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Evolución a corto y largo plazo de la trombosis venosa profunda, tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio
ORIGINALES
Evolución a corto y largo plazo de la trombosis venosa profunda, tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio L. Martín-Carbonero, X. Salgado, J. M.a Pedrajas, J. G. Armengol, R. Jiménez Rodríguez-Madridejos* y A. Fernández-Cruz Unidad de Hospitalización a Domicilio. Medicina Interna. * Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad frecuente, con un alto riesgo de complicaciones que persisten durante años. Hasta hace poco tiempo su tratamiento era intrahospitalario, sin embargo cada vez existe más evidencia sobre su manejo adecuado de forma ambulatoria con heparina de bajo peso molecular (HBPM). En base a esto se presenta un estudio observacional para determinar las complicaciones a corto y largo plazo de la TVP tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HAD). Métodos. Ciento veinticinco pacientes diagnosticados por ecografia doppler de TVP fueron tratados de forma ambulatoria con nadroparina subcutánea seguida de anticoagulantes orales (ACO) o HPBM sólo, en caso de que existiese contraindicación para el acenocumarol. Se evaluaron las características de la población y sus factores de riesgo, así como la frecuencia de sangrado o recidiva durante el período agudo. Finalizado el período agudo con vigilancia y tratamiento por parte de la HAD se siguió a los pacientes en consultas externas de medicina interna, valorando en cada visita las complicaciones a largo plazo: recidiva, síndrome postflebítico (SPF) o exitus. Resultados. Las complicaciones más frecuentes a corto plazo fueron sangrado (3,2%) y recidiva (7,3%). Un 18,3% de los pacientes presentó hepatotoxicidad (aumento de más de 1,5 veces de las transaminasas basales) secundaria a la nadroparina; sin embargo, en todos los casos fue leve y desapareció al retirar la HBPM. Con una media de seguimiento de 15,4 meses, un 16,5% de los pacientes en total recidivó, un 25,8% tuvo SPF y 23,7% de los pacientes murió. La muerte se asoció a tener algún factor de riesgo (32,7% frente a 7,69%; p = 0,004), sobre todo a que este factor de riesgo fuese la presencia de un tumor (75% frente a 12%; p < 0,001). Conclusiones. La trombosis venosa profunda es una enfermedad con complicaciones frecuentes, tanto en el momento agudo como a largo plazo, pero que se puede tratar de forma segura y eficaz por HAD. Esta enfermedad presenta un elevado riesgo de mortalidad, condicionado sobre todo por su asociación con enfermedades graves. PALABRAS CLAVE: trombosis venosa profunda, heparina de bajo peso molecular, tratamiento ambulatorio. Martín-Carbonero L, Salgado X, Pedrajas JM.a, Armengol JG, Jiménez Rodríguez-Madridejos R, Fernández-Cruz A. Evolución a corto y largo plazo de la trombosis venosa profunda, tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio. Rev Clin Esp 2002;202(8):428-32.
Short-term and long-term evolution of deep vein thrombosis treated by a health care unit Introduction and objetives. Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease, with a high risk of complications persisting for years. Until recently, the treatment of this condition was on an hospitalary basis. Nevertheless, there is growing evidence suggesting an adequate management on an ambulatory basis with low molecular weight heparin (LMWH). Based upon these observations, and observational study was performed to determine short-term ad long-term complications of DVT treated by a Home Care Unit (HCU). Methods. A total of 125 patients diagnosed of DVT by means of Doppler echography were treated on an ambulatory basis with subcutaneous nadroparine followed by oral anticoagulants (OAC) or LMWH alone, when a contraindication for acenocumarol use was present. The characteristics of the study population and their risk factors were studied, as well as the presence of bleeding or relapse during the acute period. Once the acute period with surveillance and treatment by the DHU was over, patients were followed at the Outpatient Clinics of the Internal Medicine Department. At each visit, the long-term complications were assessed: relapse, postflebitis syndrome (PFS), or death. Results. The most common short-term complications were bleeding (3.2%) and relapse (7.3%). Eighteen percent of patients showed liver toxicity (increase of at least a 1.5 fold in the basal values of transaminases) secondary to the use of nadroparine. Nevertheless, this toxicity was mild in all cases and subsided when the medication was stopped. With a mean follow-up of 15.4 months, an overall 16.5% of patients relapsed, 25.8 % of patientes had a PFS, and 23.7% of patientes died. Death was associated with the presence of some risk factors (32.7% versus 7.69%; p = 0.004), and particularly when this risk factor was a tumor (75% versus 12%; p < 0.001). Conclusions. Deep vein thrombosis is a condition associated with common complications, both in the acute period and in the long-term. Nevertheless, it can be treated safely and efficiently by a HCU. This disease is associated with a high risk of mortality, particularly because it is usully associated with severe diseases. KEY WORDS: deep vein thrombosis, low molecular weight heparin, ambulatory treatment.
Introducción Correspondencia: L. Martín Carbonero. Departamento de Medicina Interna. Chile, 10 -3.o B. 28016 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
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La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad frecuente, con una incidencia estimada de 1,6 por 1.000 individuos al año 1. Su evolución se Rev Clin Esp 2002;202(8):428-32
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puede complicar con tromboembolismo pulmonar (TEP), recidiva y síndrome postflebítico (SPF) que puede aparecer varios años después del episodio y llegar a ser muy incapacitante. Tradicionalmente la TVP se ha tratado en régimen de ingreso hospitalario con heparina no fraccionada (HNF) en perfusión continua, seguida de anticoagulantes orales (ACO). En la última década la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha demostrado ser al menos tan segura y eficaz como la HNF en el tratamiento de la TVP 2-4. Las HBPM presentan una serie de ventajas respecto a esta última: tienen una vida media más larga, se pueden administrar de forma subcutánea y permiten una respuesta anticoagulante predecible sin necesidad de monitorización 5. Además disminuyen la relación costebeneficio en pacientes tratados en sus domicilios hasta en un 56 % 6,7. Numerosos estudios avalan la eficacia de este tratamiento intra o extrahospitalario. Estos estudios, en general, son a corto plazo (3-6 meses) y con criterios estrechos de inclusión de pacientes 8,9, que restringen el alta precoz a pacientes muy seleccionados. Se presenta un estudio observacional de pacientes con TVP tratados en una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HAD), excluyendo por motivos médicos sólo a aquellos pacientes con clínica cardiorrespiratoria sugerente de TEP (taquicardia, taquipnea, disnea o dolor torácico) que se confirmó por gammagrafía de ventilación-perfusión. Los objetivos de este estudio fueron analizar la evolución a corto y largo plazo de la TVP tratada de forma ambulatoria con HBPM, así como la frecuencia de complicaciones del tratamiento y de la enfermedad: hemorragia mayor, trombopenia, toxicidad hepática, recidiva, SPF y éxitus. Como objetivos secundarios se identificaron los factores asociados a las complicaciones de la TVP. Material y métodos Criterios de selección Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con TVP, confirmada por eco-doppler, que habían acudido al servicio de Urgencias o que durante su ingreso en otros servicios habían desarrollado esta enfermedad. A aquellos que presentaban clínica sugerente de TEP se les realizó una gammagrafía de ventilación perfusión, excluyéndolos para tratamiento ambulatorio si ésta era positiva. Asimismo se excluyó a aquellos pacientes que, o bien ellos o sus familias, preferían un tratamiento intrahospitalario, que vivían fuera del área geográfica de actuación de nuestra HAD o que tenían alguna contraindicación para la anticoagulación. En total se incluyeron en el estudio 125 pacientes. De cada paciente se recogieron las características y antecedentes personales y los posibles factores de riesgo de TVP. Antes de su inclusión en el estudio se les realizó una radiografía de tórax, un hemograma completo y un electrocardiograma. Tratamiento y seguimiento de la enfermedad aguda Tras el diagnóstico de TVP el paciente fue tratado con HBPM o HNF en el hospital hasta ser valorado
por nuestra unidad. A partir de entonces se remitió a su domicilio en tratamiento con nadroparina (950 unidades subcutáneas por cada 10 kg de peso cada 12 horas) y acenocumarol. La nadroparina se suspendió a partir del quinto día una vez conseguidos dos cocientes normalizados internacionales (INR) consecutivos mayores de dos. Al tercer día de tratamiento se realizó una analítica completa para descartar trombopenia (definida como menos de 100.000 plaquetas/ml) y hepatotoxicidad (aumento de las transaminasas mayor a 1,5 veces el valor basal). Los pacientes no subsidiarios de anticoagulación oral (incapaces de controlar la dosis de acenocumarol, o de seguir los controles de forma óptima, o necesidad de tomar otros fármacos que interferiesen con los ACO), recibieron dosis de nadroparina cada 12 horas durante un mínimo de 7 días, pasando luego a una única dosis diaria por un mínimo de tres meses. Durante el período agudo los pacientes recibieron un mínimo de una visita diaria de enfermería y/o médica para control de la enfermedad, instrucción o administración de la HBPM, controles analíticos y ajustes de la anticoagulación. Los pacientes podían contactar por teléfono con nuestra unidad ante cualquier complicación durante 16 horas al día; las 8 horas de por la noche eran cubiertas por el servicio de Urgencias 061, que poseía información diaria de cada paciente. Seguimiento Tras el paso a acenocumarol o a una única dosis diaria de HBPM, el paciente era remitido a Atención Primaria para sus ajustes de tratamiento anticoagulante. Se le indicaba que ante nuevos síntomas sugerentes de TVP o TEP, o ante signos de sangrado, debía acudir al servicio de Urgencias. El seguimiento se realizó en las consultas de Medicina Interna a los tres y 6 meses, y posteriormente cada 6-12 meses, decidiendo según los factores de riesgo continuar tratamiento anticoagulante 3, 6 meses o de por vida. A los pacientes con imposibilidad física de acudir a las consultas se les visitó en sus domicilios en los siguientes 12 meses, una o dos veces para valorar la evolución y posibles complicaciones. Se excluyó del estudio de seguimiento a largo plazo a 28 pacientes de los 125 tratados de forma inicial (12 por ser la TVP demasiado reciente y no haber pasado todavía tiempo suficiente para su primera revisión, 6 por ingreso hospitalario durante el período agudo de la enfermedad y 10 por pérdidas de seguimiento). La media de seguimiento fue de 15,4 meses. Durante las revisiones el paciente era preguntado sobre la evolución de la enfermedad, sus complicaciones y las del tratamiento y se le realizaba una exploración física completa. Se valoraron las recidivas en forma de TVP ipsi o contralateral o TEP. A los pacientes con clínica compatible se les realizó un ecodoppler en el hospital, que era positivo si presentaba nuevos déficits de perfusión respecto al de la primera TVP o si era contralateral. Cuando la sospecha era de TEP se realizó una gammagrafía de ventilaciónperfusión para diagnosticar o descartar el proceso. El
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SPF se valoró en cada revisión del paciente; para esto se utilizó una escala clínica, validada y reproducible aparecida en la literatura 10. Se consideró hemorragia mayor la que produjo un descenso de la hemoglobina de dos puntos, precisó transfusión de al menos dos concentrados de hematíes, fue cerebral o retroperitoneal. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 7.5. Las variables cualitativas se presentan en forma de porcentaje y las cuantitativas como medias y desviaciones estándar o medianas y desviación intercuartil si la distribución no era normal. Se utilizó para comparar las variables cualitativas la prueba de χ2 de Pearson o corrección de Yates cuando fue necesario. Se aceptó una probabilidad de error de 0,05. Resultados Análisis descriptivo de la población Las características de los pacientes se presentan en la tabla 1: de los 125 pacientes que entraron en el estudio el 51,2% eran varones y la edad media fue de 71,6 años con 12,9 de desviación estandar. Un 21% de los pacientes tenía antecedentes personales de enfermedad tromboembólica, y un 56,8% tenía un factor de riesgo o más, siendo los más frecuentes la inmovilización permanente (16%), los tumores (13,6%), y la cirugía previa (12,1%). En un 82% de los casos la localización fue en miembros inferiores (MMII) por encima de la poplítea, en el 15,2% fue poplítea y tres pacientes presentaron otras localizaciones (dos subclavias y una trombosis de la cava). TABLA 1 Características de la población Características
Número de pacientes Edad: media (desviación estándar) Varones/mujeres Antecedentes de enfermedad tromboembólica Factor de riesgo Inmovilización permanente Tumor Postquirúrgico Inmovilización temporal Traumatismo MMII Alteraciones de la coagulación Idiopática Localización Por encima de la poplítea Poplítea Otras localizaciones Tratamiento al alta Acenocumarina 3 meses Acenocumarina 6 meses Acenocumarina de por vida HBPM 3 meses HBPM 6 meses
(51,2/48,8)
26 71 20 17 15 12 6 6 54
(21) (56,8) (16) (13,6) (12,1) (9,6) (4,8) (4,8) (44,6)
103 18 3
(82) (15,2) (2,4)
15 61 9 27 7
(12,6) (51,3) (7,6) (22,7) (7,9)
MMII: miembros inferiores; HBPM: heparina de bajo peso molecular.
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El 75,3% de los pacientes fueron remitidos a sus domicilios en las primeras 24 horas tras el diagnóstico de TVP, otro 10,3% se trasladó antes de las 48 horas y el resto de los pacientes tuvieron que permanecer más tiempo en el hospital, bien porque ingresaron en días festivos en que no pudieron ser valorados por HAD, o porque eran pacientes que ingresados por otro motivo desarrollaron una TVP. La estancia mediana fue de un día. Durante su ingreso hospitalario un 26,3% de los pacientes no recibió dosis suficiente de HNF o HBPM. Una vez trasladados a sus domicilios, la media de seguimiento por nuestra unidad fue de 8,7 días. El tratamiento anticoagulante consistió en HBPM seguido de acenocumarol en 71,5% de los pacientes y solamente HBPM en el resto. La evolución de los pacientes durante su período de HAD está reflejada en la tabla 2. En total dos pacientes desarrollaron un episodio de TEP en sus domicilios, siendo remitidos al hospital y presentando buena evolución posterior. Cuatro pacientes (3,2%) tuvieron una hemorragia significativa; en todos los casos ésta fue digestiva y existió otro factor predisponente: úlcera gastrointestinal en dos y cáncer de colon en los otros dos pacientes. No hubo ningún caso de trombopenia asociada a la HBPM. Por último, el 18,3% de los pacientes desarrollaron toxicidad hepática, que consistió en aumento ligero de las transaminasas (grado 1 ó 2 de la OMS en todos los casos), que no obligó en ningún caso a suspender el tratamiento y que en todos fue reversible tras suspender la HBPM. En total 8 pacientes (6,4%) tuvieron que ingresar en el hospital (dos por tromboembolismo pulmonar asociado, 4 por hemorragia, uno por ausencia de mejoría clínica y otro por una causa independiente de su enfermedad tromboembólica: osteomielitis). Seguimiento
Número de pacientes (%)
125 71 (12,9) 64/61
Evolución del tratamiento domiciliario
El seguimiento se realizó en 97 pacientes, la mediana y desviación intercuartil de estas visitas fue de 14 y 8-22 meses, respectivamente (tabla 3). Durante este tiempo 16 de 97 pacientes (16,5%) tuvo una recidiva. Siete de ellos la tuvieron en los primeros tres meses, mientras estaban todavía con tratamiento anticoagulante y 9 una vez suspendida la anticoagulación. De estas recidivas el 87,6% fueron ipsilaterales y el 12,5% fueron contralaterales. La taTABLA 2 Incidencias durante el período domiciliario Complicación
Tromboembolismo pulmonar Hemorragia Trombopenia Toxicidad hepática leve asociada a la HBPM (grado I o II OMS) Empeoramiento de la TVP Total número de ingresos
Número de pacientes (%)
2 (1,6%) 4 (3,2%) 0 17 (18,3%) 1 (0,8%) 8 (6,4%)
HBPM: heparina de bajo peso molecular; TVP trombosis venosa profunda.
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TABLA 3 Complicaciones de la TVP durante el período de seguimiento N.o
Complicación
Discusión
(%)
Recidiva 16 (16,5) Durante el tratamiento anticoagulante 7 (7,3) Tras suspender el tratamiento anticoagulante 9 (9,4) Síndrome postflebítico 16 (25,8) Síndrome postflebítico leve 13 (22,5) Síndrome postflebítico severo 2 (2,6) Éxitus 23 (23,7) Éxitus en pacientes con algún factor de riesgo 32,7 % p < 0,05 Éxitus en pacientes sin factor de riesgo 7,7 %
sa de incidencia fue de 1,1 por 100 habitantes y mes (fig. 1). En nuestra serie no pudimos demostrar que la recidiva se asociase estadísticamente a ningún factor de riesgo o tratamiento determinado, aunque en los pacientes con tumor se presentó con mayor frecuencia que en el resto de la población (31,25% frente 13,75%; p = 0,13). El SPF se pudo valorar en 62 pacientes, y apareció en 16 de ellos (25,8%); en dos casos fue severo. Se asoció a tener antecedentes personales de enfermedad tromboembólica (61,5 frente a 18 %; p = 0,004) y a tener más de un episodio trombosis en la misma pierna (62% frente a 19,6%; p = 0,02). Existió una tendencia mayor a tener SPF en los pacientes que estuvieron mal anticoagulados al principio de la enfermedad (42,1% frente a 19,5%; p = 0,066). Veintitrés pacientes (23,7 %) fallecieron a lo largo de la evolución. Tras la TVP la muerte apareció en un tiempo con mediana y desviación intercuartil de 20 y 9-24 meses respectivamente. Supuso una incidencia de 1,6% pacientes y mes (fig. 2). Se relacionó con tener otro factor de riesgo para TVP (32,7% frente a 7,7%; p = 0,004), sobre todo cuando éste era la coexistencia de un tumor (75% frente a 12%; p < 0,001) o inmobilización permanente (50% frente a 17%; p = 0,008).
La HBPM administrada en el domicilio del paciente ha demostrado ser un tratamiento tan eficaz como la HNF 8,9 y con mejor relación coste-beneficio 6,7. Nuestro estudio confirma estos resultados al tener tasas de complicaciones similares o tan sólo discretamente más elevadas a las series publicadas 8,9: sangrado (3,2%), recidiva (7,3%), traslados al hospital (6,4%). Además amplía el tipo de pacientes que se pueden tratar en sus domicilios a prácticamente toda la población que presente una TVP, ya que los únicos criterios de exclusión fueron la presencia concomitante y comprobada de un TEP o la negativa del paciente o la familia a ser tratados de forma ambulatoria. A diferencia de las series publicadas por Levine 8 o Koopman 9 no se excluyeron los pacientes con enfermedades graves (cáncer, accidente cerebrovascular o infección), con enfermedad tromboembólica previa o esperanza de vida corta. Nuestra población tenía, por tanto, una edad media avanzada 72 años (DE 12,9), 13,6% tenían un tumor y 16% una enfermedad grave que les mantenía inmovilizados de forma permanente. Las ventajas del tratamiento ambulatorio son claras: con estancias medianas de un día y un 86% de los pacientes dados de alta en las primeras 48 horas es previsible un menor coste sanitario. Si además añadimos una atención continuada, como la ofrecida por HAD, con visitas diarias, aseguramos una detección rápida de las complicaciones y traslado precoz al hospital si es preciso: 4,8% de nuestros pacientes requirió ingreso hospitalario, con evolución posterior buena. Como complicación frecuente pero leve, un 18,3% de los pacientes desarrolló aumento de transaminasas secundario a la HBPM, ya que siempre se resolvió al suspender ésta. Esta complicación ya había sido descrita previamente 11. Por último, nuestro estudio valora las complicaciones de la TVP a largo plazo: recidiva, SPF y éxitus. Un 16,7% de nuestros pacientes desarrollaron una recidiva con una media de seguimiento de 15,5 me-
1,1 1,0 0,9
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Fig. 1. Tiempo de evolución libre de recidiva en meses.
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20
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Fig. 2. Supervivencia en pacientes con TVP (análisis de Kaplan Meier.g
T evaluación en meses
ses, estos resultados son similares a los de Pandroni et al 12: 17,3% a los dos años, o Schulman 13 10,8%20,3% también a los dos años. En nuestro caso no se relacionó con el tipo o duración del tratamiento de la TVP, y aunque estadísticamente tampoco lo hizo con el hecho de tener cáncer, las tasas de recidiva fueron más altas (31,2% frente a 13,7%). Tampoco en contra de lo descrito previamente, los pacientes con antecedentes personales de TVP tuvieron mayor frecuencia de recidiva, esto se explica, en parte, porque muchos de estos pacientes tras el segundo episodio de TVP quedaron anticoagulados de por vida. El SPF puede aparecer años después de producirse una TVP, su frecuencia de aparición no está clara, ya que se valora de distinta manera en diferentes estudios y por tanto los valores fluctúan entre 20%-40% 12,14,15. Se ha relacionado con la no utilización desde el diagnóstico de medias de compresión creciente, con el no estar bien anticoagulado, con la obesidad y con la recurrencia, sobre todo ipsilateral 12,14-16. En nuestra serie un 26,6% de los pacientes presentó SPF, asociada a haber tenido más de un episodio tromboembólico. Por último, la tasa de mortalidad fue elevada (22,7%). Ésta es alta respecto a otras series y se debe principalmente a las características de nuestros pacientes, mayores y con enfermedades más graves. En conclusión, en primer lugar, la TVP es una enfermedad que se puede tratar de forma segura y eficaz en el domicilio de la inmensa mayoría de los pacientes, siempre que se pueda asegurar una asistencia y vigilancia estrecha sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad. En segundo lugar se relaciona con una alta frecuencia de complicaciones a largo plazo (recidiva y síndrome postflebítico), que aunque no son mortales por ellas mismas, sí pueden llegar a ser muy incapacitantes. Por último, el elevado riesgo de mortalidad de la TVP se debe principalmente a su relación con enfermedades graves. 432
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Evolución a corto y largo plazo de la trombosis venosa profunda, tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio L. Martín-Carbonero, X. Salgado, J. M.a Pedrajas, J. G. Armengol, R. Jiménez Rodríguez-Madridejos* y A. Fernández-Cruz Unidad de Hospitalización a Domicilio. Medicina Interna. * Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción y objetivos. La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad frecuente, con un alto riesgo de complicaciones que persisten durante años. Hasta hace poco tiempo su tratamiento era intrahospitalario, sin embargo cada vez existe más evidencia sobre su manejo adecuado de forma ambulatoria con heparina de bajo peso molecular (HBPM). En base a esto se presenta un estudio observacional para determinar las complicaciones a corto y largo plazo de la TVP tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HAD). Métodos. Ciento veinticinco pacientes diagnosticados por ecografia doppler de TVP fueron tratados de forma ambulatoria con nadroparina subcutánea seguida de anticoagulantes orales (ACO) o HPBM sólo, en caso de que existiese contraindicación para el acenocumarol. Se evaluaron las características de la población y sus factores de riesgo, así como la frecuencia de sangrado o recidiva durante el período agudo. Finalizado el período agudo con vigilancia y tratamiento por parte de la HAD se siguió a los pacientes en consultas externas de medicina interna, valorando en cada visita las complicaciones a largo plazo: recidiva, síndrome postflebítico (SPF) o exitus. Resultados. Las complicaciones más frecuentes a corto plazo fueron sangrado (3,2%) y recidiva (7,3%). Un 18,3% de los pacientes presentó hepatotoxicidad (aumento de más de 1,5 veces de las transaminasas basales) secundaria a la nadroparina; sin embargo, en todos los casos fue leve y desapareció al retirar la HBPM. Con una media de seguimiento de 15,4 meses, un 16,5% de los pacientes en total recidivó, un 25,8% tuvo SPF y 23,7% de los pacientes murió. La muerte se asoció a tener algún factor de riesgo (32,7% frente a 7,69%; p = 0,004), sobre todo a que este factor de riesgo fuese la presencia de un tumor (75% frente a 12%; p < 0,001). Conclusiones. La trombosis venosa profunda es una enfermedad con complicaciones frecuentes, tanto en el momento agudo como a largo plazo, pero que se puede tratar de forma segura y eficaz por HAD. Esta enfermedad presenta un elevado riesgo de mortalidad, condicionado sobre todo por su asociación con enfermedades graves. PALABRAS CLAVE: trombosis venosa profunda, heparina de bajo peso molecular, tratamiento ambulatorio. Martín-Carbonero L, Salgado X, Pedrajas JM.a, Armengol JG, Jiménez Rodríguez-Madridejos R, Fernández-Cruz A. Evolución a corto y largo plazo de la trombosis venosa profunda, tratada por una Unidad de Hospitalización a Domicilio. Rev Clin Esp 2002;202(8):428-32.
Short-term and long-term evolution of deep vein thrombosis treated by a health care unit Introduction and objetives. Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease, with a high risk of complications persisting for years. Until recently, the treatment of this condition was on an hospitalary basis. Nevertheless, there is growing evidence suggesting an adequate management on an ambulatory basis with low molecular weight heparin (LMWH). Based upon these observations, and observational study was performed to determine short-term ad long-term complications of DVT treated by a Home Care Unit (HCU). Methods. A total of 125 patients diagnosed of DVT by means of Doppler echography were treated on an ambulatory basis with subcutaneous nadroparine followed by oral anticoagulants (OAC) or LMWH alone, when a contraindication for acenocumarol use was present. The characteristics of the study population and their risk factors were studied, as well as the presence of bleeding or relapse during the acute period. Once the acute period with surveillance and treatment by the DHU was over, patients were followed at the Outpatient Clinics of the Internal Medicine Department. At each visit, the long-term complications were assessed: relapse, postflebitis syndrome (PFS), or death. Results. The most common short-term complications were bleeding (3.2%) and relapse (7.3%). Eighteen percent of patients showed liver toxicity (increase of at least a 1.5 fold in the basal values of transaminases) secondary to the use of nadroparine. Nevertheless, this toxicity was mild in all cases and subsided when the medication was stopped. With a mean follow-up of 15.4 months, an overall 16.5% of patients relapsed, 25.8 % of patientes had a PFS, and 23.7% of patientes died. Death was associated with the presence of some risk factors (32.7% versus 7.69%; p = 0.004), and particularly when this risk factor was a tumor (75% versus 12%; p < 0.001). Conclusions. Deep vein thrombosis is a condition associated with common complications, both in the acute period and in the long-term. Nevertheless, it can be treated safely and efficiently by a HCU. This disease is associated with a high risk of mortality, particularly because it is usully associated with severe diseases. KEY WORDS: deep vein thrombosis, low molecular weight heparin, ambulatory treatment.
Introducción Correspondencia: L. Martín Carbonero. Departamento de Medicina Interna. Chile, 10 -3.o B. 28016 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
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La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad frecuente, con una incidencia estimada de 1,6 por 1.000 individuos al año 1. Su evolución se Rev Clin Esp 2002;202(8):428-32
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puede complicar con tromboembolismo pulmonar (TEP), recidiva y síndrome postflebítico (SPF) que puede aparecer varios años después del episodio y llegar a ser muy incapacitante. Tradicionalmente la TVP se ha tratado en régimen de ingreso hospitalario con heparina no fraccionada (HNF) en perfusión continua, seguida de anticoagulantes orales (ACO). En la última década la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha demostrado ser al menos tan segura y eficaz como la HNF en el tratamiento de la TVP 2-4. Las HBPM presentan una serie de ventajas respecto a esta última: tienen una vida media más larga, se pueden administrar de forma subcutánea y permiten una respuesta anticoagulante predecible sin necesidad de monitorización 5. Además disminuyen la relación costebeneficio en pacientes tratados en sus domicilios hasta en un 56 % 6,7. Numerosos estudios avalan la eficacia de este tratamiento intra o extrahospitalario. Estos estudios, en general, son a corto plazo (3-6 meses) y con criterios estrechos de inclusión de pacientes 8,9, que restringen el alta precoz a pacientes muy seleccionados. Se presenta un estudio observacional de pacientes con TVP tratados en una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HAD), excluyendo por motivos médicos sólo a aquellos pacientes con clínica cardiorrespiratoria sugerente de TEP (taquicardia, taquipnea, disnea o dolor torácico) que se confirmó por gammagrafía de ventilación-perfusión. Los objetivos de este estudio fueron analizar la evolución a corto y largo plazo de la TVP tratada de forma ambulatoria con HBPM, así como la frecuencia de complicaciones del tratamiento y de la enfermedad: hemorragia mayor, trombopenia, toxicidad hepática, recidiva, SPF y éxitus. Como objetivos secundarios se identificaron los factores asociados a las complicaciones de la TVP. Material y métodos Criterios de selección Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con TVP, confirmada por eco-doppler, que habían acudido al servicio de Urgencias o que durante su ingreso en otros servicios habían desarrollado esta enfermedad. A aquellos que presentaban clínica sugerente de TEP se les realizó una gammagrafía de ventilación perfusión, excluyéndolos para tratamiento ambulatorio si ésta era positiva. Asimismo se excluyó a aquellos pacientes que, o bien ellos o sus familias, preferían un tratamiento intrahospitalario, que vivían fuera del área geográfica de actuación de nuestra HAD o que tenían alguna contraindicación para la anticoagulación. En total se incluyeron en el estudio 125 pacientes. De cada paciente se recogieron las características y antecedentes personales y los posibles factores de riesgo de TVP. Antes de su inclusión en el estudio se les realizó una radiografía de tórax, un hemograma completo y un electrocardiograma. Tratamiento y seguimiento de la enfermedad aguda Tras el diagnóstico de TVP el paciente fue tratado con HBPM o HNF en el hospital hasta ser valorado
por nuestra unidad. A partir de entonces se remitió a su domicilio en tratamiento con nadroparina (950 unidades subcutáneas por cada 10 kg de peso cada 12 horas) y acenocumarol. La nadroparina se suspendió a partir del quinto día una vez conseguidos dos cocientes normalizados internacionales (INR) consecutivos mayores de dos. Al tercer día de tratamiento se realizó una analítica completa para descartar trombopenia (definida como menos de 100.000 plaquetas/ml) y hepatotoxicidad (aumento de las transaminasas mayor a 1,5 veces el valor basal). Los pacientes no subsidiarios de anticoagulación oral (incapaces de controlar la dosis de acenocumarol, o de seguir los controles de forma óptima, o necesidad de tomar otros fármacos que interferiesen con los ACO), recibieron dosis de nadroparina cada 12 horas durante un mínimo de 7 días, pasando luego a una única dosis diaria por un mínimo de tres meses. Durante el período agudo los pacientes recibieron un mínimo de una visita diaria de enfermería y/o médica para control de la enfermedad, instrucción o administración de la HBPM, controles analíticos y ajustes de la anticoagulación. Los pacientes podían contactar por teléfono con nuestra unidad ante cualquier complicación durante 16 horas al día; las 8 horas de por la noche eran cubiertas por el servicio de Urgencias 061, que poseía información diaria de cada paciente. Seguimiento Tras el paso a acenocumarol o a una única dosis diaria de HBPM, el paciente era remitido a Atención Primaria para sus ajustes de tratamiento anticoagulante. Se le indicaba que ante nuevos síntomas sugerentes de TVP o TEP, o ante signos de sangrado, debía acudir al servicio de Urgencias. El seguimiento se realizó en las consultas de Medicina Interna a los tres y 6 meses, y posteriormente cada 6-12 meses, decidiendo según los factores de riesgo continuar tratamiento anticoagulante 3, 6 meses o de por vida. A los pacientes con imposibilidad física de acudir a las consultas se les visitó en sus domicilios en los siguientes 12 meses, una o dos veces para valorar la evolución y posibles complicaciones. Se excluyó del estudio de seguimiento a largo plazo a 28 pacientes de los 125 tratados de forma inicial (12 por ser la TVP demasiado reciente y no haber pasado todavía tiempo suficiente para su primera revisión, 6 por ingreso hospitalario durante el período agudo de la enfermedad y 10 por pérdidas de seguimiento). La media de seguimiento fue de 15,4 meses. Durante las revisiones el paciente era preguntado sobre la evolución de la enfermedad, sus complicaciones y las del tratamiento y se le realizaba una exploración física completa. Se valoraron las recidivas en forma de TVP ipsi o contralateral o TEP. A los pacientes con clínica compatible se les realizó un ecodoppler en el hospital, que era positivo si presentaba nuevos déficits de perfusión respecto al de la primera TVP o si era contralateral. Cuando la sospecha era de TEP se realizó una gammagrafía de ventilaciónperfusión para diagnosticar o descartar el proceso. El
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SPF se valoró en cada revisión del paciente; para esto se utilizó una escala clínica, validada y reproducible aparecida en la literatura 10. Se consideró hemorragia mayor la que produjo un descenso de la hemoglobina de dos puntos, precisó transfusión de al menos dos concentrados de hematíes, fue cerebral o retroperitoneal. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 7.5. Las variables cualitativas se presentan en forma de porcentaje y las cuantitativas como medias y desviaciones estándar o medianas y desviación intercuartil si la distribución no era normal. Se utilizó para comparar las variables cualitativas la prueba de χ2 de Pearson o corrección de Yates cuando fue necesario. Se aceptó una probabilidad de error de 0,05. Resultados Análisis descriptivo de la población Las características de los pacientes se presentan en la tabla 1: de los 125 pacientes que entraron en el estudio el 51,2% eran varones y la edad media fue de 71,6 años con 12,9 de desviación estandar. Un 21% de los pacientes tenía antecedentes personales de enfermedad tromboembólica, y un 56,8% tenía un factor de riesgo o más, siendo los más frecuentes la inmovilización permanente (16%), los tumores (13,6%), y la cirugía previa (12,1%). En un 82% de los casos la localización fue en miembros inferiores (MMII) por encima de la poplítea, en el 15,2% fue poplítea y tres pacientes presentaron otras localizaciones (dos subclavias y una trombosis de la cava). TABLA 1 Características de la población Características
Número de pacientes Edad: media (desviación estándar) Varones/mujeres Antecedentes de enfermedad tromboembólica Factor de riesgo Inmovilización permanente Tumor Postquirúrgico Inmovilización temporal Traumatismo MMII Alteraciones de la coagulación Idiopática Localización Por encima de la poplítea Poplítea Otras localizaciones Tratamiento al alta Acenocumarina 3 meses Acenocumarina 6 meses Acenocumarina de por vida HBPM 3 meses HBPM 6 meses
(51,2/48,8)
26 71 20 17 15 12 6 6 54
(21) (56,8) (16) (13,6) (12,1) (9,6) (4,8) (4,8) (44,6)
103 18 3
(82) (15,2) (2,4)
15 61 9 27 7
(12,6) (51,3) (7,6) (22,7) (7,9)
MMII: miembros inferiores; HBPM: heparina de bajo peso molecular.
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El 75,3% de los pacientes fueron remitidos a sus domicilios en las primeras 24 horas tras el diagnóstico de TVP, otro 10,3% se trasladó antes de las 48 horas y el resto de los pacientes tuvieron que permanecer más tiempo en el hospital, bien porque ingresaron en días festivos en que no pudieron ser valorados por HAD, o porque eran pacientes que ingresados por otro motivo desarrollaron una TVP. La estancia mediana fue de un día. Durante su ingreso hospitalario un 26,3% de los pacientes no recibió dosis suficiente de HNF o HBPM. Una vez trasladados a sus domicilios, la media de seguimiento por nuestra unidad fue de 8,7 días. El tratamiento anticoagulante consistió en HBPM seguido de acenocumarol en 71,5% de los pacientes y solamente HBPM en el resto. La evolución de los pacientes durante su período de HAD está reflejada en la tabla 2. En total dos pacientes desarrollaron un episodio de TEP en sus domicilios, siendo remitidos al hospital y presentando buena evolución posterior. Cuatro pacientes (3,2%) tuvieron una hemorragia significativa; en todos los casos ésta fue digestiva y existió otro factor predisponente: úlcera gastrointestinal en dos y cáncer de colon en los otros dos pacientes. No hubo ningún caso de trombopenia asociada a la HBPM. Por último, el 18,3% de los pacientes desarrollaron toxicidad hepática, que consistió en aumento ligero de las transaminasas (grado 1 ó 2 de la OMS en todos los casos), que no obligó en ningún caso a suspender el tratamiento y que en todos fue reversible tras suspender la HBPM. En total 8 pacientes (6,4%) tuvieron que ingresar en el hospital (dos por tromboembolismo pulmonar asociado, 4 por hemorragia, uno por ausencia de mejoría clínica y otro por una causa independiente de su enfermedad tromboembólica: osteomielitis). Seguimiento
Número de pacientes (%)
125 71 (12,9) 64/61
Evolución del tratamiento domiciliario
El seguimiento se realizó en 97 pacientes, la mediana y desviación intercuartil de estas visitas fue de 14 y 8-22 meses, respectivamente (tabla 3). Durante este tiempo 16 de 97 pacientes (16,5%) tuvo una recidiva. Siete de ellos la tuvieron en los primeros tres meses, mientras estaban todavía con tratamiento anticoagulante y 9 una vez suspendida la anticoagulación. De estas recidivas el 87,6% fueron ipsilaterales y el 12,5% fueron contralaterales. La taTABLA 2 Incidencias durante el período domiciliario Complicación
Tromboembolismo pulmonar Hemorragia Trombopenia Toxicidad hepática leve asociada a la HBPM (grado I o II OMS) Empeoramiento de la TVP Total número de ingresos
Número de pacientes (%)
2 (1,6%) 4 (3,2%) 0 17 (18,3%) 1 (0,8%) 8 (6,4%)
HBPM: heparina de bajo peso molecular; TVP trombosis venosa profunda.
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TABLA 3 Complicaciones de la TVP durante el período de seguimiento N.o
Complicación
Discusión
(%)
Recidiva 16 (16,5) Durante el tratamiento anticoagulante 7 (7,3) Tras suspender el tratamiento anticoagulante 9 (9,4) Síndrome postflebítico 16 (25,8) Síndrome postflebítico leve 13 (22,5) Síndrome postflebítico severo 2 (2,6) Éxitus 23 (23,7) Éxitus en pacientes con algún factor de riesgo 32,7 % p < 0,05 Éxitus en pacientes sin factor de riesgo 7,7 %
sa de incidencia fue de 1,1 por 100 habitantes y mes (fig. 1). En nuestra serie no pudimos demostrar que la recidiva se asociase estadísticamente a ningún factor de riesgo o tratamiento determinado, aunque en los pacientes con tumor se presentó con mayor frecuencia que en el resto de la población (31,25% frente 13,75%; p = 0,13). El SPF se pudo valorar en 62 pacientes, y apareció en 16 de ellos (25,8%); en dos casos fue severo. Se asoció a tener antecedentes personales de enfermedad tromboembólica (61,5 frente a 18 %; p = 0,004) y a tener más de un episodio trombosis en la misma pierna (62% frente a 19,6%; p = 0,02). Existió una tendencia mayor a tener SPF en los pacientes que estuvieron mal anticoagulados al principio de la enfermedad (42,1% frente a 19,5%; p = 0,066). Veintitrés pacientes (23,7 %) fallecieron a lo largo de la evolución. Tras la TVP la muerte apareció en un tiempo con mediana y desviación intercuartil de 20 y 9-24 meses respectivamente. Supuso una incidencia de 1,6% pacientes y mes (fig. 2). Se relacionó con tener otro factor de riesgo para TVP (32,7% frente a 7,7%; p = 0,004), sobre todo cuando éste era la coexistencia de un tumor (75% frente a 12%; p < 0,001) o inmobilización permanente (50% frente a 17%; p = 0,008).
La HBPM administrada en el domicilio del paciente ha demostrado ser un tratamiento tan eficaz como la HNF 8,9 y con mejor relación coste-beneficio 6,7. Nuestro estudio confirma estos resultados al tener tasas de complicaciones similares o tan sólo discretamente más elevadas a las series publicadas 8,9: sangrado (3,2%), recidiva (7,3%), traslados al hospital (6,4%). Además amplía el tipo de pacientes que se pueden tratar en sus domicilios a prácticamente toda la población que presente una TVP, ya que los únicos criterios de exclusión fueron la presencia concomitante y comprobada de un TEP o la negativa del paciente o la familia a ser tratados de forma ambulatoria. A diferencia de las series publicadas por Levine 8 o Koopman 9 no se excluyeron los pacientes con enfermedades graves (cáncer, accidente cerebrovascular o infección), con enfermedad tromboembólica previa o esperanza de vida corta. Nuestra población tenía, por tanto, una edad media avanzada 72 años (DE 12,9), 13,6% tenían un tumor y 16% una enfermedad grave que les mantenía inmovilizados de forma permanente. Las ventajas del tratamiento ambulatorio son claras: con estancias medianas de un día y un 86% de los pacientes dados de alta en las primeras 48 horas es previsible un menor coste sanitario. Si además añadimos una atención continuada, como la ofrecida por HAD, con visitas diarias, aseguramos una detección rápida de las complicaciones y traslado precoz al hospital si es preciso: 4,8% de nuestros pacientes requirió ingreso hospitalario, con evolución posterior buena. Como complicación frecuente pero leve, un 18,3% de los pacientes desarrolló aumento de transaminasas secundario a la HBPM, ya que siempre se resolvió al suspender ésta. Esta complicación ya había sido descrita previamente 11. Por último, nuestro estudio valora las complicaciones de la TVP a largo plazo: recidiva, SPF y éxitus. Un 16,7% de nuestros pacientes desarrollaron una recidiva con una media de seguimiento de 15,5 me-
1,1 1,0 0,9
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+ + + +
+
0,8
++
++ +
++ +
+
+
+ + + +
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
Fig. 1. Tiempo de evolución libre de recidiva en meses.
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1,1 + +
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+ +++ + +
+
+ + + ++
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+ + ++
0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0
10
20
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Fig. 2. Supervivencia en pacientes con TVP (análisis de Kaplan Meier.g
T evaluación en meses
ses, estos resultados son similares a los de Pandroni et al 12: 17,3% a los dos años, o Schulman 13 10,8%20,3% también a los dos años. En nuestro caso no se relacionó con el tipo o duración del tratamiento de la TVP, y aunque estadísticamente tampoco lo hizo con el hecho de tener cáncer, las tasas de recidiva fueron más altas (31,2% frente a 13,7%). Tampoco en contra de lo descrito previamente, los pacientes con antecedentes personales de TVP tuvieron mayor frecuencia de recidiva, esto se explica, en parte, porque muchos de estos pacientes tras el segundo episodio de TVP quedaron anticoagulados de por vida. El SPF puede aparecer años después de producirse una TVP, su frecuencia de aparición no está clara, ya que se valora de distinta manera en diferentes estudios y por tanto los valores fluctúan entre 20%-40% 12,14,15. Se ha relacionado con la no utilización desde el diagnóstico de medias de compresión creciente, con el no estar bien anticoagulado, con la obesidad y con la recurrencia, sobre todo ipsilateral 12,14-16. En nuestra serie un 26,6% de los pacientes presentó SPF, asociada a haber tenido más de un episodio tromboembólico. Por último, la tasa de mortalidad fue elevada (22,7%). Ésta es alta respecto a otras series y se debe principalmente a las características de nuestros pacientes, mayores y con enfermedades más graves. En conclusión, en primer lugar, la TVP es una enfermedad que se puede tratar de forma segura y eficaz en el domicilio de la inmensa mayoría de los pacientes, siempre que se pueda asegurar una asistencia y vigilancia estrecha sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad. En segundo lugar se relaciona con una alta frecuencia de complicaciones a largo plazo (recidiva y síndrome postflebítico), que aunque no son mortales por ellas mismas, sí pueden llegar a ser muy incapacitantes. Por último, el elevado riesgo de mortalidad de la TVP se debe principalmente a su relación con enfermedades graves. 432
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