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Évaluation des facteurs pronostiques du synovialosarcome thoracique
Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 93—97
CAS CLINIQUE
Évaluation des facteurs pronostiques du synovialosarcome thoracique Assessment of prognostic factors of thoracic synovial sarcoma B.H. Mbatchou Ngahane a,d, H. Baudrand a,d, A. Traverse-Glehen b,d, N. Freymond a,d, B. Guibert c,d, Y. Pacheco a,d, G. Devouassoux a,∗,d a
Service de pneumologie, bâtiment 5F, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France b Service de cytologie et anatomie pathologique, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France c Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France d Université Claude-Bernard, 69008 Lyon, France Rec ¸u le 10 mars 2009 ; accepté le 26 juin 2009 Disponible sur Internet le 28 novembre 2009
MOTS CLÉS Synovialosarcome ; Paroi thoracique ; Index mitotique ; Index de prolifération ; Transcrit de fusion SYT-SSX
∗
Résumé Introduction. — Le synovialosarcome (SS) est peu fréquent, avec atteinte thoracique rare et de localisation variée. Ses caractéristiques cliniques sont celles d’une symptomatologie progressive, pendant des années. Ses particularités anatomopathologiques, morphologiques et immuno-histochimiques orientent le diagnostic, mais ce dernier doit être complété par une translocation spécifique entre les chromosomes X et 18. La prise en charge des synovialosarcomes localisés fait appel à la chirurgie de résection, avec radiothérapie adjuvante, si présence de critères de mauvais pronostic. Observation. — Nous rapportons un SS de la paroi thoracique, responsable de douleurs pariétales chroniques et de révélation bruyante à l’occasion d’une pleuropneumopathie, chez un jeune patient. La présence d’une tumeur de grande taille, associée à un index élevé de prolifération tumorale (Ki-67), a plaidé pour la réalisation d’une chirurgie d’exérèse élargie avec irradiation locorégionale adjuvante. Conclusion. — Cette observation est l’occasion de réactualiser le synovialosarcome, d’en préciser les difficultés et les exigences à la fois de la stratégie diagnostique et de la prise en charge thérapeutique. Il est en effet primordial devant cette situation oncologique rare, de rechercher systématiquement les critères pronostiques (taille tumorale, index mitotique, index de
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Devouassoux).
0761-8425/$ — see front matter © 2009 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rmr.2009.11.006
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B.H. Mbatchou Ngahane et al. prolifération, nature du transcrit, plages de nécrose et grade histologique) pour en apprécier l’agressivité et adapter le traitement. © 2009 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Synovial sarcoma; Chest wall; Mitotic activity; Proliferation index; SYT-SSX fusion
Summary Introduction. — Synovial sarcoma is an uncommon tumour and thoracic involvement is rare and of varying location. Clinical characteristics are dominated by pain, with a slow progression over years. Pathological and immuno-histochemical characteristics are helpful in the diagnosis but a specific translocation between chromosomes X and 18 is crucial for confirmation. Extensive surgical resection is required for cure, combined with adjuvant radiotherapy in the presence of adverse prognostic factors. Case report. — We report a case of synovial sarcoma of the chest wall, responsible for chronic local pain for several years, presenting as an acute pleuropneumonitis in a 21-year-old patient. In view of the large size of the tumour, associated with a high proliferation index (Ki-67), a surgical resection was performed, together with local adjuvant radiotherapy. Conclusion. — This case report reviews synovial sarcoma and underlines the difficulties and requirements of both diagnostic strategy and therapeutic management. Among them, an initial systematic review of prognostic factors (tumour size, mitotic activity, proliferation index, SYTSSX type fusion, histological grade) is crucial to determine the therapeutic options. © 2009 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le synovialosarcome (SS) est une tumeur mésenchymateuse maligne rare, plus fréquente chez le jeune adulte, avec une localisation privilégiée pour les régions périarticulaires des membres. Dans 20 % des cas, d’autres localisations sont décrites, thoracique dans 8 % des cas et de la paroi thoracique dans 1,5 % des cas [1,2]. Malgré cette terminologie, le SS n’est pas d’origine synoviale, mais serait issu de cellules souches multipotentes, capables de se différencier en cellules mésenchymateuses et épithéliales [3]. Les descriptions anatomopathologiques en reconnaissent trois sous-types (monophasique à cellules fusiformes, biphasique avec un double contingent cellulaire : épithélial et fusiforme et enfin indifférencié) [1,3—5]. L’analyse immunohistochimique apporte une aide essentielle au diagnostic [6] mais une signature cytogénétique est exigée. La mise en évidence d’un transcrit de fusion SYT-SSX spécifique, produit de la translocation t(X;18) (p11.2;q11.2) confirme le diagnostic [7]. Sa prise en charge thérapeutique est essentiellement chirurgicale avec exérèse élargie de la lésion [1]. L’adjonction d’une chimiothérapie se discute en présence de lésions métastatiques associées [1,5], tandis que la radiothérapie adjuvante est envisagée en présence de critères anatomopathologiques associés à un pronostic péjoratif [1]. L’observation que nous rapportons, d’un SS de la paroi thoracique, permet de faire le point sur ce sarcome rare, en abordant notamment l’ensemble des éléments du diagnostic positif et différentiel. Une place particulière est faite au transcrit de fusion SYT-SSX et aux autres facteurs pronostiques, utiles pour ajuster la prise en charge.
Observation Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 21 ans, tabagique à trois paquets-année, hospitalisé en pneumologie pour un tableau clinique associant une fièvre à 39 ◦ C,
d’apparition récente et une douleur thoracique antérosupérieure gauche, progressivement croissante depuis plus de cinq ans. La palpation du gril costal déclenchait une douleur sous-claviculaire gauche. Les aires ganglionnaires superficielles et notamment axillaires étaient libres. Il existait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 177 mg/l. La sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les hémocultures étaient négatives. La radiographie thoracique objectivait une opacité arrondie de siège sous-claviculaire gauche avec projection antérieure sur le cliché de profil. Les coupes tomodensitométriques thoraciques mettaient en évidence un épanchement pleural homolatéral et surtout une masse tissulaire pariétale à large base d’implantation, sans envahissement costal, mais avec extension intrathoracique, responsable d’une atélectasie pulmonaire au contact. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) (Fig. 1) confirmait la nature extrapulmonaire et pariétale de la masse (3,5 cm de hauteur × 6 cm de diamètre antéropostérieur × 4,4 cm de diamètre transversal), avec un aspect hétérogène. Elle déformait l’arc moyen et antérieur de la deuxième côte. La ponction pleurale retrouvait un liquide hémorragique, exsudatif, stérile, sans cellule maligne. La fibroscopie bronchique était macroscopiquement normale, ainsi que les prélèvements cytologiques et bactériologiques. L’apyrexie était obtenue dans les 72 heures sous antibiothérapie probabiliste, associant amoxicilline—acide clavulanique et ciprofloxacine. L’examen anatomopathologique du prélèvement tissulaire de ponction transpariétale retrouvait une prolifération tumorale à cellules fusiformes assez dense, avec présence de quelques mitoses, évoquant une tumeur nerveuse pouvant correspondre soit à un schwannome, soit à une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques. Le bilan d’extension ne retrouvait pas de localisation secondaire extrathoracique. La thoracotomie découvrait une tumeur pariétale adhérente au parenchyme pulmonaire adjacent, nécessitant une lobectomie supérieure gauche, complétée d’une résection des arcs antérieurs des deux premières
Synovialosarcome et paroi thoracique
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Figure 3. Analyse immuno-histochimique (index de prolifération Ki-67). On note un marquage nucléaire de 20 % des cellules fusiformes tumorales par Ki-67.
Figure 1. Examen IRM de la tumeur (coupe sagittale). Le synovialosarcome pariétal thoracique apparaît ici extrapulmonaire, avec une extension essentiellement endothoracique. L’extension exothoracique apparaît minime, déformant à peine la surface cutanée. On note l’aspect très hétérogène de la tumeur, conséquence de remaniements nécrotiques et hémorragiques intratumoraux.
côtes, d’un curage ganglionnaire récurrentiel et intercostal gauche. La tumeur était de consistance molle, bien limitée mais non encapsulée, mesurant 6 × 4 × 3 cm, de couleur grisâtre, avec des remaniements hémorragiques et nécrotiques occupant moins de 10 % de la tumeur. Elle était accolée au poumon sans l’envahir et les recoupes costales étaient saines. L’examen microscopique notait la présence de cellules fusiformes, d’architecture fasciculée (Fig. 2). Les tissus osseux costaux et de la plèvre pariétale étaient envahis par le processus tumoral, avec respect de la plèvre viscérale et du parenchyme pulmonaire. L’analyse des ganglions récurrentiels, intercostaux et des recoupes costales était sans particularité. Les cellules tumorales exprimaient la protéine S100, l’antigène épithélial de membrane (EMA) et intensément le CD99. Ki-67 était exprimé par 20 % des cellules tumorales (Fig. 3). L’ensemble suggérait un SS monophasique de grade 2, avec confirmation du diagnostic par RT-PCR, en présence du transcrit de fusion SYT-SSX2. Deux mois et demi plus tard, une irradiation locorégionale de 60 Gy, délivrée à raison de cinq séances hebdomadaires de 2 Gy chacune pendant six semaines, complétait le traitement chirurgical. Trois ans plus tard, le patient est asymptomatique et les évaluations tomodensitométriques sont rassurantes.
Discussion
Figure 2. Examen morphologique du synovialosarcome monophasique (cellules fusiformes). Examen microscopique de la tumeur (HES, grossissement × 40). On note la présence de cellules fusiformes, d’architecture fasciculée. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires, le plus souvent sans nucléole visible, avec faible nombre de mitoses (trois pour dix champs). Le cytoplasme est peu abondant et fusiforme. Au sein de la tumeur, de rares zones de nécrose et de nombreux vaisseaux, avec aspects de fente vasculaire pseudohémangiopéricytaire sont observés.
C’est à la fréquente localisation périarticulaire de ces tumeurs et à l’aspect microscopique rappelant le tissu synovial, que l’on doit la terminologie historique « synovialosarcome ». Les analyses plus récentes, à la fois ultrastructurales et immuno-histochimiques, ont permis d’exclure une différenciation synoviale au profit de caractéristiques épithéliales [8]. Il s’agit d’une tumeur rare, de pathogénie inconnue, représentant 7 à 8 % des tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse [1,4,9]. L’âge moyen au moment du diagnostic varie de 26 à 38 ans [1,5], avec des observations aux extrêmes de la vie [1]. Il existe une légère prédominance masculine [1,3]. Le SS se développe dans 80 à
96 90 % des cas aux dépens des extrémités [9]. Les atteintes thoraciques (8 %) sont variées et concernent le cœur, le poumon, le médiastin, l’œsophage, la plèvre et la paroi thoracique, comme celle rapportée dans notre observation, dans 1,5 % des cas [1,2,10]. Le SS de la paroi thoracique se présente comme une masse molle, de taille progressivement croissante sur plusieurs mois ou années [9—12], avec voussure de la paroi, lorsqu’elle se développe vers l’extérieur. Elle peut être asymptomatique [11] ou plus souvent être responsable d’une symptomatologie douloureuse thoracique, progressivement croissante, comme dans notre observation depuis plusieurs années [10,12]. Son développement intrathoracique est le plus souvent responsable d’une dyspnée ou une toux [10,12]. Nous rapportons ici une symptomatologie aiguë, conséquence d’une pneumopathie sur atélectasie partielle du poumon gauche au contact de la tumeur à extension endothoracique et de l’épanchement pleural. Le scanner thoracique retrouve classiquement une masse tissulaire pariétale bien délimitée et rehaussée après injection de produit de contraste. Il s’agit d’une prise de contraste hétérogène expliquée par la présence de plages hémorragiques et nécrotiques [5,13]. L’IRM est l’examen de choix, permettant de mieux évaluer l’hétérogénéité intratumorale et les extensions locorégionales [5,13]. Dans notre observation, les présentations tumorales TDM et IRM sont compatibles avec une grande hétérogénéité tumorale. Le SS de la paroi thoracique est rarement associé à un épanchement pleural liquidien et, à notre connaissance, un seul cas a été décrit auparavant [10]. Le diagnostic de certitude de SS repose sur l’analyse anatomopathologique, immuno-histochimique et cytogénétique du tissu tumoral. Il s’agit d’une tumeur de forme ovalaire ou arrondie, parfois multinodulaire, de diamètre très variable (0,6 à 28 cm), souvent bien délimitée et encapsulée. De couleur pâle, blanchâtre ou grisâtre, sa consistance est molle, ferme ou caoutchouteuse et elle est parsemée de foyers nécroticohémorragiques et kystiques, qui rendent compte de l’aspect radiologique hétérogène [5,12]. Il existe trois sous-types de SS [1,3—5] : • la forme monophasique, plus fréquente [5], est composée de cellules fusiformes à noyaux allongés, à cytoplasme légèrement basophile. Les espaces intercellulaires sont constitués d’un enchevêtrement de fibres collagènes. Ces caractéristiques étaient retrouvées chez notre patient ; • la forme biphasique associe des cellules épithéliales et des cellules fusiformes en proportions variables. Les cellules épithéliales ont un cytoplasme abondant, avec une architecture glandulaire ou papillaire [4,5] ; • la forme indifférenciée contient des cellules de petite taille, de forme ovalaire ou en fuseau, caractérisées par un cytoplasme peu abondant et un noyau dense [1,3,4]. Les SS expriment majoritairement les marqueurs épithéliaux (cytokératines et EMA), dans 60 % CD99 et dans 30 % des cas la protéine S100 [6], permettant d’écarter les principaux diagnostics différentiels (fibrosarcome, mésothéliome, léiomyosarcome, hémangiopéricytome ou une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques). Cette dernière éventualité diagnostique avait d’ailleurs été évoquée dans notre observation lors de la biopsie pulmonaire transthoracique initiale.
B.H. Mbatchou Ngahane et al. En identifiant par Fish ou RT-PCR la présence d’un transcrit de fusion spécifique SYT-SSX, résultat de la translocation t(X;18) (p11.2; q11.2), l’analyse cytogénétique des cellules tumorales confirme le diagnostic de SS [7]. Il s’agit d’une translocation entre le gène SYT du chromosome 18 et l’un des gènes homologues SSX 1, 2, 4 du chromosome X. Le transcrit SYT-SSX1 est le plus fréquent (deux tiers des cas), suivi de SYT-SSX2 (un tiers des cas), tandis que SSX4 est plus anecdotique [1,3]. Ces transcrits de fusion sont impliqués dans l’expression des cyclines A et D1, protéines clefs du cycle cellulaire [14]. La présence de SYT-SSX1 est d’ailleurs associée à une augmentation de la prolifération cellulaire, évaluée par la majoration de l’expression tumorale de Ki-67 [15]. En l’absence de sites métastatiques, l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix du SS, quelle que soit sa localisation anatomique [1,11]. Pour réduire les risques de récidives locorégionales, une résection chirurgicale élargie est impérative, parfois délabrante et alors associée à des gestes complémentaires de chirurgie plastique de reconstruction [12]. Dans notre observation, cette exigence carcinologique a impliqué une résection costale complétée d’une lobectomie. L’intérêt de la radiothérapie adjuvante est de permettre un meilleur contrôle local de la tumeur, d’autant plus que le SS est considéré comme un sarcome de grade modéré à élevé. Elle est indiquée lorsque la tumeur a un diamètre supérieur ou égal à 5 cm, quel que soit son site anatomique [1]. De nombreux auteurs ont démontré que le SS est une tumeur chimiosensible. Un traitement par ifosfamide et/ou doxorubicine constitue le traitement de première ligne chez les patients présentant les formes métastatiques, avec un taux de réponse de l’ordre de 50 % [1,5]. Dans les SS localisés au niveau des extrémités, la chimiothérapie adjuvante est indiquée pour les tumeurs de diamètre supérieur ou égal à 5 cm. Pour les autres localisations, notamment thoracique, aucune étude n’a permis de définir la place d’une chimiothérapie [1]. Le taux moyen de récidive locorégionale ou métastatique à deux ans des SS est de 50 %. Les sites métastatiques les plus fréquents sont les ganglions régionaux, le poumon, l’os et le foie. Un diamètre tumoral inférieur à 5 cm, un index mitotique faible (inférieur à dix mitoses pour dix champs au fort grossissement), un index de prolifération bas (Ki-67 < 10 %), l’absence de nécrose tumorale, l’absence de tumeur résiduelle après résection chirurgicale sont considérés comme des facteurs de meilleur pronostic [1,16]. La survie à cinq ans varie de 76 à 35 % et celle à dix ans de 63 à 10 %, en présence ou en absence de ces critères respectivement [1]. Le rôle du transcrit de fusion comme facteur pronostique n’est pas définitivement établi. Si de nombreuses études ont en effet rapporté que la présence de SYT-SSX1 était associée à un pronostic plus péjoratif que celle de SYT-SSX2 [17], des résultats plus récents ne le confirment pas [2]. Même si les SS biphasiques sont plus souvent associés au transcrit SYTSSX1 et les SS monophasiques au transcrit SYT-SSX2, les soustypes histologiques de SS ne constituent pas des facteurs pronostiques [17]. En stratifiant les SS en fonction de leur grade histologique, cette équipe a démontré qu’il s’agissait du facteur pronostique le plus important, indépendant du type histologique et du type de transcrit de fusion [2]. Le SS de la paroi thoracique est une tumeur maligne rare. Son diagnostic difficile requiert une analyse immuno-
Synovialosarcome et paroi thoracique histochimique et cytogénétique. La présence d’un transcrit de fusion SYT-SSX permet d’affirmer le diagnostic et semble impliquée dans la physiopathologie de cette tumeur. L’étude immuno-histochimique et l’analyse cytogénétique permettent de la distinguer des autres tumeurs mésenchymateuses. La chirurgie d’exérèse associée ou non à l’irradiation du lit tumoral constitue le traitement de référence des SS non métastatiques.
Conflit d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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CAS CLINIQUE
Évaluation des facteurs pronostiques du synovialosarcome thoracique Assessment of prognostic factors of thoracic synovial sarcoma B.H. Mbatchou Ngahane a,d, H. Baudrand a,d, A. Traverse-Glehen b,d, N. Freymond a,d, B. Guibert c,d, Y. Pacheco a,d, G. Devouassoux a,∗,d a
Service de pneumologie, bâtiment 5F, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France b Service de cytologie et anatomie pathologique, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France c Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France d Université Claude-Bernard, 69008 Lyon, France Rec ¸u le 10 mars 2009 ; accepté le 26 juin 2009 Disponible sur Internet le 28 novembre 2009
MOTS CLÉS Synovialosarcome ; Paroi thoracique ; Index mitotique ; Index de prolifération ; Transcrit de fusion SYT-SSX
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Résumé Introduction. — Le synovialosarcome (SS) est peu fréquent, avec atteinte thoracique rare et de localisation variée. Ses caractéristiques cliniques sont celles d’une symptomatologie progressive, pendant des années. Ses particularités anatomopathologiques, morphologiques et immuno-histochimiques orientent le diagnostic, mais ce dernier doit être complété par une translocation spécifique entre les chromosomes X et 18. La prise en charge des synovialosarcomes localisés fait appel à la chirurgie de résection, avec radiothérapie adjuvante, si présence de critères de mauvais pronostic. Observation. — Nous rapportons un SS de la paroi thoracique, responsable de douleurs pariétales chroniques et de révélation bruyante à l’occasion d’une pleuropneumopathie, chez un jeune patient. La présence d’une tumeur de grande taille, associée à un index élevé de prolifération tumorale (Ki-67), a plaidé pour la réalisation d’une chirurgie d’exérèse élargie avec irradiation locorégionale adjuvante. Conclusion. — Cette observation est l’occasion de réactualiser le synovialosarcome, d’en préciser les difficultés et les exigences à la fois de la stratégie diagnostique et de la prise en charge thérapeutique. Il est en effet primordial devant cette situation oncologique rare, de rechercher systématiquement les critères pronostiques (taille tumorale, index mitotique, index de
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Devouassoux).
0761-8425/$ — see front matter © 2009 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rmr.2009.11.006
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B.H. Mbatchou Ngahane et al. prolifération, nature du transcrit, plages de nécrose et grade histologique) pour en apprécier l’agressivité et adapter le traitement. © 2009 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Synovial sarcoma; Chest wall; Mitotic activity; Proliferation index; SYT-SSX fusion
Summary Introduction. — Synovial sarcoma is an uncommon tumour and thoracic involvement is rare and of varying location. Clinical characteristics are dominated by pain, with a slow progression over years. Pathological and immuno-histochemical characteristics are helpful in the diagnosis but a specific translocation between chromosomes X and 18 is crucial for confirmation. Extensive surgical resection is required for cure, combined with adjuvant radiotherapy in the presence of adverse prognostic factors. Case report. — We report a case of synovial sarcoma of the chest wall, responsible for chronic local pain for several years, presenting as an acute pleuropneumonitis in a 21-year-old patient. In view of the large size of the tumour, associated with a high proliferation index (Ki-67), a surgical resection was performed, together with local adjuvant radiotherapy. Conclusion. — This case report reviews synovial sarcoma and underlines the difficulties and requirements of both diagnostic strategy and therapeutic management. Among them, an initial systematic review of prognostic factors (tumour size, mitotic activity, proliferation index, SYTSSX type fusion, histological grade) is crucial to determine the therapeutic options. © 2009 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le synovialosarcome (SS) est une tumeur mésenchymateuse maligne rare, plus fréquente chez le jeune adulte, avec une localisation privilégiée pour les régions périarticulaires des membres. Dans 20 % des cas, d’autres localisations sont décrites, thoracique dans 8 % des cas et de la paroi thoracique dans 1,5 % des cas [1,2]. Malgré cette terminologie, le SS n’est pas d’origine synoviale, mais serait issu de cellules souches multipotentes, capables de se différencier en cellules mésenchymateuses et épithéliales [3]. Les descriptions anatomopathologiques en reconnaissent trois sous-types (monophasique à cellules fusiformes, biphasique avec un double contingent cellulaire : épithélial et fusiforme et enfin indifférencié) [1,3—5]. L’analyse immunohistochimique apporte une aide essentielle au diagnostic [6] mais une signature cytogénétique est exigée. La mise en évidence d’un transcrit de fusion SYT-SSX spécifique, produit de la translocation t(X;18) (p11.2;q11.2) confirme le diagnostic [7]. Sa prise en charge thérapeutique est essentiellement chirurgicale avec exérèse élargie de la lésion [1]. L’adjonction d’une chimiothérapie se discute en présence de lésions métastatiques associées [1,5], tandis que la radiothérapie adjuvante est envisagée en présence de critères anatomopathologiques associés à un pronostic péjoratif [1]. L’observation que nous rapportons, d’un SS de la paroi thoracique, permet de faire le point sur ce sarcome rare, en abordant notamment l’ensemble des éléments du diagnostic positif et différentiel. Une place particulière est faite au transcrit de fusion SYT-SSX et aux autres facteurs pronostiques, utiles pour ajuster la prise en charge.
Observation Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 21 ans, tabagique à trois paquets-année, hospitalisé en pneumologie pour un tableau clinique associant une fièvre à 39 ◦ C,
d’apparition récente et une douleur thoracique antérosupérieure gauche, progressivement croissante depuis plus de cinq ans. La palpation du gril costal déclenchait une douleur sous-claviculaire gauche. Les aires ganglionnaires superficielles et notamment axillaires étaient libres. Il existait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 177 mg/l. La sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les hémocultures étaient négatives. La radiographie thoracique objectivait une opacité arrondie de siège sous-claviculaire gauche avec projection antérieure sur le cliché de profil. Les coupes tomodensitométriques thoraciques mettaient en évidence un épanchement pleural homolatéral et surtout une masse tissulaire pariétale à large base d’implantation, sans envahissement costal, mais avec extension intrathoracique, responsable d’une atélectasie pulmonaire au contact. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) (Fig. 1) confirmait la nature extrapulmonaire et pariétale de la masse (3,5 cm de hauteur × 6 cm de diamètre antéropostérieur × 4,4 cm de diamètre transversal), avec un aspect hétérogène. Elle déformait l’arc moyen et antérieur de la deuxième côte. La ponction pleurale retrouvait un liquide hémorragique, exsudatif, stérile, sans cellule maligne. La fibroscopie bronchique était macroscopiquement normale, ainsi que les prélèvements cytologiques et bactériologiques. L’apyrexie était obtenue dans les 72 heures sous antibiothérapie probabiliste, associant amoxicilline—acide clavulanique et ciprofloxacine. L’examen anatomopathologique du prélèvement tissulaire de ponction transpariétale retrouvait une prolifération tumorale à cellules fusiformes assez dense, avec présence de quelques mitoses, évoquant une tumeur nerveuse pouvant correspondre soit à un schwannome, soit à une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques. Le bilan d’extension ne retrouvait pas de localisation secondaire extrathoracique. La thoracotomie découvrait une tumeur pariétale adhérente au parenchyme pulmonaire adjacent, nécessitant une lobectomie supérieure gauche, complétée d’une résection des arcs antérieurs des deux premières
Synovialosarcome et paroi thoracique
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Figure 3. Analyse immuno-histochimique (index de prolifération Ki-67). On note un marquage nucléaire de 20 % des cellules fusiformes tumorales par Ki-67.
Figure 1. Examen IRM de la tumeur (coupe sagittale). Le synovialosarcome pariétal thoracique apparaît ici extrapulmonaire, avec une extension essentiellement endothoracique. L’extension exothoracique apparaît minime, déformant à peine la surface cutanée. On note l’aspect très hétérogène de la tumeur, conséquence de remaniements nécrotiques et hémorragiques intratumoraux.
côtes, d’un curage ganglionnaire récurrentiel et intercostal gauche. La tumeur était de consistance molle, bien limitée mais non encapsulée, mesurant 6 × 4 × 3 cm, de couleur grisâtre, avec des remaniements hémorragiques et nécrotiques occupant moins de 10 % de la tumeur. Elle était accolée au poumon sans l’envahir et les recoupes costales étaient saines. L’examen microscopique notait la présence de cellules fusiformes, d’architecture fasciculée (Fig. 2). Les tissus osseux costaux et de la plèvre pariétale étaient envahis par le processus tumoral, avec respect de la plèvre viscérale et du parenchyme pulmonaire. L’analyse des ganglions récurrentiels, intercostaux et des recoupes costales était sans particularité. Les cellules tumorales exprimaient la protéine S100, l’antigène épithélial de membrane (EMA) et intensément le CD99. Ki-67 était exprimé par 20 % des cellules tumorales (Fig. 3). L’ensemble suggérait un SS monophasique de grade 2, avec confirmation du diagnostic par RT-PCR, en présence du transcrit de fusion SYT-SSX2. Deux mois et demi plus tard, une irradiation locorégionale de 60 Gy, délivrée à raison de cinq séances hebdomadaires de 2 Gy chacune pendant six semaines, complétait le traitement chirurgical. Trois ans plus tard, le patient est asymptomatique et les évaluations tomodensitométriques sont rassurantes.
Discussion
Figure 2. Examen morphologique du synovialosarcome monophasique (cellules fusiformes). Examen microscopique de la tumeur (HES, grossissement × 40). On note la présence de cellules fusiformes, d’architecture fasciculée. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires, le plus souvent sans nucléole visible, avec faible nombre de mitoses (trois pour dix champs). Le cytoplasme est peu abondant et fusiforme. Au sein de la tumeur, de rares zones de nécrose et de nombreux vaisseaux, avec aspects de fente vasculaire pseudohémangiopéricytaire sont observés.
C’est à la fréquente localisation périarticulaire de ces tumeurs et à l’aspect microscopique rappelant le tissu synovial, que l’on doit la terminologie historique « synovialosarcome ». Les analyses plus récentes, à la fois ultrastructurales et immuno-histochimiques, ont permis d’exclure une différenciation synoviale au profit de caractéristiques épithéliales [8]. Il s’agit d’une tumeur rare, de pathogénie inconnue, représentant 7 à 8 % des tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse [1,4,9]. L’âge moyen au moment du diagnostic varie de 26 à 38 ans [1,5], avec des observations aux extrêmes de la vie [1]. Il existe une légère prédominance masculine [1,3]. Le SS se développe dans 80 à
96 90 % des cas aux dépens des extrémités [9]. Les atteintes thoraciques (8 %) sont variées et concernent le cœur, le poumon, le médiastin, l’œsophage, la plèvre et la paroi thoracique, comme celle rapportée dans notre observation, dans 1,5 % des cas [1,2,10]. Le SS de la paroi thoracique se présente comme une masse molle, de taille progressivement croissante sur plusieurs mois ou années [9—12], avec voussure de la paroi, lorsqu’elle se développe vers l’extérieur. Elle peut être asymptomatique [11] ou plus souvent être responsable d’une symptomatologie douloureuse thoracique, progressivement croissante, comme dans notre observation depuis plusieurs années [10,12]. Son développement intrathoracique est le plus souvent responsable d’une dyspnée ou une toux [10,12]. Nous rapportons ici une symptomatologie aiguë, conséquence d’une pneumopathie sur atélectasie partielle du poumon gauche au contact de la tumeur à extension endothoracique et de l’épanchement pleural. Le scanner thoracique retrouve classiquement une masse tissulaire pariétale bien délimitée et rehaussée après injection de produit de contraste. Il s’agit d’une prise de contraste hétérogène expliquée par la présence de plages hémorragiques et nécrotiques [5,13]. L’IRM est l’examen de choix, permettant de mieux évaluer l’hétérogénéité intratumorale et les extensions locorégionales [5,13]. Dans notre observation, les présentations tumorales TDM et IRM sont compatibles avec une grande hétérogénéité tumorale. Le SS de la paroi thoracique est rarement associé à un épanchement pleural liquidien et, à notre connaissance, un seul cas a été décrit auparavant [10]. Le diagnostic de certitude de SS repose sur l’analyse anatomopathologique, immuno-histochimique et cytogénétique du tissu tumoral. Il s’agit d’une tumeur de forme ovalaire ou arrondie, parfois multinodulaire, de diamètre très variable (0,6 à 28 cm), souvent bien délimitée et encapsulée. De couleur pâle, blanchâtre ou grisâtre, sa consistance est molle, ferme ou caoutchouteuse et elle est parsemée de foyers nécroticohémorragiques et kystiques, qui rendent compte de l’aspect radiologique hétérogène [5,12]. Il existe trois sous-types de SS [1,3—5] : • la forme monophasique, plus fréquente [5], est composée de cellules fusiformes à noyaux allongés, à cytoplasme légèrement basophile. Les espaces intercellulaires sont constitués d’un enchevêtrement de fibres collagènes. Ces caractéristiques étaient retrouvées chez notre patient ; • la forme biphasique associe des cellules épithéliales et des cellules fusiformes en proportions variables. Les cellules épithéliales ont un cytoplasme abondant, avec une architecture glandulaire ou papillaire [4,5] ; • la forme indifférenciée contient des cellules de petite taille, de forme ovalaire ou en fuseau, caractérisées par un cytoplasme peu abondant et un noyau dense [1,3,4]. Les SS expriment majoritairement les marqueurs épithéliaux (cytokératines et EMA), dans 60 % CD99 et dans 30 % des cas la protéine S100 [6], permettant d’écarter les principaux diagnostics différentiels (fibrosarcome, mésothéliome, léiomyosarcome, hémangiopéricytome ou une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques). Cette dernière éventualité diagnostique avait d’ailleurs été évoquée dans notre observation lors de la biopsie pulmonaire transthoracique initiale.
B.H. Mbatchou Ngahane et al. En identifiant par Fish ou RT-PCR la présence d’un transcrit de fusion spécifique SYT-SSX, résultat de la translocation t(X;18) (p11.2; q11.2), l’analyse cytogénétique des cellules tumorales confirme le diagnostic de SS [7]. Il s’agit d’une translocation entre le gène SYT du chromosome 18 et l’un des gènes homologues SSX 1, 2, 4 du chromosome X. Le transcrit SYT-SSX1 est le plus fréquent (deux tiers des cas), suivi de SYT-SSX2 (un tiers des cas), tandis que SSX4 est plus anecdotique [1,3]. Ces transcrits de fusion sont impliqués dans l’expression des cyclines A et D1, protéines clefs du cycle cellulaire [14]. La présence de SYT-SSX1 est d’ailleurs associée à une augmentation de la prolifération cellulaire, évaluée par la majoration de l’expression tumorale de Ki-67 [15]. En l’absence de sites métastatiques, l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix du SS, quelle que soit sa localisation anatomique [1,11]. Pour réduire les risques de récidives locorégionales, une résection chirurgicale élargie est impérative, parfois délabrante et alors associée à des gestes complémentaires de chirurgie plastique de reconstruction [12]. Dans notre observation, cette exigence carcinologique a impliqué une résection costale complétée d’une lobectomie. L’intérêt de la radiothérapie adjuvante est de permettre un meilleur contrôle local de la tumeur, d’autant plus que le SS est considéré comme un sarcome de grade modéré à élevé. Elle est indiquée lorsque la tumeur a un diamètre supérieur ou égal à 5 cm, quel que soit son site anatomique [1]. De nombreux auteurs ont démontré que le SS est une tumeur chimiosensible. Un traitement par ifosfamide et/ou doxorubicine constitue le traitement de première ligne chez les patients présentant les formes métastatiques, avec un taux de réponse de l’ordre de 50 % [1,5]. Dans les SS localisés au niveau des extrémités, la chimiothérapie adjuvante est indiquée pour les tumeurs de diamètre supérieur ou égal à 5 cm. Pour les autres localisations, notamment thoracique, aucune étude n’a permis de définir la place d’une chimiothérapie [1]. Le taux moyen de récidive locorégionale ou métastatique à deux ans des SS est de 50 %. Les sites métastatiques les plus fréquents sont les ganglions régionaux, le poumon, l’os et le foie. Un diamètre tumoral inférieur à 5 cm, un index mitotique faible (inférieur à dix mitoses pour dix champs au fort grossissement), un index de prolifération bas (Ki-67 < 10 %), l’absence de nécrose tumorale, l’absence de tumeur résiduelle après résection chirurgicale sont considérés comme des facteurs de meilleur pronostic [1,16]. La survie à cinq ans varie de 76 à 35 % et celle à dix ans de 63 à 10 %, en présence ou en absence de ces critères respectivement [1]. Le rôle du transcrit de fusion comme facteur pronostique n’est pas définitivement établi. Si de nombreuses études ont en effet rapporté que la présence de SYT-SSX1 était associée à un pronostic plus péjoratif que celle de SYT-SSX2 [17], des résultats plus récents ne le confirment pas [2]. Même si les SS biphasiques sont plus souvent associés au transcrit SYTSSX1 et les SS monophasiques au transcrit SYT-SSX2, les soustypes histologiques de SS ne constituent pas des facteurs pronostiques [17]. En stratifiant les SS en fonction de leur grade histologique, cette équipe a démontré qu’il s’agissait du facteur pronostique le plus important, indépendant du type histologique et du type de transcrit de fusion [2]. Le SS de la paroi thoracique est une tumeur maligne rare. Son diagnostic difficile requiert une analyse immuno-
Synovialosarcome et paroi thoracique histochimique et cytogénétique. La présence d’un transcrit de fusion SYT-SSX permet d’affirmer le diagnostic et semble impliquée dans la physiopathologie de cette tumeur. L’étude immuno-histochimique et l’analyse cytogénétique permettent de la distinguer des autres tumeurs mésenchymateuses. La chirurgie d’exérèse associée ou non à l’irradiation du lit tumoral constitue le traitement de référence des SS non métastatiques.
Conflit d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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