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Évaluation clinique d’un protocole dynamique d’insulinothérapie intraveineuse hors soins intensifs, essai clinique ELDIIP : étude « avant–après »
SFE Poitiers 2017 / Annales d’Endocrinologie 78 (2017) 293–298
296 PA-128
Diabète sucré et hypophysite induits par un anti-PD1 (nivolumab) chez un patient de 55 ans avec un carcinome pulmonaire pléomorphe Dr L. Marchand a,∗ , Dr V. Paulus b , Pr C. Thivolet a , Dr J. Vouillarmet a , Dr P. Saintigny b a Service d’endocrinologie et diabète, hôpital Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, Pierre-Bénite, France b Service d’oncologie médicale, centre Léon-Bérard, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Marchand) Introduction Le nivolumab est un traitement de la famille des inhibiteurs de checkpoint immunitaire PD-1/PD-L1, permettant de restaurer une immunité antitumorale. L’hypophysite est une complication rare avec le nivolumab (< 1 %), et des cas de diabètes auto-immuns secondaires ont également été décrits. Cependant, l’apparition quasi-simultanée de ces deux complications n’a encore jamais été rapportée. Observation Un patient de 55 ans atteint d’un carcinome pulmonaire pléomorphe métastatique (cancer rare et agressif avec cellules peu différenciés) a été traité en deuxième ligne par du nivolumab (9 cures). Dix jours après la dernière cure, il a présenté une altération de l’état général et un syndrome polyuro-polydipsique, révélant une hyperglycémie majeure (27,7 mmol/l) et une acido-cétose. L’Hba1c était à 8,2 %. La recherche des auto-anticorps antiîlots/GAD65/IA-2/ZnT8/insuline revenait négative. Une insulinothérapie par schéma multi-injections était requise pour le contrôle de ce diabète d’apparition brutale. Un mois après, une anorexie, des nausées et une hyponatrémie ont fait découvrir une insuffisance surrénalienne d’allure centrale (cortisol effondré/ACTH bas [4 ng/L]). La prolactine était initialement élevée (48,6 ug/L, N < 15,2), mais s’est normalisée 15 j après et les autres axes hypophysaires étaient normaux. L’IRM hypophysaire réalisée un mois après était sans anomalie. L’insuffisance corticotrope persistait à 3 mois. Ce diabète fulminant et cette hypophysite sont survenus dans un contexte de réponse tumorale prolongée inattendue à l’immunothérapie, persistant 7 mois après la dernière cure. Discussion Ces effets secondaires aux anti-PD1, bien que rares, doivent être connus car ils peuvent engager le pronostic vital. Il reste à determiner si leur présence témoigne d’une meilleure efficacité sur le plan tumoral. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.247 PA-129
Évaluation clinique d’un protocole dynamique d’insulinothérapie intraveineuse hors soins intensifs, essai clinique ELDIIP : étude « avant–après » N. Montanier a,∗ , Dr B. Roche a , C. Lambert b , Dr M. Batisse-Lignier a , Dr S. Maqdasy a , Dr F. Desbiez a , Dr D. Terral c , Dr B. Pereira b , Pr V. Sautou d , Dr L. Bernard d , Pr I. Tauveron a a Service d’endocrinologie diabète et maladies métaboliques, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France b Délégation recherche clinique et innovation, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France c Service pédiatrie générale Pluridisciplinaire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Pôle pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Montanier) Actuellement non recommandée hors soins intensifs, l’insulinothérapie intraveineuse reste toutefois utilisée dans certaines situations aiguës. Afin de répondre aux exigences de sécurité et de qualité requises, nous avons mené l’essai clinique observationnel ELDIIP consistant à évaluer la sécurité et l’efficacité d’un nouveau protocole dynamique d’insulinothérapie intraveineuse, décliné en
deux algorithmes différents pour sujets sains versus fragiles (cible glycémique : 1–1,80 g/L vs 1,40–2,20 g/L respectivement). Une étude « avant–après » menée dans cinq services de l’hôpital, a comparé l’efficacité, la sécurité et la faisabilité des protocoles statiques usuels (« période avant », P1) au nouveau protocole dynamique (« période après » P2). Avant P2, les infirmières et praticiens ont été formés à l’utilisation du nouveau protocole ; leur satisfaction a été recueillie en fin d’étude. Durant 12 mois, 138 patients (n = 72 P1 ; n = 66 P2) ont été inclus, soit respectivement 1517 et 1324 contrôles glycémiques. Sous le nouveau protocole dynamique (P2), la cible glycémique était plus souvent atteinte (41,8 % vs 37 %, p = 0,03), et plus rapidement (HR : 1,95) sans majorer le risque d’hypoglycémie (4,9 % vs 7,3 %, p = 0,19) par rapport aux protocoles statiques (P1). Les hypoglycémies étaient davantage corrigées (44,3 % P2 vs 8,3 % P1 p < 0,001). Le nombre d’hyperglycémies était similaire (17,7 % P2 contre 16,9 % P1). L’adhésion des infirmières a été limitée par la peur des hypoglycémies et les difficultés initiales à la prise en main du protocole. Si ce protocole est sécuritaire et efficace, une simplification de l’algorithme, et un soutien étroit à sa mise en œuvre sont nécessaires en vue d’une diffusion plus large. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.248 PA-130
Évaluation de la valeur ajoutée du score calcique coronarien dans le reclassement du risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 en prévention primaire
L. Balaire ∗ , C. Marsot , Dr M. Moret , Dr L. Groisne , Dr S. Villar-Fimbel , Dr A. Villard , Dr A. Lecus , Dr C. Caussy , Dr C. Langrand , Dr S. Charriere , Pr P. Moulin Fédération d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, hôpital cardiologique Louis-Pradel, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Balaire) Introduction Nous avons évalué la valeur ajoutée du score calcique coronarien (CAC) sur l’estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des diabétiques de type 2 (DT2) en le comparant à des scores de risque. Méthodes À partir d’une cohorte de 709 DT2 ayant bénéficié d’un CAC entre 2015 et 2016, une étude rétrospective a été conduite en tirant au sort 3 groupes de 50 patients : « groupe CAC = 0 », « groupe CAC intermédiaire » et « groupe CAC > 300 ». L’évaluation du RCV des patients à 10 ans a été réalisée avec 2 scores de risques : Qrisk (QR) et Advance Risk Engine (ARE) conduisant à les classer en 3 catégories : « risque absolu faible » (RAF) score < 10 %, « risque intermédiaire » (RAI) score entre 10–20 % et « risque élevé » (RAE) score > 20 %. Résultats Les 3 groupes diffèrent en termes de durée d’évolution du diabète (p = 0,001), de traitement par insuline (p = 0,019) et de rétinopathie (p = 0,014). Lorsqu’on compare CAC et QR, 34 % des patients à RAE sont reclassés en RAF/RAI et 26,3 % en RAF/RAI sont reclassés en RAE (p = 0,378). Lorsqu’on compare CAC et ARE, 26,2 % des patients à RAF sont reclassés en RAE et 20,4 % en RAE sont reclassés en RAF (p = 0,018). Conclusion Le CAC permet de reclasser efficacement le RCV des DT2, comparé aux scores de risque classiques. Un suivi prospectif de la cohorte va être initié. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.249
296 PA-128
Diabète sucré et hypophysite induits par un anti-PD1 (nivolumab) chez un patient de 55 ans avec un carcinome pulmonaire pléomorphe Dr L. Marchand a,∗ , Dr V. Paulus b , Pr C. Thivolet a , Dr J. Vouillarmet a , Dr P. Saintigny b a Service d’endocrinologie et diabète, hôpital Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, Pierre-Bénite, France b Service d’oncologie médicale, centre Léon-Bérard, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Marchand) Introduction Le nivolumab est un traitement de la famille des inhibiteurs de checkpoint immunitaire PD-1/PD-L1, permettant de restaurer une immunité antitumorale. L’hypophysite est une complication rare avec le nivolumab (< 1 %), et des cas de diabètes auto-immuns secondaires ont également été décrits. Cependant, l’apparition quasi-simultanée de ces deux complications n’a encore jamais été rapportée. Observation Un patient de 55 ans atteint d’un carcinome pulmonaire pléomorphe métastatique (cancer rare et agressif avec cellules peu différenciés) a été traité en deuxième ligne par du nivolumab (9 cures). Dix jours après la dernière cure, il a présenté une altération de l’état général et un syndrome polyuro-polydipsique, révélant une hyperglycémie majeure (27,7 mmol/l) et une acido-cétose. L’Hba1c était à 8,2 %. La recherche des auto-anticorps antiîlots/GAD65/IA-2/ZnT8/insuline revenait négative. Une insulinothérapie par schéma multi-injections était requise pour le contrôle de ce diabète d’apparition brutale. Un mois après, une anorexie, des nausées et une hyponatrémie ont fait découvrir une insuffisance surrénalienne d’allure centrale (cortisol effondré/ACTH bas [4 ng/L]). La prolactine était initialement élevée (48,6 ug/L, N < 15,2), mais s’est normalisée 15 j après et les autres axes hypophysaires étaient normaux. L’IRM hypophysaire réalisée un mois après était sans anomalie. L’insuffisance corticotrope persistait à 3 mois. Ce diabète fulminant et cette hypophysite sont survenus dans un contexte de réponse tumorale prolongée inattendue à l’immunothérapie, persistant 7 mois après la dernière cure. Discussion Ces effets secondaires aux anti-PD1, bien que rares, doivent être connus car ils peuvent engager le pronostic vital. Il reste à determiner si leur présence témoigne d’une meilleure efficacité sur le plan tumoral. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.247 PA-129
Évaluation clinique d’un protocole dynamique d’insulinothérapie intraveineuse hors soins intensifs, essai clinique ELDIIP : étude « avant–après » N. Montanier a,∗ , Dr B. Roche a , C. Lambert b , Dr M. Batisse-Lignier a , Dr S. Maqdasy a , Dr F. Desbiez a , Dr D. Terral c , Dr B. Pereira b , Pr V. Sautou d , Dr L. Bernard d , Pr I. Tauveron a a Service d’endocrinologie diabète et maladies métaboliques, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France b Délégation recherche clinique et innovation, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France c Service pédiatrie générale Pluridisciplinaire, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France d Pôle pharmacie, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Montanier) Actuellement non recommandée hors soins intensifs, l’insulinothérapie intraveineuse reste toutefois utilisée dans certaines situations aiguës. Afin de répondre aux exigences de sécurité et de qualité requises, nous avons mené l’essai clinique observationnel ELDIIP consistant à évaluer la sécurité et l’efficacité d’un nouveau protocole dynamique d’insulinothérapie intraveineuse, décliné en
deux algorithmes différents pour sujets sains versus fragiles (cible glycémique : 1–1,80 g/L vs 1,40–2,20 g/L respectivement). Une étude « avant–après » menée dans cinq services de l’hôpital, a comparé l’efficacité, la sécurité et la faisabilité des protocoles statiques usuels (« période avant », P1) au nouveau protocole dynamique (« période après » P2). Avant P2, les infirmières et praticiens ont été formés à l’utilisation du nouveau protocole ; leur satisfaction a été recueillie en fin d’étude. Durant 12 mois, 138 patients (n = 72 P1 ; n = 66 P2) ont été inclus, soit respectivement 1517 et 1324 contrôles glycémiques. Sous le nouveau protocole dynamique (P2), la cible glycémique était plus souvent atteinte (41,8 % vs 37 %, p = 0,03), et plus rapidement (HR : 1,95) sans majorer le risque d’hypoglycémie (4,9 % vs 7,3 %, p = 0,19) par rapport aux protocoles statiques (P1). Les hypoglycémies étaient davantage corrigées (44,3 % P2 vs 8,3 % P1 p < 0,001). Le nombre d’hyperglycémies était similaire (17,7 % P2 contre 16,9 % P1). L’adhésion des infirmières a été limitée par la peur des hypoglycémies et les difficultés initiales à la prise en main du protocole. Si ce protocole est sécuritaire et efficace, une simplification de l’algorithme, et un soutien étroit à sa mise en œuvre sont nécessaires en vue d’une diffusion plus large. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.248 PA-130
Évaluation de la valeur ajoutée du score calcique coronarien dans le reclassement du risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 en prévention primaire
L. Balaire ∗ , C. Marsot , Dr M. Moret , Dr L. Groisne , Dr S. Villar-Fimbel , Dr A. Villard , Dr A. Lecus , Dr C. Caussy , Dr C. Langrand , Dr S. Charriere , Pr P. Moulin Fédération d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, hôpital cardiologique Louis-Pradel, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Balaire) Introduction Nous avons évalué la valeur ajoutée du score calcique coronarien (CAC) sur l’estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des diabétiques de type 2 (DT2) en le comparant à des scores de risque. Méthodes À partir d’une cohorte de 709 DT2 ayant bénéficié d’un CAC entre 2015 et 2016, une étude rétrospective a été conduite en tirant au sort 3 groupes de 50 patients : « groupe CAC = 0 », « groupe CAC intermédiaire » et « groupe CAC > 300 ». L’évaluation du RCV des patients à 10 ans a été réalisée avec 2 scores de risques : Qrisk (QR) et Advance Risk Engine (ARE) conduisant à les classer en 3 catégories : « risque absolu faible » (RAF) score < 10 %, « risque intermédiaire » (RAI) score entre 10–20 % et « risque élevé » (RAE) score > 20 %. Résultats Les 3 groupes diffèrent en termes de durée d’évolution du diabète (p = 0,001), de traitement par insuline (p = 0,019) et de rétinopathie (p = 0,014). Lorsqu’on compare CAC et QR, 34 % des patients à RAE sont reclassés en RAF/RAI et 26,3 % en RAF/RAI sont reclassés en RAE (p = 0,378). Lorsqu’on compare CAC et ARE, 26,2 % des patients à RAF sont reclassés en RAE et 20,4 % en RAE sont reclassés en RAF (p = 0,018). Conclusion Le CAC permet de reclasser efficacement le RCV des DT2, comparé aux scores de risque classiques. Un suivi prospectif de la cohorte va être initié. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
http://dx.doi.org/10.1016/j.ando.2017.07.249