- Email: [email protected]
Évaluation de la courbe d’apprentissage des extractions par spatules de Thierry
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
E´valuation de la courbe d’apprentissage des extractions par spatules de Thierry Instrumental extractions using Thierry’s spatulas: Evaluation of the learning curve O. El Haloui a,*, J. Delotte a, C. Gillard a, S. Boukaı¨di a, A. Bongain a, I. Boucoiran a,b a
Service de gyne´cologie obste´trique reproduction et de me´decine fœtale, universite´ de Nice Sophia-Antipolis, centre hospitalo-universitaire de Nice (Archet II), 151, route Saint-Antoine-de-Ginestie`re, 06202 Nice, France Service de gyne´cologie obste´trique, universite´ de Montre´al, centre hospitalo-universitaire de Sainte-Justine, Montre´al, Canada
b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 10 juillet 2014 Accepte´ le 1er octobre 2014 Disponible sur Internet le 8 novembre 2014
Objectif. – De´terminer la courbe d’apprentissage des internes pour les extractions fœtales par spatules de Thierry. Patientes et me´thodes. – E´tude prospective monocentrique suivant la progression de 6 internes en gyne´cologie obste´trique dans l’apprentissage des extractions fœtales par spatules de Thierry. Les proce´dures d’extractions instrumentales re´alise´es par les internes e´taient e´value´es par l’obste´tricien senior de garde selon une e´chelle d’e´valuation valide´e. En paralle`le, l’interne remplissait un questionnaire sur sa propre perception de ses capacite´s au moment de la proce´dure. Re´sultats. – Les 6 internes ont participe´ a` 160 extractions par spatules de Thierry entre novembre 2010 et mai 2012, dont 63 (39,6 %) ont e´te´ e´value´s, soit un nombre moyen de 12 6 extractions par interne. Apre`s avoir valide´ respectivement 0, 1, 2 ou 3 semestres, les moyennes des scores globaux d’e´valuation (note´s sur 5) obtenus par les internes e´taient 3,54, 3,18, 4,43 et 4,61. Le score global moyen e´tait significativement supe´rieur lorsque l’interne avait participe´ a` plus de 20 extractions avant l’extraction e´tudie´e (4,0 vs 3,7 ; p < 0,001). Apre`s avoir participe´ a` plus de 20 extractions, aucun interne n’a obtenu le score maximal d’e´valuation de 5/5 ni n’a e´te´ juge´ capable de re´aliser des extractions sans supervision. Discussion et conclusion. – L’apprentissage des extractions par spatules de Thierry, englobant une e´valuation objective effectue´e par des me´decins seniors et une auto-e´valuation des internes, est constant au cours des premiers semestres de formation. Un apprentissage spe´cifique sur simulateur devrait eˆtre de´veloppe´ afin de permettre aux e´tudiants de re´aliser un nombre seuil d’extractions, garant de la se´curite´ de la proce´dure dans les salles de naissance. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Extraction fœtale Spatules de Thierry Interne Courbe d’apprentissage Accouchement
A B S T R A C T
Keywords: Fetal extraction Thierry’s spatulas Resident Learning curve Childbirth
Objectives. – To determine the learning curve of fetal extractions with Thierry’s spatulas. Patients and methods. – Single-center prospective study following the progress of six residents in obstetrics and gynecology in learning fetal extractions by Thierry’s spatulas. The instrumental extractions procedures performed by the residents were evaluated by the senior obstetrician on call according to a validated scoring rubric. In parallel, the residents would fill out a questionnaire on their own perception of their abilities at the time of the procedure. Results. – The six residents participated in 160 extractions using Thierry’s spatulas between November and May 2011. Sixty-three (39.6%) were evaluated, i.e. an average number of 12 6 extractions per resident. After validating respectively 0, 1, 2 or 3 semesters, the mean global assessment scores (graded out of 5) obtained by the residents were 3.54, 3.18, 4.43 and 4.61. The overall average score was significantly higher when the resident participated in more than 20 extractions before the studied extraction (4.0 vs. 3.7,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. El Haloui). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.004 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
4
P < 0.001). After attending more than 20 extractions, no resident had obtained the maximum evaluation score of 5/5 nor was deemed capable of performing extractions without supervision. Discussion and conclusions. – Learning extractions with Thierry’s spatulas, including an objective assessment by senior doctors and a self-assessment by the residents, is a constant process over the first six months of training. Specific training simulator should be developed to enable students to achieve a threshold number of extractions, ensuring the safety of the procedure in the birthing rooms. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les spatules de Thierry sont un instrument d’extraction fœtale mis au point dans les anne´es 1950 par le Docteur Thierry (Fig. 1). Cet instrument est fonde´ sur un principe me´canique d’orientation et de propulsion du mobile fœtal, chaque cuille`re agissant comme un levier qui prend appui sur les parties molles maternelles et sur l’os malaire fœtal. Cependant, le me´canisme d’action de cet instrument est base´ sur la propulsion, ce qui peut se traduire par une pression sur les tissus pe´rine´aux fe´minins et augmenter le risque des le´sions pe´rine´ales se´ve`res [1,2]. La validation de l’apprentissage des e´tudiants en me´decine est donc une donne´e essentielle pour e´viter des complications lie´es a` ces extractions. Selon le colle`ge europe´en de gyne´cologie obste´trique, le cursus d’apprentissage des extractions instrumentales par les e´tudiants en me´decine doit comporter au moins 40 extractions instrumentales, toutes modalite´s incluses. Cependant, la valeur seuil du nombre de proce´dures a` re´aliser en fonction de l’instrumentation choisie n’est pas de´finie [3]. Si, en 1964, Llyod avait propose´ subjectivement un seuil de 20 proce´dures d’extractions par spatules pour eˆtre juge´ compe´tent, a` l’heure actuelle, il n’existe pas de donne´es sur la courbe d’apprentissage des extractions par spatules de Thierry [4]. Le but de notre e´tude e´tait de de´terminer la courbe d’apprentissage de cet instrument d’extraction fœtale et d’en de´duire si le seuil de 20 proce´dures e´tait suffisant pour permettre la re´alisation en autonomie de ces extractions. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective monocentrique qui a e´te´ mene´e dans le service de gyne´cologie obste´trique, reproduction et de me´decine fœtale du CHU de Nice. Entre novembre 2010 et mai 2012, les extractions re´alise´es par spatules de Thierry par six internes en de´but de cursus (moins de 2 ans de pratique) ont e´te´ e´value´es par les me´decins seniors pre´sents lors de l’accouchement selon une grille de cotation, construite sur le mode`le d’un audit clinique et sur la base des objectifs de la formation aux
Fig. 1. Spatules de Thierry.
extractions instrumentales de´crits par Dupuis [5], Sentilhes et al. [6] et de la grille d’e´valuation des accouchements instrumentaux du Royal College of Obstetricians and Gynecologists [7]. La validite´ de contenu de cette grille a e´te´ ve´rifie´e graˆce a` l’avis de 3 experts (ayant chacun plus de 10 ans d’expe´rience des accouchements assiste´s par spatules) qui ont confirme´ la repre´sentativite´ des diffe´rents items de la grille. Cette grille permet d’attribuer une note de 1 a` 5 selon la qualite´ de l’information donne´e a` la patiente, du geste d’extraction, du de´gagement du mobile fœtal et du controˆle du pe´rine´e (Annexe 1). Le score total e´tait calcule´ en faisant la somme des points attribue´s. Un item final permettait de donner une appre´ciation du niveau de compe´tence globale de l’interne pour la re´alisation de l’extraction. Inde´pendamment, au sein d’un document d’e´valuation inspire´ du travail de Jude et al. [8], les internes auto-e´valuaient la qualite´ de leur extraction et leur sentiment de confiance quand a` leur capacite´ a` re´aliser cette proce´dure de manie`re autonome (Annexe 2). Les crite`res d’inclusion e´taient l’utilisation des spatules de Thierry pour l’extraction d’un fœtus singleton, vivant, de plus de 32 semaines d’ame´norrhe´e, en pre´sentation ce´phalique, quel que soit le niveau de la pre´sentation dans l’excavation pelvienne par l’un des internes du groupe e´tudie´. Les crite`res d’exclusion e´taient l’absence de remplissage imme´diat d’un des deux grilles d’e´valuation par le me´decin senior et/ou l’interne, et l’extraction par spatules en cours de ce´sarienne. La de´cision de re´aliser une extraction instrumentale e´tait exclusivement prise par le me´decin senior de garde, sur la base des recommandations du colle`ge national de colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais [9]. Il validait l’indication, le niveau d’engagement et la varie´te´ de la pre´sentation. Cette e´tude a suivi les recommandations de la de´claration d’Helsinki 2000 de l’Association me´dicale mondiale. 2.1. Analyse statistique Les donne´es e´taient centralise´es et anonymise´es dans une base de donne´e informatique. Une analyse descriptive des caracte´ristiques de l’e´chantillon a e´te´ re´alise´e, ainsi qu’une comparaison des caracte´ristiques des accouchements ayant donne´ lieu a` une e´valuation aux caracte´ristiques des autres accouchements (test exact de Fisher ou test de Mann-Whitney). L’impact de l’anciennete´ des internes et de leur niveau d’expe´rience (cate´gorise´ en fonction du nombre d’accouchements par spatules re´alise´ avant l’accouchement e´value´ : plus de 20 versus 20 et moins) sur le niveau de compe´tence globale selon le me´decin senior ont e´te´ explore´s par les meˆmes tests. Un mode`le line´aire mixte (MLM) a` effet ale´atoire a permis d’e´tudier de manie`re multivarie´e l’impact de l’anciennete´ de l’interne sur l’e´valuation globale de l’interne, en conside´rant l’identite´ de l’interne comme un facteur ayant un effet ale´atoire et en prenant en compte la difficulte´ de l’extraction. De la meˆme fac¸on, on a e´tudie´ l’impact sur le score global du fait d’avoir ou non re´alise´ au moins 20 extractions par spatules avant l’extraction e´value´e. Tous les tests statistiques ont e´te´ re´alise´s sous l’hypothe`se bilate´rale au seuil de signification de 0,05 avec le logiciel SPSS 19.0.0 (SPSS Inc.ß, Chicago, IL 1989–2010).
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
5
Tableau 1 Profil des internes e´value´s.
Interne Interne Interne Interne Interne Interne
1 2 3 4 5 6
Dure´e de suivi au cours de l’e´tude
Nombre de semestres valide´s a` la fin de l’e´tude
Nombre d’extractions re´alise´es sur la dure´e de suivi
Nombre d’extractions re´alise´es et e´value´es
1,5 an 1 an 1 an 1 an 1 an 6 mois
5 2 2 2 2 3
26 25 25 28 39 13
19 8 7 7 17 5
3. Re´sultats Tous les internes e´taient des femmes. Deux ont e´te´ e´value´es sur une pe´riode d’un an et demi, 3 sur une pe´riode d’un an et 1 sur une pe´riode de 6 mois. Au de´but du suivi, 4 des 6 internes e´taient en premier semestre et les deux autres avaient de´ja` valide´ deux semestres, les deux en gyne´cologie obste´trique. Sur la pe´riode d’e´tude, ces 6 internes ont participe´ a` 160 accouchements vaginaux assiste´s par spatule, dont 63 (39,6 %) ont e´te´ e´value´s (Tableau 1). En moyenne chaque interne a re´alise´ 12 6 extractions par semestre et a e´te´ e´value´ 4,8 fois par semestre. Les caracte´ristiques des me`res, des indications, pre´sentations et niveaux d’extractions, des nouveaux-ne´s n’e´taient pas significativement diffe´rentes, qu’il y ait eu ou non une e´valuation au moment de l’accouchement. Un me´decin senior e´tait pre´sent pour 94 % des extractions e´value´es et re´alise´es par les internes. Les donne´es de l’e´valuation de la compe´tence des internes pour chaque item de la grille sont re´sume´es dans le Tableau 2. Il souligne les e´tapes les plus proble´matiques, celles dont le score e´tait strictement infe´rieur a` 3,5 sur 5. Aucun interne n’a e´te´ juge´ capable de re´aliser des extractions sans supervision durant la pe´riode de suivi. Selon les internes, le me´decin senior leur a apporte´ une aide verbale dans 77 % des cas et une aide manuelle dans 65 % des cas. Cette aide correspondait a` plus de la moitie´ des e´tapes de l’extraction instrumentale dans 23 % des accouchements. Les internes ont juge´ 21 % des extractions comme difficile ou tre`s difficile. La sensation de progression dans l’acquisition du geste d’extraction par spatules e´tait ressentie lors de 91 % des accouchements par les internes. Dans 84 % des accouchements, Tableau 2 E´valuation de la compe´tence de l’interne par le senior : contenu du score. Item e´value´
Moyenne, E´cart-type, e´tendu
Analge´sie Dilatation comple`te Asepsie E´valuation du niveau d’engagement E´valuation de la pre´sentation Sondage urinaire e´vacuateur Information de la patiente Mouvement de pose 1e´re spatule Mouvement de pose de la 2e spatule Protection des tissus mous a` la pose Extraction coordonne´e avec EE Axe de traction correct Propulsion E´valuation de l’asynclitisme Geste de de´gagement de la teˆte Controˆle du pe´rine´e poste´rieur Geste de de´gagement du corps Retrait des spatules E´pisiotomie De´livrance Ute´rus tonique E´valuation des le´sions pe´rine´ales Pertes sanguines Interaction avec le personnel
4,3 0,8 (1–5) 4,6 0,8 (1–5) 4,5 0,8 (1–5) 4 0,9 (1–5) 3,5 1 (1–5) 4,8 0,4 (3–5) 3,4 1 (1–5) 3,6 1 (1–5) 3,4 1 (1–5) 3,6 1 (1–5) 3,5 1 (2–5) 3,3 1 (1–5) 3,3 1 (1–5) 3,1 0,9 (1–5) 3,6 0,9 (1–5) 3,5 1 (1–5) 3,7 1 (2–5) 3,5 1,1 (1–5) 3,2 1,1 (1–5) 4,4 0,8 (1–5) 4,3 0,8 (1–5) 4,3 0,8 (1–5) 4,1 0,9 (1–5) 3,9 1,1 (1–5)
l’interne se sentait apte a` la re´alisation d’une extraction avec une supervision rapproche´e ou minime, tandis que dans 14 % des cas, il ne se sentait pas du tout en confiance. 3.1. Courbe d’apprentissage et e´valuation du seuil de 20 extractions Les scores totaux d’e´valuation des internes, en fonction de leur anciennete´, sont sche´matise´s dans la Fig. 2. Les moyennes des scores globaux sont 3,54, 3,18, 4,43 et 4,61 sur 5 apre`s respectivement 0, 1, 2 ou 3 semestres valide´s. Il n’y a pas d’impact significatif de la difficulte´ ressentie de l’extraction sur cette relation. Les internes qui e´taient conside´re´s comme aptes a` re´aliser une extraction par spatules avec une supervision indirecte avaient valide´ en moyenne 2,8 semestres contre 2,1 pour ceux qui avaient besoin d’une supervision directe et 0,9 semestres pour les internes qui ne pouvaient qu’observer ou assister (p = 0,003 ; Fig. 3). Selon le MLM, le score global moyen e´tait significativement supe´rieur lorsque l’interne avait participe´ a` plus de 20 extractions avant l’extraction e´tudie´e (4 vs 3,7 ; p < 0,001 ; Fig. 4). Le fait d’avoir re´alise´ plus de 20 extractions e´tait statistiquement associe´ au fait d’eˆtre reconnu par le me´decin senior comme capable de re´aliser une extraction sous supervision directe ou indirecte (100 % vs 68 %, p = 0,031). Le niveau de confiance des internes tendait a` augmenter avec leur anciennete´ (p = 0,06 ; Fig. 5). Les internes qui avaient re´alise´s plus de 20 extractions se sentaient plus fre´quemment en confiance au moment de l’accouchement (100 % vs 68 % ; p = 0,034), tout en souhaitant toujours be´ne´ficier d’une supervision rapproche´e par un me´decin senior. Une sensation de progression dans l’acquisition du geste e´tait ressentie chez tous les internes qu’ils aient, ou non, re´alise´s plus de 20 extractions.
Fig. 2. Courbe d’e´volution des scores de l’e´valuation des internes par le senior en fonction de l’anciennete´ des internes (n = 63 extractions e´value´es).
6
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
Fig. 3. E´valuation de la compe´tence des internes, en fonction de leur anciennete´, par le me´decin senior (n = 63 extractions e´value´es).
Fig. 5. Re´partition du niveau de confiance de l’interne en fonction de son anciennete´ (n = 63 extractions e´value´es).
4. Discussion
disponible a` ce sujet [4,13]. Son apprentissage actuel repose essentiellement sur le compagnonnage au lit de la patiente. Cette modalite´ d’enseignement, essentielle dans la phase de perfectionnement et de « mise en responsabilite´ » de l’interne, semble d’un inte´reˆt limite´ dans la phase initiale d’apprentissage. En effet, cet enseignement s’effectue souvent dans un contexte d’urgence, me´dicole´gal. De plus, l’e´valuation de la capacite´ de l’interne a` eˆtre autonome se base essentiellement sur des crite`res subjectifs. Notre travail est le premier a` s’inte´resser a` la courbe d’apprentissage des extractions par spatules en utilisant une grille d’e´valuation syste´matique valide´e. Les e´valuations n’ayant pas e´te´ remplies imme´diatement au cours de l’extraction ont e´te´ exclues afin de ne pas biaiser, par une e´valuation devenue re´trospective, la validite´ de l’analyse. L’application stricte de ces crite`res d’analyse associe´e aux contraintes lie´es a` une activite´ de garde explique le nombre de grilles exclues au cours de notre e´tude. Ne´anmoins, l’absence de diffe´rences statistiquement significatives entre les caracte´ristiques des accouchements ayant fait l’objet d’une e´valuation et celles des accouchements exclus te´moigne de la repre´sentativite´ des e´valuations e´tudie´es. Seule une e´tude multicentrique nous aurait permis de recruter un effectif d’internes e´value´s suffisant, afin de permettre une repre´sentation mathe´matique de l’e´volution du score par nombre de proce´dures re´alise´es. Dans notre e´tude monocentrique, dont l’effectif e´tait forcement limite´, nous avons propose´ comme crite`re de jugement, sur la base des donne´es des travaux de Llyod, un seuil de 20 proce´dures d’extractions par spatules [4]. Par ailleurs, le nombre d’accouchements normaux re´alise´s avant notre e´tude par chaque interne n’e´tait ni connu ni pre´cise´ment e´valuable. Ainsi, meˆme si l’anciennete´ des internes a e´te´ prise en compte dans notre e´tude, certaines variations individuelles d’expe´rience obste´tricale ont pu influer sur l’e´valuation de l’apprentissage. La courbe d’e´volution des scores de l’e´valuation des internes par le me´decin senior en fonction de leur anciennete´ peut s’assimiler a` 3 phases exponentielles encadrant une ascension rapide et re´gulie`re correspondant a` l’acquisition des connaissances pratiques. La premie`re phase correspond a` la pe´riode initiale d’assimilation des e´tapes de la technique sur le plan the´orique. La seconde phase, marque´e par une ascension nette, correspond a` une phase ou les connaissances the´oriques coexistent avec les connaissances pratiques qui s’ame´liorent. Enfin, la troisie`me phase voit apparaıˆtre une nouvelle ascension plus lente, les be´ne´fices de l’expe´rience pratique permettant un perfectionnement dans le
Les extractions fœtales instrumentales ne´cessitent une maıˆtrise du geste en raison des complications materno-fœtales qu’elles sont susceptibles d’engendrer [10]. Si le choix de l’instrument est parfois dicte´ par des indications obste´tricales, il reste souvent affaire de pre´fe´rence personnelle ou d’e´cole obste´tricale. La formation aux extractions instrumentales pendant l’internat de gyne´cologie obste´trique doit avoir pour objectif de s’assurer de la maıˆtrise technique des instruments obste´tricaux disponibles afin de garantir une se´curite´ maternelle et fœtale optimale [11]. Pourtant, a` ce jour, peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` la courbe d’apprentissage de chaque instrument d’extraction instrumentale et le nombre seuil d’extractions instrumentales qu’il faudrait avoir re´alise´ avant de pouvoir les pratiquer de manie`re autonome demeure inde´termine´. Dans un travail re´cent sur la courbe d’apprentissage de la ventouse, une progression significative des internes en de´but de cursus sur une dizaine de proce´dure a e´te´ observe´e, cependant le nombre de proce´dures a` re´aliser avant que l’e´tudiant ne soit « autonome » n’avait pu eˆtre de´termine´ [12]. Les spatules de Thierry ont la re´putation d’avoir une courbe d’apprentissage rapide, sans qu’aucune donne´e objective ne soit
Fig. 4. Re´partition des scores de l’e´valuation des internes par le senior en fonction du seuil de re´alisation des 20 extractions par spatules (n = 63 extractions e´value´es).
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
geste d’extraction, sans pouvoir aboutir a` un score parfait limite´ par le temps de suivi. Cet aspect est typique de l’apprentissage d’un exercice donne´ [14]. Notre travail cherchait e´galement a` e´valuer le seuil de 20 extractions, pre´ce´demment sugge´re´ comme un nombre suffisant pour permettre la pratique de ces extractions de manie`re autonome [4]. Les me´decins seniors ont juge´, via l’utilisation d’une grille d’e´valuation syste´matise´e, qu’aucun interne n’e´tait apte a` une extraction autonome au bout de 20 proce´dures. De meˆme, de leur coˆte´ et de manie`re inde´pendante, aucun interne ne s’est juge´ en comple`te confiance pour la re´alisation de toutes les extractions par spatules de Thierry apre`s la participation a` 20 extractions. Il est a note´ que ni les me´decins seniors ni les internes n’e´taient informe´s du choix du seuil de 20 extractions pour notre e´tude. Nos re´sultats montrent que le nombre de 20 extractions est ne´cessaire pour obtenir une ame´lioration significative des scores d’e´valuation et permettre a` l’interne d’eˆtre juge´ compe´tent tout en profitant des effets d’une supervision par un me´decin senior. Ce seuil de 20 proce´dures doit, a` notre sens, eˆtre non seulement interpre´te´ sous un angle e´ducationnel mais e´galement sous un angle clinique avant de permettre une apprentissage sur patiente et ce, afin de limiter des risques inutiles de morbi-mortalite´s materno-fœtales lie´s a` une pratique trop pre´coce [15]. Cette notion n’est pas de´pendante du pays d’apprentissage ni du moyen d’extraction puisque Powell et al., dans une e´tude re´alise´e chez des internes d’obste´triques Nord-Ame´ricains en fin de cursus, avaient mis en e´vidence qu’ils conside´raient qu’il leur manquait 20 proce´dures d’extractions par forceps pour eˆtre compe´tents [16]. Ainsi, des mode`les d’e´valuations des compe´tences des internes applique´s a` l’obste´trique devront faire l’objet d’e´tudes comple´mentaires. Les simulateurs obste´tricaux sont un outil d’apprentissage qui semble devoir devenir indispensable puisqu’ils permettent une e´valuation objective, jusqu’a` atteindre les seuils de pratique, en se´curite´, des extractions instrumentales [5]. 5. Conclusion Un nombre de 20 proce´dures dans le cadre de l’apprentissage des extractions fœtales par spatules de Thierry est une valeur seuil a` partir de laquelle les internes s’estiment subjectivement capables de pratiquer sous la supervision de me´decins seniors. Il s’agit e´galement d’une valeur a` partir de laquelle les me´decins seniors estiment, de manie`re objective, que les internes sont suffisamment compe´tents pour pratiquer ces extractions sous leur supervision. Le cursus me´dical devrait comporter, notamment pour les extractions instrumentales, l’utilisation de courbes d’apprentissage au sein desquelles des seuils minimum doivent
7
eˆtre de´termine´s avant qu’une pratique autonome ou encadre´e soit autorise´e en pratique clinique. L’utilisation de simulateurs obste´tricaux devrait pouvoir permettre la re´alisation des premie`res phases d’apprentissage des internes, en e´vitant d’exposer les patientes a` un risque augmente´ de morbidite´. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexes 1 et 2. Mate´riels comple´mentaires Les mate´riels comple´mentaires (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.004. Re´fe´rences [1] Schaal JP, Riethmuller D, Berthet J. Manœuvres instrumentales et manuelles lors de l’accouchement. Rev Prat 1999;49:139–45. [2] Berthet J. Forceps : cur, quando, comodo (pourquoi, quand, comment). In: Encycl Med Chir. Paris: Elsevier; 2003 [Obste´trique, 5-095-A-20, 8 p.]. [3] http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/eu_logb.pdf. [4] Lloyd FP, Geisler HE, Lushbaugh H. Unarticulated forceps in operative obstetrics. The spatulas of Thierry. Am J Obstet Gynecol 1964;90:925–8. [5] Dupuis O. Formation et apprentissage des extractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S288–96. [6] Sentilhes L, Gillard P, Descamps P, Fournie A. Indications et pre´requis a` la re´alisation d’une extraction instrumentale : quand, comment et ou` ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S188–201. [7] http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/ED-CORE-OSATS-OPVag-Delivery_0.pdf. [8] Jude DC, Gilbert GG, Magrane D. Simulation training in the obstetrics and gynecology clerkship. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1489–92. [9] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : extractions instrumentales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S173–299. [10] Mazouni C, Bretelle F, Collette E, Heckenroth H, Bonnier P, Gamerre M. Maternal and neonatal morbidity after first vaginal delivery using Thierry’s spatulas. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:405–9. [11] Dupuis O. Formation et apprentissage des extractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:288–96. [12] Velemir L, Vendittelli F, Bonnefoy C, Accoceberry M, Savary D, Gallot D. Learning curve of vacuum extraction in residency: a preliminary study. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009;38:421–9. [13] Thierry E. Bull Fed Soc Gynec Obst 1953;5:328. [14] Chweitzer A. E´tude expe´rimentale de la courbe d’apprentissage; 1931. [15] Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. J Perinatol 2007;27: 343–6. [16] Boucoiran I, Bafghi A, Delotte J, Valerio L, Bongain A. Risques ne´onataux et pe´rine´aux lie´s a` l’apprentissage des spatules. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:224–30.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
E´valuation de la courbe d’apprentissage des extractions par spatules de Thierry Instrumental extractions using Thierry’s spatulas: Evaluation of the learning curve O. El Haloui a,*, J. Delotte a, C. Gillard a, S. Boukaı¨di a, A. Bongain a, I. Boucoiran a,b a
Service de gyne´cologie obste´trique reproduction et de me´decine fœtale, universite´ de Nice Sophia-Antipolis, centre hospitalo-universitaire de Nice (Archet II), 151, route Saint-Antoine-de-Ginestie`re, 06202 Nice, France Service de gyne´cologie obste´trique, universite´ de Montre´al, centre hospitalo-universitaire de Sainte-Justine, Montre´al, Canada
b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 10 juillet 2014 Accepte´ le 1er octobre 2014 Disponible sur Internet le 8 novembre 2014
Objectif. – De´terminer la courbe d’apprentissage des internes pour les extractions fœtales par spatules de Thierry. Patientes et me´thodes. – E´tude prospective monocentrique suivant la progression de 6 internes en gyne´cologie obste´trique dans l’apprentissage des extractions fœtales par spatules de Thierry. Les proce´dures d’extractions instrumentales re´alise´es par les internes e´taient e´value´es par l’obste´tricien senior de garde selon une e´chelle d’e´valuation valide´e. En paralle`le, l’interne remplissait un questionnaire sur sa propre perception de ses capacite´s au moment de la proce´dure. Re´sultats. – Les 6 internes ont participe´ a` 160 extractions par spatules de Thierry entre novembre 2010 et mai 2012, dont 63 (39,6 %) ont e´te´ e´value´s, soit un nombre moyen de 12 6 extractions par interne. Apre`s avoir valide´ respectivement 0, 1, 2 ou 3 semestres, les moyennes des scores globaux d’e´valuation (note´s sur 5) obtenus par les internes e´taient 3,54, 3,18, 4,43 et 4,61. Le score global moyen e´tait significativement supe´rieur lorsque l’interne avait participe´ a` plus de 20 extractions avant l’extraction e´tudie´e (4,0 vs 3,7 ; p < 0,001). Apre`s avoir participe´ a` plus de 20 extractions, aucun interne n’a obtenu le score maximal d’e´valuation de 5/5 ni n’a e´te´ juge´ capable de re´aliser des extractions sans supervision. Discussion et conclusion. – L’apprentissage des extractions par spatules de Thierry, englobant une e´valuation objective effectue´e par des me´decins seniors et une auto-e´valuation des internes, est constant au cours des premiers semestres de formation. Un apprentissage spe´cifique sur simulateur devrait eˆtre de´veloppe´ afin de permettre aux e´tudiants de re´aliser un nombre seuil d’extractions, garant de la se´curite´ de la proce´dure dans les salles de naissance. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Extraction fœtale Spatules de Thierry Interne Courbe d’apprentissage Accouchement
A B S T R A C T
Keywords: Fetal extraction Thierry’s spatulas Resident Learning curve Childbirth
Objectives. – To determine the learning curve of fetal extractions with Thierry’s spatulas. Patients and methods. – Single-center prospective study following the progress of six residents in obstetrics and gynecology in learning fetal extractions by Thierry’s spatulas. The instrumental extractions procedures performed by the residents were evaluated by the senior obstetrician on call according to a validated scoring rubric. In parallel, the residents would fill out a questionnaire on their own perception of their abilities at the time of the procedure. Results. – The six residents participated in 160 extractions using Thierry’s spatulas between November and May 2011. Sixty-three (39.6%) were evaluated, i.e. an average number of 12 6 extractions per resident. After validating respectively 0, 1, 2 or 3 semesters, the mean global assessment scores (graded out of 5) obtained by the residents were 3.54, 3.18, 4.43 and 4.61. The overall average score was significantly higher when the resident participated in more than 20 extractions before the studied extraction (4.0 vs. 3.7,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. El Haloui). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.004 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
4
P < 0.001). After attending more than 20 extractions, no resident had obtained the maximum evaluation score of 5/5 nor was deemed capable of performing extractions without supervision. Discussion and conclusions. – Learning extractions with Thierry’s spatulas, including an objective assessment by senior doctors and a self-assessment by the residents, is a constant process over the first six months of training. Specific training simulator should be developed to enable students to achieve a threshold number of extractions, ensuring the safety of the procedure in the birthing rooms. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les spatules de Thierry sont un instrument d’extraction fœtale mis au point dans les anne´es 1950 par le Docteur Thierry (Fig. 1). Cet instrument est fonde´ sur un principe me´canique d’orientation et de propulsion du mobile fœtal, chaque cuille`re agissant comme un levier qui prend appui sur les parties molles maternelles et sur l’os malaire fœtal. Cependant, le me´canisme d’action de cet instrument est base´ sur la propulsion, ce qui peut se traduire par une pression sur les tissus pe´rine´aux fe´minins et augmenter le risque des le´sions pe´rine´ales se´ve`res [1,2]. La validation de l’apprentissage des e´tudiants en me´decine est donc une donne´e essentielle pour e´viter des complications lie´es a` ces extractions. Selon le colle`ge europe´en de gyne´cologie obste´trique, le cursus d’apprentissage des extractions instrumentales par les e´tudiants en me´decine doit comporter au moins 40 extractions instrumentales, toutes modalite´s incluses. Cependant, la valeur seuil du nombre de proce´dures a` re´aliser en fonction de l’instrumentation choisie n’est pas de´finie [3]. Si, en 1964, Llyod avait propose´ subjectivement un seuil de 20 proce´dures d’extractions par spatules pour eˆtre juge´ compe´tent, a` l’heure actuelle, il n’existe pas de donne´es sur la courbe d’apprentissage des extractions par spatules de Thierry [4]. Le but de notre e´tude e´tait de de´terminer la courbe d’apprentissage de cet instrument d’extraction fœtale et d’en de´duire si le seuil de 20 proce´dures e´tait suffisant pour permettre la re´alisation en autonomie de ces extractions. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective monocentrique qui a e´te´ mene´e dans le service de gyne´cologie obste´trique, reproduction et de me´decine fœtale du CHU de Nice. Entre novembre 2010 et mai 2012, les extractions re´alise´es par spatules de Thierry par six internes en de´but de cursus (moins de 2 ans de pratique) ont e´te´ e´value´es par les me´decins seniors pre´sents lors de l’accouchement selon une grille de cotation, construite sur le mode`le d’un audit clinique et sur la base des objectifs de la formation aux
Fig. 1. Spatules de Thierry.
extractions instrumentales de´crits par Dupuis [5], Sentilhes et al. [6] et de la grille d’e´valuation des accouchements instrumentaux du Royal College of Obstetricians and Gynecologists [7]. La validite´ de contenu de cette grille a e´te´ ve´rifie´e graˆce a` l’avis de 3 experts (ayant chacun plus de 10 ans d’expe´rience des accouchements assiste´s par spatules) qui ont confirme´ la repre´sentativite´ des diffe´rents items de la grille. Cette grille permet d’attribuer une note de 1 a` 5 selon la qualite´ de l’information donne´e a` la patiente, du geste d’extraction, du de´gagement du mobile fœtal et du controˆle du pe´rine´e (Annexe 1). Le score total e´tait calcule´ en faisant la somme des points attribue´s. Un item final permettait de donner une appre´ciation du niveau de compe´tence globale de l’interne pour la re´alisation de l’extraction. Inde´pendamment, au sein d’un document d’e´valuation inspire´ du travail de Jude et al. [8], les internes auto-e´valuaient la qualite´ de leur extraction et leur sentiment de confiance quand a` leur capacite´ a` re´aliser cette proce´dure de manie`re autonome (Annexe 2). Les crite`res d’inclusion e´taient l’utilisation des spatules de Thierry pour l’extraction d’un fœtus singleton, vivant, de plus de 32 semaines d’ame´norrhe´e, en pre´sentation ce´phalique, quel que soit le niveau de la pre´sentation dans l’excavation pelvienne par l’un des internes du groupe e´tudie´. Les crite`res d’exclusion e´taient l’absence de remplissage imme´diat d’un des deux grilles d’e´valuation par le me´decin senior et/ou l’interne, et l’extraction par spatules en cours de ce´sarienne. La de´cision de re´aliser une extraction instrumentale e´tait exclusivement prise par le me´decin senior de garde, sur la base des recommandations du colle`ge national de colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais [9]. Il validait l’indication, le niveau d’engagement et la varie´te´ de la pre´sentation. Cette e´tude a suivi les recommandations de la de´claration d’Helsinki 2000 de l’Association me´dicale mondiale. 2.1. Analyse statistique Les donne´es e´taient centralise´es et anonymise´es dans une base de donne´e informatique. Une analyse descriptive des caracte´ristiques de l’e´chantillon a e´te´ re´alise´e, ainsi qu’une comparaison des caracte´ristiques des accouchements ayant donne´ lieu a` une e´valuation aux caracte´ristiques des autres accouchements (test exact de Fisher ou test de Mann-Whitney). L’impact de l’anciennete´ des internes et de leur niveau d’expe´rience (cate´gorise´ en fonction du nombre d’accouchements par spatules re´alise´ avant l’accouchement e´value´ : plus de 20 versus 20 et moins) sur le niveau de compe´tence globale selon le me´decin senior ont e´te´ explore´s par les meˆmes tests. Un mode`le line´aire mixte (MLM) a` effet ale´atoire a permis d’e´tudier de manie`re multivarie´e l’impact de l’anciennete´ de l’interne sur l’e´valuation globale de l’interne, en conside´rant l’identite´ de l’interne comme un facteur ayant un effet ale´atoire et en prenant en compte la difficulte´ de l’extraction. De la meˆme fac¸on, on a e´tudie´ l’impact sur le score global du fait d’avoir ou non re´alise´ au moins 20 extractions par spatules avant l’extraction e´value´e. Tous les tests statistiques ont e´te´ re´alise´s sous l’hypothe`se bilate´rale au seuil de signification de 0,05 avec le logiciel SPSS 19.0.0 (SPSS Inc.ß, Chicago, IL 1989–2010).
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
5
Tableau 1 Profil des internes e´value´s.
Interne Interne Interne Interne Interne Interne
1 2 3 4 5 6
Dure´e de suivi au cours de l’e´tude
Nombre de semestres valide´s a` la fin de l’e´tude
Nombre d’extractions re´alise´es sur la dure´e de suivi
Nombre d’extractions re´alise´es et e´value´es
1,5 an 1 an 1 an 1 an 1 an 6 mois
5 2 2 2 2 3
26 25 25 28 39 13
19 8 7 7 17 5
3. Re´sultats Tous les internes e´taient des femmes. Deux ont e´te´ e´value´es sur une pe´riode d’un an et demi, 3 sur une pe´riode d’un an et 1 sur une pe´riode de 6 mois. Au de´but du suivi, 4 des 6 internes e´taient en premier semestre et les deux autres avaient de´ja` valide´ deux semestres, les deux en gyne´cologie obste´trique. Sur la pe´riode d’e´tude, ces 6 internes ont participe´ a` 160 accouchements vaginaux assiste´s par spatule, dont 63 (39,6 %) ont e´te´ e´value´s (Tableau 1). En moyenne chaque interne a re´alise´ 12 6 extractions par semestre et a e´te´ e´value´ 4,8 fois par semestre. Les caracte´ristiques des me`res, des indications, pre´sentations et niveaux d’extractions, des nouveaux-ne´s n’e´taient pas significativement diffe´rentes, qu’il y ait eu ou non une e´valuation au moment de l’accouchement. Un me´decin senior e´tait pre´sent pour 94 % des extractions e´value´es et re´alise´es par les internes. Les donne´es de l’e´valuation de la compe´tence des internes pour chaque item de la grille sont re´sume´es dans le Tableau 2. Il souligne les e´tapes les plus proble´matiques, celles dont le score e´tait strictement infe´rieur a` 3,5 sur 5. Aucun interne n’a e´te´ juge´ capable de re´aliser des extractions sans supervision durant la pe´riode de suivi. Selon les internes, le me´decin senior leur a apporte´ une aide verbale dans 77 % des cas et une aide manuelle dans 65 % des cas. Cette aide correspondait a` plus de la moitie´ des e´tapes de l’extraction instrumentale dans 23 % des accouchements. Les internes ont juge´ 21 % des extractions comme difficile ou tre`s difficile. La sensation de progression dans l’acquisition du geste d’extraction par spatules e´tait ressentie lors de 91 % des accouchements par les internes. Dans 84 % des accouchements, Tableau 2 E´valuation de la compe´tence de l’interne par le senior : contenu du score. Item e´value´
Moyenne, E´cart-type, e´tendu
Analge´sie Dilatation comple`te Asepsie E´valuation du niveau d’engagement E´valuation de la pre´sentation Sondage urinaire e´vacuateur Information de la patiente Mouvement de pose 1e´re spatule Mouvement de pose de la 2e spatule Protection des tissus mous a` la pose Extraction coordonne´e avec EE Axe de traction correct Propulsion E´valuation de l’asynclitisme Geste de de´gagement de la teˆte Controˆle du pe´rine´e poste´rieur Geste de de´gagement du corps Retrait des spatules E´pisiotomie De´livrance Ute´rus tonique E´valuation des le´sions pe´rine´ales Pertes sanguines Interaction avec le personnel
4,3 0,8 (1–5) 4,6 0,8 (1–5) 4,5 0,8 (1–5) 4 0,9 (1–5) 3,5 1 (1–5) 4,8 0,4 (3–5) 3,4 1 (1–5) 3,6 1 (1–5) 3,4 1 (1–5) 3,6 1 (1–5) 3,5 1 (2–5) 3,3 1 (1–5) 3,3 1 (1–5) 3,1 0,9 (1–5) 3,6 0,9 (1–5) 3,5 1 (1–5) 3,7 1 (2–5) 3,5 1,1 (1–5) 3,2 1,1 (1–5) 4,4 0,8 (1–5) 4,3 0,8 (1–5) 4,3 0,8 (1–5) 4,1 0,9 (1–5) 3,9 1,1 (1–5)
l’interne se sentait apte a` la re´alisation d’une extraction avec une supervision rapproche´e ou minime, tandis que dans 14 % des cas, il ne se sentait pas du tout en confiance. 3.1. Courbe d’apprentissage et e´valuation du seuil de 20 extractions Les scores totaux d’e´valuation des internes, en fonction de leur anciennete´, sont sche´matise´s dans la Fig. 2. Les moyennes des scores globaux sont 3,54, 3,18, 4,43 et 4,61 sur 5 apre`s respectivement 0, 1, 2 ou 3 semestres valide´s. Il n’y a pas d’impact significatif de la difficulte´ ressentie de l’extraction sur cette relation. Les internes qui e´taient conside´re´s comme aptes a` re´aliser une extraction par spatules avec une supervision indirecte avaient valide´ en moyenne 2,8 semestres contre 2,1 pour ceux qui avaient besoin d’une supervision directe et 0,9 semestres pour les internes qui ne pouvaient qu’observer ou assister (p = 0,003 ; Fig. 3). Selon le MLM, le score global moyen e´tait significativement supe´rieur lorsque l’interne avait participe´ a` plus de 20 extractions avant l’extraction e´tudie´e (4 vs 3,7 ; p < 0,001 ; Fig. 4). Le fait d’avoir re´alise´ plus de 20 extractions e´tait statistiquement associe´ au fait d’eˆtre reconnu par le me´decin senior comme capable de re´aliser une extraction sous supervision directe ou indirecte (100 % vs 68 %, p = 0,031). Le niveau de confiance des internes tendait a` augmenter avec leur anciennete´ (p = 0,06 ; Fig. 5). Les internes qui avaient re´alise´s plus de 20 extractions se sentaient plus fre´quemment en confiance au moment de l’accouchement (100 % vs 68 % ; p = 0,034), tout en souhaitant toujours be´ne´ficier d’une supervision rapproche´e par un me´decin senior. Une sensation de progression dans l’acquisition du geste e´tait ressentie chez tous les internes qu’ils aient, ou non, re´alise´s plus de 20 extractions.
Fig. 2. Courbe d’e´volution des scores de l’e´valuation des internes par le senior en fonction de l’anciennete´ des internes (n = 63 extractions e´value´es).
6
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
Fig. 3. E´valuation de la compe´tence des internes, en fonction de leur anciennete´, par le me´decin senior (n = 63 extractions e´value´es).
Fig. 5. Re´partition du niveau de confiance de l’interne en fonction de son anciennete´ (n = 63 extractions e´value´es).
4. Discussion
disponible a` ce sujet [4,13]. Son apprentissage actuel repose essentiellement sur le compagnonnage au lit de la patiente. Cette modalite´ d’enseignement, essentielle dans la phase de perfectionnement et de « mise en responsabilite´ » de l’interne, semble d’un inte´reˆt limite´ dans la phase initiale d’apprentissage. En effet, cet enseignement s’effectue souvent dans un contexte d’urgence, me´dicole´gal. De plus, l’e´valuation de la capacite´ de l’interne a` eˆtre autonome se base essentiellement sur des crite`res subjectifs. Notre travail est le premier a` s’inte´resser a` la courbe d’apprentissage des extractions par spatules en utilisant une grille d’e´valuation syste´matique valide´e. Les e´valuations n’ayant pas e´te´ remplies imme´diatement au cours de l’extraction ont e´te´ exclues afin de ne pas biaiser, par une e´valuation devenue re´trospective, la validite´ de l’analyse. L’application stricte de ces crite`res d’analyse associe´e aux contraintes lie´es a` une activite´ de garde explique le nombre de grilles exclues au cours de notre e´tude. Ne´anmoins, l’absence de diffe´rences statistiquement significatives entre les caracte´ristiques des accouchements ayant fait l’objet d’une e´valuation et celles des accouchements exclus te´moigne de la repre´sentativite´ des e´valuations e´tudie´es. Seule une e´tude multicentrique nous aurait permis de recruter un effectif d’internes e´value´s suffisant, afin de permettre une repre´sentation mathe´matique de l’e´volution du score par nombre de proce´dures re´alise´es. Dans notre e´tude monocentrique, dont l’effectif e´tait forcement limite´, nous avons propose´ comme crite`re de jugement, sur la base des donne´es des travaux de Llyod, un seuil de 20 proce´dures d’extractions par spatules [4]. Par ailleurs, le nombre d’accouchements normaux re´alise´s avant notre e´tude par chaque interne n’e´tait ni connu ni pre´cise´ment e´valuable. Ainsi, meˆme si l’anciennete´ des internes a e´te´ prise en compte dans notre e´tude, certaines variations individuelles d’expe´rience obste´tricale ont pu influer sur l’e´valuation de l’apprentissage. La courbe d’e´volution des scores de l’e´valuation des internes par le me´decin senior en fonction de leur anciennete´ peut s’assimiler a` 3 phases exponentielles encadrant une ascension rapide et re´gulie`re correspondant a` l’acquisition des connaissances pratiques. La premie`re phase correspond a` la pe´riode initiale d’assimilation des e´tapes de la technique sur le plan the´orique. La seconde phase, marque´e par une ascension nette, correspond a` une phase ou les connaissances the´oriques coexistent avec les connaissances pratiques qui s’ame´liorent. Enfin, la troisie`me phase voit apparaıˆtre une nouvelle ascension plus lente, les be´ne´fices de l’expe´rience pratique permettant un perfectionnement dans le
Les extractions fœtales instrumentales ne´cessitent une maıˆtrise du geste en raison des complications materno-fœtales qu’elles sont susceptibles d’engendrer [10]. Si le choix de l’instrument est parfois dicte´ par des indications obste´tricales, il reste souvent affaire de pre´fe´rence personnelle ou d’e´cole obste´tricale. La formation aux extractions instrumentales pendant l’internat de gyne´cologie obste´trique doit avoir pour objectif de s’assurer de la maıˆtrise technique des instruments obste´tricaux disponibles afin de garantir une se´curite´ maternelle et fœtale optimale [11]. Pourtant, a` ce jour, peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` la courbe d’apprentissage de chaque instrument d’extraction instrumentale et le nombre seuil d’extractions instrumentales qu’il faudrait avoir re´alise´ avant de pouvoir les pratiquer de manie`re autonome demeure inde´termine´. Dans un travail re´cent sur la courbe d’apprentissage de la ventouse, une progression significative des internes en de´but de cursus sur une dizaine de proce´dure a e´te´ observe´e, cependant le nombre de proce´dures a` re´aliser avant que l’e´tudiant ne soit « autonome » n’avait pu eˆtre de´termine´ [12]. Les spatules de Thierry ont la re´putation d’avoir une courbe d’apprentissage rapide, sans qu’aucune donne´e objective ne soit
Fig. 4. Re´partition des scores de l’e´valuation des internes par le senior en fonction du seuil de re´alisation des 20 extractions par spatules (n = 63 extractions e´value´es).
O. El Haloui et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 3–7
geste d’extraction, sans pouvoir aboutir a` un score parfait limite´ par le temps de suivi. Cet aspect est typique de l’apprentissage d’un exercice donne´ [14]. Notre travail cherchait e´galement a` e´valuer le seuil de 20 extractions, pre´ce´demment sugge´re´ comme un nombre suffisant pour permettre la pratique de ces extractions de manie`re autonome [4]. Les me´decins seniors ont juge´, via l’utilisation d’une grille d’e´valuation syste´matise´e, qu’aucun interne n’e´tait apte a` une extraction autonome au bout de 20 proce´dures. De meˆme, de leur coˆte´ et de manie`re inde´pendante, aucun interne ne s’est juge´ en comple`te confiance pour la re´alisation de toutes les extractions par spatules de Thierry apre`s la participation a` 20 extractions. Il est a note´ que ni les me´decins seniors ni les internes n’e´taient informe´s du choix du seuil de 20 extractions pour notre e´tude. Nos re´sultats montrent que le nombre de 20 extractions est ne´cessaire pour obtenir une ame´lioration significative des scores d’e´valuation et permettre a` l’interne d’eˆtre juge´ compe´tent tout en profitant des effets d’une supervision par un me´decin senior. Ce seuil de 20 proce´dures doit, a` notre sens, eˆtre non seulement interpre´te´ sous un angle e´ducationnel mais e´galement sous un angle clinique avant de permettre une apprentissage sur patiente et ce, afin de limiter des risques inutiles de morbi-mortalite´s materno-fœtales lie´s a` une pratique trop pre´coce [15]. Cette notion n’est pas de´pendante du pays d’apprentissage ni du moyen d’extraction puisque Powell et al., dans une e´tude re´alise´e chez des internes d’obste´triques Nord-Ame´ricains en fin de cursus, avaient mis en e´vidence qu’ils conside´raient qu’il leur manquait 20 proce´dures d’extractions par forceps pour eˆtre compe´tents [16]. Ainsi, des mode`les d’e´valuations des compe´tences des internes applique´s a` l’obste´trique devront faire l’objet d’e´tudes comple´mentaires. Les simulateurs obste´tricaux sont un outil d’apprentissage qui semble devoir devenir indispensable puisqu’ils permettent une e´valuation objective, jusqu’a` atteindre les seuils de pratique, en se´curite´, des extractions instrumentales [5]. 5. Conclusion Un nombre de 20 proce´dures dans le cadre de l’apprentissage des extractions fœtales par spatules de Thierry est une valeur seuil a` partir de laquelle les internes s’estiment subjectivement capables de pratiquer sous la supervision de me´decins seniors. Il s’agit e´galement d’une valeur a` partir de laquelle les me´decins seniors estiment, de manie`re objective, que les internes sont suffisamment compe´tents pour pratiquer ces extractions sous leur supervision. Le cursus me´dical devrait comporter, notamment pour les extractions instrumentales, l’utilisation de courbes d’apprentissage au sein desquelles des seuils minimum doivent
7
eˆtre de´termine´s avant qu’une pratique autonome ou encadre´e soit autorise´e en pratique clinique. L’utilisation de simulateurs obste´tricaux devrait pouvoir permettre la re´alisation des premie`res phases d’apprentissage des internes, en e´vitant d’exposer les patientes a` un risque augmente´ de morbidite´. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexes 1 et 2. Mate´riels comple´mentaires Les mate´riels comple´mentaires (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.004. Re´fe´rences [1] Schaal JP, Riethmuller D, Berthet J. Manœuvres instrumentales et manuelles lors de l’accouchement. Rev Prat 1999;49:139–45. [2] Berthet J. Forceps : cur, quando, comodo (pourquoi, quand, comment). In: Encycl Med Chir. Paris: Elsevier; 2003 [Obste´trique, 5-095-A-20, 8 p.]. [3] http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/eu_logb.pdf. [4] Lloyd FP, Geisler HE, Lushbaugh H. Unarticulated forceps in operative obstetrics. The spatulas of Thierry. Am J Obstet Gynecol 1964;90:925–8. [5] Dupuis O. Formation et apprentissage des extractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S288–96. [6] Sentilhes L, Gillard P, Descamps P, Fournie A. Indications et pre´requis a` la re´alisation d’une extraction instrumentale : quand, comment et ou` ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S188–201. [7] http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/ED-CORE-OSATS-OPVag-Delivery_0.pdf. [8] Jude DC, Gilbert GG, Magrane D. Simulation training in the obstetrics and gynecology clerkship. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1489–92. [9] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : extractions instrumentales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S173–299. [10] Mazouni C, Bretelle F, Collette E, Heckenroth H, Bonnier P, Gamerre M. Maternal and neonatal morbidity after first vaginal delivery using Thierry’s spatulas. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:405–9. [11] Dupuis O. Formation et apprentissage des extractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:288–96. [12] Velemir L, Vendittelli F, Bonnefoy C, Accoceberry M, Savary D, Gallot D. Learning curve of vacuum extraction in residency: a preliminary study. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009;38:421–9. [13] Thierry E. Bull Fed Soc Gynec Obst 1953;5:328. [14] Chweitzer A. E´tude expe´rimentale de la courbe d’apprentissage; 1931. [15] Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. J Perinatol 2007;27: 343–6. [16] Boucoiran I, Bafghi A, Delotte J, Valerio L, Bongain A. Risques ne´onataux et pe´rine´aux lie´s a` l’apprentissage des spatules. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:224–30.