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Évaluation de la conformité de réalisation des cartons-tests
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Posters / Transfusion Clinique et Biologique 21 (2014) 251–277
relais de l’établissement. Cette organisation permet ainsi d’optimiser la prise en charge des patients et de sécuriser l’acte transfusionnel. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.094 P-69
Globulor, une campagne de communication pour réduire les erreurs de destinataires de concentrés de globules rouges
S. Brandelong , I. Orcet , J. Truong , S. Meyer , V. Gay ∗ Centre hospitalier, Chambéry, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Gay)
Le contexte L’hémovigilance de notre hôpital a dû faire face à des erreurs humaines de destinataires de PSL depuis 2010 et jamais rencontrées auparavant (augmentation de l’activité et des transfusions). Comment prévenir ces erreurs ? Résultats L’analyse des causes racines (et déclaration de FIG de la chaîne transfusionnelle) a permis d’identifier des inversions de 2e poche et une erreur de distribution à l’EFS, non arrêtée par l’infirmière du service. Plusieurs points critiques ont été identifiés décrits ci-dessous. Les actions Une fois la direction des soins convaincue de la possibilité de conserver les poches à température ambiante (par l’expérience d’autres hôpitaux), nous avons pu : interdire le stockage des PSL au réfrigérateur, mettre en place une boîte transparente par patient et une check-list rappelant les bonnes pratiques. Une action de communication a été réalisée avec distribution d’un flyer par mois, sensibilisant à 4 différentes règles Globulor : vérification de concordance des numéros, stockage des produits, etc. Évaluation Depuis les mesures prises en mars 2013, il n’y a eu aucune nouvelle erreur de destinataire de poche. Une évaluation a eu lieu en décembre 2013, dans chaque service. 75,6 % des services ont appliqué les mesures de stockage intermédiaire préconisées. Un 2e questionnaire portait sur l’impression des soignants avec 67,5 % de retours (80/120). Au total, 89 % des soignants jugent ces mesures favorables et rassurantes pour leur pratique. 11 % des réponses sont défavorables par réticence sur la température ambiante de l’été. Conclusion Cette campagne Globulor a apporté une sécurisation de la chaîne transfusionnelle et a permis une harmonisation des pratiques des soignants. Il faudra maintenir ces résultats dans la durée. L’article sur les erreurs de destinataires de concentrés de globules rouges de Falzone et al. montrant les mêmes résultats a pu déculpabiliser les acteurs. Une révision des textes officiels portant sur l’entreposage est attendue. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.095 P-70
Évaluation de la conformité de réalisation des cartons-tests
C. Fratti , M.C. Dubois , A. Sauvage , E. Signac , V. Moisset ∗ , I. Roger , S. Pujol , M. Puntous , P. Fialon CHU, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Moisset) Depuis plusieurs années, des évaluations « cartons tests » (CT) sont réalisées au sein des unités de soins au CHU de Bordeaux. L’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance a souhaité renouveler cet état des lieux des pratiques à l’échelle de l’établissement. Dans nos services, le dispositif SAFETY CARD AB est utilisé. L’objectif de ce projet est d’évaluer le respect de la procédure d’utilisation des cartons tests, a posteriori de leur réalisation. Cette étude concerne une quinzaine de services, gros transfuseurs dont 2 blocs opératoires (de 1000 à plus de 2500 PSL/an) et moyens transfuseurs (entre 500 et 1000 PSL/an). La communication aux équipes paramédicales s’est appuyée sur les cadres et les référents en sécurité transfusionnelle. Des affiches d’information concernant cette Évaluation des Pratiques Professionnelles leurs ont été remises
pour aider au repérage de la zone de collecte, indiquer la durée de recueil des CT, ainsi que les objectifs de cette étude. La grille de recueil comprend 19 critères d’évaluation. Un de ces critères prend en compte la réalisation des cartons tests effectués dans le cadre de transfusions massives et se décline en 6 items. Les critères d’évaluation de ces cartons « en série » ont été validés après avoir interrogé d’autres établissements transfuseurs. Plus de 1000 cartons tests ont ainsi été recueillis par les référents. Une double lecture est réalisée pour chacun, par les équipes de l’USTH et de la COORVIG, voire une 3e lecture en cas d’avis discordant. L’enregistrement de ces données permettra l’extraction et l’analyse des résultats pour l’établissement et par service. Une évaluation des données est en cours. Un rendu des résultats est prévu pour septembre 2014. L’étendue de cette EPP à l’ensemble des services du CHU est envisagée à l’issue de cette évaluation. Le résultat sera proposé à titre d’indicateur qualité du processus transfusionnel. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.096 P-71
Analyse des transfusions en urgence vitale A. Damais-Cepitelli 1,∗ , M. Peano 2 , C. Mandeville 1 , P. Foucher 2 Groupe Hospitalier, Le Havre, France 2 EFS Normandie, Le Havre, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Damais-Cepitelli)
1
Introduction L’urgence vitale transfusionnelle est une situation à risque qui nécessite une parfaite connaissance des procédures et une bonne coordination entre les différents acteurs. Nous avons souhaité évaluer l’adéquation des demandes en urgence vitale (UV) ou urgence vitale immédiate (UVI) avec les délais de délivrance et de transfusion. Méthode Les prescriptions en UV ou UVI ont été analysées sur deux mois en avril et mai 2014. Pour chaque prescription ont été relevés : le service, le contexte clinique, l’heure d’arrivée de l’ordonnance, le statut immuno-hématologique du patient, l’heure de délivrance des premiers PSL, le groupe des PSL délivrés et du patient, l’heure de transfusion, le nombre de PSL rec¸us en 24 h. Résultats Quarante-et-un prescriptions ont été analysées : 15 en UVI et 26 en UV. Les principaux services concernés sont le bloc (31 %), les urgences (27 %), et les soins intensifs de gastro (22 %). Les délais de délivrance et de transfusion sont indiqués dans le tableau. (Tableau 1). En UVI, une prescription concernait des plaquettes seules. Pour les 14 prescriptions de CGR, le statut immuno-hématologique du patient était déjà connu dans 10 cas (patient transfusé récemment ou carte récente), et la délivrance de CGR a pu s’effectuer dans le groupe. Dans 3 cas, le patient était inconnu (délivrance de O–) et dans un cas il existait une détermination (délivrance de O+). Le délai entre la réception de l’ordonnance et la transfusion est inférieur à 20 min dans 87 % des cas d’UVI. En UV ce délai est inférieur à 30 min dans seulement 50 % des cas. Il s’agit soit de requalifications en urgence relative, le prescripteur ayant finalement accepté d’attendre le résultat de la RAI, soit « d’erreurs » d’appréciation au moment de la demande. L’analyse plus approfondie des dossiers et la confrontation avec le nombre de PSL rec¸us permettront de mieux comprendre ces discordances. Tableau 1
Résultats.
Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.097
Posters / Transfusion Clinique et Biologique 21 (2014) 251–277
relais de l’établissement. Cette organisation permet ainsi d’optimiser la prise en charge des patients et de sécuriser l’acte transfusionnel. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.094 P-69
Globulor, une campagne de communication pour réduire les erreurs de destinataires de concentrés de globules rouges
S. Brandelong , I. Orcet , J. Truong , S. Meyer , V. Gay ∗ Centre hospitalier, Chambéry, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Gay)
Le contexte L’hémovigilance de notre hôpital a dû faire face à des erreurs humaines de destinataires de PSL depuis 2010 et jamais rencontrées auparavant (augmentation de l’activité et des transfusions). Comment prévenir ces erreurs ? Résultats L’analyse des causes racines (et déclaration de FIG de la chaîne transfusionnelle) a permis d’identifier des inversions de 2e poche et une erreur de distribution à l’EFS, non arrêtée par l’infirmière du service. Plusieurs points critiques ont été identifiés décrits ci-dessous. Les actions Une fois la direction des soins convaincue de la possibilité de conserver les poches à température ambiante (par l’expérience d’autres hôpitaux), nous avons pu : interdire le stockage des PSL au réfrigérateur, mettre en place une boîte transparente par patient et une check-list rappelant les bonnes pratiques. Une action de communication a été réalisée avec distribution d’un flyer par mois, sensibilisant à 4 différentes règles Globulor : vérification de concordance des numéros, stockage des produits, etc. Évaluation Depuis les mesures prises en mars 2013, il n’y a eu aucune nouvelle erreur de destinataire de poche. Une évaluation a eu lieu en décembre 2013, dans chaque service. 75,6 % des services ont appliqué les mesures de stockage intermédiaire préconisées. Un 2e questionnaire portait sur l’impression des soignants avec 67,5 % de retours (80/120). Au total, 89 % des soignants jugent ces mesures favorables et rassurantes pour leur pratique. 11 % des réponses sont défavorables par réticence sur la température ambiante de l’été. Conclusion Cette campagne Globulor a apporté une sécurisation de la chaîne transfusionnelle et a permis une harmonisation des pratiques des soignants. Il faudra maintenir ces résultats dans la durée. L’article sur les erreurs de destinataires de concentrés de globules rouges de Falzone et al. montrant les mêmes résultats a pu déculpabiliser les acteurs. Une révision des textes officiels portant sur l’entreposage est attendue. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.095 P-70
Évaluation de la conformité de réalisation des cartons-tests
C. Fratti , M.C. Dubois , A. Sauvage , E. Signac , V. Moisset ∗ , I. Roger , S. Pujol , M. Puntous , P. Fialon CHU, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Moisset) Depuis plusieurs années, des évaluations « cartons tests » (CT) sont réalisées au sein des unités de soins au CHU de Bordeaux. L’Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance a souhaité renouveler cet état des lieux des pratiques à l’échelle de l’établissement. Dans nos services, le dispositif SAFETY CARD AB est utilisé. L’objectif de ce projet est d’évaluer le respect de la procédure d’utilisation des cartons tests, a posteriori de leur réalisation. Cette étude concerne une quinzaine de services, gros transfuseurs dont 2 blocs opératoires (de 1000 à plus de 2500 PSL/an) et moyens transfuseurs (entre 500 et 1000 PSL/an). La communication aux équipes paramédicales s’est appuyée sur les cadres et les référents en sécurité transfusionnelle. Des affiches d’information concernant cette Évaluation des Pratiques Professionnelles leurs ont été remises
pour aider au repérage de la zone de collecte, indiquer la durée de recueil des CT, ainsi que les objectifs de cette étude. La grille de recueil comprend 19 critères d’évaluation. Un de ces critères prend en compte la réalisation des cartons tests effectués dans le cadre de transfusions massives et se décline en 6 items. Les critères d’évaluation de ces cartons « en série » ont été validés après avoir interrogé d’autres établissements transfuseurs. Plus de 1000 cartons tests ont ainsi été recueillis par les référents. Une double lecture est réalisée pour chacun, par les équipes de l’USTH et de la COORVIG, voire une 3e lecture en cas d’avis discordant. L’enregistrement de ces données permettra l’extraction et l’analyse des résultats pour l’établissement et par service. Une évaluation des données est en cours. Un rendu des résultats est prévu pour septembre 2014. L’étendue de cette EPP à l’ensemble des services du CHU est envisagée à l’issue de cette évaluation. Le résultat sera proposé à titre d’indicateur qualité du processus transfusionnel. Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.096 P-71
Analyse des transfusions en urgence vitale A. Damais-Cepitelli 1,∗ , M. Peano 2 , C. Mandeville 1 , P. Foucher 2 Groupe Hospitalier, Le Havre, France 2 EFS Normandie, Le Havre, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Damais-Cepitelli)
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Introduction L’urgence vitale transfusionnelle est une situation à risque qui nécessite une parfaite connaissance des procédures et une bonne coordination entre les différents acteurs. Nous avons souhaité évaluer l’adéquation des demandes en urgence vitale (UV) ou urgence vitale immédiate (UVI) avec les délais de délivrance et de transfusion. Méthode Les prescriptions en UV ou UVI ont été analysées sur deux mois en avril et mai 2014. Pour chaque prescription ont été relevés : le service, le contexte clinique, l’heure d’arrivée de l’ordonnance, le statut immuno-hématologique du patient, l’heure de délivrance des premiers PSL, le groupe des PSL délivrés et du patient, l’heure de transfusion, le nombre de PSL rec¸us en 24 h. Résultats Quarante-et-un prescriptions ont été analysées : 15 en UVI et 26 en UV. Les principaux services concernés sont le bloc (31 %), les urgences (27 %), et les soins intensifs de gastro (22 %). Les délais de délivrance et de transfusion sont indiqués dans le tableau. (Tableau 1). En UVI, une prescription concernait des plaquettes seules. Pour les 14 prescriptions de CGR, le statut immuno-hématologique du patient était déjà connu dans 10 cas (patient transfusé récemment ou carte récente), et la délivrance de CGR a pu s’effectuer dans le groupe. Dans 3 cas, le patient était inconnu (délivrance de O–) et dans un cas il existait une détermination (délivrance de O+). Le délai entre la réception de l’ordonnance et la transfusion est inférieur à 20 min dans 87 % des cas d’UVI. En UV ce délai est inférieur à 30 min dans seulement 50 % des cas. Il s’agit soit de requalifications en urgence relative, le prescripteur ayant finalement accepté d’attendre le résultat de la RAI, soit « d’erreurs » d’appréciation au moment de la demande. L’analyse plus approfondie des dossiers et la confrontation avec le nombre de PSL rec¸us permettront de mieux comprendre ces discordances. Tableau 1
Résultats.
Déclaration d’intérêts conflits d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.08.097