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Évaluation du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale et résultats du traitement conservateur
Chir Main 2000 ; 19 : 2 12-7 O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Mise au point
Évaluation du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale et résultats du traitement conservateur G. Orset 5, rue Masséna, 06110 Le Cannet, France (Reçu le 2 juillet 1999 ; accepté le 7 juillet 2000)
Résumé L'évaluation du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale apporte des précisions sur son type et sa forme, mais sa localisation précise et la nature exacte des éléments de compression restent approximatives. Selon Walsh, pour un traitement adapté, il est indispensable de différencier variétés compressives et variétés entravantes. L'origine, la symptomatologie et les réponses aux tests de provocation, en particulier au test de tension du plexus brachial, sont différentes selon la variété. En ce qui concerne les résultats, les pourcentages d'amélioration pour le traitement conservateur classique, tous protocoles confondus, varient entre 50 % et 78 %. L'utilisation des techniques de mobilisation du système nerveux périphérique pour restaurer le glissement du tissu nerveux dans les variétés entravantes pourrait améliorer ce pourcentage.O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS compressive1 entravante 1évaluation 1 traitement conservateur 1traversée cervico-thoracobrachiale (syndrome de la) Summary - Thoracic outlet syndrome (TOS) evaluation and results of standard conservative treatments. A thorough evaluation of the thoracic outlet patient assists the therapist in determining the neurologic and vascular components, but exact localization and pathologic structures are difficult to recognize. According to Walsh, separating compressive TOS from entrapment TOS is essential to proper treatment. Compressive versus entrapment TOS is stated throughout assessment: etiology, symptomatology, associated pathologies and results of provocative maneuvers, including the Plexus Brachial Tension Test popularized by Butler. lmprovement following the various protocols of standard treatment varies from 50 to 90%. In entrapment TOS, utilization of peripheral nerve mobilization techniques to restore netve gliding mobility could improve the results of consetvative treatment. O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS compression 1entrapment 1evaluation 1conservative treatment 1thoracic outlet syndrome 1 treatment results
INTRODUCTION À l'image de son diagnostic, l'évaluation kinésithérapique du syndrome de la traversée cervicothoracobrachiale (STCTB) pour choisir la technique de traitement conservateur la plus adaptée et apprécier les résultats est difficile.
En effet, si la clinique et les examens complémentaires apportent des précisions sur le type et la forme du syndrome, la localisation et la nature exacte des éléments propres à chaque patient qui réduisent les espaces de cheminement du plexus brachial restent approximatives. C'est la raison pour laquelle les protocoles de traitement conservateur proposés par
Syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale. Évaluation et résultats
les différents auteurs concernent l'ensemble des structures anatomiques qui potentiellement peuvent générer des compressions. À la lumière des publications sur le glissement [l-41 et les mobilisations du système nerveux périphérique [5-71, notre propos est de porter un regard plus nuancé sur l'évaluation qui conduit à une approche plus adaptée des traitements. Nous ne reviendrons pas sur l'examen clinique des STCTB. Les différents tests qui conduisent à distinguer les formes neurologiques, vasculaires ou mixtes, ainsi que leur regroupement pour identifier et localiser les mécanismes, ont été largement exposés par les orateurs précédents. Ce qui importe davantage, pour l'évaluation kinésithérapique du patient, est de faire la part de chacune des composantes d'un STCTB, c'est-à-dire de différencier les variétés compressives des variétés entravantes.
Définitions Variété compressive Les mécanismes sont intermittents, sans sévérité, avec des conséquences purement fonctionnelles. Cette forme reste parfois à ce stade, soit sans traitement, soit sous l'effet de ce dernier. Elle peut aussi représenter le stade initial, non encore évolué, de la variété entravante. Variété << entravante » Le choix du terme « entravant » mérite ici quelques explications. Les auteurs anglo-saxons utilisent le mot entrapment pour définir certaines formes des syndromes canalaires ; e n t r a ~ ~ se e dtraduit en français par « pris au piège >> (trap = piège). 11 faut alors se référer à l'étymologie. Le mot latin pedica, signifie : lien aux pieds, piège. En français, « lien fixé aux pieds » est précisément la définition du terme « entrave ». Entrapment peut donc se traduire en français par « entravement ». On retrouve ainsi dans « entravement » la notion de limitation dans le mouvement de glissement du nerf. Quels sont les critères pour différencier les variétés compressives des variétés entravantes ?
Sur le plan étiologique pour les variétés compressives tout d'abord, sont soit les anomalies posturales, enroulement des épaules et déviation d'axes du rachis principalement, soit des anomalies anatomiques congénitales (côte cervicale, structures fibreuses etfou musculaires atypiques, etc.) ou acquises (rétraction du petit pectoral, cal vicieux de la clavicule ou de la première côte, etc.), qui vont réduire les espaces de cheminement des structures vasculonerveuses. Les variétés entravantes sont le plus souvent consécutives à l'évolution à long terme de syndromes compressifs chroniques. Elles se soldent par l'installation d'une fibrose extra- etlou intraneurale, plus ou moins importante selon le degré de compression et le délai d'évolution dans le temps, les formes les plus anciennes étant naturellement de pronostic plus défavorable quant à l'efficacité des traitements. Le succès de la technique chirurgicale de neurolyse est fondé sur cet élément. Avant de recourir à ce geste, pour les formes neurovasculaires sans caractère de gravité, il est licite de tenter par le traitement conservateur de diminuer les facteurs de compression, et particulièrement de vouloir améliorer le glissement extra- et intraneural par les techniques de mobilisation du système nerveux périphérique, si elles sont appliquées dans les règles de l'art.
Symptomatologie La symptomatologie des variétés compressives se manifeste en règle générale par une installation insidieuse des troubles, sans notion traumatique. L~~ signes de inconstante, transitoire, souvent la nuit. 11s sont aggravés par certaines ~ostureset activités. La sédation est habituellement obtenue par le contrôle postural et le repos. En ce qui concerne les variétés entravantes, les premiers signes apparaissent très souvent à distance d'un traumatisme cervical, parfois scapulaire, probablement par la décompensation d'un STCTB cliniquement muet auparavant. Les troubles plus ou moins aigus sont permanents, sans sédation vraiment complète. Les trajets nerveux peuvent être douloureux à la palpation.
Maladies associées Des maladies associées sont rarement observées dans les variétés compressives ;en revanche, dans les variétés entravantes, on trouve fréquemment des cervicalgies, des atteintes scapulohumérales à type de conflit ou de capsulite, des triggers points de myofasciites, parfois des signes d'irritation des nerfs circonflexe, sus-scapulaire, intercostaux supérieurs. Toutes ces maladies seront bien sûr à traiter.
Réponses aux tests de provocation Les réponses aux tests de provocation classiques sont assez cohérentes dans les variétés compressives. Elles permettent souvent de définir la forme et parfois de présumer de la localisation. Le test de tension du plexus brachial est négatif. Dans les variétés entravantes, les réponses aux tests classiques sont moins franches, parfois déroutantes. Le test de tension du plexus brachial est positif. Les tests de provocation particuliers que sont les tests de tension du membre supérieur explorent spécifiquement le versant neurologique des STCTB. Cette batterie de tests met en tension de manière différentielle les éléments tronculaires du système nerveux périphérique, explorant ainsi ses capacités physiologiques de glissement lors des mouvements. Leur positivité témoigne d'une variété entravante de STCTB. Ces tests ont été popularisés par 1'Australien Butler, et ils sont également utilisés comme traitement. Le test le plus utilisé pour évaluer le glissement du plexus brachial au niveau de la traversée cervicothoracobrachiale est celui qui a été décrit initialement par Elvey en 1979 (voirfigure 1 de l'exposé de Berthe). Il est plus spécifique de la mise en tension du plexus brachial par l'intermédiaire du tronc du nerf médian. Il comporte six phases successives de mise en tension croissante du plexus. La cotation est ainsi déterminée en fonction de la phase qui déclenche la symptomatologie.
Synthèse Les données recueillies par l'évaluation sont synthétisées sur le dossier du patient. Type, forme, localisations, variété (tableau 1) et maladies associées sont répertoriés afin d'insister sur
l'une ou l'autre des composantes des protocoles de traitement. Une cartographie des territoires et de la nature de la symptomatologie, ainsi que deux échelles - l'une de valeur subjective d'intensité par échelle visuelle analogique, l'autre de fréquence des troubles - permettent de contrôler l'efficacité du traitement et son ajustement éventuel. Pour ce qui concerne l'appréciation des résultats, nous utilisons une classification pour l'évaluation du stade initial et une cotation des résultats. Le stade initial est évalué suivant trois degrés : - le stade 1 correspond à une symptomatologie transitoire d'intensité modérée sans retentissement sur la fonction ; - le stade II 2 une symptomatologie transitoire dont l'intensité etlou la fréquence altère la fonction ; - et enfin le stade III à une symptomatologie constante accompagnée d'une gêne fonctionnelle importante. La cotation des résultats comprend quatre niveaux : excellent (régression totale de la symptomatologie) ; bon (régression franche de la symptomatologie) ; moyen (régression modérée de la symptomatologie) et mauvais (aucune amélioration ou aggravation de la symptomatologie).
Peu de résultats ont été publiés par des auteurs français. Revel et Amor [8] rapportent en 1983 des résultats à propos de 26 cas traités deux à trois fois par semaine par un protocole comprenant des massages de la région cervicoscapulaire, des mobilisations passives, une détente, un éveil et un renforcement musculaire, une ventilation dirigée, des applications de chaleur et un programme d'exercices quotidiens de type Peet. Les auteurs enregistrent 76 % de bons et très bons résultats, 22 % de passables et mauvais résultats. Avec un traitement d'éducation posturale et respiratoire, de tonification des muscles scapulaires et cervicaux, Bouchet et al. [9] obtiennent en 1984 70 % de bons résultats, c'est-à-dire une nette diminution ou une disparition de la gêne fonctionnelle ou douloureuse. En 1990, sur 42 patients et un recul de 12 mois après un protocole de lutte contre la chute physiologique du moignon de l'épaule, Prost [IO]
Syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale. Évaluation et résultats
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Tableau 1. Récapitulatif des critères de différentiation entre variété compressive et entravante. Variété compressive
Variété entravante
Étiologie
Anomalies posturales : - enroulement des épaules - déviations axiales du rachis Anomalies anatomiques congénitales - côte cervicale - structures fibreuses et musculaires atypiques Anomalies anatomiques acquises : - rétraction du petit pectoral - cals vicieux de la clavicule ou de la première côte
Primitive ou le plus souvent évolution à long terme d'une variété compressive avec pour conséquence l'installation d'une fibrose extra etlou intraneurale qui limite l'amplitude physiologique de glissement des nerfs
Symptomatologie
Installation insidieuse des troubles, sans notion traumatique. Manifestation des signes inconstante, transitoire, à prédominance nocturne. Aggravés par certaines postures et activités. Sédation habituellement obtenue par le contrôle postural et le repos
Premiers signes différés après un traumatisme cervical (+++), parfois scapulaire.
Troubles plus ou moins aigus, permanents, sans sédation vraiment complète. Trajets nerveux douloureux à la palpation
Pathologies associées
Rarement observées
Cervicalgies Pathologies scapulohumérales à type de conflit ou de capsulite. Tnggers-points de myofasciites. Parfois signes d'irritation des nerfs circonflexe, sus-scapulaire, intercostaux supérieurs (notalgie paresthésique).
Réponses aux tests de provocation
Cohérentes pour les tests classiques, elles permettent souvent de définir la forme. Test de tension du plexus brachial négatif
Réponses moins franches, parfois déroutantes aux tests classiques de provocation. Tests de tension du plexus brachial positif
constate huit échecs, soit 20 %, quatre résultats moyens, soit 10 % (symptomatologie disparue ou diminuée, mais récidives à l'occasion de facteurs déclenchants), et 30 bons résultats, soit 70 % (disparition totale de la symptomatologie confirmée par l'examen clinique et éventuellement par le doppler). La littérature étrangère concernant les résultats est plus abondante. Sallstrom et Celegin [ I l ] ont publié en 1983 des résultats portant sur 99 patients : 36 avaient une forme légère dont 14 un syndrome bilatéral ; 30 avaient une forme modérée dont 2 1 un syndrome bilatéral, et 33 étaient atteints d'une forme sévère dont dix par un syndrome bilatéral Le traitement comprenait : une mobilisations de l'articulation sacro-iliaque ; des exercices de coordination ; des activités physiques (longues marches, course, ski, skateboard, etc.) ; des ultrasons, une thermothérapie, des mobilisations des tissus mous ; des conseils d'ergonomie.
Ce traitement a été très efficace pour 78 % des patients qui avaient une forme légère et 72 % des patients qui avaient une forme modérée. Toutefois, pour les patients qui étaient atteints d'une forme sévère, 8 1 % ne présentèrent aucune amélioration. Walsh [7] a présenté en 1994 une analyse assez complète des résultats de différents protocoles appliqués par des auteurs anglo-saxons, que nous résumons ici : - Peet, sur une étude de 55 patients, avec un traitement comprenant de la chaleur humide, des massages, un renforcement des élévateurs des épaules, des élongations du petit pectoral et des exercices de correction posturale, constate que 70,9 % sont améliorés dans un délai de trois mois. Aucune étude rétrospective ; - Urschel, dans une étude portant sur 120 patients, avec un protocole similaire à celui de Peet et des tractions cervicales, rapporte une << efficacité >> pour 50 % des patients ;
-Dale et Lewis, avec un programme de renforcement des muscles de la ceinture scapulaire et un traitement médical, rapportent que 63 % de membres supérieurs traités << vont mieux >> ; - Woods, avec un traitement médical, des exercices, de la stimulation électrique antalgique transcutanée, appliqués sur 109 patients, obtient 50 % d'amélioration avec une moyenne de neuf mois de traitement. La stimulation électrique s'est avérée efficace pour 40 patients ; - Smith, sur 20 patients avec un traitement de techniques de manipulations pour augmenter la mobilité des éléments anatomiques de la traversée cervicobrachiale, des exercices d'assouplissement, et des modifications du comportement et de la posture, constate que 75 % ont une régression significative des symptômes ; -Walsh en 1984 avait repris le protocole de Smith sur des patients ayant une installation insidieuse de la symptomatologie, sans notion de traumatisme, et deux tests ou plus de provocation positifs. Le traitement comprenait des mobilisations des tissus mous, un programme d'exercices d'assouplissement, et de modifications du comportement et de la posture lors des activités. Sur 16 patients, 19 syndromes de traversée furent traités ; 68,5 % devinrent asymptomatiques, 10,5 % ont présenté une régression modérée, 5,2 % une amélioration temporaire et 15,8 % aucune amélioration. Trois des six patients avec une amélioration modérée ou aucune amélioration furent opérés, deux en raison des douleurs, un pour une menace vasculaire. Il apparaît donc globalement que les pourcentages d'amélioration pour le traitement conservateur, tous protocoles confondus, varient entre 50 % et 78 %. Une analyse des résultats et en particulier leur étude comparative seraient naturellement erronées en raison de la diversité des protocoles et des critères d'évaluation. Les résultats du traitement conservateur dépendent de la sévérité initiale du syndrome, du stade d'évolution, de la variété, du délai de mise en route du traitement, de l'adaptation des techniques à la variété du syndrome, et de la motivation du patient. Tous ces facteurs doivent être nécessairement codifiés et rapportés sur une classification commune
d'évaluation des résultats pour enfin s'accorder sur la valeur des divers protocoles.
CONCLUSION Plus que le type, la forme et la localisation, c'est surtout la différenciation entre variétés compressives et entravantes qui va décider du choix d'une technique plutôt que d'une autre dans le cadre du traitement conservateur. C'est une nouvelle étape dans le démembrement des STCTB, conduisant à une meilleure sélection des patients. En attendant une méthodologie qui permette une analyse comparative des résultats, on peut présumer que les variétés compressives répondent a priori aux modalités des traitements classiques, comme ceux préconisés par Peet et al. [12], Berrebi [13], Revel et al. [14, 151, Prost [IO], Aligne et Barra1 [16], et d'autres. Les variétés entravantes impliquent de suivre le protocole proposé par Walsh en 1994, et pour améliorer le glissement des nerfs, des techniques de mobilisation du système nerveux périphérique du type de celles popularisées par Butler [5] ou Totten et Hunter [6].
Apfelberg DB, Larson SJ. Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elbow. Plast Reconstr Surg 1973 ; 51 ; 76-81. McLellan D, Swash M. Longitudinal sliding of median nerve during movements of the upper limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976 ; 39 ; 566-70. Millesi H, Eberhard D. L'appareil de glissement du nerf pénphérique et sa signification clinique. In : Lésions traumatiques des nerfs périphériques. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 1997 ; 64 : 12-5. Wilgis EFS, Murphy R. The signifiante of longitudinal excursion in périphéral nerves. Hand Clin 1986 ; 2 : 761-6. Butler D. Mobilisation of the nervous system. Churchill Livingstone ; 1991. Totten P, Hunter J. Therapeutic techniques to enhance nerve glinding in thoracic outlet syndrom and carpal tunnel syndrom. Hand Clin 1991 ; 7 : 505-20. Walsh M. Management of thoracic outlet syndrome. J Hand Therap 1994 ; 7 : 131-44. Revel M, Amor B. Rééducation des syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Phlébologie 1983 ; 2 : 157-65. Bouchet JY, Richaud C, Franco A. Le syndrome de la traversée thoraco-brachiale et sa rééducation. Ann Kinésithérapie 1984 ; 11 : 83-8.
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Prost A. Place de la kinésithérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale. Kinésithérapie Scientifique 1990 ; 288 : 5-22. Sallstrom J, Ce1egin Z. Physiotherapy in patients with thoracic outlet syndrome. VASA 1983 ; 12: 257-61. Peet RM, Henriksen ID, Anderson PT, Martin OM. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercice prograrn. Mayo Clin Program 1956; 31: 281-7. Berrebi A. Le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale en pratique rhumatologique [thèse]. Montpellier; 1977.
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Revel M, Laillier M, Meunier C. La kinésithérapie des syndromes de la traversée cervico-scapu1aire. Ann Kinésithérapie 1981 ; 8: 277-85. Revel M, Benharnou M, Mayoux-Benhamou A. Traitement des syndromes de compression dans la traversée cervico-thoracobrachiale. Place de la rééducation. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Kinésithérapie, médecine physique, réadaptation Membres supérieurs, 26-212-A-1O. 1988: 12 p. Aligne C, Barral X. La rééducation des syndromes de la traversée thoracobrachia1e. Ann Chir Vasc 1992 ; 64: 381-9.
Mise au point
Évaluation du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale et résultats du traitement conservateur G. Orset 5, rue Masséna, 06110 Le Cannet, France (Reçu le 2 juillet 1999 ; accepté le 7 juillet 2000)
Résumé L'évaluation du syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale apporte des précisions sur son type et sa forme, mais sa localisation précise et la nature exacte des éléments de compression restent approximatives. Selon Walsh, pour un traitement adapté, il est indispensable de différencier variétés compressives et variétés entravantes. L'origine, la symptomatologie et les réponses aux tests de provocation, en particulier au test de tension du plexus brachial, sont différentes selon la variété. En ce qui concerne les résultats, les pourcentages d'amélioration pour le traitement conservateur classique, tous protocoles confondus, varient entre 50 % et 78 %. L'utilisation des techniques de mobilisation du système nerveux périphérique pour restaurer le glissement du tissu nerveux dans les variétés entravantes pourrait améliorer ce pourcentage.O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS compressive1 entravante 1évaluation 1 traitement conservateur 1traversée cervico-thoracobrachiale (syndrome de la) Summary - Thoracic outlet syndrome (TOS) evaluation and results of standard conservative treatments. A thorough evaluation of the thoracic outlet patient assists the therapist in determining the neurologic and vascular components, but exact localization and pathologic structures are difficult to recognize. According to Walsh, separating compressive TOS from entrapment TOS is essential to proper treatment. Compressive versus entrapment TOS is stated throughout assessment: etiology, symptomatology, associated pathologies and results of provocative maneuvers, including the Plexus Brachial Tension Test popularized by Butler. lmprovement following the various protocols of standard treatment varies from 50 to 90%. In entrapment TOS, utilization of peripheral nerve mobilization techniques to restore netve gliding mobility could improve the results of consetvative treatment. O 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS compression 1entrapment 1evaluation 1conservative treatment 1thoracic outlet syndrome 1 treatment results
INTRODUCTION À l'image de son diagnostic, l'évaluation kinésithérapique du syndrome de la traversée cervicothoracobrachiale (STCTB) pour choisir la technique de traitement conservateur la plus adaptée et apprécier les résultats est difficile.
En effet, si la clinique et les examens complémentaires apportent des précisions sur le type et la forme du syndrome, la localisation et la nature exacte des éléments propres à chaque patient qui réduisent les espaces de cheminement du plexus brachial restent approximatives. C'est la raison pour laquelle les protocoles de traitement conservateur proposés par
Syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale. Évaluation et résultats
les différents auteurs concernent l'ensemble des structures anatomiques qui potentiellement peuvent générer des compressions. À la lumière des publications sur le glissement [l-41 et les mobilisations du système nerveux périphérique [5-71, notre propos est de porter un regard plus nuancé sur l'évaluation qui conduit à une approche plus adaptée des traitements. Nous ne reviendrons pas sur l'examen clinique des STCTB. Les différents tests qui conduisent à distinguer les formes neurologiques, vasculaires ou mixtes, ainsi que leur regroupement pour identifier et localiser les mécanismes, ont été largement exposés par les orateurs précédents. Ce qui importe davantage, pour l'évaluation kinésithérapique du patient, est de faire la part de chacune des composantes d'un STCTB, c'est-à-dire de différencier les variétés compressives des variétés entravantes.
Définitions Variété compressive Les mécanismes sont intermittents, sans sévérité, avec des conséquences purement fonctionnelles. Cette forme reste parfois à ce stade, soit sans traitement, soit sous l'effet de ce dernier. Elle peut aussi représenter le stade initial, non encore évolué, de la variété entravante. Variété << entravante » Le choix du terme « entravant » mérite ici quelques explications. Les auteurs anglo-saxons utilisent le mot entrapment pour définir certaines formes des syndromes canalaires ; e n t r a ~ ~ se e dtraduit en français par « pris au piège >> (trap = piège). 11 faut alors se référer à l'étymologie. Le mot latin pedica, signifie : lien aux pieds, piège. En français, « lien fixé aux pieds » est précisément la définition du terme « entrave ». Entrapment peut donc se traduire en français par « entravement ». On retrouve ainsi dans « entravement » la notion de limitation dans le mouvement de glissement du nerf. Quels sont les critères pour différencier les variétés compressives des variétés entravantes ?
Sur le plan étiologique pour les variétés compressives tout d'abord, sont soit les anomalies posturales, enroulement des épaules et déviation d'axes du rachis principalement, soit des anomalies anatomiques congénitales (côte cervicale, structures fibreuses etfou musculaires atypiques, etc.) ou acquises (rétraction du petit pectoral, cal vicieux de la clavicule ou de la première côte, etc.), qui vont réduire les espaces de cheminement des structures vasculonerveuses. Les variétés entravantes sont le plus souvent consécutives à l'évolution à long terme de syndromes compressifs chroniques. Elles se soldent par l'installation d'une fibrose extra- etlou intraneurale, plus ou moins importante selon le degré de compression et le délai d'évolution dans le temps, les formes les plus anciennes étant naturellement de pronostic plus défavorable quant à l'efficacité des traitements. Le succès de la technique chirurgicale de neurolyse est fondé sur cet élément. Avant de recourir à ce geste, pour les formes neurovasculaires sans caractère de gravité, il est licite de tenter par le traitement conservateur de diminuer les facteurs de compression, et particulièrement de vouloir améliorer le glissement extra- et intraneural par les techniques de mobilisation du système nerveux périphérique, si elles sont appliquées dans les règles de l'art.
Symptomatologie La symptomatologie des variétés compressives se manifeste en règle générale par une installation insidieuse des troubles, sans notion traumatique. L~~ signes de inconstante, transitoire, souvent la nuit. 11s sont aggravés par certaines ~ostureset activités. La sédation est habituellement obtenue par le contrôle postural et le repos. En ce qui concerne les variétés entravantes, les premiers signes apparaissent très souvent à distance d'un traumatisme cervical, parfois scapulaire, probablement par la décompensation d'un STCTB cliniquement muet auparavant. Les troubles plus ou moins aigus sont permanents, sans sédation vraiment complète. Les trajets nerveux peuvent être douloureux à la palpation.
Maladies associées Des maladies associées sont rarement observées dans les variétés compressives ;en revanche, dans les variétés entravantes, on trouve fréquemment des cervicalgies, des atteintes scapulohumérales à type de conflit ou de capsulite, des triggers points de myofasciites, parfois des signes d'irritation des nerfs circonflexe, sus-scapulaire, intercostaux supérieurs. Toutes ces maladies seront bien sûr à traiter.
Réponses aux tests de provocation Les réponses aux tests de provocation classiques sont assez cohérentes dans les variétés compressives. Elles permettent souvent de définir la forme et parfois de présumer de la localisation. Le test de tension du plexus brachial est négatif. Dans les variétés entravantes, les réponses aux tests classiques sont moins franches, parfois déroutantes. Le test de tension du plexus brachial est positif. Les tests de provocation particuliers que sont les tests de tension du membre supérieur explorent spécifiquement le versant neurologique des STCTB. Cette batterie de tests met en tension de manière différentielle les éléments tronculaires du système nerveux périphérique, explorant ainsi ses capacités physiologiques de glissement lors des mouvements. Leur positivité témoigne d'une variété entravante de STCTB. Ces tests ont été popularisés par 1'Australien Butler, et ils sont également utilisés comme traitement. Le test le plus utilisé pour évaluer le glissement du plexus brachial au niveau de la traversée cervicothoracobrachiale est celui qui a été décrit initialement par Elvey en 1979 (voirfigure 1 de l'exposé de Berthe). Il est plus spécifique de la mise en tension du plexus brachial par l'intermédiaire du tronc du nerf médian. Il comporte six phases successives de mise en tension croissante du plexus. La cotation est ainsi déterminée en fonction de la phase qui déclenche la symptomatologie.
Synthèse Les données recueillies par l'évaluation sont synthétisées sur le dossier du patient. Type, forme, localisations, variété (tableau 1) et maladies associées sont répertoriés afin d'insister sur
l'une ou l'autre des composantes des protocoles de traitement. Une cartographie des territoires et de la nature de la symptomatologie, ainsi que deux échelles - l'une de valeur subjective d'intensité par échelle visuelle analogique, l'autre de fréquence des troubles - permettent de contrôler l'efficacité du traitement et son ajustement éventuel. Pour ce qui concerne l'appréciation des résultats, nous utilisons une classification pour l'évaluation du stade initial et une cotation des résultats. Le stade initial est évalué suivant trois degrés : - le stade 1 correspond à une symptomatologie transitoire d'intensité modérée sans retentissement sur la fonction ; - le stade II 2 une symptomatologie transitoire dont l'intensité etlou la fréquence altère la fonction ; - et enfin le stade III à une symptomatologie constante accompagnée d'une gêne fonctionnelle importante. La cotation des résultats comprend quatre niveaux : excellent (régression totale de la symptomatologie) ; bon (régression franche de la symptomatologie) ; moyen (régression modérée de la symptomatologie) et mauvais (aucune amélioration ou aggravation de la symptomatologie).
Peu de résultats ont été publiés par des auteurs français. Revel et Amor [8] rapportent en 1983 des résultats à propos de 26 cas traités deux à trois fois par semaine par un protocole comprenant des massages de la région cervicoscapulaire, des mobilisations passives, une détente, un éveil et un renforcement musculaire, une ventilation dirigée, des applications de chaleur et un programme d'exercices quotidiens de type Peet. Les auteurs enregistrent 76 % de bons et très bons résultats, 22 % de passables et mauvais résultats. Avec un traitement d'éducation posturale et respiratoire, de tonification des muscles scapulaires et cervicaux, Bouchet et al. [9] obtiennent en 1984 70 % de bons résultats, c'est-à-dire une nette diminution ou une disparition de la gêne fonctionnelle ou douloureuse. En 1990, sur 42 patients et un recul de 12 mois après un protocole de lutte contre la chute physiologique du moignon de l'épaule, Prost [IO]
Syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale. Évaluation et résultats
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Tableau 1. Récapitulatif des critères de différentiation entre variété compressive et entravante. Variété compressive
Variété entravante
Étiologie
Anomalies posturales : - enroulement des épaules - déviations axiales du rachis Anomalies anatomiques congénitales - côte cervicale - structures fibreuses et musculaires atypiques Anomalies anatomiques acquises : - rétraction du petit pectoral - cals vicieux de la clavicule ou de la première côte
Primitive ou le plus souvent évolution à long terme d'une variété compressive avec pour conséquence l'installation d'une fibrose extra etlou intraneurale qui limite l'amplitude physiologique de glissement des nerfs
Symptomatologie
Installation insidieuse des troubles, sans notion traumatique. Manifestation des signes inconstante, transitoire, à prédominance nocturne. Aggravés par certaines postures et activités. Sédation habituellement obtenue par le contrôle postural et le repos
Premiers signes différés après un traumatisme cervical (+++), parfois scapulaire.
Troubles plus ou moins aigus, permanents, sans sédation vraiment complète. Trajets nerveux douloureux à la palpation
Pathologies associées
Rarement observées
Cervicalgies Pathologies scapulohumérales à type de conflit ou de capsulite. Tnggers-points de myofasciites. Parfois signes d'irritation des nerfs circonflexe, sus-scapulaire, intercostaux supérieurs (notalgie paresthésique).
Réponses aux tests de provocation
Cohérentes pour les tests classiques, elles permettent souvent de définir la forme. Test de tension du plexus brachial négatif
Réponses moins franches, parfois déroutantes aux tests classiques de provocation. Tests de tension du plexus brachial positif
constate huit échecs, soit 20 %, quatre résultats moyens, soit 10 % (symptomatologie disparue ou diminuée, mais récidives à l'occasion de facteurs déclenchants), et 30 bons résultats, soit 70 % (disparition totale de la symptomatologie confirmée par l'examen clinique et éventuellement par le doppler). La littérature étrangère concernant les résultats est plus abondante. Sallstrom et Celegin [ I l ] ont publié en 1983 des résultats portant sur 99 patients : 36 avaient une forme légère dont 14 un syndrome bilatéral ; 30 avaient une forme modérée dont 2 1 un syndrome bilatéral, et 33 étaient atteints d'une forme sévère dont dix par un syndrome bilatéral Le traitement comprenait : une mobilisations de l'articulation sacro-iliaque ; des exercices de coordination ; des activités physiques (longues marches, course, ski, skateboard, etc.) ; des ultrasons, une thermothérapie, des mobilisations des tissus mous ; des conseils d'ergonomie.
Ce traitement a été très efficace pour 78 % des patients qui avaient une forme légère et 72 % des patients qui avaient une forme modérée. Toutefois, pour les patients qui étaient atteints d'une forme sévère, 8 1 % ne présentèrent aucune amélioration. Walsh [7] a présenté en 1994 une analyse assez complète des résultats de différents protocoles appliqués par des auteurs anglo-saxons, que nous résumons ici : - Peet, sur une étude de 55 patients, avec un traitement comprenant de la chaleur humide, des massages, un renforcement des élévateurs des épaules, des élongations du petit pectoral et des exercices de correction posturale, constate que 70,9 % sont améliorés dans un délai de trois mois. Aucune étude rétrospective ; - Urschel, dans une étude portant sur 120 patients, avec un protocole similaire à celui de Peet et des tractions cervicales, rapporte une << efficacité >> pour 50 % des patients ;
-Dale et Lewis, avec un programme de renforcement des muscles de la ceinture scapulaire et un traitement médical, rapportent que 63 % de membres supérieurs traités << vont mieux >> ; - Woods, avec un traitement médical, des exercices, de la stimulation électrique antalgique transcutanée, appliqués sur 109 patients, obtient 50 % d'amélioration avec une moyenne de neuf mois de traitement. La stimulation électrique s'est avérée efficace pour 40 patients ; - Smith, sur 20 patients avec un traitement de techniques de manipulations pour augmenter la mobilité des éléments anatomiques de la traversée cervicobrachiale, des exercices d'assouplissement, et des modifications du comportement et de la posture, constate que 75 % ont une régression significative des symptômes ; -Walsh en 1984 avait repris le protocole de Smith sur des patients ayant une installation insidieuse de la symptomatologie, sans notion de traumatisme, et deux tests ou plus de provocation positifs. Le traitement comprenait des mobilisations des tissus mous, un programme d'exercices d'assouplissement, et de modifications du comportement et de la posture lors des activités. Sur 16 patients, 19 syndromes de traversée furent traités ; 68,5 % devinrent asymptomatiques, 10,5 % ont présenté une régression modérée, 5,2 % une amélioration temporaire et 15,8 % aucune amélioration. Trois des six patients avec une amélioration modérée ou aucune amélioration furent opérés, deux en raison des douleurs, un pour une menace vasculaire. Il apparaît donc globalement que les pourcentages d'amélioration pour le traitement conservateur, tous protocoles confondus, varient entre 50 % et 78 %. Une analyse des résultats et en particulier leur étude comparative seraient naturellement erronées en raison de la diversité des protocoles et des critères d'évaluation. Les résultats du traitement conservateur dépendent de la sévérité initiale du syndrome, du stade d'évolution, de la variété, du délai de mise en route du traitement, de l'adaptation des techniques à la variété du syndrome, et de la motivation du patient. Tous ces facteurs doivent être nécessairement codifiés et rapportés sur une classification commune
d'évaluation des résultats pour enfin s'accorder sur la valeur des divers protocoles.
CONCLUSION Plus que le type, la forme et la localisation, c'est surtout la différenciation entre variétés compressives et entravantes qui va décider du choix d'une technique plutôt que d'une autre dans le cadre du traitement conservateur. C'est une nouvelle étape dans le démembrement des STCTB, conduisant à une meilleure sélection des patients. En attendant une méthodologie qui permette une analyse comparative des résultats, on peut présumer que les variétés compressives répondent a priori aux modalités des traitements classiques, comme ceux préconisés par Peet et al. [12], Berrebi [13], Revel et al. [14, 151, Prost [IO], Aligne et Barra1 [16], et d'autres. Les variétés entravantes impliquent de suivre le protocole proposé par Walsh en 1994, et pour améliorer le glissement des nerfs, des techniques de mobilisation du système nerveux périphérique du type de celles popularisées par Butler [5] ou Totten et Hunter [6].
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