Evaluation rea urgences 1

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28S (2009) S172–S175

E´valuation re´a urgences 1 R373

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Risques hémorragiques sous traitement antivitamine k (AVK) et prescription des complexes prothrombiniques (PPSB)

Impact à long terme de l’évaluation des pratiques professionnelles sur le dossier d’anesthésie

T. Abaziou*, M. Boiffier, C. More, S. Ena, A. Delahaye Re´animation polyvalente, CH Jacques-Puel, Rodez, France * Auteur correspondant. Introduction.– Les surdosages en AVK sont au premier rang des accidents iatrogènes avec 17 139 hospitalisations en France en 2001 (ref. AFSSAPS). Leur prise en charge, et notamment l’utilisation des PPSB, a été redéfinie lors des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute Autorité de santé (HAS) d’avril 2008. La posologie du PPSB recommandé est de 25 UI de facteur IX/kg (1 ml/kg), par voie veineuse. Nous avons voulu connaître les pratiques d’utilisation des PPSB à l’hôpital Jacques Puel de Rodez (Aveyron). L’évaluation des prescriptions des PPSB s’est faite avant et après la diffusion des recommandations. Le critère principal est le poids théorique du patient déduit de la dose prescrite (1 ml = 1 kg), selon la posologie recommandée. Mate´riel et me´thodes.– Le texte d’expert a été diffusé par courriel à 2 reprises à l’ensemble de la communauté médicale du CH. De plus une communication orale a été réalisée par l’un des experts du groupe de travail de l’HAS. L’évaluation a été faite selon un mode « avant/après » (« avant » de janvier 2007 à avril 2008 inclus, « après » de mai 2008 à mars 2009). L’analyse des données porte sur la relecture des feuilles nominatives de prescriptions de patients d’âge adulte (> 18 ans). Sont recueillis : le nom et la qualité du prescripteur, la présence de la date et de la signature, la dose de PPSB prescrite ainsi que l’indication posée par le prescripteur. Le poids théorique du patient a été calculé selon la dose prescrite par rapport à la posologie recommandée. Les critères secondaires analysés sont : indication PPSB / non-indication PPSB pour chaque période et la conformité des prescriptions (présence du nom du prescripteur, date, signature) pour l’ensemble des prescriptions. Re´sultats.– Quatre vingt-une prescriptions ont été analysées, dont 40 « avant » et 41 « après ». La moyenne d’âge est de 76 ans « avant » vs 75 ans « après », les sex-ratio 0,75 vs 2. Le poids théorique moyen augmente de 30,4 kg « avant » à 50 kg « après ». Les PPSB étaient indiqués dans 21 cas (52 %) « avant », et 19 cas (46 %) « après ». Les prescriptions n’étaient pas conformes dans 25 % des cas. Les prescripteurs sont largement représentés par les urgentistes, suivis par les anesthésistes et enfin les réanimateurs. Discussion.– Les posologies ont augmenté après diffusion et information sur le texte d’avril 2008. Elles restent globalement inférieures aux recommandations HAS si on le compare au poids moyen de la population franc¸aise de 50 à 90 ans (72 kg en 2008, d’après l’InVS). Il n’y a pas de différence pour les motifs de prescriptions sur les 2 périodes. Les PPSB sont donc prescrits à tort dans environ 50 % des cas. On note qu’environ 1/4 des prescriptions ne sont pas conformes en ce qui concerne les mentions légales : nom du prescripteur, date et signature. Les médecins les plus souvent amenés à prescrire le PPSB sont les urgentistes et les anesthésistes-réanimateurs, qui doivent donc représenter les destinataires principaux de ces recommandations. 0750-7658/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2009.07.044

E. Aubert*, G. Besch, M. Grignard, C. Studer, C. Jeannin-Pequegnot, P. Koeberle, L. Valentin, C. Chazelet, C. Sgro, D. Laplaza, M. Adloff-Morel, G. Bettinger, F. Lassauge, E. Samain Poˆle d’anesthe´sie-re´animation, CHU Jean-Minjoz, universite´ de Franche Comte´, Besanc¸on, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a pour but l’amélioration de la qualité des soins, selon un processus décrit par Deming. Le suivi des modifications mises en œuvre est nécessaire mais leur impact à long terme est mal connu. L’objectif de ce travail prospectif était d’évaluer à 21 mois l’effet d’une EPP par audit clinique ciblé (ACC) sur le dossier d’anesthésie. Mate´riel et me´thodes.– Deux cycles complets d’EPP ont été réalisés dans une unité fonctionnelle d’anesthésie comprenant 11 médecins avec : (1) un ACC de 80 dossiers d’anesthésie en 06/2007 suivi de la formulation de recommandations d’amélioration présentées à toute l’équipe ; (2) un 2e ACC sur 80 dossiers en 03/2008 avec de nouvelles recommandations, suivi par un 3e ACC sur 100 dossiers en 03/2009. Le référentiel utilisé était celui du CFAR-SFAR (10 items, tableau 1, disponible sur http://www.cfar.fr). La comparaison des résultats entre les ACC a été effectuée par test du Khi2. p < 0,05 est considéré significatif. Re´sultats.– La même équipe d’anesthésie a réalisé les ACC (à l’exception d’un médecin arrivé en 11/2008). Les dossiers d’anesthésie en pédiatrie, en urologie et en gynécologie-obstétrique représentaient 50, 25 et 25 % des dossiers respectivement. Une recommandation a été formulée pour chaque item après les ACC 1 et 2. Les résultats des trois audits sont donnés dans le tableau 1. Tableau 1. n dossiers

ACC 1 (06/2007) n = 80

ACC 2 (03/2008) n = 80

ACC 3 (03/2009) n = 100

Identification patient (%) Identification me´decin (%) Gestion traitement (%) Synthe`se du risque (%) Conclusion anesthe´sique (%) Visite pre´anesthe´sique (%) Acce`s voies ae´riennes (%) Accidents/incidents (%) Score SSPI (%) Prescriptions postope´ratoires (%)

53 82 82 73 90 42 67 0 73 64

91* 97 * 98* 98* 98 44 83 2 54* 99*

78*$ 99$ 99$ 96$ 90 94*$ 94*$ 0 94*$ 95$

*p < 0,05 versus ACC pre´ce´dent ; $ p < 0,05 ACC3 vs ACC1 Discussion.– Les modifications obtenues après le 1er cycle d’EPP apparaissent stables après plus de 18 mois, mais certains critères, tels que la trace écrite de la VPA ou la trac¸abilité du score de sortie de SSPI ne se sont amélioré qu’après le 2e ACC. La trac¸abilité des incidents reste très insuffisante, en partie liée à l’absence de notification, ne permettant pas de différencier l’absence d’incident

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a

ou de déclaration. L’information de la feuille d’anesthésie pourrait être une solution pour remédier à ce problème. Cette perspective sera à évaluer.

Urgences, CHG, Lourdes, France ; b Radiologie, centre me´dical Delta, Nıˆmes, France ; c Anesthe´sie-Re´animation, CHU, Toulouse, France * Auteur correspondant.

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Introduction.– La réalisation d’une échographie par un urgentiste s’adresse initialement aux traumatisés graves. Cependant, la rareté de cette situation confronte au problème du seuil d’activité nécessaire au maintien de la compétence. Or, nombre de situations rencontrées aux urgences justifient une échographie. Sa réalisation par l’urgentiste permettrait de rentabiliser sa formation et d’améliorer sa fiabilité, du fait de la plus grande expérience pratique acquise. Le but de cette communication est de décrire les résultats d’un programme de formation rapide à l’échographie générale d’une équipe de médecins urgentistes. Mate´riel et me´thodes.– Une formation théorique et pratique de 5 jours par un organisme accrédité a été suivie par les urgentistes du service. À leur retour, ils ont réalisé sur une période de 3 mois chaque fois que nécessaire, un examen échographique donnant lieu à un compte rendu écrit. Ils pouvaient avoir recours au radiologue. Ces examens ne donnaient pas lieu à facturation. À l’issue de cette période « initiatique », les urgentistes cotaient leurs actes. Ce travail rapporte l’analyse rétrospective des dossiers des 6 premiers mois ayant donné lieu à cotation. Les données numériques sont exprimées en moyenne  écart-type. La performance de l’examen échographique par rapport au diagnostic final est exprimée sous forme de sensibilité et spécificité. Re´sultats.– Deux cent quatre-vingt-sept patients âgés de 49  23 ans ont bénéficié d’une échographie pour pathologie digestive (41 % des cas), urologique (26 %), traumatique (21 %) ou autre (12 %). La normalité de l’échographie a permis d’infirmer une grossesse extra utérine chez 8 patientes. L’absence d’épanchement thoraco-abdominal chez 65 traumatisés a autorisé leur sortie (sauf à traiter une lésion associée pour 8 d’entre eux). Parmi les 227 patients externes (durée de séjour = 152  134 min), un quart avait une échographie anormale. À l’inverse la moitié des patients hospitalisés avaient une échographie normale.

Audit des dossiers médicaux du SMUR : évaluation de la qualité de leur remplissage F. Soupizet*, C. Jaulin, L. Jacob, X. Combes, M. Dru, E. Aaron, J. Marty, C. Chollet-Xe´mard SAR–SAMU 94, CHU Henri-Mondor, Cre´teil, France * Auteur correspondant. Introduction.– En médecine préhospitalière, le dossier médical du SMUR est réduit à une fiche d’intervention. Néanmoins, il est le reflet de la qualité de la prise en charge médicale. Dans le cadre d’une démarche qualité, nous avons réalisé un audit des dossiers médicaux du SMUR afin d’évaluer la qualité de leur remplissage. Mate´riel et me´thodes.– Une analyse rétrospective des dossiers médicaux du SMUR a été effectuée sur une période de 15 jours touchant ainsi l’ensemble des médecins du service. Une grille de recueil de données a été réalisée, comportant les items suivants : paramètres administratifs, gestes techniques, paramètres cliniques, remplissage de la grille de surveillance et prescriptions médicales. Chaque item a été évalué en fonction du motif d’intervention. Les résultats sont exprimés en pourcentages. Re´sultats.– Trois cent soixante-trois dossiers consécutifs ont été évalués. Concernant les paramètres administratifs, la date d’intervention était renseignée dans 96 % des cas, le type d’intervention 96 % et le type de transport 71 % des cas (n = 363). L’identité du patient, le sexe, la date de naissance et l’adresse étaient renseignés respectivement dans 100, 95, 94 et 77 % des cas (n = 363). L’hôpital receveur était précisé dans 83 % des cas (n = 322). Concernant la composition de l’équipe médicale, les noms du médecin SMUR, de l’IADE et de l’ambulancier étaient notés dans respectivement 97, 79, 80 % des cas (n = 363). Le nom du médecin régulateur figurait dans 93 % des dossiers. Pour les gestes techniques réalisés, en cas d’abord veineux, le diamètre du cathéter et le site de ponction étaient notés dans 79 et 57 % des cas (n = 292). L’abord trachéal et le diamètre de la sonde d’intubation, la mesure de la pression du ballonnet étaient précisés dans 68, 71 et 60 % des cas (n = 53). Le mode et les paramètres ventilatoires étaient notés dans 43 et 28 % des dossiers (n = 40). En cas de ventilation non invasive, les paramètres ventilatoires étaient notés dans 70 % des cas (n = 10). Tableau : Taux de remplissage des diffe´rents items e´value´s. Remplissage (%) Parame`tres cliniques Glyce´mie / T / Hb E´valuation de la douleur / Score de Glasgow Gille de surveillance : horaires, constantes vitales PA / FC / FR / SpO2 / EtCO2 survenu e´ve`nement Prescription me´dicale et diagnostic Nom me´dicament / posologie Type de solute´ / quantite´ Hypothe`se diagnostic

n

71 / 76 / 86 42 / 84

302 / 313 / 44 88 / 310

57 / 58 / 19 / 55 / 37 / 60

292 / 292 / 269 / 292/53/129

91 / 79 87 / 20 90

234 292 363

Discussion.– Cet audit a permis de mettre en évidence que la qualité de remplissage du dossier SMUR est insuffisante pour certains items. Cette évaluation s’inscrit dans une démarche qualité et d’évaluation des pratiques professionnelles. La mise en place de mesures correctrices devrait améliorer le remplissage des dossiers qui seront réévalués dans quelques mois.

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Oui : un urgentiste peut faire une échographie J.P. Redonneta, J.E. Bourciera*, J.M. Bourgeoisb, G. Faurec, J.P. Bassettia, D. Garniera

Tableau : Performance de l’examen e´chographique.

Chole´cystite Colique he´patique Appendicite Colique ne´phre´tique Globe ve´sical Thrombose proximale

Sensibilite´ (%)

Spe´cificite´ (%)

100 80 66,67 52,78 100 100

100 97,40 27,85 100 100 100

Discussion.– L’acquisition et le maintien d’une compétence en échographie par les urgentistes ne sont plus du domaine de l’utopie. Cette pratique limite les séjours prolongés consacrés uniquement à l’attente d’un examen complémentaire. Elle rend service au patient comme à la structure. Cependant, afin d’éviter les erreurs par excès comme par défaut, l’échographie doit être considérée par l’urgentiste comme un valet et non comme un maître.

R377

Précarité : prévalence aux urgences de l’hôpital Beaujon (92) et recherche d’un « test de répérage » simplifié A. Fe´ral-Pierssens*, P. Juvin Accueil des urgences, hoˆpital Beaujon, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– La survenue de la précarité a des conséquences particulièrement néfastes sur la santé (renoncement aux soins, complications de diverses pathologies). Un outil de repérage simple permettrait à tout médecin d’améliorer la prise en charge des patients précaires quel que soit le cadre dans lequel ceux-ci sont rec¸us. Par conséquent, nous souhaitons analyser et estimer la prévalence de la précarité de la population d’un service d’urgence en utilisant le score EPICES (score individuel de 11 items reflétant le caractère multifactoriel de la précarité) puis en le mettant en relation avec diverses données socio-éco-démographiques. Enfin, nous recherchons un « test de repérage » simplifié issu du score EPICES.

S174

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Mate´riel et me´thodes.– L’étude est réalisée à l’hôpital Beaujon (en avril 2007 et en mai 2008) par questionnaires auto-administrés. La prévalence de la précarité est alors calculée à partir du score EPICES (Gold standard) et mise en relation avec d’autres données socio-éco-démographiques et médicales. Ses 11 items sont testés statistiquement (Khi2) pour mettre en évidence les plus importants marqueurs de précarité. Nous cherchons alors un « test de repérage » en calculant les VPP, VPN, sensibilité, spécificité. Re´sultats.– Sur n = 208 patients, 62,5 % sont précaires. Le taux de précarité augmente avec l’âge (86,7 % des 80–102 ans). Par ailleurs, « Ne pas bénéficier d’une couverture maladie complémentaire », « avoir des difficultés financières mensuelles », et « ne pas avoir pris de vacances depuis 12 mois » sont les items du score EPICES les plus significatifs. Enfin, un test minimal réalisé n’a pas permis l’élaboration d’un outil satisfaisant (sensibilité : 60 %, spécificité : 92,2 %). Discussion.– La prévalence de la précarité est élevée, plus importante chez les patients les plus âgés. Le score EPICES apparaît comme le test minimal d’identification des patients précaires, la simplification du test n’ayant pas été concluante. Pour en savoir plus [1] Lecomte T., Mizrahi A. et al. Précarité sociale : cumul des risques sociaux et médicaux : enquête sur la santé et les soins médicaux. France 1991–1992. Paris: Centre de recherche d’étude et documentation en économie de la santé. 1996. [2] Gordon J., Chudnofsky C., Hayward R. Where health and welfare meet: social deprivation patients in the emergency department. J Urban Health 2001; 78(1):104–111. [3] Hong R, Baumann B, Boudreaux E. The emergency department for routine healthcare: race / ethnicity, socioeconomic status, and perceptual factors. The J Emergency Med 2007;32(2):149–158.

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La notion de personne de confiance pour les acteurs de soins en milieu chirurgical en 2009 J.D. Moyera*, T. Phamb, C. Mathieuc, P. Jabred, F. Bonneta, J.P. Fulgencioa, E. Ferranda a Anesthe´sie-Re´animation ; b Re´animation me´dicale, hoˆpital Tenon, AP–HP, France ; c Anesthe´sie-Re´animation, hoˆpital Henri-Mondor, AP–HP, Paris, France ; d Anesthe´sie-Re´animation, hoˆpital Henri-Mondor, AP–HP, Cre´teil, France * Auteur correspondant. Introduction.– La personne de confiance (PC) est prévue depuis 2002 dans la loi du 4 mars 2002. Sept ans après, nous avons souhaité évaluer la connaissance et l’expérience qu’en avaient les personnels hospitaliers dans le contexte particulier de la chirurgie, où l’acte chirurgical représente un évènement à risque prévu. Mate´riel et me´thodes.– Étude par questionnaire menée au sein d’un CHU auprès des médecins (anesthésistes, réanimateurs, chirurgiens, internes), étudiants de DCEM2 et DCEM4, paramédicaux et secrétaires en anesthésie réanimation, réanimation médicale, chirurgie thoracique, urologique et viscérale. Résultats exprimés en % de réponses et (% du sous-groupe). Re´sultats.– L’enquête menée en mars 2009 auprès de 253 acteurs de soins a conduit à 157 réponses (participation = 62 %) : 62 % de paramédicaux (72 %), 19 % de médecins (47 %), 10 % d’étudiants (43 %) et 9 % de secrétaires (70 %) ; ratio H/F = 0,33, âge moyen = 33 ans. Connaissances : pour les répondeurs, la PC est sollicitée pour un malade conscient (62 %) ; 52 % ne savent pas que l’hôpital se doit de rechercher la PC ; pour 48 %, une intervention à risque peut être réalisée sans consulter la PC pour un patient inconscient ; 48 % savent que l’avis de la PC sera privilégié lors des décisions de fin de vie ; 36 % considèrent que la PC peut être désignée par l’équipe ou la famille. Expérience professionnelle : 99 % estiment que les patients ne connaissent pas la loi et 64 % que leurs collègues l’ignorent ; 76 % n’ont aucune expérience de la PC. Pour 43 %, une infirmière fait désigner habituellement la PC et 57 % considèrent que la personne la plus adéquate serait le médecin (l’infirmière pour 43 %) ; 73 % seraient très favorables à faire désigner une personne « référente » par la famille ou l’équipe en cas d’absence de PC. Expérience personnelle : il est important de faire connaître à l’avance ses souhaits pour 99 % ; 85 % n’ont jamais désigné leur PC mais 94 % souhaiteraient la désigner en cas

d’hospitalisation ; 44 % préfèreraient désigner plusieurs personnes ; la PC la plus souvent désignée serait le conjoint (53 %), en particulier pour ceux qui en ont un (73 %) ; il existe un médecin parmi les proches pour 88 % mais un médecin est rarement désigné (4 %). Le choix de la PC s’explique par le partage de valeurs morales (87 %), des échanges concernant des situations critiques (79 %), plus rarement pour des compétences médicales (48 %). Le souhait majoritairement exprimé est le refus d’acharnement thérapeutique (67 %). Au total, il s’agit pour les personnels d’un sujet important (99 %), complexe (68 %) et non maîtrisé (86 %). Cette question ne doit pas être abordée pour la première fois à l’hôpital (87 %) mais en amont avec les proches (82 %) ou le médecin traitant (96 %). Discussion.– Sept ans après la loi, la notion de PC reste mal assimilée par les acteurs en charge des patients en milieu chirurgical. La démarche pédagogique de l’enquête permet de faire émerger un large souhait de désignation pour les acteurs eux-mêmes, suggérant une même approche auprès des patients. En l’absence actuelle de désignation de la PC, le rôle de la personne référente habituellement désignée par les proches ou l’équipe demande à être précisé.

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Anorexie mentale en réanimation : étude rétrospective multicentrique M. Vignauda*, J.M. Constantina, S. Cayot-constantina, J. Mathieua, S. Perbeta, R. Guerina, E. Futiera, J.E. Bazina, G. Chanquesb a Service de re´animation adulte, service d’anesthe´sie-re´animation Hoˆtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France ; c SAR B, hoˆpital Saint-E´loi, Montpellier, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’anorexie mentale est une pathologie dont la prévalence dans la population générale est de 5 / 100 000 habitants. Les cas les plus graves peuvent nécessiter une prise en charge en réanimation. Les données épidémiologiques des patients et les complications survenant lors de l’hospitalisation sont mal connues. Mate´riel et me´thodes.– Les comptes rendus d’hospitalisation des patients anorexiques, datant de moins de 5 ans, ont été demandés à 30 réanimations polyvalentes et médicales sur le territoire franc¸ais. Le taux de réponse a été de 68 %, avec un effectif total de 75 patients. Pour chaque patient, étaient relevés les données démographiques, les motifs d’hospitalisation, les caractéristiques du séjour, et les modalités de prise en charge. Re´sultats.– Sur les 75 patients étudiés, on trouvait 10 hommes pour 65 femmes. L’âge moyen à l’admission était de 30  12 ans. L’indice de masse corporel moyen était de 10,4  1. La maladie anorexique remontait en moyenne à 13  8 ans. Vingt patients ont été admis depuis un service de médecine, 15 depuis la psychiatrie, 1 depuis la chirurgie et la pédiatrie, et 39 depuis le domicile après une prise en charge par le SAMU. Les motifs d’admission ont été pour 18 patients une surveillance rapprochée de renutrition, pour 12 patients une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV), pour 11 patients des troubles métaboliques (principalement des dysnatrémies et dyskaliémies), pour 8 patients une pathologie infectieuse, pour 7 un trouble neurologique, pour 7 une défaillance hémodynamique, pour 6 une dysfonction hématologique (anémie aiguë) et pour 5 une cause chirurgicale (surveillance post opératoire, traumatologie). Les complications et comorbidités les plus fréquemment retrouvées étaient d’ordre métabolique (hyponatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, hypophosphorémie), hémodynamique (état de choc, bradycardie), neurologique (convulsion et coma), hématologique (pancytopénie, troubles de coagulation), respiratoire (pneumopathies et SDRA), infectieux, et psychiatrique (anxiété, hystérie). D’autres événements ont été plus spécifiquement rattachés à une iatrogénie : 11 cas de cytolyse hépatique, 4 cas de troubles ioniques avec hypophosphorémie majeure, et 1 cas de pancréatite aiguë avec hypertriglycéridémie, survenant après renutrition ont été retrouvés. Il y a eu 7 pneumothorax après pose de voie veineuse centrale en territoire cave supérieur. Au début de la nutrition, l’apport moyen était de 25  15 kcal/kg/24 h. L’intubation trachéale et la ventilation mécanique ont été nécessaires dans 25 cas. Parmi ces 25 patients, 11 sont décédés. Aucun décès n’a été observé chez les patients non ventilés. Discussion.– Dans le groupe étudié, il existe une grande diversité de motifs d’admission et de complications, associée à une mortalité importante pour l’âge. La renutrition a posé des problèmes 1 fois sur 4. La iatrogénie attachée à

E´valuation re´a urgences 1 / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28S (2009) S172–S175 ces séjours semble particulièrement importante. Des recommandations précises ainsi que la création d’un réseau de surveillance pourraient améliorer la prise en charge de ces patients.

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Discussion.– La procédure standardisée améliore la circulation et la connaissance des informations, la satisfaction de l’équipe et l’implication des paramédicaux. Une conduite de l’entretien par le binôme médecin– infirmière, fréquente lors des situations difficiles, peut encore être développée.

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Évaluation des modalités de communication avec les proches en réanimation chirurgicale après la mise en place d’un programme de formation, de trac¸abilité et d’évaluation (programme FREEBIRD) *

F. Julien , J.P. Fulgencio, J.D. Moyer, V. Argo, B. Naudin, F. Bonnet, E. Ferrand Anesthe´sie-Re´animation, hoˆpital Tenon, AP–HP, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Malgré un investissement fort des équipes et des textes règlementaires en faveur, la connaissance des enjeux de l’implication des proches par les acteurs de soins et la trac¸abilité des échanges restent encore rares en réanimation. Afin d’améliorer nos pratiques, nous avons mis en place un programme dont un des axes était d’optimiser la qualité de la communication avec les proches et sa trac¸abilité. Mate´riel et me´thodes.– Étude prospective monocentrique menée dans un CHU au sein d’un service de réanimation chirurgicale de 8 lits. Programme FREEBIRD associant : (1) formation des personnels, (2) mise en place d’une procédure standardisée de trac¸abilité de la communication par téléphone (T), dans la chambre (C) ou dans la salle dédiée (S) et (3) audit par questionnaire adressé à l’ensemble de l’équipe, avant et à 3 mois de la mise en place. Re´sultats.– Quatre-vingt-trois patients ont été inclus durant 3 mois, DMS = 8,4 j, âge moyen = 60,5 ans, IGS 2 moyen = 48,8, sex-ratio H/F = 0,9 et taux de mortalité = 28 %. Analyse des échanges : 385 échanges relevés pour 83 % des patients (n = 69, médiane 3 [1–28]) ; aucun proche ne s’est manifesté pour 17 %. Une personne de confiance a été identifiée dans 9 % des cas, une personne référente dans 64 % (16 % désignée par les proches, 48 % par l’équipe). Quarante-trois pour cent des échanges se sont déroulés par T (appel famille : 34 %, appel réa : 9 %), 43 % dans C et 14 % dans S. L’équipe a délivré un message d’amélioration dans 49 % des cas, de gravité ou de complication dans 18 % et de limitation ou d’arrêt des traitements (LAT) dans 8 %. Les messages d’amélioration ont été transmis par T pour 50 %, dans C pour 47 % et dans S pour 3 % ; les messages de gravité par T pour 33 %, dans C pour 45 % et dans S pour 22 %. La discussion LAT a été abordée par T pour 24 %, dans C pour 21 % et dans S pour 55 %. Les entretiens dans C ont été conduits par un interne seul dans 35 % des cas, un médecin senior seul dans 35 %, une infirmière seule dans 24 %, un binôme médecin–infirmière dans 6 % ; les entretiens dans S ont été conduits par un binôme médecin–infirmière dans 79 % des cas, par un médecin seul dans 21 %. Audit : 100 % de réponses au questionnaire adressé à 32 soignants : 4 médecins (M) et 28 paramédicaux (PNM) : 18 IDE, 1 cadre, 9 AS. Tableau : Perceptions de la communication avec les proches (n = 32).

Satisfaction conditions de prise en charge des proches Satisfaction informations Transmission infos M-PNM Trac¸abilite´ de l’information Entretiens dans C fre´quents Entretiens dans S fre´quents Recherche de la personne de confiance

Avant (%)

Apre`s (3 mois) (%)

28

86

11 21 22 60 15 26

87 86 90 68 82 95

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Enquête sur l’éventualité d’une ouverture d’une unité de réanimation 24 h/24 : l’avis des proches de patients C. Rogera*, P. Bousquetb, A. Cuvillona, J.E. de La Coussayea, J.Y. Lefranta a DARDU ; b DIM, CHU Care´meau, Nıˆmes, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’ouverture 24 h/24 des unités de réanimation est préconisée mais reste très rarement appliquée, les soignants étant même plutôt opposés devant le risque d’interactions avec les soins [1]. Le but de cette enquête était de recueillir l’avis des proches de patients sur l’éventualité d’une ouverture 24 h/24. Mate´riel et me´thodes.– Après accord du Comité d’éthique local, un questionnaire a été proposé aux proches de patients (sans dépasser 2 proches) admis en Unité de réanimation (16 lits, 680 admissions en 2007) depuis plus de 48 heures entre le 1/04 et le 30/06/2008. Le questionnaire comprenait une partie d’évaluation des visites et de l’information actuelle (noté entre 0, minimum et 10, maximum) et une partie sur l’avis de proches concernant une éventuelle ouverture 24 h/24 de l’Unité. Les valeurs sont exprimées en médiane avec [interquartile] ou en valeur absolue avec pourcentages selon le type de variable. Re´sultats.– Quatre vingt-cinq proches (âge = 43 ans [42–66], 53 femmes) de 47 patients (IGS II = à l’admission) ont répondu au questionnaire. Quarante-quatre proches s’étaient déjà rendus dans une unité de réanimation. Les évaluations de l’accueil et de l’information sont montrées dans le tableau 1. Quarante-sept (55 %) proches étaient satisfaits des horaires actuels (3 heures l’après-midi en semaine, 6 lors des WE). Cinquante et un (60 %) souhaitaient des horaires plus larges et 36 (42 %) souhaitaient une ouverture 24 h/24. Soixante-douze (85 %) souhaitaient venir lors des informations fournies par les médecins. Quatre (5 %) souhaitaient assister à tous les soins. Parmi les raisons évoquées pour ne pas assister aux soins du patient, le respect de l’intimité du patient (47 [55 %]) et ne pas gêner les soins (67 [79 %]) étaient les principales évoquées. Trente et un (36 %) souhaitaient pouvoir aider à donner les repas. Douze (14 %) pensaient gêner pendant les soins et 77 (90 %) jugeaient que leur visite était une aide psychologique pour le patient. Tableau 1. Note me´diane [IQ] Temps d’attente lors des appels te´le´phoniques Qualite´ de l’accueil Amabilite´ du personnel me´dical Amabilite´ du personnel parame´dical Qualite´ de l’information sur e´tat de votre proche

9 [7–10] 10 [9–10] 10 [9–10] 10 [9–10] 10 [9–10]

Discussion.– L’ouverture de l’Unité 24 h/24 ne semble pas une priorité pour les proches des patients même si ces derniers souhaitent des horaires plus larges, voire individualisés. Les proches ne souhaitent pas assister aux soins par respect de l’intimité du patient et du travail des soignants. Par contre, l’organisation des visites afin d’obtenir des informations semblent à privilégier. La qualité de l’accueil observée lors de cette étude peut avoir influencé les réponses pouvant laisser supposer que l’ouverture 24 h/24 n’est pas primordiale dans l’accueil et l’information des proches. Re´fe´rence [1] Intensive Care Med 2002;28:1389–94.