Évaluation et traitement du déficit en fer en chirurgie digestive carcinologique. Impact sur la transfusion postopératoire

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1 Anesthe´sie-re´animation, hoˆpital d’Instruction des Arme´es Desgenettes, Lyon 2 Anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Lyon Sud, Pierre-Be´nite, France *Auteur correspondant.

Introduction Chez les patients qui pre´sentent une cirrhose, les examens de biologie standard refle`tent mal le potentiel he´mostatique. La thromboe´lastome´trie (ROTEM) e´value la cine´tique de formation du caillot et pourrait permettre de mieux e´valuer l’he´mostase de ces patients. L’objectif de cette e´tude est de comparer les pratiques transfusionnelles chez les patients avec une he´morragie digestive haute en fonction de la pre´sence d’une cirrhose avec ou sans monitorage de la coagulation par le ROTEM dans un de´chocage universitaire. Patients et me´thodes E´tude re´trospective avec comparaison de cohorte, ou` ont e´te´ inclus tous les patients admis, du 01/01/2009 au 31/01/2014, pour he´morragie digestive haute et ayant rec¸u au moins un produit sanguin labile (CGR, PFC ou Plaquette) durant les 24 premie`res heures de l’he´morragie. Le diagnostic de coagulopathie s’est fait selon la biologie standard jusqu’en avril 2011 (groupe Biologie Standart, GBS), puis avec l’aide du ROTEM (groupe ROTEM, GRoT). Les patients sont stratifie´s selon la pre´sence d’une cirrhose. Les donne´es sont exprime´es en me´diane [IQR] ou moyenne  DS selon la normalite´ de la distribution. Les comparaisons entre GBS et GRoT sont faites par test de Chi2, ou par test t ou de Mann Whitney, seuil de significativite´: * p < 0,05. Les variables qui diffe´rent significativement ont e´te´ ensuite rentre´es dans un mode`le de re´gression logistique. Re´sultats Cent vingt-neuf patients ont e´te´ inclus. L’aˆge e´tait chez le cirrhotique de 59 ans  10 dans le GRoT, 58 ans  10 dans le GBS, et chez le non-cirrhotique de 64 ans  19 dans le GRoT, de 67 ans  17 dans le GBS. La se´ve´rite´ du choc avec les lactates (mmol/L) e´tait chez le cirrhotique de 8,8  5,1 dans le GRoT, de 6,4  5,2 dans le GBS, et chez le non-cirrhotique de 2,7 [1,8–4,4] dans le GRoT, de 1,7 [1–2,5]* dans le GBS. La survie a` 28 jours, la transfusion durant les 24 premie`res heures ainsi que la biologie d’entre´e sont de´crites dans le Tableau 1 ci-dessous. En analyse multivarie´e, l’utilisation du ROTEM est associe´e a` une diminution de la probabilite´ de recevoir des PFC chez le cirrhotique (OR 0,26–IC 95 % : 0,098–0,706) mais pas chez le non cirrhotique (OR 0,44– IC 95 % : 0,082–2,370). Discussion L’utilisation du ROTEM s’est accompagne´e dans cette se´rie d’une diminution significative de l’utilisation des PFC chez le patient cirrhotique sans augmentation de celle du fibrinoge`ne ou des plaquettes. Tableau 1

Survie a` 28 j, n (%) CGR (U) PFC (U) C. Plaq C. Fibri (g) TP (%) Fibrinoge`ne (g/L) Plaq. (G/L) Hb (g/L)

Cirrhose (n = 60)

Non-cirrhose (n = 69)

GRoT (n = 24)

GBS (n = 36)

GRoT (n = 23)

GBS (n = 46)

15 (63)

26 (72)

18 (78)

41 (89)

5 [3,4–5,6] 0 [0–2,5] 0 [0–1] 1 [0–3] 36  16 1,6  0,7

4 [3–8,5] 2 [1,2–3,4]* 0 [0–1] 0 [0–1,5] 46  17 * 2,0  0,8*

4 [2,3–4,5] 0 [0–2] 0 [0–0] 0 [0–0] 57  16 2,9  1,5

4 [2,3–4,5] 0 [0–0] 0 [0–0] 0 [0–0] 73  16* 3,3  1,4

99 [58–140] 67  21

95 [62–112] 78  23

152 184 [106–233] [142–234] 57  16 75  21*

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Pour en savoir plus N Engl J Med 2013;368:11–21. N Engl J Med 2010;362:823–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.111

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E´valuation et traitement du de´ficit en fer en chirurgie digestive carcinologique. Impact sur la transfusion postope´ratoire B. Lecointe 1,*, J.-P. Pertek 1, J.-F. Perrier 1, S. Brua 1, E. Speyer 2, C. Meistelman 1, M.-R. Losser 1 1 Service de re´animation chirurgicale JM Picard 2 Service d’e´pide´miologie et d’e´valuation clinique, Inserm CIC-EC, CHU de Nancy, hoˆpitaux de Brabois, Vandœuvre-le`s-Nancy, France *Auteur correspondant. Introduction Les interventions de chirurgie digestive carcinologique sont a` risque de transfusion sanguine postope´ratoire. Celle-ci est associe´e a` une morbidite´ ayant un impact sur l’e´volution postope´ratoire et de la maladie. Les facteurs associe´s a` la transfusion sanguine pe´riope´ratoire sont repre´sente´s par l’ane´mie pre´ope´ratoire. Le de´ficit en fer est la premie`re cause d’ane´mie. L’objectif de notre e´tude est d’e´valuer l’impact d’un protocole d’e´valuation et de traitement du de´ficit en fer en pe´riode postope´ratoire imme´diate de chirurgie carcinologique sur la transfusion sanguine postope´ratoire et de rechercher les facteurs associe´s a` la transfusion sanguine postope´ratoire. Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude monocentrique comparant deux populations de patients ope´re´s de chirurgie carcinologique sus-me´socolique. La premie`re se´rie (S1) de patients, re´trospective, be´ne´ficiait de ces interventions de janvier 2011 a` de´cembre 2012, avant la mise en place d’un algorithme d’e´valuation et de traitement du de´ficit en fer par carboxymaltose ferrique (CF). La deuxie`me se´rie (S2), prospective, be´ne´ficiait de ces interventions de janvier 2013 a` juillet 2013, apre`s la mise en place de cet algorithme. L’objectif de principal de cette e´tude e´tait de mettre en e´vidence une re´duction significative du nombre de patients transfuse´s en pe´riode postope´ratoire par l’application de cet algorithme. L’objectif secondaire e´tait de de´terminer les facteurs associe´s a` la transfusion sanguine postope´ratoire. Re´sultats Cent quarante-sept patients e´taient inclus, 111 pour la se´rie S1 et 36 pour la se´rie S2. Les deux se´ries e´taient comparables concernant l’aˆge, le sexe, l’indice de masse corporelle, les comorbidite´s, le type histologique et la prise en charge pe´riope´ratoire. Six patients de la se´rie S2 pre´sentaient un de´ficit en fer et cinq d’entre eux e´taient traite´s par CF. Il existait une diffe´rence significative entre les deux se´ries concernant la proportion de patients transfuse´s en postope´ratoire (35 % pour S1 versus 11 % pour S2, p = 0,009). En analyse bivarie´e, le fait de be´ne´ficier de l’algorithme e´tait un facteur de protection vis-a`-vis de la transfusion sanguine postope´ratoire (OR = 0,2 [0,1–0,7], p = 0,002). En analyse bivarie´e, un pourcentage de globules rouges hypochromes pre´ope´ratoire supe´rieur a` 10 %, la dure´e d’intervention et la transfusion perope´ratoire e´taient des facteurs de risque de transfusion postope´ratoire. Aucune complication lie´e au traitement par CF n’e´tait note´e (Tableau 1, Fig. 1). Discussion Notre e´tude met en e´vidence l’inte´reˆt de l’e´valuation et du traitement du de´ficit en fer pour re´duire les besoins transfusionnels, et ce d’autant plus qu’il apparaıˆt que le de´ficit en fer est un facteur associe´ a` la transfusion sanguine postope´ratoire. D’autres e´tudes sont ne´cessaire pour e´valuer l’impact du traitement du de´ficit en fer sur l’e´volution postope´ratoire, et son inte´gration dans une strate´gie de traitement global de l’ane´mie pre´ope´ratoire.

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Tableau 1

Traitement par Carboxymaltose ferrique Transfusion postope´ratoire

S1 (n = 108)

S2 (n = 35)

n (%/moy)

n (%/moy)

Non

p

30 (85,7)

Oui Non

71 (65,7)

5 (14,3) 30 (88,2)

Oui

37 (34,3)

4 (11,8)

0,016

Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Pour en savoir plus Eur J Anaesthesiol 2013;30:270–382. BMJ 2013;347:f4822. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.112 R102

Ane´mie et carence martiale avant chirurgie carcinologique intraabdominale : pre´valence et impact sur la transfusion pe´ri-ope´ratoire a` 30 jours D. Boutboul *, Nicolas Comptaer, Matthias Garot, Sabine Ethgen, Diae El Manser, Gilles Lebuffe CHRU de Lille, Lille, France *Auteur correspondant. Introduction L’ane´mie pre´ope´ratoire [1] et la transfusion pe´riope´ratoire [2] sont des facteurs de risque de morbi-mortalite´ en

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chirurgie non cardiaque. Une ane´mie ferriprive par carence martiale absolue ou de´ficit martial fonctionnel est pre´sente chez 30 a` 90 % des patients atteints d’un cancer [3]. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer l’incidence de la carence martiale associe´e ou non a` une ane´mie avant chirurgie carcinologique intra-abdominale et d’en rechercher l’impact sur la transfusion pe´ri-ope´ratoire a` 30 jours. Patients et me´thodes E´tude observationnelle mene´e chez 153 patients qui ne´cessitaient la de´termination d’un taux d’he´moglobine (Hb) et d’un bilan martial lors de la consultation d’anesthe´sie pour chirurgie carcinologique intra-abdominale. L’ane´mie pre´ope´ratoire e´tait de´finie par Hb  13 g/dL chez l’homme et Hb  12 g/dL chez la femme, la carence martiale absolue par une ferritine < 30 ng/mL et un coefficient de la saturation de la transferrine (CST) < 15 % chez patients avec cancer [3] et le de´ficit martial fonctionnel par une ferritine < 800 ng/mL et un CST < 20 % [3]. Pour l’ensemble de ces patients, la ne´cessite´ de recourir a` une transfusion au cours des 30 jours apre`s l’intervention chirurgicale a e´te´ releve´e. Donne´es pre´sente´es en fre´quence pourcentage ou en me´diane (interquartile 25–75). La comparaison entre patients ane´miques ou non a e´te´ re´alise´e par un test de Wilcoxon ou de Fisher exact. p < 0,05 conside´re´ comme significatif. Re´sultats Parmi les 153 patients, 45 (29 %) e´taient des femmes, 93 (60 %) e´taient ope´re´s d’une chirurgie urologique (prostatectomie, ne´phrectomie, cystectomie, pelvectomie), 61 (40 %) d’une chirurgie digestive (colon, pancre´as, estomac, foie). Une ane´mie pre´ope´ratoire a e´te´ observe´e pour 39 (25 %) d’entre eux avec une Hb me´diane a` 11,6 g/dL (10,7–11,9). Neuf (7,9%) patients non ane´miques pre´sentaient une carence martiale absolue alors qu’ils e´taient 5 (12,8 %) en pre´sence d’une ane´mie. Le de´ficit martial fonctionnel e´tait plus fre´quent chez les ane´miques (22 (56,4 %) vs 22 (19,3 %), p = 0,03). La pre´sence d’une ane´mie e´tait associe´e a` une transfusion de 1 a` 9 culots globulaires chez 51,3 % (n = 20) compare´e a` 10,5 % (n = 12) chez les patients non ane´miques qui recevaient entre 1 et 7 culots globulaires (p = 0,01). Le risque transfusionnel a` 30 jours des patients avec une ane´mie pre´ope´ratoire apparaissait avec un odds ratio a` 8,77 (intervalle de confiance 95 % : 3,45–23,4). Discussion Ce travail a montre´ l’incidence e´leve´e de l’ane´mie avec carence martiale chez les patients avant chirurgie carcinologique intra-abdominale. Le risque transfusionnel accru de cette population questionne l’inte´reˆt d’une prise en charge de la carence martiale en pre´ope´ratoire de chirurgie carcinologique intraabdominale. Des e´tudes comple´mentaires sont requises pour e´valuer l’e´pargne transfusionnelle d’un traitement martial pre´ope´ratoire chez les patients porteur d’un de´ficit martial ope´re´ d’une chirurgie carcinologique. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Musallam. et al. Lancet 2011;378:1396. [2] Turan. et al. Can J Anaesth 2013;60:761. [3] NCCN. Cancer and chemotherapy induced anemia 2010. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.113