Indications et techniques des blocs neurolytiques en cancérologie pelvienne évolutive

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VOTRE PRATIQUE

Indications et techniques des blocs neurolytiques en cancérologie pelvienne évolutive Christian Baude (photo)(1), Christian Guillaume(1), Bernard Bui-Xuan(1), Bernard Allaouchiche(2)

INTRODUCTION Le cancer touche 10 millions de personnes dans le monde, 2,8 millions d’Européens. En France, le cancer est la première cause de mortalité chez l’homme et la deuxième chez les femmes avec 40 209 de nouveaux cas de cancer de prostate, 27 774 de nouveaux cas de cancer du colon et du rectum et 10 771 de nouveaux cas de cancer de vessie en 2000 [1]. La prévalence de la douleur en cancérologie pelvienne est élevée : 70 % pour le cancer de la prostate et 75 % pour le cancer utérin (80 % pour les métastases osseuses et 75 % pour le cancer de l’estomac) avec 50 % de douleur moyennement intense et 30 % de douleur intense. Cependant, environ 30 % de patients douloureux ne reçoivent aucun antalgique. La douleur est dans 80 % des cas d’origine nociceptive ou mixte par extension de la tumeur (compression de nerf et plexus, ulcération et inflammation) et dans 20 % des cas d’origine neuropathique par séquelle chirurgicale ou de chimioradiothérapie [2]. Après une période de vogue indiscutable, les neurolyses ont vu leur utilisation supplantée par l’essor des techniques modernes d’administration de la morphinothérapie (pompe PCA, patch…). Cependant, ces techniques gardent des indications actuellement en raison du caractère souvent mixte de ces douleurs pelviennes chroniques cancéreuses et des limites des traitements médicamenteux associés (effets secondaires altérant la qualité de vie). On peut définir la neurolyse comme une destruction nerveuse chimique à la fois thérapeutique et antalgique. Les agents utilisés pour ces techniques de neurolyse sont : – le phénol : c’est un agent neurolytique dès 1 % avec le phénol aqueux pour les blocs périphériques (5 % à 6 %) et le phénol glycériné pour son emploi intrathécal (6 % à 10 %). La dose toxique est de 8 à 15 g ;

(1) Unité de traitement de la douleur, Pavillon P, Hôpital Édouard Herriot, Lyon. (2) Pôle d’activité médicale, URCAS, Hôpital Édouard Herriot, Lyon.

– l’alcool : c’est un agent neurolytique dès 50 % avec une destruction nerveuse permanente pour l’alcool pur et une utilisation hypobare en intrathécal. Leur mode d’action est une destruction de la fibre nerveuse dans toutes ses composantes lipoprotéiniques avec un caractère partiel et limité pour une neurolyse inférieure à 80 %). Les facteurs influant sur la neurolyse sont la concentration, le volume et l’excipient (eau ou glycérine) avec d’abord une destruction des fibres sympathiques puis des fibres C puis les fibres A δ et enfin les fibres β [3]. En cancérologie pelvienne évolutive les techniques actuellement utiles que l’on va détailler sont : – la neurolyse du plexus hypogastique supérieur ; – la neurolyse du ganglion impar ou de Walther ; – la phénolisation intrathécale sacrée ; – les blocs somatiques lytiques ; – des associations de techniques neurolytiques. On exclu de l’article la neurolyse cœliaque qui est pratiquée pour traiter la douleur des cancers de l’étage susmésocolique (pancréas, foie et rein), les techniques neurolytiques pour le traitement des métastases osseuses ainsi que l’ensemble des gestes destinés à traiter les douleurs séquellaires neuropathiques des cancers pelviens. NEUROLYSE HYPOGASTRIQUE SUPÉRIEURE Le plexus hypogastrique supérieur se situe juste sous la bifurcation iliaque au niveau de la vertèbre L5 en rétropéritonéal. C’est une entité anatomique constituée de la réunion de deux racines latérales sympathiques lombaires et d’une racine sympathique médiane. Il se divise ensuite en deux branches (nerf hypogastrique) entre le sacrum et les lames présacrées dans la fosse ischio-rectale. À ce niveau il existe des anastomoses avec le nerf d’Eckard (système parasympathique) et le nerf pudendal (système somatique). Il assure l’innervation de tous les viscères pelviens (utérus, vessie, prostate et rectum) qui est triple (ortho, parasympathique et somatique) [4]. Il existe plusieurs techniques de neurolyse du plexus hypogastrique supérieure qui ne sont indiquées que dans le traitement des douleurs pelviennes néoplasiques rebelles aux thérapies habituelles. Il n’y a pas d’indication dans le

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traitement les douleurs périnéales néoplasiques car le plexus hypogastrique supérieur n’assure pas l’innervation du périnée ni celle du canal anal. Technique par voie postérieure sous radioguidage [5] (fig. 1) Le patient est placé à plat ventre, on repère l’espace L5-S1 et le point de ponction se situe de 5 à 7 cm sur une ligne horizontale passant par cet interligne à droite et à gauche. Une aiguille de 26 G est introduite après anesthésie locale à droite et à gauche au niveau du point de ponction 30° en bas et 45°en dedans en direction du corps vertébral de L5. Un contrôle radiologique avec opacification est effectué pour visualiser la bonne position de l’aiguille devant l’interligne L5S1. Le protocole consiste à injecter 6 à 8 ml de bupivacaïne à 0,25 % par côté pour une injection diagnostic et 6 à 8 ml de phénol aqueux par côté pour une injection thérapeutique. Les complications possibles sont une ponction vasculaire, une ponction rénale ou urétérale, un hématome, une infection et un traumatisme neurologique par ponction directe. Celles-ci peuvent être évitées par une amélioration des repères par l’utilisation d’un contrôle scannographique. Les résultats sont globalement satisfaisants avec une amélioration de la douleur de l’ordre de 70 % pour De Leon-Casasola [5], Plancarte [6] sur une série de 227 patients porteurs d’un cancer pelvien, Bosscher [7] et De Oliveira [8]. Cependant, il apparaît nécessaire d’effectuer plusieurs neurolyses (2 à 3) et de maintenir un traitement antalgique médicamenteux complémentaire minimum. Technique par voie antérieure scannoguidée [9] (fig. 2) C’est une technique différente décrite en 1995 puis reprise par Cariati en 2002 [10] et Michalek en 2005 [11]. C’est une

Figure 2. Neurolyse du plexus hypogastrique supérieure.

voie antérieure, trans-grêle et scannoguidée. L’aiguille est dirigée jusque sous la bifurcation iliaque au contact de L5. Le protocole est le même que précédemment avec un nombre de complications minimum. Il y a peu d’études sur son efficacité antalgique en carcinologie pelvienne hormis les études de Cariati [10] et Michalek [11] montrant une bonne efficacité mais sur des petites séries. Cette technique paraît séduisante et mériterait d’être mieux évaluée. Autres techniques D’autres techniques ont été décrites sans véritable évaluation antalgique : – technique par voie postérieure scannoguidée [12] ; – technique par voie transdiscale sous radioguidage [13]. NEUROLYSE DU GANGLION IMPAR OU DE WALTHER

Figure 1. Neurolyse du plexus hypogastrique supérieure (technique de Plancarte).

Le ganglion impar ou de Walther est le dernier ganglion des chaines sympathiques prévertébrales qu’il réunit juste en avant de l’articulation sacro-coccygienne. Il assure en partie l’innervation du périnée [4]. Son infiltration a été proposée en complément de traitement des douleurs périnéales et plus particulièrement anales dans un cadre carcinologique chronique seul ou en association avec d’autres blocs sympathiques (cœliaque, splanchnique ou hypogastrique supérieur). Plusieurs techniques ont été proposées (à l’aveugle sans radio, avec la radiologie conventionnelle, sous contrôle scannographique).

Douleurs, 2007, 8, 4 À l’aveugle sans radioguidage [6] Le patient est en décubitus latéral et la ponction se fait à la pointe du coccyx avec une aiguille préformée à 25° devant le sacrum soit sous contrôle radiologique ou scannographique (fig. 3). Une modification de l’aiguille a été proposée par Munir en 2004 [14] ainsi qu’une petite modification de technique par Huang en 2004 [15]. On injecte 5 ml de lidocaïne à 1 % pour une injection diagnostic et 4 à 5 ml de phénol aqueux à 6 % pour une injection thérapeutique. Technique de Plancarte sous radioguidage [14] Le repère radiologique que l’on va opacifier est l’articulation sacro-coccygienne avec le même protocole antalgique que précédemment. Technique de repérage scannoguidée par voie latérale ou par voie transcoccygienne [16, 17] Ce geste est relativement exempt de complication. Néanmoins la proximité du rectum expose à des risques de perforation avec des complications parfois sévères comme après une radiofréquence presacrée. D’autre part, la proximité des racines S3 et l’usage d’une solution lytique, dont la diffusion est relativement peu contrôlable, exposent au risque d’une incontinence post infiltration. Les résultats antalgiques en cancérologie périnéale sont assez satisfaisants avec 50 % d’amélioration pour Plancarte en 1993 [6], Wisley en 2002 [16], Huang en 2003 [15], Munir en 2004 [14] et Basagan-Mogol en 2004 [18] avec nécessité d’effectuer plusieurs infiltrations (2 à 3) et de maintenir un traitement antalgique complémentaire adapté.

Figure 3. Technique de la neurolyse du ganglion impar (position latérale à l’aveugle ou sous radioguidage).

241 PHÉNOLISATION INTRATHÉCALE SACRÉE C’est une technique ancienne décrite en 1955 par Maher [19], très utilisée entre 1960 et 1980 puis beaucoup moins utilisée actuellement en raison des progrès médicamenteux de la morphinothérapie. Il s’agit d’un bloc limité en hauteur, pas plus de 2 à 3 racines avec réalisation d’une rhizotomie chimique postérieure sur un patient en position transat semiassise en décubitus dorsal à 30° penché en arrière (fig. 4). La technique de phénolisation intrathécale est la suivante : Ponction intrathécale avec une grosse aiguille en L4 L5 ou L5 S1 de phénol glycériné à la concentration entre 8 et 10 % 0,1 ml par 0,1 ml lentement jusqu’à 0,7 à 1 ml (0,1 ml/minute) dès le début de l’injection le patient ressent des dysesthésies et des fourmillements dans les membres inférieurs avec réduction voire disparition de la douleur. De toute façon on arrête l’injection dès l’apparition de troubles moteurs au niveau des membres inférieurs et d’une diminution de la douleur. Des injections itératives peuvent être réalisées en fonction de la durée de l’analgésie. La position de ponction est maintenue pendant 30 minutes puis le patient restera 2 à 3 heures en position demi-assise. On peut effectuer un contrôle radiologique pendant la procédure de phénolisation. Les bonnes indications de la phénolisation intrathécale sacrée sont le cancer pelvien dépassé avec une douleur pelvienne mixte rebelle aux thérapeutiques médicamenteuses classiques associée à une atteinte sphinctérienne anale ou vésicale ou les deux. La durée moyenne de l’antalgie est de 2 à 4 mois parfois 48 à 72 heures seulement ce qui encourage à des injections itératives.

Figure 4. Technique de la phénolisation intrathécale sacrée.

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242 Dans la littérature on retrouve 50 à 60 % de bons résultats avec du phénol glycériné à la concentration de 8 ou 10 % [19-25] avec des échecs souvent dus à l’extension de la tumeur mais de l’ordre de 10 à 30 % [19, 20, 26]. Les complications sont : – céphalée post ponction lombaire ; – paralysie du membre inférieur (4 %) ; – aggravation de l’incontinence anale ou vésicale (2 à 25 %). De toute façon ces complications sont régressives avec seulement 18 % de complications au-delà de 4 mois.

intrathécale sacrée sera plutôt proposée dans la même indication mais chez les patients déjà porteurs de troubles sphinctériens. La neurolyse du ganglion impar trouve son indication pour le traitement des douleurs périnéales néoplasique réfractaires (marge anale). Les blocs somatiques neurolytiques ont peu d’indications mais doivent être gardés en mémoire. La réhabilitation de ces gestes « oubliés » semble indispensable après démembrement clinique complet pour le traitement des douleurs néoplasiques pelvi-périnéales réfractaires. De nouvelles évaluations cliniques aideraient sans doute à cette réhabilitation.

BLOCS SOMATIQUES LYTIQUES Ils ont été proposés par certains dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales néoplasiques rebelles avec un bloc neurolytique transsacré [24, 27, 28]. Une neurolyse du nerf pudendal a été aussi proposée. Ces blocs sont réservés aux patients en phase terminale avec perte de la fonction sphinctérienne avec un test positif aux anesthésiques locaux. ASSOCIATION DE GESTES NEUROLYTIQUES Devant la complexité physio-pathologique de certaines douleurs pelviennes néoplasiques on peut tout à fait imaginer qu’une association de gestes neurolytiques puisse avoir un intérêt. Yeo en 2001 [29] rapporte une amélioration de douleur anale par cancer du col métastasé en associant une neurolyse du plexus hypogastrique supérieur et du ganglion impar. Kitoh en 2005 [30] propose pour les douleurs pelviennes néoplasiques réfractaires l’association d’une neurolyse cœliaque, d’une neurolyse mésentérique inférieure et d’une neurolyse hypogastrique supérieure. La douleur est améliorée avec une réduction de la consommation de morphine et une meilleure qualité de vie chez 35 patients. Cette association mérite une évaluation plus complète. CONCLUSION Les cancers pelviens sont fréquents avec une incidence douloureuse élevée (au moins 50 % de douleur forte). Il s’agit de douleurs mixtes (nociceptive et neuropathique) en raison de la triple innervation des viscères pelviens (ortho, parasympathique et somatique). De ce fait, il existe un certain nombre de douleurs pelviennes réfractaires au traitement médical classique (antalgiques des 3 paliers de l’OMS associés aux antalgiques à visée neuropathique) malgré les progrès de ceux-ci et justifiant l’emploi de gestes neurolytiques. La neurolyse hypogastrique supérieure avec diverses techniques sera proposée pour le traitement des douleurs à topographie pelvienne réfractaires chez les patients indemnes de troubles sphinctériens alors que la phénolisation

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Résumé En France et dans le monde, les cancers pelviens sont fréquents en particulier pour la prostate et le col utérin. L’incidence douloureuse est très élevée (au moins 70 %) avec d’une part surtout des douleurs nociceptives viscérales et osseuses pour les cancers pelviens évolutifs et d’autre part des douleurs neuropathiques séquellaires chez les patients « guéris ». La stratégie antalgique définie par l’OMS répond à la majorité des situations. Cependant ? il existe un certain nombre de situations cliniques de douleur intraitables en cancérologie pelvienne évolutive. Dans ces situations les blocs neurolytiques retrouvent une place qu’ils avaient perdue ces dernières années. Pour les douleurs à localisation pelvienne, la neurolyse du plexus hypogastrique supérieure soit sous radioguidage soit scannoguidée trouve sa meilleure indication avec des améliorations de 70 % environ dans la littérature. Pour les douleurs à localisation périnéale, la neurolyse du ganglion impar soit à l’aveugle soit sous radioguidage soit scannoguidée peut être proposée avec une amélioration de 60 % environ. Pour les douleurs pelvi-périnéales rebelles on peut soit associer ces techniques soit proposer une phénolisation intrathécale simple si les fonctions sphinctériennes sont abolies. Une réhabilitation avec évaluation plus complète de ces neurolyses serait méritée. Mots-clés : cancer pelvien, douleur pelvienne chronique, neurolyse du plexus hypogastrique supérieur, neurolyse du ganglion impar, phénolisation intrathécale sacrée.

243 Summary: Technical indications for neurolytic blocks in pelvic cancer patients In France pelvic cancers are frequent (prostate, bladder and cervix). Pelvic pain stemming from cancer is often a combination of somatic, visceral and neuropathic pain (70%). Classical cancer pain management (WHO) is also needed but some patients do not obtain adequate relief of pain despite aggressive efforts at pharmacologic management. The treatment of such pain requires careful clinical analysis and a truly multidisciplinary approach. Nerve blocks have an important historical and contemporary role in the management of pain. Neurolytic blocks are often appropriate choices in well-selected patients with pelvic cancer pain. Superior hypogastric plexus block (fluoroscopy, CTscan) is a very useful technique for the relief of exclusive pelvic pain (70% of reliable control of pain). Impar blocks (fluoscopy, CTscan) is a very useful technique for the relief of perineal pain (60% of reliable control of pain). Saddle block using phenol is a useful technique for the relief of pelvic and perineal pain in the patient with bowel and bladder dysfunction. The rehabilitation of this neurolytic blocks is needed with careful selection and meticulous attention to technical detail. Key-words: cancer, pelvic cancer pain, superior hypogastric block, impar block, saddle block using phenol.

Correspondance : Christian BAUDE, Unité de traitement de la douleur, Pavillon P, Hôpital Édouard Herriot, Place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03. e-mail : [email protected]