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Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des angiomes vertébraux
J Radiol 2005;86:41-7 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
article original
ostéo-articulaire
Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des angiomes vertébraux S Brunot, J Berge, X Barreau, P Ménégon et V Dousset
Abstract
Résumé
Long term clinical follow up of vertebral hemangiomas treated by percutaneous vertebroplasty J Radiol 2005;86:41-7
Objectif. Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des hémangiomes vertébraux. Matériels et méthodes. Étude rétrospective portant sur une population de 19 patients traités par cimentoplastie pour 21 angiomes, révélés pour seize d’entre eux par un syndrome douloureux rachidien chronique. Un patient a bénéficié d’un traitement chirurgical associé. La surveillance à long terme (moyenne de 38,6 mois ; 16-83 mois) a consisté en l’évaluation de la douleur, résiduelle ou secondaire, associée à l’angiome traité, du retentissement sur l’activité quotidienne (utilisant l’échelle Oswestry) et de la nécessité d’un traitement antalgique. Résultats. Cinquante six pour cent des patients (9/16) étaient asymptomatiques et 31,2 % des patients (5/16) avaient des douleurs occasionnelles non invalidantes ne justifiant pas de prise d’antalgiques au long cours. Le traitement s’est révélé inefficace dans deux cas, sans complication imputable au traitement. À long terme, les trois patients traités de manière préventive pour des angiomes agressifs sont restés asymptomatiques. Aucune évolution péjorative n’a été notée. Conclusion. La vertébroplastie est une technique efficace de traitement des hémangiomes vertébraux avec, dans notre série, près de 90 % des patients soulagés à long terme, sans complication précoce ou tardive liée à la méthode.
Purpose. Long term clinical follow up of vertebral hemangiomas (VH) treated by percutaneous vertebroplasty. Patients and methods. A retrospective analysis of 19 patients treated for 21 VH associated with chronic pain in16 cases, using pecutaneous vertebroplasty. One patient underwent both vertebroplasty and surgery. Long term follow up (mean 38,6 months; 16-83 months) consisted in the evaluation of residual or secondary pain, its impact on daily activities (using the Oswestry Low Back Pain scale) and the need for pain medication. Results. Long term follow up found 56,2% of patients to be asymptomatic (9/16) and 31,2% (5/16) with occasional pain without much impact on daily activities and no need for chronic use of pain medication. The treatment was ineffective in 2 cases. Three patients treated for aggressive hemangiomas remained painless. There was no complication due to the treatment. No poor outcome was noted. Conclusion. Percutaneous vertebroplasty appears to be an effective technique in the treatment of VH with approximately 90% of satisfactory results in the short or long term period. Key words: Spine, interventional procedures. Spine, primary neoplasms. Percutaneous vertebroplasty. Pain.
es hémangiomes vertébraux sont des malformations vasculaires bénignes en général asymptomatiques. Ces malformations peuvent parfois être symptomatiques (0,9 à 1,2 %) (14), douloureuses, associées à des manifestations neurologiques ou encore présenter des signes d’agressivité en imagerie qui ont été décrits par Laredo (1) : l’atteinte homocorporéale, l’extension à l’arc postérieur de la vertèbre et l’extension épidurale et aux tissus mous adjacents. De tels hémangiomes agressifs peuvent justifier un traitement préventif d’éventuelles complications (2). Le dépistage est souvent facile sur les radiographies standard mais leur diagnostic repose surtout sur la tomodensitométrie et l’IRM. Il existe de nombreuses méthodes de traitement incluant la chirurgie, l’alcoolisation, la radiothérapie
L
Service de Neuroradiologie, Groupe Hospitalier Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex Correspondance : S Brunot
Mots-clés : Vertébroplastie. Angiome vertébral. Douleur.
et la vertébroplastie par voie percutanée. La cimentoplastie par voie percutanée a été décrite par Galibert et Deramond en 1987 (5). Elle consiste en l’injection dans la vertèbre d’un bio matériel qui est un polymère acrylique. Cette technique a déjà été évaluée par ces mêmes auteurs pour le traitement des angiomes vertébraux (6). Aucun travail n’a apprécié, à long terme, l’efficacité et les risques de ce traitement. Notre étude a pour but d’évaluer l’efficacité de cette technique dans le cadre des hémangiomes vertébraux et de surveiller à long terme la survenue d’éventuelles complications.
Technique Elle a été décrite par Deramond et Galibert (5). Dans notre service, elle est réalisée au cours d’une courte hospitalisation, dans une salle de radiologie interventionnelle équipée d’une scopie biplan permettant
de suivre dans les deux plans simultanés la progression du ciment dans la vertèbre. Le matériel utilisé est un trocart à biseau simple, la longueur et le diamètre dépendent de l’étage vertébral intéressé. Le produit injecté est un polymère acrylique (PMMA) mélangé à de la poudre de Tantale, offrant une meilleure radio-opacité. L’injection est désormais facilitée depuis l’apparition des seringues à vis, permettant une meilleure maîtrise de l’injection et une moindre irradiation des mains. La voie transpédiculaire est la voie de choix dès lors que la taille du pédicule est suffisante. L’abord est le plus souvent bilatéral, ce qui permet un meilleur remplissage de la vertèbre pathologique. Dans notre expérience, l’extrémité de l’aiguille est placée à la jonction tiers antérieur-deux tiers postérieurs dans le corps vertébral pour permettre un remplissage optimal, chez un patient en procubitus. Le ciment est injecté dès que sa consistance devient pâteuse en début de polymérisation. Dans
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Fig. 1 :
Mise en place du trocart par voie transpédiculaire, sous scopie.
Fig. 1:
Transpedicular trocar placement under fluoroscopy guidance.
le cadre des hémangiomes vertébraux qui sont des tumeurs hyper vascularisées, on suivra avec attention la progression du ciment sous scopie afin d’éviter toute migration veineuse épidurale ou vers la veine cave inférieure. (fig. 1-4) La prise en charge anesthésique associe une anesthésie locale et une neuroleptanelgésie, adaptées au malade sous contrôle des fonctions vitales (monitoring).
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 20 patients ayant bénéficié dans notre centre d’une vertébroplastie pour hémangiome vertébral entre Juillet 1993 et Décembre 2003, et dont le suivi thérapeutique a varié entre 12 et 83 mois. Les patients étaient âgés de 17 à 73 ans avec un âge moyen de 53 ans. On dénombrait 9 femmes et 11 hommes. Vingt-deux hémangiomes vertébraux ont été traités puisque l’une des patientes présentait 3 hémangiomes. Un hémangiome vertébral était situé en région cervicale (4,5 %), 9 étaient thoraciques (40,9 %), 12 étaient lombaires (54,5 %). Un patient a été perdu de vue rapidement et exclu de cette étude. Tous ces patients ont été vus en consultation spécialisée avant la procédure de vertébroplastie. La douleur était évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’interrogatoire devait préciser l’antériorité des symptômes ainsi que le retentissement sur la vie de tous les jours. Une douleur intense (arbitrairement > ou = 4 à l’EVA) était classiquement associée à un retentissement sur l’activité quotidienne (travail, mar-
S Brunot et al.
Fig. 2 :
Même patient. Contrôle du remplissage vertébral sous scopie.
Fig. 3 :
Contrôle radiographique après vertébrosplastie de L2.
Fig. 2:
Same patient. Fluoroscopy control during filling of the vertebra.
Fig. 3:
Radiograph after L2 vertebroplasty.
che, courses…), à une certaine invalidité, et à une forte demande de la part du patient. La symptomatologie variait : il s’agissait d’une douleur invalidante et chronique (13 angiomes sur 21 soit 61,9 %), d’une fracture-tassement sur vertèbre pathologique angiomateuse associée à un syndrome douloureux rachidien aigu (4 vertèbres soit 19 %), d’une découverte asymptomatique (3 cas soit 14,2 %) et enfin d’un déficit sensitif des membres inférieurs associé à une douleur thoracique basse révélant un angiome de T10 présentant une composante épidurale responsable d’une compression médullaire.
Tous les patients ont bénéficié d’une IRM pré thérapeutique (séquences sagittales pondérées T1 et T2 et coupes axiales T2. IRM Philips 1 ou 1.5 tesla). Les derniers patients recensés pour l’étude ont également bénéficié de séquences sagittales STIR (short TI inversion-récupération.). L’imagerie du patient souffrant d’une compression médullaire montrait un hypersignal T2 médullaire (1 cas soit 4,7 %). Trois vertèbres angiomateuses étaient associées à une arthrose lombaire étagée (14,3 %). Il y avait des lésions de type MODIC 1 des plateaux vertébraux adjacents au disque supérieur ou inférieur de la vertèbre atteinte (13) dans 2 cas, et un canal
Fig. 4 :
IRM du rachis lombaire avec hyposignal de L2 sur une séquence pondérée T2 en rapport avec l’angiome traité. À noter l’hypersignal de L1 correspondant à un autre angiome.
Fig. 4:
T2 weighted image of the lumbar spine showing heterogeneous vertebral (L2) low signal intensity related to the treated hemangioma. High signal intensity of the first lumbar vertebra corresponding to another hemangioma.
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S Brunot et al.
lombaire rétréci, dégénératif dans un cas (fig. 5-6). Trois des angiomes présentaient une composante épidurale (14,3 %). Cinq présentaient une extension pédiculaire (23,8 %). Deux angiomes étaient associés à un tassement porotique de la vertèbre sus-jacente (9,5 %). Ces vertèbres ont également été vertébroplastiées pour une meilleure statique rachidienne. Une vertèbre angiomateuse tassée présentait un recul du mur postérieur (4,8 %), une vertèbre non tassée également (4,8 %). Les trois patients asymptomatiques ont été traités puisque les signes IRM d’agressivité laissaient présager de complications ultérieures pouvant, à plus ou moins long terme, menacer le pronostic fonctionnel par atteinte du cordon médullaire : lésion
Fig. 6 :
Même patient. Séquence sagittale pondérée T2. Hyposignal de L2 en rapport avec la cimentoplastie.
Fig. 6:
Same patient. Sagittal T2 weighted image. The vertebral body of L2 appears hypointense after vertebroplasty.
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Fig. 5 :
IRM du rachis lombaire en séquence pondérée T2. Coupe axiale passant par le disque L2-L3. Extension angiomateuse en région épidurale et para-rachidienne gauche.
Fig. 5:
MRI of the lumbar spine. Axial T2 weighted image showing epidural and left paravertebral extension of the L2 hemangioma.
holocorporéale, déformation vertébrale avec recul du mur postérieur. Dans ces trois cas la vertèbre angiomateuse présentait à l’IRM un franc hyposignal T1 et un hypersignal T2 et STIR en rapport avec la forte composante vasculaire et/ou inflammatoire. Une patiente a été traitée successivement pour trois angiomes thoraciques (T5, T7, T11). Deux patients ont eu une vertébroplastie complémentaire sur la même vertèbre puisque le résultat initial en TDM ne retrouvait qu’un remplissage partiel du corps vertébral atteint et que la symptomatologie antérieure persistait, de façon moindre ou identique. Deux autres patients ont fait l’objet d’un geste complémentaire sous la forme d’une pédiculoplastie afin d’éradiquer les douleurs résiduelles associées à l’extension angiomateuse pédiculaire visualisée en imagerie en coupes. Ces secondes procédures ont eu lieu dans un délai inférieur à un mois (fig. 7-8). Un patient a bénéficié d’une cimentoplastie de l’apophyse épineuse dans le même temps que le remplissage classique du corps vertébral en raison de l’extension de l’angiome et de l’examen clinique qui, en plus des rachialgies chroniques, retrouvait une douleur exquise à la percussion de l’épineuse. La surveillance à long terme a consisté en l’évaluation de la symptomatologie résiduelle en rapport avec l’angiome traité, du retentissement sur l’activité quotidienne et de la nécessité de prendre un traitement antalgique. Les patients asymptomatiques avant le geste ont également fait l’objet d’une surveillance clinique, afin de dépister d’éventuelles complications imputables au geste. Ces renseignements nous ont été fournis directement lors d’une consultation ou par appel téléphonique. La symptomatologie douloureuse persistante était évaluée par
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le suivi des échelles analogiques visuelles. L’examen clinique couplé à l’interrogatoire permettait d’évaluer le retentissement sur l’activité par l’intermédiaire du questionnaire Oswestry (Oswestry low back pain scale, annexe 1) dont il existe des variantes pour l’ensemble du rachis. En effet celui-ci a pour but d’évaluer le retentissement d’une douleur lombaire sur l’activité de tous les jours. Il existe dix items évaluant la marche, le fait de se tenir debout, le fait d’être assis, la toilette, les courses… Le retentissement sur chaque activité est côté de 0 à 5 selon une échelle progressive avec 0 : Absence de douleur. Les patients ont été groupés en quatre stades en fonction de ces différents éléments. Les patients asymptomatiques ont été regroupés dans le stade 0. Le stade 1 correspond aux patients présentant une douleur modérée justifiant parfois un traitement antalgique mineur et sans retentissement sur l’activité quotidienne : score d’Oswestry entre 1 et 10. Les stades 2 et 3 regroupent les patients dont la douleur permanente nécessite un traitement antalgique au long cours ; ces derniers stades sont associés à une activité réduite : score d’Oswestry > 10. Ces éléments sont résumés dans l’annexe 2. La surveillance s’étend entre 16 et 83 mois avec une moyenne de 37,6 mois. L’histogramme (fig. 9) montre la répartition du suivi chez les 19 patients. Nous allons successivement présenter les incidents techniques associés à la procédure, l’évolution immédiate de la symptomatologie après traitement, et enfin l’évolution à long terme.
Résultats Seuls les angiomes symptomatiques (douleur, tassement) ou les angiomes présentant des caractères d’agressivité à l’imagerie ont fait l’objet d’une vertébroplastie. Un patient a fait l’objet d’un double traitement radio-chirurgical (extension angiomateuse épidurale compressive).
Incidents techniques Une migration veineuse épidurale de ciment a été visualisée dans 5 cas (23,8 %). Dans un seul cas la migration était associée à une extension de l’angiome dans la région épidurale avec discrète extravasation de ciment au sein de la masse angiomateuse et en périphérie. Ces patients
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S Brunot et al.
Fig. 7 :
Repérage sous TDM du pédicule gauche angiomateux de la 10e vertèbre dorsale déjà vertébroplastiée.
Fig. 8 :
Même patient. Mise en place du trocart pour pédiculoplastie adjuvante.
Fig. 7:
Axial CT image showing a T10 angiomatous pedicle. The vertebral body was already treated.
Fig. 8:
Same patient. Introduction of the trocar for adjuvant vertebroplasty in the pedicule.
ont fait l’objet d’une exploration IRM ou TDM dès la fin de la procédure. Cette migration est demeurée asymptomatique dans 4 des 5 cas. Dans un seul cas, la fuite était associée à une douleur radiculaire qui a disparu en moins de trois mois. Ces douleurs pourraient être secondaires à l’irritation nerveuse locale par la chaleur ou à une irritation chimique. Certains ont proposé une irrigation immédiate périradiculaire avec une solution saline associée à de la Lidocaïne (Cooling System) (15). Aucune complication n’est survenue lors de la procédure de vertébroplastie.
Évolution immédiate (0-3 mois) Les trois patients asymptomatiques avant le geste le sont demeurés après. Les troubles sensitifs des membres inférieurs du patient présentant une compression médullaire T10 ont persisté malgré la décompression chirurgicale et la cimentoplastie mais n’ont pas été aggravés. Les autres patients symptomatiques ont ressenti une diminution ou une disparition des douleurs en rapport avec l’angiome (14 patients sur 16 soit 87,5 %). Les patients non soulagés initialement et ayant fait l’objet d’un second geste rapproché (vertébroplastie complémentaire et pédiculoplastie) ont rapidement été soulagé par la deuxième procédure. Seul un des 19 patients a ressenti une douleur lombaire persistante (3 mois), invalidante, post-vertébroplastie. Cette douleur apparaissait cependant moins intense après le geste. Tous les autres étaient devenus asymptomatiques ou présentaient de rares douleurs non invalidantes après l’effort.
Évolution à long terme Les trois patients asymptomatiques avant le geste ne relevaient pas de doléance particulière. Neuf patients sur 16 étaient complètement asymptomatiques : stade 0, soit 56,2 %. Cinq patients sur 16 étaient évalués stade 1, soit 31,2 %. Un patient n’avait pas à 25 mois ressenti de réelle amélioration clinique. Il ne travaillait plus du fait des douleurs et prenait un traitement antalgique au long cours. Stade 2, soit 6,2 %. Enfin un dernier patient présentait avant le geste un déficit en rapport avec une compression médullaire. Le déficit a été irréversible et donc responsable d’un handicap non imputé au geste. Il a été difficile de le faire rentrer dans la stadification (évalué Stade 3). Près de 90 % des patients traités présentaient à long terme une nette amélioration clinique. Ils étaient soit asymptomati-
ques, soit relevaient par moments des douleurs non invalidantes. À long terme, aucune complication n’est survenue. Il n’a pas été mis en évidence de nouveau tassement vertébral.
Discussion La vertébroplastie par voie percutanée avait déjà montré son efficacité dans le traitement des angiomes sur le plan de la douleur et de la consolidation (2-4, 6), mais aucun travail n’avait apprécié l’efficacité à long terme. Notre étude a permis de suivre au long cours les patients traités et d’évaluer le bénéfice d’un tel traitement. Les résultats obtenus à court terme sont concordants avec les études précédentes, retrouvant une amélioration clinique rapide de la symptomatologie dou-
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6
5
4
3
2
1
0 12-25 mois
26-40 mois
41-83 mois
Fig. 9 :
Répartition du suivi à long terme.
Fig. 9:
Long Term follow up. Patient distribution.
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S Brunot et al.
loureuse chez une grande majorité de patients. Notre étude a de plus permis de juger de l’évolution favorable dans le temps avec près de 90 % de bons résultats sur la symptomatologie douloureuse sans complication imputable au traitement. Un patient n’avait pas été soulagé à vingt cinq mois sans que l’on ait trouvé d’explication liée ou non à la méthode. De nombreuses stratégies thérapeutiques sont rapportées et décrites pour le traitement des angiomes vertébraux : la chirurgie (7), la radiothérapie (8-12), l’embolisation (11), l’injection d’éthanol (9-10), et la vertébroplastie. Cette dernière peut être associée aux autres traitements et peut être répétée à différents étages si nécessaire. Elle peut même faire l’objet d’un geste complémentaire sur la même vertèbre par exemple en cas d’atteinte pédiculaire et de syndrome douloureux résiduel. Chez un petit nombre de patients, il a été nécessaire de répéter plusieurs fois le geste afin de remplir totalement la vertèbre et d’obtenir la sédation définitive des douleurs. Certains patients ont donc été repris pour une seconde procédure. Le délai de réintervention est fonction de la symptomatologie. Ce second geste est réalisé rapidement si la première intervention n’a pas soulagé efficacement le patient et que l’imagerie met en évidence une masse angiomateuse persistante, par exemple en région pédiculaire. Un second geste peut être réalisé à distance en cas de récidive douloureuse et de bilan d’imagerie montrant une progression de la masse angiomateuse résiduelle ou une récidive. Il s’agit d’un avantage indéniable par rapport à la radiothérapie qui ne permet pas de fortes doses cumulées (8, 12), ce qui limite le nombre des séances. En effet, la répétition des séances de radiothérapie expose au risque de radionécrose vertébrale et au risque de cancers radio-induits. Dans notre étude, un patient présentait des signes neurologiques avant la vertébroplastie (signes de compression médullaire). L’IRM mettait en évidence un hypersignal T2 centromédullaire en regard d’une extension épidurale compressive. Le traitement a donc associé la chirurgie décompressive à la vertébroplastie (7). Dans ce contexte, la cimentoplastie permet un geste chirurgical limité
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et est prophylactique du tassement et de ses complications. Enfin elle joue également un rôle dans l’atténuation des douleurs d’origine corporéale en renforçant l’architecture osseuse. Il ne s’agit donc pas dans ce cas précis d’un échec de la vertébroplastie. Cette étude est soumise à certains biais. En effet il s’agit d’une étude rétrospective et le choix des patients n’a pas été randomisé. Les tassements survenant sur les vertèbres adjacentes à la vertèbre cimentée sont des événements classiques surtout dans la maladie porotique et sont sans doute liés à l’évolution naturelle de l’ostéoporose. Aucun tassement secondaire n’a été noté. Il s’agit vraisemblablement d’un biais lié à l’âge relativement jeune de la population traitée, et dont les vertèbres sont peu fragilisées. La vertébroplastie, est donc une technique efficace pour lutter contre la symptomatologie douloureuse associée aux angiomes vertébraux. C’est également le cas pour d’autres pathologies rachidiennes douloureuses (4, 6). Les complications immédiates ou à long terme sont rares. Les seuls incidents relevés au décours du geste sont les migrations veineuses épidurales avec un seul cas d’irritation radiculaire dans cette étude. L’évolution a été rapidement favorable. L’efficacité sur la douleur est stable dans le temps et aucune récidive n’a été notée sur une vertèbre traitée. Il n’y a eu aucune complication tardive liée à la méthode, aucun tassement secondaire, dans les limites de notre suivi. Il apparaît de plus en plus que la vertébroplastie par voie percutanée est la technique de choix de traitement des angiomes vertébraux non compliqués avec un très bon résultat à long terme sur la symptomatologie douloureuse.
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Références
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Annexe 1 Echelle Oswestry. Évaluation des douleurs lombaires d’origine rachidienne. Oswestry Low Back Pain Scale.
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Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des angiomes vertébraux
Annexe 2 Évaluation de la douleur et de son retentissement. Évolution à long terme. Evaluation of pain and its functional impact. Long term follow-up. Stade
Douleur Traitement antalgique Activité
0
Pas de douleur en rapport avec l’angiome ou le geste. Pas de traitement. Activité normale. Oswestry 0
1
Douleur modérée. EVA < OU = 3 Oswestry entre 1 et 10 Traitement à la demande. Activité normale ou peu réduite.
2
Douleur nécessitant un traitement au long cours. EVA > OU = 4 Activité réduite. Oswestry entre 11 et 20
3
Douleur invalidante. Handicap malgré un traitement antalgique maximal (antalgique de pallier 3 selon l’OMS). Oswetry > 20
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Objectif. Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des hémangiomes vertébraux. Matériels et méthodes. Étude rétrospective portant sur une population de 19 patients traités par cimentoplastie pour 21 angiomes, révélés pour seize d’entre eux par un syndrome douloureux rachidien chronique. Un patient a bénéficié d’un traitement chirurgical associé. La surveillance à long terme (moyenne de 38,6 mois ; 16-83 mois) a consisté en l’évaluation de la douleur, résiduelle ou secondaire, associée à l’angiome traité, du retentissement sur l’activité quotidienne (utilisant l’échelle Oswestry) et de la nécessité d’un traitement antalgique. Résultats. Cinquante six pour cent des patients (9/16) étaient asymptomatiques et 31,2 % des patients (5/16) avaient des douleurs occasionnelles non invalidantes ne justifiant pas de prise d’antalgiques au long cours. Le traitement s’est révélé inefficace dans deux cas, sans complication imputable au traitement. À long terme, les trois patients traités de manière préventive pour des angiomes agressifs sont restés asymptomatiques. Aucune évolution péjorative n’a été notée. Conclusion. La vertébroplastie est une technique efficace de traitement des hémangiomes vertébraux avec, dans notre série, près de 90 % des patients soulagés à long terme, sans complication précoce ou tardive liée à la méthode.
Purpose. Long term clinical follow up of vertebral hemangiomas (VH) treated by percutaneous vertebroplasty. Patients and methods. A retrospective analysis of 19 patients treated for 21 VH associated with chronic pain in16 cases, using pecutaneous vertebroplasty. One patient underwent both vertebroplasty and surgery. Long term follow up (mean 38,6 months; 16-83 months) consisted in the evaluation of residual or secondary pain, its impact on daily activities (using the Oswestry Low Back Pain scale) and the need for pain medication. Results. Long term follow up found 56,2% of patients to be asymptomatic (9/16) and 31,2% (5/16) with occasional pain without much impact on daily activities and no need for chronic use of pain medication. The treatment was ineffective in 2 cases. Three patients treated for aggressive hemangiomas remained painless. There was no complication due to the treatment. No poor outcome was noted. Conclusion. Percutaneous vertebroplasty appears to be an effective technique in the treatment of VH with approximately 90% of satisfactory results in the short or long term period. Key words: Spine, interventional procedures. Spine, primary neoplasms. Percutaneous vertebroplasty. Pain.
es hémangiomes vertébraux sont des malformations vasculaires bénignes en général asymptomatiques. Ces malformations peuvent parfois être symptomatiques (0,9 à 1,2 %) (14), douloureuses, associées à des manifestations neurologiques ou encore présenter des signes d’agressivité en imagerie qui ont été décrits par Laredo (1) : l’atteinte homocorporéale, l’extension à l’arc postérieur de la vertèbre et l’extension épidurale et aux tissus mous adjacents. De tels hémangiomes agressifs peuvent justifier un traitement préventif d’éventuelles complications (2). Le dépistage est souvent facile sur les radiographies standard mais leur diagnostic repose surtout sur la tomodensitométrie et l’IRM. Il existe de nombreuses méthodes de traitement incluant la chirurgie, l’alcoolisation, la radiothérapie
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Service de Neuroradiologie, Groupe Hospitalier Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex Correspondance : S Brunot
Mots-clés : Vertébroplastie. Angiome vertébral. Douleur.
et la vertébroplastie par voie percutanée. La cimentoplastie par voie percutanée a été décrite par Galibert et Deramond en 1987 (5). Elle consiste en l’injection dans la vertèbre d’un bio matériel qui est un polymère acrylique. Cette technique a déjà été évaluée par ces mêmes auteurs pour le traitement des angiomes vertébraux (6). Aucun travail n’a apprécié, à long terme, l’efficacité et les risques de ce traitement. Notre étude a pour but d’évaluer l’efficacité de cette technique dans le cadre des hémangiomes vertébraux et de surveiller à long terme la survenue d’éventuelles complications.
Technique Elle a été décrite par Deramond et Galibert (5). Dans notre service, elle est réalisée au cours d’une courte hospitalisation, dans une salle de radiologie interventionnelle équipée d’une scopie biplan permettant
de suivre dans les deux plans simultanés la progression du ciment dans la vertèbre. Le matériel utilisé est un trocart à biseau simple, la longueur et le diamètre dépendent de l’étage vertébral intéressé. Le produit injecté est un polymère acrylique (PMMA) mélangé à de la poudre de Tantale, offrant une meilleure radio-opacité. L’injection est désormais facilitée depuis l’apparition des seringues à vis, permettant une meilleure maîtrise de l’injection et une moindre irradiation des mains. La voie transpédiculaire est la voie de choix dès lors que la taille du pédicule est suffisante. L’abord est le plus souvent bilatéral, ce qui permet un meilleur remplissage de la vertèbre pathologique. Dans notre expérience, l’extrémité de l’aiguille est placée à la jonction tiers antérieur-deux tiers postérieurs dans le corps vertébral pour permettre un remplissage optimal, chez un patient en procubitus. Le ciment est injecté dès que sa consistance devient pâteuse en début de polymérisation. Dans
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Évaluation clinique à long terme des patients traités par vertébroplastie pour des angiomes vertébraux
Fig. 1 :
Mise en place du trocart par voie transpédiculaire, sous scopie.
Fig. 1:
Transpedicular trocar placement under fluoroscopy guidance.
le cadre des hémangiomes vertébraux qui sont des tumeurs hyper vascularisées, on suivra avec attention la progression du ciment sous scopie afin d’éviter toute migration veineuse épidurale ou vers la veine cave inférieure. (fig. 1-4) La prise en charge anesthésique associe une anesthésie locale et une neuroleptanelgésie, adaptées au malade sous contrôle des fonctions vitales (monitoring).
Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 20 patients ayant bénéficié dans notre centre d’une vertébroplastie pour hémangiome vertébral entre Juillet 1993 et Décembre 2003, et dont le suivi thérapeutique a varié entre 12 et 83 mois. Les patients étaient âgés de 17 à 73 ans avec un âge moyen de 53 ans. On dénombrait 9 femmes et 11 hommes. Vingt-deux hémangiomes vertébraux ont été traités puisque l’une des patientes présentait 3 hémangiomes. Un hémangiome vertébral était situé en région cervicale (4,5 %), 9 étaient thoraciques (40,9 %), 12 étaient lombaires (54,5 %). Un patient a été perdu de vue rapidement et exclu de cette étude. Tous ces patients ont été vus en consultation spécialisée avant la procédure de vertébroplastie. La douleur était évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’interrogatoire devait préciser l’antériorité des symptômes ainsi que le retentissement sur la vie de tous les jours. Une douleur intense (arbitrairement > ou = 4 à l’EVA) était classiquement associée à un retentissement sur l’activité quotidienne (travail, mar-
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Fig. 2 :
Même patient. Contrôle du remplissage vertébral sous scopie.
Fig. 3 :
Contrôle radiographique après vertébrosplastie de L2.
Fig. 2:
Same patient. Fluoroscopy control during filling of the vertebra.
Fig. 3:
Radiograph after L2 vertebroplasty.
che, courses…), à une certaine invalidité, et à une forte demande de la part du patient. La symptomatologie variait : il s’agissait d’une douleur invalidante et chronique (13 angiomes sur 21 soit 61,9 %), d’une fracture-tassement sur vertèbre pathologique angiomateuse associée à un syndrome douloureux rachidien aigu (4 vertèbres soit 19 %), d’une découverte asymptomatique (3 cas soit 14,2 %) et enfin d’un déficit sensitif des membres inférieurs associé à une douleur thoracique basse révélant un angiome de T10 présentant une composante épidurale responsable d’une compression médullaire.
Tous les patients ont bénéficié d’une IRM pré thérapeutique (séquences sagittales pondérées T1 et T2 et coupes axiales T2. IRM Philips 1 ou 1.5 tesla). Les derniers patients recensés pour l’étude ont également bénéficié de séquences sagittales STIR (short TI inversion-récupération.). L’imagerie du patient souffrant d’une compression médullaire montrait un hypersignal T2 médullaire (1 cas soit 4,7 %). Trois vertèbres angiomateuses étaient associées à une arthrose lombaire étagée (14,3 %). Il y avait des lésions de type MODIC 1 des plateaux vertébraux adjacents au disque supérieur ou inférieur de la vertèbre atteinte (13) dans 2 cas, et un canal
Fig. 4 :
IRM du rachis lombaire avec hyposignal de L2 sur une séquence pondérée T2 en rapport avec l’angiome traité. À noter l’hypersignal de L1 correspondant à un autre angiome.
Fig. 4:
T2 weighted image of the lumbar spine showing heterogeneous vertebral (L2) low signal intensity related to the treated hemangioma. High signal intensity of the first lumbar vertebra corresponding to another hemangioma.
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lombaire rétréci, dégénératif dans un cas (fig. 5-6). Trois des angiomes présentaient une composante épidurale (14,3 %). Cinq présentaient une extension pédiculaire (23,8 %). Deux angiomes étaient associés à un tassement porotique de la vertèbre sus-jacente (9,5 %). Ces vertèbres ont également été vertébroplastiées pour une meilleure statique rachidienne. Une vertèbre angiomateuse tassée présentait un recul du mur postérieur (4,8 %), une vertèbre non tassée également (4,8 %). Les trois patients asymptomatiques ont été traités puisque les signes IRM d’agressivité laissaient présager de complications ultérieures pouvant, à plus ou moins long terme, menacer le pronostic fonctionnel par atteinte du cordon médullaire : lésion
Fig. 6 :
Même patient. Séquence sagittale pondérée T2. Hyposignal de L2 en rapport avec la cimentoplastie.
Fig. 6:
Same patient. Sagittal T2 weighted image. The vertebral body of L2 appears hypointense after vertebroplasty.
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Fig. 5 :
IRM du rachis lombaire en séquence pondérée T2. Coupe axiale passant par le disque L2-L3. Extension angiomateuse en région épidurale et para-rachidienne gauche.
Fig. 5:
MRI of the lumbar spine. Axial T2 weighted image showing epidural and left paravertebral extension of the L2 hemangioma.
holocorporéale, déformation vertébrale avec recul du mur postérieur. Dans ces trois cas la vertèbre angiomateuse présentait à l’IRM un franc hyposignal T1 et un hypersignal T2 et STIR en rapport avec la forte composante vasculaire et/ou inflammatoire. Une patiente a été traitée successivement pour trois angiomes thoraciques (T5, T7, T11). Deux patients ont eu une vertébroplastie complémentaire sur la même vertèbre puisque le résultat initial en TDM ne retrouvait qu’un remplissage partiel du corps vertébral atteint et que la symptomatologie antérieure persistait, de façon moindre ou identique. Deux autres patients ont fait l’objet d’un geste complémentaire sous la forme d’une pédiculoplastie afin d’éradiquer les douleurs résiduelles associées à l’extension angiomateuse pédiculaire visualisée en imagerie en coupes. Ces secondes procédures ont eu lieu dans un délai inférieur à un mois (fig. 7-8). Un patient a bénéficié d’une cimentoplastie de l’apophyse épineuse dans le même temps que le remplissage classique du corps vertébral en raison de l’extension de l’angiome et de l’examen clinique qui, en plus des rachialgies chroniques, retrouvait une douleur exquise à la percussion de l’épineuse. La surveillance à long terme a consisté en l’évaluation de la symptomatologie résiduelle en rapport avec l’angiome traité, du retentissement sur l’activité quotidienne et de la nécessité de prendre un traitement antalgique. Les patients asymptomatiques avant le geste ont également fait l’objet d’une surveillance clinique, afin de dépister d’éventuelles complications imputables au geste. Ces renseignements nous ont été fournis directement lors d’une consultation ou par appel téléphonique. La symptomatologie douloureuse persistante était évaluée par
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le suivi des échelles analogiques visuelles. L’examen clinique couplé à l’interrogatoire permettait d’évaluer le retentissement sur l’activité par l’intermédiaire du questionnaire Oswestry (Oswestry low back pain scale, annexe 1) dont il existe des variantes pour l’ensemble du rachis. En effet celui-ci a pour but d’évaluer le retentissement d’une douleur lombaire sur l’activité de tous les jours. Il existe dix items évaluant la marche, le fait de se tenir debout, le fait d’être assis, la toilette, les courses… Le retentissement sur chaque activité est côté de 0 à 5 selon une échelle progressive avec 0 : Absence de douleur. Les patients ont été groupés en quatre stades en fonction de ces différents éléments. Les patients asymptomatiques ont été regroupés dans le stade 0. Le stade 1 correspond aux patients présentant une douleur modérée justifiant parfois un traitement antalgique mineur et sans retentissement sur l’activité quotidienne : score d’Oswestry entre 1 et 10. Les stades 2 et 3 regroupent les patients dont la douleur permanente nécessite un traitement antalgique au long cours ; ces derniers stades sont associés à une activité réduite : score d’Oswestry > 10. Ces éléments sont résumés dans l’annexe 2. La surveillance s’étend entre 16 et 83 mois avec une moyenne de 37,6 mois. L’histogramme (fig. 9) montre la répartition du suivi chez les 19 patients. Nous allons successivement présenter les incidents techniques associés à la procédure, l’évolution immédiate de la symptomatologie après traitement, et enfin l’évolution à long terme.
Résultats Seuls les angiomes symptomatiques (douleur, tassement) ou les angiomes présentant des caractères d’agressivité à l’imagerie ont fait l’objet d’une vertébroplastie. Un patient a fait l’objet d’un double traitement radio-chirurgical (extension angiomateuse épidurale compressive).
Incidents techniques Une migration veineuse épidurale de ciment a été visualisée dans 5 cas (23,8 %). Dans un seul cas la migration était associée à une extension de l’angiome dans la région épidurale avec discrète extravasation de ciment au sein de la masse angiomateuse et en périphérie. Ces patients
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Fig. 7 :
Repérage sous TDM du pédicule gauche angiomateux de la 10e vertèbre dorsale déjà vertébroplastiée.
Fig. 8 :
Même patient. Mise en place du trocart pour pédiculoplastie adjuvante.
Fig. 7:
Axial CT image showing a T10 angiomatous pedicle. The vertebral body was already treated.
Fig. 8:
Same patient. Introduction of the trocar for adjuvant vertebroplasty in the pedicule.
ont fait l’objet d’une exploration IRM ou TDM dès la fin de la procédure. Cette migration est demeurée asymptomatique dans 4 des 5 cas. Dans un seul cas, la fuite était associée à une douleur radiculaire qui a disparu en moins de trois mois. Ces douleurs pourraient être secondaires à l’irritation nerveuse locale par la chaleur ou à une irritation chimique. Certains ont proposé une irrigation immédiate périradiculaire avec une solution saline associée à de la Lidocaïne (Cooling System) (15). Aucune complication n’est survenue lors de la procédure de vertébroplastie.
Évolution immédiate (0-3 mois) Les trois patients asymptomatiques avant le geste le sont demeurés après. Les troubles sensitifs des membres inférieurs du patient présentant une compression médullaire T10 ont persisté malgré la décompression chirurgicale et la cimentoplastie mais n’ont pas été aggravés. Les autres patients symptomatiques ont ressenti une diminution ou une disparition des douleurs en rapport avec l’angiome (14 patients sur 16 soit 87,5 %). Les patients non soulagés initialement et ayant fait l’objet d’un second geste rapproché (vertébroplastie complémentaire et pédiculoplastie) ont rapidement été soulagé par la deuxième procédure. Seul un des 19 patients a ressenti une douleur lombaire persistante (3 mois), invalidante, post-vertébroplastie. Cette douleur apparaissait cependant moins intense après le geste. Tous les autres étaient devenus asymptomatiques ou présentaient de rares douleurs non invalidantes après l’effort.
Évolution à long terme Les trois patients asymptomatiques avant le geste ne relevaient pas de doléance particulière. Neuf patients sur 16 étaient complètement asymptomatiques : stade 0, soit 56,2 %. Cinq patients sur 16 étaient évalués stade 1, soit 31,2 %. Un patient n’avait pas à 25 mois ressenti de réelle amélioration clinique. Il ne travaillait plus du fait des douleurs et prenait un traitement antalgique au long cours. Stade 2, soit 6,2 %. Enfin un dernier patient présentait avant le geste un déficit en rapport avec une compression médullaire. Le déficit a été irréversible et donc responsable d’un handicap non imputé au geste. Il a été difficile de le faire rentrer dans la stadification (évalué Stade 3). Près de 90 % des patients traités présentaient à long terme une nette amélioration clinique. Ils étaient soit asymptomati-
ques, soit relevaient par moments des douleurs non invalidantes. À long terme, aucune complication n’est survenue. Il n’a pas été mis en évidence de nouveau tassement vertébral.
Discussion La vertébroplastie par voie percutanée avait déjà montré son efficacité dans le traitement des angiomes sur le plan de la douleur et de la consolidation (2-4, 6), mais aucun travail n’avait apprécié l’efficacité à long terme. Notre étude a permis de suivre au long cours les patients traités et d’évaluer le bénéfice d’un tel traitement. Les résultats obtenus à court terme sont concordants avec les études précédentes, retrouvant une amélioration clinique rapide de la symptomatologie dou-
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3
2
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0 12-25 mois
26-40 mois
41-83 mois
Fig. 9 :
Répartition du suivi à long terme.
Fig. 9:
Long Term follow up. Patient distribution.
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loureuse chez une grande majorité de patients. Notre étude a de plus permis de juger de l’évolution favorable dans le temps avec près de 90 % de bons résultats sur la symptomatologie douloureuse sans complication imputable au traitement. Un patient n’avait pas été soulagé à vingt cinq mois sans que l’on ait trouvé d’explication liée ou non à la méthode. De nombreuses stratégies thérapeutiques sont rapportées et décrites pour le traitement des angiomes vertébraux : la chirurgie (7), la radiothérapie (8-12), l’embolisation (11), l’injection d’éthanol (9-10), et la vertébroplastie. Cette dernière peut être associée aux autres traitements et peut être répétée à différents étages si nécessaire. Elle peut même faire l’objet d’un geste complémentaire sur la même vertèbre par exemple en cas d’atteinte pédiculaire et de syndrome douloureux résiduel. Chez un petit nombre de patients, il a été nécessaire de répéter plusieurs fois le geste afin de remplir totalement la vertèbre et d’obtenir la sédation définitive des douleurs. Certains patients ont donc été repris pour une seconde procédure. Le délai de réintervention est fonction de la symptomatologie. Ce second geste est réalisé rapidement si la première intervention n’a pas soulagé efficacement le patient et que l’imagerie met en évidence une masse angiomateuse persistante, par exemple en région pédiculaire. Un second geste peut être réalisé à distance en cas de récidive douloureuse et de bilan d’imagerie montrant une progression de la masse angiomateuse résiduelle ou une récidive. Il s’agit d’un avantage indéniable par rapport à la radiothérapie qui ne permet pas de fortes doses cumulées (8, 12), ce qui limite le nombre des séances. En effet, la répétition des séances de radiothérapie expose au risque de radionécrose vertébrale et au risque de cancers radio-induits. Dans notre étude, un patient présentait des signes neurologiques avant la vertébroplastie (signes de compression médullaire). L’IRM mettait en évidence un hypersignal T2 centromédullaire en regard d’une extension épidurale compressive. Le traitement a donc associé la chirurgie décompressive à la vertébroplastie (7). Dans ce contexte, la cimentoplastie permet un geste chirurgical limité
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et est prophylactique du tassement et de ses complications. Enfin elle joue également un rôle dans l’atténuation des douleurs d’origine corporéale en renforçant l’architecture osseuse. Il ne s’agit donc pas dans ce cas précis d’un échec de la vertébroplastie. Cette étude est soumise à certains biais. En effet il s’agit d’une étude rétrospective et le choix des patients n’a pas été randomisé. Les tassements survenant sur les vertèbres adjacentes à la vertèbre cimentée sont des événements classiques surtout dans la maladie porotique et sont sans doute liés à l’évolution naturelle de l’ostéoporose. Aucun tassement secondaire n’a été noté. Il s’agit vraisemblablement d’un biais lié à l’âge relativement jeune de la population traitée, et dont les vertèbres sont peu fragilisées. La vertébroplastie, est donc une technique efficace pour lutter contre la symptomatologie douloureuse associée aux angiomes vertébraux. C’est également le cas pour d’autres pathologies rachidiennes douloureuses (4, 6). Les complications immédiates ou à long terme sont rares. Les seuls incidents relevés au décours du geste sont les migrations veineuses épidurales avec un seul cas d’irritation radiculaire dans cette étude. L’évolution a été rapidement favorable. L’efficacité sur la douleur est stable dans le temps et aucune récidive n’a été notée sur une vertèbre traitée. Il n’y a eu aucune complication tardive liée à la méthode, aucun tassement secondaire, dans les limites de notre suivi. Il apparaît de plus en plus que la vertébroplastie par voie percutanée est la technique de choix de traitement des angiomes vertébraux non compliqués avec un très bon résultat à long terme sur la symptomatologie douloureuse.
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Annexe 1 Echelle Oswestry. Évaluation des douleurs lombaires d’origine rachidienne. Oswestry Low Back Pain Scale.
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Annexe 2 Évaluation de la douleur et de son retentissement. Évolution à long terme. Evaluation of pain and its functional impact. Long term follow-up. Stade
Douleur Traitement antalgique Activité
0
Pas de douleur en rapport avec l’angiome ou le geste. Pas de traitement. Activité normale. Oswestry 0
1
Douleur modérée. EVA < OU = 3 Oswestry entre 1 et 10 Traitement à la demande. Activité normale ou peu réduite.
2
Douleur nécessitant un traitement au long cours. EVA > OU = 4 Activité réduite. Oswestry entre 11 et 20
3
Douleur invalidante. Handicap malgré un traitement antalgique maximal (antalgique de pallier 3 selon l’OMS). Oswetry > 20
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