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Evaluación de la mejoría en la capacidad pronóstica de la 5ª edición del tnm en pacientes con carcinomas de nasofaringe
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 512-517
INVESTIGACIÓN BÁSICA O CLÍNICA
EVALUACIÓN DE LA MEJORÍA EN LA CAPACIDAD PRONÓSTICA DE LA 5ª EDICIÓN DEL TNM EN PACIENTES CON CARCINOMAS DE NASOFARINGE M. P. VENEGAS*, X. LEÓN*, I. GICH**, J. R. MONTSERRAT*, C. ORÚS*, M. QUER* *SERVICIO
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL HOSPITAL
DE
DE
SANT PAU. BARCELONA. **SERVICIO
DE
EPIDEMIOLOGÍA.
SANT PAU. BARCELONA.
RESUMEN
O
bjetivo: Evaluar los cambios introducidos en la 5ª edición de la clasificación TNM en los pacientes con carcinoma de la nasofaringe. Pacientes y métodos: Estudio restrospectivo a partir de 103 pacientes con carcinomas de la nasofaringe tratados con intención radical en nuestro centro entre 1985-1997. Se procedió a la reclasificación de acuerdo con los criterios de la 5ª edición del TNM y a la comparación de los resultados obtenidos en el control loco-regional y la supervivencia al clasificar a los pacientes de acuerdo con la 4ª edi-
ción del TNM. Resultados: La aplicación de la 5ª edición del TNM condujo a una disminución en la categoría local (T) y la agrupación por estadios, mejorando la capacidad pronóstica en el control local y la supervivencia. Los cambios introducidos en la 5ª edición TNM no modificaron de forma sustancial la clasificación a nivel regional. Conclusión: Las modificaciones introducidas en la 5ª edición del TNM suponen una mejora en la clasificación de los pacientes con carcinomas de la nasofaringe.
PALABRAS CLAVE: TNM. Carcinoma de nasofaringe. Estadiaje.
ABSTRACT EVALUATION OF THE IMPROVED PRONOSTIC CAPACITY OF THE 5TH TNM EDITION IN PATIENT WITH NASOPHARYNGEAL CARCINOMAS
O
bjective: Evaluate the changes included in the 5th edition of the TNM classification in patients with nasopharyngeal carcinoma. Patients and methods: Retrospective study of 103 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radical intention in our centre from 1985 to 1997. A reclassification according to the criteria defined in the 5th edition of the TNM was carried out. The loco-regional control and survival obtained when patients were classified with the 4th and 5th
editions of the TNM were compared. Results: The use of the 5th edition of the TNM led to a decrease in local category (T) and stage grouping, improving the prognostic capacity in local control and survival. The changes included in the 5th edition of the TNM did not modify the regional classification in a essential way. Conclusions: The changes included in the 5th edition of the TNM improved the classification of patients with nasopharyngeal carcinoma.
KEY WORDS: TNM. Nasopharyngeal carcinoma. Stage grouping. Correspondencia: Xavier León. Servicio ORL. Hospital de Sant Pau. Avda. San Antoni Mª Claret, 167. 08025 Barcelona. e-mail: [email protected] Fecha de recepción: 19-3-2003 Fecha de aceptación: 23-6-2003
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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 512-517
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN Existen diversos métodos de clasificación TNM de los carcinomas de la nasofaringe utilizados en diferentes partes del mundo. En el Sureste de Ásia, una zona en la que el carcinoma de nasofaringe cuenta con una elevada incidencia, se utilizan de forma preferente las clasificaciones propuestas por Ho1 y Huaquing et al2, en tanto que en Occidente los sistemas de clasificación empleados con mayor frecuencia son los propuestos por la International Union Against Cancer (UICC) en Europa y su equivalente de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en América. En 1997 la UICC publicó la 5ª edición de su clasificación [3]. En comparación con la 4ª edición del TNM [4], publicada en 1987, los carcinomas de nasofaringe contaron con variaciones en la clasificación de las categorías de extensión local (T) y regional (N), así como en la agrupación por estadios. A nivel de extensión local las diferencias fundamentales consistieron en una tendencia hacia la disminución de grado en la categoría T, y la inclusión de un criterio radiológico como la infiltración del espacio parafaríngeo. A nivel regional se propuso un sistema de clasificación específico para los pacientes con carcinomas de nasofaringe, incluyendo la localización del ganglio respecto a la fosa supraclavicular como criterio de clasificación. En relación a la agrupación por estadios las diferencias de la 5ª edición consistieron en una ampliación del estadio II, incluyendo las categorías que en la 4ª edición componían los estadios II y III, y el reparto de las categorías que en la 4ª edición componían el estadio IV entre los estadios III (pacientes T3 no N3 y pacientes N2 no T4) y IV (pacientes T4, N3 o M1). El propósito de nuestro trabajo es llevar a cabo una re-clasificación según los criterios definidos en la 5ª edición del TNM de la extensión local (T), regional (N), y de la agrupación por estadios en una cohorte de pacientes con carcinomas de la nasofaringe diagnosticados en nuestro centro hasta el año 1997, y evaluar si las modificaciones introducidas cuentan con la capacidad de mejorar la clasificación en este grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de la información contenida en una base de datos que, de forma prospectiva, recoge información de características epidemiológicas, de extensión tumoral, tratamiento y seguimiento de los pacientes
con carcinomas de cabeza y cuello diagnosticados en nuestro centro desde 1985. En el periodo 19851997 fueron diagnosticados 115 pacientes con carcinomas de nasofaringe. Se excluyeron del estudio 10 pacientes que siguieron tratamiento paliativo debido a la presencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, un paciente al cual no pudo accederse a la historia clínica, y un paciente perdido durante los dos primeros años de seguimiento. El presente estudio se llevó a cabo a partir de una cohorte de 103 pacientes con carcinoma de nasofaringe tratados con intención radical y con un seguimiento mínimo de tres años o hasta su fallecimiento. La tabla 1 muestra la distribución por sexo, edad en el momento del diagnóstico, histología y tratamiento realizado. Todos los pacientes fueron clasificados en el momento del diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento por un Comité Oncológico de acuerdo con los criterios de la 4ª edición del TNM. Se dispuso de la historia clínica y de una exploración por imagen (TC y/o RM) de la totalidad de los pacientes incluidos en el presente estudio. A partir de una revisión de las descripciones de la extensión local y regional existentes en la historia clínica y de las exploraciones por imagen se procedió a la reclasificación de la extensión tumoral de todos los pacientes. Todas las reclasificaciones fueron realizadas por uno de los autores.
Tabla 1: Distribución por sexo, edad, histología y tratamiento realizado en los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe incluidos en el estudio Sexo Edad
Histología*
Tratamiento
Hombres
79 (77%)
Mujeres
24 (23%)
< 40 años
14 (14%)
41-50 años
30 (29%)
51-60 años
23 (22%)
> 60 años
36 (35%)
Tipo 1 WHO
21 (20%)
Tipo 2 WHO
17 (17%)
Tipo 3 WHO
65 (63%)
RT
41 (40%)
QT + RT
62 (60%)
Vaciamientos
6 (6%)
*Clasificación de acuerdo con los criterios de la World Health Organization5.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 512-517
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M. P. VENEGAS ET AL. CLASIFICACIÓN DE LOS CARCINOMAS DE NASOFARINGE
Se estudió el grado de correlación entre las categorías de extensión local (T), regional (N) y de la agrupación por estadios en los pacientes clasificados de acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se evaluó la relación entre la extensión local (T) y el control local, la extensión regional (N) y el control regional, y la supervivencia actuarial ajustada en función del estadio para cada una de las clasificaciones. En el estudio estadístico se utilizaron el test de Chi-cuadrado y el test de Mantel-Haenszel para asociación lineal para la comparación de variables categóricas ordenadas como la extensión local (T) o regional (N) de la enfermedad. La supervivencia actuarial se calculó de acuerdo con el método de Kaplan-Meier, utilizando el test log-rank en la comparación de las curvas de supervivencia. La comparación de las clasificaciones propuestas por la 4ª y 5ª ediciones del TNM se realizó de acuerdo con los criterios de heterogeneidad intraestadios, discriminación inter-estadios y distribución balanceada descrita por Groome et al6. El término heterogeneidad intra-estadios hace referencia a la heterogeneidad en las supervivencias de las diferentes categorías TNM contenidas dentro de cada uno de los estadios. Un estadio será tanto más heterogéneo cuanto mayores sean las discrepancias en el control de la enfermedad entre las diferentes categorías TNM que agrupa. El término discriminación inter-estadios se refiere a la capacidad de diferenciar los resultados entre los diferentes estadios. Una clasificación será tanto más discriminativa cuanto mayores sean las diferencias en los resultados obtenidos entre los diferentes estadios. Por último, el término distribución balanceada considera la distribución del total de los pacientes entre los diferentes estadios. Una clasificación será tanto mejor balanceada cuanto menor sea la diferencia entre la distribución real de los pacientes respecto a una distribución ideal en la que todos los estadios contasen con igual número de pacientes. Los cálculos de la heterogeneidad, discriminación y distribución balanceada se obtuvieron a partir de un programa en SPSS 10.0 efectuado de acuerdo con las fórmulas propuestas por Groome et al6. Para cada uno de estos criterios se obtuvo un valor numérico, que permite una comparación objetiva entre los sistemas de clasificación determinados por las diferentes ediciones del TNM.
RESULTADOS La tabla 2 muestra la concordancia entre las categorías de extensión local (T) clasificadas de
514
Tabla 2: Concordancia en las categorías de extensión local (T) entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe TNM 5ª Edición T
1
TNM
1
5
4ª Edición
2
24
6
3
2
28
4
2
3
4
5 16
17
acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se mantuvo la categoría de extensión local T en 33 ocasiones (32%). En los casos en que existió discrepancia, en la totalidad de ocasiones la 5ª edición del TNM produjo una disminución en la categoría, disminuyéndola un grado en 68 ocasiones (66%) y dos grados en 2 ocasiones (2%). La tabla 3 muestra los porcentajes de control local a los 5 años en función del grado de extensión local para cada una de las ediciones del TNM. Existió una tendencia lineal entre el grado de extensión local y porcentaje de control local para los pacientes clasificados de acuerdo con la 4a y 5ª ediciones del TNM, alcanzando significación estadística tan sólo en el caso de la 5ª edición. La tabla 4 muestra la concordancia entre las categorías de extensión regional (N) clasificadas de acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se mantuvo la categoría de extensión local N en 84 ocasiones (82%). Respecto a la 4ª edición del TNM, la clasificación de las áreas ganglionares siguiendo los criterios de la 5ª edición disminuyó la categoría N en 15 ocasiones (15%) y la aumento en 4 ocasiones (4%). La tabla 5 muestra los porcentajes de control
Tabla 3: Porcentaje de control local en función de la extensión local según la clasificación de la 4º y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
T1
80% (n=5)
77% (n=31)
T2
67% (n=30)
59% (n=34)
T3
60% (n=35)
52% (n=21)
T4
52% (n=33)
41% (n=17)
P*
0,1
0,01
*Mantel-Haenszel test
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Tabla 4: Concordancia en las categorías de extensión regional (N) entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe
1,00
II 0,75
III
TNM 5ª Edición N
0
1
2
3
TNM
0
35
4ª Edición
1
6
2
12
25
4
3
1
2
18
0,50
IV 0,25
Estadio II (n=7) Estadio III (n=16) Estadio IV (n=80)
66% 50% 49%
P=02
0,00 0
1
2
3
4
5 años
Tabla 5: Porcentaje de control regional en función de la extensión regional según la clasificación de la 4º y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
86% (n=35)
86% (n=35)
N0 N1
83% (n=6)
84% (n=19)
N2
85% (n=41)
82% (n=27)
N3
48% (n=21)
55% (n=22)
P*
0,01
0,02
*Mantel-Haenszel test
regional a los 5 años en función del grado de extensión para cada una de las ediciones del TNM. Existió una tendencia lineal significativa entre el grado de extensión regional y el porcentaje de control regional al clasificar a los pacientes según los criterios tanto de la 4ª como de la 5ª ediciones del TNM. La tabla 6 muestra la concordancia en la clasificación por estadios de acuerdo con la 4ª y 5ª edi-
Figura 1. Supervivencia actuarial ajustada de los pacientes con carcinoma de la nasofaringe clasificados de acuerdo con la 4ª edición del TNM.
ciones del TNM. Se mantuvo el estadiaje en 38 ocasiones (37%). En los casos en que existió discrepancia, en la totalidad de ocasiones la 5ª edición del TNM produjo una disminución en el estadiaje, disminuyendo un estadio en 54 ocasiones (52%) y dos estadios en 11 ocasiones (11%). No existieron diferencias significativas en la supervivencia actuarial ajustada a los 5 años al agrupar los pacientes por estadios según los criterios de la 4ª edición del TNM (Fig. 1). Por el contrario, aparecieron diferencias significativas al aplicar los criterios de clasificación correspondientes a la 5ª edición del TNM (Fig. 2).
1,00
0,75
II Tabla 6: Concordancia en la agrupación por estadios entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe
0,25
TNM 5ª Edición Estadio TNM
I
4ª Edición
II
I
II
III
IV 0,00 0
7
III
12
4
IV
11
35
III
0,50
Estadio I (n=7) Estadio II (n=23) Estadio III (n=39) Estadio IV (n=34) 1
86% 61% 62% 34% 2
IV P=0,04 3
4
5 años
34
Figura 2. Supervivencia actuarial ajustada de los pacientes con carcinoma de la nasofaringe clasificados de acuerdo con la 5ª edición del TNM.
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M. P. VENEGAS ET AL. CLASIFICACIÓN DE LOS CARCINOMAS DE NASOFARINGE
Tabla 7: Valores de consistencia, discriminación y distribución balanceada correspondientes a la 4ª y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
Heterogeneidad intra-estadios
8.625
8.081
Discriminación inter-estadios
45%
78%
Distribución balanceada
20%
58%
En la tabla 7 aparecen los valores de heterogeneidad intra-estadios, discriminación inter-estadios y distribución balanceada correspondientes a las clasificaciones realizadas de acuerdo con los criterios de la 4ª y 5ª ediciones del TNM. En la totalidad de ocasiones los valores obtenidos favorecieron a la 5ª edición del TNM, que contó con una menor heterogeneidad en la distribución de las categorías que componen los diferentes estadios, una mejor capacidad de discriminación entre los diferentes estadios, y una distribución de los pacientes entre los diferentes estadios más balanceada.
DISCUSIÓN Diferentes autores han definido criterios radiológicos y clínicos con capacidad pronóstica en los pacientes con carcinomas de la nasofaringe. Entre los criterios radiológicos evaluados, Teo et al 7 y Chua et al8 comprobaron que la extensión del tumor hacia el espacio parafaríngeo se comportó como un factor independiente de mal pronóstico asociado con el control local y la aparición de metástasis a distancia. Entre los criterios clínicos, Neel et al9 comprobaron que la presencia de adenopatías metastásicas en la parte baja del cuello y en la fosa supraclavicular también era un factor independiente de mal pronóstico. La inclusión de estos criterios en la 5ª edición del TNM, así como la redefinición de las categorías de extensión local y regional y la reagrupación de los estadios, tendrían como objetivo el mejorar la capacidad pronóstica de este método de clasificación. Una de las principales limitaciones de la 4ª edición del TNM para los carcinomas de la nasofaringe es que conduce a una distribución poco balanceada de los pacientes entre los estadios. La proporción de pacientes con carcinomas de la nasofaringe incluidos en los estadios avanzados (estadios III-IV) al utilizar la 4ª edición del TNM osciló
516
en diferentes estudios entre el 81% y el 95%, suponiendo los tumores en estadio IV entre el 44% y el 78% de los pacientes2,7,10-13. En nuestro estudio, al utilizar la 4ª edición del TNM, un 93% de los pacientes fueron diagnosticados con tumores con estadios avanzados, un 78% con estadio IV. Cabe destacar que ninguno de nuestros pacientes contó con tumor en estadio I. Aplicando la clasificación correspondiente a la 5ª edición del TNM se consigue una distribución más homogénea de los pacientes entre los diferentes estadios. La distribución por estadios I-II-III-IV al utilizar la 4ª edición del TNM en un estudio con 107 pacientes con carcinomas de nasofaringe realizado por Cooper et al12 fue de 7-11-12-70%, y en un estudio de Özyar et al13 con 90 pacientes de 2-7-1477% respectivamente. Al utilizar la 5ª edición, la distribución obtenida por Cooper et al12 fue de 1831-21-30%, y la obtenida por Özyar et al13 fue de 10-23-29-38% respectivamente. En nuestro grupo de pacientes encontramos una distribución de 0-715-78% con la 4ª edición, pasando a una distribución de 7-22-38-33% con la 5ª edición del TNM. De acuerdo con el cálculo de distribución balanceada propuesto por Groome et al6, el uso de la 5ª edición del TNM consiguió una mejora notable en la distribución de los pacientes entre los diferentes estadios (Tabla 7). Los criterios de clasificación de la extensión local de la 5ª edición TNM condujeron a una disminución en la categoría de extensión local en el 68% de las ocasiones, existiendo una escasa concordancia con la 4ª edición. Los criterios de clasificación de la 5ª edición se relacionaron mejor con la capacidad de control local. Existió una mejor concordancia entre ambas ediciones del TNM en la clasificación de la extensión regional, con pacientes en los que disminuyó (15%) y en los que aumentó (4%) la categoría N. La capacidad pronóstica de la extensión regional en el control regional de la enfermedad fue semejante para ambas clasificaciones. Como consecuencia de los cambios anteriores y de la redefinición de los estadios, se produjo una disminución en el estadiaje en el 63% de los pacientes, existiendo una escasa concordancia entre ambas clasificaciones. Un segundo inconveniente de la 4ª edición TNM hace referencia a la escasa capacidad de discriminación de la supervivencia entre estadios. En los estudios realizados por Huaquing et al2, Teo et al7, Kajanti et al11, Cooper et al12, y Özyar et al13 no existieron diferencias significativas en la supervivencia entre los estadios I, II y III cuando los pa-
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
cientes fueron clasificados de acuerdo con la 4ª edición del TNM, en tanto que la aplicación de los criterios de clasificación de la 5ª edición del TNM condujo a una mejora notable en la relación entre el estadiaje y la supervivencia12,13. En nuestro grupo de pacientes, no existieron diferencias significativas en la supervivencia actuarial ajustada de los pacientes agrupados por estadios de acuerdo con la 4ª edición del TNM (Fig. 1), mientras que al clasificarlos de acuerdo con los criterios de la 5ª edición sí que aparecieron diferencias significativas en la supervivencia (Fig. 2). Tanto en nuestro estudio como en el de Cooper et al12, el principal inconveniente de la 5ª edición fue la ausencia de capacidad discriminativa entre los estadios II y III. De acuerdo con los criterios definidos por Groome et al6, si bien no existieron diferencias nota-
bles en cuanto a la heterogeneidad intra-estadios entre la 4ª y la 5ª ediciones del TNM, sí que pudo comprobarse que la 5ª edición mejoró de forma importante la discriminación en la supervivencia entre los diferentes estadios.
CONCLUSIÓN Nuestros resultados coinciden con los de otros autores12-15 en que los cambios introducidos en la 5ª edición TNM de la UICC han conseguido mejorar la capacidad pronóstica para los pacientes con carcinomas de la nasofaringe, y suponen un avance en la clasificación de este grupo de pacientes. Las diferencias entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM fueron notorias en cuanto a la categoría de extensión local (T) y la agrupación por estadios.
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ción del TNM. Resultados: La aplicación de la 5ª edición del TNM condujo a una disminución en la categoría local (T) y la agrupación por estadios, mejorando la capacidad pronóstica en el control local y la supervivencia. Los cambios introducidos en la 5ª edición TNM no modificaron de forma sustancial la clasificación a nivel regional. Conclusión: Las modificaciones introducidas en la 5ª edición del TNM suponen una mejora en la clasificación de los pacientes con carcinomas de la nasofaringe.
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ABSTRACT EVALUATION OF THE IMPROVED PRONOSTIC CAPACITY OF THE 5TH TNM EDITION IN PATIENT WITH NASOPHARYNGEAL CARCINOMAS
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bjective: Evaluate the changes included in the 5th edition of the TNM classification in patients with nasopharyngeal carcinoma. Patients and methods: Retrospective study of 103 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radical intention in our centre from 1985 to 1997. A reclassification according to the criteria defined in the 5th edition of the TNM was carried out. The loco-regional control and survival obtained when patients were classified with the 4th and 5th
editions of the TNM were compared. Results: The use of the 5th edition of the TNM led to a decrease in local category (T) and stage grouping, improving the prognostic capacity in local control and survival. The changes included in the 5th edition of the TNM did not modify the regional classification in a essential way. Conclusions: The changes included in the 5th edition of the TNM improved the classification of patients with nasopharyngeal carcinoma.
KEY WORDS: TNM. Nasopharyngeal carcinoma. Stage grouping. Correspondencia: Xavier León. Servicio ORL. Hospital de Sant Pau. Avda. San Antoni Mª Claret, 167. 08025 Barcelona. e-mail: [email protected] Fecha de recepción: 19-3-2003 Fecha de aceptación: 23-6-2003
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INTRODUCCIÓN Existen diversos métodos de clasificación TNM de los carcinomas de la nasofaringe utilizados en diferentes partes del mundo. En el Sureste de Ásia, una zona en la que el carcinoma de nasofaringe cuenta con una elevada incidencia, se utilizan de forma preferente las clasificaciones propuestas por Ho1 y Huaquing et al2, en tanto que en Occidente los sistemas de clasificación empleados con mayor frecuencia son los propuestos por la International Union Against Cancer (UICC) en Europa y su equivalente de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en América. En 1997 la UICC publicó la 5ª edición de su clasificación [3]. En comparación con la 4ª edición del TNM [4], publicada en 1987, los carcinomas de nasofaringe contaron con variaciones en la clasificación de las categorías de extensión local (T) y regional (N), así como en la agrupación por estadios. A nivel de extensión local las diferencias fundamentales consistieron en una tendencia hacia la disminución de grado en la categoría T, y la inclusión de un criterio radiológico como la infiltración del espacio parafaríngeo. A nivel regional se propuso un sistema de clasificación específico para los pacientes con carcinomas de nasofaringe, incluyendo la localización del ganglio respecto a la fosa supraclavicular como criterio de clasificación. En relación a la agrupación por estadios las diferencias de la 5ª edición consistieron en una ampliación del estadio II, incluyendo las categorías que en la 4ª edición componían los estadios II y III, y el reparto de las categorías que en la 4ª edición componían el estadio IV entre los estadios III (pacientes T3 no N3 y pacientes N2 no T4) y IV (pacientes T4, N3 o M1). El propósito de nuestro trabajo es llevar a cabo una re-clasificación según los criterios definidos en la 5ª edición del TNM de la extensión local (T), regional (N), y de la agrupación por estadios en una cohorte de pacientes con carcinomas de la nasofaringe diagnosticados en nuestro centro hasta el año 1997, y evaluar si las modificaciones introducidas cuentan con la capacidad de mejorar la clasificación en este grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de la información contenida en una base de datos que, de forma prospectiva, recoge información de características epidemiológicas, de extensión tumoral, tratamiento y seguimiento de los pacientes
con carcinomas de cabeza y cuello diagnosticados en nuestro centro desde 1985. En el periodo 19851997 fueron diagnosticados 115 pacientes con carcinomas de nasofaringe. Se excluyeron del estudio 10 pacientes que siguieron tratamiento paliativo debido a la presencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, un paciente al cual no pudo accederse a la historia clínica, y un paciente perdido durante los dos primeros años de seguimiento. El presente estudio se llevó a cabo a partir de una cohorte de 103 pacientes con carcinoma de nasofaringe tratados con intención radical y con un seguimiento mínimo de tres años o hasta su fallecimiento. La tabla 1 muestra la distribución por sexo, edad en el momento del diagnóstico, histología y tratamiento realizado. Todos los pacientes fueron clasificados en el momento del diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento por un Comité Oncológico de acuerdo con los criterios de la 4ª edición del TNM. Se dispuso de la historia clínica y de una exploración por imagen (TC y/o RM) de la totalidad de los pacientes incluidos en el presente estudio. A partir de una revisión de las descripciones de la extensión local y regional existentes en la historia clínica y de las exploraciones por imagen se procedió a la reclasificación de la extensión tumoral de todos los pacientes. Todas las reclasificaciones fueron realizadas por uno de los autores.
Tabla 1: Distribución por sexo, edad, histología y tratamiento realizado en los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe incluidos en el estudio Sexo Edad
Histología*
Tratamiento
Hombres
79 (77%)
Mujeres
24 (23%)
< 40 años
14 (14%)
41-50 años
30 (29%)
51-60 años
23 (22%)
> 60 años
36 (35%)
Tipo 1 WHO
21 (20%)
Tipo 2 WHO
17 (17%)
Tipo 3 WHO
65 (63%)
RT
41 (40%)
QT + RT
62 (60%)
Vaciamientos
6 (6%)
*Clasificación de acuerdo con los criterios de la World Health Organization5.
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M. P. VENEGAS ET AL. CLASIFICACIÓN DE LOS CARCINOMAS DE NASOFARINGE
Se estudió el grado de correlación entre las categorías de extensión local (T), regional (N) y de la agrupación por estadios en los pacientes clasificados de acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se evaluó la relación entre la extensión local (T) y el control local, la extensión regional (N) y el control regional, y la supervivencia actuarial ajustada en función del estadio para cada una de las clasificaciones. En el estudio estadístico se utilizaron el test de Chi-cuadrado y el test de Mantel-Haenszel para asociación lineal para la comparación de variables categóricas ordenadas como la extensión local (T) o regional (N) de la enfermedad. La supervivencia actuarial se calculó de acuerdo con el método de Kaplan-Meier, utilizando el test log-rank en la comparación de las curvas de supervivencia. La comparación de las clasificaciones propuestas por la 4ª y 5ª ediciones del TNM se realizó de acuerdo con los criterios de heterogeneidad intraestadios, discriminación inter-estadios y distribución balanceada descrita por Groome et al6. El término heterogeneidad intra-estadios hace referencia a la heterogeneidad en las supervivencias de las diferentes categorías TNM contenidas dentro de cada uno de los estadios. Un estadio será tanto más heterogéneo cuanto mayores sean las discrepancias en el control de la enfermedad entre las diferentes categorías TNM que agrupa. El término discriminación inter-estadios se refiere a la capacidad de diferenciar los resultados entre los diferentes estadios. Una clasificación será tanto más discriminativa cuanto mayores sean las diferencias en los resultados obtenidos entre los diferentes estadios. Por último, el término distribución balanceada considera la distribución del total de los pacientes entre los diferentes estadios. Una clasificación será tanto mejor balanceada cuanto menor sea la diferencia entre la distribución real de los pacientes respecto a una distribución ideal en la que todos los estadios contasen con igual número de pacientes. Los cálculos de la heterogeneidad, discriminación y distribución balanceada se obtuvieron a partir de un programa en SPSS 10.0 efectuado de acuerdo con las fórmulas propuestas por Groome et al6. Para cada uno de estos criterios se obtuvo un valor numérico, que permite una comparación objetiva entre los sistemas de clasificación determinados por las diferentes ediciones del TNM.
RESULTADOS La tabla 2 muestra la concordancia entre las categorías de extensión local (T) clasificadas de
514
Tabla 2: Concordancia en las categorías de extensión local (T) entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe TNM 5ª Edición T
1
TNM
1
5
4ª Edición
2
24
6
3
2
28
4
2
3
4
5 16
17
acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se mantuvo la categoría de extensión local T en 33 ocasiones (32%). En los casos en que existió discrepancia, en la totalidad de ocasiones la 5ª edición del TNM produjo una disminución en la categoría, disminuyéndola un grado en 68 ocasiones (66%) y dos grados en 2 ocasiones (2%). La tabla 3 muestra los porcentajes de control local a los 5 años en función del grado de extensión local para cada una de las ediciones del TNM. Existió una tendencia lineal entre el grado de extensión local y porcentaje de control local para los pacientes clasificados de acuerdo con la 4a y 5ª ediciones del TNM, alcanzando significación estadística tan sólo en el caso de la 5ª edición. La tabla 4 muestra la concordancia entre las categorías de extensión regional (N) clasificadas de acuerdo con la 4ª y 5ª ediciones del TNM. Se mantuvo la categoría de extensión local N en 84 ocasiones (82%). Respecto a la 4ª edición del TNM, la clasificación de las áreas ganglionares siguiendo los criterios de la 5ª edición disminuyó la categoría N en 15 ocasiones (15%) y la aumento en 4 ocasiones (4%). La tabla 5 muestra los porcentajes de control
Tabla 3: Porcentaje de control local en función de la extensión local según la clasificación de la 4º y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
T1
80% (n=5)
77% (n=31)
T2
67% (n=30)
59% (n=34)
T3
60% (n=35)
52% (n=21)
T4
52% (n=33)
41% (n=17)
P*
0,1
0,01
*Mantel-Haenszel test
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 512-517
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Tabla 4: Concordancia en las categorías de extensión regional (N) entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe
1,00
II 0,75
III
TNM 5ª Edición N
0
1
2
3
TNM
0
35
4ª Edición
1
6
2
12
25
4
3
1
2
18
0,50
IV 0,25
Estadio II (n=7) Estadio III (n=16) Estadio IV (n=80)
66% 50% 49%
P=02
0,00 0
1
2
3
4
5 años
Tabla 5: Porcentaje de control regional en función de la extensión regional según la clasificación de la 4º y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
86% (n=35)
86% (n=35)
N0 N1
83% (n=6)
84% (n=19)
N2
85% (n=41)
82% (n=27)
N3
48% (n=21)
55% (n=22)
P*
0,01
0,02
*Mantel-Haenszel test
regional a los 5 años en función del grado de extensión para cada una de las ediciones del TNM. Existió una tendencia lineal significativa entre el grado de extensión regional y el porcentaje de control regional al clasificar a los pacientes según los criterios tanto de la 4ª como de la 5ª ediciones del TNM. La tabla 6 muestra la concordancia en la clasificación por estadios de acuerdo con la 4ª y 5ª edi-
Figura 1. Supervivencia actuarial ajustada de los pacientes con carcinoma de la nasofaringe clasificados de acuerdo con la 4ª edición del TNM.
ciones del TNM. Se mantuvo el estadiaje en 38 ocasiones (37%). En los casos en que existió discrepancia, en la totalidad de ocasiones la 5ª edición del TNM produjo una disminución en el estadiaje, disminuyendo un estadio en 54 ocasiones (52%) y dos estadios en 11 ocasiones (11%). No existieron diferencias significativas en la supervivencia actuarial ajustada a los 5 años al agrupar los pacientes por estadios según los criterios de la 4ª edición del TNM (Fig. 1). Por el contrario, aparecieron diferencias significativas al aplicar los criterios de clasificación correspondientes a la 5ª edición del TNM (Fig. 2).
1,00
0,75
II Tabla 6: Concordancia en la agrupación por estadios entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM para los 103 pacientes con carcinomas de nasofaringe
0,25
TNM 5ª Edición Estadio TNM
I
4ª Edición
II
I
II
III
IV 0,00 0
7
III
12
4
IV
11
35
III
0,50
Estadio I (n=7) Estadio II (n=23) Estadio III (n=39) Estadio IV (n=34) 1
86% 61% 62% 34% 2
IV P=0,04 3
4
5 años
34
Figura 2. Supervivencia actuarial ajustada de los pacientes con carcinoma de la nasofaringe clasificados de acuerdo con la 5ª edición del TNM.
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M. P. VENEGAS ET AL. CLASIFICACIÓN DE LOS CARCINOMAS DE NASOFARINGE
Tabla 7: Valores de consistencia, discriminación y distribución balanceada correspondientes a la 4ª y 5ª ediciones del TNM 4ª edición TNM
5ª edición TNM
Heterogeneidad intra-estadios
8.625
8.081
Discriminación inter-estadios
45%
78%
Distribución balanceada
20%
58%
En la tabla 7 aparecen los valores de heterogeneidad intra-estadios, discriminación inter-estadios y distribución balanceada correspondientes a las clasificaciones realizadas de acuerdo con los criterios de la 4ª y 5ª ediciones del TNM. En la totalidad de ocasiones los valores obtenidos favorecieron a la 5ª edición del TNM, que contó con una menor heterogeneidad en la distribución de las categorías que componen los diferentes estadios, una mejor capacidad de discriminación entre los diferentes estadios, y una distribución de los pacientes entre los diferentes estadios más balanceada.
DISCUSIÓN Diferentes autores han definido criterios radiológicos y clínicos con capacidad pronóstica en los pacientes con carcinomas de la nasofaringe. Entre los criterios radiológicos evaluados, Teo et al 7 y Chua et al8 comprobaron que la extensión del tumor hacia el espacio parafaríngeo se comportó como un factor independiente de mal pronóstico asociado con el control local y la aparición de metástasis a distancia. Entre los criterios clínicos, Neel et al9 comprobaron que la presencia de adenopatías metastásicas en la parte baja del cuello y en la fosa supraclavicular también era un factor independiente de mal pronóstico. La inclusión de estos criterios en la 5ª edición del TNM, así como la redefinición de las categorías de extensión local y regional y la reagrupación de los estadios, tendrían como objetivo el mejorar la capacidad pronóstica de este método de clasificación. Una de las principales limitaciones de la 4ª edición del TNM para los carcinomas de la nasofaringe es que conduce a una distribución poco balanceada de los pacientes entre los estadios. La proporción de pacientes con carcinomas de la nasofaringe incluidos en los estadios avanzados (estadios III-IV) al utilizar la 4ª edición del TNM osciló
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en diferentes estudios entre el 81% y el 95%, suponiendo los tumores en estadio IV entre el 44% y el 78% de los pacientes2,7,10-13. En nuestro estudio, al utilizar la 4ª edición del TNM, un 93% de los pacientes fueron diagnosticados con tumores con estadios avanzados, un 78% con estadio IV. Cabe destacar que ninguno de nuestros pacientes contó con tumor en estadio I. Aplicando la clasificación correspondiente a la 5ª edición del TNM se consigue una distribución más homogénea de los pacientes entre los diferentes estadios. La distribución por estadios I-II-III-IV al utilizar la 4ª edición del TNM en un estudio con 107 pacientes con carcinomas de nasofaringe realizado por Cooper et al12 fue de 7-11-12-70%, y en un estudio de Özyar et al13 con 90 pacientes de 2-7-1477% respectivamente. Al utilizar la 5ª edición, la distribución obtenida por Cooper et al12 fue de 1831-21-30%, y la obtenida por Özyar et al13 fue de 10-23-29-38% respectivamente. En nuestro grupo de pacientes encontramos una distribución de 0-715-78% con la 4ª edición, pasando a una distribución de 7-22-38-33% con la 5ª edición del TNM. De acuerdo con el cálculo de distribución balanceada propuesto por Groome et al6, el uso de la 5ª edición del TNM consiguió una mejora notable en la distribución de los pacientes entre los diferentes estadios (Tabla 7). Los criterios de clasificación de la extensión local de la 5ª edición TNM condujeron a una disminución en la categoría de extensión local en el 68% de las ocasiones, existiendo una escasa concordancia con la 4ª edición. Los criterios de clasificación de la 5ª edición se relacionaron mejor con la capacidad de control local. Existió una mejor concordancia entre ambas ediciones del TNM en la clasificación de la extensión regional, con pacientes en los que disminuyó (15%) y en los que aumentó (4%) la categoría N. La capacidad pronóstica de la extensión regional en el control regional de la enfermedad fue semejante para ambas clasificaciones. Como consecuencia de los cambios anteriores y de la redefinición de los estadios, se produjo una disminución en el estadiaje en el 63% de los pacientes, existiendo una escasa concordancia entre ambas clasificaciones. Un segundo inconveniente de la 4ª edición TNM hace referencia a la escasa capacidad de discriminación de la supervivencia entre estadios. En los estudios realizados por Huaquing et al2, Teo et al7, Kajanti et al11, Cooper et al12, y Özyar et al13 no existieron diferencias significativas en la supervivencia entre los estadios I, II y III cuando los pa-
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cientes fueron clasificados de acuerdo con la 4ª edición del TNM, en tanto que la aplicación de los criterios de clasificación de la 5ª edición del TNM condujo a una mejora notable en la relación entre el estadiaje y la supervivencia12,13. En nuestro grupo de pacientes, no existieron diferencias significativas en la supervivencia actuarial ajustada de los pacientes agrupados por estadios de acuerdo con la 4ª edición del TNM (Fig. 1), mientras que al clasificarlos de acuerdo con los criterios de la 5ª edición sí que aparecieron diferencias significativas en la supervivencia (Fig. 2). Tanto en nuestro estudio como en el de Cooper et al12, el principal inconveniente de la 5ª edición fue la ausencia de capacidad discriminativa entre los estadios II y III. De acuerdo con los criterios definidos por Groome et al6, si bien no existieron diferencias nota-
bles en cuanto a la heterogeneidad intra-estadios entre la 4ª y la 5ª ediciones del TNM, sí que pudo comprobarse que la 5ª edición mejoró de forma importante la discriminación en la supervivencia entre los diferentes estadios.
CONCLUSIÓN Nuestros resultados coinciden con los de otros autores12-15 en que los cambios introducidos en la 5ª edición TNM de la UICC han conseguido mejorar la capacidad pronóstica para los pacientes con carcinomas de la nasofaringe, y suponen un avance en la clasificación de este grupo de pacientes. Las diferencias entre la 4ª y 5ª ediciones del TNM fueron notorias en cuanto a la categoría de extensión local (T) y la agrupación por estadios.
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