, some patients (30 out of 55) have had physiotherapy for 49 days on average. Complications
Three cases of pin infection have been noted. The first was treated by removing the pins and the two others by local therapy. One patient had another accident 40 days after the fixator was put on and fractured the radius at the level of the pins. The fixator was removed and a plaster cast applied. In a case when the fracture was complicated by an open radio-carpal dislocation, secondary fibrosis developed and required a neurolysis of the median and ulnar nerves as well as a tenolysis of the flexor tendons. Seven algodystrophies were noted. Among them, 2 patients still present sequelae ; one presented a stiffness of the proximal and distal interphalangeal articulations of the 4th and 5th fingers ; the other, a reduction of wrist force with pain.
TABLEAU II Rdsultat
Nombre de cas
Pourcentage
Degrd (selon Castaing)
18 6
53 18
0 1
7 2 1 0 0
20 6 3 0 0
2 4 6 8 9
Parfait Satisfaisant Assez satisfaisant Moyen Mauvais Tres mauvais Deplorable
compares au c6te sain (calcul de la moyenne , de l'erreur standard moyenne et des coefficients de correlation).
L'#tude des impressions subjectives est reprise dans le tableau II. Le patient classe au degre 6 presenta le syndrome algodystrophique le plus severe. Sa mobilite est cependant restee bonne et la deformation residuelle est peu importante (degre 2).
Les mesures de la rnobilit# du poignet, representees sur la figure 1 sont excellentes. - - Flexion moyenne : 65,6" _+ 2,05" avec diminution moyenne de 12° + 1,91". - - Extension moyenne : 64,7"+_ 2,19 ° avec diminution moyenne de 9,7" +_ 2,22". - - Pronation moyenne : 105"+_ 2,32*' avec diminution moyenne de 6,6" +_ 1,53". - - Supination moyenne : 77,5" + 1,55" avec diminution moyenne de 17,5" + 2,1l". - - Inclinaison cubitale moyenne : 46,2 ° + 1,57" avec diminution moyenne de 2,3 ~' +_ 1,38".
RESULTS Only 34 patients of the 55 could be used to establish the results ; i.e. those who could be followed for at least 6 months (mean 30.6 months; range: 6 to 54) and for whom we could establish subjective, clinical and radiological assessment according to Castaing's criteria [2]. The study of mobility and the radiological results were subject to a statistical study by computer HP41cv (calculation of the mean, the standard error, and the correlation coefficients and comparison with the other side.
The study of the subjective impressions is represented in table II. The patient registered under degree 6 presented the most serious algodystrophy. Nevertheless, his mobility remained good and the residual deformity was not significant (degree 2). The measures of the wrist mobility (fig. 1) are excellent. - - Flexion : 65.6 ° +__2,05 ° with an average reduction of 12° + 1.91 °.
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EXTERNAL
FIXATOR AND FRACTURES OF THE FOREARM
A N N A L E S DE C H I R U R G I E DE LA M A I N
- - Inclinaison radiale moyenne : 23" + 1,4" avec diminution moyenne de 7" + 1,33". Le patient, qui pr6sentait le plus gros d6ficit de mobilit6 associait les 16sions suivantes : luxation radio-carpienne ; fracture du scapho~de et du semilunaire ; luxation du pisiforme et du grand os ; section des tendons extenseurs du poignet et des doigts. L'dtude radiologique se base sur les crit6res d6finis par Castaing : bascule frontale, bascule sagittale, et index radio-cubital. Dans 16 cas, les fractures ont d ' a b o r d 6t6 r6duites orthop6diquement avant de placer le fixateur. La r6duction orthop6dique permit de gagnei 25,4" + 2,93" de bascule sagittale ; 3,26" + 1,34" de bascule frontale et 0,84 m m + 0,46 m m d'index radio-cubital. Le fixateur externe permit un gain compl6mentaire de 6,1 ° _+ 1,79 ° de bascule sagittale, de 6 , 1 ° + 1,68 ° de bascule frontale et de 2,47 m m + 0,48 m m d'index radio-cubital. Chez 19 patients, le fixateur externe fut plac6 directement en urgence. I1 permit un gain de 2 0 , 4 5 ° + 2,76 ° de bascule sagittale, de 20,43" + 2,76 ° de bascule frontale et de 3,07 m m + 0,65 m m d'index radio-cubital.
,o
15o
la 2,3*
5*
Les d6placements secondaires apr6s mise du fixateur sont tr~s peu importants ; 0,8" + 0,7 de bascule s a g i t t a l e , 3,56" _+ 0,92" de b a s c u l e f r o n t a l e et 1,25 mm + 0,27 m m d'index radio-cubital. Perte =
70
lb
- - Extension : 64.70 _+ 2.19 ° with an a v e r a g e reduction of 9.7 ° + 2.22 °. - - Pronation : 105 ° + 2.32 ° with an a v e r a g e reduction of 6.60 + 0.53 °. n=34 n=34 90 o-
Perte =17,5' -90"
Perte =I0,6' 1¢
Fig. 1. - - Mesures tie la mobilit(~ du poignet. L'amplitude de chaque mouvement est subdivis(~e en categories d~finies par Castaing, Chaque categorie correspond ~ un degre dans la classification de Castaing. Le nombre des patients de chaque categorie est indiqu6 (n). La zone hachur~e represente la perte moyenne de la mobilite entre le c6t(~ sain et le c6t(~ fracture, a) Flexion-extension. b) Inclinaison cubitale et radiale, c) Pronation-supination. Fig. 1. - - Measure of the motion of the wrist. The range of each movement is subdivised in categories according to Castaing. Each categorie corresponds to a degree in Castaing's classification, n indicates the number of patients in each category. Hatched area represents mean loss of motion between healthy and fractured wrist, a) Flexion-extension. b) Ulnar and radial inclination, c) Pronation-supination.
Supination : 77.50 _+ 1.55 ° with an average reduction of 17.5 ° + 2.11 °. - - Ulnar inclination : 46.2 ° _+ 1.57 ° with an average reduction of 2.3 ° + 1.38 °. - - Radial inclination : 23 ° _+ 1.4 ° with an average reduction of 7 ° + 1.33 °. The patient who presented the biggest deficiency of mobility (degree 3 in the Castaing valuation) associated the following lesions : radio-carpal distraction ; fracture of the scaphoid and the lunate ; dislocation of the pisiform bone and the capitate ; section of the extensor tendons of the wrist and the fingers.
The radiological study is based on the criteria defined by Castaing : frontal a n g u l a t i o n ; sagittal a n g u l a t i o n ; radio-ulnar index. In 16 cases, the fractures w e r e first reduced orthopedically before putting on the fixator. The orthopedic reduction caused the aquisition of 25.4 ° _+ 2.93 ° of sagittal ang u l a t i o n ; 3.260 + 1 . 3 4 ° of f r o n t a l a n g u l a t i o n a n d 0.84 m m + 0.46 m m of radio-ulnar index. In 19 patients, the external fixator w a s put immediately. It c a u s e d 2 0 . 4 5 ° + 2 . 7 6 ° of s a g i t t a l a n g u l a t i o n ; 20.43 o + 2.76 ° of frontal angulation and 3.07 m m + 0.65 m m of radio-ulnar index.
VOLUME6 No1 - - 1987
FIXATEUR EXTERNE ET LES FRACTURES DE L'AVANT-BRAS
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T A B L E A U Ill. - - D(~formation r6siduelle.
TABLE III. - - Permanent deformity. Degr~ selon Castalng
• Bascule sagittale
Nombrede cas • Bascule frontale
Nombrede cas
• Index radio-cubital
Nombrede cas
0 1 0 a 50 5 & 10° 17 7 0 & 10° 10 a. 15° 29 5 0 & 2 mm 2 a.4 mm 18 11
2 10 & 20° 8 > 20° 0 > 4 mm 5
3 > 200 2
La d6formation r6siduelle est de - 2,6 ° + 1,1 ° de bascule sagittale, de 24,2 ° + 2 ° de bascule frontale et de - 1,26 m m + 0,4 m m d'index radiocubital. La r6partition des patients en fonction des crit~res radiologiques de Castaing est reprise au tableau III. Au total, selon les crit~res de Castaing, le r6sultat global subjectif, fonctionnel et radiologique donne 3 r6sultats parfaits (0), 23 r6sultats satisfaisants (1 5), et 8 r6sultats assez satisfaisants (6 /t 10). Aucun r6sultat moyen, mauvais ni d6plorable n'est relev6. DISCUSSION Si le traitement orthop6dique demeure la th6rapeutique la plus simple pour les fractures classiques de Pouteau-Colles, les fractures complexes de l'extr6mit6 distale du radius n6cessitent une m6thode de r6duction et de contention plus sophistiqu6e. En effet souvent les fractures comminutives et les fractures en T ont tendance ~ se tasser secondairement avec saillie de la t6te cubitale, d6placement de l'extr6mit6 inf6rieure du radius et disparition d'une congruence correcte de l'articulation radio-cubitale inf6rieure.
The secondary displacements after putting the fixator are not significant at all: 0.8 o + 0.7 ° of sagittal angulat i o n ; 3 . 5 6 ° +_ 0 . 9 2 ° of f r o n t a l a n g u l a t i o n and 1.25 mm + 0.27 mm of radio-ulnar index. The residual deformity was of - 2.6 ° + 1.10 of sagittal a n g u l a t i o n ; 24.20 + 2 o of f r o n t a l a n g u l a t i o n and - 1.26 mm + 0.4 mm of radio-ulnar index. The patient distribution in accordance with Castaing radiological criteria is represented in table III. All things considered, according to Castaing criteria, the comprehensive results show 3 perfect results (0), 23 satisfactory ones (1 to 5) and 8 quite satisfactory (6 to 10). No medium, bad or deplorable result has been noted.
DISCUSSION If the orthopedic (conservative) treatment remains the m o s t s i m p l e t h e r a p y of s t a n d a r d C o l l e s f r a c t u r e s , complex fractures of the distal end of the radius require a imore sophisticated method of reduction and holding. Indeed, the comminuted and T fractures often tend to secondary impaction with projection of the ulnar head, displacement in all the planes of the inferior end of the radius and disappearance of a good congruence of the inferior radio-ulnar articulation.
Fig. 2. - - Fracture ouverte avec Idslons t e n d l n e u s e s et 16slon du nerf m~dian, Fig. 3. - - R(~sultat I m m 6 d l a t un jour apr6s le p l a c e m e n t du fixateur. Fig. 4. - - R(~sultat & 7 mols.
Fig. 2. - - Open fracture with tendinous lesion and median nerve lesion. Fig. 3. - - One day postoperative results. Fig. 4. - - 7 months results•
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EXTERNAL FIXATOR AND FRACTURES OF THE FOREARM
Le fixateur externe apporte dans ce cas une solution excellente bien que d'application d61icate. I1 est rigide, 16ger et autorise la mobilisation imm6diate des articulations sus et sous-jacentes. I1 procure probablement une des meilleures stabilisations pour les fractures instables et comminutives. Les d6placements secondaires sont rares. I l p e r m e t une excellente restauration de l'int6grit6 anatomique du radius et de l'articulation radio-cubitale inf6rieure. La d6formation r6siduelle en bascule frontale et sagittale est minime. L'index radio-cubital est en grande partie restaur6. Les r6sultats fonctionnels sont tr6s bons mais ne correspondent pas n6cessairement aux r6sultats anatomiques (coefficient de corr61ation = 0,06). Ceci s'explique : d'une part une partie des patients pr6sentait des 16sions compl6mentaires du carpe et des tissus mous portant pr6judice au r6sultat subjectif et fonctionnel final sans avoir de retentissement sur l'image radiologique de l'6piphyse distale du radius. D'autre part, 7 patients ont eu une algodystrophie
In this case, the external fixator provides an excellent solution, though delicate, It is rigid, light and enables the immediate mobilization of the above and underlying articulations. It is likely to provide the best stabilization of unstable and comminuted fractures. Secondary displacements are rare. It allows an excellent restoration of the anatomic integrity of the radius and the inferior radio-ulnar articulations. The residual deformity in frontal and sagittal planes is minor. The radio-ulnar index is largely restored. The functional results are very good but do not necessarily correspond with the anatomic results (correlation coefficient = 0.06). This can be explained: on the one hand some patients associated additional lesions of the carpus and the soft tissues, harming the subjective and final functional result without changing the radiological picture of the distal end of the radius. On the other hand, 7 patients have suffered significant algodystrophy. This complication is linked to the ligamentous distraction used for the reduction.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
importante. Cette complication est li6e fi la distraction ligamentaire utilis6e pour la r6duction. Au d6but de notre exp6rience, nous installions une distraction fort importante e t n o s 6 premiers patients furent tous victimes d'algodystrophie. Dans la suite, nous avons exerc6 une traction b e a u c o u p moins forte et nous n'avons plus relev6 cette complication qu'une fois. L'6tude des coefficients de corr61ation nous montre que les r6sultats fonctionnels sont li6s plus fl la qualit6 de la r6duction de la bascule sagittale qu'au r6tablissement de la longueur du radius (coefficient de corr61ation de 0,52 contre 0,15). I1 est d~s lors inutile de vouloir r6cup6rer fl tout prix une l o n g u e u r a n a t o m i q u e du radius et il convient de pratiquer une distraction mod6r6e juste suffisante pour r6duire et contenir la fracture. Dans ce cadre, fi condition d'exercer une traction raisonnable, le fixateur externe est un traitement de choix des importants d6placements du poignet.
At the beginning of our experience, we applied a too strong distraction and our first 6 patients suffered algodystrophy. Later on, we applied a much less strong traction and this complication was noted only once. The study of the correlation coefficients shows that the functional results are linked more with the quality of the sagittal reduction than the reestablishment of the radius length (correlation coefficient of 0.52 against 0.15). Therefore, it is useless to try to recover absolutely an anatomic length of the radius and a moderate distraction - just enough to reduce and maintain the fracture-should be used. Within this framework, providing reasonable traction is applied, the external fixator is the ideal treatment of substantially displaced fractures of the wrist. ACKNOWLEDGEMENTS The authors warmly thank Laurence Martin for the translation.
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mnm
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