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efficacité des marqueurs biologiques non-invasifs de fibrose hépatique chez les patients co-infectés VIH-VHC : étude FIBROVIC-ANRS HC02
S46
Abstracts / La Revue de médecine interne 28 (2007) S36–S82
type 1 ou 4, 65 %). La biopsie hépatique était faite moins fréquemment (38 vs 55 %) alors que 24 % des patients avaient eu des tests non invasifs d’analyse des lésions hépatiques. Le traitement anti-VHC avait été plus souvent prescrit (48 vs 26 %). Les raisons principales du nontraitement du VHC se sont modifiées en 2006 par rapport à 2004 : traitement du VHC jugé non prioritaire (44 vs 53 %), absence de biopsie hépatique (18 vs 33 %) et conviction par le médecin d’une mauvaise observance (20 vs 30 %). En analyse multivariée, dans les deux cohortes, les patients ayant déjà reçu un traitement anti-VHC étaient plus souvent d’origine européenne, avec un meilleur contrôle de l’infection VIH, suivis plus souvent par un hépatologue, moins souvent infectés par un génotype 4, et avaient eu plus souvent une estimation des lésions hépatiques (quelle que soit la méthode utilisée, invasive ou non). Conclusion. – La prise en charge des patients co-infectés VIH– VHC a significativement changé dans la « vraie vie » en France. Comparativement aux données 2004, les patients en 2006 ont reçu plus souvent un traitement anti-VHC et ont eu plus souvent une estimation des lésions hépatiques. Ces résultats soulignent l’importance de poursuivre les efforts d’éducation des médecins et des patients afin d’augmenter encore l’accès des patients co-infectés VIH–VHC au traitement anti-VHC.
CO025 Traitement antiviral des vascularites cryoglobulinémiques associées au virus de l’hépatite C (VHC) : suivi à long terme P. Cacouba, D. Saadounb, M. Resche-Rigonc, D. Seneb, A. Dellucb, V. Thibaultd, J.-C. Piettea a Médecine interne, hôpital la Pitié, Paris, France b Médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France c Biostatistiques, hôpital Saint-Louis, Paris, France d Virologie, hôpital la Pitié, Paris, France Objectif. – Evaluer l’efficacité, à long terme, du traitement antiVHC chez les patients présentant une vascularite systémique cryoglobulinémique liée à une infection par le VHC et déterminer les facteurs prédictifs de la rémission clinique de la vascularite. Patients et Méthodes. – Etude monocentrique de 72 patients consécutifs avec vascularite systémique cryoglobulinémique-VHC ayant reçu un traitement par INTERFERON Alpha2b (3 millions IU × 3/semaine, N = 32 patients) ou PEG-INTERFERON Alpha2b (1,5 μg/kg/semaine, N = 40 patients), associé à un traitement oral par RIBAVIRINE (600 à 1200 mg/jour), pendant une durée minimale de six mois. Une étude en régression logistique a été utilisée pour déterminer les facteurs indépendamment associés à la rémission clinique de la vascularite. Résultats. – Avec un recul moyen après l’arrêt des traitements antiviraux de 39,7 ±24,4 mois, une rémission clinique complète de la vascularite était notée chez 45/72 patients (62,5 %), une réponse virologique soutenue (ARN VHC négatif six mois après l’arrêt du traitement) chez 42/72 (58,5 %) et une disparition de la cryoglobulinémie (< 0.05 g/L) chez 31/72 patients (45,8 %). Les patients traités par une combinaison de PEG-INTERFERON Alpha2b + RIBAVIRINE, comparés à ceux traités par INTERFERON Alpha2b standard + RIBAVIRINE, avaient plus souvent une réponse clinique de la vascularite (67,5 % versus 56,3 %), une réponse virologique (62,5 % versus 53,1 %) et une réponse immunologique (57,5 % versus 31,3 %) (p<0.01). Cette meilleure réponse n’était pas corrélée au génotype du VHC ou à la charge virale initiale. Huit patients (11,1 %) sont décédés du fait de problèmes cardiovasculaires, des complications de l’hépatopathie chronique ou d’une pathologie infectieuse. En analyse multivariée, seule la réponse virologique précoce (définie par une négativation ou une diminution de la charge virale de plus de 2 Log, trois mois après le début du traitement antiviral) était indépendamment associée à une réponse clinique complète de la vascularite (Odds ratio = 3,53 ; IC95 % : 1,18-10,59). Au contraire, un débit de filtration glomérulaire inférieur à 70 ml/mn était associé négativement
à une réponse complète clinique de la vascularite (Odds radio = 0,18 ; IC95 % : 0,05-0,67). Conclusion. – Une bithérapie anti-VHC associant PEGINTERFERON Alpha2b et RIBAVIRINE doit être considérée actuellement comme le traitement de première ligne des vascularites cryoglobulinémiques liées au VHC. Une réponse virologique précoce et l’absence d’insuffisance rénale sont les facteurs prédictifs majeurs d’une réponse clinique complète de la vascularite.
CO026 Evaluation indépendante et analyse coût/efficacité des marqueurs biologiques non-invasifs de fibrose hépatique chez les patients coinfectés VIH-VHC : étude FIBROVIC-ANRS HC02 P. Cacouba, F. Carratb, P. Bédossac, J. Lambertb, G. Pénarandad, C. Perronnee, S. Polf, P. Halfond a Médecine interne, hôpital la Pitié, Paris, France b Santé publique, hôpital Saint-Antoine, Paris, France c Anathomopathologie, hôpital Beaujon, Clichy, France d Laboratoire Alphabio, laboratoire Alphabio, Marseille, France e Maladies infectieuses, hôpital Raymond-Poincaré, Garches, France f Hépatologie, hôpital Cochin, Paris, France Objectif. – De nombreux scores biologiques non invasifs permettant d’évaluer la fibrose hépatique ont été proposés comme des alternatives à la biopsie hépatique chez les patients infectés par le VHC. Certains scores (Fibrotest, SHASTA et Fib-4) ont été testés par leurs promoteurs dans de petites cohortes de patients co-infectés VIH-VHC. Nous avons comparé, de façon indépendante, la valeur diagnostique et le rapport coût/efficacité de plusieurs tests biologiques non invasifs évaluant la fibrose hépatique (Fibrotest, APRI, Forns, Hépascore, Fibromètre, SHASTA et Fib-4), dans une large cohorte de patients co-infectés VIH-VHC afin de pouvoir différencier les patients présentant une fibrose hépatique moyenne à modérée ( ≥ F2) de ceux présentant une fibrose sévère ( ≥ F3). Patients et Méthodes. – 272 patients co-infectés VIH-VHC, n’ayant jamais reçu de traitement anti-VHC, ont eu une biopsie hépatique avant l’inclusion dans l’essai thérapeutique RIBAVIC : 197 (72 %) hommes, âge moyen 39,9 ans, score de fibrose (METAVIR) F1 chez 68 (25 %) patients, F2 chez 109 (40 %), F3 chez 67 (25 %), et F4 chez 28 (10 %). L’analyse coût/efficacité a été calculée pour chaque score comme le rapport du surcoût (en euro) /l’augmentation de performance sur l’aire sous la courbe (AUC). Résultats. – Le Fibrotest, l’Hépascore et le Fibromètre ont pu être appliqués à tous les patients de cette cohorte avec une AUROC de 0,64, 0,69 et 0,70 pour un diagnostic de fibrose ≥ F2, respectivement. La performance diagnostique était de 62 %, 68 % et 71 %, respectivement. Parmi ces trois tests, l’Hépascore possédait le meilleur rapport coût/efficacité, estimé à 9 euros par pourcentage d’AUC gagné. Le Fib-4, l’APRI et le Forns ne pouvaient être appliqués qu’à une partie de la population (37 à 61 % des patients) et avaient de moins bonnes performances diagnostiques. Conclusion. – Parmi les marqueurs biologiques non invasifs de fibrose hépatique qui sont applicables à tous les patients co-infectés VIH-VHC, l’Hépascore montre dans cette cohorte le meilleur rapport coût/efficacité et permet de classer correctement la plupart des patients ayant une fibrose hépatique sévère.
CO027 Rôle des métalloprotéases, des molécules de stress oxydatif et des cytokines pro-inflammatoires dans la physiopathologie des vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC D. Saadouna, I. Biecheb, F.-J. Authierc, M. Vidaudb, J.-C. Pietted, T. Maisonobee, P. Cacoubd
Abstracts / La Revue de médecine interne 28 (2007) S36–S82
type 1 ou 4, 65 %). La biopsie hépatique était faite moins fréquemment (38 vs 55 %) alors que 24 % des patients avaient eu des tests non invasifs d’analyse des lésions hépatiques. Le traitement anti-VHC avait été plus souvent prescrit (48 vs 26 %). Les raisons principales du nontraitement du VHC se sont modifiées en 2006 par rapport à 2004 : traitement du VHC jugé non prioritaire (44 vs 53 %), absence de biopsie hépatique (18 vs 33 %) et conviction par le médecin d’une mauvaise observance (20 vs 30 %). En analyse multivariée, dans les deux cohortes, les patients ayant déjà reçu un traitement anti-VHC étaient plus souvent d’origine européenne, avec un meilleur contrôle de l’infection VIH, suivis plus souvent par un hépatologue, moins souvent infectés par un génotype 4, et avaient eu plus souvent une estimation des lésions hépatiques (quelle que soit la méthode utilisée, invasive ou non). Conclusion. – La prise en charge des patients co-infectés VIH– VHC a significativement changé dans la « vraie vie » en France. Comparativement aux données 2004, les patients en 2006 ont reçu plus souvent un traitement anti-VHC et ont eu plus souvent une estimation des lésions hépatiques. Ces résultats soulignent l’importance de poursuivre les efforts d’éducation des médecins et des patients afin d’augmenter encore l’accès des patients co-infectés VIH–VHC au traitement anti-VHC.
CO025 Traitement antiviral des vascularites cryoglobulinémiques associées au virus de l’hépatite C (VHC) : suivi à long terme P. Cacouba, D. Saadounb, M. Resche-Rigonc, D. Seneb, A. Dellucb, V. Thibaultd, J.-C. Piettea a Médecine interne, hôpital la Pitié, Paris, France b Médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris, France c Biostatistiques, hôpital Saint-Louis, Paris, France d Virologie, hôpital la Pitié, Paris, France Objectif. – Evaluer l’efficacité, à long terme, du traitement antiVHC chez les patients présentant une vascularite systémique cryoglobulinémique liée à une infection par le VHC et déterminer les facteurs prédictifs de la rémission clinique de la vascularite. Patients et Méthodes. – Etude monocentrique de 72 patients consécutifs avec vascularite systémique cryoglobulinémique-VHC ayant reçu un traitement par INTERFERON Alpha2b (3 millions IU × 3/semaine, N = 32 patients) ou PEG-INTERFERON Alpha2b (1,5 μg/kg/semaine, N = 40 patients), associé à un traitement oral par RIBAVIRINE (600 à 1200 mg/jour), pendant une durée minimale de six mois. Une étude en régression logistique a été utilisée pour déterminer les facteurs indépendamment associés à la rémission clinique de la vascularite. Résultats. – Avec un recul moyen après l’arrêt des traitements antiviraux de 39,7 ±24,4 mois, une rémission clinique complète de la vascularite était notée chez 45/72 patients (62,5 %), une réponse virologique soutenue (ARN VHC négatif six mois après l’arrêt du traitement) chez 42/72 (58,5 %) et une disparition de la cryoglobulinémie (< 0.05 g/L) chez 31/72 patients (45,8 %). Les patients traités par une combinaison de PEG-INTERFERON Alpha2b + RIBAVIRINE, comparés à ceux traités par INTERFERON Alpha2b standard + RIBAVIRINE, avaient plus souvent une réponse clinique de la vascularite (67,5 % versus 56,3 %), une réponse virologique (62,5 % versus 53,1 %) et une réponse immunologique (57,5 % versus 31,3 %) (p<0.01). Cette meilleure réponse n’était pas corrélée au génotype du VHC ou à la charge virale initiale. Huit patients (11,1 %) sont décédés du fait de problèmes cardiovasculaires, des complications de l’hépatopathie chronique ou d’une pathologie infectieuse. En analyse multivariée, seule la réponse virologique précoce (définie par une négativation ou une diminution de la charge virale de plus de 2 Log, trois mois après le début du traitement antiviral) était indépendamment associée à une réponse clinique complète de la vascularite (Odds ratio = 3,53 ; IC95 % : 1,18-10,59). Au contraire, un débit de filtration glomérulaire inférieur à 70 ml/mn était associé négativement
à une réponse complète clinique de la vascularite (Odds radio = 0,18 ; IC95 % : 0,05-0,67). Conclusion. – Une bithérapie anti-VHC associant PEGINTERFERON Alpha2b et RIBAVIRINE doit être considérée actuellement comme le traitement de première ligne des vascularites cryoglobulinémiques liées au VHC. Une réponse virologique précoce et l’absence d’insuffisance rénale sont les facteurs prédictifs majeurs d’une réponse clinique complète de la vascularite.
CO026 Evaluation indépendante et analyse coût/efficacité des marqueurs biologiques non-invasifs de fibrose hépatique chez les patients coinfectés VIH-VHC : étude FIBROVIC-ANRS HC02 P. Cacouba, F. Carratb, P. Bédossac, J. Lambertb, G. Pénarandad, C. Perronnee, S. Polf, P. Halfond a Médecine interne, hôpital la Pitié, Paris, France b Santé publique, hôpital Saint-Antoine, Paris, France c Anathomopathologie, hôpital Beaujon, Clichy, France d Laboratoire Alphabio, laboratoire Alphabio, Marseille, France e Maladies infectieuses, hôpital Raymond-Poincaré, Garches, France f Hépatologie, hôpital Cochin, Paris, France Objectif. – De nombreux scores biologiques non invasifs permettant d’évaluer la fibrose hépatique ont été proposés comme des alternatives à la biopsie hépatique chez les patients infectés par le VHC. Certains scores (Fibrotest, SHASTA et Fib-4) ont été testés par leurs promoteurs dans de petites cohortes de patients co-infectés VIH-VHC. Nous avons comparé, de façon indépendante, la valeur diagnostique et le rapport coût/efficacité de plusieurs tests biologiques non invasifs évaluant la fibrose hépatique (Fibrotest, APRI, Forns, Hépascore, Fibromètre, SHASTA et Fib-4), dans une large cohorte de patients co-infectés VIH-VHC afin de pouvoir différencier les patients présentant une fibrose hépatique moyenne à modérée ( ≥ F2) de ceux présentant une fibrose sévère ( ≥ F3). Patients et Méthodes. – 272 patients co-infectés VIH-VHC, n’ayant jamais reçu de traitement anti-VHC, ont eu une biopsie hépatique avant l’inclusion dans l’essai thérapeutique RIBAVIC : 197 (72 %) hommes, âge moyen 39,9 ans, score de fibrose (METAVIR) F1 chez 68 (25 %) patients, F2 chez 109 (40 %), F3 chez 67 (25 %), et F4 chez 28 (10 %). L’analyse coût/efficacité a été calculée pour chaque score comme le rapport du surcoût (en euro) /l’augmentation de performance sur l’aire sous la courbe (AUC). Résultats. – Le Fibrotest, l’Hépascore et le Fibromètre ont pu être appliqués à tous les patients de cette cohorte avec une AUROC de 0,64, 0,69 et 0,70 pour un diagnostic de fibrose ≥ F2, respectivement. La performance diagnostique était de 62 %, 68 % et 71 %, respectivement. Parmi ces trois tests, l’Hépascore possédait le meilleur rapport coût/efficacité, estimé à 9 euros par pourcentage d’AUC gagné. Le Fib-4, l’APRI et le Forns ne pouvaient être appliqués qu’à une partie de la population (37 à 61 % des patients) et avaient de moins bonnes performances diagnostiques. Conclusion. – Parmi les marqueurs biologiques non invasifs de fibrose hépatique qui sont applicables à tous les patients co-infectés VIH-VHC, l’Hépascore montre dans cette cohorte le meilleur rapport coût/efficacité et permet de classer correctement la plupart des patients ayant une fibrose hépatique sévère.
CO027 Rôle des métalloprotéases, des molécules de stress oxydatif et des cytokines pro-inflammatoires dans la physiopathologie des vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC D. Saadouna, I. Biecheb, F.-J. Authierc, M. Vidaudb, J.-C. Pietted, T. Maisonobee, P. Cacoubd