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Evaluation des pratiques professionnelles
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
E´valuation des pratiques professionnelles R499
R500
Impact à terme d’un cycle d’évaluation des pratiques professionnelles par audit clinique ciblé du dossier d’anesthésie
Évaluation des pratiques professionnelles : le passage à l’informatisation complète du dossier d’anesthésie est-il le garant d’une amélioration de l’indicateur qualité tenue du dossier d’anesthésie ?
N. Crumie`re*, C. Jeannin-Pe´quegnot, P. Koeberle´, C. Chazelet, L. Valentin, C. Sgro, K. Bachour, F. Lassauge, D. Laplaza, M. Adloff-Morel, E. Samain Pôle d’anesthésie-réanimation, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’impact a` moyen terme de l’EPP, rendue obligatoire pour tout me´decin, sur la pratique de soin est mal connu. Le but de cette e´tude prospective e´tait d’e´valuer l’impact a` 9 mois d’un cycle d’audit clinique cible´ sur la qualite´ du dossier anesthe´sique. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s information des me´decins de l’unite´ sur le principe et les modalite´s pratiques de l’EPP, 80 dossiers ont e´te´ soumis a` un premier audit cible´ selon les grilles d’e´valuation de´veloppe´e par le Colle`ge franc¸ais des anesthe´sistes-re´animateurs (Cfar ; tableau I ; disponible sur www.cfar.fr). Apre`s analyse collective, des recommandations ont e´te´ formule´es et pre´sente´es lors d’un staff me´dical. Un deuxie`me audit, re´alise´ par la meˆme e´quipe sur un nombre de dossier identique e´tait effectue´ 9 mois apre`s les recommandations. La comparaison des re´sultats de chaque crite`re de la grille entre les 2 audits a e´te´ effectue´e par test de khi-2. * P < 0,05 est conside´re´ significatif. Re´sultats.– Quatre-vingt dossiers d’anesthe´sie (40 pe´diatrie, 20 urologie, 20 gyne´cologie-obste´trique) ont e´te´ audite´s par 8 me´decins. Un dossier du 1er audit a e´te´ retire´ de l’analyse. Les re´sultats du premier audit sont donne´s dans le Tableau 1. En ce qui concerne le parame`tre « tracabilite´ des incidents », l’absence de notification ne permet pas de diffe´rentier une absence d’incident ou une absence de rapport. Le plan d’ame´lioration comportait les recommandations pour l’ensemble des crite`res. Les re´sultats du 2e audit sont donne´s dans le Tableau 1. Discussion.– Les crite`res qui ne demandent que peu de changement de pratique, tels que les donne´es d’identification, ont e´te´ nettement ame´liore´s par l’audit et les recommandations formule´es. En revanche, pour des parame`tres qui ne´cessitent un changement plus profond des pratiques, telle que la trace e´crite de la VPA ou la trac¸abilite´ du score de sortie de SSPI, l’impact de l’EPP paraıˆt tre`s modeste. Ceci montre que l’EPP de doit eˆtre associe´e a` d’autres me´thodes pour ame´liorer la qualite´ du dossier anesthe´sique. Tableau 1
Identification patient Identification me´decin Gestion traitement patient Synthe`se risque Conclusion anesthe´sique Visite pre´anesthe´sique Acce`s voies ae´riennes Accidents/incidents Score SSPI Prescription postop
Audit 1 (n = 79)
Audit 2 (n = 80)
P
53 82 82 73 90 42 67 0 73 64
91 97 98 98 98 44 83 2 54 99
< 0,001 0,003 0,003 0,6 0,9 0,7 0,2 0,2 0,03 < 0,001
Comparaison des 2 audits. 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.057
L. Soubiron*, J.-M. Pe´lardy, C. Gue´rin, B. Debaene Anesthésie-réanimation, CHU de Poitiers, Poitiers, France * Auteur correspondant. Introduction.– La tenue du dossier d’anesthe´sie (DA) (Ann Fr Anesth Re´anim 1998;18: 360–367) fait partie des indicateurs du projet Coordination pour la mesure de la performance et l’ame´lioration de la qualite´ hospitalie`re Compaqh avec l’enqueˆte IPAQH re´alise´e en 2007. Nous avons voulu voir si le passage a` l’informatisation comple`te du DA ame´liorait cet indicateur. Mate´riel et me´thodes.– Soixante dossiers d’anesthe´sie informatise´s (DI) de patients ope´re´s ont e´te´ tire´s au sort. Les 13 crite`res (CRT) analyse´s lors de l’enqueˆte IPAQH ont e´te´ recueillis et compare´s aux re´sultats obtenus en 2007 lors de cette enqueˆte qui comprenait 60 dossiers non informatise´s (DNI). Ces crite`res e´taient : (1) identification du patient sur toutes les pie`ces du dossier ; (2) identification du me´decin anesthe´siste sur le document trac¸ant la phase pre´anesthe´sique (PA) ; (3) trace e´crite de la visite PA ; (4) traitement habituel ou de l’absence de traitement ; (5) l’e´valuation du risque anesthe´sique ; (6) type d’anesthe´sie propose´ au patient ; (7) l’e´valuation des conditions d’abord des voies ae´riennes supe´rieures (VAS) en phase PA ; (8) identification du me´decin anesthe´siste (IMA) sur le document trac¸ant la phase peranesthe´sique (Pa) ; (9) technique d’abord des VAS en phase Pa ; (10) IMA sur le document trac¸ant la phase postinterventionnelle ; (11) autorisation de sortie du patient de SSPI signe´e par un anesthe´siste ; (12) trace e´crite des prescriptions en phase postanesthe´sique ; (13) incidents ou accidents pe´ri-anesthe´siques. L’analyse statistique a e´te´ faite a` l’aide du test de khi-2. Re´sultats.– Les re´sultats sont re´sume´s dans le tableau ci-dessous. Sept des 13 crite`res e´taient significativement moins bien renseigne´s, la qualite´ e´tant accrue pour 3 autres et non modifie´s pour les 3 derniers (DNI% vs DI % ; (2) 47 % vs 36 % ; (5) 88 % vs 91 % ; (7) 63 % vs 54 %). Discussion.– Cette e´tude a montre´ que l’informatisation du DA ne s’accompagne pas d’une ame´lioration de l’indicateur qualite´ tenue du DA. Ceci est lie´ a` des de´fauts de conception des DA informatise´s ne favorisant pas une trac¸abilite´ correcte des informations et a` l’appropriation difficile de l’outil informatique par les e´quipes d’anesthe´sie. Tableau CRT
DNI (%)
DI (%)
1 3 4 6 8 9 10 11
93 * 42 95 73 * 97 100 84 86
100 0 76 92 58 82 56 66
* * * * * *
S226
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
Tableau (Suite ) CRT
DNI (%)
DI (%)
12 13
38 * 40
95 0*
* p < 0,05.
R501
Titration par de la morphine en SSPI : évaluation des pratiques dans l’inter région Sud-Est E. Nouvellon*, F. Riboulet, P. Cuvillon, J. Ripart, J.-E. de La Coussaye Pôle anesthésie douleur urgence réanimation, GHU hôpital Carémeau, Nîmes, France * Auteur correspondant. Introduction.– La titration de la douleur par de la morphine (M) en SSPI est optimise´e par l’utilisation de protocoles (P) standardise´s (Ann Fr Anesth Re´anim 2004;51:973–85, Anesth 2002;96:17–23). Le but de cette e´tude est d’e´valuer les modalite´s de cette titration au sein des e´tablissements publics ou assimile´s de l’inter re´gion Sud-Est (France). Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective re´alise´e au moyen d’un questionnaire standardise´ par appel te´le´phonique au sein des SSPI de l’inter re´gion Sud-Est sur une pe´riode de 6 semaines (janvier–fe´vrier 2008). Le questionnaire comporte les informations sur la pre´sence ou non d’un P de titration, sur les modalite´s d’administration et de surveillance, sur la prise en charge des e´ve`nements inde´sirables et sur le personnel en charge aux heures diurnes de semaine. Sont exclus les centres pe´diatriques et obste´triques. Analyse statistique descriptive. Re´sultats.– E´tude multicentrique mene´e a` ce jour sur 10 de´partements administratifs. Sur 38 e´tablissements contacte´s, 36 ont re´pondu : 7 CHU, 27 CHG, 2 affilie´s. L’utilisation d’un « morphinique » est effective dans 35 des 36 e´tablissements. Sur les 35, 34 utilisent la M et 1 utilise le sufentanil (ou fentanyl). Sur les 34 utilisant la M, 58 % (n = 20) n’utilisent aucun P : « me´decin de´pendant ». Pour les centres avec P (14 sur 36), on note 1 CHU sur 7 (14 %) et 13 CHG sur 27 (48 %). Le P est : valide´ par un CLUD (28 % des cas), affiche´ en SSPI (5 %), consultable dans un cahier spe´cifique (57 %), re´e´value´ depuis la mise en place (0 %). L’administration de M par P est effectue´e :- par boli de 2 mg (5/14 centres), boli de 3 mg (3/14), boli adapte´s au poids (1/14), non renseigne´ (5/14). par intervalles de 5 min (5/14), 10 min (3/14), non renseigne´ (6/14).- adapte´e avec l’aˆge (5/14), limite´e a` une dose maximale de 10 mg (2/14), 15 mg (2/14), 20 mg (1/14). Pour les 36 centres, il existe un P : NVPO (55 %), re´tention urinaire (38 %), de´pression respiratoire (42 %). Pour ces centres, le nombre de poste en SSPI est en me´diane de 8 [min-max : 4–23] pour ratio personnel/poste de 4 [1–9]. Discussion.– La titration M est largement re´pandue dans l’inter re´gion SudEst. Peu de centres disposent d’un P. Ces P sont le plus souvent inadapte´s aux recommandations (Conf. Actualisation 1998, SFAR)
R502
EPP concernant la PCA en postopératoire : audit à partir du référentiel CFAR-SFAR-HAS A. Baumann*, C. Cornet, E. Cuignet-Royer, P.-M. Mertes Département d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy, hôpital Central, Nancy, France * Auteur correspondant. Introduction.– Les programmes d’EPP propose´s par le CFAR, construits a` partir des recommandations de la SFAR, sont vastes mais parfois difficiles a` mettre en œuvre. Nous avons extrait du Re´fe´rentiel de pratiques professionnelles CFARSFAR-HAS « Prise en charge de la douleur postope´ratoire (DPO) » e´dite´ en 2005 une grille d’audit et l’avons adapte´e, puis fait valider comme outil d’EPP par le CFAR. Mate´riel et me´thodes.– Mate´riel : tous les dossiers conse´cutifs des patients ope´re´s en re´gle´ et traite´s par PCA dans 6 services de chirurgie du CHU sur une pe´riode de 5 semaines. Me´thode : audit cible´ re´trospectif sur dossiers. Les crite`res e´tudie´s ont e´te´ de deux ordres : l’e´valuation de la structure (8 crite`res), et l’e´valuation de la pratique : analyse des dossiers selon une grille de 16 crite`res par une e´quipe de 9 MAR et 5 IADE dont 3 cadres.
Re´sultats.– E´valuation de la structure : un diagramme de surveillance incluant la trac¸abilite´ de la douleur a e´te´ diffuse´ dans le CHU en 2005. Le CLUDS a valide´ et diffuse´ en 2006 une plaquette d’information patient, une proce´dure PCA, une feuille de prescription postope´ratoire pre´remplie strandardise´e (PPPS) incluant la PCA, et a assure´ en 2005 une formation IDE a` la DPO (30 % des effectifs forme´s). Il n’existe pas dans le CHU d’e´quipe structure´e autour de la prise en charge de la DPO. E´valuation des pratiques : 159 dossiers analyse´s sur 176 patients traite´s (88 %). Crite`res les mieux suivis : administration d’antalgiques en perope´ratoire (95 %), re´daction correcte de la prescription initiale de la PCA (86 %), trace de la consommation par PCA (89 %). Crite`res remplis dans 50 a` 80 % des cas : trace de l’information du patient sur la PCA dans le dossier d’anesthe´sie (59 %), trace de la mesure de la DPO dans le dossier (73 %), utilisation de la PPPS (59 %), prescription anticipe´e de l’adaptation de la PCA (56 %) et du traitement des effets inde´sirables (54 %). Crite`res en e´chec : trace de la mesure de la douleur a` la mobilisation (9 %) et trace de l’adaptation de la PCA par l’IDE (15 %). Discussion.– La prescription anticipe´e de l’adaptation de la PCA et du traitement des effets inde´sirables est influence´e de fac¸on statistiquement significative par l’utilisation de la PPPS. La pre´cision de la mesure de la douleur au repos et de la douleur a` la mobilisation est influence´e de fac¸on significative par l’utilisation du diagramme de surveillance. L’administration par l’IDE de l’adaptation de la PCA et du traitement des effets inde´sirables est influence´e de fac¸on significative par l’utilisation du diagramme de surveillance. Il existe une relation significative entre la surveillance des effets inde´sirables et l’administration du traitement des effets inde´sirables. L’audit a permis a` une e´quipe me´dicale et parame´dicale d’initier une EPP, de la faire valider par le CFAR, et de de´gager pour la pratique des projets d’actions continues : e´laboration d’un poster et d’un guide de poche sur la manipulation des PCA, et formation de 3 « conseillers PCA » par service (cadre et IDE) avec mission de re´percuter leur formation et d’aider leurs colle`gues dans l’usage de la machine. Re´fe´rences [1] Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:292–8. [2] Anesth Analg. 2005;101:S44–61.
R503
Intubation difficile : une thématique pour l’évaluation des pratiques professionnelles M.-A. Mnif*, M.-C. Borel, S. Cartier, B. Ben Samida, F. Fillatre, B. Dureuil Département d’anesthésie-réanimation, Rouen University Hospital, Rouen, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’intubation orotrache´ale difficile(IOTD), compte tenu de son caracte`re parfois non pre´vu, reste un sujet de pre´occupation majeure en anesthe´sie re´animation. Dans les suites de la re´actualisation de la confe´rence d’experts de la SFAR (2006), il nous est apparu ne´cessaire d’e´valuer la strate´gie de la prise en charge d’une IOTD pre´vue ou non au sein de notre service. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective sur 9 mois (juillet 2007–fe´vrier 2008). Inclusion de l’ensemble des IOTD pre´vues ou non, ne´cessitant la mise en œuvre du chariot d’IOTD d’un secteur d’anesthe´sie polyvalent comprenant des blocs ope´ratoires de neurochirurgie, d’orthope´die, de chirurgie vasculaire et thoracique et d’urgences. Recueil prospectif sur une fiche spe´cifique des e´le´ments impliquant le diagnostic d’IOTD, des techniques utilise´es, de leur strate´gie d’emploi ainsi que du secteur de prise en charge du patient. Re´sultats.– Quatre-vingt-sept (1,8 %) patients pre´sentant une IOTD ont e´te´ inclus (Tableau 1) pour 4805 patients pris en charge par une AG avec mise en place d’une sonde d’intubation. Parmi eux, 25 (28,7 %) patients n’avaient pas e´te´ conside´re´s comme difficile a` intuber lors de la consultation pre´anesthe´sique. Devant une IOTD pre´vue, le moyen technique le plus utilise´ en 1re intention e´tait le nasofibroscope (fibro) 27 (43,5 %) cas, le masque larynge´ Fastrack1 (Fast) dans 24 (38,7 %) cas, le long mandrin be´quille´ type Eschman1 (Esch) dans 13 (21 %) cas, puis la lame droite de Miller1 dans 8 (12 %) cas, et enfin la vide´olaryngoscopie par Glidescope1 (Glid) dans 7(11 %) cas. Le taux d’e´chec de l’utilisation de ces diffe´rents moyens par ordre croissant e´tait de 3,7 % pour le fibro, de 12,5 % pour la lame droite, de 14,3 % pour le Glid, de 15,4 % pour le Esch et de 25 % pour le Fast. Devant une IOTD non pre´vue, le moyen technique le plus utilise´ en premier lieu e´tait le Fast dans 14 (56 %) des cas, puis le Esch
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
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dans 9 (36 %) cas, la lame droite dans 4 (16 %) cas et enfin le fibro dans 1 (4 %) cas. Le taux d’e´chec le plus faible e´tait rencontre´ avec le Esch 11,1 %, puis avec le Fast 14,3 % et enfin avec la lame droite 50 %. Un patient a du eˆtre trache´otomise´ en urgence. Discussion.– Nos re´sultats montrent des strate´gies de gestion des situations d’IOTD globalement conformes aux recommandations de la SFAR. Cette e´tude met en e´vidence un taux d’e´chec de la mise en place des dispositifs e´leve´, qui peut eˆtre explique´ partiellement par le caracte`re universitaire de l’e´tablissement impliquant de nombreux personnels en formation. Il paraıˆt impe´ratif de renforcer les possibilite´s d’apprentissage des techniques d’IOTD.
R505
Tableau 1. Incidence des IOTD selon le type de la chirurgie
Introduction.– L’e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) a pour but l’ame´lioration continue de la qualite´ des soins et du service rendu aux patients par les professionnelles de sante´ (HAS Mars 2007). Dans ce cadre nous avons re´alise´ entre juin 2007 et juin 2008 une EPP sur la pertinence des modalite´s de prescription de l’antibiothe´rapie en chirurgie orthope´dique sur prothe`ses (hanche et genou) dans un e´tablissement ou` sont mises en place annuellement 600 prothe`ses de hanches (PTH) et 300 prothe`ses de genou (PTG). Malgre´ toutes les pre´cautions usuelles, l’infection sur prothe`se reste un proble`me fre´quent (1 a` 3 %) et grave. L’objectif de ce travail a e´te´ d’ame´liorer nos pratiques en matie`re d’antibiothe´rapie lors des infections sur prothe`ses. Mate´riel et me´thodes.– La me´thodologie de l’e´tude est celle recommande´e par ` partir de re´fe´rences professionnelles (confe´rences de consensus : l’HAS. A « Les infections bacte´riennes oste´oarticulaires SPILF 2001 », «Antibiogard », « Comment ame´liorer la qualite´ de l’antibiothe´rapie en e´tablissement de sante´ SPILF 2002 », nous avons re´alise´ deux audits cliniques cible´s (ACC) : ( i) ACC organisationnel sur la pratique de l’antibiothe´rapie a e´te´ re´alise´ a` l’aide d’une grille de 20 crite`res adresse´e aux diffe´rents acteurs (anesthe´sistes, chirurgiens, pharmacien, infirmie`re hygie´niste, cadre infirmier) ; (ii) ACC de dossiers sur les modalite´s et les pertinences de prescription des antibiotiques. Le signalement des infections oste´oarticulaires mis en place lors de la certification V1 de l’e´tablissement nous a permis de collecter 23 dossiers d’infections sur prothe`ses (anne´e 2006). L’exhaustivite´ de notre cohorte a e´te´ valide´e par l’analyse des donne´es du PMSI. Une grille de 43 crite`res (cliniques, biologiques et the´rapeutiques) accompagne´e d’un guide d’utilisation a e´te´ valide´e en re´union EPP et remplie anonymement pour chacun des 23 dossiers. La pertinence de l’antibiothe´rapie (nature, posologie, dure´e) a e´te´ juge´e par un expert re´fe´rent en antibiothe´rapie. Re´sultats.– L’analyse des re´sultats de l’ACC organisationnel a identifie´ des points positifs : surveillance de la consommation des antibiotiques (pharmacie) et surveillance des BMR (2 dossiers sur 23) et des points ne´gatifs : absence d’ordonnance nominative, absence de protocole e´crit, absence de traces de la re´flexion be´ne´fices risques dans le dossier patient. Les re´sultats de l’ACC de dossiers jugent l’antibiothe´rapie pertinente dans 86 % des cas ; par contre la rifampicine paraıˆt sous utilise´e (25 %) ; de meˆme pour les dosages se´riques d’antibiotiques (25 %). Discussion.– Apre`s la de´marche de re´flexion, d’audits et d’analyse des re´sultats, nous avons propose´ des recommandations pour les praticiens ainsi qu’un protocole d’aide a` la prescription dans les infections oste´oarticulaires, valide´ par le CLIN de notre e´tablissement. Nous pre´parons aujourd’hui un nouvel audit de dossiers afin de mesurer l’impact des diffe´rentes mesures propose´es. L’identification d’indicateurs, telle la consommation d’antibiotiques (rifampicine), pourrait constituer un e´le´ment simple de suivi des bonnes pratiques cliniques.
Type de chirurgie (chir.) N total = 87 patients
Nombre des IOTD N(%)
Nombre des IOTD non pre´vues/IOTD pre´vues N(%)
Orthope´die Chir. vasculaire Neurochir. et Ophtalmo Chir. digestive et urologie Chir. maxillofaciale ou ORL
37 (42,5 %) 25 (28,7 %) 9 (10,3 %) 8 (9,1 %) 8 (9,1 %)
9 (24,3 %) 13 (52 %) 1 (11,12 %) 2 (25 %) 0 (0 %)
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Résultat d’une évaluation des pratiques professionnelles sur l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons dans un service de chirurgie R. Fuziera,*, A.-S. Richeza, J.-P. Mague`sa, E. Dupuisb, B. Bellonc, J.-M. Se´nardd a Pôle anesthésie-réanimation, service d’orthopédie ; b Pôle digestif, CHU Purpan ; c Pôle pharmacie ; d Service de pharmacologie clinique, CHU de Toulouse, Toulouse, France * Auteur correspondant. Introduction.– De nombreux travaux ont souligne´ la fre´quence des de´rives entre la prescription des inhibiteurs de la pompe a` protons (IPP) dans la pre´vention de l’ulce`re de stress ou des gastralgies sous AINS, et les recommandations de ` partir l’Afssaps. De telles de´rives ont e´te´ constate´es dans notre e´tablissement. A de ces constatations, nous avons mis en place une e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) visant a` ame´liorer la qualite´ des prescriptions de ces me´dicaments dans le service de chirurgie orthope´dique. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord de la commission EPP de notre e´tablissement, un protocole de prescription des IPP oraux et intraveineux, e´labore´ a` partir des recommandations de l’Afssaps et en concertation avec les services de gastrologie, de pharmarcologie et la pharmacie, a e´te´ pre´sente´ et valide´ par l’ensemble du personnel me´dical et parame´dical du service. La prescription d’IPP ne´cessitait la pre´sence de facteurs de risque identifie´s et l’utilisation d’AINS dans le cadre de l’analge´sie postope´ratoire e´tait limite´e a` 3 jours conse´cutifs, sauf prescription contraire. La voie orale e´tait privile´gie´e en premie`re intention pour les IPP. La consommation mensuelle des IPP et l’incidence d’effets inde´sirables graves digestifs (recours a` l’endoscopie) e´taient analyse´es et compare´es a` l’anne´e pre´ce´dant la mise en place de l’EPP. Dix mois apre`s le de´but, 20 dossiers tire´s au sort e´taient analyse´s par une personne exte´rieure au service, afin de ve´rifier la pertinence des prescriptions par rapport au protocole. Les donne´es sont exprime´es en dose journalie`re de´livre´e (DDD). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne DS. Re´sultats.– Un an apre`s la mise en place de l’EPP, la consommation orale des IPP dans le service a diminue´ de 35,5 % (901 211 vs 581 235 DDD, avant vs apre`s de´but EPP, p < 0,05). Une meˆme tendance e´tait note´e pour la consommation des IPP intraveineux (40 23 vs 22 26, p = 0,06). Durant la meˆme pe´riode, l’incidence des endoscopies digestives e´tait comparable. L’analyse des 20 dossiers tire´s au sort montrait une ade´quation de la prescription avec le protocole dans 85 % des cas (dure´e de de´livrance supe´rieure dans 2 cas, absence d’IPP malgre´ le facteur de risque dans 1 cas). Discussion.– Ce travail confirme l’inte´reˆt des EPP pour l’ame´lioration du service rendu au patient. En effet, la mise en route d’un protocole base´ sur des crite`res pre´cis a permis de diminuer les consommations d’IPP (diminution des couˆts, des effets inde´sirables et des interactions me´dicamenteuses), sans augmenter l’incidence d’effets inde´sirables. Une implication de l’ensemble du personnel soignant est cependant indispensable pour atteindre de tels re´sultats.
Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : pertinence des modalités de prescription de l’antibiothérapie dans les infections sur prothèses en orthopédie. H. Le Guena,*, S. Paumierb, J.-J. Pinsona, P. Lecouteurb, S. Duchonc, E. Rousseaud, V. Marxe a Anesthésie ; b Chirurgie Orthopédique ; c IDE Hygièniste ; d Pharmacie ; e Ingénieur qualité, polyclinique de l’ Atlantique, Saint-Herblain, France * Auteur correspondant.
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Durée du jeûne préopératoire : évaluation des pratiques professionnelles T. Riahi*, S. Roullet, C. Degryse, P. Revel, F. Masson, F. Sztark Service anesthésie réanimation-1, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France * Auteur correspondant. Introduction.– La principale conse´quence du non-respect des re`gles du jeuˆne pre´ope´ratoire est le risque d’inhalation du contenu gastrique et sa conse´quence majeure, le syndrome de Mendelson. Cependant, le jeuˆne pre´ope´ratoire prolonge´ peut eˆtre responsable de modifications me´taboliques a` type d’hypoglyce´mie ou d’insulinore´sistance postope´ratoire, de perturbations vole´miques essentiellement chez le nourrisson et d’un certain degre´ d’inconfort
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
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chez les patients [1]. Dans le cas d’une chirurgie re´gle´e, les recommandations nord-ame´ricaines et scandinaves permettent la prise de liquide clair jusqu’a` deux heures avant une anesthe´sie et six heures pour les solides [2]. Nos pratiques quotidiennes sont souvent excessives. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer les pratiques du jeuˆne pre´ope´ratoire en chirurgie re´gle´e dans un centre hospitalo-universitaire. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s information, les donne´es de 300 patients conse´cutifs ont e´te´ recueillies de fac¸on prospective en chirurgie urologique, vasculaire, digestive et orthope´dique. En pre´ope´ratoire, e´taient releve´s : l’aˆge, le poids, la taille, les signes fonctionnels d’hypoglyce´mie, la dure´e du jeuˆne pre´vue et la dure´e re´elle, la glyce´mie a` l’induction (T0). La glyce´mie e´tait e´galement mesure´e en fin d’intervention (T1). Les re´sultats sont exprime´s en me´diane (extreˆmes) ou en pourcentage. Une corre´lation entre la dure´e du jeuˆne pre´ope´ratoire et la glyce´mie a e´te´ recherche´e. Re´sultats.– Les dure´es de jeuˆne pre´vue et re´elle e´taient identiques : 14 heures (7–26) pour les solides et 13 heures (2–26) pour les liquides. Ces dure´es de jeuˆne pour les solides e´taient significativement mais peu diffe´rentes en fonction du type d’intervention : 13 heures (11–19) pour la chirurgie digestive, 15 heures (7–24) pour l’orthope´die, 14 heures (9–21) pour l’urologie et 14 heures (7–26) pour la chirurgie vasculaire pe´riphe´rique. Les signes fonctionnels les plus fre´quents e´taient la soif (27 %) et la faim (21 %). Les autres signes moins spe´cifiques e´taient plus rares (asthe´nie (10 %), ce´phale´e (6 %), vertiges (0,3 %)). La glyce´mie me´diane e´tait de 1,0 g/l (0,7–2,9) a` T0 et de 1,1 g/l (0,6– 3,5) a` T1. Un seul patient avait une glyce´mie < 0,6 g/l (sans signe fonctionnel) a` T1 et aucun a` T0. Il n’existait pas de relation statistiquement significative entre la dure´e de jeuˆne et la glyce´mie a` T0 ou T1. Discussion.– La notion de jeuˆne pre´ope´ratoire prolonge´, synonyme au de´part de se´curite´ accrue, est actuellement remise en question ; plusieurs socie´te´s savantes ont ainsi propose´ de nouvelles recommandations re´duisant a` moins de six heures le jeuˆne pour les solides. Malgre´ ces recommandations, de nombreuses enqueˆtes dans les pays concerne´s ont mis en e´vidence des dure´es de jeuˆne pre´ope´ratoire trop prolonge´es [3]. C’est le cas dans notre enqueˆte. Meˆme si les conse´quences apparentes, en termes d’hypoglyce´mie, semblent rares, nos pratiques peuvent eˆtre ame´liore´es afin de diminuer cette dure´e de jeuˆne et d’ame´liorer le confort du patient, voire la re´habilitation postope´ratoire. Re´fe´rences [1] Best Pract Res Anaesthesiol 2006;20:429–436. [2] Acta Anasthesiol Scan 2005;49:1041–1047. [3] Acta Anasthesiol Scan 2006;50:1152–1160.
Introduction.– La pe´riode pe´rianesthe´sique e´quivaut a` une e´preuve d’effort. Plusieurs e´tudes ont montre´ qu’en pe´riope´ratoire la stabilite´ he´modynamique, l’oxyge´nation optimale et le respect de la normothermie permettent une diminution de la consommation d’oxyge`ne. Dans ce contexte, nous avons recueilli de novembre 2005 a` fe´vrier 2007 les donne´es cliniques paracliniques et biologiques d’une cohorte (RIABO) de plus de 2000 patients afin de re´aliser un e´tat des lieux des e´pisodes d’instabilite´s he´modynamiques, de de´saturation en per- et en postope´ratoire, d’hypothermie et d’hyperglyce´mie postope´ratoire. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du CCPPRB et recueil du consentement e´claire´, 1890 patients de plus de 40 ans ope´re´s de chirurgie re´gle´e non cardiaque ` chaque patient un cahier de recueil a e´te´ ont e´te´ e´tudie´s prospectivement. A attribue´, permettant la saisie de 215 items cliniques, paracliniques et biologiques. Tous les patients ont be´ne´ficie´ d’un monitorage standard (e´lectrocardioscope, pression arte´rielle non invasive, saturation en oxyge`ne) en per- et en postope´ratoire. L’ensemble des e´ve`nements monitore´s a e´te´ recueilli en continu et de fac¸on informatise´e. En postope´ratoire imme´diat, nous avons recueilli e´galement la tempe´rature et la glyce´mie capillaire Re´sultats.– La dure´e moyenne d’intervention est de 2,4 heures. Les e´pisodes recueillis sont pre´sente´s dans le Tableau 1 et exprime´s en minutes (ou secondes) par heure d’intervention. Nous avons exprime´ la glyce´mie et la tempe´rature d’arrive´e en SSPI en pourcentage de patients n’ayant pas une tempe´rature > 36 8C et une glyce´mie capillaire > 1,2 g/l. Trente-cinq pour cent ont une glyce´mie > 1,20 g/l dont 6,3 % > 1,80 g/l ; 29 % ont une tempe´rature < 36 8C, dont 14 % < 35,5 8C Discussion.– De nombreux travaux de´montrent qu’une prise en charge pe´riope´ratoire inadapte´e de l’he´modynamique du patient, de sa tempe´rature ou de son e´quilibre glyce´mique est lie´e a` une forte augmentation de sa morbimortalite´. Notre de´marche qualitative via cette e´tude prospective nous a permis de re´aliser, dans un premier temps, un e´tat des lieux de notre prise en charge durant la pe´riode anesthe´sique. L’informatisation des donne´es et leur enregistrement continu nous permettent d’avoir une vision re´elle de la situation. Force est de constater que nos patients pre´sentent de nombreux e´pisodes d’hypotension, de tachycardie et d’hypoxie en pe´riope´ratoire. Le respect de la tempe´rature et de la glyce´mie n’est e´galement pas parfait. Nous e´tudions actuellement le retentissement de ces e´ve`nements sur la morbimortalite´ associe´e. Il nous faut maintenant optimiser nos pratiques et re´e´valuer ulte´rieurement l’impact de ces changements sur la qualite´ de notre prise en charge.
R507
Tableau 1. Recueil des e´pisodes pe´riope´ratoires
Évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge hémodynamique périopératoire, le respect de la normothermie et de la normoglycémie : intérêt du recueil continu et informatisé des données périopératoires a,
a
b
a
Y. Coignet *, M. Meyer , R. Cailliod , C. Girard a Département d’anesthésie réanimation Bocage ; d’informatique médicale, CHU de Dijon, Dijon, France * Auteur correspondant.
b
Département
Dure´e (minute/ heure)
TAs > 180 mmHg
TAs < 90 mmHg
FC > 70/min
SpO2 < 95 %
SpO2 < 90 %
2,5 min 1,6
8,1 min 2,3
27,4 min 5,6
2,2 min 1,1
40 sec 0,5
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
E´valuation des pratiques professionnelles R499
R500
Impact à terme d’un cycle d’évaluation des pratiques professionnelles par audit clinique ciblé du dossier d’anesthésie
Évaluation des pratiques professionnelles : le passage à l’informatisation complète du dossier d’anesthésie est-il le garant d’une amélioration de l’indicateur qualité tenue du dossier d’anesthésie ?
N. Crumie`re*, C. Jeannin-Pe´quegnot, P. Koeberle´, C. Chazelet, L. Valentin, C. Sgro, K. Bachour, F. Lassauge, D. Laplaza, M. Adloff-Morel, E. Samain Pôle d’anesthésie-réanimation, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’impact a` moyen terme de l’EPP, rendue obligatoire pour tout me´decin, sur la pratique de soin est mal connu. Le but de cette e´tude prospective e´tait d’e´valuer l’impact a` 9 mois d’un cycle d’audit clinique cible´ sur la qualite´ du dossier anesthe´sique. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s information des me´decins de l’unite´ sur le principe et les modalite´s pratiques de l’EPP, 80 dossiers ont e´te´ soumis a` un premier audit cible´ selon les grilles d’e´valuation de´veloppe´e par le Colle`ge franc¸ais des anesthe´sistes-re´animateurs (Cfar ; tableau I ; disponible sur www.cfar.fr). Apre`s analyse collective, des recommandations ont e´te´ formule´es et pre´sente´es lors d’un staff me´dical. Un deuxie`me audit, re´alise´ par la meˆme e´quipe sur un nombre de dossier identique e´tait effectue´ 9 mois apre`s les recommandations. La comparaison des re´sultats de chaque crite`re de la grille entre les 2 audits a e´te´ effectue´e par test de khi-2. * P < 0,05 est conside´re´ significatif. Re´sultats.– Quatre-vingt dossiers d’anesthe´sie (40 pe´diatrie, 20 urologie, 20 gyne´cologie-obste´trique) ont e´te´ audite´s par 8 me´decins. Un dossier du 1er audit a e´te´ retire´ de l’analyse. Les re´sultats du premier audit sont donne´s dans le Tableau 1. En ce qui concerne le parame`tre « tracabilite´ des incidents », l’absence de notification ne permet pas de diffe´rentier une absence d’incident ou une absence de rapport. Le plan d’ame´lioration comportait les recommandations pour l’ensemble des crite`res. Les re´sultats du 2e audit sont donne´s dans le Tableau 1. Discussion.– Les crite`res qui ne demandent que peu de changement de pratique, tels que les donne´es d’identification, ont e´te´ nettement ame´liore´s par l’audit et les recommandations formule´es. En revanche, pour des parame`tres qui ne´cessitent un changement plus profond des pratiques, telle que la trace e´crite de la VPA ou la trac¸abilite´ du score de sortie de SSPI, l’impact de l’EPP paraıˆt tre`s modeste. Ceci montre que l’EPP de doit eˆtre associe´e a` d’autres me´thodes pour ame´liorer la qualite´ du dossier anesthe´sique. Tableau 1
Identification patient Identification me´decin Gestion traitement patient Synthe`se risque Conclusion anesthe´sique Visite pre´anesthe´sique Acce`s voies ae´riennes Accidents/incidents Score SSPI Prescription postop
Audit 1 (n = 79)
Audit 2 (n = 80)
P
53 82 82 73 90 42 67 0 73 64
91 97 98 98 98 44 83 2 54 99
< 0,001 0,003 0,003 0,6 0,9 0,7 0,2 0,2 0,03 < 0,001
Comparaison des 2 audits. 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.057
L. Soubiron*, J.-M. Pe´lardy, C. Gue´rin, B. Debaene Anesthésie-réanimation, CHU de Poitiers, Poitiers, France * Auteur correspondant. Introduction.– La tenue du dossier d’anesthe´sie (DA) (Ann Fr Anesth Re´anim 1998;18: 360–367) fait partie des indicateurs du projet Coordination pour la mesure de la performance et l’ame´lioration de la qualite´ hospitalie`re Compaqh avec l’enqueˆte IPAQH re´alise´e en 2007. Nous avons voulu voir si le passage a` l’informatisation comple`te du DA ame´liorait cet indicateur. Mate´riel et me´thodes.– Soixante dossiers d’anesthe´sie informatise´s (DI) de patients ope´re´s ont e´te´ tire´s au sort. Les 13 crite`res (CRT) analyse´s lors de l’enqueˆte IPAQH ont e´te´ recueillis et compare´s aux re´sultats obtenus en 2007 lors de cette enqueˆte qui comprenait 60 dossiers non informatise´s (DNI). Ces crite`res e´taient : (1) identification du patient sur toutes les pie`ces du dossier ; (2) identification du me´decin anesthe´siste sur le document trac¸ant la phase pre´anesthe´sique (PA) ; (3) trace e´crite de la visite PA ; (4) traitement habituel ou de l’absence de traitement ; (5) l’e´valuation du risque anesthe´sique ; (6) type d’anesthe´sie propose´ au patient ; (7) l’e´valuation des conditions d’abord des voies ae´riennes supe´rieures (VAS) en phase PA ; (8) identification du me´decin anesthe´siste (IMA) sur le document trac¸ant la phase peranesthe´sique (Pa) ; (9) technique d’abord des VAS en phase Pa ; (10) IMA sur le document trac¸ant la phase postinterventionnelle ; (11) autorisation de sortie du patient de SSPI signe´e par un anesthe´siste ; (12) trace e´crite des prescriptions en phase postanesthe´sique ; (13) incidents ou accidents pe´ri-anesthe´siques. L’analyse statistique a e´te´ faite a` l’aide du test de khi-2. Re´sultats.– Les re´sultats sont re´sume´s dans le tableau ci-dessous. Sept des 13 crite`res e´taient significativement moins bien renseigne´s, la qualite´ e´tant accrue pour 3 autres et non modifie´s pour les 3 derniers (DNI% vs DI % ; (2) 47 % vs 36 % ; (5) 88 % vs 91 % ; (7) 63 % vs 54 %). Discussion.– Cette e´tude a montre´ que l’informatisation du DA ne s’accompagne pas d’une ame´lioration de l’indicateur qualite´ tenue du DA. Ceci est lie´ a` des de´fauts de conception des DA informatise´s ne favorisant pas une trac¸abilite´ correcte des informations et a` l’appropriation difficile de l’outil informatique par les e´quipes d’anesthe´sie. Tableau CRT
DNI (%)
DI (%)
1 3 4 6 8 9 10 11
93 * 42 95 73 * 97 100 84 86
100 0 76 92 58 82 56 66
* * * * * *
S226
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
Tableau (Suite ) CRT
DNI (%)
DI (%)
12 13
38 * 40
95 0*
* p < 0,05.
R501
Titration par de la morphine en SSPI : évaluation des pratiques dans l’inter région Sud-Est E. Nouvellon*, F. Riboulet, P. Cuvillon, J. Ripart, J.-E. de La Coussaye Pôle anesthésie douleur urgence réanimation, GHU hôpital Carémeau, Nîmes, France * Auteur correspondant. Introduction.– La titration de la douleur par de la morphine (M) en SSPI est optimise´e par l’utilisation de protocoles (P) standardise´s (Ann Fr Anesth Re´anim 2004;51:973–85, Anesth 2002;96:17–23). Le but de cette e´tude est d’e´valuer les modalite´s de cette titration au sein des e´tablissements publics ou assimile´s de l’inter re´gion Sud-Est (France). Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective re´alise´e au moyen d’un questionnaire standardise´ par appel te´le´phonique au sein des SSPI de l’inter re´gion Sud-Est sur une pe´riode de 6 semaines (janvier–fe´vrier 2008). Le questionnaire comporte les informations sur la pre´sence ou non d’un P de titration, sur les modalite´s d’administration et de surveillance, sur la prise en charge des e´ve`nements inde´sirables et sur le personnel en charge aux heures diurnes de semaine. Sont exclus les centres pe´diatriques et obste´triques. Analyse statistique descriptive. Re´sultats.– E´tude multicentrique mene´e a` ce jour sur 10 de´partements administratifs. Sur 38 e´tablissements contacte´s, 36 ont re´pondu : 7 CHU, 27 CHG, 2 affilie´s. L’utilisation d’un « morphinique » est effective dans 35 des 36 e´tablissements. Sur les 35, 34 utilisent la M et 1 utilise le sufentanil (ou fentanyl). Sur les 34 utilisant la M, 58 % (n = 20) n’utilisent aucun P : « me´decin de´pendant ». Pour les centres avec P (14 sur 36), on note 1 CHU sur 7 (14 %) et 13 CHG sur 27 (48 %). Le P est : valide´ par un CLUD (28 % des cas), affiche´ en SSPI (5 %), consultable dans un cahier spe´cifique (57 %), re´e´value´ depuis la mise en place (0 %). L’administration de M par P est effectue´e :- par boli de 2 mg (5/14 centres), boli de 3 mg (3/14), boli adapte´s au poids (1/14), non renseigne´ (5/14). par intervalles de 5 min (5/14), 10 min (3/14), non renseigne´ (6/14).- adapte´e avec l’aˆge (5/14), limite´e a` une dose maximale de 10 mg (2/14), 15 mg (2/14), 20 mg (1/14). Pour les 36 centres, il existe un P : NVPO (55 %), re´tention urinaire (38 %), de´pression respiratoire (42 %). Pour ces centres, le nombre de poste en SSPI est en me´diane de 8 [min-max : 4–23] pour ratio personnel/poste de 4 [1–9]. Discussion.– La titration M est largement re´pandue dans l’inter re´gion SudEst. Peu de centres disposent d’un P. Ces P sont le plus souvent inadapte´s aux recommandations (Conf. Actualisation 1998, SFAR)
R502
EPP concernant la PCA en postopératoire : audit à partir du référentiel CFAR-SFAR-HAS A. Baumann*, C. Cornet, E. Cuignet-Royer, P.-M. Mertes Département d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy, hôpital Central, Nancy, France * Auteur correspondant. Introduction.– Les programmes d’EPP propose´s par le CFAR, construits a` partir des recommandations de la SFAR, sont vastes mais parfois difficiles a` mettre en œuvre. Nous avons extrait du Re´fe´rentiel de pratiques professionnelles CFARSFAR-HAS « Prise en charge de la douleur postope´ratoire (DPO) » e´dite´ en 2005 une grille d’audit et l’avons adapte´e, puis fait valider comme outil d’EPP par le CFAR. Mate´riel et me´thodes.– Mate´riel : tous les dossiers conse´cutifs des patients ope´re´s en re´gle´ et traite´s par PCA dans 6 services de chirurgie du CHU sur une pe´riode de 5 semaines. Me´thode : audit cible´ re´trospectif sur dossiers. Les crite`res e´tudie´s ont e´te´ de deux ordres : l’e´valuation de la structure (8 crite`res), et l’e´valuation de la pratique : analyse des dossiers selon une grille de 16 crite`res par une e´quipe de 9 MAR et 5 IADE dont 3 cadres.
Re´sultats.– E´valuation de la structure : un diagramme de surveillance incluant la trac¸abilite´ de la douleur a e´te´ diffuse´ dans le CHU en 2005. Le CLUDS a valide´ et diffuse´ en 2006 une plaquette d’information patient, une proce´dure PCA, une feuille de prescription postope´ratoire pre´remplie strandardise´e (PPPS) incluant la PCA, et a assure´ en 2005 une formation IDE a` la DPO (30 % des effectifs forme´s). Il n’existe pas dans le CHU d’e´quipe structure´e autour de la prise en charge de la DPO. E´valuation des pratiques : 159 dossiers analyse´s sur 176 patients traite´s (88 %). Crite`res les mieux suivis : administration d’antalgiques en perope´ratoire (95 %), re´daction correcte de la prescription initiale de la PCA (86 %), trace de la consommation par PCA (89 %). Crite`res remplis dans 50 a` 80 % des cas : trace de l’information du patient sur la PCA dans le dossier d’anesthe´sie (59 %), trace de la mesure de la DPO dans le dossier (73 %), utilisation de la PPPS (59 %), prescription anticipe´e de l’adaptation de la PCA (56 %) et du traitement des effets inde´sirables (54 %). Crite`res en e´chec : trace de la mesure de la douleur a` la mobilisation (9 %) et trace de l’adaptation de la PCA par l’IDE (15 %). Discussion.– La prescription anticipe´e de l’adaptation de la PCA et du traitement des effets inde´sirables est influence´e de fac¸on statistiquement significative par l’utilisation de la PPPS. La pre´cision de la mesure de la douleur au repos et de la douleur a` la mobilisation est influence´e de fac¸on significative par l’utilisation du diagramme de surveillance. L’administration par l’IDE de l’adaptation de la PCA et du traitement des effets inde´sirables est influence´e de fac¸on significative par l’utilisation du diagramme de surveillance. Il existe une relation significative entre la surveillance des effets inde´sirables et l’administration du traitement des effets inde´sirables. L’audit a permis a` une e´quipe me´dicale et parame´dicale d’initier une EPP, de la faire valider par le CFAR, et de de´gager pour la pratique des projets d’actions continues : e´laboration d’un poster et d’un guide de poche sur la manipulation des PCA, et formation de 3 « conseillers PCA » par service (cadre et IDE) avec mission de re´percuter leur formation et d’aider leurs colle`gues dans l’usage de la machine. Re´fe´rences [1] Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:292–8. [2] Anesth Analg. 2005;101:S44–61.
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Intubation difficile : une thématique pour l’évaluation des pratiques professionnelles M.-A. Mnif*, M.-C. Borel, S. Cartier, B. Ben Samida, F. Fillatre, B. Dureuil Département d’anesthésie-réanimation, Rouen University Hospital, Rouen, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’intubation orotrache´ale difficile(IOTD), compte tenu de son caracte`re parfois non pre´vu, reste un sujet de pre´occupation majeure en anesthe´sie re´animation. Dans les suites de la re´actualisation de la confe´rence d’experts de la SFAR (2006), il nous est apparu ne´cessaire d’e´valuer la strate´gie de la prise en charge d’une IOTD pre´vue ou non au sein de notre service. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective sur 9 mois (juillet 2007–fe´vrier 2008). Inclusion de l’ensemble des IOTD pre´vues ou non, ne´cessitant la mise en œuvre du chariot d’IOTD d’un secteur d’anesthe´sie polyvalent comprenant des blocs ope´ratoires de neurochirurgie, d’orthope´die, de chirurgie vasculaire et thoracique et d’urgences. Recueil prospectif sur une fiche spe´cifique des e´le´ments impliquant le diagnostic d’IOTD, des techniques utilise´es, de leur strate´gie d’emploi ainsi que du secteur de prise en charge du patient. Re´sultats.– Quatre-vingt-sept (1,8 %) patients pre´sentant une IOTD ont e´te´ inclus (Tableau 1) pour 4805 patients pris en charge par une AG avec mise en place d’une sonde d’intubation. Parmi eux, 25 (28,7 %) patients n’avaient pas e´te´ conside´re´s comme difficile a` intuber lors de la consultation pre´anesthe´sique. Devant une IOTD pre´vue, le moyen technique le plus utilise´ en 1re intention e´tait le nasofibroscope (fibro) 27 (43,5 %) cas, le masque larynge´ Fastrack1 (Fast) dans 24 (38,7 %) cas, le long mandrin be´quille´ type Eschman1 (Esch) dans 13 (21 %) cas, puis la lame droite de Miller1 dans 8 (12 %) cas, et enfin la vide´olaryngoscopie par Glidescope1 (Glid) dans 7(11 %) cas. Le taux d’e´chec de l’utilisation de ces diffe´rents moyens par ordre croissant e´tait de 3,7 % pour le fibro, de 12,5 % pour la lame droite, de 14,3 % pour le Glid, de 15,4 % pour le Esch et de 25 % pour le Fast. Devant une IOTD non pre´vue, le moyen technique le plus utilise´ en premier lieu e´tait le Fast dans 14 (56 %) des cas, puis le Esch
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
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dans 9 (36 %) cas, la lame droite dans 4 (16 %) cas et enfin le fibro dans 1 (4 %) cas. Le taux d’e´chec le plus faible e´tait rencontre´ avec le Esch 11,1 %, puis avec le Fast 14,3 % et enfin avec la lame droite 50 %. Un patient a du eˆtre trache´otomise´ en urgence. Discussion.– Nos re´sultats montrent des strate´gies de gestion des situations d’IOTD globalement conformes aux recommandations de la SFAR. Cette e´tude met en e´vidence un taux d’e´chec de la mise en place des dispositifs e´leve´, qui peut eˆtre explique´ partiellement par le caracte`re universitaire de l’e´tablissement impliquant de nombreux personnels en formation. Il paraıˆt impe´ratif de renforcer les possibilite´s d’apprentissage des techniques d’IOTD.
R505
Tableau 1. Incidence des IOTD selon le type de la chirurgie
Introduction.– L’e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) a pour but l’ame´lioration continue de la qualite´ des soins et du service rendu aux patients par les professionnelles de sante´ (HAS Mars 2007). Dans ce cadre nous avons re´alise´ entre juin 2007 et juin 2008 une EPP sur la pertinence des modalite´s de prescription de l’antibiothe´rapie en chirurgie orthope´dique sur prothe`ses (hanche et genou) dans un e´tablissement ou` sont mises en place annuellement 600 prothe`ses de hanches (PTH) et 300 prothe`ses de genou (PTG). Malgre´ toutes les pre´cautions usuelles, l’infection sur prothe`se reste un proble`me fre´quent (1 a` 3 %) et grave. L’objectif de ce travail a e´te´ d’ame´liorer nos pratiques en matie`re d’antibiothe´rapie lors des infections sur prothe`ses. Mate´riel et me´thodes.– La me´thodologie de l’e´tude est celle recommande´e par ` partir de re´fe´rences professionnelles (confe´rences de consensus : l’HAS. A « Les infections bacte´riennes oste´oarticulaires SPILF 2001 », «Antibiogard », « Comment ame´liorer la qualite´ de l’antibiothe´rapie en e´tablissement de sante´ SPILF 2002 », nous avons re´alise´ deux audits cliniques cible´s (ACC) : ( i) ACC organisationnel sur la pratique de l’antibiothe´rapie a e´te´ re´alise´ a` l’aide d’une grille de 20 crite`res adresse´e aux diffe´rents acteurs (anesthe´sistes, chirurgiens, pharmacien, infirmie`re hygie´niste, cadre infirmier) ; (ii) ACC de dossiers sur les modalite´s et les pertinences de prescription des antibiotiques. Le signalement des infections oste´oarticulaires mis en place lors de la certification V1 de l’e´tablissement nous a permis de collecter 23 dossiers d’infections sur prothe`ses (anne´e 2006). L’exhaustivite´ de notre cohorte a e´te´ valide´e par l’analyse des donne´es du PMSI. Une grille de 43 crite`res (cliniques, biologiques et the´rapeutiques) accompagne´e d’un guide d’utilisation a e´te´ valide´e en re´union EPP et remplie anonymement pour chacun des 23 dossiers. La pertinence de l’antibiothe´rapie (nature, posologie, dure´e) a e´te´ juge´e par un expert re´fe´rent en antibiothe´rapie. Re´sultats.– L’analyse des re´sultats de l’ACC organisationnel a identifie´ des points positifs : surveillance de la consommation des antibiotiques (pharmacie) et surveillance des BMR (2 dossiers sur 23) et des points ne´gatifs : absence d’ordonnance nominative, absence de protocole e´crit, absence de traces de la re´flexion be´ne´fices risques dans le dossier patient. Les re´sultats de l’ACC de dossiers jugent l’antibiothe´rapie pertinente dans 86 % des cas ; par contre la rifampicine paraıˆt sous utilise´e (25 %) ; de meˆme pour les dosages se´riques d’antibiotiques (25 %). Discussion.– Apre`s la de´marche de re´flexion, d’audits et d’analyse des re´sultats, nous avons propose´ des recommandations pour les praticiens ainsi qu’un protocole d’aide a` la prescription dans les infections oste´oarticulaires, valide´ par le CLIN de notre e´tablissement. Nous pre´parons aujourd’hui un nouvel audit de dossiers afin de mesurer l’impact des diffe´rentes mesures propose´es. L’identification d’indicateurs, telle la consommation d’antibiotiques (rifampicine), pourrait constituer un e´le´ment simple de suivi des bonnes pratiques cliniques.
Type de chirurgie (chir.) N total = 87 patients
Nombre des IOTD N(%)
Nombre des IOTD non pre´vues/IOTD pre´vues N(%)
Orthope´die Chir. vasculaire Neurochir. et Ophtalmo Chir. digestive et urologie Chir. maxillofaciale ou ORL
37 (42,5 %) 25 (28,7 %) 9 (10,3 %) 8 (9,1 %) 8 (9,1 %)
9 (24,3 %) 13 (52 %) 1 (11,12 %) 2 (25 %) 0 (0 %)
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Résultat d’une évaluation des pratiques professionnelles sur l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons dans un service de chirurgie R. Fuziera,*, A.-S. Richeza, J.-P. Mague`sa, E. Dupuisb, B. Bellonc, J.-M. Se´nardd a Pôle anesthésie-réanimation, service d’orthopédie ; b Pôle digestif, CHU Purpan ; c Pôle pharmacie ; d Service de pharmacologie clinique, CHU de Toulouse, Toulouse, France * Auteur correspondant. Introduction.– De nombreux travaux ont souligne´ la fre´quence des de´rives entre la prescription des inhibiteurs de la pompe a` protons (IPP) dans la pre´vention de l’ulce`re de stress ou des gastralgies sous AINS, et les recommandations de ` partir l’Afssaps. De telles de´rives ont e´te´ constate´es dans notre e´tablissement. A de ces constatations, nous avons mis en place une e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) visant a` ame´liorer la qualite´ des prescriptions de ces me´dicaments dans le service de chirurgie orthope´dique. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord de la commission EPP de notre e´tablissement, un protocole de prescription des IPP oraux et intraveineux, e´labore´ a` partir des recommandations de l’Afssaps et en concertation avec les services de gastrologie, de pharmarcologie et la pharmacie, a e´te´ pre´sente´ et valide´ par l’ensemble du personnel me´dical et parame´dical du service. La prescription d’IPP ne´cessitait la pre´sence de facteurs de risque identifie´s et l’utilisation d’AINS dans le cadre de l’analge´sie postope´ratoire e´tait limite´e a` 3 jours conse´cutifs, sauf prescription contraire. La voie orale e´tait privile´gie´e en premie`re intention pour les IPP. La consommation mensuelle des IPP et l’incidence d’effets inde´sirables graves digestifs (recours a` l’endoscopie) e´taient analyse´es et compare´es a` l’anne´e pre´ce´dant la mise en place de l’EPP. Dix mois apre`s le de´but, 20 dossiers tire´s au sort e´taient analyse´s par une personne exte´rieure au service, afin de ve´rifier la pertinence des prescriptions par rapport au protocole. Les donne´es sont exprime´es en dose journalie`re de´livre´e (DDD). Les re´sultats sont exprime´s en moyenne DS. Re´sultats.– Un an apre`s la mise en place de l’EPP, la consommation orale des IPP dans le service a diminue´ de 35,5 % (901 211 vs 581 235 DDD, avant vs apre`s de´but EPP, p < 0,05). Une meˆme tendance e´tait note´e pour la consommation des IPP intraveineux (40 23 vs 22 26, p = 0,06). Durant la meˆme pe´riode, l’incidence des endoscopies digestives e´tait comparable. L’analyse des 20 dossiers tire´s au sort montrait une ade´quation de la prescription avec le protocole dans 85 % des cas (dure´e de de´livrance supe´rieure dans 2 cas, absence d’IPP malgre´ le facteur de risque dans 1 cas). Discussion.– Ce travail confirme l’inte´reˆt des EPP pour l’ame´lioration du service rendu au patient. En effet, la mise en route d’un protocole base´ sur des crite`res pre´cis a permis de diminuer les consommations d’IPP (diminution des couˆts, des effets inde´sirables et des interactions me´dicamenteuses), sans augmenter l’incidence d’effets inde´sirables. Une implication de l’ensemble du personnel soignant est cependant indispensable pour atteindre de tels re´sultats.
Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : pertinence des modalités de prescription de l’antibiothérapie dans les infections sur prothèses en orthopédie. H. Le Guena,*, S. Paumierb, J.-J. Pinsona, P. Lecouteurb, S. Duchonc, E. Rousseaud, V. Marxe a Anesthésie ; b Chirurgie Orthopédique ; c IDE Hygièniste ; d Pharmacie ; e Ingénieur qualité, polyclinique de l’ Atlantique, Saint-Herblain, France * Auteur correspondant.
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Durée du jeûne préopératoire : évaluation des pratiques professionnelles T. Riahi*, S. Roullet, C. Degryse, P. Revel, F. Masson, F. Sztark Service anesthésie réanimation-1, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France * Auteur correspondant. Introduction.– La principale conse´quence du non-respect des re`gles du jeuˆne pre´ope´ratoire est le risque d’inhalation du contenu gastrique et sa conse´quence majeure, le syndrome de Mendelson. Cependant, le jeuˆne pre´ope´ratoire prolonge´ peut eˆtre responsable de modifications me´taboliques a` type d’hypoglyce´mie ou d’insulinore´sistance postope´ratoire, de perturbations vole´miques essentiellement chez le nourrisson et d’un certain degre´ d’inconfort
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S225–S228
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chez les patients [1]. Dans le cas d’une chirurgie re´gle´e, les recommandations nord-ame´ricaines et scandinaves permettent la prise de liquide clair jusqu’a` deux heures avant une anesthe´sie et six heures pour les solides [2]. Nos pratiques quotidiennes sont souvent excessives. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer les pratiques du jeuˆne pre´ope´ratoire en chirurgie re´gle´e dans un centre hospitalo-universitaire. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s information, les donne´es de 300 patients conse´cutifs ont e´te´ recueillies de fac¸on prospective en chirurgie urologique, vasculaire, digestive et orthope´dique. En pre´ope´ratoire, e´taient releve´s : l’aˆge, le poids, la taille, les signes fonctionnels d’hypoglyce´mie, la dure´e du jeuˆne pre´vue et la dure´e re´elle, la glyce´mie a` l’induction (T0). La glyce´mie e´tait e´galement mesure´e en fin d’intervention (T1). Les re´sultats sont exprime´s en me´diane (extreˆmes) ou en pourcentage. Une corre´lation entre la dure´e du jeuˆne pre´ope´ratoire et la glyce´mie a e´te´ recherche´e. Re´sultats.– Les dure´es de jeuˆne pre´vue et re´elle e´taient identiques : 14 heures (7–26) pour les solides et 13 heures (2–26) pour les liquides. Ces dure´es de jeuˆne pour les solides e´taient significativement mais peu diffe´rentes en fonction du type d’intervention : 13 heures (11–19) pour la chirurgie digestive, 15 heures (7–24) pour l’orthope´die, 14 heures (9–21) pour l’urologie et 14 heures (7–26) pour la chirurgie vasculaire pe´riphe´rique. Les signes fonctionnels les plus fre´quents e´taient la soif (27 %) et la faim (21 %). Les autres signes moins spe´cifiques e´taient plus rares (asthe´nie (10 %), ce´phale´e (6 %), vertiges (0,3 %)). La glyce´mie me´diane e´tait de 1,0 g/l (0,7–2,9) a` T0 et de 1,1 g/l (0,6– 3,5) a` T1. Un seul patient avait une glyce´mie < 0,6 g/l (sans signe fonctionnel) a` T1 et aucun a` T0. Il n’existait pas de relation statistiquement significative entre la dure´e de jeuˆne et la glyce´mie a` T0 ou T1. Discussion.– La notion de jeuˆne pre´ope´ratoire prolonge´, synonyme au de´part de se´curite´ accrue, est actuellement remise en question ; plusieurs socie´te´s savantes ont ainsi propose´ de nouvelles recommandations re´duisant a` moins de six heures le jeuˆne pour les solides. Malgre´ ces recommandations, de nombreuses enqueˆtes dans les pays concerne´s ont mis en e´vidence des dure´es de jeuˆne pre´ope´ratoire trop prolonge´es [3]. C’est le cas dans notre enqueˆte. Meˆme si les conse´quences apparentes, en termes d’hypoglyce´mie, semblent rares, nos pratiques peuvent eˆtre ame´liore´es afin de diminuer cette dure´e de jeuˆne et d’ame´liorer le confort du patient, voire la re´habilitation postope´ratoire. Re´fe´rences [1] Best Pract Res Anaesthesiol 2006;20:429–436. [2] Acta Anasthesiol Scan 2005;49:1041–1047. [3] Acta Anasthesiol Scan 2006;50:1152–1160.
Introduction.– La pe´riode pe´rianesthe´sique e´quivaut a` une e´preuve d’effort. Plusieurs e´tudes ont montre´ qu’en pe´riope´ratoire la stabilite´ he´modynamique, l’oxyge´nation optimale et le respect de la normothermie permettent une diminution de la consommation d’oxyge`ne. Dans ce contexte, nous avons recueilli de novembre 2005 a` fe´vrier 2007 les donne´es cliniques paracliniques et biologiques d’une cohorte (RIABO) de plus de 2000 patients afin de re´aliser un e´tat des lieux des e´pisodes d’instabilite´s he´modynamiques, de de´saturation en per- et en postope´ratoire, d’hypothermie et d’hyperglyce´mie postope´ratoire. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du CCPPRB et recueil du consentement e´claire´, 1890 patients de plus de 40 ans ope´re´s de chirurgie re´gle´e non cardiaque ` chaque patient un cahier de recueil a e´te´ ont e´te´ e´tudie´s prospectivement. A attribue´, permettant la saisie de 215 items cliniques, paracliniques et biologiques. Tous les patients ont be´ne´ficie´ d’un monitorage standard (e´lectrocardioscope, pression arte´rielle non invasive, saturation en oxyge`ne) en per- et en postope´ratoire. L’ensemble des e´ve`nements monitore´s a e´te´ recueilli en continu et de fac¸on informatise´e. En postope´ratoire imme´diat, nous avons recueilli e´galement la tempe´rature et la glyce´mie capillaire Re´sultats.– La dure´e moyenne d’intervention est de 2,4 heures. Les e´pisodes recueillis sont pre´sente´s dans le Tableau 1 et exprime´s en minutes (ou secondes) par heure d’intervention. Nous avons exprime´ la glyce´mie et la tempe´rature d’arrive´e en SSPI en pourcentage de patients n’ayant pas une tempe´rature > 36 8C et une glyce´mie capillaire > 1,2 g/l. Trente-cinq pour cent ont une glyce´mie > 1,20 g/l dont 6,3 % > 1,80 g/l ; 29 % ont une tempe´rature < 36 8C, dont 14 % < 35,5 8C Discussion.– De nombreux travaux de´montrent qu’une prise en charge pe´riope´ratoire inadapte´e de l’he´modynamique du patient, de sa tempe´rature ou de son e´quilibre glyce´mique est lie´e a` une forte augmentation de sa morbimortalite´. Notre de´marche qualitative via cette e´tude prospective nous a permis de re´aliser, dans un premier temps, un e´tat des lieux de notre prise en charge durant la pe´riode anesthe´sique. L’informatisation des donne´es et leur enregistrement continu nous permettent d’avoir une vision re´elle de la situation. Force est de constater que nos patients pre´sentent de nombreux e´pisodes d’hypotension, de tachycardie et d’hypoxie en pe´riope´ratoire. Le respect de la tempe´rature et de la glyce´mie n’est e´galement pas parfait. Nous e´tudions actuellement le retentissement de ces e´ve`nements sur la morbimortalite´ associe´e. Il nous faut maintenant optimiser nos pratiques et re´e´valuer ulte´rieurement l’impact de ces changements sur la qualite´ de notre prise en charge.
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Tableau 1. Recueil des e´pisodes pe´riope´ratoires
Évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge hémodynamique périopératoire, le respect de la normothermie et de la normoglycémie : intérêt du recueil continu et informatisé des données périopératoires a,
a
b
a
Y. Coignet *, M. Meyer , R. Cailliod , C. Girard a Département d’anesthésie réanimation Bocage ; d’informatique médicale, CHU de Dijon, Dijon, France * Auteur correspondant.
b
Département
Dure´e (minute/ heure)
TAs > 180 mmHg
TAs < 90 mmHg
FC > 70/min
SpO2 < 95 %
SpO2 < 90 %
2,5 min 1,6
8,1 min 2,3
27,4 min 5,6
2,2 min 1,1
40 sec 0,5