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Évaluation du risque d'impaludation chez le voyageur américain. Avantages et désavantages de la chimioprophylaxie
M#decine et Maladies Infectieuses -- 1987 - 2 -- 81 ~ 87
T R A V A U X OR IG I N A U X
I valuation du risque d'impaludation chez le voyageur am ricain. Avantages et d savantages de la chimioprophylaxie par H.O. LOBEL** et P. NGUYEN-DINH** RESUME
Aucun rn~dicament utilisable pour la prophylaxie du paludisme n'est ~ la fois compl~tement efficace contre toutes les esp~ces plasmodiales et totalement d~pourvu de toxicitY. La r~sistance de P. falciparum ~ la chloroquine augmente g~ographiquement et en intensitY. Les recommandations concernant la prophylaxie du paludisme doivent prendre en consideration le risque d'exposition au paludisme, I'efficacit~ et la toxicit~ du m~dicament, et I'utilisation d'autres mesures individuelles de protection. La chloroquine est le rn~dicament de choix pour les voyageurs se rendant en r~gion de paludisme P. falciparum sensible ~ la chloroquine ou de paludisme dQ ~ d'autres esp~ces plasmodiales. La prophylaxie des voyageurs se rendant en r~gion de chloroquino-r~sistance devrait g~n~ralernent comprendre la chloroquine ainsi qu'une dose de Fansidar ~ utiliser comme traitement pr~somptif d'un acc~s f~brile. D'autres r~gimes prophylactiques peuvent ~tre recommand~s dans des cas particuliers. La protection contre les piqQres d'anoph~les par des mesures individuelles peut r~duire consid~rablement le risque d'acc~s palustre. Mots-cl~s : Paludisme - Prophylaxie - Chloroquine - Fansidar - Toxicit~ - Voyageurs rurales. L'intensit~ de la transmission peut ~tre tr~s variable selon la saison ou I'altitude. Souvent les voyageurs limitent leur visite aux r~gions urbaines o~ le risque d'impaludation est tr~s bas ou m~me inexistant.
Jusqu'~ r~cemment la chimioprophylaxie ~tait presque toujours consid~r~e comme utile et sans risque s~rieux, et I'on pensait qu'il ~tait preferable de la fournir, m~me aux voyageurs ayant un risque faible d'impaludation, plutbt que ne pas la donner quand cela ~tait n~cessaire. Cependant, ~ I'heure actuelle, les m~dicaments disponibles sont devenus moins efficaces, et ~ plusieurs d'entre eux, sont associ~es des r~actions secondaires graves.
Le risque d'impaludation des voyageurs am~ricains a pu ~tre estim~, pour plusieurs pays, en comparant le nombre d'acc~s palustres survenant chez des voyageurs revenant d'un pays donn~, au nombre de voyageurs am~ricains ayant visit~ ce pays. En 1985, le risque d'impaludation par les 4 esp~ces plasmodiales ~tait le plus ~lev~ en Afrique et en Nouvelle Guin~e. II ~tait tr~s inf~rieur pour les voyageurs de retour d'Haiti, d'lnde et du Pakistan et n~gligeable pour ceux revenant d'autres pays asiatiques, ou d'Am~rique du Sud et du Centre.
Par consequent, plusieurs facteurs doivent ~tre pris en consideration : le risque d'impaludation, particuli~rement par le Plasmodium falciparum r~sistant ~ la chloroquine ; I'efficacit~ et la toxicit~ des m~dicaments ; la prise de mesures protectrices con'~re les piq~res de moustiques ; et la possibilit~ d'un diagnostic rapide et du traitement ad~quat d'une attaque palud~enne survenant pendant le s~jour en r~gion palustre. D'une importance particuli~re est la prophylaxie des infections ~ P. falciparum, potentiellement fatales en I'absence d'un traitement rapide et appropri~. Malheureusement, P. falciparum est pr~cis~ment I'organisme qui a d~velopp~ la r~sistance & plusieurs antipalud~ens.
Un calcul similaire a permis d'estimer le risque de d~velopper un acc~s ~ P. falciparum : celui-ci est tr~s ~lev~ en Afrique tropicale mais =~peu pros n~gligeable pour les voyageurs revenant d'Asie (Tableau I).
LE RISQUE D ' I M P A L U D A T I O N
*Re~u le 1.10.1986. Acceptation d~finitive le 4.11.1986 **Malaria Branch, Center for Infectious Diseases. Centers for Disease Control, U.S. Public Health Service, Atlanta, Ga 30000, U.S.A.
Ce risque n'est pas uniforme. Dans la plupart des pays, la transmission est focalis~e et souvent limit~e aux r~gions 81
TABLEAUI Tauxd'attaquedeP. falciparum chezlesvoya~ursam~ricainsenfon~iondeladestination, 1985
REGION VISlTEE Afrique
Ghana Gabon Cbte d'lvoire K~nya Niger Nigeria Ouganda Zambie Zimbabwe
Pacifique
Nouvelle Guin~e
NOMBRE DE VOYAGEURS
lies Salomon
NOMBRE DE TAUX CAS D'ATTAQUE** RAPPORTES
4,000 615 7,877 35,000 451 8,282 1,076 3,573 9,658
7 1 1 66 1 25 3 6 2
175 163 13 189 222 302 279 168 21
3,664 607
3 1
82 165
12
13
Caraibes
Haiti
Asie du Sud-Est
Thailande Indon6sie Malaisie Phi lippi nes
155,326 50,790 71,921 197,337
Asie du Sud
Inde Pakistan Bangladesh N(~pal Sri Lanka
95,847 22,597 6,957 18,384 13,094
La fr~quence d'utilisation ou non de la chimioprophylaxie durant le voyage a ~t~ d~termin~e par des enquires r~alis~es chez des voyageurs am~ricains revenant d'Afrique ou d'Haiti. Ces donn~es, utilis~es en conjonction avec les statistiques du nombre de citoyens am~ricains ayant voyag~ dans ces r~gions, permettent d'estimer le nombre de voyageurs ayant suivi un r~gime prophylactique.
Le tableau I I A montre I'efficacit~ de la chimioprophylaxie ~ la chloroquine 0 0 pour les voyageurs revenant 0 0 du Nigeria. En 1984, le taux 0 0 d'attaque chez les voyageurs 0 0 am~ricains n'ayant pas utilis~ 7 7 la prophylaxie ~tait de 1619 2 10 cas pour 100 000 voyageurs. 0 0 En comparaison, chez les 0 0 voyageurs ayant utilis~ la 0 0 chimioprophylaxie ~ la chloroquine, le taux d'attaque ~tait ~gal ~ 168 cas pour 100 000 voyageurs. Par consdquent, la chimioprophylaxie ~ la chloroquine a rdduit de 9,6 fois le risque d'acc~s palustre ~ P. falciparum (P <
94,300
*D'apr~s I'Organisation Mondiale du Tourisme, Madrid. **Nombre de cas pour 100 000 voyageurs.
LA CHIMIOPROPHYLAXlE
0,01). Une analyse semblable a dtd conduite chez les voyageurs revenant du K~nya, incluant ~galement des individus ayant utilisd une chimioprophylaxie au Fansidar (Tableau liB) . Dans cette ~tude, le risque de ddvelopper un paludisme ~ P. falciparum ~tait 12 fois plus dlev~ chez les voyageurs n'ayant pas utilisd de chimioprophylaxie que chez ceux ayant utilisd le Fansidar (P < 0,01). En comparaison, I'utilisation de chloroquine seule r~duisait le risque par 2 fois seulement, une diffdrence qui n'~tait pas statistiquement significative (P < 0,05).
Les qualitds souhaitables d'un antipalud~en employd en chimioprophylaxie seraient : une activitd contre plusieurs stades de ddveloppement du Plasmodium, un faible potentiel pour I'induction de la r~sistance, une Iongue dur~e d'action, et qu'il n'entraine qu'un minimum de r~actions secondaires. Aucun m~dicament couramment disponible ne satisfait I'ensemble de ces conditions. Les m~dicaments les plus frdquemment utilisds sont les amino-4-quinoldines (chloroquine et amodiaquine) ; les inhibiteurs de la dihydrofolate r~ductase (le proguanil et le chlorproguanil) ; et les combinaisons de pyrim~thamine avec les sulfamides ou les sulfones : pyrimdthamine/suifadoxine (Fansidar R) et pyrim~thamine/dapsone (Maloprim R)
Deux facteurs limitant I'intdr~t de la chimioprophylaxie sont la chimior~sistance et les r~actions secondaires. LA CHIMIORESlSTANCE
II s'agit avant t o u t de la r~sistance de P. falciparum ~ la chloroquine, bien que la r~sistance de certaines souches de P. vivax et P. falciparum ~ d'autres antipalud~ens ait aussi ~td identifi(~e.
L'efficacit~
L'activit~ prophylactique d'un m~dicament ne peut ~tre d~termin~e que dans quelques endroits avec des groupes de populations relativement restreints (19). L'efficacit~ prophylactique des m~dicaments est donc souvent d~duite de leur effet th~rapeutique. Nous avons essay~ d'estimer d'une mani~re plus directe I'effet protecteur, chez les voyageurs am~ricains, de la chimioprophylaxie. Chez des voyageurs am~ricains revenant de diff~rents pays et ayant ou non utilis~ une chimioprophylaxie, les taux d'attaques de paludisme ~ P. falciparum ont ~t~ d~termin~s et compares.
Chloroquine
Les premieres souches de P. falciparum chloroquinor~sistantes furent identifi~es en Colombie, au Vdn~zudla et en Thailande au d~but des ann~es soixante (13, 231 26, 43). Dix arts plus tard, en 1972, la chloroquinordsistance ne s'dtait dtendue qu'£] quelques pays de I'Asie du Sud-Est 82
TABLEAU I I Taux d'attaque du paludisme 8 P. falciparum chez les voyageurs am~ricains revenant du Nigeria et du K~nya, en fonction de la chimioprophylaxie suivie, 1984
A. NIGERIA NOMBRE DE VOYAGEURS --8 282 Prophylaxie
Nombre de cas % de voyageurs rapport~s concern~s
Aucune Chloroquine seulement
Nombre de voyageurs
Taux d'attaque*
Risque relat if ( R R)
24
17,9
1 482
1 619
9,6
7
50,4
4 174
168
1,0
B. KENYA NOMBRE DE VOYAGEURS - 35 000 Prophylaxie
Nombre de cas % de voyageurs rappor~s concern~s
Aucune Chloroquine Fansidar "}Chloroquine
Nombre de voyageurs
Taux d'attaque*
Risque relatif (RR)
8
8,1
2 835
282
11,8
15
27,2
9 520
158
6,6
4
47,2
16 520
24
1,0
*Nombre pour 100 000 voyageurs TABLEAU III R~gions du monde avec transmission de paludisme & Plasmodium falciparum chloroquino-r~sistant
(Note : Pas de risque de paludisme en zones urbaines, saul indications contraires) A F R I Q U E (1)
Angola Burundi Cameroun R~publique Centre Africaine Les Comores Congo Gabon K~nya Madagascar Malawi Mozambique Namibie Rwanda Soudan (Prov. du Nord) Tanzanie Uganda Zaire Zambie Zimbabwe OCEANIE
Papouasie - Nouvelle Guin(~e lies Salomon Vanuatu
(1) (2) (3) (4)
ASIE
A M E R I Q U E DU SUD
Birmanie Chine (Hainan et provinces du Sud) Indon~sie Kampuchea (1) Laos (2) Malaisie Philippines (Luzon, Basilan, Mindoro, Palawan et Mindanao ; et archipel Sulu) Thailande Vietnam
Bolivie Br~sil(3) COIombie Equateur (4) Guyanne Fran¢;aise Guyana Panama (zone Est du Canal, y compris iles San Bias) P~rou(Provinces du Nord) . Surinam V~n~zu~la
SOUS-CONTINENT I N D I E N (1)
Bangladesh (Nord et Est) Inde (Orissa, Assam, Uttar Pradesh, Andhra Pradesh, Madhya Pradesh) Pakistan (Rawalpindi, Penjab) Sri Lanka
Risque paludden dans la plupart des zones urbaines. Risque palud~en darts toutes les zones urbaines exceptd Vientiane. Risque palud6en dans les zones urbaines du Bassin Amazonien. Risque paluddcn dans les zones urbaines des provinces de Esmeraldas, Manabi, El Oro et Guayas (y compris la ville de Guayaquil).
83
et de I'Am~rique du Sud. Maintenant, seulement 14 ans plus tard, la chloroquinor~sistance a atteint pratiquement toutes les r~gions du globe o5 le paludisme ~ P.falciparum existe, les seules exceptions ~tant I'Afrique Occidentale, I'Am~rique Centrale, et les Caraibes (Tableau III) (8, 31, 28, 10, 1 1 , 2 9 , 33). L'extension rapide de la chloroquinor~sistance en Afrique durant les 8 derni~res ann~es constitue un probl~me particuli~rement s~rieux en raison du risque ~lev~ d'infestation dans le continent africain. Amodiaquine
On aurait pu s'attendre ce que la r~sistance soit paralI~le ~ celle de la chloroquine ; cependant des ~tudes en Thailande, en Colombie, en Tanzanie et au K~nya ont montr~ une p r o p o r t i o n plus ~lev~e d'infections sensibles I'amodiaquine qu'~ la chloroquine (28, 42, 40). Ces observations se rapportaient au t r a i t e m e n t d'acc~s palustre, et il reste ~ d~montrer si un semblable avantage existe sur le plan prophylactique.
Antifoliniques
II existe une rdsistance tr~s r~pandue de P. falciparum et de P. vivax au proguanil et ~ la pyrirndthamine avec souvent une rdsistance croisde entre ces deux produits (1, 10, 32). Des souches de P. falciparum et de P, vivax pyrim~thamino-r~sistantes o n t ~t~ d~crites en Am~rique du Sud, e n Afrique, en Asie du Sud-Est, et en Nouvelle Guin~e (9, 41). II a ~t~ sugg~r~ que le proguanil pourrait f o u r n i r une p r o p h y l a x i e efficace dans les r~gions P. falciparum chloroquinor~sistant, mais les ~tudes sur ce sujet sont encore insuffisantes (21).
te apr~s 6 ans de chimioprophylaxie continue ~ la posologie de 300 mg base par semaine (27).
Fansidar R
La r~Sistance au Fansidar R est tr~s r~pandue en Thailande et dans certaines r~giOns de la Birmanie et du Kampuchea. Des ~checs thdrapeutiques sont de plus en plus souvent rapport~s en Colombie et dans le Bassin Amazonien du Brdsil. De plus, des rapports isolds de rdsistance au Fansidar nous sont parvenus du Vdndzu~la, de I'lndondsie, du Sabah, de Nouvelle Guin~e, du Kdnya, et de Tanzanie (4, 10, 12,15, 16, 1 7 , 2 0 , 2 5 , 2 8 , 3 4 , 3 7 , 3 8 , 4 2 ) .
Amodiaquine
L'agranulocytose est la rdaction secondaire la plus s~v~re qui ait dtd rapport~e. Cette r~action, jusqu'& rdcemment ~tait consid~rde rare. En effet, en 30 arts, entre 1955 et 1985, seuls 13 cas en avaient ddcrits, dont 3 chez des patients ayant utilis~ I'amodiaquine seule et aux doses prophylactiques. Cependant, depuis 1985, 27 cas d'agranulocytose ont dtd rapport~s. Parmi ceux-ci 19 % avaient utilisd I'amodiaquine seule, 4 1 % avaient utilis~ aussi le Fansidar. Presque tous ces cas ont dt~ observes au Royaume Uni ou en Suisse (14, 24). II reste ~ d~terminer si cette augmentation rdcente rdsulte d'une utilisation plus fr~quente de ce m~dicament ou si elle peut ~tre attribude, au moins partiellement, ~ I'utilisation simultan~e d'autres m~dicaments. Une analyse des cas suisses indique une relation temporelle entre la vente de I'amodiaquine et I'augmentation de complications telles que I'agranulocytose et tes complications h~patiques (36). Au Royaume-Uni . I'incidence de I'agranutocytose est estimde ~ un cas pour 2 000 utilisateurs (14).
Mefloquine
Ce produit a ~t~ rdcemment mis au point. La m~floquine n'est disponible commercialement qu'en Suisse ,et en France, e t a ~t~ utilisde en Thailande dans le programme gouvernemental de contr5le du paludisme. Jusqu'~ present, seuls quelques cas isol~s de r~sistance ~ la m~floquine ont ~td rapport~s de mani~re convaincante (3, 7). R E A C T I O N S S E C O N D A I RES
L'autre facteur limitant I'indication de la chimioprophylaxie est la survenue de rdactions secondaires ind~sirables. Un m~dicament utilisd dans la prevention d'une maladie doit ~tre inoffensif, ceci ~ un niveau beaucoup plus ~levd qu'un mddicament utilis~ en th~rapeutique. Des r~actions secondaires s~v~res ont ~t~ rapport~es en particulier avec la chloroquine, I'amodiaquine, le FansidarR et le Maloprim R
Fansidar R
Son utilisation prophylactique a ~t~ associde ~ des r~actions cutan~es s~v~res, dont certaines fataies, dues la composante sulfamide-retard. Le Fansidar R ne fut introduit aux Etats-Unis qu'en mai 1982, Entre 1982 et 1985 un total de 24 cas de r~actions cutan~es s~v~res, dont 7 fatales, a ~t~ rapport~ chez des voyageurs am~ricains soumis ~ une
Chloroquine
La plupart des r~actions ind~sirables ~ la chloroquine ont ~td notdes chez des patients ayant re~u ce m~dicament
TABLEAU IV Incidence des r~actions cutan6es s6v~res et fatales associ6es ~ la chimioprophylaxie au FansidarR aux Etats-Unis
A. DONNES COMMERCIALES Cornprim~s vendus 1982 - 1985
Nbre d'ordonnances
2 734 500
182 300
Cas
D~c~s
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
24
1,3
7
0,4
B. ENQUETES DE VOYAGEURS, 1984 Destination
K~nya Asie du Sud-Est
Nombre de voyageurs
Voyageurs utilisant FansidarR % Nombre
Cas
D~c~s
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
35 000
50,9
17 850
3
1,7
2
1,1
404 000
3,7
14 948
4
2,7
1
0,7
32 798
7
2,1
3
0,9
TOTAL * Nombre pour 10 000 utilisateurs
des doses ~lev~es et prolong~es pour le traitement de I'arthrite rhumatoide ou de maladies apparent~es. A u x doses habituelles recommand~es par I'Organisation Mondiale de la Sant~ (OMS) pour la chimioprophylaxie antipalud~enne (5 mg base par kg par semaine) la seule toxicit~ bien document~e est la rdtinopathie (5). Celle-ci, parfois irreversible, peut r~sulter de I'accumulation du m~dicament au-del~ d'un seuil limite de 100 grammes. Cette quantit~ est attein-
chimioprophylaxie au Fansidar R (22).Ces r~actions comprennent des ~ryth~mes polymorphes (5 cas), des syndromes de Stevens-Johnson (12 cas), et des syndromes de Lyell (7 cas). Ces 3 entit~s dermatologique sont consid~r~es relever d'un m~me processus physiopathologique ~ des niveaux de s~v~rit~ croissante ; le plus grave, le synd'rome de Lyell, bien que rare, est souvent fatal. La plupart des r~actions ont ~t~ not~es apr~s 1 ~ 7 prises hebdomadaires du 84
la distribution de ce m~dicament est encore trOs limit~e et I'incidence r~elle de ses r~actions secondaires n'est pas encore connue.
m~dicament. L'incidence chez les voyageurs am~ricains fut calcul~e en estimant le nombre d'utilisateurs selon 2 sources diff~rentes (tableau IV). Entre 1982 et 1985, 2,7 millions de comprim~s de Fansidar R furent vendus aux Etats Unis. Chaque ordonnance porte sur 15 comprim~s en moyenne, ce qui permet de calculer le nombre d'utilisateurs de Fansidar R. Ces donn~es indiquent une incidence de 1,3 cas pour 10 000 utilisateurs, ainsi qu'un risque de r~action mortelle de 0,4 pour 10 000. Une deuxi~me mani~re d'estimer I'incidence se base sur les enqu~tes du CDC relatives '~ I'utilisation du Fansidar R par les voyageurs revenant de pays impalud~s. Trente cinq mille citoyens am~ricains ont voyag~ au K~nya en 1984, et 404000 sont all~s en Asie du Sud Est. En utilisant les donn~es d~j& obtenues sur la proportion de voyageurs utilisant la chimioprophylaxie, on peut estimer que 32 000 de ces voyageurs ont absorb~ du Fansidar R. Dans la m~me annie, 7 cas de r~actions cutan~es s~v~res, dont 3 mortels, associ~s au FansidarR furent notes parmi ces voyageurs, ce qui donne une incidence de 2,1 cas pour 10 000 utilisateurs et une incidence de cas fatals de 0,9. L'incidence aux Etats-Unis est similaire ~ celles observ~es au Royaume Uni et en Su~de. En Suisse, cependant, une incidence moindre des r~actions est observ~e (35).
Les experiences r~centes avec le Fansidar R et I'amodiaquine suivent le processus habituel de la reconnaissance de r~actions secondaires aux m~dicaments (39), Les premieres alertes viennent g~n~ralement de rapports isol~s. Les r~actions secondaires de fr~quence interm~diaire, situ~e entre 1 cas sur 2 000 et 1 cas sur 10 000, ne sont identifiles qu'apr~s I'introduction du produit sur le march~ et la raise en route consecutive d'un programme de surveillance, Ceci entraine souvent un d~lai de 2 ~ 3 ans entre I'introduction du produit et la d~tection d'effets secondaires. Compte tenu des considerations pr~c~dentes, les recommandations du Service de Sant~ Publique des EtatsUnis sur la chimioprophylaxie du paludisme peuvent ~tre r~sum~es ainsi : 1) L'utilisation de moustiquaires et de r~pulsifs pour r~duire le risque d'infection est recommand~e pour tous les voyageurs se rendant en zone end~mique. 2) T o u s l e s voyageurs se rendant en zone end~mique doivent prendre de la chloroquine, ~ une posologie de 300 mg de base par semaine (tableau V).
Les facteurs pr~disposants aux r~actions au Fansidar R n'ont pas encore ~t~ identifies. Tousles cas am~ricains sauf un avaient utilis~ simultan~ment la chloroquine, mais ceci refl~te le r~gime alors recommand~ par le Service de Sant~ Publique. D'apr~s nos enqu~tes, 94 % des utilisateurs de Fansidar R prenaient alors simultan~ment la chloroquine. De plus, au Royaume Uni et en Suede 13 des 16 cas rapport,s avaient utilis~ le Fansidar seul (30). Au Maroc en 1968, durant une campagne de prophylaxie par la sulfadoxine, sur 109 485 sujets trait~s, 11 cas de r~actions fatales ont ~t~ notes, soit une incidence de 1 cas fatal pour 10 000 utilisateurs (2). Ce taux est similaire & celui calcul~ pour les voyageurs am~ricains ayant pris la sulfadoxine en tant que composante du Fansidar. Ces observations sugg~rent que la sulfadoxine est le principal agent responsable des effets secondaires associ~s au Fansidar R.
TABLEAU V Doses prophylactiques individuelles MEDICAMENT
DOSE ADULTE
DOSECHEZ L'ENFANT
Chloroquine 300 rng de base (500 mg 5 mg/kg de base (8,3 mg/ phosphate de sel) par semaine kg de sel) par semaine, (Nivaquine R) sans d~passer300 mg de base
Le Fansidar R reste un m~dicament tr~s utile pour le traitement d'infections ~ P. falciparum chloroquinor~sisrant ; cependant son utilisation en prophylaxie devrait Otre l imit~e aux personnes expos~es d'une mani~re prolong~e et intensive, loin des possibilit~s de traitement ad~quat, et pour qui des r~gimes prophylactiques alternatifs seraient contre-indiqu~s.
MaloprimR Son utilisation en chimioprophylaxie a ~t~ associ~e I'agranulocytose dans 19 cas dont 8 mortels (6). Le nombre des utilisateurs ne peut pas Otre estim~ et, par consequent, I'incidence des effets secondaires ne peut ~tre calcul~e.
Doxycycline
100 mg par jour
< 18 ans d'~ge : 2 mg/kg par jour, sans d~passer 100 mg/jour
M~floquine (Lariam R)
250 mg de base, par semaine
< 1 an : 30 rng de base/ sere. 1-4 ans : 63 mg de base/sere. 5-12 ans : 125 mg de base/sem.
Pyrim~thamine 1 comprim~ (25 mg sulfadoxine pyrimethamine et (FansidarR) 500 mg sulfadoxine) par sernaine
2-11 rnois : 1/8comp/sem 1-3 ans : 1/4 comp/sem. 4-8 ans : 1/2 comp/sem. 9-14ans: 3/4 cornp/sem. 14ans : 1 comp/sem.
Proguanil (Paludrine R)
< 1 an : 25 mg/jour 1-6 ans : 50 mg/jour 7-~0 ans : 75 mg/jour 10 ans: 100 mg/jour
100 mg par jour
3) Les voyageurs se rendant, pour un bref s~jour (moins de 3 semaines), en r~gion de chloroquino-r~sistance doivent emporter une dose curative de sulfadoxine/pyrimethamine (3 comprim~s pour un adulte), pour autotraitement pr~somptif d'un acc~s f~brile survenant alors qu'il est difficile d'obtenir rapidement un diagnostic et des soins m~dicaux.
M~floquine Les r~actions secondaires les plus fr~quemment observ~es avec ce produit comprennent les vertiges, les naus~es, les vomissements, la diarrh~e, et les c~phal~es. Cependant 85
cament inoffensif fournissant une protection absolue contre toutes les esp~ces plasmodiales.
4) Les voyageurs se rendant pour un long sdjour en r~gion de chloroquino-rdsistance peuvent emporter plusieurs doses curatives de Fansidar R ou, en cas d ' e x p o s i t i o n intense, prendre le FansidarR ~ titre prophylactique. 5) Les voyageurs se rendant en zones de chloroquinordsistance peuvent dgalement prendre des mddicaments prophylactiques alternatifs, c o m m e la d o x y c y c l i n e seule, ou le proguanil en combinaison avec la chloroquine.
Le risque sanitaire inherent aux voyages en r~gions impalud~es peut ~tre r~duit par une i n f o r m a t i o n correcte et actualis~e. En France, des informations et des conseils pour la sant~ des voyageurs se rendant dans les pays chauds sont disponibles aupr~s des Centres de Vaccination antiamarile, des Services hospitaliers de M~decine tropicale, de Maladies infectieuses, des Laboratoires d'Hygi~ne, de Parasitologie. La Ligue Francaise pour la Prevention des Maladies Infectieuses a publi~ un Guide Pratique pour la Sant~ des Voyageurs (18). Enfin I'Association pour la Prevention des Maladies chez le Voyageur ( A P M A V O Y ) a ~mis des recommandations pour la c h i m i o p r o p h y l a x i e individuelle du voyageur.
CONCLUSION
La r~sistance de P. f a l c i p a r u m ~ la chloroquine augmente g~ographiquement et en intensitd. II n'existe pas de m~di-
SUMMARY
Evaluation of the risk of malaria in U.S. travelers ; advantages and disadvantages of chemoprophylaxis
No totally effective and saefe drugs are available for prophylaxis against all Plasm0dium species. Resistance of P. falciparum to chloroquine is increasing geographically and in intensity. Guidelines for malaria prophylaxis must take into account the risk of exposure to malaria, the safety and efficacy of antimalarial drugs, and the use of personal protective measures. Chloroquine is the drug of choice for travelers to areas with chloroquine-sensitive P. falciparum and/or other Plasm0dium species. The regimen for travelers to areas with chloroquine-resistant P. falciparum should, in genera/, include chloroquine, supplemented with a presumptive treatment dose of Fansidar. Alternative regimens may be considered on an individual basis. The risk of malaria can be reduced considerable by use of persona/protective measures.
Key-words : Malaria - Prophylaxis - Chloroquine - Fansidar - Toxicity - Travelers BIBLIOGRAPHIE
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T R A V A U X OR IG I N A U X
I valuation du risque d'impaludation chez le voyageur am ricain. Avantages et d savantages de la chimioprophylaxie par H.O. LOBEL** et P. NGUYEN-DINH** RESUME
Aucun rn~dicament utilisable pour la prophylaxie du paludisme n'est ~ la fois compl~tement efficace contre toutes les esp~ces plasmodiales et totalement d~pourvu de toxicitY. La r~sistance de P. falciparum ~ la chloroquine augmente g~ographiquement et en intensitY. Les recommandations concernant la prophylaxie du paludisme doivent prendre en consideration le risque d'exposition au paludisme, I'efficacit~ et la toxicit~ du m~dicament, et I'utilisation d'autres mesures individuelles de protection. La chloroquine est le rn~dicament de choix pour les voyageurs se rendant en r~gion de paludisme P. falciparum sensible ~ la chloroquine ou de paludisme dQ ~ d'autres esp~ces plasmodiales. La prophylaxie des voyageurs se rendant en r~gion de chloroquino-r~sistance devrait g~n~ralernent comprendre la chloroquine ainsi qu'une dose de Fansidar ~ utiliser comme traitement pr~somptif d'un acc~s f~brile. D'autres r~gimes prophylactiques peuvent ~tre recommand~s dans des cas particuliers. La protection contre les piqQres d'anoph~les par des mesures individuelles peut r~duire consid~rablement le risque d'acc~s palustre. Mots-cl~s : Paludisme - Prophylaxie - Chloroquine - Fansidar - Toxicit~ - Voyageurs rurales. L'intensit~ de la transmission peut ~tre tr~s variable selon la saison ou I'altitude. Souvent les voyageurs limitent leur visite aux r~gions urbaines o~ le risque d'impaludation est tr~s bas ou m~me inexistant.
Jusqu'~ r~cemment la chimioprophylaxie ~tait presque toujours consid~r~e comme utile et sans risque s~rieux, et I'on pensait qu'il ~tait preferable de la fournir, m~me aux voyageurs ayant un risque faible d'impaludation, plutbt que ne pas la donner quand cela ~tait n~cessaire. Cependant, ~ I'heure actuelle, les m~dicaments disponibles sont devenus moins efficaces, et ~ plusieurs d'entre eux, sont associ~es des r~actions secondaires graves.
Le risque d'impaludation des voyageurs am~ricains a pu ~tre estim~, pour plusieurs pays, en comparant le nombre d'acc~s palustres survenant chez des voyageurs revenant d'un pays donn~, au nombre de voyageurs am~ricains ayant visit~ ce pays. En 1985, le risque d'impaludation par les 4 esp~ces plasmodiales ~tait le plus ~lev~ en Afrique et en Nouvelle Guin~e. II ~tait tr~s inf~rieur pour les voyageurs de retour d'Haiti, d'lnde et du Pakistan et n~gligeable pour ceux revenant d'autres pays asiatiques, ou d'Am~rique du Sud et du Centre.
Par consequent, plusieurs facteurs doivent ~tre pris en consideration : le risque d'impaludation, particuli~rement par le Plasmodium falciparum r~sistant ~ la chloroquine ; I'efficacit~ et la toxicit~ des m~dicaments ; la prise de mesures protectrices con'~re les piq~res de moustiques ; et la possibilit~ d'un diagnostic rapide et du traitement ad~quat d'une attaque palud~enne survenant pendant le s~jour en r~gion palustre. D'une importance particuli~re est la prophylaxie des infections ~ P. falciparum, potentiellement fatales en I'absence d'un traitement rapide et appropri~. Malheureusement, P. falciparum est pr~cis~ment I'organisme qui a d~velopp~ la r~sistance & plusieurs antipalud~ens.
Un calcul similaire a permis d'estimer le risque de d~velopper un acc~s ~ P. falciparum : celui-ci est tr~s ~lev~ en Afrique tropicale mais =~peu pros n~gligeable pour les voyageurs revenant d'Asie (Tableau I).
LE RISQUE D ' I M P A L U D A T I O N
*Re~u le 1.10.1986. Acceptation d~finitive le 4.11.1986 **Malaria Branch, Center for Infectious Diseases. Centers for Disease Control, U.S. Public Health Service, Atlanta, Ga 30000, U.S.A.
Ce risque n'est pas uniforme. Dans la plupart des pays, la transmission est focalis~e et souvent limit~e aux r~gions 81
TABLEAUI Tauxd'attaquedeP. falciparum chezlesvoya~ursam~ricainsenfon~iondeladestination, 1985
REGION VISlTEE Afrique
Ghana Gabon Cbte d'lvoire K~nya Niger Nigeria Ouganda Zambie Zimbabwe
Pacifique
Nouvelle Guin~e
NOMBRE DE VOYAGEURS
lies Salomon
NOMBRE DE TAUX CAS D'ATTAQUE** RAPPORTES
4,000 615 7,877 35,000 451 8,282 1,076 3,573 9,658
7 1 1 66 1 25 3 6 2
175 163 13 189 222 302 279 168 21
3,664 607
3 1
82 165
12
13
Caraibes
Haiti
Asie du Sud-Est
Thailande Indon6sie Malaisie Phi lippi nes
155,326 50,790 71,921 197,337
Asie du Sud
Inde Pakistan Bangladesh N(~pal Sri Lanka
95,847 22,597 6,957 18,384 13,094
La fr~quence d'utilisation ou non de la chimioprophylaxie durant le voyage a ~t~ d~termin~e par des enquires r~alis~es chez des voyageurs am~ricains revenant d'Afrique ou d'Haiti. Ces donn~es, utilis~es en conjonction avec les statistiques du nombre de citoyens am~ricains ayant voyag~ dans ces r~gions, permettent d'estimer le nombre de voyageurs ayant suivi un r~gime prophylactique.
Le tableau I I A montre I'efficacit~ de la chimioprophylaxie ~ la chloroquine 0 0 pour les voyageurs revenant 0 0 du Nigeria. En 1984, le taux 0 0 d'attaque chez les voyageurs 0 0 am~ricains n'ayant pas utilis~ 7 7 la prophylaxie ~tait de 1619 2 10 cas pour 100 000 voyageurs. 0 0 En comparaison, chez les 0 0 voyageurs ayant utilis~ la 0 0 chimioprophylaxie ~ la chloroquine, le taux d'attaque ~tait ~gal ~ 168 cas pour 100 000 voyageurs. Par consdquent, la chimioprophylaxie ~ la chloroquine a rdduit de 9,6 fois le risque d'acc~s palustre ~ P. falciparum (P <
94,300
*D'apr~s I'Organisation Mondiale du Tourisme, Madrid. **Nombre de cas pour 100 000 voyageurs.
LA CHIMIOPROPHYLAXlE
0,01). Une analyse semblable a dtd conduite chez les voyageurs revenant du K~nya, incluant ~galement des individus ayant utilisd une chimioprophylaxie au Fansidar (Tableau liB) . Dans cette ~tude, le risque de ddvelopper un paludisme ~ P. falciparum ~tait 12 fois plus dlev~ chez les voyageurs n'ayant pas utilisd de chimioprophylaxie que chez ceux ayant utilisd le Fansidar (P < 0,01). En comparaison, I'utilisation de chloroquine seule r~duisait le risque par 2 fois seulement, une diffdrence qui n'~tait pas statistiquement significative (P < 0,05).
Les qualitds souhaitables d'un antipalud~en employd en chimioprophylaxie seraient : une activitd contre plusieurs stades de ddveloppement du Plasmodium, un faible potentiel pour I'induction de la r~sistance, une Iongue dur~e d'action, et qu'il n'entraine qu'un minimum de r~actions secondaires. Aucun m~dicament couramment disponible ne satisfait I'ensemble de ces conditions. Les m~dicaments les plus frdquemment utilisds sont les amino-4-quinoldines (chloroquine et amodiaquine) ; les inhibiteurs de la dihydrofolate r~ductase (le proguanil et le chlorproguanil) ; et les combinaisons de pyrim~thamine avec les sulfamides ou les sulfones : pyrimdthamine/suifadoxine (Fansidar R) et pyrim~thamine/dapsone (Maloprim R)
Deux facteurs limitant I'intdr~t de la chimioprophylaxie sont la chimior~sistance et les r~actions secondaires. LA CHIMIORESlSTANCE
II s'agit avant t o u t de la r~sistance de P. falciparum ~ la chloroquine, bien que la r~sistance de certaines souches de P. vivax et P. falciparum ~ d'autres antipalud~ens ait aussi ~td identifi(~e.
L'efficacit~
L'activit~ prophylactique d'un m~dicament ne peut ~tre d~termin~e que dans quelques endroits avec des groupes de populations relativement restreints (19). L'efficacit~ prophylactique des m~dicaments est donc souvent d~duite de leur effet th~rapeutique. Nous avons essay~ d'estimer d'une mani~re plus directe I'effet protecteur, chez les voyageurs am~ricains, de la chimioprophylaxie. Chez des voyageurs am~ricains revenant de diff~rents pays et ayant ou non utilis~ une chimioprophylaxie, les taux d'attaques de paludisme ~ P. falciparum ont ~t~ d~termin~s et compares.
Chloroquine
Les premieres souches de P. falciparum chloroquinor~sistantes furent identifi~es en Colombie, au Vdn~zudla et en Thailande au d~but des ann~es soixante (13, 231 26, 43). Dix arts plus tard, en 1972, la chloroquinordsistance ne s'dtait dtendue qu'£] quelques pays de I'Asie du Sud-Est 82
TABLEAU I I Taux d'attaque du paludisme 8 P. falciparum chez les voyageurs am~ricains revenant du Nigeria et du K~nya, en fonction de la chimioprophylaxie suivie, 1984
A. NIGERIA NOMBRE DE VOYAGEURS --8 282 Prophylaxie
Nombre de cas % de voyageurs rapport~s concern~s
Aucune Chloroquine seulement
Nombre de voyageurs
Taux d'attaque*
Risque relat if ( R R)
24
17,9
1 482
1 619
9,6
7
50,4
4 174
168
1,0
B. KENYA NOMBRE DE VOYAGEURS - 35 000 Prophylaxie
Nombre de cas % de voyageurs rappor~s concern~s
Aucune Chloroquine Fansidar "}Chloroquine
Nombre de voyageurs
Taux d'attaque*
Risque relatif (RR)
8
8,1
2 835
282
11,8
15
27,2
9 520
158
6,6
4
47,2
16 520
24
1,0
*Nombre pour 100 000 voyageurs TABLEAU III R~gions du monde avec transmission de paludisme & Plasmodium falciparum chloroquino-r~sistant
(Note : Pas de risque de paludisme en zones urbaines, saul indications contraires) A F R I Q U E (1)
Angola Burundi Cameroun R~publique Centre Africaine Les Comores Congo Gabon K~nya Madagascar Malawi Mozambique Namibie Rwanda Soudan (Prov. du Nord) Tanzanie Uganda Zaire Zambie Zimbabwe OCEANIE
Papouasie - Nouvelle Guin(~e lies Salomon Vanuatu
(1) (2) (3) (4)
ASIE
A M E R I Q U E DU SUD
Birmanie Chine (Hainan et provinces du Sud) Indon~sie Kampuchea (1) Laos (2) Malaisie Philippines (Luzon, Basilan, Mindoro, Palawan et Mindanao ; et archipel Sulu) Thailande Vietnam
Bolivie Br~sil(3) COIombie Equateur (4) Guyanne Fran¢;aise Guyana Panama (zone Est du Canal, y compris iles San Bias) P~rou(Provinces du Nord) . Surinam V~n~zu~la
SOUS-CONTINENT I N D I E N (1)
Bangladesh (Nord et Est) Inde (Orissa, Assam, Uttar Pradesh, Andhra Pradesh, Madhya Pradesh) Pakistan (Rawalpindi, Penjab) Sri Lanka
Risque paludden dans la plupart des zones urbaines. Risque palud~en darts toutes les zones urbaines exceptd Vientiane. Risque palud6en dans les zones urbaines du Bassin Amazonien. Risque paluddcn dans les zones urbaines des provinces de Esmeraldas, Manabi, El Oro et Guayas (y compris la ville de Guayaquil).
83
et de I'Am~rique du Sud. Maintenant, seulement 14 ans plus tard, la chloroquinor~sistance a atteint pratiquement toutes les r~gions du globe o5 le paludisme ~ P.falciparum existe, les seules exceptions ~tant I'Afrique Occidentale, I'Am~rique Centrale, et les Caraibes (Tableau III) (8, 31, 28, 10, 1 1 , 2 9 , 33). L'extension rapide de la chloroquinor~sistance en Afrique durant les 8 derni~res ann~es constitue un probl~me particuli~rement s~rieux en raison du risque ~lev~ d'infestation dans le continent africain. Amodiaquine
On aurait pu s'attendre ce que la r~sistance soit paralI~le ~ celle de la chloroquine ; cependant des ~tudes en Thailande, en Colombie, en Tanzanie et au K~nya ont montr~ une p r o p o r t i o n plus ~lev~e d'infections sensibles I'amodiaquine qu'~ la chloroquine (28, 42, 40). Ces observations se rapportaient au t r a i t e m e n t d'acc~s palustre, et il reste ~ d~montrer si un semblable avantage existe sur le plan prophylactique.
Antifoliniques
II existe une rdsistance tr~s r~pandue de P. falciparum et de P. vivax au proguanil et ~ la pyrirndthamine avec souvent une rdsistance croisde entre ces deux produits (1, 10, 32). Des souches de P. falciparum et de P, vivax pyrim~thamino-r~sistantes o n t ~t~ d~crites en Am~rique du Sud, e n Afrique, en Asie du Sud-Est, et en Nouvelle Guin~e (9, 41). II a ~t~ sugg~r~ que le proguanil pourrait f o u r n i r une p r o p h y l a x i e efficace dans les r~gions P. falciparum chloroquinor~sistant, mais les ~tudes sur ce sujet sont encore insuffisantes (21).
te apr~s 6 ans de chimioprophylaxie continue ~ la posologie de 300 mg base par semaine (27).
Fansidar R
La r~Sistance au Fansidar R est tr~s r~pandue en Thailande et dans certaines r~giOns de la Birmanie et du Kampuchea. Des ~checs thdrapeutiques sont de plus en plus souvent rapport~s en Colombie et dans le Bassin Amazonien du Brdsil. De plus, des rapports isolds de rdsistance au Fansidar nous sont parvenus du Vdndzu~la, de I'lndondsie, du Sabah, de Nouvelle Guin~e, du Kdnya, et de Tanzanie (4, 10, 12,15, 16, 1 7 , 2 0 , 2 5 , 2 8 , 3 4 , 3 7 , 3 8 , 4 2 ) .
Amodiaquine
L'agranulocytose est la rdaction secondaire la plus s~v~re qui ait dtd rapport~e. Cette r~action, jusqu'& rdcemment ~tait consid~rde rare. En effet, en 30 arts, entre 1955 et 1985, seuls 13 cas en avaient ddcrits, dont 3 chez des patients ayant utilis~ I'amodiaquine seule et aux doses prophylactiques. Cependant, depuis 1985, 27 cas d'agranulocytose ont dtd rapport~s. Parmi ceux-ci 19 % avaient utilisd I'amodiaquine seule, 4 1 % avaient utilis~ aussi le Fansidar. Presque tous ces cas ont dt~ observes au Royaume Uni ou en Suisse (14, 24). II reste ~ d~terminer si cette augmentation rdcente rdsulte d'une utilisation plus fr~quente de ce m~dicament ou si elle peut ~tre attribude, au moins partiellement, ~ I'utilisation simultan~e d'autres m~dicaments. Une analyse des cas suisses indique une relation temporelle entre la vente de I'amodiaquine et I'augmentation de complications telles que I'agranulocytose et tes complications h~patiques (36). Au Royaume-Uni . I'incidence de I'agranutocytose est estimde ~ un cas pour 2 000 utilisateurs (14).
Mefloquine
Ce produit a ~t~ rdcemment mis au point. La m~floquine n'est disponible commercialement qu'en Suisse ,et en France, e t a ~t~ utilisde en Thailande dans le programme gouvernemental de contr5le du paludisme. Jusqu'~ present, seuls quelques cas isol~s de r~sistance ~ la m~floquine ont ~td rapport~s de mani~re convaincante (3, 7). R E A C T I O N S S E C O N D A I RES
L'autre facteur limitant I'indication de la chimioprophylaxie est la survenue de rdactions secondaires ind~sirables. Un m~dicament utilisd dans la prevention d'une maladie doit ~tre inoffensif, ceci ~ un niveau beaucoup plus ~levd qu'un mddicament utilis~ en th~rapeutique. Des r~actions secondaires s~v~res ont ~t~ rapport~es en particulier avec la chloroquine, I'amodiaquine, le FansidarR et le Maloprim R
Fansidar R
Son utilisation prophylactique a ~t~ associde ~ des r~actions cutan~es s~v~res, dont certaines fataies, dues la composante sulfamide-retard. Le Fansidar R ne fut introduit aux Etats-Unis qu'en mai 1982, Entre 1982 et 1985 un total de 24 cas de r~actions cutan~es s~v~res, dont 7 fatales, a ~t~ rapport~ chez des voyageurs am~ricains soumis ~ une
Chloroquine
La plupart des r~actions ind~sirables ~ la chloroquine ont ~td notdes chez des patients ayant re~u ce m~dicament
TABLEAU IV Incidence des r~actions cutan6es s6v~res et fatales associ6es ~ la chimioprophylaxie au FansidarR aux Etats-Unis
A. DONNES COMMERCIALES Cornprim~s vendus 1982 - 1985
Nbre d'ordonnances
2 734 500
182 300
Cas
D~c~s
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
24
1,3
7
0,4
B. ENQUETES DE VOYAGEURS, 1984 Destination
K~nya Asie du Sud-Est
Nombre de voyageurs
Voyageurs utilisant FansidarR % Nombre
Cas
D~c~s
Nombre
Taux*
Nombre
Taux*
35 000
50,9
17 850
3
1,7
2
1,1
404 000
3,7
14 948
4
2,7
1
0,7
32 798
7
2,1
3
0,9
TOTAL * Nombre pour 10 000 utilisateurs
des doses ~lev~es et prolong~es pour le traitement de I'arthrite rhumatoide ou de maladies apparent~es. A u x doses habituelles recommand~es par I'Organisation Mondiale de la Sant~ (OMS) pour la chimioprophylaxie antipalud~enne (5 mg base par kg par semaine) la seule toxicit~ bien document~e est la rdtinopathie (5). Celle-ci, parfois irreversible, peut r~sulter de I'accumulation du m~dicament au-del~ d'un seuil limite de 100 grammes. Cette quantit~ est attein-
chimioprophylaxie au Fansidar R (22).Ces r~actions comprennent des ~ryth~mes polymorphes (5 cas), des syndromes de Stevens-Johnson (12 cas), et des syndromes de Lyell (7 cas). Ces 3 entit~s dermatologique sont consid~r~es relever d'un m~me processus physiopathologique ~ des niveaux de s~v~rit~ croissante ; le plus grave, le synd'rome de Lyell, bien que rare, est souvent fatal. La plupart des r~actions ont ~t~ not~es apr~s 1 ~ 7 prises hebdomadaires du 84
la distribution de ce m~dicament est encore trOs limit~e et I'incidence r~elle de ses r~actions secondaires n'est pas encore connue.
m~dicament. L'incidence chez les voyageurs am~ricains fut calcul~e en estimant le nombre d'utilisateurs selon 2 sources diff~rentes (tableau IV). Entre 1982 et 1985, 2,7 millions de comprim~s de Fansidar R furent vendus aux Etats Unis. Chaque ordonnance porte sur 15 comprim~s en moyenne, ce qui permet de calculer le nombre d'utilisateurs de Fansidar R. Ces donn~es indiquent une incidence de 1,3 cas pour 10 000 utilisateurs, ainsi qu'un risque de r~action mortelle de 0,4 pour 10 000. Une deuxi~me mani~re d'estimer I'incidence se base sur les enqu~tes du CDC relatives '~ I'utilisation du Fansidar R par les voyageurs revenant de pays impalud~s. Trente cinq mille citoyens am~ricains ont voyag~ au K~nya en 1984, et 404000 sont all~s en Asie du Sud Est. En utilisant les donn~es d~j& obtenues sur la proportion de voyageurs utilisant la chimioprophylaxie, on peut estimer que 32 000 de ces voyageurs ont absorb~ du Fansidar R. Dans la m~me annie, 7 cas de r~actions cutan~es s~v~res, dont 3 mortels, associ~s au FansidarR furent notes parmi ces voyageurs, ce qui donne une incidence de 2,1 cas pour 10 000 utilisateurs et une incidence de cas fatals de 0,9. L'incidence aux Etats-Unis est similaire ~ celles observ~es au Royaume Uni et en Su~de. En Suisse, cependant, une incidence moindre des r~actions est observ~e (35).
Les experiences r~centes avec le Fansidar R et I'amodiaquine suivent le processus habituel de la reconnaissance de r~actions secondaires aux m~dicaments (39), Les premieres alertes viennent g~n~ralement de rapports isol~s. Les r~actions secondaires de fr~quence interm~diaire, situ~e entre 1 cas sur 2 000 et 1 cas sur 10 000, ne sont identifiles qu'apr~s I'introduction du produit sur le march~ et la raise en route consecutive d'un programme de surveillance, Ceci entraine souvent un d~lai de 2 ~ 3 ans entre I'introduction du produit et la d~tection d'effets secondaires. Compte tenu des considerations pr~c~dentes, les recommandations du Service de Sant~ Publique des EtatsUnis sur la chimioprophylaxie du paludisme peuvent ~tre r~sum~es ainsi : 1) L'utilisation de moustiquaires et de r~pulsifs pour r~duire le risque d'infection est recommand~e pour tous les voyageurs se rendant en zone end~mique. 2) T o u s l e s voyageurs se rendant en zone end~mique doivent prendre de la chloroquine, ~ une posologie de 300 mg de base par semaine (tableau V).
Les facteurs pr~disposants aux r~actions au Fansidar R n'ont pas encore ~t~ identifies. Tousles cas am~ricains sauf un avaient utilis~ simultan~ment la chloroquine, mais ceci refl~te le r~gime alors recommand~ par le Service de Sant~ Publique. D'apr~s nos enqu~tes, 94 % des utilisateurs de Fansidar R prenaient alors simultan~ment la chloroquine. De plus, au Royaume Uni et en Suede 13 des 16 cas rapport,s avaient utilis~ le Fansidar seul (30). Au Maroc en 1968, durant une campagne de prophylaxie par la sulfadoxine, sur 109 485 sujets trait~s, 11 cas de r~actions fatales ont ~t~ notes, soit une incidence de 1 cas fatal pour 10 000 utilisateurs (2). Ce taux est similaire & celui calcul~ pour les voyageurs am~ricains ayant pris la sulfadoxine en tant que composante du Fansidar. Ces observations sugg~rent que la sulfadoxine est le principal agent responsable des effets secondaires associ~s au Fansidar R.
TABLEAU V Doses prophylactiques individuelles MEDICAMENT
DOSE ADULTE
DOSECHEZ L'ENFANT
Chloroquine 300 rng de base (500 mg 5 mg/kg de base (8,3 mg/ phosphate de sel) par semaine kg de sel) par semaine, (Nivaquine R) sans d~passer300 mg de base
Le Fansidar R reste un m~dicament tr~s utile pour le traitement d'infections ~ P. falciparum chloroquinor~sisrant ; cependant son utilisation en prophylaxie devrait Otre l imit~e aux personnes expos~es d'une mani~re prolong~e et intensive, loin des possibilit~s de traitement ad~quat, et pour qui des r~gimes prophylactiques alternatifs seraient contre-indiqu~s.
MaloprimR Son utilisation en chimioprophylaxie a ~t~ associ~e I'agranulocytose dans 19 cas dont 8 mortels (6). Le nombre des utilisateurs ne peut pas Otre estim~ et, par consequent, I'incidence des effets secondaires ne peut ~tre calcul~e.
Doxycycline
100 mg par jour
< 18 ans d'~ge : 2 mg/kg par jour, sans d~passer 100 mg/jour
M~floquine (Lariam R)
250 mg de base, par semaine
< 1 an : 30 rng de base/ sere. 1-4 ans : 63 mg de base/sere. 5-12 ans : 125 mg de base/sem.
Pyrim~thamine 1 comprim~ (25 mg sulfadoxine pyrimethamine et (FansidarR) 500 mg sulfadoxine) par sernaine
2-11 rnois : 1/8comp/sem 1-3 ans : 1/4 comp/sem. 4-8 ans : 1/2 comp/sem. 9-14ans: 3/4 cornp/sem. 14ans : 1 comp/sem.
Proguanil (Paludrine R)
< 1 an : 25 mg/jour 1-6 ans : 50 mg/jour 7-~0 ans : 75 mg/jour 10 ans: 100 mg/jour
100 mg par jour
3) Les voyageurs se rendant, pour un bref s~jour (moins de 3 semaines), en r~gion de chloroquino-r~sistance doivent emporter une dose curative de sulfadoxine/pyrimethamine (3 comprim~s pour un adulte), pour autotraitement pr~somptif d'un acc~s f~brile survenant alors qu'il est difficile d'obtenir rapidement un diagnostic et des soins m~dicaux.
M~floquine Les r~actions secondaires les plus fr~quemment observ~es avec ce produit comprennent les vertiges, les naus~es, les vomissements, la diarrh~e, et les c~phal~es. Cependant 85
cament inoffensif fournissant une protection absolue contre toutes les esp~ces plasmodiales.
4) Les voyageurs se rendant pour un long sdjour en r~gion de chloroquino-rdsistance peuvent emporter plusieurs doses curatives de Fansidar R ou, en cas d ' e x p o s i t i o n intense, prendre le FansidarR ~ titre prophylactique. 5) Les voyageurs se rendant en zones de chloroquinordsistance peuvent dgalement prendre des mddicaments prophylactiques alternatifs, c o m m e la d o x y c y c l i n e seule, ou le proguanil en combinaison avec la chloroquine.
Le risque sanitaire inherent aux voyages en r~gions impalud~es peut ~tre r~duit par une i n f o r m a t i o n correcte et actualis~e. En France, des informations et des conseils pour la sant~ des voyageurs se rendant dans les pays chauds sont disponibles aupr~s des Centres de Vaccination antiamarile, des Services hospitaliers de M~decine tropicale, de Maladies infectieuses, des Laboratoires d'Hygi~ne, de Parasitologie. La Ligue Francaise pour la Prevention des Maladies Infectieuses a publi~ un Guide Pratique pour la Sant~ des Voyageurs (18). Enfin I'Association pour la Prevention des Maladies chez le Voyageur ( A P M A V O Y ) a ~mis des recommandations pour la c h i m i o p r o p h y l a x i e individuelle du voyageur.
CONCLUSION
La r~sistance de P. f a l c i p a r u m ~ la chloroquine augmente g~ographiquement et en intensitd. II n'existe pas de m~di-
SUMMARY
Evaluation of the risk of malaria in U.S. travelers ; advantages and disadvantages of chemoprophylaxis
No totally effective and saefe drugs are available for prophylaxis against all Plasm0dium species. Resistance of P. falciparum to chloroquine is increasing geographically and in intensity. Guidelines for malaria prophylaxis must take into account the risk of exposure to malaria, the safety and efficacy of antimalarial drugs, and the use of personal protective measures. Chloroquine is the drug of choice for travelers to areas with chloroquine-sensitive P. falciparum and/or other Plasm0dium species. The regimen for travelers to areas with chloroquine-resistant P. falciparum should, in genera/, include chloroquine, supplemented with a presumptive treatment dose of Fansidar. Alternative regimens may be considered on an individual basis. The risk of malaria can be reduced considerable by use of persona/protective measures.
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