Blocs du tronc : indications, techniques, avantages et risque

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e79–e83

Recommandation formalise´e d’experts

Blocs du tronc : indications, techniques, avantages et risque§ Nerve blocks of the trunk: Indications, techniques, advantages and complications L. Beaudroit, J. Ripart * De´partement d’anesthe´sie et centre antidouleur, CHU Caremeau, place du Professeur-Debre´, 30029 Nıˆmes cedex 09, France Disponible sur Internet le 19 mars 2009

Mots cle´s : Douleur postope´ratoire ; Blocs du tronc ; Techniques Keywords: Postoperative pain; Nerve blocks; Trunk; Techniques

1. Introduction

Recommandation Le be´ne´fice analge´sique limite´ des blocs interpleuraux ne permet pas de contrebalancer le risque de re´sorption syste´mique des anesthe´siques locaux. En conse´quence, ce bloc ne peut eˆtre recommande´ en routine (G1S).

Bloc ilio-inguinal et paraombilical sont exclus de ce chapitre car traite´s se´pare´ment dans le chapitre « infiltrations ». Les techniques pe´rime´dullaires qui ont fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique sont e´galement traite´es se´pare´ment. Il ne reste donc dans ce chapitre que les blocs interpleuraux, intercostaux et paraverte´braux.

3. Bloc intercostal 2. Bloc interpleural Le bloc interpleural a e´te´ encore re´cemment propose´ dans de nombreuses indications analge´siques (postope´ratoire chirurgie thoracique, parie´tale, mammaire, biliaire) et traumatiques (fractures de coˆtes [1]). Le risque de pneumothorax imputable a` la pose du cathe´ter a e´te´ e´value´ a` 2 % [2]. Mais le risque le plus proble´matique (1,3 %) est celui d’une re´sorption rapide de l’anesthe´sique local entraıˆnant une toxicite´ syste´mique. Ce risque est majore´ en cas de ple`vre inflammatoire. Le be´ne´fice analge´sique limite´ de ces blocs [3] ne permet pas de contrebalancer ce risque. En conse´quence, ce bloc ne peut eˆtre recommande´ en routine. § Recommandations formalise´es d’experts « Prise en charge de la douleur postope´ratoire ». Texte long 2008. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Ripart).

Il s’agit d’une alternative a` l’analge´sie pe´ridurale qui repre´sente la technique de re´fe´rence [4–6]. L’inte´reˆt de ces blocs e´tage´s est leur facilite´ de re´alisation par le chirurgien lors de la fermeture de la paroi. Taylor et al. [7] ont compare´ les consommations de morphine (patient-controlled analgesia – PCA) pendant deux pe´riodes successives avant et apre`s introduction du bloc intercostal. Ils n’ont pas observe´ de diffe´rence nette en termes de consommation d’opioı¨des, mais n’ont pas pu comparer les e´chelles visuelles analogiques (EVA). Le bloc intercostal e´tage´, associe´ a` une PCA morphine, semble procurer une qualite´ d’analge´sie de meˆme ordre, mais pas supe´rieure a` celle procure´e par une pe´ridurale apre`s chirurgie pulmonaire par thoracotomie [8,9]. De ces deux travaux de faible effectif, on peut retenir l’absence de confirmation du be´ne´fice attendu de l’analge´sie pe´ridurale. Cette absence de diffe´rence peut eˆtre explique´e par la mesure des e´chelles de douleur mesure´e au repos et non a` la mobilisation dans l’un et a` la faible puissance des deux essais. Le proble`me re´side dans le fait que ces blocs intercostaux n’ont e´te´ e´value´s qu’en injection unique et qu’il est

0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.02.010

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donc peu logique de les comparer avec une pe´ridurale utilise´e pendant plusieurs jours, meˆme en les associant a` une analge´sie morphinique par PCA IV. Par ailleurs, du fait d’une re´sorption rapide, les multiblocs e´tage´s ne doivent pas conduire a` de´passer les doses limites d’anesthe´siques locaux. Recommandation Son inte´reˆt re´side dans sa simplicite´ de re´alisation par le chirurgien. Il s’agit d’un comple´ment possible a` une analge´sie syste´mique apre`s chirurgie thoracique (G2+).

4. Bloc paraverte´bral (BPV) Le BPV est sous-utilise´ par rapport aux be´ne´fices qu’il apporte [10]. 4.1. Technique de pose et d’entretien La technique la plus re´pandue est celle de´crite par Eason et Wyatt [11] ou celles qui en sont de´rive´es : contact osseux, redirection, perte de re´sistance avec une limite de profondeur (contact osseux plus 2 cm) [12]. L’apport de la neurostimulation a e´te´ e´voque´ dans plusieurs e´tudes de la meˆme e´quipe, mais reste a` confirmer au vu d’un risque potentiellement plus e´leve´ du fait de l’habitude des mouvements de va-et-vient de l’aiguille [13–15]. L’apport de l’e´chographie reste e´galement a` e´valuer [16]. La profondeur d’insertion de l’aiguille doit eˆtre limite´e dans le but de limiter le risque de ponction pleurale. La profondeur d’insertion de l’aiguille pour atteindre l’espace paraverte´bral est minimale au niveau thoracique moyen par ` volume total rapport aux niveaux thoraciques extreˆmes [17]. A ´egal, les injections multie´tage´es procurent une meilleure diffusion sur plusieurs me´tame`res qu’une injection unique a` fort volume [18]. Ce be´ne´fice doit eˆtre mis en balance avec une possible augmentation de risque d’accident de ponction. Lors d’une thoracotomie, l’alternative est la pose du cathe´ter par le chirurgien avant la fermeture [10]. En l’absence de donne´es probantes dans la litte´rature, nous reprenons par analogie les recommandations des RPC pe´rime´dullaires et blocs pe´riphe´riques : les blocs seront re´alise´s pre´fe´rentiellement chez des patients e´veille´s et non chez des patients sous anesthe´sie ge´ne´rale ou lourdement se´date´s. Il est recommande´ d’utiliser des aiguilles a` biseau court ou de type Tuohy. L’aseptie recommande´e au cours du geste comporte trois e´le´ments :  le port d’un calot et d’un masque pour tous les personnels pre´sents dans la pie`ce lors de la re´alisation du bloc ;  la de´sinfection cutane´e et le port de gants ste´riles pour les blocs en injection unique ;  le port d’une casaque chirurgicale et l’utilisation de champs ste´riles en cas de pose de cathe´ter. L’opacification pour controˆler le positionnement du cathe´ter n’est pas recommande´e syste´matiquement, mais elle

peut eˆtre utile, notamment en cas de doute sur la bonne position du cathe´ter. Dans ce cadre, l’injection de bleu de me´thyle`ne par le cathe´ter constitue une alternative inte´ressante lors de thoracotomie/scopie. Cette injection doit alors eˆtre re´alise´e en fin de chirurgie pour ne pas geˆner le chirurgien, notamment lors de pleurectomie ou sympathectomie. Il est rappele´ l’inte´reˆt d’une dose test (lidocaı¨ne adre´naline´e) pour de´pister une injection intravasculaire et un passage pe´rime´dullaire (pe´ridural, voire intrathe´cal, toujours possible). Mais surtout, l’efficacite´ analge´sique du bloc ou au test chaud–froid est la garantie la plus simple de bon positionnement du cathe´ter. Recommandations Le bloc peut eˆtre re´alise´ en perope´ratoire de chirurgie thoracique par le chirurgien, sous controˆle de la vue ou en en percutane´ « a` l’aveugle » (G1+). Les blocs seront re´alise´s pre´fe´rentiellement chez des patients e´veille´s et non chez des patients sous anesthe´sie ge´ne´rale ou lourdement se´date´s (G1+) Il est recommande´ d’utiliser des aiguilles a` biseau court ou de type Tuohy (G2+). L’aseptie recommande´e au cours du geste comporte trois e´le´ments :  le port d’un calot et d’un masque pour tous les personnels pre´sents dans la pie`ce lors de la re´alisation du bloc ;  la de´sinfection cutane´e et le port de gants ste´riles pour les blocs en injection unique ;  le port d’une casaque chirurgicale et l’utilisation de champs ste´riles en cas de pose de cathe´ter (G1+). L’opacification pour controˆler le positionnement du cathe´ter n’est pas recommande´e syste´matiquement, mais elle peut eˆtre utile, notamment en cas de doute sur la bonne position du cathe´ter (G2+). Dans ce cadre, l’injection de bleu de me´thyle`ne par le cathe´ter constitue une alternative inte´ressante lors de thoracotomie/scopie (G1+). Cette injection doit alors eˆtre re´alise´e en fin de chirurgie pour ne pas geˆner le chirurgien, notamment lors de pleurectomie ou sympathectomie (G1+). Il est rappele´ l’inte´reˆt d’une dose test (lidocaı¨ne adre´naline´e) pour de´pister une injection intravasculaire et un passage pe´rime´dullaire (pe´ridural, voire intrathe´cal, toujours possible) (G1+). Mais surtout, l’efficacite´ analge´sique du bloc et le test chaud–froid repre´sentent la garantie la plus simple de bon positionnement du cathe´ter (G1+). Enfin, le risque de ponction pleurale et de pneumothorax n’est pas nul. La surveillance devra tenir compte de ces risques (G1+).

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4.2. Choix de l’anesthe´sique local et des adjuvants Le choix se porte pre´fe´rentiellement sur une mole´cule a` profil analge´sique permettant de procurer un bloc dissocie´. Trois mole´cules sont utilisables en France, avec par ordre de´croissant de toxicite´ en cas de surdosage ou d’injection intraveineuse : la bupivacaı¨ne, la le´vobupivacaı¨ne et la ropivacaı¨ne. Navlet et al. [19] ont compare´ la ropivacaı¨ne 0,3 % a` la bupivacaı¨ne 0,2 % associe´es au fentanyl en postope´ratoire de chirurgie thoracique, sans observer de diffe´rence notable. L’adjonction de fentanyl ou de clonidine a` la L-bupivacaı¨ne dans un BPV pour chirurgie du sein permet une e´pargne mode´re´e de morphine mais au prix d’une augmentation des effets secondaires [20]. 4.3. Efficacite´ vs analge´sie syste´mique (patient-controlled analgesia morphine incluse) L’essentiel des publications porte sur la chirurgie du sein. Dans une e´tude randomise´e en simple insu en chirurgie du sein, Pusch et al. [21] ont compare´ l’anesthe´sie ge´ne´rale a` l’association BPV en injection unique plus se´dation. Ils ont note´ un be´ne´fice du BPV sur l’EVA de repos jusqu’a` 12 heures postinjection, mais ils n’ont pas mesure´ les EVA ulte´rieurement. Ils ont e´galement note´ une moindre consommation d’AINS de comple´ment, une meilleure capacite´ a` se mouvoir et une moindre incidence de nause´es vomissements postope´ratoires (NVPO). De la meˆme fac¸on, Klein et al. [22] ont compare´ un multibloc BPV e´tage´ (sept niveaux) avec se´dation a` une AG seule pour chirurgie plastique du sein, uni- ou bilate´rale. Ils ont observe´ une e´chelle visuelle nume´rique (EVN) plus basse apre`s BPVa` 30 minutes, une heure, 24 heures et 72 heures, mais pas a` 48 heures, ainsi qu’une diminution des scores de NVPO a` 24 heures. En revanche, les diffe´rences en termes d’EVA n’e´taient pas significatives. Najarian et al. [23] ont compare´ re´trospectivement un BPV a` l’absence de BPV pour chirurgie du sein. Ils ont observe´ une meilleure analge´sie dont te´moigne une baisse de consommation morphinique et qui permet une reprise alimentaire et un retour a` domicile plus rapide. Dans une e´tude randomise´e en double insu en chirurgie carcinologique du sein sous AG, Kairaluoma et al. [24] ont compare´ un BPV en injection unique a` un placebo sur la qualite´ de l’analge´sie postope´ratoire. Ils ont observe´ sur les EVA une diffe´rence significative, quoique d’une amplitude limite´e, jusqu’a` la 12e heure. Ils ont e´galement releve´ de moindres scores de NVPO en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), une moindre consommation d’antalgiques et de meilleurs scores neurocomportementaux. Dans un travail publie´ ulte´rieurement, la meˆme e´quipe rapporte le suivi des meˆmes patientes a` un an et retrouve une diminution de la symptomatologie douloureuse jusqu’a` un an [25]. En chirurgie mammaire mineure, le travail de Terheggen et al. [26] a compare´ une anesthe´sie ge´ne´rale seule a` un BPV par cathe´ter injecte´ une seule fois et associe´ a` une se´dation en perope´ratoire. Ils retrouvent une meilleure satisfaction et de moindres scores de douleur dans le groupe BPV, mais au prix d’effets secondaires inde´sirables significatifs (cf. infra). Le travail de Moller et al. [27] a compare´ le se´rum sale´ isotonique a` la

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ropivacaı¨ne injecte´s dans un BPV e´tage´. Les auteurs ont trouve´ une diminution significative de la consommation de fentanyl et de l’intensite´ de la douleur, jusqu’a` 120 minutes postope´ratoires (SSPI) dans le groupe ropivacaı¨ne, mais pas de diffe´rence significative sur l’intensite´ de la douleur au repos ou lors de la mobilisation, ni sur l’incidence des NVPO dans les 48 heures suivant la chirurgie. Cependant le groupe ropivacaı¨ne comprenait plus de patientes subissant une mastectomie avec curage que le groupe te´moin. L’e´quipe de Naja et al. [28] a e´galement observe´ un net be´ne´fice analge´sique du BPV en comparaison d’une analge´sie syste´mique seule. La me´taanalyse de Marret et al. [29], limite´e a` la chirurgie du sein (cinq e´tudes, 235 patients), a confirme´ la supe´riorite´ de BPV sur l’analge´sie syste´mique, que ce soit en termes d’efficacite´ analge´sique ou de diminution d’incidence des NVPO. Dans la mesure ou` l’analge´sie procure´e par un BPV est limite´e dans le temps, il est logique de proposer d’en prolonger la dure´e par un cathe´ter. Buckenmaier et al. [30] ont meˆme utilise´ ce type de cathe´ter en ambulatoire, mais a` ce jour, ce cas clinique reste anecdotique. Cette e´quipe a e´galement propose´ l’utilisation de cathe´ters bilate´raux pour chirurgie de re´duction mammaire bilate´rale, mais ici encore ces pratiques paraissent anecdotiques et leur se´curite´ n’est pas valide´e [31]. Peu de travaux se sont inte´resse´s a` la comparaison BPV vs analge´sie syste´mique seule en chirurgie thoracique. Marret et al. [32] retrouvent un be´ne´fice net en termes d’EVA tant au repos qu’a` la mobilisation jusqu’a` 24 heures postope´ratoires, mais e´galement en termes de NVPO, alors que la consommation de morphiniques n’e´tait pas clairement diffe´rente. Hill et al. [33] observent apre`s thoracoscopie un be´ne´fice d’un multibloc e´tage´, en termes d’EVA et d’e´pargne morphinique. Mais ce be´ne´fice est limite´ aux six premie`res heures, ce qui est pre´visible lors de blocs en injection unique. Dans une e´tude similaire, Vogt et al. [34] observent une ame´lioration des scores de douleur par un BPVen injection unique et ce jusqu’a` 48 heures, mais sans effets sur les parame`tres ventilatoires ni la consommation de morphiniques. Le BPV continu a e´te´ propose´ comme alternative a` l’APD lorsque celle-ci e´tait contre-indique´e, en particulier en cas de risque e´leve´ de coagulopathie (patients polytraumatise´s avec fractures de coˆtes multiples [35], he´patectomies [36]). Recommandations En injection unique, voire par cathe´ter, l’analge´sie syste´mique pour la chirurgie du sein est une technique utile compare´e a` l’AG seule pour diminuer les scores de douleur et l’incidence des NVPO (G2+).

4.4. Efficacite´ compare´e a` l’analge´sie pe´ridurale en chirurgie thoracique Dans une e´tude randomise´e sur 100 patients subissant une thoracotomie (chirurgie thoracique et œsophagienne), Richardson et al. [12] ont compare´ une analge´sie pe´ridurale (bupivacaı¨ne 0,25 %) a` un BPV en injection unique pre´ope´ratoire relaye´ par un cathe´ter pose´ chirurgicalement

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(bupivacaı¨ne 0,5 %). Ils retrouvent une meilleure analge´sie dans le groupe BPV mais les diffe´rences ne sont pas cliniquement pertinentes. Ils retrouvent d’autres be´ne´fices du BPV : moindre consommation de morphiniques, moindre survenue de NVPO, moindre survenue d’e´pisodes d’hypotension arte´rielle, meilleure oxyme´trie de pouls, mais ces re´sultats doivent eˆtre tempe´re´s par la diffe´rence de dosage de bupivacaı¨ne entre les groupes. Il ne paraıˆt pas recommandable d’utiliser de la bupivacaı¨ne 0,5 % en analge´sie postope´ratoire. Davies et al. [10] ont re´alise´ une me´ta-analyse portant sur dix e´tudes totalisant 520 patients en chirurgie thoracique, randomise´s entre analge´sie pe´ridurale (APD) et BPV, qu’il soit pose´ par le chirurgien ou l’anesthe´siste. Ils ont retrouve´ une efficacite´ similaire du BPV et de l’APD en termes d’efficacite´ analge´sique (scores de douleur et consommation de morphinique de comple´ment) combine´e a` un net be´ne´fice du BPV en termes d’effets secondaires : incidence des e´pisodes d’hypotension arte´rielle, de NVPO ou de re´tention urinaire. Ils retrouvaient e´galement un be´ne´fice sur la fonction ventilatoire postope´ratoire et une moindre incidence des e´checs de re´alisation dans le groupe BPV. Recommandation Le BPV apporte une efficacite´ similaire a` l’analge´sie pe´ridurale avec une moindre incidence d’effet secondaire. Il repre´sente une alternative utile a` l’analge´sie pe´ridurale (G2+).

4.5. Bloc paraverte´bral et chirurgie d’abdominale Un seul travail a compare´ en postope´ratoire l’efficacite´ analge´sique d’un BPV plus se´dation a` une anesthe´sie ge´ne´rale « balance´e » : Naja et al. [14] ont observe´ dans le groupe BPVune meilleure qualite´ d’analge´sie, que ce soit en termes de scores de douleur, de consommations d’analge´siques postope´ratoires, de satisfaction parentale ou de crite`res de retour a` domicile. La meˆme e´quipe a ensuite compare´ le BPV a` un bloc ilio-inguinal dans des conditions similaires [13]. Ils ont observe´ un be´ne´fice du BPV en termes de stabilite´ he´modynamique perope´ratoire et de ne´cessite´ d’approfondir l’anesthe´sie ge´ne´rale associe´e, mais e´galement en termes de scores de douleur, de consommation analge´sique et de satisfaction parentale en postope´ratoire. La meˆme e´quipe a e´galement compare´ le BPV bilate´ral a` une analge´sie syste´mique pour chole´cystectomie laparoscopique ou pour les hernies de la ligne me´diane [15,37]. Bien que le be´ne´fice soit apparemment net, il reste limite´ dans cette chirurgie et le risque de pneumothorax semble contre-indiquer la pratique bilate´rale de tels blocs. Enfin, le BPVa pu eˆtre utilise´ avec succe`s dans deux cas d’he´patectomie ou` le risque he´morragique et les troubles de coagulation potentiels associe´s faisaient contreindiquer une APD. 4.6. Effets late´raux non analge´siques Dans une e´tude de cohorte re´trospective non randomise´e, Exadaktylos et al. [38] ont observe´ un effet be´ne´fique

supple´mentaire du BPV : ils ont note´ une moindre incidence a` trois ans des re´cidives ne´oplasiques locales et de la survenue de me´tastase dans le groupe BPV. Cet effet attribue´ a` l’effet immunosuppresseur de la morphine du groupe te´moin demande a` eˆtre confirme´ par une e´tude randomise´e de grande ampleur. Si ce re´sultat e´tait confirme´, il ouvrirait de nouvelles perspectives a` l’analge´sie locore´gionale en chirurgie ne´oplasique. De la meˆme manie`re qu’un bloc stellaire ou une APD thoracique, la sympatholyse procure´e par le BPV pourrait ame´liorer la balance e´nerge´tique du myocarde en cas de coronaropathie se´ve`re. Un cas est rapporte´ dans la litte´rature [39]. Bloc paraverte´bral et chirurgie cardiaque Le BPV a e´te´ propose´ dans une petite se´rie prospective non comparative avec de bons re´sultats : Canto´ et al. [40] rapportent leur expe´rience de BPV bilate´ral en chirurgie cardiaque. L’inte´reˆt est alors d’e´viter une ponction pe´rime´dullaire avant anticoagulation. Mais ces re´sultats non comparatifs ne sont pas suffisants pour proposer une telle pratique en routine. 4.7. Effets secondaires et complications Les complications et e´checs techniques des BPV paraissent plus rares et moins graves que celles des APD [41]. La re´sorption de ropivacaı¨ne avec ou sans adre´naline a e´te´ e´value´e apre`s des PVB. On observe une phase de re´sorption rapide suivie d’une phase plus lente [42]. Un cas au moins de convulsion imme´diatement apre`s un BPV en injection unique est rapporte´ dans la litte´rature (bupivacaı¨ne 0,5 % : 0,15 ml/kg) [24]. La survenue de ponction pleurale et de pneumothorax n’est pas exceptionnelle et augmente en cas de bloc bilate´ral [26,41]. Une diffusion pe´ridurale du bloc reste un e´ve´nement rare, mais non exceptionnel, et se traduit par une hypotension arte´rielle, voire un collapsus [41]. Une bilate´ralisation du bloc peut e´galement survenir du fait d’une diffusion pre´verte´brale de l’anesthe´sique local sans passage pe´ridural [43]. Le risque d’injection intrathe´cale accidentelle n’est pas nul et peut se traduire par une rachianesthe´sie totale. C’est pourquoi les injections devront toujours eˆtre re´alise´es lentement et de fac¸on fractionne´e. Re´fe´rences (limite d’analyse dans le temps 1998) [1] Dravid RM, Paul RE. Interpleural block – Part 1. Anaesthesia 2007;62:1039–49 (revue). [2] Dravid RM, Paul RE. Interpleural block – Part 2. Anaesthesia 2007;62:1143–53 (revue). [3] Tetik O, Islamoglu F, Ayan E, Duran M, Buket S, Cekirdekc¸i A. Intermittent infusion of 0.25% bupivacaine through an intrapleural catheter for post-thoracotomy pain relief. Ann Thorac Surg 2004;77:284–8 (niveau II). [4] Detterbeck FC. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005;80:1550–9 (revue). [5] Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003;75:1349–57 (revue). [6] Watson DS, Panian S, Kendall V, Maher DP, Peters G. Pain control after thoracotomy: bupivacaine versus lidocaine in continuous extrapleural intercostal nerve blockade. Ann Thorac Surg 1999;67:825–8 (discussion 828–9) (revue).

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